Год
2016

Оценка эффективности брахитерапии больших меланом хориоидеи


Органзации: В оригинале: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень разработанности проблемы
    Актуальной проблемой современной офтальмологии является лечение больных злокачественными внутриглазными опухолями.

    Меланома хориоидеи (МХ) – злокачественная опухоль занимающая первое место по частоте среди внутриглазных новообразований, характеризуется агрессивным течением и плохим витальным прогнозом (Бровкина А.Ф. 1981; Perri P., Fiorica F., D´Angelo S. 2012). С середины прошлого столетия для лечения внутриглазных опухолей начали применять локальные методы деструкции (Бровкина А.Ф. 2002, 2003; Важенин А.В., Панова И.Е. 2006; Affeldt J.C. 1980; Lommatzsch P. 1966, 1987).

    Брахитерапия (БТ) – метод локального облучения опухоли радиоактивными офтальмоаппликаторами (ОА) - в течение полувека остаётся наиболее актуальным органосохраняющим лечением МХ. В России используют преимущественно отечественные стронциевые и рутениевые ОА, которые содержат радиоактивные элементы с β – излучением (Бровкина А.Ф. 1993, 1997, 2002). Такое излучение позволяет создать в ткани опухоли губительную для ее клеток терапевтическую дозу облучения, почти не воздействуя на окружающие ткани. Согласно данным Г.Д. Зарубея (1981), это свойство β - излучения выгодно отличается от других тем, что оно проникает в ткани на небольшую глубину (до 20 мм), создавая плотную ионизацию и лучевое поражение ткани, тогда как на окружающие структуры (хрусталик, радужка, цилиарное тело) приходятся небольшие дозы облучения. За рубежом наибольшее распространение получили различные γ – излучающие радионуклиды: йодные, кобальтовые, радоновые, и др. (Ausburger J.S. 1998, Finger P.T. 1992, 2009, 2011, Murakami N. 2012).

    Эффективность БТ доказана десятилетиями успешного использования данного метода, с помощью которого удается достичь не только регрессии опухоли, но также, при определённой локализации образования, сохранить больному зрение и глаз как косметический орган.

    По данным литературы 5–летний период после проведения БТ переживают в среднем 82–93% больных с МХ (Schachat, A.P. 1998; Lommatzsch, P. 1966).

    Ограничения применения БТ в основном связаны с малыми и средними размерами и локализацией опухоли. Считают, что наибольший диаметр облучаемой опухоли не должен превышать 15 мм, а проминенция опухоли - 5 мм. Неблагоприятным фактором является преэкваториальная или юкстапапиллярная локализация МХ. Также не рекомендуется проводить БТ, если опухоль окружает диск зрительного нерва более чем на 120°. Согласно данным литературы, при локализации опухоли в области экватора и центральной зоне глаза, регрессия наступает в 72% случаев, а при юкстапапиллярой локализации только в 20% (Бровкина А.Ф. 1997).

    Эффективность БТ принято оценивать через 18-24 месяца после начала лечения, когда появляются офтальмоскопические и эхографические признаки регрессии опухоли и формирования постлучевого хориоретинального рубца. Результат оценивают как положительный при уменьшении проминенции опухоли более чем на 50%, со стабилизацией клинической картины в течение 9-12 месяцев. Признаками стабилизации считают ровную поверхность новообразования, наличие запустевших сосудов на поверхности, стабильную проминенцию (Бровкина А.Ф. 2002).

    Брахитерапия, как и любой другой способ лучевого воздействия, неизбежно сопряжена с развитием лучевых повреждений здоровой ткани в виде лучевых реакций и постлучевых осложнений, которые иногда являются причиной необходимости удаления облучённого глаза. (Бровкина А.Ф., Панова И.Е. 2010). По данным C.L. Shields с соавт., частота энуклеаций после органосохранного лечения достигает 34%. В большинстве случаев причиной её являются продолженный рост опухоли (51%) или развивающаяся постлучевая неоваскулярная глаукома (31%) (DePotter P. 1994, Shields C.L. 1993, 2009, Suchocka-Capuano A. 2012). Также следует отметить, что данная операция является калечащей, приводящей к психологической травме больных. Выбранный метод лечения больных МХ, необходимость длительного многоэтапного лечения, отсутствие гарантий метастазирования и неопределенность прогноза неизбежно влияют на качество жизни (КЖ) пациентов (Саакян С.В. 2015, Bloom J.R. 1998, Michael M. 1998).

    В структуре выявляемых MX остается значительным количество «больших» опухолей - с проминенцией, превышающей 5 мм (Панова И.Е., 2001; Пантелеева О.Г., 2001; Полежаева Н.С., 2001; Puusaari I., Heikkonen, J., Summanen, P., 2003).

    Определение тактики лечения МХ больших размеров требует особого подхода, поскольку они являются наиболее неблагоприятными для витального прогноза, так как риск возникновения гематогенных метастазов при больших МХ возрастает до 24,7 % (Бровкина А.Ф., 2005).
Цели и задачи исследования
    Цель работы

    оценить эффективность брахитерапии меланом хориоидеи большого размера.

    Задачи исследования

    1. изучить характер регресси и больших меланом хориоидеи после брахитерапии;

    2. оценить частоту и причины вторичных энуклеаций после брахитерапии больших меланом хориоидеи;

    3. оценить комфортность жизни пациентов после брахитерапии больших меланом хориоидеи и после вторичной энуклеации;

    4. изучить частоту метастазирования бо льших меланом хориоидеи после брахитерапии .
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Установлено, что достижение положительного эффекта БТ больших МХ в виде формирования плоского постлучевого рубца составляет 28%. Определена оптимальная толщина опухоли для использования данного метода лечения – не более 7,0 мм.

    2. Выявлена зависимость сроков втор ичной энуклеации после БТ МХ от исходных размеров опухоли. После БТ больших МХ они на 7,6% короче, чем при средних МХ, и на 45,6%, чем при малых меланомах.

    3. Морфологически доказано наличие жизнеспособной опухоли в 85% глаз, энуклеированных после БТ больших МХ. Морфологически жизнеспособную опухоль выявляют на 30% чаще, чем клинически в процессе наблюдения больного.

    4. Установлено, что осложнения, приводящие к энуклеации после БТ больших МХ, а также побочные эффекты лечения резко ухудшают КЖ пациентов на протяжении всего периода до вторичной энуклеации.

    5. Доказано, что после БТ частота метастазирования больших МХ на 31% выше, а сроки выявления метастазов на 20% короче, чем после БТ средних МХ.
Научная новизна полученных результатов
    Детально изучен характер регрессии МХ большого размера после БТ. Установлено, что для достижения положительного результата БТ исходная проминенция МХ не должна превышать 7 мм включительно. При соблюдении предложенных ограничений полная регрессия опухоли до плоского хориоретинального рубц а отмечается в 28% случаев. При БТ опухолей с исходной проминенцией свыше 7,0 мм, лечебный эффект отрицательный.

    Дана оценка частоты вторичных энуклеаций после БТ больших МХ.

    Установлено что жизнеспособная опухоль присутствует в 85% энуклеированных глаз п осле БТ больших МХ.

    Оценена комфортность жизни пациентов после вторичной энуклеации и БТ больших МХ. Учитывая отсутствие положительного эффекта у большинства больных после БТ, а также развитие осложнений и побочных эффектов лечения, снижающих уровень КЖ, следует минимизировать период ожидания терапевтического эффекта БТ больших МХ.

    Патоморфологическими исследованиями доказано более частое выявление жизнеспособной меланомы в зоне облучения по сравнению с результатами клинического обследования. Во всех случая х БТ больших МХ отсутствие признаков уменьшения облучённой опухоли вне зависимости от наличия постлучевых осложнений, следует признать приоритетным показанием для вторичной энуклеации.

    Доказана более высокая частота метастазирования больших МХ после БТ, по сравнению с опухолями средних и малых размеров
Практическая и теоретическая значимость
    Полученные результаты доказывают, что индивидуальный подход к лечению пациентов с МХ больших размеров, с учётом анализа в совокупности размеров опухоли, предполагаемы х результатов, а также психологического состояния, позволяет выбрать наиболее адекватный способ лечения данной патологии у конкретного больного.

    Установлено, что для достижения положительного результата БТ исходная проминенция МХ не должна превышать 7 мм в ключительно. Выявлена зависимость сроков вторичной энуклеации после БТ МХ от исходных размеров опухоли.

    С помощью морфологического исследования доказано наличие жизнеспособной опухоли в 85% энуклеированных после БТ глаз. Доказано более частое (на 30%) выя вление жизнеспособной опухоли в зоне облучения по сравнению с результатами клинического обследования.

    Установлено, что во всех случаях БТ больших МХ отсутствие признаков уменьшения облучённой опухоли вне зависимости от наличия постлучевых осложнений, след ует признать приоритетным показанием для вторичной энуклеации.

    Установлено, что побочные эффекты БТ больших МХ резко ухудшают КЖ пациентов на протяжении всего периода до вторичной энуклеации. Учитывая отсутствие положительного эффекта у большинства больных после БТ, а также развитие осложнений и побочных эффектов лечения, снижающих уровень КЖ, следует рекомендовать свести к минимуму период ожидания терапевтического эффекта БТ больших МХ.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования и обследованных пациентов с использованием современных инструментальных методов исследования.

    Методологическая база исследования включала применение в рамках системного подхода клинического, инструментального и статистического методов.

    Офтальмологическое обследование пациентов проводилось на современном сертифицированном и откалиброванном оборудовании: автоматическом проекторе знаков Huvitz CCP -3100, полусферическом компьютерном периметре "Периком", тонометре Маклакова (10г), щелевой лампе Reichert XCEL 250, непрямом бинокулярном офтальмоскопе Heine OMEGA 200, прямом офтальмоскопе Heine BETA 200S, специальной насадке для диафаноскопии к офтальмоскоп у «Welch Allyn», линзе Гольдмана, ультразвуковом диагностическом аппарате А/B Scan Tomey UD6000.

    Гистологическое исследование энуклеированных после БТ глаз было проведено по стандартной методике, в патогистологической лаборатории филиала №1 ГБУЗ ГКБ им. Боткина.

    Брахитерапию МХ проводили с помощью отечественных родий -рутениевых ОА (А.Ф. Бровкина, Г.Д. Зарубей, 1993).

    Для анализа динамики показателей КЖ пациентов, перенесших БТ, а затем вторичную энуклеацию, использовали модифицированную анкету, созданную на базе опросника для определения КЖ онкологических больных FACT-G.

    Использованы современные методики обследования пациентов с МХ и статистической обработки полученных данных, представительная выборочная совокупность (82 больных с МХ большого размера), группа сравнения (52 пациента с МХ среднего и 27 – малого размера). Длительность наблюдения за больными основной группы составила в среднем 8 лет.

    Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается использованием современных и адекватных поставленным задачам методов статистической обработки полученных данных. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2010» и пакета прикладных программ «Statistica 10 Enterprise», Stat Soft Inc. (США).

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ (Москва, 2012 -2015 гг.);

    Первом междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. «Медицина ХХI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опу холи головы и шеи» (Москва 2013);

    Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в яд ерной медицине» (Челябинск 2014);

    Научно-практической конференции с международным участием «VII Российский общенациональный офтальм ологический форум» (Москва 2014)
Публикации
    Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, из них 3 – в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты исследования включены в программу курсов повышения квалификации врачей-офтальмологов, а также внедрены в клиническую практику городского офтальмоонкологического центра на базе филиала №1 городской клинической больницы им. С.П. Боткина .

    Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ и сотрудников филиала №1 городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы (про токол № 13 от 6 мая 2016г.).
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка лите ратуры. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 28 отечественных и 88 иностранных источников.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
    В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - «Глазные болезни. Медицинские науки », охватывающей болезни, врожденную, посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилакти ки, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры), диссертационная работа является прикладным исследованием оценивающим эффективность БТ как метода лечения пациентов с МХ большого размера, разрабатывающим методологию повышения эффективности применения БТ у больных данной категории и соответствует области исследования «Разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков».

    Диссертация выполнена на базе московского городского офтальмоонкологического центра филиала №1 городской клинической больницы им. С.П. Боткина.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Работа выполнена на ка федре офтальмологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного о бразования Министерства здравоохранения РФ , на базе офтальмоонкологического отделения филиала №1 городской клинической больницы им. С.П. Боткина департамента з дравоохранения г. Москвы с октября 2012г. по октябрь 2015г.

    Исследование носило как проспективный, так и ретроспективный характер. Изучена и проанализирована медицинская документация (амбулаторные карты, патогистологическ ие заключения, анкеты пациентов с МХ, прошедших БТ родий-рутениевыми ОА). В исследование включен 161 пациент (65 мужчин и 96 женщин) с МХ. В динамике лично наблюдали 108 пациентов .

    Средний возраст больных составил 57±10,1 лет (от 17 до 84 года). Срок наблюдения колеблется от 12 до 275 месяцев (в среднем 96,1±42 мес.).

    Всем пациентам был проведен комплекс традиционных офтальмологических диагностических методов исследования, включающий сбор анамнеза, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией в стандартных условиях освещенности, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую офтальмоскопию, периметрию, биомикроофтальмоскопию, диафаноскопию, ультразвуковое сканирование. Флюоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию использовали по показаниям в случае затруднения диагностики МХ. КТ и МРТ орбит выполняли в других медицинских учреждениях г. Москвы по показаниям. Гистологическое исследование энуклеированных после БТ глаз проводила по стандартной методике заведующая патогистологической лабораторией филиала №1 городской клинической больницы им. С.П. Боткина департамента здравоохранения г. Москвы к.м.н. Нечеснюк С.Ю.

    Статистическая обработка клинико-функциональных данных выполнена с использованием статистического пакета в программе «MS Exсel 2010» и с использованием программы «Statistica ver.10». Для показателей «количе ственного» типа вычисляли среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (с) и ошибку среднего (м). Достоверность корреляционной связи средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t).

    Учитывая исходную проминенцию опухоли, пациентов разделили на три группы. Количество больных с большими МХ (3 гр.) – 82 человека, доминировало над пациентами с малыми и средними образованиями (1 и 2 гр.) – в сумме 79 человек.
Результаты собственных исследований
     Проведён анализ состояния опухоли у 82-х больных МХ больших размеров после БТ. У 3-х пациентов сроки наблюдения после БТ не превысили 1 год: через 3, 9 и 10 месяцев им была проведена энуклеация по причине продолжающегося активного роста опухоли. Следует отметить, что исходная проминенция опухоли в этих случаях составила соответственно 7,9 мм, 9,3 мм, 8,2 мм. Через 24 месяца было оценено состояние МХ у 79-и больных с большими МХ.

    При анализе материалов архивной документации полную резорбцию опухоли до плоского постлучевого рубца за 24 месяца отметили в 15% (12 из 79-и). Среднее уменьшение проминенции опухоли у этих пациентов составило 89% от исходных значений с [7,04±0,8 мм (5,1-10,01 мм) до 0,75±0,3 мм (0-1,06 мм)]. Следует отметить, что у половины пациентов этой группы исходная проминенция опухоли не превышала 6 мм, а максимальная исходная проминенция была 7,36 мм (более 7 мм – 3 человека).

    Уменьшение опухоли более 50% относительно исходных значений за 24 месяца наблюдали у 29 человек (37%). Средняя регрессия опухоли у этих пациентов составила 68% от исходных значений проминенции [с 6,9±1,0 мм (5,1-10,01 мм) до 2,1±0,7 мм (1,15-4,45 мм)]. Следует отметить, что у 24-х человек (80%) проминенция МХ до лечения не превышала 8 мм (5,1-6 мм – 8 человек; 6,1-7 мм – 11 человек, 7,1-8,0 мм – 5 человек), у остальных 5-ти - находилась в диапазоне 8,1-10,0 мм (8,1-9,0 мм, 9,1-10,0 мм – по 3 человека).

    Отсутствие эффекта БТ (уменьшение проминенции менее 50% относительно исходных значений) за 24 месяца наблюдали у 26 человек (33%). Средняя регрессия опухоли в этих случаях составила 23% от исходных значений проминенции опухоли [с 7,3±1,2 мм (5,4-9,83 мм) до 5,6±1,6 мм (2,94-9,4 мм)]. В трёх глазах с исходной толщиной МХ 9,1-10,0 мм за 24 месяца после БТ изменения размеров опухоли не наблюдали. Следует отметить, что у большинства пациентов этой группы (15 человек) исходная толщина опухоли превышала 7 мм (7,1-8 мм – 5 человек; 8,1-9 мм – 5 человек; 9,1-10,01 мм – 5 человек), у остальных 11-ти - находилась в диапазоне 5,1-7,0 мм (5,1-6,0 мм – 7 человек, 6,1-7,0 мм – 4 человека).

    Рост опухоли относительно исходных показателей за 24 месяца наблюдали у 12 больных (15%). Увеличение проминенции в этих случаях составило 35% от исходных размеров МХ (с 7,0±0,6 мм (5,5-8,5 мм) до 10,7±2,3 мм (7,8-18,0 мм)). Из них в 7 глазах первоначальная толщина превышала 7 мм (7,1-8 мм – 6 человек; 8,1-9 мм – 1 человек). В остальных 12 случаях (5 человек) исходная её величина находилась в диапазоне 5,1-7,0 мм (5,1-6,0 мм – 2 человека, 6,1-7,0 мм - 3 человека).

    Таким образом, через 24 месяца положительный эффект БТ больших МХ в виде полной регрессии опухоли вплоть до плоского постлучевого рубца отмечен у 12-ти пациентов (что составило всего 15%) при исходной проминенции опухоли 5,1-8,0 мм. У остальных пациентов на протяжении 24-х месяцев после БТ в поражённом глазу отмечали присутствие опухоли (рис.1.).

    Оценивая состояние облучённых больших МХ (>5 мм) через 24 месяца, можно заключить, что положительный результат БТ удаётся получить при опухолях с исходной проминенцией не более 8,0 мм, при этом лучший эффект возможен при её показателях до 7 мм. Отсутствие результативности лечения у 11 из 16 больных с проминенцией более 8 мм в течение первых 24 месяцев свидетельствует о необходимости крайне осторожного подхода к лечению пациентов с МХ такого размера.

    За весь срок наблюдения (средний - 96 мес.) плоский постлучевой рубец или уменьшение исходной проминенции опухоли более 50% при исходной проминенции опухоли 5,1-7,0 мм удаётся достичь в 37% случаев, 7,1-10,0 мм – в 4 раза меньше (10%)(p<0,05). Таким образом, степень регрессии опухоли зависит от её размеров, и среди больших МХ положительный результат следует ожидать при исходной проминенции 5,1-7,0 мм (рис.2.).

    Резюмируя изложенное позволим себе заключить, что оптимальным для проведения БТ больших МХ следует признать проминенцию опухоли до 7 мм. При этом замещение опухоли постлучевым рубцом удаётся достичь в 28% случаев за средний срок наблюдения 73±42 месяца.

    Для оценки частоты вторичных энуклеаций после БТ нами был проведен анализ медицинской документации 51-го больного (данные амбулаторных карт и протоколов патогистологического исследования), которым была проведена вторичная энуклеация. Средний возраст пациентов на момент начала лечения МХ составил 52,12±3,34 года. В исследуемую группу вошли 30 женщин и 21 мужчина. Средняя исходная проминенция МХ до проведения БТ составила 5,65±0,09 мм (1,5-9,6 мм), средний исходный диаметр опухоли – 12,66±0,92 мм (8,46-18,8мм). Срок от момента начала БТ до вторичной энуклеации 4-151 месяц (ср. 50,63±10,79 мес.). Оказалось, что срок до вторичной энуклеации глаз с МХ малых размеров наиболее длителен (80,81±34,21 мес.), в то время как при средних опухолях он был короче более чем в 1,5 раза (47,62±19,06 мес.), а при больших МХ - в два раза (р=0,02).

    Наиболее часто (35 глаз) обоснованием для вторичной энуклеации после БТ было подозрение на продолжающийся рост опухоли (таб.1). Известно, что лучевая реакция после БТ достаточно длительная и ожидать ее эффективности в случае положительной динамики рекомендуют не ранее чем через 24 мес. И тем не менее в 2-х глазах при коротких сроках наблюдения после БТ (15 месяцев) патоморфологически был выявлен тотальный некроз опухоли, который сопровождался развитием вторичной болящей глаукомы, а клинически диагностировали остаточную опухоль, что послужило причиной вторичной энуклеации. У 23-х больных, наблюдавшихся в короткие сроки после БТ (ср. 14,67±2,78 мес.), отмечали клинические признаки терапевтического эффекта БТ, а вторичную энуклеацию проводили по причине развития постлучевых осложнений. Морфологически во всех этих глазах была выявлена жизнеспособная опухоль.

    При малых МХ жизнеспособная опухоль была выявлена в 10 глазах, а с учетом большого временного интервала (более 6,5 лет) эти меланомы можно отнести к категории рецидивов. Рецидив опухоли, как показание для вторичной энуклеации, был зафиксирован в 9 глазах (в среднем через 88,11±38,24 мес.), один глаз был удален по поводу вторичной глаукомы через 89 месяцев (морфологически доказан рецидив МХ). Ещё в одном случае через 15 месяцев после БТ был выявлен полный некроз, клинически симулировавший рост опухоли, а показанием к вторичной энуклеации послужила развившаяся вторичная глаукома. Таким образом, отличительной чертой группы МХ малых размеров явилось небольшое количество постлучевых осложнений (2 глаза из 11) и появление рецидива (9 глаз) (который послужил причиной вторичной энуклеации) через продолжительное время после БТ (в среднем 7,35 лет).

    При средних меланомах (13 глаз) опухоль после БТ выявлена в 12 глазах через 50,33±19,85 месяцев после лечения, что позволяет также расценивать эти случаи как рецидив опухоли. Из них 11 глаз были удалены по причине рецидива (через 49,36±12,09 мес.), а в одном случае показанием для вторичной энуклеации явилась развившаяся вторичная глаукома на фоне рецидива МХ (через 61 мес.). Полный некроз опухоли через 15 месяцев после лечения обнаружен в одном глазу. Вторичная энуклеация этого глаза была выполнена в связи с развившейся вторичной болящей глаукомой.

    Таким образом, и при средних МХ, исходная проминенция которых не превышает 5,0 мм, а диаметр - 14,0 мм, положительная динамика в течение первых 3-4 лет наблюдения после лечения позволяет расценивать результативность БТ как позитивную. Возникновение рецидива МХ в комбинации с постлучевыми осложнениями имели место практически с такой же частотой, как и в группе малых меланом.

    Следует отметить, что в группах малых и средних МХ в 2-х энуклеированных глазах морфологически подтверждён тотальный некроз, который офтальмоскопически симулировал рецидив опухоли.

    При больших МХ временной интервал с момента окончания лечения до вторичной энуклеации составил в среднем 3 года. Таким образом, он оказался короче, чем в группах с малыми и средними меланомами в 2 и 1,5 раза соответственно (p<0,05). При больших МХ патоморфологически опухоль выявлена в 23 из 27 глаз, а постлучевые осложнения, симптомы которых превалировали в клинической картине, возникали значительно чаще, чем в группе средних и малых меланом (13 глаз).

    В целом диагноз продолжающегося роста МХ был подтверждён при патоморфологическом исследовании 45 глаз, а клинически он был заподозрен в 35-ти случаях. Таким образом у 10-ти больных постлучевые осложнения, послужившие причиной вторичной энуклеации, в клинической картине превалировали над ростом МХ.

    Выявлена зависимость сроков вторичной энуклеации после БТ МХ от исходных размеров опухоли. Так, при больших МХ эти сроки оказались короче, чем при средних МХ, и значительно короче – чем при начальных МХ. В подавляющем большинстве энуклеированных после БТ больших МХ глаз (23 из 27) патоморфологически выявлен продолжающийся рост опухоли, который может маскироваться поздними постлучевыми осложнениями.

    Как показали наши исследования, клинически причиной вторичной энуклеации постлучевые осложнения оказались в 31% случаев, рецидив или продолженный рост опухоли – в 69%, а патоморфологически доказано наличие МХ в облучённом глазу в 88%. И большая часть приходится на опухоли, которые можно отнести к большим МХ.

     Для определения динамики КЖ больных, имевших в анамнезе БТ и вторичную энуклеацию, был проведён опрос по телефону. Получены ответы от 24 пациентов в сроки до 6 месяцев после энуклеации (14 женщин, 10 мужчин, возраст 33 - 68 лет), перенесших БТ, а затем вторичную энуклеацию по поводу МХ большого размера.

    Вторичная энуклеация выполнена через 3-112 месяцев (ср. 46,7) после лучевого лечения, причиной её (согласно данным патогистологического исследования удалённого глаза) в 10 случаях стал продолжающийся рост опухоли (неэффективность БТ), в 14 случаях причиной удаления глаза послужили постлучевые осложнения (вторичная глаукома, постлучевой увеит и др.).

    Все опрошенные восприняли диагноз МХ, как эмоциональное потрясение, что подтверждается одинаково низкими показателями при оценке утверждений опросника («Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни»). Однако боязнь ликвидационной операции (удаление глаза) и надежда сохранить глаз хотя бы как косметический орган послужили основой для выбора больными органосохранного лечения.

    После окончания БТ у всех пациентов сохранялось состояние тревожности на высоком уровне (в связи с длительным периодом реабилитации после лучевого лечения), с тенденцией к снижению со временем (видимо в основном за счёт стихания постлучевой реакции), что подтверждалось низкими и средними баллами при оценке утверждений: «Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни», и высокими баллами при оценке утверждений: «У меня бывают боли в оперированном глазу»; «Меня беспокоят побочные эффекты лечения». Низкие баллы при оценке позиций, касающихся КЖ в целом и отношения к болезни, а также высокие баллы при оценке утверждений, связанных с побочными эффектами лечения после БТ (в сроки до года) пациенты объясняли наличием побочных эффектов лечения (в некоторых случаях снижение остроты зрения, покраснение, слезотечение и др.) и большим количеством медикаментов для их купирования, волнением перед каждым визитом к врачу (по данным анализа архивного материала среднее количество визитов к врачу после БТ составило 12 в год), отсутствием скорых положительных результатов проведённого лечения (так итоговая оценка результатов БТ проводится через 12-24 месяцев после операции).

    В более отдалённые сроки невысокие показатели КЖ сохранялись, что пациенты объясняли, помимо вышеприведённых аргументов, постоянными мыслями о злокачественном образовании в организме. Эти мысли, со слов опрошенных, оказывали значимое негативное влияние на их повседневную жизнь, а также на их социальные взаимоотношения (отношения в семье, с друзьями, коллегами). С другой стороны, отмечено снижение баллов при оценке утверждения о побочных эффектах лечения.

    Непосредственно перед энуклеацией наблюдался резкий спад показателей, отражающих удовлетворённость КЖ пациентов, который можно объяснить предстоящем лечением. Наиболее высокие баллы при оценке утверждений о беспокоящих болях и побочных эффектах лечения были характерны для пациентов с развившейся вторичной глаукомой.

    Однако сразу после энуклеации имел место выраженный спад тревожности, что подтверждалось значительным ростом показателей при оценке следующих позиций: «Я могу радоваться жизни»; «Я отношусь к моей болезни спокойно»; «Я доволен качеством своей жизни». Пациенты объясняли это избавлением от поражённого злокачественной опухолью глаза, а вместе с тем и от страха прогрессии заболевания (синдром дамоклова меча). В случаях, когда причиной энуклеации поражённого глаза послужила вторичная глаукома, наблюдали наиболее высокие показатели удовлетворённости КЖ, что пациенты объясняли избавлением от болевого синдрома и постоянного капельного режима. Также отмечался быстрый спад показателей беспокойства от болей, а также других побочных эффектов после энуклеации в раннем послеоперационном периоде.

    Все опрошенные пациенты, оценивая период после БТ до энуклеации, единогласно заявили, что, если бы выбор метода лечения стоял перед ними сейчас, предпочтение они отдали энуклеации.

    При количественном сравнении показателей КЖ пациентов после БТ и после вторичной энуклеации прослеживается очевидная разница между количеством баллов по оценке предложенных утверждений непосредственно после энуклеации и в отдалённые сроки (12 месяцев после БТ и 3 месяца после вторичной энуклеации). Так, по оценке «отрицательных» утверждений (чем выше балл, тем ниже пациент оценивает своё КЖ), связанных с негативными последствиями проведённого лечения, отмечается следующая динамика:

    - «У меня бывают боли в оперированном глазу» - показатели КЖ непосредственно после БТ (82 балла) в 2,5 раза ниже, чем после вторичной энуклеации (34 балла) (p<0,05), а при оценке в отдалённые сроки – в 2 раза ниже (13 баллов против 6 соответственно) (p<0,05).

    - «Меня беспокоят побочные эффекты лечения» - показатели КЖ непосредственно после БТ (84 балла) в 4 раза ниже, чем после энуклеации (22 балла) (p<0,05), при оценке в отдалённые сроки – в 16 раз ниже (16 баллов против 0) (p<0,05).

    При суммарной оценке «отрицательных» утверждений показатели КЖ непосредственно после БТ (166 балла) в 2,9 раза ниже, чем после вторичной энуклеации (56 балла) (p<0,05), а при оценке в отдалённые сроки – в 17,5 раза ниже (105 баллов против 6 соответственно) (p<0,05).

    При оценке «положительных» утверждений (чем выше балл, тем выше пациент оценивает своё КЖ), связанных с эмоциональным состоянием больного, отмечена следующая динамика:

    - «Я могу радоваться жизни» - показатели КЖ непосредственно после БТ (33 балла) в 2 раза ниже, чем после вторичной энуклеации (59 баллов) (p<0,05), так же, как и в отдалённые сроки (47 баллов против 87 соответственно) (p<0,05).

    - «Я отношусь к своей болезни спокойно» - показатели КЖ непосредственно после БТ (17 балла) в 4 раза ниже, чем после вторичной энуклеации (65 баллов) (p<0,05), в отдалённые сроки – в 2 раза ниже (47 баллов против 80 соответственно) (p<0,05).

    - «Я доволен качеством жизни» - показатели КЖ непосредственно после БТ (14 баллов) в 4 раза ниже, чем после вторичной энуклеации (55 баллов) (p<0,05), в отдалённые сроки – почти в 2 раза ниже (45 баллов против 78 соответственно) (p<0,05).

    При суммарной оценке «положительных» утверждений показатели КЖ непосредственно после БТ (64 балла) в 2,8 раза ниже, чем после вторичной энуклеации (179 балла) (p<0,05), а при оценке в отдалённые сроки – в 1,8 раза ниже (133 баллов против 245 соответственно) (p<0,05).

    Таким образом, комфортность жизни пациентов в период длительного наблюдения после БТ (40 мес. (4-112 мес.)) и при отсутствии раннего положительного эффекта, после вторичной энуклеации резко меняется в лучшую сторону.

    В процессе наблюдения за больными МХ, получавшими БТ, в течение 12 – 275 месяцев (в среднем 96,6±42 мес.), а также анализа данных архивного материала (амбулаторных карт), гематогенные метастазы были выявлены у 23 человек (14,29%), сроки их появления разнились: 20 больных наблюдали в течение 12-35 месяцев, у 3 из них метастазы в печень выявлены в среднем через 21,3 месяца. Более 35 месяцев наблюдали 141 человека (36-275 мес.; в среднем 106.97 мес.), метастазы в этой группе диагностированы у 20 человек в период 14-167 месяцев после БТ (в ср. 66,25 мес.) (таб.2.).

    Общепризнано, что частота метастазов увеличивается по мере увеличения размеров опухоли. В нашем исследовании с начальными МХ 4 человека после БТ наблюдаются в среднем 26.75 месяцев, оставшиеся 23 человека находятся под наблюдением в среднем 99,96 месяцев (36-263 мес.). У всех больных в указанные сроки наблюдения метастазы отсутствуют. Больных со средними МХ после лечения наблюдали в среднем 102±38 месяца (от 14 до 275 мес.) (8,5 лет), метастазы обнаружены у 13,46% из них, причем диагностировали их в среднем через 69,8±37 месяцев (6 лет) после БТ.

    Больных с большими МХ наблюдали после БТ в среднем в течение 96 месяцев (12-261 мес.) (8 лет). Частота метастазирования составила 19,51%, а наиболее уязвимыми сроками после БТ оказались как первые 35 месяцев, так и последующие 3-12 лет (8,54% и 10,97% случаев метастазирования соответственно при средних сроках выявления 56±28 месяцев (14-140 мес.) (4,5 года)).

    Оценивая частоту метастазирования больших МХ после БТ можно утверждать, что частота метастазирования в исследуемой группе у больных с большими МХ достигает 19,5%, что в 1,5 раза выше чем при средних МХ (13,5%)(p<0,05), а сроки их появления при больших МХ в 1,5 раза короче, чем у пациентов со средними МХ (p<0,05).

Выводы

    1. Положительный эффект БТ в виде плоского хориоретинального рубца при лечении МХ больших размеров достигает 28%, а уменьшение размеров опухоли свыше 50% от исходных значений достигает 37%, при оптимальной толщине опухоли не более 7 мм.

    2. Выявлена зависимость сроков вторичной энуклеации после БТ МХ от исходных размеров опухоли: при больших МХ они составляют 39,78±13,6 месяцев, что на 7,6% короче, чем при энуклеации глаз со средними МХ (p<0,05), и на 45,6% короче, чем при энуклеации глаз с малыми МХ (p<0,05).

    3. Морфологические исследования показали наличие жизнеспособной опухоли в 85% энуклеированных после БТ глаз. Патоморфологическим исследованием доказано более частое (на 30%) выявление жизнеспособной опухоли в зоне облучения по сравнению с результатами клинического обследования.

    4. Побочные эффекты БТ больших МХ резко ухудшают КЖ пациентов на протяжении всего периода до вторичной энуклеации. Согласно используемой шкале спустя 3 месяца наблюдений после БТ побочные эффекты беспокоят пациентов значительно сильнее (количество баллов в 17.5 раз больше), чем после вторичной энуклеации.

    5. Частота метастазирования больших МХ после БТ составляет 19,51%, в то время как при средних МХ она не превышает 13,46% (p<0,05). Сроки выявления метастазов у пациентов с большими МХ составляют 4,5 года, что на 20% меньше, чем при средних МХ (p<0,05).

Практические рекомендации

    1. При выборе БТ с использованием родий-рутениевых ОА, как метода лечения больших МХ, максимальной следует признать исходную проминенцию опухоли до 7,0 мм включительно.

    2. Учитывая отсутствие положительного эффекта у большинства больных после БТ, а также развитие осложнений и побочных эффектов лечения, снижающих уровень КЖ, следует рекомендовать свести к минимуму период ожидания терапевтического эффекта БТ больших МХ.

    3. Во всех случаях БТ больших МХ отсутствие признаков уменьшения облучённой опухоли вне зависимости от наличия постлучевых осложнений, следует признать приоритетным показанием для вторичной энуклеации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Стоюхина А.С., Чесалин И.П. Выживаемость больных увеальной меланомой после энуклеации // Онкохирургия – 2013. – V.5, спецвыпуск №1 (Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина ХХI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи). -С. 120-121.

    2. Стоюхина А.С., Чесалин И.П. Выживаемость больных меланомой хориоидеи больших размеров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Инновационные технологии в ядерной медицине. - Челябинск, 2014. - С. 66-67.

    3. Бровкина А.Ф., Стоюхина А.С., Чесалин И.П. Брахитерапия меланом хориоидеи и вторичная энуклеация // Офтальмологические ведомости - 2014. - Т. 7, №2 - С. 69-77.

    4. Стоюхина А.С., Чесалин И.П. Выживаемость больных меланомой хориоидеи больших размеров // Вестник офтальмологии - 2014. -Т.130, №4 - С. 39-44.

    5. Бровкина А.Ф., Стоюхина А.С., Чесалин И.П. Брахитерапия и вторичная энуклеация при больших меланомах хориоидеи // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием VII Российский общенациональный офтальмологический форум. - М., 2014. - Т.1. - С. 200-204.

    6. Бровкина А.Ф., Стоюхина А.С., Чесалин И.П. Метрическая классификация меланом хориоидеи и ее роль в выборе лечения // Вестник офтальмологии - 2016. - №2. – С.4-7.

Список сокращений

    БТ - брахитерапия

    КЖ - качество жизни

    КТ - компьютерная томография

    МРТ - магнитно-резонансная томография

    МХ - меланома хориоидеи

    ОА - офтальмоаппликатор

    FACT-G - Functional Assessment of Cancer Therapy – General


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:40, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:41

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives