Год
2016

Дифференциально-диагностические критерии и мониторинг глаукомного процесса при осевой миопии


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Глаукома является ведущей причиной необратимой утраты зрения и слепоты во всем мире. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) среди европейского населения крайне высока и составляет до 3,3% (Dielemans I., et al., 1994). В структуре глазных заболеваний, приводящих к слепоте в России, на долю глаукомы приходится около 21% (Волков В.В., 2008; Еричев В.П., 2004; Либман Е.С., 2007). В патогенезе ПОУГ большое внимание уделяется факторам риска, в том числе, аномалиям рефракции. Степень и возможные механизмы влияния высокой миопии на развитие и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии продолжают изучаться до настоящего времени (Yoshino T., 2016). При этом выраженная взаимосвязь развития глаукомы и осевой миопии была выявлена в исследованиях, проведенных практически по всему миру (Qiu M. et al., 2013; Grodum K. et al., 2001; Xu L. et al., 2007; Perera S.A. et al., 2013; Chon B. et al., 2013). Проведенный анализ литературы указывает, что сопутствующие миопии морфологические изменения структур глазного яблока, проявляющиеся нарушениями упруго-эластических свойств фиброзной оболочки и гемодинамики, создают предпосылки для более быстрого развития глаукомной оптической нейропатии (Эскина Э.Н., 2002; Xu S. et al., 2010; Акопян А.И. и др. 2008). При этом маскируются явные признаки глаукомы, что приводит к затруднениям в своевременной диагностике ПОУГ (Ma F. et al., 2014). При сочетании миопии и глаукомы затруднения возникают при интерпретации большинства основных методов ее диагностики: данных тонометрии, офтальмоскопической оценки ДЗН (Акопян А.И., 2008), анализе светочувствительности сетчатки (Nakamura M. et al., 2014; Koller G. et al., 2001). В то же время, существуют дополнительные методы исследования, обеспечивающие высокую чувствительность в диагностике глаукомы: коротковолновая голубая-на-желтом периметрия (Johnson C.A. et al., 1993; Sit A.J. et al., 2004), оптическая когерентная томография (ОСТ) сетчатки и зрительного нерва (Шпак А.А. и др, 2013; Курышева Н.И. и др, 2013; Ganekal S., 2012; Takayama K. et al., 2012; Pomorska M. et al., 2012). Кроме этого, в литературе присутствуют данные об изменении оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) при глаукоме (Igras E. et al., 2013). Однако, особенности анализа результатов дополнительных методов диагностики глаукомы при сочетании с осевой миопией, изучены недостаточно.
Цели и задачи работы
    Цель работы – разработать морфометрические и функциональные критерии диагностики, стабилизации и прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией.

    Основные задачи работы:

    1. Исследовать морфометрические и функциональные показатели состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с осевой миопией по сравнению с пациентами с эмметропией.

    2. Изучить морфометрические и функциональные показатели глаукомного процесса у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы по сравнению с пациентами с первичной открытоугольной глаукомой и эмметропией.

    3. Провести сравнительную оценку морфометрических и функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы и здоровых пациентов с осевой миопией.

    4. Определить наиболее информативные морфометрические и функциональные показатели состояния сетчатки и зрительного нерва, обеспечивающие дифференциальную диагностику глаукомного процесса при осевой миопии.

    5. Исследовать (по данным морфо-функциональной оценки) основные закономерности прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с сопутствующей осевой миопией в процессе динамического (12 месяцев) диспансерного наблюдения и разработать практические рекомендации по мониторингу глаукомы при осевой миопии.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. Дифференциально-диагностическими критериями глаукомного процесса при осевой миопии являются повышение роговично-компенсированного внутриглазного давления, а также снижение светочувствительности сетчатки, толщины слоя нервных волокон (преимущественно в верхних и нижних секторах), средней и минимальной толщины комплекса ганглиозных клеток, толщины хориоидеи, оптической плотности макулярного пигмента и яркостной коротковолновой (синей-на-желтом) чувствительности центрального поля зрения, что подтверждается результатами сравнительной оценки данных показателей с контрольными (глаукома и эмметропия и осевая миопия) группами пациентов.

    2. Ведущими клинико-функциональными показателями, обеспечивающими эффективный мониторинг глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией с позиций стабилизации (или прогрессирования) являются толщина слоя нервных волокон (в верхне-височном, нижне-височном и нижнем секторах перипапиллярной области), а также минимальная толщина и средняя толщина комплекса ганглиозных клеток (в нижне-височном и нижнем секторах), при этом показатели толщины хориоидеи, оптической плотности макулярного пигмента, времени простой сенсомоторной реакции и томографические параметры диска зрительного нерва могут рассматриваться в качестве дополнительных показателей диспансерного наблюдения.
Научная новизна работы
    Впервые в офтальмологической практике определены дифференциально-диагностические критерии для эффективного мониторинга глаукомного процесса при миопии. Определено, что у пациентов с глаукомой наличие осевой миопии сопровождается (по сравнению с пациентами с глаукомой и эмметропией) статистически значимым снижением толщины хориоидеи в фовеа (на 56,6мкм, p <0,05) и увеличением времени сенсомоторной реакции распознавания синих стимулов на желтом фоне (на 403,8-541,7 мкм, p <0,01) в пределах 7° и 10° от центра макулярной области соответственно.

    Установлено, что при сочетании глаукомы с миопией отмечается существенное повышения показателя роговично-компенсированного ВГД (перерасчет по методу Ehlers N.) по сравнению со стандартным ВГД в среднем на 2,1 мм рт.ст. (p <0,05) как при проведении пневмотонометрии, так и тонометрии по Маклакову (5 гр.).

    Определено, что прогрессирование глаукомы при осевой миопии сопровождается статистически значимым (p <0,05) снижением толщины слоя нервных волокон (преимущественно в верхних и нижних секторах перипапиллярной области на 3,0-7,0 мкм), толщины комплекса ганглиозных клеток (на 2,4-3,6 мкм) и оптической плотности макулярного пигмента (на 0,2) и увеличением времени сенсомоторной реакции (на 33,1-97,4 мс) распознавания цветооппонентных синих-на-желтом стимулов.

    Выявлено, что у пациентов с осевой миопией по сравнению с пациентами с эмметропией отмечается статистически значимое (p <0,05) снижение средней светочувствительности сетчатки (в среднем -3,0 dB), толщины слоя нервных волокон в верхнем (на 30,65 мкм) и нижнем (на 33,7 мкм) секторах и толщины хориоидеи в макулярной области (на 28,3мкм).
Практическая значимость работы
    Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по дифференциальной диагностике глаукомы при осевой миопии, а также мониторингу течения глаукомного процесса при близорукости.
Методология и методы исследования
    В работе применялся комплексный подход к проведению дифференциальной диагностики первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с осевой близорукостью, основанный на традиционных (измерение внутриглазного давления) и современных (оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, измерение оптической плотности макулярного пигмента) методах обследования клинико-функционального состояния зрительного анализатора.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 121 пациент (233 глаз), а также применении современных методов статистической обработки полученных данных с использованием параметрических и непараметрических критериев оценки.
Внедрение работы
    Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в учебную и научно-практическую деятельность ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава Российской Федерации и Клиники лазерной медицины «Сфера» (г. Москва).
Апробация и публикация материалов исследования
    Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием "Глаукома на рубеже веков", посвященной 100-летию со дня рождения М. Б. Вургафта (Казань,2013), I Международном форуме "Молекулярная медицина - новая модель здравоохранения XXI века - технологии, экономика, образование" (Санкт-Петербург, 2013), Юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН, профессора Аркадия Павловича Нестерова (Москва, 2013), World Ophthalmology Congress (Tokyo, Japan, 2014), Научной конференции офтальмологов "Невские горизонты-2014" (Санкт-Петербург, 2014), офтальмологической конференции «Рефракция-2015. Рефракционные и аккомодационные аспекты гидродинамики и глаукомы" (Самара, 2015), X Съезде офтальмологов России (Москва, 2015).

    Апробация диссертации состоялась на кафедральном заседании кафедры глазных болезней Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 21.03.2016.

    По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи, опубликованные в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура и объем работы
    Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 137 источников (32 отечественных и 105 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 30 рисунками.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
     В работе представлены результаты наблюдения 121 пациента (233 глаз). Среди них – 33 пациента (62 глаза) с осевой близорукостью (среднее ПЗО 26,3±1,9 мм) и ПОУГ в различных стадиях (группа Глаукома+Миопия), 33 пациента (66 глаз) с осевой близорукостью (среднее ПЗО 26,3±1,4 мм) без иной офтальмопатологии (группа Миопия), 31 пациент (57 глаз) с рефракцией, близкой к эмметропической и ПОУГ в различных стадиях (группа Глаукома), 24 пациента (48 глаз) без какой-либо офтальмопатологии и рефракцией, близкой к эмметропической (группа Эмметропия) (таблица 1). Диагноз ПОУГ был установлен на основании глаукомных изменений ДЗН и характерных для глаукомы изменений полей зрения.

    Все пациенты наблюдались в клинике лазерной медицины «Сфера» и были отобраны последовательно. Каждому из них было проведено офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию, тонометрию по Маклакову грузом 5 гр., гониоскопию, эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка, непрямую офтальмоскопию с помощью линзы 60 D.

    Кроме этого, всем пациентам было проведено исследование на шаймпфлюг камере в диагностической платформе Schwind Sirius (Schwind, Германия) с оптической пахиметрией и последующим расчетом роговично-компенсированного давления формуле Ehlers (Ehlers N. et al., 1975) с расчетом частоты необходимости введения поправочного коэффициента в интерпретацию результатов тонометрии, САП на приборе Kowa AP-7000 (Япония) (программа Threshhold Center 1 Fovea), ОКТ сетчатки и зрительного нерва на приборе Cirrus HD OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec Inc.) с анализом толщины (КГК), толщины хориоидеи (ТХ), слоя нервных волокон (СНВ), параметров ДЗН. Кроме этого, всем пациентам было произведено измерение оптической плотности макулярного пигмента с использованием денситометра Mpod MPS 1000 (Tinsley Precision Instruments, Великобритания), а также оценка яркостной коротковолновой чувствительности центрального поля зрения с помощью программы OFF-ON (фирма МБН, Москва) путем измерения времени сенсомоторной реакции (ВСМР) распознавания низкояркостных синих объектов на ярко-желтом цветоопонентном фоне в пределах 7° и 10° от центра макулярной области.

    На первом этапе работы был оценены морфометрические и функциональные признаки, характерные для осевой миопии в норме, а также признаки глаукомы при сочетании с осевой миопией. Во второй части исследования были проанализированы все вышеописанные показатели у пациентов исследуемых групп через 1 год. В этот период пациенты находились под динамическим наблюдением. Всем пациентам с установленным диагнозом ПОУГ был осуществлен индивидуальный подбор локальной гипотензивной терапии, включающей в себя местные препараты из групп простагландины, β-адреноблокаторы, α2-адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы и их комбинации. Условным давлением цели считалось внутриглазное давление, меньше на 25% от исходного для начальной стадии глаукомы, на 30% от исходного для развитой стадии и на 40% от исходного - для далекозашедшей (Егоров Е.А., 2013). После достижения условного давления цели, всем пациентам групп с глаукомой производились контроль ВГД каждые 3 месяца, САП через 1 год, ОКТ сетчатки и зрительного нерва через 1 год, полное офтальмологическое обследование через 6 месяцев и через 1 год. Пациенты группы с миопией и контрольной группы были повторно обследованы через 1 год с включением всех включенных в исследование методов диагностики. В группах с глаукомой были выделены пациенты с прогрессированием глаукомного процесса, то есть пациенты с отрицательной динамикой по данным САП (снижение показателя средней светочувствительности сетчатки >1,0 дБ за год при отсутствии прогрессирования катаракты) (Егоров Е.А., 2013). Далее был проведен анализ исследуемых параметров у выбранных пациентов.

    Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA 7.0. Описательная статистика количественных признаков представлена средним значением и стандартным отклонением M±SD. Проверка гипотез при сравнении групп количественных признаков проводилась с использованием непараметрических тестов: при сравнении несвязанных групп попарно - с использованием теста Mann-Whitney U test, при сравнении трех и более несвязанных групп – с использованием теста Kruskal-Wallis ANOVA. Сравнение связанных групп проводилось с помощью теста Wilcoxon. Критическим уровнем статистической значимости считался р=0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
     При оценке влияния пахиметрии на интерпретацию ВГД, было выявлено, что при сочетании глаукомы с миопией прибегать к перерасчету ВГД c определением роговично-компенсированного давления приходилось в 95% случаев, при осевой миопии – в 73%, при глаукоме – в 52%, а у здоровых эмметропов – в 40% случаев (р <0,05). Внутриглазное давление, измеренное с помощью пневмотонометрии и аппланационной тонометрии по Маклакову (груз массой 5 гр.), до перерасчета и после перерасчета по методу Ehlers, у исследуемых пациентов представлено в таблице 2. Выявлено, что при сочетании глаукомы и миопии ВГД, пересчитанное по данным пахиметрии, выше, чем ВГД без перерасчета. Кроме этого, согласно результатам тонометрии, при сочетании миопии и глаукомы выявлено повышение ВГД по сравнению со здоровыми пациентами и с пациентами с изолированной миопией, однако, показатели ВГД у пациентов с глаукомой и миопией в целом ниже, чем у пациентов с глаукомой и эмметропией. Полученные результаты могут свидетельствовать о высокой частоте недооценки результатов измерения ВГД при осевой миопии и о наличии диагностической значимости этого параметра при сочетании глаукомы с миопией.

    Снижение средней светочувствительности сетчатки (MD) в здоровых глазах с миопией статистически значимо не отличалось от такового в начальных стадиях глаукомы и при сочетании глаукомы c осевой миопией (-3,0±1,3 dB при миопии, против -4,1±1,8 dB при начальной стадии глаукомы и -4,9±2,0 dB при начальной стадии глаукомы в случае сочетания с осевой миопией), однако, статистически значимо отличалось от результата в контрольной группе (0,6±0,2 dB). Достоверные отличия между группой с миопией и группами с глаукомой были выявлены только при развитой (-8,6±2,1 dB при глаукоме и -10,7±1,9 dB при сочетании глаукомы с осевой миопией) и далекозашедшей стадиями глаукомы (-18,0±1,9 dB при глаукоме и -19,7±1,6 dB при сочетании глаукомы с осевой миопией) (таблица 3). Следовательно, MD не обладает достаточной чувствительностью для ранней диагностики глаукомы в начальных стадиях, и может быть использован для верификации глаукомного процесса только в развитой и далекозашедшей стадиях.

    Анализ параметров ДЗН в исследуемых группах с помощью ОКТ показал достоверные различия между группами лишь в некоторых показателях. Меньше была площадь НРП в группе с сочетанием глаукомы и миопии по сравнению с контрольной группой с миопией, и у пациентов с глаукомой по сравнению с контрольной здоровой группой (таблица 4). Это может быть обусловлено особенностями свойств соединительной ткани, анатомии ДЗН при миопии и свидетельствует о недостаточной достоверности данного показателя при диагностике глаукомы у пациентов с осевой миопией.

     Кроме этого, статистически значимой была разница между группами в показателе отношения размера ЭД к размеру ДЗН в вертикальном меридиане, среднее отношение размера ЭД к размеру ДЗН и в показателе объема ЭД с достоверным увеличением размеров данных параметрах в группах с глаукомой (таблица 4). Тем не менее, увеличение данных параметров в группе с сочетанием глаукомы и осевой миопии было меньше по сравнению с группой с глаукомой и эмметропией. А в группе здоровых пациентов с осевой миопией данные показатели были меньше, чем в контрольной группе с эмметропией. Данный факт может быть объяснен влиянием анатомии и положения ДЗН при осевой миопии на анализ ОКТ сканов области ДЗН, что свидетельствует об ограничении метода ОКТ в выявлении глаукомных изменений ДЗН при осевой миопии.

    При анализе толщины слоя нервных волокон было выявлено достоверное снижение средней толщины СНВ (таблица 5), а также толщины данного слоя в верхнем и нижнем секторах у пациентов обеих групп с глаукомой. При этом, было показано стойкое преобладание снижения толщины СНВ в нижнем секторе по сравнению с верхним, отличное от такового в контрольных группах с миопией и без таковой. При этом следует отметить, что в группе с осевой миопией также происходит некоторое снижение средней толщины СНВ, толщины СНВ в верхнем и нижнем секторах по сравнению с контрольной группой. Однако, при осевой миопии в норме данное снижение не столь сильно выражено, как при развитии глаукомы, и, кроме этого, в норме нет преобладания в снижении толщины СНВ в нижнем секторе по сравнению с верхним.

    Таким образом, снижение средней толщины СНВ, СНВ в верхнем и нижнем секторах, а также преобладание снижения толщины СНВ в нижнем секторе по сравнению с верхним являются отличительными признаками глаукомы у пациентов с осевой миопией.

    При анализе толщины слоя нервных волокон в 12 секторах перипапиллярной области (соответственно часовой шкале) было выявлено сопоставимое в обеих группах с глаукомой снижение толщины СНВ в верхнем, верхне-височном, нижнем, нижне-височном отделах. При комбинации глаукомы и осевой миопии в верхнем секторе (12 часов) толщина СНВ была 87,3±25,6 мкм при сочетании глаукомы и миопии против 97,1±25,4 мкм при миопии; в верхне-височном секторе 86,7±27,8 мкм при сочетании глаукомы и миопии против 126,8±20,3 мкм при миопии; в нижне-височном секторе 86,4±32,2 мкм при глаукоме и миопии против 133,9±21,4 мкм при миопии; нижнем секторе 81,1±27,5 мкм при миопии против 113,7±24,2 мкм при миопии.

    При этом, следует отметить, что при миопии без глаукомы происходит снижение толщины слоя нервных волокон в верхних и нижних секторах, но не столь сильно выраженное, как при развитии глаукомы.

    Следовательно, значительное снижение толщины СНВ в верхнем, верхне-височном, нижнем, нижне-височном секторах может служить признаками глаукомы при миопии.

     При проведении измерения толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки выявлено, что при комбинации глаукомы и осевой миопии происходит снижение толщины комплекса ганглиозных клеток (р <0,05) с преимущественным снижением показателя минимальной толщины данного слоя, что согласовывалось с данными группы с глаукомой и эмметропией (54,4±17,0 мкм при комбинации глаукомы и осевой миопии, и 54,4±14,0 мкм при глаукоме), тогда как при миопии и в контрольной группе эти показатели были достоверно выше (74,9±11,2 мкм и 83,3±4,1 мкм соответственно). Кроме этого, у пациентов с сочетанием глаукомы и миопии выявлено снижение толщины комплекса ганглиозных клеток во всех отделах макулярной области (таблица 6). Таким образом, глаукомными признаками при миопии является снижение средней толщины КГК, минимальной толщины КГК, а также толщины КГК во всех отделах макулярной области.

    При анализе толщины хориоидеи было выявлено характерное для миопии снижение данного показателя по сравнению с контрольной группой, однако нам удалось выявить и статистически значимое снижение ТХ во всех измеряемых точках (в центре фовеа и в 3 мм назальнее и темпоральнее центра фовеа) в обеих группах с глаукомой по сравнению с контрольными группами. При этом, преимущественное при сочетании глаукомы и миопии более значительное истончение хориоидеи наблюдалось в 3 мм назальнее от центра фовеа: 75,1±32,8 мкм, и 100,6±43,3 – при глаукоме и эмметропии, р <0,05 (таблица 7).

    Таким образом, толщина хориоидеи может являться дополнительным дифференциально диагностические критерием глаукомы при близорукости. Сложностью при использовании данного фактора является большая вариабельность результатов измерения ТХ, отсутствие нормативной базы данных ТХ, а также возможности автоматического расчета данного показателя при проведении ОКТ.

    Также у пациентов обеих групп с глаукомой было выявлено достоверное снижение оптической плотности макулярного пигмента. В группе с глаукомой и миопией ОПМП составила 0,26±0,08, в группе с миопией - 0,32±0,05, у пациентов с глаукомой - 0,26±0,15, в контрольной группе - 0,33±0,11 (р <0,05), что позволяет расценивать уменьшение величины ОПМП в качестве признака глаукомы при миопии.

     Кроме этого, у пациентов с сочетанием глаукомы и миопии было зафиксировано значимое повышение ВСМР распознавания низкояркостных синих стимулов на ярко-желтом цветооппонентном фоне, достоверно большее, нежели в группах с миопией в норме и глаукомой и эмметропией, как в 7° , так и в 10° от центра макулы (таблица 8). Подобное отличие ВСМР в группе с сочетанием глаукомы и миопии от остальных исследуемых групп дает возможность рассматривать данный параметр в качестве дифференциально-диагностического критерия глаукомы у пациентов с миопией.

    Во второй части исследования в группах с глаукомой были выделены пациенты с прогрессированием глаукомного процесса. Через 1 год наблюдения из групп с глаукомой были выделены пациенты с отрицательной динамикой данных периметрии (снижение показателя средней светочувствительности сетчатки >1.0 дБ за год при отсутствии прогрессирования катаракты), что служило критерием прогрессирования глаукомы. Характеристика групп пациентов с прогрессированием глаукомы представлена в таблице 9.

    За 1 год наблюдения ни один из ОКТ параметров ДЗН статистически значимо не изменился ни в одной из исследуемых групп. Таким образом, прогрессирование глаукомного процесса в течение 12 месяцев, как при эмметропии, так и при осевой миопии не ведет к достоверным изменениям со стороны томографических параметров ДЗН. Изменения ДЗН, выявляемые с помощью ОКТ и указывающие на прогрессирование глаукомы, по всей видимости, появляются позже, при прогрессировании глаукомы в течение нескольких лет. Тем не менее, отсутствие динамики со стороны ДЗН не может служить критерием стабилизации глаукомного процесса у пациентов с осевой близорукостью.

    При анализе толщины слоя нервных волокон было выявлено, что у пациентов с глаукомой и эмметропией при прогрессировании глаукомного процесса в течение года небольшому истончению подвергается слой нервных волокон в нижнем секторе перипапиллярной области (76,0±21,9 мкм через год по сравнению с 78,0±22,3 мкм при первом осмотре, p <0,05). В то же время, у пациентов с сочетанием глаукомы и осевой миопии при прогрессировании глаукомы истончению подвергается не только нижний, но и височный сектор перипапиллярной области, а также среднее значение толщины СНВ (рисунок 1).

     Анализ толщины СНВ в 12 секторах перипапиллярной области выявил закономерность, при которой у пациентов с любой рефракцией и с прогрессированием глаукомного процесса исходная толщина СНВ достоверно меньше, чем в группе со стабильным течением данного заболевания. При этом, у пациентов с глаукомой и эмметропией при прогрессировании глаукомы за год наблюдения было выявлено снижение толщины СНВ только в нижнем (12 часов) (80,7±24,2 мкм через год против 83,7±24,8 при первом осмотре, p <0,05) секторе. У пациентов с сочетанием глаукомы и осевой миопии при прогрессировании глаукомного процесса были выявлены более обширные изменения: истончению подвергался СНВ в верхне-височном (1 час) (79,8±21,4 мкм через год против 86,8±22,8 при первом осмотре), нижне-височном (5 часов) (78,8±25,8 мкм через год против 86,4±25,3 при первом осмотре) и нижнем секторах (6 часов) (78,1±22,7 мкм через год против 81,2±21,6 при первом осмотре) перипапиллярной области (p <0,05). Данные сектора перипапиллярной области могут быть выделены в качестве зон контроля при оценке стабилизации/прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с осевой близорукостью.

    У пациентов с глаукомой и эмметропией прогрессирование глаукомы сопровождалось снижением только минимальной толщины КГК (49,1±12,2 мкм через год против 54,4±11,7 при первом осмотре, p <0,05). Однако, у пациентов с комбинацией глаукомы и осевой миопии прогрессирование глаукомы сопровождалось более выраженными изменениями – достоверным снижением средней толщины КГК, минимальной толщины КГК (рисунок 2), толщины КГК в нижне-височном (60,1±12,2 мкм через год против 62,0±12,9 при первом осмотре, p <0,05) и нижнем секторах макулярной области (58,0±13,3 мкм через год против 61,2±13,8 при первом осмотре, p <0,05). Данные сектора макулярной области могут быть выделены в качестве зон контроля при оценке стабилизации/прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с осевой близорукостью.

     При оценке толщины хориоидеи в исследуемых группах было выявлено, что толщина данного показателя имеет слишком большой исходный разброс значений внутри каждой группы и между группами, в том числе, и при оценке динамики данного показателя. Тем не менее, при прогрессировании глаукомы толщина хориоидеи уменьшалась в обеих группах с глаукомой как в центре фовеа, так и с носовой и темпоральной сторон от центра фовеа (рисунок 3). Данный факт указывает на наличие определенной роли хориоидеи в прогрессировании глаукомного процессе. Снижение ТХ в пределах макулярной области у пациентов с глаукомой может рассматриваться в качестве неблагоприятного прогностического фактора, и, вкупе с выявленным снижением показателей в контрольных зонах перипапиллярной и макулярной областей, служит фактором прогрессирования глаукомного процесса.

    Анализ данных измерения оптической плотности макулярного пигмента показал наличие прогрессирования глаукомы у пациентов с исходно меньшей величиной ОПМП как при эмметропии, так и при миопии. При этом, прогрессирование глаукомного процесса сопровождалось снижением ОПМП как в группе с глаукомой и эмметропией (0,20±0,06 через год против 0,22±0,05 при первом осмотре), так и в группе с сочетанием глаукомы и осевой миопии (0,21±0,09 через год по сравнению с 0,23±0,08 при первом осмотре).

    За год наблюдения было выявлено, что ВСМР при предъявлении низкояркостных синих стимулов на ярко-желтом фоне увеличивается в 7° и 10° от центра макулы как в группе с глаукомой и эмметропией, так и в группе с сочетанием глаукомы и осевой миопии (рисунок 4), что свидетельствует об ухудшении цветооппонентной синей-на-желтом коротковолновой чувствительности центрального поля зрения при прогрессировании глаукомного процесса в течение 12 месяцев наблюдения за пациентами. Исследование данной функции может использоваться при оценке стабилизации и прогрессирования глаукомного процесса при осевой близорукости.

    В заключение следует подчеркнуть, что, согласно полученным в настоящей работе данным, при возникновении у пациента первичной открытоугольной глаукомы наличие осевой миопии представляется фактором риска существенного снижения морфометрических и функциональных показателей состояния сетчатки и зрительного нерва. Разработанные дифференциально-диагностические критерии обеспечивают, с нашей точки зрения, требуемый уровень клинической эффективности как первичного обследования, так и диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.

Выводы

    1. Результаты сравнительного обследования свидетельствуют о статистически значимом (p <0,05) ухудшении морфометрических и функциональных показателей состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с осевой миопией по сравнению с пациентами с эмметропией, проявляющихся снижением средней светочувствительности сетчатки (в среднем -3,0±1,3 dB), толщины слоя нервных волокон в верхнем (97,1±25,4; 127,75±26,5 мкм) и нижнем (113,7±24,2; 147,4±13,8 мкм) секторах и толщины хориоидеи в макулярной области (249,8±68,4; 278,1±60,0 мкм).

    2. Результаты сравнительной оценки морфометрических и функциональных показателей глаукомного процесса у пациентов с сочетанным диагнозом осевой миопии и первичной открытоугольной глаукомы показали более выраженное (по сравнению с пациентами с первичной открытоугольной глаукомой и эмметропией) снижение толщины хориоидеи в макулярной области (183,0±68,7; 239,6±64,9 мкм, p <0,05) и увеличение времени сенсомоторной реакции распознавания синих стимулов на желтом фоне в 7° (823,7±120,1; 419,9±100,4 мс, p <0,05) и 10° (1032,5±155,5; 490,8±171,6 мс, p <0,01) центрального поля зрения.

    3. Результаты сравнительной оценки пациентов с сочетанным диагнозом (осевая миопия и первичная открытоугольная глаукома) и пациентов с осевой миопией свидетельствуют о выраженных, статистически значимых различиях морфометрических и функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва, проявляющихся, в частности, повышением ВГД (пересчитанного по данным пахиметрии при пневмотонометрии (24,2±8,5; 15,8±2,9 мм рт.ст., p <0,05) и при тонометрии по Маклакову 5гр. (21,2±3,5; 16,4±2,3 мм рт.ст., р <0,05); снижением средней светочувствительности сетчатки в развитой и далекозашедшей стадиях (-10,7±1,9 и -19,7±1,6; -3,0±1,3 dB, p <0,001); расширением размера (0,56±0,21; 0,39±0,18, p <0,05) и объема (0,21±0,16; 0,09±0,07мм 3 , p <0,05) экскавации диска зрительного нерва, снижением толщины слоя нервных волокон преимущественно в верхнем (84,3±20,0; 103,8±16,3 мкм, p <0,05) и нижнем (77,1±21,5; 109,6±16,7 мкм, p <0,05) секторах, снижением средней и, преимущественно, минимальной толщины комплекса ганглиозных клеток (54,4±17,0; 74,9±11,2 мкм, p <0,05), снижением толщины хориоидеи (183,0±68,7; 249,8±78,4, p <0,05) и плотности макулярного пигмента (0,26±0,08, 0,32±0,05, p <0,05), и увеличением времени сенсомоторной реакции распознавания синих стимулов на желтом фоне в 7° (823,7±120,1; 356,8±39,2 мс, p <0,05), и 10° (1032,5±155,5; 378,8±35,4мс, p <0,01) центрального поля зрения.

    4. Наиболее информативными морфометрическими и функциональными показателями состояния сетчатки и зрительного нерва, обеспечивающими дифференциальную диагностику глаукомного процесса при осевой миопии, являются повышение внутриглазного давления (пересчитанного по данным пахиметрии), снижение светочувствительности сетчатки в развитой и далекозашедшей стадиях, выраженное снижение толщины слоя нервных волокон в верхнем и нижнем секторах, стойкое преобладание снижения толщины слоя нервных волокон в нижнем секторе по сравнению с верхним, снижение средней и минимальной толщины комплекса ганглиозных клеток, уменьшение толщины хориоидеи, снижение оптической плотности макулярного пигмента.

    5. Прогрессирование глаукомного процесса у пациентов с сопутствующей осевой миопией характеризуется статистически значимым (p <0,05) снижением толщины слоя нервных волокон (средней на 2,3 мкм, в верхне-височном, нижне-височном и нижнем секторах (на 7,0; 7,6 и 3,0 мкм соответственно); уменьшением толщины комплекса ганглиозных клеток (средней на 2,4 мкм, минимальной на 3,6 мкм, в нижнем секторе макулярной области на 1,2 мкм), уменьшением ТХ (на 13,8 мкм), уменьшением ОПМП (на 0,02) и увеличением времени сенсомоторной реакции распознавания синих стимулов на желтом фоне в 7° (на 33,1мс) и 10° (на 97,4мс) центрального поля зрения. Динамическое наблюдение пациентов с осевой миопией с включением выявленных параметров в диагностический комплекс позволяет проводить своевременный мониторинг течения глаукомного процесса при близорукости.

Практические рекомендации

    1. Пациентам с осевой миопией при оценке ВГД рекомендуется проводить перерасчет ВГД по данным пахиметрии, что обеспечит снижение вероятности не диагностированной офтальмогипертензии.

    2. Пациентам с осевой миопией при подозрении на глаукому, помимо офтальмоскопии ДЗН и САП, целесообразно проводить ОКТ сетчатки и зрительного нерва, измерение ОПМП и оценивать ВСМР при предъявлении синих стимулов на желтом фоне. Наличие глаукомы у данной категории пациентов проявляется снижением толщины СНВ преимущественно в верхнем и нижнем секторах, преобладанием снижения толщины СНВ в нижнем секторе по сравнению с верхним, снижением средней и минимальной толщины КГК, уменьшением ТХ, снижением ОПМП, ухудшением коротковолновой чувствительности.

    3. При динамическом наблюдении данной группы пациентов после назначения лечения повторный осмотр рекомендуется проводить не позднее, чем через 12 месяцев. При отсутствии достоверной отрицательной динамики полей зрения необходимо оценить следующие симптомы, свидетельствующие о прогрессировании глаукомного процесса: снижение толщины СНВ в верхне-височном, нижне-височном и нижнем секторах, снижение средней, минимальной толщины КГК, толщины КГК в нижнем секторе макулярной области, уменьшение ТХ, уменьшение ОПМП, увеличение ВСМР распознавания синих стимулов на желтом фоне, при сравнении с данными первого обследования.

    4. Выявление признаков раннего прогрессирования глаукомного процесса у данных пациентов может служить рекомендацией к корректировке медикаментозного или выборе хирургического метода лечения глаукомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    до июля 2014 года соискатель носила фамилию Зыкова

    с июля 2014 по ноябрь 2015 год соискатель носила фамилию Казакова

    с ноября 2015 года фамилия соискателя - Белогурова

    1. Эскина, Э.Н. Ранняя диагностика и мониторирование глаукомного процесса у пациентов с аномалиями рефракции, в том числе, после перенесенных кераторефракционных операций / Э.Н.Эскина, А.В.Зыкова // Глаукома на рубеже веков (сборник научных трудов) – Казань. – 2013, С. 200-203.

    2. Зыкова, А.В. Роль ОСТ в диагностике глаукомы у пациентов с миопией / А.В.Зыкова, И.С.Юшкова, Э.Н.Эскина // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения (сборник научных трудов) – СПб. – 2013. – С. 56.

    3. Зыкова, А.В. Оценка параметров макулярной области у пациентов с глаукомой и осевой миопией / А.В.Зыкова, Э.Н.Эскина // Невские горизонты (сборник научных трудов) – СПб. – 2014. - С. 375-377.

    4. Эскина, Э.Н. Морфометрический анализ параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с осевой миопией / Э.Н.Эскина, А.В.Зыкова // Российская детская офтальмология. – 2014. - №1. – С. 21-24.

    5. Казакова, А.В. Морфометрические признаки глаукомы у пациентов с осевой близорукостью / А.В. Казакова, Э.Н.Эскина // VII Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов) – М. – 2014. – Т.1, С. 317-321.

    6. Эскина, Э.Н. Ранние критерии риска развития глаукомы у пациентов с близорукостью / Э.Н.Эскина, А.В.Зыкова // Офтальмология.– 2014.– Т.11,№2.– С. 59-63.

    7. Казакова, А.В. Диагностика глаукомы при осевой миопии / А.В.Казакова, Э.Н.Эскина // Вестник ОГУ. – 2014. –Т.12,№173. – С. 152-155.

    8. Казакова, А.В. Возможности диагностики глаукомы при близорукости / А.В.Казакова, Э.Н.Эскина // X съезд офтальмологов России (сборник научных трудов) – М. – 2015. – С. 85.

    9. Егоров, Е.А. Морфометрические особенности глазного яблока у пациентов с близорукостью и их влияние на зрительные функции / Е.А.Егоров, Э.Н.Эскина, А.А.Гветадзе, А.В.Белогурова, М.А.Степанова, М.Г.Рабаданова // Клиническая офтальмология. – 2015. – Т.15,№4. – С. 186-191.

    10. Егоров, Е.А. Оценка повторяемости метода исследования оптической плотности макулярного пигмента (предварительные результаты) / Е.А.Егоров, Э.Н.Эскина, А.А.Гветадзе, А.В.Казакова, М.А.Степанова, М.Г.Рабаданова // XIV Всероссийская школа офтальмолога (сборник научных трудов) – М. – 2015. – С. 141-145.

    11. Казакова, А.В. Диагностика глаукомы у пациентов с близорукостью / А.В.Казакова, Э.Н.Эскина // Национальный журнал Глаукома. – 2015. – Т.3,№14. – С.87-100.

    12. Казакова, А.В. Диагностические критерии глаукомы при близорукости / А.В.Казакова, Э.Н.Эскина // Рефракция - 2015. Рефракционные и аккомодационные аспекты гидродинамики и глаукомы (сборник научных трудов) – Самара. – 2015. – С. 178-185.

Список сокращений

    ВСМР – время сенсомоторной реакции

    гр. - грамм

    ДЗН – диск зрительного нерва

    КГК – комплекс ганглиозных клеток

    мкм, μм – микрометр, микрон

    мм рт. ст. – миллиметры ртутного столба

    НРП – нейроретинальный поясок

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОПМП – оптическая плотность макулярного пигмента

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    САП – статическая автоматическая периметрия

    СНВ – слой нервных волокон

    ТХ – толщина хориоидеи

    ЭД –экскавация ДЗН

    dB – децибел

    MD – среднее отклонение светочувствительности сетчатки от нормы


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:31, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:31

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Top.Mail.Ru


Open Archives