Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2016

Прогнозирование течения ретинопатии у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности


Органзации:
В оригинале: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность исследования
    Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, переход РФ в 2012 г. на международные критерии живорождения в совокупности с возможностями современной перинатальной медицины способствуют неуклонному увеличению выживаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела, рожденных в том числе от многоплодной беременности. Несмотря на значительный прогресс в технологиях выхаживания маловесных младенцев, а также методах диагностики и лечения заболеваний органа зрения проблема ретинопатии недоношенных (РН), в том числе у близнецов, сохраняет свою актуальность в современных условиях, продолжая оставаться одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у детей в России и в мире (Хватова А.В., 2000, Либман Е.С., 2005, Катаргина Л.А., 2012, Сайдашева Э.И., 2012, Володин П.Л., 2013, Терещенко А.В., 2014, Patz A., 2006, Gilbert C.,2006).

    В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях широко освещены вопросы частоты встречаемости РН, которая варьирует от 4,5% до 43,9%, особенностей клинического течения, роли различных факторов риска в развитии заболевания (Фомина Н.В., 1999, Коголева Л.В., 2001, Асташева И.Б. 2002, Коротких С.А. с соавт., 2011, Сайдашева Э.И., 2012, Сидоренко Е.И., 2012, Катаргина Л.А., 2013, Степанова Е.А. с соавт., 2013, Sulcova V. et al., 1993, Dhaliwal C.1. et al., 2008, Sorge A.J. et al., 2011, Painter S.L. et al., 2014). Однако детальное изучение данных вопросов у детей, рожденных от многоплодной беременности, не проводилось.

    Значительный научный и практический интерес представляет прогнозирование течения и исходов РН у детей, рожденных как от одноплодной, так и от многоплодной беременности, что могло бы способствовать предупреждению развития тяжелых стадий заболевания. Предложенные в литературе методы прогнозирования, нередко трудоемки, требуют дорогостоящих и многократных лабораторных исследований, специального программного обеспечения, что зачастую ограничивает их широкое применение в повседневной клинической практике. Вместе с тем, разработка прогноза развития «пороговой» РН у близнецов будет способствовать совершенствованию офтальмологического скрининга и диагностики заболевания у младенцев группы риска, а также проведению своевременного лазерхирургического лечения.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Разработка модели прогноза и алгоритма клинико-инструментального мониторинга ретинопатии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности, на основе выявления значимых факторов риска, закономерностей развития и прогнозирования течения заболевания.

    Задачи исследования

    1. Изучить частоту встречаемости и характеристику ретинопатии недоношенных у детей группы риска, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности, в Челябинской области по данным работы областного детского офтальмологического центра.

    2. Выявить закономерности развития и течения ретинопатии у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности.

    3. Определить влияние различных факторов риска на развитие «пороговой» ретинопатии недоношенных у близнецов.

    4. Исследовать особенности клинического течения ретинопатии недоношенных у близнецов и их соматический статус в зависимости от очередности рождения и типа зачатия.

    5. Установить офтальмологические предикторы прогрессирующего течения и, на основе информативности клинических параметров идентификации, обосновать модель прогноза развития «пороговой» ретинопатии недоношенных у близнецов и алгоритм клинико-инструментального мониторинга.
Научная новизна
    Впервые представлена частота развития РН в Челябинской области, установлено, что она составляет 38,8% и не имеет статистически значимых различий в группах детей, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности. Прогрессирование до «пороговых» стадий имеет место у 23,5% заболевших детей (9,1% детей группы риска). Задняя агрессивная форма заболевания наблюдается у 5,2% детей с РН.

    Сравнительный анализ позволил выявить более тяжелое течение РН у близнецов, которое отличается бoльшей частотой развития задней агрессивной формы ретинопатии, «пороговых» стадий заболевания и ранней манифестацией экстраретинальной пролиферации.

    Новыми являются данные о степени влияния ряда модифицируемых и немодифицируемых факторов риска на развитие «пороговых» стадий ретинопатии недоношенных у близнецов, впервые установлена достоверная значимость таких факторов, как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и очередность рождения.

    Установлены и статистически обоснованы клинические параметры идентификации, имеющие наибольшую значимость в оценке течения ретинопатии недоношенных: суммарная распространенность процесса, степень активности сосудов заднего полюса и степень ветвления концевых сосудов сетчатки (симптом «щеток»), для градации последних предложена шкала оценки.

    Впервые разработана клиническая и математическая (индекс H ) модель прогноза развития «пороговых» стадий РН у близнецов, установлена ее высокая прогностическая ценность. Обоснован алгоритм клинико-инструментального мониторинга недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, с угрозой развития «пороговых» стадий РН.
Практическая значимость работы
    Теоретическая и практическая значимость заключается в установлении новых факторов риска и особенностей клинического течения РН у детей, рожденных от многоплодной беременности, которые легли в основу модели прогноза и алгоритма клинико-инструментального мониторинга недоношенных близнецов, угрожаемых по развитию «пороговых» стадий РН. Выявленные офтальмологические предикторы «пороговой» ретинопатии недоношенных не представляют диагностической сложности и могут широко применяться для прогнозирования течения болезни. Разработанный алгоритм мониторинга позволит врачам офтальмологам и неонатологам оптимизировать процесс скрининга и динамического мониторинга для раннего определения показаний к лазерхирургическому лечению и коррекции процесса выхаживания маловесных близнецов.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. В процессе исследования ретроспективно изучены истории болезни за 2009-2011 гг., проспективная часть исследования с применением клинических, инструментальных и статистических методов выполнена в 2012-2013 гг.
Положения, выносимые на защиту
    1. Ретинопатия недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности, характеризуется более тяжелым течением, что обусловлено воздействием установленных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска.

    2. Повышенный риск развития «пороговых» стадий ретинопатии недоношенных имеют близнецы, родившиеся вторыми из двойни, а также в результате ЭКО в силу большей незрелости и соматической отягощенности данного контингента детей.

    3. Основными параметрами идентификации «пороговой» РН, кроме суммарной распространенности процесса и степени активности центральных сосудов, является степень ветвления концевых сосудов.

    4. Предложенная модель прогноза прогрессирования РН и алгоритм клинико-инструментального мониторинга, разработанные на основе статистически обоснованных параметров идентификации и факторов риска характеризуются высокой информативностью и не представляют диагностической сложности.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедр офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования и госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии педиатрического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также отделений офтальмологии, патологии новорожденных, реанимации и интенсивной терапии государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) «Челябинская областная детская клиническая больница».
Апробация работы
    Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки исследуемой и контрольной групп, а также использованием современных и объективных методов исследования.

    Основные результаты исследования доложены и обсуждены на региональной конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологии» (г. Челябинск, май 2011 года), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 2012 года), XXI научно-практической конференции офтальмологов (г. Екатеринбург, декабрь 2013 года), городской научно-практической конференции молодых ученых по офтальмологии (г. Челябинск, март 2014 года), научной конференции офтальмологов “Невские горизонты – 2014» (г. Санкт-Петербург, апрель 2014 года), научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в офтальмологии – 2014» (г. Казань, апрель 2014 года), XIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2015» (г. Москва, март 2015 года), VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 2015 года), Х Съезде офтальмологов России (г. Москва, июнь 2015 года), Х Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, июнь 2015 года), 3-ем международном конгрессе по детской офтальмологии и косоглазию (г. Барселона, сентябрь 2015), заседании Проблемной комиссии № 3 и кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» (протокол № 11 от 02.06.2015 г.).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
    Диссертационная работа изложена на 145 страницах компьютерного текста. Состоит из списка сокращений и условных обозначений, введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты собственных исследований» (включающей 4 раздела), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 18 рисунками, 7 формулами. Список литературы содержит 205 источников, из них 90 – отечественных и 115 – иностранных авторов.

Содержание работы


Материалы и методы
    Исследование проводилось в период с 2009 - 2013 гг. в областном детском офтальмологическом центре ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» и основывалось на результатах обследования 3714 детей группы риска по развитию ретинопатии недоношенных. К группе риска относились дети, рожденные до 35 недели гестации и массой тела менее 2000 гр., а также дети весом до 2500 гр. с отягощенным перинатальным анамнезом и наличием тяжелой соматической патологии.

    Эпидемиологические аспекты РН в Челябинской области исследованы на основании анализа данных медицинской учетной документации офтальмологической, педиатрической и акушерско-гинекологической служб региона. Изучение клинических особенностей течения РН у близнецов проводилось путем сравнительного анализа групп детей, рожденных от многоплодной и одноплодной беременности.

    Группу исследования составили 174 ребенка (66 мальчиков, 108 девочек), рожденных от многоплодной беременности (91 пара) , средний гестационный возраст (ГВ) 31,2±2,3 нед., вес при рождении 1659,2±414,1 гр., из них 36 детей (18 пар) родились в результате ЭКО . Контрольную группу составили 130 недоношенных детей (75 мальчиков, 55 девочек), рожденных от одноплодной беременности, средний ГВ 30,9±2,3 нед., вес при рождении 1591,6±424,3 гр. Группы сравнения были сопоставимы по среднему сроку гестации и массе тела при рождении.

    Оценка состояния глазного дна проводилась в соответствии с рекомендациями международного Комитета (дополнение к международной классификации, 2003 г.) по диагностике, мониторингу и лечению ретинопатии недоношенных. Осмотр глазного дна в условиях отделения реанимации и палат интенсивной терапии осуществлялся методом непрямой офтальмоскопии с использованием широкоугольной линзы 22 и 28 диоптрии. При компенсации общего состояния ребенка осмотр производился в офтальмологическом отделении на ретинальной педиатрической камере "Ret Cam II" с использованием линзы с углом обзора 130 градусов.

    Для сравнительного анализа клинического течения РН у близнецов изучалась частота встречаемости различных клинических признаков в соответствии с национальным протоколом по ретинопатии недоношенных от 2013 г.:

    1) локализация патологического процесса (зона 1, 2, 3);

    2) суммарная распространенность патологического процесса в часовых меридианах (до 4-х ч.м.; до 8-ми ч.м.; до 12-ти ч.м.);

    3) стадия РН (I, II, III);

    4) активность сосудов заднего полюса:

    1 - нормальный ход и калибр центральных сосудов;

    2 – «пре-плюс»-болезнь (извитость артерий и расширение вен более чем в норме, но менее чем при «плюс»-болезни);

    3 – «плюс»-болезнь (резкое расширение и извитость сосудов в 2-ух и более квадрантах);

    5) степень ветвления концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой (симптом «щеток»). Оценка проводилась в соответствии со шкалой, предложенной нами в рамках исследования:

    «+» - до 3 ветвей, исходящих из одной точки;

    «++» - 3-4 ветви, исходящих из одной точки;

    «+++» - более 5 ветвей, исходящих из одной точки.

    6) наличие или отсутствие кровоизлияний;

    7) экстраретинальная пролиферация с наличием экстраретинальных фиброзных «островков» в васкуляризированной части сетчатки.

    У детей, рожденных от многоплодной беременности, проведен анализ различных факторов риска, которые были разделены на модифицируемые и немодифицируемые. К первым относились: интранатальная асфиксии тяжелой степени (оценка по шкале Апгар 0-3 на первой минуте), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 7 дней, длительность общей кислородотерапии (ИВЛ, Constant Positive Airway Pressure – сипап-терапия, Oxsidom) более 21 дня, внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени, гемодинамически значимые пороки сердца, неонатальный сепсис, ранняя анемия недоношенных (гемоглобин < 100 г/л по классификации А.И. Хазанова), переливание компонентов крови, гипербилирубинемия, бронхолегочная дисплазия. К немодифицируемым факторам отнесены: гестационный возраст, вес при рождении, очередность рождения, тип плацентации (моно- и бихориальный), метод зачатия (естественная беременности, беременность в результате ЭКО).

    Исследования выполнены под руководством проф., д.м.н. И.Е. Пановой.

    Анализ и обработка данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ STATISTICA версия 6.0. и «MS Excel 2000». Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение определялись при нормальном распределении признака, медиана и 25-75 процентили определялись при отсутствии нормального распределения. Нормальность распределения определялась с помощью Хи-квадрата Пирсона (χ²). Для сравнительного анализа групп использовали многофункциональный непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей, Т-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений, критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для изучения зависимостей между отдельными клиническими признаками рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

    Построение модели прогноза течения РН у близнецов выполнялось после сравнительного и корреляционного анализа клинических признаков при различном течении заболевания (благоприятном и неблагоприятном). Клинические признаки, имеющие при сравнительном анализе течения РН уровень значимости р<0,01, а также значение коэффициента корреляции Спирмена более 0,6 определялись как параметры идентификации, на основе которых строилась модель прогноза. Для оценки информативности разработанной модели рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, точность прогноза. Для факторов риска заболевания, которые имели статистическую значимость при сравнительном анализе рассчитывалось отношение шансов (ОR).
Результаты исследований
     В соответствии с задачами диссертационной работы установлено, что частота встречаемости активной РН различных стадий в Челябинской области составляет 38,8%, при этом средний гестационный возраст детей составил 29,5±2,1 нед., средний вес при рождении – 1374,3±358,1 гр..

    Большая часть выявленной РН приходилась на начальные I и II стадии – 74,4%, которые в 94,8% (2032 глаза) завершились самопроизвольным регрессом на сроках 40-42 недели, а 5,2% (112 глаз) прогрессировали до III стадии заболевания. Ретинопатия недоношенных III стадии диагностирована в общей сложности у 18,5%, на терминальные IV и V стадий заболевания приходилось 1,3% и 0,6% соответственно. Частота задней агрессивной ретинопатии недоношенных составила 5,2%.

    Частичный или полный самопроизвольный регресс РН имел место у 76,5% пациентов, прогрессирование до «пороговых» стадий – у 23,5% больных, что соответствовало 9,1% от общего числа детей группы риска.

    Сравнительный анализ частоты встречаемости активной РН, в том числе распределение её по стадиям, у детей, рожденных от многоплодной и одноплодной беременности, не выявил статистически значимых различий. Однако анализ течения заболевания показал более высокую частоту задней агрессивной формы РН в «группе близнецов» (5,2% и 2,3% соответственно), а также прогрессирования болезни до «пороговых» стадий (35,0% и 24,4% соответственно), которые характеризовались манифестацией экстраретинальной пролиферации в более ранние сроки: средний постконцептуальный возраст на момент выявления в исследуемой группе составил 36,1±1,0 неделю, в группе контроля 37,2±0,9 недель (р<0,05).

    Анализ факторов риска позволил установить, что среди немодифицируемых параметров значимыми в развитии тяжелых форм РН оказались метод зачатия (ОR для детей от ЭКО – 6,0) и очередность рождения (ОR для второго из двойни – 3,2) (р<0,05), а также такие общеизвестные предрасполагающие состояния как гестационный возраст при рождении менее 31 недели и вес тела менее 1500 гр. (ОR для ГВ – 12,5; для веса тела – 10,8, р<0,01).

    Наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска в развитии «пороговых» стадий РН у близнецов являлись ранняя анемия недоношенных (OR 10,0), переливание крови (ОR 8,8), ИВЛ более 7 дней (ОR 7,6), продолжительность общей кислородотерапии более 21 дня (OR -4,2), бронхолегочная дисплазия (ОR 5,0) и интранатальная асфиксия тяжелой степени (ОR 3,1) (р<0,05).

    Установлено, что у второго ребенка из двойни в сравнении с первым достоверно чаще наблюдалось прогрессирующее течение болезни (54,9%), III стадия заболевания (39,2%) и требовалось проведение ИВЛ более 7 дней.

    При ЭКО достоверно чаще диагностировалась РН III стадии (42,8%), задняя агрессивная форма РН (19,1%), а также симптом «плюс» - болезни (14,3%); у 71,4% близнецов заболевание носило «пороговый» характер (р<0,05). Недоношенные близнецы, рожденные в результате ЭКО, в сравнении с детьми зачатыми естественным путем являлись более незрелыми, с меньшим гестационным возрастом, весом тела при рождении, наличием широкого диапазона соматических факторов риска (р<0,05).

     Сравнительный анализ частоты встречаемости клинических критериев РН при различных вариантах течения у близнецов отражен в таблице 1.

    На основе сравнительного анализа (табл. 1) установлены основные признаки неблагоприятного течения РН у близнецов: распространенность вала/гребня более 8 ч.м., III стадия процесса, степень ветвления концевых сосудов «++» или «+++», симптом «пре-плюс»-болезни и «плюс»-болезни, экстраретинальная пролиферация, кровоизлияния. Следует отметить, что высокая степень ветвления концевых сосудов «+++» наблюдалась в том числе у пациентов с «пре-плюс»-болезнью и являлась самостоятельным критерием неблагоприятного течения РН.

    Корреляционный анализ позволил установить наличие тесной корреляционной связи с прямым вектором между распространенностью вала/гребня и симптом «щеток» (rs=0,806, р<0,01), а также наиболее значимую умеренную корреляционную связь между степенью активности центральных сосудов и распространенностью вала/гребня (rs=0,680), степенью активности центральных сосудов и симптом «щеток» (rs=0,627) (р<0,01). Выявленные параметры были определены нами как параметры идентификации и легли в основу модели прогноза течения РН у близнецов.

    Разработка модели прогноза проведена в подгруппе из 60 близнецов (120 глаз) с РН в несколько этапов. На первом этапе из подгруппы были исключены те значения параметров идентификации, которые во всех случаях имели место только при «пороговой» РН, либо только при регрессивном течении болезни. В результате был определен круг признаков, которые встречались в допороговый период, как при благоприятном, так и при неблагоприятном течении заболевания. К таким признакам относились:

    - суммарная распространенность процесса на 4-8 ч.м.;

    - наличие симптома «щеток» «+» и «++»;

    - симптом «пре-плюс»-болезни.

    С учетом того, что значение таких параметров как «распространенность процесса» и «активность сосудов заднего полюса» были постоянными, мы изучили частоту встречаемости значений переменного критерия (симптома «щеток» «+» и «++») в зависимости от течения РН (табл. 2).

    Из представленных данных следует, что прогрессирующее течение достоверно чаще характеризовалось более высокой степенью ветвления концевых сосудов (симптом «щеток» «++»). Данный критерий в совокупности с установленными ранее распространенностью процесса на 4-8 ч.м. и симптом «пре-плюс»-болезни являлись ключевыми параметрами при прогнозировании течения РН у близнецов. Установлена их высокая диагностическая и прогностическая ценность: чувствительность – 58,3%, специфичность – 94,9%, прогностическая ценность положительного результата -87,5%, прогностическая ценность отрицательного результата – 78,7%, точность прогноза – 81,0%.

    При построении математической модели прогноза для каждого значения параметра идентификации был предложен коэффициент веса, значение которого определялось значимостью соответствующего признака в развитии «пороговых» стадий РН. Значения параметров идентификации и соответствующих весовых коэффициентов представлены в таблице 3. Окончательным этапом прогнозирования течения РН явилась разработка математической формулы, отражающей совокупность значимых клинических признаков РН в виде единого числового прогностического критерия, обозначенного как характеристический индекс H и определяемого как среднее арифметическое значений изучаемых клинических признаков, умноженных на соответствующий весовой коэффициент:

    

где Hi - значение i-ого показателя (распространенность, степень активности центральных сосудов, степень ветвления концевых сосудов), αi соответствующий Hi весовой коэффициент. Индекс H рассчитан для каждого глаза с РН в группе исследования. Установлены следующие критерии прогноза: при значении индекса H≥2,7 прогноз течения РН неблагоприятный, при значении индекса H<2,7 прогноз течения РН благоприятный. Значение индекса H≥2,7 имеет высокую прогностическую ценность с точностью прогноза прогрессирующего течения РН у близнецов 88,3%.

    Модель прогноза была апробирована у 15 детей (30 глаз), рожденных от многоплодной беременности, определена высокая прогностическая ценность предикторов прогрессирующего течения и характеристического индекса H (точность прогноза 86,7%).

    На основе установленных офтальмоскопических предикторов прогрессирования РН, значимых модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, а также разработанной математической модели прогноза нами предложен алгоритм клинико-инструментального мониторинга недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, угрожаемых по развитию «пороговых» стадий РН.

Выводы

    1. Ретинопатия недоношенных в Челябинской области выявляется у 38,8% недоношенных детей, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности; в стадии РН I – 40,3%, РН II – 34,1%, РН III – 18,5%, РН IVV – 1,9%. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных выявляется у 5,2% детей. Прогрессирование до «пороговых» стадий наблюдается у 9,1% детей группы риска.

    2. На основе сравнительного анализа закономерностей развития и течения РН у детей, рожденных от одноплодной и многоплодной беременности, установлено, что у близнецов достоверно чаще диагностируется задняя агрессивная форма заболевания (5,2%); РН чаще достигает «пороговых» стадий (35,0%), при этом она характеризуется более ранним появлением экстраретинальной пролиферации (36,1±1,0 нед.).

    3. На развитие «пороговых» стадий ретинопатии недоношенных у близнецов достоверное влияние оказывают такие немодифицируемые факторы как: гестационный возраст менее 31 недели, вес при рождении менее 1500 гр., ЭКО, очередность рождения (второй из двойни); а также модифицируемые факторы: ранняя анемия недоношенных, ИВЛ более 7 дней, бронхолегочная дисплазия, кислородотерапия более 21 дня, интранатальная асфиксия тяжелой степени.

    4. Впервые показано, что у второго ребенка из двойни достоверно чаще наблюдается прогрессирующее течение заболевания, достигающее III стадии (39,2%). При ЭКО у недоношенных близнецов достоверно чаще, чем при естественном зачатии, манифестировала III стадия заболевания (42,8%), задняя агрессивная форма РН (19,1%), а также симптом «п люс» -болезни (14,3%) (р<0,05).

    5. Предикторами прогрессирующего течения и развития «пороговых» стадий РН является сочетание следующих признаков: суммарная распространенность процесса более 4-х ч.м., симптом «пре- плюс»-болезни, симптом «щеток» «++». С учетом установленных клинических параметров идентификации построена математическая модель прогноза течения РН у близнецов с достоверностью 88,3%.

    6. На основе выявленных офтальмологических признаков, модифицируемых и немодифицируемых факторов риска предложен алгоритм клинико-инструментального мониторинга недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, угрожаемых по развитию «пороговых» стадий РН.

Практические рекомендации

    1. В прогнозировании течения РН у недоношенных близнецов следует учитывать следующие офтальмологические признаки: распространенность процесса более 4-х ч.м., активность центральных сосудов сетчатки, соответствующая «пре-плюс»-болезни, степень ветвления концевых сосудов «++», значение индекса H≥2,7 .

    2. В развитии «пороговых» стадий РН у близнецов имеют значимость такие факторы риска как: гестационный возраст менее 31 недели, вес при рождении менее 1500 гр., ЭКО, второй ребенок из двойни, ранняя анемия недоношенных, ИВЛ более 7 дней, бронхолегочная дисплазия, кислородотерапия более 21 дня, интранатальная асфиксия тяжелой степени.

    3. Предложенная модель прогноза и алгоритм клинико-инструментального мониторинга позволит врачам офтальмологам и неонатологам оптимизировать динамическое наблюдение детей с РН для раннего определения показаний к лазерхирургическому лечению и осуществлять коррекцию процесса выхаживания маловесных близнецов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Панова, И.Е. Мониторинг состояния глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных / И.Е. Панова, А.А. Караваева, А.В. Пилат, Е.П. Тагиева, И.А. Червоняк, Е.В. Лапина, Э.Г. Фахрисламова // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум». – Москва, 2010. – Т. 2. - С.190-193.

    2. Караваева, А.А. Клинические особенности течения ретинопатии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности / А.А. Караваева, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева, И.А. Червоняк // Сборник трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток — Запад». – Екатеринбург, 2011. – С. 413-414.

    3. Червоняк, И.А. Сравнительный анализ изменений сетчатки у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева, А.А. Караваева // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2011. - № 14 (133). – С. 397-400.

    4. Червоняк, И.А. Ретинопатия недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности / И.Е. Панова, Е.П. Тагиева, И.А. Червоняк, А.А. Караваева, Э.Г. Фахрисламова // С борник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмохирургии». – Калуга, 2011. – С. 27-29.

    5. Червоняк, И.А. К вопросу о клинических особенностях течения ретинопатии недоношенных у детей. Рожденных от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева, А.А. Караваева, Э.Г. Фахрисламова // Педиатрический вестник Южного Урала. - 2013. – № 2. -С. 124-126.

    6. Червоняк, И.А. Характеристика уровня гемоглобина и общего билирубина крови у близнецов с различными вариантами течения ретинопатии недоношенных / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева // XXI научно-практическая конференция офтальмологов : сборник статей. – Екатеринбург, 2013. – С. 93-95.

    7. Киреева, Г.Н. Ретинопатия недоношенных в Челябинской области: проблема и пути её решения / Г.Н. Киреева, И.Е. Панова, И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2014. - № 12 (173). – С. 169-172.

    8. Панова, И.Е. Особенности клинического течения ретинопатии недоношенных у близнецов при различных вариантах беременности / И.Е. Панова, И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева // Сорник научных трудов научно -практической конференции с международным участием «VII Российский общенациональный офтальмологический форум». – Москва, 2014. – Т. 1. – С. 116-119.

    9. Панова, И.Е. Ретинопатия недоношенных у близнецов, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения / И.Е. Панова, И.А. Червоняк, Е.П. Тагиева // Материалы научно-практической конференции офтальмологов «Невские горизонты-2014». – Санкт-Петербург, 2014. – С. 176-177.

    10. Червоняк, И.А. Особенности клинического течения ретинопатии недоношенных у детей от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, И.Е. Панова, Е.П. Тагиева // Медицинский вестник Башкортостана. – 2014. – Т. 9, № 2. – С. 12-14.

    11. Червоняк, И.А. Роль наследственного фактора в развитии ретинопатии недоношенных у близнецов / И.А. Червоняк // Вестник совета молодых ученых и специалистов 74. – 2014. - № 1(5). – С. 49.

    12. Червоняк, И.А. Результаты лазерного лечения ретинопатии недоношенных у детей от многоплодной и одноплодной беременности / И.А. Червоняк // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – Казань, 2014. – С 117-119.

    13. Червоняк, И.А. Прогностические критерии прогрессирования ретиноптаии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности / И.А. Червоняк, И.Е. Панова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2015. – Т. 10, № 2. – С. 7-9.

Список сокращений

    РН – ретинопатия недоношенных

    ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

    ГБУЗ – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

    ГВ – гестационный возраст

    ч.м. – часовой меридиан

    нед. – неделя

    ИВЛ – искусственная вентиляция легких

    p – достоверность различий

    rs – коэффициент ранговой корреляции Спирмена

    OR – отношение шансов


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:19, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:20