Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
Год
2015

Межокулярная асимметрия структурно-функционального состояния переднего отрезка глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Актуальность ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) подчеркивается ее нарастающей распространенностью в мире (Егоров Е.А. 2000; Еричев В.П. 2004; Волков В.В. 2008). Несомненно, в понимании проблемы ПОУГ важно учитывать, что заболевание имеет двусторонний характер поражения с асимметричным течением (Страхов В.В., с соавт. 2008; Ермакова А.В., с соавт. 2008; Вургафт Я.М., с соавт. 2008 и др.). В этих условиях исследования асимметричности глаукомного поражения, как функции, так и структуры оболочек глаза, может иметь самостоятельное диагностическое значение и требует детального изучения.
Задачи исследования
    Цель работы – изучить межокулярную асимметрию структурно-функционального состояния роговицы, склеры и радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме.

    Задачи исследования

    1. Исследовать ультразвуковую толщину радужки, склеры и роговицы в норме и у пациентов с ПОУГ различных стадий, а также определить величину межокулярной асимметрии УБМ параметров у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

    2. Выявить межокулярную асимметрию корнеального гистерезиса и её выраженность у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

    3. Изучить взаимосвязь биометрических показателей роговицы, склеры и радужки и величины корнеального гистерезиса при ПОУГ по данным ультразвуковой биомикроскопии и анализатора биомеханических свойств глаз.

    4. Выявить межокулярную асимметрию ширины зрачков у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ различных стадий.

    5. Исследовать степень выраженности ирифринового мидриаза в норме и при ПОУГ, а также определить величину асимметрии ширины зрачков парных глаз после инстилляция фенилэфрина (ирифрин 2,5%) у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ различных стадий.
Научная новизна
    1. Впервые, по результатам УБМ исследования установлено уменьшение толщины склеры и радужки при ПОУГ в сравнении с нормой, впервые изучены показатели асимметрии толщины склеры и радужки парных глаз в норме и при ПОУГ.

    2. Впервые установлено увеличение показателей асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз при ПОУГ по сравнению с нормой. Обнаружена положительная прямая корреляционная связь биометрических показателей склеры и радужки с величиной корнеального гистерезиса при ПОУГ.

    3. Показано, что величина медикаментозного расширения зрачка в группе ПОУГ является меньшей, чем в контрольной группе. Впервые разработана оценка межокулярной асимметрии ширины зрачков на фоне инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%). Впервые установлено, что межокулярная асимметрия при ирифрин-индуцированной анизокории совпадает с асимметрией корнеального гистерезиса парных глаз при ПОУГ.
Практическая значимость
    1. Выявленная ирифрин-индуцированная анизокория может использоваться в клинической практике для диагностики глаукомы ввиду своей выраженной специфичности.

    2. Предложены количественные критерии оценки внутрииндивидуумной изменчивости (асимметрии) – показатель асимметрии (ПА) параметров парных глаз, выраженный в процентах, и цифровое выражение асимметрии в виде простой разницы пупиллометрических, биомеханических и биометрических значений показателей радужки, склеры и роговицы парных глаз.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    1. Пупиллометрический статус конкретного индивидуума следует оценивать не только средними регистрируемыми значениями диаметра зрачка, но и величиной межокулярной асимметрии ширины зрачка после применения симпатомиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%), которая в норме не должна превышать 0,5 мм («ирифриновая проба»). Предлагаемая «ирифриновая проба» обладает высокой специфичностью и чувствительностью и может быть использована в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

    2. Диагностическая ценность исследования корнеального гистерезиса (КГ) при ПОУГ может быть повышена, если оценивать количественные значения величины асимметрии КГ в парных глазах, опираясь на нормативные показатели, установленные в группах здоровых лиц.

    3. Межокулярная асимметрия ультразвуковых биомикроскопических параметров, характеризующих толщину радужки, склеры и роговицы, возрастает у пациентов с ПОУГ, по сравнению с нормой.
Внедрение в практику
    Измерение диапазона величины асимметрии диаметра зрачка с применением «ирифрин-индуцированной анизокории», а также асимметрии величины корнеального гистерезиса и биометрических параметров парных глаз с целью диагностики ПОУГ, внедрены в практику офтальмологических отделений ГБУЗ ЯО ОКБ г. Ярославля.
Личный вклад соискателя в проведенное исследование
    Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в проведении всех клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных данных выполнена лично автором.
Реализация и апробация результатов работы
    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ЯГМУ; заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества; научно-практической конференции с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012г). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии ЯГМУ 03 марта 2014 г.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 3 – в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК).
Структура и объем работы
    Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 274 источников: 142 отечественных и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц.

Содержание работы


Материал исследования
    В исследовании принимали участие 168 пациента (336 глаз). В соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на группы. В группе нормы обследовано 83 человека (166 глаз), возраст составил 62,7 (57-69) лет. При обработке полученной в ходе исследования информации использовались методы описательной статистики: определение медианы (Ме), квартили первый и третий (межквартильный интервал), при этом медиана является аналогом среднего значения. Для исследования биомеханических параметров исследовались 30 здоровых лиц (60 глаз) в возрасте от 38 до 83 лет – возраст составил 64,5 (58-70) года – со значениями внутриглазного давления (ВГД) в пределах нормативного диапазона, без изменений в полях зрения или структурных признаков глаукомного поражения диска зрительного нерва. Для оценки функционального состояния переднего отдела глаза и определения диапазона характеризующих его параметров дополнительно включались в обследование ещё 43 (86 глаз) здоровых добровольца в возрасте 38 – 83 лет. С целью изучения переднего отрезка глаза с помощью ультразвуковой биомикроскопии обследованы 10 пациентов (20 глаз) с ПОУГ из общей группы и дополнительно 10 здоровых лиц (20 глаз) без глазной патологии и с нормальными значениями ВГД.

    Обследовано 85 пациентов с ПОУГ в возрасте от 40 до 80 лет (возраст 64,0 (57-71) лет), при этом ВГД (тонометрия по Гольдману с использованием аппарата Ocular Response Analyzer ORA) находилось в диапазоне от 10,4 до 23,5 мм рт. ст., ее значение составило 18,1 (14,4-20,8) мм рт. ст. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 88 глаз с первой стадией, 48 глаз со второй стадией и с третьей – 30 глаз. При подборе групп пациентов, мы исключали лиц как с общей соматической патологией (сахарный диабет, тяжелая гипертоническая болезнь, тяжелые неврологические, сосудистые и онкологические заболевания), а также пациентов, имеющих следующие глазные заболевания: псевдоэксфолиативный синдром, клинически диагностируемая набухающая катаракта, наличие в анамнезе офтальмохирургических операций, травм, увеитов. Кроме того, мы исключали из исследования пациентов, имеющих патологию глазного дна (диабетическая ретинопатия, возрастная макулодистрофия, атрофия зрительного нерва, воспалительные процессы сетчатки и зрительного нерва), а также аметропию более 3,0 диоптрий. Исключались также пациенты, использующие капли, влияющие на ширину зрачка (пилокарпин и его аналоги).
Методы исследования
    1. Измерение ширины зрачка проводилось на авторефрактометре (Nidek RKT-7700). Для выявления величины асимметрии ширины зрачков парных глаз всем пациентам проводилась «ирифриновая проба». Инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) проводились трижды с интервалом в 5 минут. Величина зрачка оценивалась после 3-х кратного закапывания препарата через 45 минут после последней инстилляции. Величина асимметрии в абсолютных значениях рассчитывались путем простого математического вычитания показателя одного глаза из другого в контрольной группе, а в группе пациентов с ПОУГ путем вычитания показателя на худшем глазу из его величины на лучшем.

    2. Для изучения биомеханических показателей упругости роговичной оболочки глаза (корнеальный гистерезис) и оценки межокулярной асимметрии данного показателя использовали аппарат Ocular Response Analyzer (Reichert, США).

    3. Для изучения структур переднего отрезка глаза применялась ультразвуковая биомикроскопия (УЗ-биомикроскоп фирмы Humphey Instruments, Inc. (USA), модель 840) с частотой колебания датчика 50 MHz, глубиной сканирования 5,0 и 2,5 мм.

    4. Статистические методы.
Результаты исследований и их обсуждение
     Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при ПОУГ

    Ультразвуковое (УБМ) исследование периангулярных тканей роговицы, склеры и радужки проводилось в 6 точках (рис. №1). Результаты выполненных исследований демонстрируют влияние патологического глаукомного процесса на состояние всех оболочек переднего сегмента глаза, включая радужку. При ультразвуковом сканировании было обнаружено достоверное (p<0,001) уменьшение толщины радужки, склеры и роговицы в группе глаукомных пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1).

    Мы придавали большое значение оценке межокулярной асимметрии различных показателей. По данным ультразвуковой биомикроскопии была выявлена межокулярная асимметрия толщины роговицы, склеры, радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме (табл. №2). Следует отметить, что даже в разных зонах измерения толщины радужки при ПОУГ значения её межокулярной асимметрии находились практически в одинаковом диапазоне. Ее величина в точках измерения у глаукомных пациентов заметно выше, чем в здоровой популяции (табл. 2).

    Нами был рассчитан показатель асимметрии (ПА) (табл. 2), показывающий величину асимметрии данных признаков в зависимости от их внутрииндивидуумных средних значений в парных глазах. Показатель асимметрии рассчитывался по формуле: где ПА – показатель асимметрии; пЛГ – значение параметра лучшего глаза; пХГ – значение параметра худшего глаза;

    В здоровой популяции величина показателей асимметрии толщины радужки, склеры и роговицы парных глаз оказалась небольшой и не превышала 5%, а у глаукомных больных наблюдалось в 5-6 раз большее значения ПА, что отражено в табл. 2.

    Таким образом, было установлено, что имеющаяся в норме межокулярная асимметрия УЗ – параметров толщины всех оболочек переднего сегмента глаза в периангулярной зоне – радужки, периферии роговицы и склеры не превышает 5%, в то время как эти показатели при ПОУГ были многократно выше.

    Состояние корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

     Кроме структурных изменений переднего сегмента глаза, вовлеченного в асимметричный для парных глаз глаукомный процесс, вполне могут рассматриваться и их функциональные изменения в парных глазах. Для оценки состояния роговицы и степени её вовлечения в патологический глаукомный процесс, был исследован параметр, характеризующий вязко-эластичные свойства роговицы – корнеальный гистерезис (КГ). В ходе нашего исследования величина корнеального гистерезиса у здоровых пациентов, составила 11,5 (10,9-12,4) мм рт ст., у пациентов с ПОУГ этот показатель достоверно (р<0,05) оказался ниже, и величина КГ составила 9,2 (8,5-9,8) мм рт ст. Наши данные в целом подтверждают обнаруженную разными авторами (Арутюнян Л.Л. 2009; Иомдина Е.Н. с соавт. 2009; Luce D., et al.2006; Bochmann F., Et al. 2008; и др.) тенденцию потери эластичности корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме.

    Мы также установили, что в зависимости от стадии глаукомного поражения происходит снижение КГ параллельно прогрессированию заболевания (табл. 3). При этом различия КГ в разных стадиях ПОУГ регистрировались при фактически одинаковом ВГД.

    Вместе с тем, принимая во внимание факт асимметричности глаукомного течения, а именно, наличия асимметрии поражения переднего отдела парных глаз при ПОУГ, важное значение приобретает исследование выраженности межокулярной асимметрии величины корнеального гистерезиса у глаукомных пациентов.

    Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ

     В группе нормы было отмечено наличие асимметрии КГ парных глаз, однако её величина у здоровых лиц была незначительна (не более 0,5 мм рт.ст). У глаукомных пациентов была отмечена более значительная межокулярная асимметрия величины корнеального гистерезиса, которая в большинстве случаев была более 1,0 мм рт. ст. (табл. 4). Кроме этого, в группе разностадийной глаукомы показатели межокулярной асимметрии величины КГ увеличиваются в 2 – 3 раза по сравнению с нормой.

    Этот факт, на наш взгляд, является важным для дифференциальной диагностики нормы и глаукомы, так как величина межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса 1,0 мм рт.ст в здоровой популяции встречалась очень редко (не более 7,1% случаев), а значение асимметрии более 1,0 мм рт. ст. в норме не встречалось совсем, в отличие от глаукомных пациентов, где подавляющее большинство (84,6%) имело значение асимметрии величины корнеального гистерезиса парных глаз превышающее 1,0 мм рт.ст. Мы считаем, что при исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, только в тех случаях, когда она превышает 1,0 мм рт. ст. После статистического анализа было выявлено, что чувствительность оценки асимметрии КГ парных глаз равнялась 81%, а её специфичность равнялась 83%, что свидетельствуют о возможности использования данного показателя в диагностике первичной глаукомы.

    Таким образом, было установлено, что наряду со структурными изменениями оболочек переднего сегмента глаза в виде их истончения дистрофического характера, имеются и соответствующие функциональные расстройства в виде потери эластичности ткани роговицы и склеры, и, следовательно, с большой долей вероятности и радужки, что отражено в уменьшении величины показателя КГ. При этом оказалось, что межокулярная асимметрия КГ весьма показательна в своих диагностических возможностях в виду очевидной высокой специфичности и чувствительности (более 80%) при ПОУГ. Межокулярная асимметрия КГ нормального и глаукомного глаза различается в 2-3 раза.

    Взаимозависимость биометрических показателей склеральной и радужной ткани и биомеханических свойств роговичной ткани

    С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей толщины склеры и радужки, был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки глаукомных пациентов (табл. 5). При использовании ранговой корреляции по Спирмену корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что имеется положительная прямая зависимость толщины роговицы и склеры, а также склеры и радужки во всех четырёх точках измерения при ПОУГ.

    Полученные результаты указывают на наличие умеренной прямой связи между толщиной корнеосклеральной структуры угла передней камеры (УПК) и толщиной радужки. Это, в определенной мере, позволяет рассматривать собственно роговицу, склеру и радужку как единый комплекс соединительнотканных структур угла передней камеры.

    С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей склеры, радужки и показателя, характеризующего вязко-упругие свойства роговицы (КГ), был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки. Таким образом, тесная прямая зависимость параметров, отражающих состояние соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно склеры, радужки и роговицы подтверждает однонаправленную и синхронную утрату этими оболочками своих свойств при глаукоматозном повреждении. ки и КГ у глаукомных пациентов (табл. 6).

    Ширина зрачка в стандартных условиях в группе нормы и при ПОУГ

     Очевидно, что структурные изменения в радужной оболочке в виде потери эластичности и нарастания ригидности могут повлиять на функцию зрачка. При исследовании ширины зрачка у здоровых пациентов в стандартных условиях освещённости (300 лк) показатель диаметра составил 5,0 (4,5-5,5) мм.

    В группе глаукомных пациентов ширина зрачка в стандартных условиях составила 4,5 (4,0-5,0) мм, что достоверно (р<0,01) отличалась от группы здоровых лиц. Обнаруженный факт уменьшения ширины зрачка у глаукомных пациентов представляется достаточно интересным, учитывая практически одинаковый возрастной состав обследованных групп (p>0,05). При этом, у пациентов с ПОУГ различных стадий было отмечено несколько более заметное уменьшение ширины зрачка на стороне с более выраженной стадией глаукомы (рис. 2).

    Однако мы отметили, что реакция зрачков на свет, например, при исследовании щелевой лампой у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ была различной, как и степень межокулярной асимметрии реакции зрачков. Хотя факт более вялой реакции зрачков при ПОУГ известен, но межокулярная асимметрия реакции и её причины остаются неизученными.

    Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ

     У здоровых пациентов межокулярная асимметрия ширины зрачков в стандартных условиях освещённости составила 0,5 (0,0-0,5) мм. Выявленная межокулярная асимметрия ширины зрачков в группе нормы указывает на наличие асимметрии у пациентов с нормальным офтальмотонусом, которая лишний раз подтверждает, что в организме человека каждый парный орган функционирует асимметрично, однако, имеет свой диапазон нормальных значений, за пределами которого можно заподозрить нарушение функции. У пациентов с ПОУГ также отмечено наличие межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях освещённости, и при этом её величина в группе пациентов с ПОУГ оказалась практически одинаковой с группой здоровых пациентов и равнялась 0,5 (0,0-0,5) мм. Совсем по- другому выглядела асимметрия ширины зрачков парных глаз при медикаментозном мидриазе у больных ПОУГ.

    Влияние симпатомиметика на расширение зрачка в норме и при первичной глаукоме

    В группе контроля величина медикаментозного мидриаза на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%) оказалась равна 8,5 (8,0-9,0) мм. В группе глаукомных пациентов после закапывания фенилэфрина наблюдалось менее выраженное расширение зрачка, чем у здоровых лиц. Исследование показало, что экскурсия зрачка при ПОУГ находится в достоверно меньшем диапазоне при сравнении со здоровыми лицами (табл. 7).

    Между группой контроля и группой пациентов с ПОУГ различия в диаметре зрачков после инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) и диапазон расширения отличались с более высокой достоверностью (р<0,001), чем диаметр зрачка в стандартных условиях освещённости (р<0,01). На наш взгляд, это свидетельствует о большей значимости функциональной оценки именно расширения зрачка в ответ на использование фенилэфрина, чем его сравнение в стандартных условиях освещённости.

    Мы обнаружили, что величина медикаментозного мидриаза при ПОУГ заметно меньше чем в контроле, и уменьшается с прогрессированием заболевания (рис. 3).

    Обнаруженное нами статистически значимое (p<0,05) уменьшение диаметра зрачка и диапазона его расширения после закапывания симпатомиметика в группе глаукомы различных стадий, позволяет рассматривать этот симптом как признак ригидности радужки глаза, вероятно, связанной с её дистрофическими изменениями. Однако, сама по себе ширина зрачков в популяции достаточно вариабельна, может зависеть от множества факторов. В связи с этим особое значение приобретает исследование асимметрии ширины зрачков у конкретного индивидуума.

    Межокулярная асимметрия ширины зрачка в группе нормы и при ПОУГ на фоне инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%)

     В ходе нашего исследования мы придавали большое значение не столько собственно реакции зрачка на адреномиметик, сколько оценке межокулярной асимметрии его ответа на фенилэфрин (ирифрин 2,5%) как в здоровой популяции, так и у глаукомных пациентов, что позволило нам определить нормативные значения асимметрии ширины зрачков парных глаз и показатели, выходящие за её пределы. Для исследования межокулярной асимметрии ширины зрачков мы предлагаем достаточно простую пробу, позволяющую выявить ригидность зрачка и степень её выраженности при ПОУГ – «ирифриновую пробу». Для этого в начале исследования проводилось измерение диаметра зрачка пациента в стандартных условиях освещённости (300 лк) при помощи авторефрактометра на аппарате Nidek RKT-7700. Затем закапывали трехкратно адреномиметик фенилэфрин (ирифрин 2,5% Promed) с интервалом в 5 минут одновременно в оба глаза. Далее через 45 минут после последнего закапывания производилась повторная оценка ширины зрачка с использованием того же самого прибора. Мы использовали адренэргический препарат фенилэфрин (ирифрин 2,5%) в группах пациентов с ПОУГ разных стадий. Контролем была аналогичная по возрасту группа здоровых лиц.

    Следствием применения данной пробы у больных ПОУГ являлась реакция зрачков на препарат в виде медикаментозной анизокории, превышающая данный показатель в группе контроля настолько существенно, что это было заметно клинически. Под «ирифриновой пробой» мы понимаем величину межокулярной асимметрии диаметра зрачка после применения фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в соответствии с вышеприведенным описанием.

    После инстилляции адренэргического препарата межокулярная асимметрия ширины зрачков в контрольной группе существенно не изменилась и составила 0,5 (0,0-0,5) мм. У пациентов с ПОУГ после проведения «ирифриновой пробы» выявлено наличие более значимой асимметрии, которая составила 1,0 (0,5-1,5) мм. «Ирифриновую пробу» считаем положительной, если величина межокулярной асимметрии после применения симпатомиметика превышает 0,5 мм. Такой ответ характерен для пациентов с ПОУГ.

    После статистического анализа полученных данных было выявлено, что специфичность «ирифриновой пробы» составила 94%, а её чувствительность – 76%. Высокие показатели чувствительности и специфичности «ирифриновой пробы» свидетельствуют о возможности применения метода в клинической практике врача. Диагностическая ценность «ирифриновой пробы» в ранней диагностике ПОУГ подтверждается низкой межокулярной асимметрией ширины зрачков в норме и увеличением её в группе первичной глаукомы.

    Для большей наглядности нами был рассчитан и показатель асимметрии ширины зрачков до и после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%). При математическом анализе установлено, что в норме ПА ниже, чем в группе с ПОУГ и величина показателя асимметрии в стандартных условиях освещённости в контрольной группе составила 5,5%. У глаукомных пациентов, величина ПА составила 9,2%, что существенно отличалось от нормы.

    После закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%) величина асимметрии в группе контроля существенно не изменилась и составила 4,6%. В группе пациентов с ПОУГ, разница была значительной по сравнению с ПА в естественных условиях и достоверно отличалась от группы нормы (р<0,001).

    Величина ПА в группе глаукомы равнялась 17,6%. Полученные нами данные позволяют заподозрить нарушение функции радужной оболочки, проявляющееся в увеличении показателей асимметрии на фоне закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), связанное с патологическим глаукомным процессом.

    Взаимосвязь медикаментозного мидриаза и корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

    В ходе исследований мы обратили внимание на частое совпадение выраженности асимметрии КГ и межокулярной асимметрии ширины зрачков парных глаз под действием адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%).

    Повышение ригидности радужной оболочки у глаукомных пациентов по сравнению со здоровыми лицами клинически проявлялось в снижении реакции зрачка на фоне закапывания адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в данной группе. Снижение эластичности роговичной ткани при ПОУГ отражалось в снижении величины КГ в группах пациентов с ПОУГ различных стадий. На наш взгляд, природа этих изменений, вероятно, имеет общие патологические механизмы, а именно обусловлена повреждением соединительной ткани глазного яблока при ПОУГ. Поэтому мы стали связывать возникновение ригидности зрачка при ПОУГ, прежде всего, с нарушением эластичности радужки. Корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что у глаукомных пациентов имеется положительная прямая умеренной силы зависимость ширины зрачка, измеренного после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), и величины корнеального гистерезиса (R=0,39 (p<0,05)). Также у глаукомных пациентов присутствует статистически значимая взаимосвязь между величиной ширины зрачка в стандартных условиях освещённости и величиной корнеального гистерезиса, однако, надо отметить, что степень положительной корреляционной связи здесь слабее, чем предыдущая – R=0,18 (p<0,05). В группе с ПОУГ нами была выявлена статистически достоверная прямая зависимость межокулярной асимметрии величины КГ и величины межокулярной асимметрии ширины зрачка на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%), положительная корреляционная связь составила R=0,43 (p<0,05). Таким образом, глаукомное поражение роговицы и радужной оболочки с большой долей вероятности вызывается действием общих патологических факторов и имеет однонаправленный характер. В целом, все исследованные нами параметры: пупиллометрические, биомеханические, а также биометрические параметры, отражающие структурно-функциональное состояние радужки, роговицы и склеры показали наличие асимметрии показателей как в группе нормы, так и в группе ПОУГ. При этом стало очевидным, что подобно тому, как разброс абсолютных значений признака отражает его межиндивидуумную изменчивость, так и величина асимметрии параметров парных глаз и значения показателей асимметрии показывает внутрииндивидуумную изменчивость признаков, что может иметь большое клиническое значение в диагностике и мониторинге заболеваний парных глаз, каким и является первичная открытоугольная глаукома.

Выводы

    1. Изучена межокулярная асимметрия структурно-функционального состояния роговицы, склеры и радужки в норме (83 человека (166 глаз)) и при первичной открытоугольной глаукоме (85 пациентов (170 глаз)). Установлено, что величина показателей асимметрии в норме составляет для толщины роговицы не более 5%, для толщины склеры не более 1,3%, для толщины радужки не более 5%, для корнеального гистерезиса не более 5%, для ирифрин-индуцированной анизокории не более 5%.

    2. При первичной открытоугольной глаукоме с помощью ультразвуковой биометрии выявлено уменьшение толщины корнеосклеральной и радужной оболочек глаза, а также нарастание межокулярной асимметрии этих структур, превышающее 5%.

    3. Установлено, что первичная открытоугольная глаукома характеризуется нарастанием межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса: для показателя асимметрии более 5%, для абсолютных значений асимметрии более 1,0 мм рт. ст. При первичной глаукоме обнаружена положительная прямая корреляционная связь между ультразвуковыми биометрическими показателями структур переднего отрезка глаза и величиной корнеального гистерезиса.

    4. Установленная величина асимметрии ширины зрачков парных глаз в группе здоровых лиц, как в стандартных условиях освещённости, так и при применении симпатомиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) не превышает 0,5 (0,0-0,5) мм. При первичной открытоугольной глаукоме величина межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях освещённости не отличается от нормальной, а при применении симпатомиметика существенно возрастает. У пациентов с ПОУГ ирифрин-индуцированной анизокория составляет 1,0 (0,5-1,5) мм.

    5. Предложена диагностическая «ирифриновая проба», основанная на оценке ирифрин-индуцированной анизокории, которая в норме не превышает 0,5 мм.

    6. Определена межокулярная асимметрия структурно-функциональных показателей роговицы, склеры и радужной оболочки и их диапазон в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. Чувствительность оценки асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз в диагностике первичной глаукомы составляет 81%, а её специфичность – 83%. Чувствительность «ирифриновой пробы» в диагностике первичной глаукомы составляет 76%, а ее специфичность – 94%

Практические рекомендации

    

1. В клинической практике при обследовании пациентов с подозрением на глаукому желательно применять «ирифриновую пробу», а также учитывать асимметрию ширины зрачков парных глаз. Стабильно регистрируемая асимметрия диаметра зрачка в парных глазах выше 0,5 мм при медикаментозном мидриазе фенилэфрином (ирифрин 2,5%) является превышением нормальных значений.

    2. При исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, особенно в тех случаях, когда разница в КГ парных глаз превышает 1,0 мм рт. ст.

    3. При анализе межокулярной асимметрии для унификации оценки целесообразно использовать показатель асимметрии, который рассчитывается по формуле: где ПА – показатель асимметрии параметров; пЛГ – значение параметра лучшего глаза; пХГ – значение параметра худшего глаза; пЛГ – пХГ – разности параметров парных глаз (лучший и худший глаз). Величина ПА в норме для ирифрин-индуцированной анизокории менее 5%, корнеального гистерезиса менее 5%, толщины радужки менее 5%, толщины склеры менее 1,3%, толщины роговицы менее 5%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Взаимосвязь межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и ирифрин-индуцированной анизокории в норме и при первичной глаукоме. // Российский офтальмол. журнал. – 2012. – N 4. – с. 74-78.

    2. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Исследование медикаментозного мидриаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Офтальмологические ведомости. – 2012. – № 3 – С. 36-41.

    3. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия корнеального гистерезиса в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Практическая медицина. – 2012. – том 1 № 3 – С. 36-41.

    4. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.А. Попова, А.М. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Клиническая офтальмология. – 2012. – Т. 13. – №4. – С. 118-120.

    5. Н.В. Корчагин, В.В. Страхов, В.В. Алексеев, Аль-мррани Абдулгави. Зависимость объемного внутриглазного кровотока и его асимметрии в парных глазах от условий системной гемодинамики. // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. Тр. – М., 2012. – С. 311-316.

    6. А.М. Аль-мррани, В.В. Страхов, В.В. Алексеев. Функциональная асимметрия ширины зрачка парных глаз в норме и при первичной глаукоме. // Х Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2012»: Сб. науч. тр. – М. – 2012. – С.166-167.

    7. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-мррани. Функциональная медикаментозная анизокория в норме и при первичной глаукоме. // Всеросс. научно-практическая конференция с международным участием «Невские горизонты – 2012»: Сб. науч. тр. – Санкт-Петербург. – 2012. – С.324-328.

    8. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.А. Попова, А.М. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Х международная конференция «Глаукома теории, тенденции, технологии». HRT клуб, Россия. Сборник научных трудов – М., 2012.- С. 379-384.

    9. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.М. Аль-Мррани. Асимметрия корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ // Новые технологии в офтальмол. Материалы Всерос. научно-практ. конф.– Казань, 2011.- С.283-286.

Список сокращений

    • ВГД – внутриглазное давление;

    • ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома;

    • УБМ – ультразвуковая биомикроскопия;

    • КГ – корнеальный гистерезис;

    • ПА – показатель асимметрии;

    • ORA – Ocular Response Analyzer


Город: Москва - 2015
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:50, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:52


Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы