Год
2016

Клинико-эпидемиологические риски развития ретинобластомы на территории Кемеровской области


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Ретинобластома (РБ) наиболее распространенная первичная интраокулярная злокачественная опухоль сетчатки нейроэктодермального происхождения. Распространённость в мире колеблется от 1:18000 до 1:30000 новорожденных детей. Большинство современных отечественных и зарубежных авторов в последние годы отмечают увеличение количества детей с данной патологией (Пантелеева О.Г., 1997; Саакян С.В., 2008; Ушакова О.Л., 2011; Бровкина А.Ф., 2014; Abramson D.H., 2011, Shields C.L., 2011).

    Учитывая, что статистический подсчет количества новообразований органа зрения, включая РБ, отдельно не ведется, существует дефицит информации об эпидемиологии и динамики заболеваемости РБ на территориях РФ. Статистическая документация по новообразованиям органа зрения и его придаточного аппарата до 2011 года регистрировалась в разделе «Прочие». Постановлением Росстата № 520 от 27 декабря 2011г. в форме №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» расширен справочник локализаций, добавлены злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата.

    Установлен факт неравномерного распространения данного заболевания в отдельных регионах, что требует дополнительных исследований. Принцип данных исследований заключается в изучении условий возникновения и распространения процесса, выявления краевой особенности. Именно на знании эпидемиологической обстановки строится организационно-методическая, профилактическая, диагностическая и лечебная работа.

    Дискутабельным остаётся вопрос о факторах, влияющих на развитие заболевания. Многочисленными исследованиями установлено, что развитие РБ связано с соматическими или герминальными генными мутациями. Повреждение генетического аппарата клеток делает их более чувствительными к воздействию внешнесредовых факторов. Существует целый ряд агентов, которые обладают канцерогенным действием и могут являться этиологическими факторами развития РБ (Заридзе Д.Г.,2009).

    В отечественной литературе имеются указания на увеличение заболеваемости детей РБ в индустриально-развитых регионах (Саакян С.В., 2002; Попов И.А., 2004; Сагадатова Н.М., 2012; Гаврилова Т.В.,2014; Матненко Т.Ю.,2014). Не вызывает сомнения, что изучение географических факторов, климатических условий и экологических особенностей региона, с позиции исследования причин развития РБ, представляет большой научный интерес.

    Современные методы диагностики помогают обнаружить РБ в начальной стадии опухолевого процесса. Современные схемы комбинированного лечения позволяют сохранить глаза маленьким пациентам (Саакян С.В.,2008; Ушакова О.Л., 2011; Боброва Н.Ф., 2013; Бровкина А.Ф.,2014; Яровой А.А.,2014).

    Излечение возможно только при условии ранней постановки диагноза, квалифицированного и адекватного использования эффективных и наименее опасных для ребёнка методов лечения. Это побуждает к поиску новых подходов для совершенствования ранней диагностики РБ.

    Достоверное изучение клинических и эпидемиологических показателей заболеваемости РБ, выявление факторов, способствующих росту числа пациентов среди жителей городов и районов Кемеровской области, необходимо для объяснения территориальных особенностей динамики заболеваемости, выделения групп риска развития заболевания.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: разработать систему оценки клинико -эпидемиологических рисков заболеваемости РБ на территории Кемеровской области.

    Для реализации поставленной цели определено последовательное решение следующих задач:

    1. Изучить частоту встречаемости и структуру заболеваемости РБ в Кемеровской области за период с 1984 по 2013 гг., их динамические изменения.

    2. Выявить территориально – географические особенности распространённости РБ в районах региона: неравномерность распределения, вариабельность показателей заболеваемости.

    3. Оценить возможность влияния уровня техногенных нагрузок (УТН), факторов окружающей среды на заболеваемость РБ в районах области.

    4. Изучить взаимосвязь клинических проявлений и течения заболевания со своевременностью диагностики РБ и исходами её лечения.

    5. Выявить особенности клинической картины РБ у пациентов, проживающих в районах региона с различным уровнем техногенных нагрузок.
Научная новизна исследований
    1. Впервые изучены эпидемиологические показатели заболеваемости РБ, их динамическая характеристика на территории Кемеровской области в целом и в отдельных её районах за тридцатилетний период наблюдения с 1984 по 2013 гг.

    2. Впервые установлено влияние на уровень заболеваемости РБ геохимических факторов природного и техногенного характера, включающие уровень урбанизации, плотность проживающего населения, антропогенные факторы: объём промышленных производств, площадь нарушенных земель, степень загрязнения почв, воды, воздуха.

    3. Выделены районы, формирующие группы повышенного риска развития РБ у проживающих на данной территории детей, и, у будущих родителей риск возникновения потомства с данным заболеванием.

    4. Сформулированы клинико – эпидемиологические критерии риска развития РБ с учётом клинических характеристик пациентов, проживающих в различных районах региона.
Практическая значимость работы
    1. Определены эпидемиологические критерии риска развития РБ на основании показателей заболеваемости на территории Кемеровской области за тридцатилетний период с 1984 по 2013 гг.

    2. Установлены районы области, где геохимические факторы и УТН оказывают влияние на уровень заболеваемости РБ в регионе.

    3. Разработана картограмма районов, проживание в которых предрасполагает к повышенному риску возникновения РБ.

    4. Определены клинические критерии риска развития РБ с учётом возраста пациентов, формы заболевания, типичных и атипичных клинических проявлений его.

    5. Разработаны пути своевременного выявления и тактика медицинской помощи детям, которые составляют группу риска по возникновению заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Частота случаев и показатели заболеваемости РБ в Кемеровской области в динамике имеют тенденцию к увеличению, которая неравномерна в отдельных территориальных единицах региона.

    2. Показатели заболеваемости РБ в районах области коррелируют с УТН в них, формируя среди детей и будущих родителей, проживающих на данных территориях, группы повышенного риска по развитию заболевания.

    3. Клинические проявления заболевания в районах с различным УТН имеют отличительные характеристики. На территориях с высоким уровнем техногенеза проживает большая часть пациентов с РБ, преимущественно в возрасте до одного года, диагностированной в Т3 стадии опухолевого процесса. Билатеральная форма (БФ) заболевания встречается чаще, чем в других районах, диагностируется преимущественно у детей в возрасте до 6 месяцев.
Внедрение в практику
    Результаты работы внедрены в клиническую практику детского хирургического отделения ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница», в работу врачей-офтальмологов первичного поликлинического звена детских лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», в лекционном материале для врачей курсов повышения квалификации по специальности «Офтальмология».
Апробация работы
    Материалы диссертации были представлены на научно – практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Томск, 2011), научно - практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения - 2012» (Москва, 2012), научно - практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2013), XII научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2014), научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии - 2014» (Москва, 2014), заседании научного общества офтальмологов Кемеровской области (Кемерово, 2014).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 работы опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Объём и структура диссертации
    Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 195 источников, из которых 97 принадлежит отечественным авторам и 98 иностранным авторам. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 37 рисунками.

Содержание работы


Материалы исследований
    Работа основана на данных 58 пациентов (77 глаз) с диагнозом РБ: 32 мальчика и 26 девочек, в возрасте от 21 дня до 4 лет 11 мес.

    Наблюдение охватывало тридцатилетний период с 1984 по 2013 гг. Было разделено на три временных периода: I десятилетие – с 1984 по 1993 гг. - 18 пациентов; II - 1994-2003 гг.- 11 пациентов; III - 2004-2013 гг. – 29 пациентов. Количество детей в возрастных группах: до 12 мес. – 28 пациентов, от 13 до 24 мес. – 10, от 25 до 36 мес. – 15, старше 37 мес. – 5 пациентов. Монолатеральная форма (МФ) заболевания отмечалась в 39 случаях (67%), БФ выявлена в 19 случаях (33%). Гендерное соотношение м : д составило 1,2:1,0. Положительный семейный анамнез отмечен в 10 % случаев.

    Диагноз РБ выставлялся по классификации ВОЗ, утверждённой Международным противораковым союзом по параметрам TNM . В стадии Т1 – 17 глаз, Т2 – 20 глаз, Т3 - 39 глаз и Т4 – 1 глаз.

    В состав Кемеровской области входят 19 территориальных районов. По уровню техногенной нагрузки (УТН) районы разделены на 3 категории: 1 УТН – районы интенсивного техногенеза; 2 УТН – районы трансграничного влияния; 3 УТН – районы, вне зоны влияния техногенеза. Исследование проведено на основании ретроспективного анализа архивных и текущих материалов, включающих: 43 амбулаторных карты «История развития ребёнка» (форма 112-у); 51 медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у); 48 учётных карт пациентов отделения сложного глазного протезирования ГБУЗ КО «Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы»; статистические годовые отчёты лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области; статистические отчёты Областного управления статистики Кемеровской области по показателям структуры, заболеваемости и смертности детского населения; аналитический отчёт «Оценка накопительного экологического ущерба в Кемеровской области» (исследование Всемирного Банка по теме «Прошлый экологический ущерб в РФ») http://www.worldbank.org.ru.

    Методы исследований

    Изучались паспортные данные пациентов: возраст, пол, семейный анамнез. Анализировался возраст пациентов, когда были замечены первые признаки заболевания, срок с момента появления первых признаков до обращения за медицинской помощью в лечебные учреждения, срок установления диагноза врачом по месту жительства. Изучались данные о районах проживания пациентов на момент рождения и на момент постановки диагноза РБ. Всем детям проведено традиционное офтальмологическое обследование, включающее: внешний осмотр пациента, визометрию (у детей младше двух лет - слежение за игрушками различной величины), биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию. Дополнительные исследования: УЗИ, рентгенография орбит, КТ и МРТ, осмотр ретинальной педиатрической камерой. Обследование проводилось в условиях медикаментозного сна, на фоне максимального медикаментозного мидриаза.

    Все дети проходили полное обследование у педиатра, невролога и онколога с целью исключения генерализации процесса.

    Методы статистического анализа

    Для статистической обработки материала применяли пакет программ STATISTICA 6.1. («StatSoft Inc.», США). Результаты исследований представлены в виде М (95% ДИ), где М – среднее значение, а 95% ДИ – 95% доверительный интервал, и в виде Me (LQ - HQ), где Me – медиана, LQ – нижняя квартиль, HQ – верхняя квартиль. Различия признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (р < 0,05).

    Статистический анализ результатов исследования строился с учётом характера распределения полученных данных, который был определён с помощью критерия Лиллиефорса. В связи с малым объёмом выборок и несоответствием полученных данных нормальному распределению использовали непараметрические методы статистической обработки данных. Статистическая значимость различий в показателях, относящихся к одной и той же выборке, определялась по критерию Вилкоксона для парных сравнений зависимых групп и анализу вариаций (ANOVA) по Фридмену для трёх групп и более по одному признаку. Для анализа взаимосвязи двух признаков использовали непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

    При анализе динамического ряда заболеваемости РБ определены: абсолютный прирост, темп прироста, темп роста и абсолютное значение одного процента прироста. Рассчитаны базисные и цепные показатели динамики. Преобразование динамического ряда проведено путём укрупнения интервалов, вычисления скользящих средних и выравнивания по способу наименьших квадратов. Для исключения неоднородности количества новорожденных в различные временные промежутки и в различных районах области для сравнительной характеристики показателей заболеваемости использован метод прямой стандартизации. За стандарт принято суммарное количество новорожденных детей за весь период исследования. Исследования испытуемых выполняли неинвазивными методами, без угрозы причинения вреда здоровью, с информационного согласия и в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной Ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» с поправками 2000г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава РФ №226 от 19.06.2003г.
Результаты собственных исследований
     Результаты исследования заболеваемости РБ в регионе

    За весь период исследования частота случаев РБ составила 1:18289 новорожденных детей. В I и II периодах 1:24495, 1:24743 соответственно, а в III периоде отмечен факт увеличения случаев заболевания практически вдвое по сравнению с предыдущими десятилетиями - 1:11988. Данная тенденция отмечалась при МФ заболевания, но была более выраженной при БФ. В первом десятилетии двустороннее поражение отмечалась в 17% случаев, во втором – в 36% случаев, а третьем в 41% случаев.

    Среднее значение интенсивного показателя заболеваемости РБ за весь анализируемый период составил 5,55 (95%ДИ 3,57-7,54) на 100 тыс. новорожденных детей. Отмечался рост его значения в регионе с 4,02 (95%ДИ 1,21 - 6,83) и 4,14 (95% ДИ 1,48 - 6,79) в I и II периодах соответственно, до 8,50 (95%ДИ 3,58-13,42) на 100 тыс. новорожденных детей в III периоде исследования. Данный показатель в III десятилетии превышал среднее его значение за весь анализируемый период на 53,2%. В то время как в I и во II периодах - был ниже на 27,5% и 25,4% соответственно.

    При анализе ежегодного фактического уровня заболеваемости линейная диаграмма указывала на разнонаправленный характер процесса. Для устранения колебаний показателя выравнивание динамического ряда провели методом скользящей средней (шаг 3 года). Разнонаправленный характер динамики сохранился, но отмечалось увеличение заболеваемости с 2005 года. Среднее значение показателей заболеваемости РБ, выравненных данным методом, за весь анализируемый период составило 5,68 (95%ДИ 5,19 - 6,17) на 100 тыс. новорожденных детей. В I и во II десятилетиях исследования данный показатель составил 4,18 (95%ДИ 3,86 – 4,49) и 5,61 (95%ДИ 5,28 – 5,93) соответственно, а в III десятилетии - 7,11 (95%ДИ 6,78-7,43) на 100 тыс. новорожденных. Выравненный ряд показателей заболеваемости РБ методом наименьших квадратов позволил определить прямолинейную нарастающую тенденцию многолетней динамики. Анализ вариаций (ANOVA) по Фридмену между тремя группам I, II и III десятилетия, как при исследовании методом скользящей средней (р <0,007), так и методом наименьших квадратов (р <0,001), статистически значим.

    Углубленное изучение цепных и базисных показателей динамического ряда также подтвердило тенденцию роста заболеваемости РБ в регионе. Рассчитанные показатели указывали, что ежегодный темп прироста анализируемого показателя за весь период исследования составил 4%. С каждым годом заболеваемость РБ в области увеличивалась на 0,12 на 100 тыс. новорожденных детей.

    Результаты исследования территориальных особенностей заболеваемости РБ

    При расчёте показателей в регионе была выявлена значительная разница между отдельными территориальными образованиями области по уровню заболеваемости РБ. Отмечались районы, где традиционно выявлялись пациенты с РБ, а также районы, где за весь период исследования не было регистрировано ни одного случая обращения с данным заболеванием. Для выявления значимых отличий в исследуемых периодах, для исключения неоднородности количества новорожденных детей в районах области, показатели заболеваемости РБ были стандартизированы прямым методом. Средний стандартизированный показатель заболеваемости РБ на всех территориях региона , за весь период исследования, составил 0,29 (95%ДИ 0,12-0,45) на 100 тыс. новорожденных. В I десятилетии соответственно 0,21 (95%ДИ 0,04-0,39), во II - 0,22 (95%ДИ 0,06-0,37), в III десятилетии - 0,44 (95%ДИ 0,18-0,71) на 100 тыс. новорожденных. Данные показатели в I и II десятилетиях значительно не отличались от среднего показателя за весь период исследования (р = 0,13 и р = 0,3 соответственно), а в III десятилетии превышал его на 52% (р = 0,03).

    На территории области показатели заболеваемости РБ в районах имели широкий диапазон значений. На основании сравнения стандартизированных показателей заболеваемости РБ каждого района в отдельности со средним значением его по области, территории региона были разделены на три категории: «неблагополучные» (показатель выше среднего районного значения), «условно неблагополучные» (ниже среднего значения) и «благополучные» (не было выявлено ни одного случая РБ). В разряд «неблагополучных» были отнесены Новокузнецкий (стандартизированный показатель заболеваемости -1,13 на 100 тыс. новорожденных детей), Прокопьевский (0,85), Кемеровский (0,85), Беловский (0,57), Яйский (0,47) и Ленинск-Кузнецкий районы (0,38). В разряд «условно неблагополучных» - Междуреченский (0,28), Промышленновский (0,19), Юргинский (0,19), Гурьевский (0,19), Чебулинский (0,19), Ижморский (0,09) и Крапивинский (0,09) районы. В Яшкинском, Топкинском, Тяжинском, Тисульском, Таштагольском и Мариинских районах за весь период исследования не было зарегистрировано ни одного случая заболевания. Колебания показателей заболеваемости РБ в течение тридцатилетнего периода наблюдения отмечались в каждом районе. С каждым периодом исследования количество «благополучных» районов уменьшалось.

    Результаты исследования эпидемиологических рисков развития РБ

    Практически все пациенты являлись жителями индустриально-развитых районов области. Пациенты с РБ, проживающие в городах составили 72% детей, сельские – 28%. Отмечена прямая корреляционная зависимость стандартизированного показателя заболеваемости РБ с плотностью населения на территориях области r = 0,74 (р = 0,0003), со степенью урбанизации территориальных районов r = 0,76 (р = 0,0001), и, обратная зависимость с долей сельского населения в них r = - 0,73 (р = 0,003).

    Объединив данные о случаях РБ в Кемеровской области за весь период наблюдения и данные УТН на территориях региона, было выявлено, что «неблагополучные» районы практически полностью совпадают с районами с высоким УТН. На города и районы с высоким УТН приходится 81% (47 пациентов) всех случаев РБ, с трансграничным уровнем техногенеза – 12% (7 случаев), вне зоны влияния техногенеза – 7% (4 случая). Соответственно, частота случаев РБ среди новорожденных детей за весь период наблюдения существенно отличалась между районами с различными УТН. В районах с 1 УТН заболевание встречалось с частотой 1 случай РБ на 17544 новорожденных, со 2 УТН – 1:17517, а с 3 УТН - 1:28385 новорожденных.

    Стандартизированные показатели заболеваемости РБ в районах с различным УТН за весь период исследования в регионе также имели различные значения.

    Стандартизированный показатель заболеваемости РБ на территориях с 1 УТН составил 0,63 (95%ДИ 0,33 - 0,93) на 100 тыс. новорожденных, в районах трансграничного УТН – 0,11 (95%ДИ 0,07 – 0,24) и в районах вне зоны влияния техногенеза – 0,06 (95%ДИ 0,04 –0,17) на 100 тыс. новорожденных детей. В районах с 1 УТН данный показатель в 5,7 раз выше, чем в районах со 2 УТН (р = 0,03) и в 9,5 раз выше, чем в районах с 3 УТН (р = 0,03). Анализ вариаций (ANOVA) по Фридмену между тремя группами статистически значим (р < 0,009). Данные различия позволили отнести районы области с высоким УТН к группе риска по развитию РБ.

    Статистически обнаружена прямая корреляционная связь УТН со стандартизированными показателями заболеваемости РБ в районах. Ранговая корреляционная связь по Спирмену составила r = 0,83 (р = 0,0001). В районах отмечалась прямая умеренная корреляционная зависимость стандартизированных показателей заболеваемости РБ с уровнем геохимических факторов природного и техногенного характера: с объёмом промышленных производств - r = 0,70 (р=0,001), площадью нарушенных земель - r = 0,69 (р = 0,001), гидрохимическими природными показателями воды - r = 0,75 (р < 0,001), степень загрязнённости почв - r = 0,46 (р = 0,04), воздуха -r = 0,69 (р = 0,001), воды - r = 0,49 (р = 0,03).

    Различия в показателях заболеваемости РБ, зависимость их от уровня геохимических факторов природного и техногенного характера, позволяют отнести районы области с высоким УТН к группе риска по развитию РБ. Проживание в них увеличивает возможность возникновения заболевания.

    Результаты изучения клинических характеристик пациентов с РБ

    Заболевание одинаково часто поражало как мальчиков (32 пациента), так и девочек (26 пациентов), с небольшим преобладанием мальчиков. Расовой и этнической зависимости заболеваемости у пациентов выявлено не было.

    Лидировали дети первого года жизни 28 пациентов (48%). В 91% случаев диагноз РБ был выставлен в возрасте до 3-х лет. МФ РБ выявлялась равномерно во всех возрастных группах от 0 до 36 мес. - 87% пациентов, в возрасте от 37 мес. и старше - только у 13%. БФ РБ за весь период исследования диагностирована у 19 пациентов, из них дети в возрасте до 1 года - 84%: от 0 до 6 мес. в - 47 %, от 7 до 12 мес. - 37 %. В более старшем возрасте данная форма заболевания отмечалась лишь в 16 %. В возрасте старше 37 мес. ни одного случая двустороннего поражения отмечено не было.

    Из-за малого возраста пациентов первые симптомы заболевания, такие как снижение зрения, либо изменения полей зрения, не замечались ни родителями, ни окружающими ребёнка. Средний возраст пациентов на момент, когда было отмечено окружающими появление первых симптомов заболевания, составил 15,6 мес. (95% ДИ 12,03-19,17), а на момент постановки диагноза РБ - 19,03 мес. (95% ДИ 15,24-22,83). У детей с БФ и МФ РБ данные существенно отличались. На момент появления первых признаков заболевания, при двустороннем поражении средний возраст составил 6,1 мес. (95% ДИ 3,27-8,94), при одностороннем - 20,3 мес. (95% ДИ 15,76-24,75). На момент постановки диагноза при БФ - 9,0 мес. (95% ДИ 4,8-13,2) и при МФ - 23,9 (95% ДИ 19,32-28,53), соответственно. При БФ РБ средний возраст пациентов в обеих группах был более чем в 2 раза ниже, чем при МФ (р = 0,001 и р = 0,002 соответственно).

    Сроки обращения пациентов в лечебные учреждения по месту жительства с момента появления первых жалоб имели широкий диапазон значений - от 2-х недель до 24-х месяцев. Более поздняя постановка диагноза РБ была в случаях, когда заболевание первично проявляло себя косоглазием, нистагмом, покраснением глаза. Но и при классическом симптоме - «свечение» зрачка, диагностика заболевания затягивалась. Временной интервал с момента проявления первых симптомов заболевания до установления диагноза РБ для всех форм заболевания составил 3,41 мес. (95% ДИ 2,13 – 4,70).

    Выявление пациентов с РБ в большинстве случаев было связано с их самостоятельным обращением в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства. В целом, только у 10 (17 %) из 58 пациентов, заболевание выявлено при проведении профилактических осмотров. В результате малого процента выявления заболевания на профилактических осмотрах, поздней постановки диагноза в силу ряда причин, лидировали пациенты, выявленные в Т3 стадии опухолевого процесса. Начальная форма РБ клинически не проявляла себя, поэтому пациенты выявленные с начальными стадиями заболевания Т1 и Т2 составили только 36 % (при МФ - 40%, при БФ -26%). В запущенных стадиях заболевания Т3 и Т4 - 64% (при МФ - 60%, при БФ - 74%).

    Результаты изучения клинической характеристики пациентов с РБ, проживающих в районах с различным УТН

    Возрастные аспекты, распределение клинических форм РБ в районах с 1,2 и 3 УТН отличались. Пациенты с МФ заболевания встречались в районах с различным УТН. Случаи БФ РБ в районах с высоким УТН встречалась значительно чаще – 16 случаев из 19 (84%), с трансграничным УТН - 3 случая (16%). В районах вне зоны влияния техногенеза за весь период исследования ни одного случая БФ РБ отмечено не было. Пациенты, как с МФ, так и с БФ заболевания превалировали в районах с высоким УТН. Пациенты с РБ, диагноз которым был выставлен в возрасте до 1 года (28 детей), превалировали в районах с 1 УТН - 86% (24 ребёнка). Из них, больше половины (62%) имели БФ РБ (15 пациентов), которая была диагностирована преимущественно в возрасте до 6 мес. (9 пациентов). БФ заболевания в возрасте до 1 года в 79% случаев была выявлена у детей, проживающих на данных территориях. Пациенты в возрасте до 1 года в районах со 2 УТН составили 10 % (3 пациента), с 3 УТН – 4 % (1 пациент).

    РБ у детей, проживающих в районах с 1 УТН, была диагностирована в более раннем возрасте. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза в районах с 1 УТН составил 11,8 мес. (95%ДИ 8,03 – 15,12). Данный показатель существенно отличался от среднего значения показателя по области - 15,6 мес.(95% ДИ 12,03 – 19,17). Но, несмотря на ранний возраст выявления заболевания в районах с 1 УТН, пациенты в значительном большинстве случаев имели Т3 стадию опухолевого процесса (70%) при первичном обращении. Среди 24 детей с РБ в возрасте до 1 года, проживающих в данных районах, у 16 пациентов (67%) заболевание диагностировано в стадии Т3 , у 5 пациентов (21%) в стадии Т2 и только у 3 пациентов (12 %) – Т1 .

    Изучение особенностей клинических характеристик пациентов с РБ различных территорий региона выявило лидирование детей первого года жизни, проживающих в районах с 1 УТН, преимущественно с БФ заболевания в Т3 стадии опухолевого процесса. Это позволяет отнести районы области с 1 УТН к группе риска по развитию заболевания. Проживание в них увеличивает возможность возникновения МФ РБ как у уже родившихся на данной территории детей, так и возникновения БФ РБ у будущих поколений.

    Данные районы отнесены к группе риска за счёт следующих эпидемиологических показателей: более 80% детей с РБ проживают в районах с 1УТН, высокая частота случаев РБ среди новорожденных детей и на протяжении всего периода наблюдения высокие показатели заболеваемости в данных районах региона.

    Клинические показатели также позволяют отнести данные районы к группе риска: среди пациентов, проживающих в районах с 1УТН, превалировали дети в возрасте до 1-го года, из которых большая половина (62%) имела БФ заболевания, диагностированную преимущественно в возрасте до 6-ти месяцев. БФ РБ в 84% случаев выявлена у детей, проживающих на данных территориях. При имеющемся более низком показателе среднего возраста установления диагноза, заболевание было диагностировано преимущественно в Т3 стадии опухолевого роста. Районы с трансграничным УТН и вне зоны действия техногенеза данных эпидемиологических и клинических критериев риска не имеют.

    Оценка результатов лечения пациентов с РБ

    Лечение РБ за последние десятилетия претерпело значительный прогресс.

    Наиболее распространённым методом длительное время являлась энуклеация, которая была выполнена в 81% случаев, так как большинство детей обращалось в поздних стадиях заболевания. В течение последнего десятилетия применение современных методов офтальмологического исследования детей позволили диагностировать РБ на ранних стадиях развития опухолевого процесса: в стадии Т1 - 37%, в отличии от I и II десятилетий (5% и 7% соответственно).

    Современная стратегия лечения РБ заключается в сохранении глазного яблока и его зрительных функций. Совершенствование схем полихимиотерапии, широкое применение методов локального разрушения опухоли, ранняя диагностика случаев заболевания, динамическое наблюдение пациентов в период лечения и по его окончанию позволили в III периоде исследования снизить процент энуклеации до 66% и сохранить 11 пациентам 14 глаз. В сравнении с I периодом – 95% энуклеации, со II – 100% энуклеация.

    Ранняя диагностика заболевания позволила своевременно начать лечение, пациенты получили шанс на сохранения глазного яблока и его функциональной способности. Удалось сохранить 19% глаз, из них наибольшее количество пациентов и при МФ, и при БФ заболевания приходилось на III период исследования (2004-2013 гг.).

    Острота зрения у данных пациентов: от 0,4 до 1,0 сохранена на 7 глазах, 0,2 - 0,3 – на 1 глазу, 0,05 - 0,1 – на 4 глазах, 0,04 и ниже на 2 глазах. На визуальные исходы лечения влияет, в первую очередь, вовлечение в зону опухоли макулярной области, папилломакулярного пучка, и диска зрительного нерва.

    Несмотря на совершенствование методов лечения пациентов с РБ, применения новых схем химиотерапии, методов локального разрушения опухоли, удалось сохранить глаза, преимущественно в Т1 и Т2 стадиях заболевания. Поэтому, залогом успеха лечения РБ, гарантирующей сохранение глазного яблока и его зрительных функции, является ранняя диагностика заболевания, которая позволила вовремя провести многофакторное лечение.

    Оценка результатов мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ

    Система оценки рисков заболеваемости РБ на территории Кемеровской области включала в себя как эпидемиологические, так и клинические критерии. Эпидемиологическая оценка: изучение структуры заболеваемости РБ в области, частоты встречаемости детей с данной патологией, территориальных особенностей и динамики показателей в регионе. Изучение эпидемиологических рисков развития РБ в районах региона: с учётом урбанизации, плотности населения, уровня техногенных нагрузок в целом и отдельно взятых показателей геохимических факторов природного и техногенного характера в районах региона.

    Клиническая оценка: изучение клинических характеристик пациентов с РБ - пола, возрастных показателей клинических форм опухоли, форм проявления заболевания, особенностей диагностики и характеристики стадий опухолевого процесса. Изучение клинических характеристик пациентов с РБ, проживающих в районах с различным УТН.

    Полученные результаты подтвердили необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ с 1-х дней жизни ребёнка. При разработке организационно – профилактических мероприятий по раннему выявлению случаев заболевания в регионе с 2010 г. были учтены более высокие показатели заболеваемости в районах с 1 УТН.

    Проведение профилактических медицинских осмотров детей в возрасте до 1 года на территориях с высоким УТН с 2010 г. по настоящее время осуществлялось с обязательным скринингом новорожденных врачом офтальмологом в родильных домах, затем в возрасте 1 месяца, 6 месяцев и далее при достижении ребёнком возраста 1 года. Объём исследований детей группы риска проводился каждый раз в условиях медикаментозного мидриаза с использованием аппаратуры, позволяющей проводить обследование в широком поле обзора (ретинальная педиатрическая камера, бинокулярный налобный офтальмоскоп) для максимальной визуализации центральных и периферических отделов глазного дна.

    Проведение медицинских осмотров детей в период с 2010 по 2013 гг., с учетом районов проживания и в соответствии с предложенной возрастной схемой, способствовало более эффективному выявлению пациентов с РБ. За данный период было выявлено 11 пациентов (16 глаз), которые были отнесены в группу В, из них 5 пациентов с БФ РБ и 6 - с МФ. В равный предыдущий временной промежуток с 2006 по 2009 гг. на территории области было выявлено 13 человек (18 глаз) – группа А (5 пациентов БФ, 8 - МФ). В обеих группах лидировали пациенты индустриально развитых районов области. Данная тенденция не отличалась от данных за весь период исследования.

    Диагноз РБ пациентам, относящимся к группе В, устанавливался значительно раньше, чем в группе А (табл. 1).

    Средний возраст постановки диагноза РБ в группе В составил 16,8 мес., при значении данного показателя в области за тридцатилетний период исследования - 19,03 мес. Количество пациентов, выявленных в стадиях Т1-2 опухолевого процесса, в группе В достигло 64%, по сравнению с 38% в группе А (табл. 1).

    При сравнении двух групп А и В с показателями по региону за весь период исследования было отмечено, что процентное соотношение пациентов, выявленных на ранних стадиях заболеваниях в группе А, существенно не отличается от тридцатилетних данных, а в группе В превышает в 1,8 раз.

    В результате раннего выявления пациентов с РБ в группе В, процент энуклеации при лечении пациентов составил 38% (6 глаз из 16), при этом в первой группе данный показатель составил 56% (10 глаз из 18). За весь период исследования энуклеация была проведена в 81% случаев.

    Таким образом, проведение комплекса мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ с первых дней жизни ребёнка способствует не только своевременному выявлению заболевания в ранних стадиях развития опухолевого процесса, но и даёт шанс пациенту на сохранение органа зрения.

Выводы

    1. Заболеваемость ретинобластомой в Кемеровской области высокая: интенсивный показатель в III десятилетии исследования составил 8,50 на 100 тыс. новорожденных детей, опухоль возникала с частотой 1 случай на 11988 новорожденных. В течение 30-летнего периода с 1984 по 2013 гг. ежегодный прирост показателя заболеваемости составил 0,12 на 100 тыс. новорожденных детей.

    2. На территориях региона отмечалась значительная разница между отдельными территориальными образованиями по уровню показателя заболеваемости РБ. Лидировали Новокузнецкий, Прокопьевский, Кемеровский и Беловский районы, стандартизированные показатели заболеваемости в которых превышали в два раза и более среднее значение по области.

    3. Наибольшая частота заболеваемости отмечалась в городах и районах с развитой промышленностью. Стандартизированный показатель заболеваемости РБ за весь период исследования на территориях с 1 УТН более высокий -0,63 на 100 тыс. новорожденных по сравнению с районами трансграничного УТН – 0,11 и районами вне зоны влияния техногенеза– 0,06 на 100 тыс. новорожденных. На города и районы с высоким УТН приходился 81% всех случаев заболевания.

    4. Показатели заболеваемости РБ в районах области имели прямую корреляционную связь с УТН на соответствующих территориях r = 0,83 (р < 0,0001). Выявлена умеренная корреляционная зависимость с объёмом промышленных производств на территориях региона – r = 0,70 (p = 0,001), степенью загрязнённости воздуха – r = 0,69 (p = 0,001), почвы – r = 0,46 (p = 0,04), воды – r = 0,49 (p = 0,03).

    5. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза в 1,4 раза превышал возраст на момент появления первых симптомов заболевания. Временной интервал задержки установления диагноза РБ в среднем составил 3,4 месяца. В результате несвоевременной диагностики, превалировали пациенты, выявленные преимущественно в Т3, Т4 стадиях опухолевого процесса (64%) , что обусловлено в первую очередь малым процентом (17%) выявления РБ на профилактических медицинских осмотрах. Соответственно, ранняя диагностика заболевания была в 34% случаев, что позволило провести органосохраняющие методики лечения 20 пациентам (26 глаз) и снизить процент энуклеации до 66%.

    6. В районах с различным УТН клинические показатели заболевания отличались. На территориях с высоким УТН билатеральная форма заболевания встречалась у 1/3 пациентов, в 84 % случаев у детей в возрасте до 1 года. Течение заболевания в районах с высоким УТН, характеризуется минимальным возрастом диагностики (14,5 мес.), преимущественно в Т3 стадии (70%) опухолевого процесса при первичном обращении.

Практические рекомендации

    1. В связи с ростом заболеваемости РБ на территории Кемеровской области, необходимо усилить работу врачей первичного звена (неонатологов, участковых педиатров) по выявлению данной патологии. Врачам педиатрической сети необходимо проводить контроль за строгим выполнением профилактических осмотров новорожденных и декретированных групп детей узкими специалистами.

    2. При разработке организационно - профилактических и лечебных мероприятий по раннему выявлению случаев РБ на территории региона необходимо учитывать более высокие показатели заболеваемости в районах с 1 УТН. Дети и будущие родители, проживающие на территориях, относящихся к 1 УТН, являются группой риска развития РБ.

    3. При проведении медицинских профилактических осмотров детей в возрасте до 1 года, необходимо обратить внимание на выявленные факторы риска. На территориях с высоким УТН необходимо проводить обязательный скрининг новорожденных врачом офтальмологом в родильных домах, затем профилактический осмотр детей проводить в возрасте 1 месяца, затем - 6 месяцев, далее при достижении ребёнком возраста 1 года.

    4. Необходимо добиться диагностики РБ в ранних стадиях развития онкологического процесса, для возможности проведения органосохраняющих методик лечения. Объём исследований детей группы риска следует проводить каждый раз в условиях медикаментозного мидриаза с использованием аппаратуры, позволяющей проводить обследование в широком поле обзора (RetCam, бинокулярный налобный офтальмоскоп) для максимальной визуализации центральных и периферических отделов глазного дна одновременно.

    5. Следует иметь онкологическую настороженность как педиатрам, так и офтальмологам, при осмотре детей, учитывая полиморфные "маски" заболевания. Дети с косоглазием, в возрасте до 6 мес., проживающие в районах с 1 УТН следует подвергать тщательному офтальмологическому контролю. Пациентам, с длительно протекающими передними и задними увеитами, плохо поддающимися лечению, необходимо провести дополнительные обследования для исключения РБ. Офтальмологи общих лечебно-профилактических учреждений должны экстренно направлять на дообследование в специализированные офтальмологические клиники пациентов при выявлении на глазном дне любого подозрительного очага.

Список литературы


Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Янченко Т.В., Громакина Е.В., Кукуюк Т.В., Билык Н.А. Трудности диагностики ретинобластомы // Актуальные вопросы офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: сб. науч. материалов – Томск, 2011.- С 145-147.

    2. Янченко Т.В., Громакина Е.В., Кукуюк Т.В., Билык Н.А. Ретинобластома – трудности диагностики // Восток-Запад – 2011: Всерос. научно-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием: сб. тр. - Уфа, 2011. - С. 448-449.

    3. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Трудности ранней диагностики ретинобластомы // Фёдоровские чтения - 2012: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 10-я: сб. тез. - М., 2012. - С. 159.

    4. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Клинические варианты нетипичного течения ретинобластомы // Восток-Запад – 2013: Всерос. научно-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием: сб. тр. - Уфа, 2013. - С. 395-396.

    5. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Заболеваемость ретинобластомой в Кузбассе // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. - № 4.- С. 63.

    6. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Эпидемиологические аспекты ретинобластомы // Медицина в Кузбассе. - 2015. - № 2. - С. 4-9.

    7. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Эпидемиологические риски развития ретинобластомы в промышленном регионе // Мать и дитя в Кузбассе. – 2015. -№ 2. - С. 23-27.

    8. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Динамика заболеваемости ретинобластомой в Кузбассе // Российская педиатрическая офтальмология. – 2015. - № 2. - С. 49-52.

    9. Янченко Т.В., Громакина Е.В. Ретинобластома: региональные особенности и динамика заболеваемости в Кемеровской области // Российская детская офтальмология. – 2015. - № 2. – С. 44-47.
Биографические данные
    Янченко Татьяна Валентиновна - 1974 г.р. В 1999 году закончила Кемеровскую государственную медицинскую академию по специальности «Лечебное дело».

    С 1999 по 2000 гг. проходила обучение в клинической интернатуре по специальности «офтальмология» на базе кафедры офтальмологии Кемеровской государственной медицинской академии. С 2000 по 2008 гг. работала врачом – офтальмологом в поликлиниках МУЗ «Берёзовская городская больница». С 2008 г. занимает должность врача-офтальмолога детского хирургического отделения ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница».

    С 2012 г. по настоящее время проходит обучение в заочной аспирантуре на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

    Автор 20 печатных работ, 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 патента РФ на изобретение.

Список сокращений


Список сокращений
    БФ билатеральная форма

    МФ монолатеральная форма

    РБ ретинобластома

    УТН уровень техногенной нагрузки


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:22, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:23

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives