Год
2016

Оценка морфофункциональных изменений роговицы после эксимерлазерной коррекции миопии по методике lasik


Органзации: 1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова В оригинале: ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции является одной из самых высокотехнологичных хирургических методик, используемых в современной офтальмологии (Лантух В.В., 1986; Кишкин Ю.И., 1998, Балашевич Л.И., 2009; Pallikaris I. 1990; Guell J., 2011). Актуальность многопланового исследования морфологии роговицы и функциональных исходов LASIK определяется огромным количеством прооперированных пациентов и давностью операций. Так, сегодня в мире насчитывается более 18 миллионов пациентов после LASIK (Alio J.L., 2015). Каждый год их количество увеличивается на 700 тысяч (Kim G., 2014).

    Как и любая другая операция, LASIK не лишен определенного процента осложнений и негативных отдаленных последствий(Шелудченко В.М., 2001; Ang E.K., 2009). В ряде случаев в отдаленном послеоперационном периоде может наблюдаться регресс полученного результата. Единого мнения на этиологию этого процесса в настоящее время нет.

    В этой связи важным является вопрос о том, какие процессы вызывают рефракционный регресс у пациентов с подтвержденной предоперационной стабилизированной миопией (Костенев С.В., Черных В.В., 2012; Comaish I.F., 2002; Miyata K., 2004; Binder P.S., 2005; Condon P.I., 2007; Kamiya K., 2008; Santhiago M.R., 2014; Alio J.L., 2015 ).

    На сегодняшний день в арсенале офтальмологов есть приборы, позволяющие проводить прижизненное послойное изучение морфологии роговицы, а также аппараты для кератопахиметрии, кератотопографии и других исследований роговицы с целью изучения ее изменений в отдаленные сроки после LASIK. Поиск наиболее точных методов диагностики среди обилия разнообразной аппаратуры является актуальной задачей (Качанов А.Б., 2012; Пожарицкая Е.М., 2012; Lopez-Miguel A., 2010; Gonzalez-Perez J., 2011; Milla M., 2011; Park S.H., 2012; Huang J., 2013).

    Увеличение толщины роговицы после LASIK было выявлено рядом авторов, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде (Spadea L., 2000; Ivarsen A., 2009). Изучение изменений толщины роговицы в отдаленном периоде после LASIK и поиск взаимосвязи этих изменений с регрессом рефракционного результата является задачей сегодняшнего дня.

    Наряду с этим, актуальной является задача изучения ультраструктуры роговицы после LASIK и определение вклада разных слоев роговицы в общую пахиметрическую картину с применением метода конфокальной микроскопии (Азнабаев Б.М., 2008; Аветисов С.Э., 2008; Свищев Г.М., 2011; Каримова А.Н., 2012; Семенов А.Д., Мушкова И.А., 2015; Guthoff R.F., 2006; Stachs O., 2014)
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – оценить морфофункциональные изменения роговицы после эксимерлазерной коррекции миопии по методике LASIK в отдаленные сроки после вмешательства.

    Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

    1. Определить функциональные и рефракционные результаты операций LASIK в зависимости от исходной степени миопии и сроков послеоперационного наблюдения.

    2. Сравнить результаты измерений толщины роговицы, полученные с помощью Шаймпфлюг-систем «Pentacam» и «Park 1», ультразвукового пахиметра «Ocuscan», оптического когерентного томографа для переднего сегмента глаза «Visante» и зеркального эндотелиального микроскопа «EM-3000» для оценки их возможной взаимозаменяемости.

    3. Изучить результаты пахиметрии в разные сроки после LASIK при миопии различной степени и выявить взаимосвязь изменения толщины роговицы и рефракционного регресса.

    4. Разработать модифицированную методику конфокальной микроскопии роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций.

    5. Изучить изменения различных структур роговицы после LASIK по данным модифицированной методики конфокальной микроскопии.
Научная новизна
    1. На основе анализа рефракционных результатов установлено, что через 10 лет после LASIK у 62.5% пациентов с исходной средней и у 65.6% пациентов с исходной высокой степенью миопии сфероэквивалент рефракции находится в диапазоне ±1.0 дптр и не сопровождается снижением остроты зрения без коррекции. При наличии значимого (-1.0 дптр и ниже) регресса рефракционного эффекта у 31.2% пациентов в отдаленные сроки после операции его выраженность не превышает -3.0 дптр.

    2. Установленное увеличение толщины роговицы, выраженность которого нарастает по мере увеличения времени, прошедшего после LASIK, определяется у пациентов с регрессом рефракционного эффекта.

    3. Проведенный сравнительный анализ результатов пахиметрии у приборов с разными принципами действия показал достоверные различия результатов только между аппаратами «Visante» и «Pentacam». Впервые определена возможность взаимозаменяемости ультразвуковых пахиметров приборами с другими принципами действия.

    4. Впервые разработан способ обследования пациентов в разные сроки после рефракционных операций, основанный на применении мягкой контактной линзы в ходе конфокальной микроскопии роговицы, позволяющий применять этот диагностический метод в разные сроки после операций, и снижающий риск эрозии при контактном режиме сканирования.

    5. Определено, что конфокальная микроскопия роговицы на ультраструктурном уровне позволяет оценить ответ оперированной ткани на вмешательство в различные сроки после LASIK. Описаны характерные изменения различных структур роговицы после операции.
Практическая значимость
    В результате проведенного исследования выявлено достоверное увеличение толщины роговицы после LASIK, взаимосвязь этого процесса с рефракционным регрессом и характером ультраструктурных изменений роговицы, что должно учитываться при планировании операции, докоррекции и прогнозировании отдаленных результатов вмешательства. Сформулированы рекомендации по применению метода конфокальной микроскопии в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
    1. При исходной средней и высокой степени миопии в отдаленные сроки после LASIK рефракционный регресс в среднем составляет -1.1±1.3 и -1.4±1.9 дптр соответственно и сопровождается увеличением толщины роговицы.

    2. Предложенная модифицированная методика конфокальной микроскопии с использованием мягкой контактной линзы является безопасной, не затрудняет визуализацию структур роговицы, позволяет определять характерные изменения ткани в разные сроки после операции LASIK и использовать этот диагностический метод без риска повреждения роговицы и смещения лоскута.
Внедрение в практику
    Предложенные рекомендации и результаты исследования применяют в научно-клинической работе рефракционных отделений офтальмологической клиники Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Материалы диссертации используют в преподавательской деятельности кафедры офтальмологии названного университета
Апробация работы
    Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ, а также региональных, всероссийских и международных конференциях и конгрессах: Еженедельной пятничной научно-клиническая конференция головной организации МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2015); Заседании общества офтальмологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2015); VII и VIII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012, 2013); XIII, XIV и XV Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012, 2013, 2014); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2013); Научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса 2013); XXX и XXXI Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (Милан, 2012, Амстердам, 2013); Международном Конгрессе Европейской ассоциации исследователей зрения и глаза (EVER) (Ницца, 2012); XXXIV Мировом офтальмологическом конгрессе (WOC) (Токио, 2014).

    По теме диссертации получен именной Грант имени профессора Э.Э. Эйхвальда для аспирантов Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, федеральный Грант «Участник молодежного научно-инновационного конкурса».

    Промежуточные результаты работы, представленные на конкурсе, проводимом в рамках Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва) были дважды отмечены призом (2012, 2013).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. По теме работы получен патент Российской Федерации на изобретение (№ 2533838, приоритет от 24.07.2013).
Объем и структура работы
    Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Библиографический указатель содержит 236 источников, в том числе 68 отечественных и 168 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    В данное ретроспективное когортное исследование было включено 188 глаз 100 пациентов. Для комплексной оценки отдаленных результатов LASIK пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от сроков, прошедших после операции: 1 группа – пациенты, прооперированные в среднем 4 года назад (50 пациентов – 99 глаз), 2 группа - пациенты, прооперированные в среднем 10 лет назад (50 пациентов – 89 глаз). Каждая группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от исходной степени миопии – слабая, средняя и высокая соответственно.

    Критерии включения. Подтвержденная стабилизированная миопия или миопия в сочетании со сложным миопическим астигматизмом различных степеней до операции; операция на одном или обоих глазах по классической методике LASIK; толщина роговицы в центре до операции не менее 500 микрон; отсутствие осложнений; достигнута максимальная острота зрения; минимальный возраст пациентов до лазерной коррекции 18 лет; отсутствие острых хронических общих заболеваний перед операцией. Критерии исключения. Кератоконус; тяжелая глазная патология (глаукома, диабетическая ретинопатия и т.д.); беременность на момент исследования.

    Диагностические методы. Всем пациентам было проведено стандартное диагностическое обследование, в которое входили визометрия, определяемая в долях единицы с помощью проектора знаков; рефрактометрия; кератометрия; пупиллометрия; пневмотонометрия; ультразвуковая пахиметрия; биомикроскопия; офтальмоскопия в условия медикаментозного мидриаза; A-сканирование. Наряду со стандартными проводили специальные исследования: кератотопографию приборами «Atlas» (Carl Zeiss, Germany) и «Pentacam» (Oculus, USA); оптическую когерентную томографию роговицы – «Visante» OCT (Carl Zeiss, Germany) и «Avanti RTvue» (Optovue, USA); конфокальную микроскопию «Confoscan 4» (Nidek, Japan).

    Методы измерения толщины роговицы. Для определения точности различных методов пахиметрии и их возможной взаимозаменяемости сравнивали результаты измерения толщины роговицы в центральной ее части, полученные с помощью 5 различных приборов. Использовали: оптический когерентный томограф (ОКТ) для переднего сегмента глаза «Visante» (Carl Zeiss, Germany) – среднее значение в двухмиллиметровой зоне, Шаймпфлюг-камеру «Pentacam» (Oculus, USA) – значение в проекции центра зрачка, ультразвуковой кератопахиметр «Ocuscan» (Alcon, USA) – определяемый оператором центр роговицы, авторефкератометр с функцией измерения толщины роговицы «Park 1» (Oculus, USA) – центр роговицы, и зеркальный эндотелиальный микроскоп «EM-3000» (Tomey, Japan) – центр роговицы.

    Конфокальная микроскопия роговицы. Для оценки морфологии роговицы использовали щелевой конфокальный микроскоп (КМ) «Confoscan 4» (Nidek, Japan), позволяющий визуализировать послеоперационные изменения на клеточном уровне и проводить пахиметрию различных слоев роговицы контактным способом с помощью Z-кольца.

    Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки данных применяли программы «Excel» (Microsoft Office-2013), «MedCalc» и «Statistica 8.0» (StatSoft). Для определения нормальности распределения данных использовали графические методы, реализованные в программе Statistica. Близость точек к прямой линии позволяла не отвергать гипотезу о нормальности распределения.

    Описательная статистика представлена в следующем виде: среднее значение ± ошибка среднего или среднее значение ± стандартное отклонение. Статистически достоверными считали различия с уровнем значимости p <0.05. Для сравнения параметров, полученных с помощью различных приборов использовали парный критерий Стьюдента. Межгрупповой разброс значений и их смещение относительно друг друга оценивали построением графиков методом Бланда-Альтмана.

    При статистическом анализе использовали непараметрические и параметрические методы обработки данных. Для проверки гипотезы о равенстве двух средних зависимых выборок применяли t-критерий Вилкоксона или Стьюдента. При определении зависимости между двумя переменными величинами использовали парный коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты собственных исследований
    Отдаленные функциональные и рефракционные результаты LASIK

     В соответствии с задачами данного исследования было проведено изучение безопасности, эффективности и стабильности результатов LASIK у пациентов при различных степенях миопии через 4.1±0.8 года и через 10.1±1.9 года после операции.

    Безопасность рефракционных операций оценивали по потере строк максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), индексу безопасности, наличию послеоперационных осложнений.

    У всех пациентов, отобранных для исследования, не наблюдалось каких-либо осложнений LASIK, МКОЗ после операции была равна или превышала МКОЗ до операции (таблица 1).

    Эффективность LASIK определяли по остроте зрения без коррекции после вмешательства и индексу эффективности. При этом сравнивали максимально корригированную остроту зрения перед операцией и остроту зрения без коррекции на момент исследования (таблица 2).

     Стабильность результатов LASIK определяет возможность рефракционного регресса в отдаленные сроки после операции. Для оценки стабильности результатов LASIK изучали сфероэквивалент объективной рефракции до операции и в разные сроки после нее. Данные, представленные в таблицах 3-4, отражают средние значения рефракции в исследуемых группах до и после LASIK.

    В ходе исследования было определено, что в отдаленные сроки после операции LASIK наблюдаются высокие функциональные результаты. При исходной слабой степени миопии через 4 года после LASIK имеет место прибавка остроты зрения без коррекции по сравнению с корригированной остротой зрения перед операцией. Даже при наличии рефракционного регресса у пациентов с исходной средней и высокой степенью миопии, снижение некорригированной остроты зрения у подавляющего большинства не превышает 2 строк, составляет в среднем 0.8±0.3 и позволяет обходиться без дополнительной коррекции.

    На основе анализа рефракционных результатов установлено, что через 10 лет после LASIK у 62.5% пациентов с исходной средней и у 65.6% пациентов с исходной высокой степенью миопии сфероэквивалент рефракции находится в диапазоне ± 1.0 дптр. При наличии значимого (-1.0 дптр и ниже) регресса рефракционного эффекта у 31.2% пациентов в отдаленные сроки после операции его значения не превышают -2.5 дптр.
Результаты измерения толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK
    Сравнительная оценка методов пахиметрии

     Межгрупповое сравнение ОКТ «Visante» и УЗ-пахиметра «Ocuscan» методом Бланда-Альтмана выявило смещение их результатов относительно друг друга, равно как и сравнение этих приборов с Шаймпфлюг-системами. Для ОКТ «Visante» и эндотелиального микроскопа «EM-3000» выраженного смещения не наблюдалось. Наиболее близкие показатели определялись у кератотопографа «Pentacam» и авторефкератометра «Park1».

    В общем виде Шаймпфлюг-системы «Pentacam» и «Park1» давали более высокие значения, чем другие аппараты, показатели ОКТ «Visante» были наименьшими, а данные ультразвуковой пахиметрии, полученные на приборе Ocuscan, находились в среднем диапазоне (рисунок 1).

    Достоверные различия результатов пахиметрии были определены только у приборов «Visante» (499.1±28.7 мкм) и «Pentacam» (519.2±32.6 мкм). Ультразвуковая пахиметрия может быть заменена любым из изученных методов с учетом возможной разницы результатов в 20-30 мкм.

    Пахиметрия после LASIK

    Изменение толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK.

    Общую толщину роговицы сразу после LASIK рассчитывали, как разность общей толщины роговицы перед операцией и глубины абляции. Для определения возможности использования данных глубины абляции из протокола операции с целью расчета изучаемых параметров было проведено сравнение данных протокола и фактического уменьшения толщины роговицы в ранние сроки после LASIK. Для этого сравнивали разницу толщины роговицы до и через 3 месяца после операции с данными глубины абляции протокола. Значения толщины эпителия и лоскута были получены на основании знания параметров головки микрокератома, толщину остаточного стромального ложа определяли, как разность общей толщины роговицы на момент исследования, толщины лоскута и глубины абляции по методу, предложенному Condon P.I. et al. (2007). Для определения достоверности расчетных данных было проведено их сравнение с фактическими параметрами, полученными с помощью ОКТ «Avanti RTvue» (Optovue, USA) у пациентов до и через 3 месяца после операции LASIK. Статистически достоверных различий получено не было (таблица 5).

    С учетом полученных результатов, свидетельствующих о сопоставимости расчетных и фактических данных пахиметрии, был проведен анализ параметров роговицы, представленных в таблице 6.

    У пациентов исследуемых групп, у которых наблюдался рефракционный регресс, через 4 года после операции было определено, что увеличение толщины роговицы в абсолютных значениях в среднем составило от 34.0±14.9 до 50.0±17.3 мкм в зависимости от исходной степени миопии. Однако минимальные и максимальные значения сильно варьировали (от 7.0 до 93.0 мкм в разных подгруппах), что определяет трудность прогнозирования толщины роговицы в отдаленном послеоперационном периоде.

    Относительно глубины абляции увеличение пахиметрических данных было выше в подгруппе с исходной слабой миопией. В этом случае толщина роговицы возросла на 48% от глубины абляции. В группах с исходной средней и высокой миопией также наблюдалось достоверное увеличение толщины роговицы, составившее 40% и 35% соответственно.

    В группе через 10 лет после операции во всех подгруппах пациентов с рефракционным регрессом наблюдалось увеличение данных пахиметрии в диапазоне от 44.7±19.0 до 61.2±17.5 мкм, что составило от 49% до 71% от глубины абляции. При этом достоверно толщина роговицы больше всего увеличилась у пациентов с исходной слабой миопией.

    Измерение толщины роговицы через 4 и через 10 лет выявило возрастание пахиметрических данных во всех подгруппах. Этот процесс становится более выражен с увеличением сроков наблюдения. Полученные данные послужили основанием для проведения корреляционного анализа.

    Корреляционный анализ

     При проведении корреляционного анализа исследовали такие параметры как общая толщина роговицы до LASIK, глубина абляции, общая толщина роговицы на момент исследования, увеличение толщины роговицы относительно глубины абляции, сфероэквивалент рефракции на момент исследования.

    Общую толщину роговицы и сфероэквивалент рефракции на момент исследования, а также разницу в толщине роговицы на момент исследования сравнивали с общей толщиной роговицы до LASIK, толщиной эпителия, толщиной лоскута, глубиной абляции, толщиной остаточного стромального ложа, диаметром оптической зоны и толщиной роговицы сразу после операции.

    Во всех подгруппах была выявлена положительная корреляция общей толщины роговицы на момент исследования с общей толщиной роговицы до LASIK (r=0.5-0.9, p<0.05) и сразу после операции (r=0.8-0.9, p<0.05). Кроме того, общая толщина роговицы на момент исследования положительно коррелировала с толщиной остаточного стромального ложа (r=0.5-0.9, p<0.05).

    Разница в толщине роговицы на момент исследования и сразу после LASIK обратно пропорционально коррелировала с толщиной роговицы и толщиной лоскута (подгруппа с исходной миопией слабой степени через 10 лет после операции, r=-0.43, p=0.02), толщиной остаточного стромального ложа (подгруппа с исходной миопией высокой степени через 4 года после операции, r=-0.63, p<0.05) и общей толщиной роговицы сразу после LASIK (подгруппа с миопией высокой степени перед LASIK через 4 года после операции, r=-0.70, p<0.05).

    Таким образом, выявлено, что у пациентов с регрессом рефракционного эффекта после LASIK происходит постепенное нарастание толщины роговицы на 48.9%, 62.3% и 70.9% от глубины абляции при исходной высокой, средней и слабой степени миопии соответственно к сроку 10 лет после операции. Увеличение толщины лоскута за счет нарастания толщины эпителия может являться причиной увеличения общей толщины роговицы.

    Конфокальная микроскопия роговицы после LASIK

    С целью снижения травматичности диагностической процедуры в контактном режиме сканирования, предотвращения смещения лоскута роговицы, исключения необходимости стерилизации контактного элемента, был предложен способ оптимизации методики проведения конфокальной микроскопии с применением одноразовой мягкой контактной линзы во время диагностической процедуры, что позволяет исключить контакт датчика с поверхностью роговицы. (Патент РФ №2533838, приоритет от 24.07.2013).

    С помощью данной методики исследовали состояние различных структур роговицы в разные сроки после LASIK у пациентов с регрессом рефракционного эффекта (таблица 7).

    Эпителий

    Через 4 года после операции при применении способа конфокальной микроскопии с использованием мягкой контактной линзы для профилактики эрозии роговицы в ходе исследования не было обнаружено повреждений эпителия. В большинстве случаев (27 глаз – 90.0%) эпителий оставался интактным. В 3 случаях была определена десквамация эпителия, обусловленная синдромом сухого глаза. При этом пациенты на момент осмотра предъявляли характерные жалобы. Толщина эпителия у пациентов через 4 года после LASIK увеличилась по сравнению с нормой у большинства пациентов (25 глаз – 83.3%) и разница в среднем составила 29.8±13.7 мкм (p<0.05).

    В группе через 10 лет после LASIK эпителий соответствовал норме на 26 глазах из 30 – 86.7% (p>0.05). При проведении конфокальной микроскопии описанным способом мягкая контактная линза не вызывала компрессии и не мешала визуализации эпителиального пласта. Десквамация эпителия была определена на 4 глазах (13.3%). Слой крыловидных клеток и базальный слой не отличались от нормы. Толщина эпителия увеличилась в среднем на 32.5±14.8 мкм и составила 88.8±15.8 мкм.

    Лоскут

    Через 4 года после операции у всех пациентов толщина лоскута роговицы не соответствовала запланированным до операции значениям (чаще всего планировали 110 мкм) и варьировала от 91.3±8.2 мкм до 128.2±8.1 мкм. Это связано с большой погрешностью прибора при проведении послойной пахимерии. На 14 глазах из 30 (46.7%) заднюю поверхность лоскута верифицировали по наличию микроскладок лоскута – стрий. На 22 глазах (73.3%) визуализировались светлые (гиперрефлективные) ядра кератоцитов и очаги высокой оптической плотности.

    У пациентов через 10 лет после операции сравнение толщины лоскута после LASIK и на момент исследования было затруднено погрешностями метода КМ и отсутствием фактических данных о его толщине сразу после операции. Стрии лоскута и гиперрефлективность кератоцитов были определены на 11 (36.7%) и 5 (16.7%) глазах соответственно.

    Зона абляции

    Через 4 года после операции проведение конфокальной микроскопии дало возможность визуализировать зону лазерного воздействия. Эта зона распознавалась благодаря стриям лоскута, дебрису и низкой оптической плотности. Дебрис был выявлен на 12 глазах из 30 (40.0%). Низкая оптическая плотность наблюдалась на 22 глазах (73.3%).

    Через 10 лет после LASIK во многих случаях (14 глаз – 46.7%) также, как и в группе через 4 года после операции, наблюдались включения в зоне между лоскутом и роговичным ложем. Снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса и гиперрефлективность кератоцитов в зоне лазерного воздействия были определены на 23 глазах (76.7%).

    Нервные волокна

    Гиперрефлективность нервных волокон субэпителиального и суббазального нервного сплетения были выявлены через 4 года после LASIK на 10 глазах (33.3% пациентов). На 7 глазах (23.3%) определялось утолщение и единичные коллатерали нервных волокон, которые отличали нормальную нервную ткань от находящейся в процессе восстановления.

    Через 10 лет после LASIK такие изменения тоже имели место – гиперрефлективность на 4 глазах (13.3%), утолщение нервных волокон – на 3 глазах (10.0%). У остальных пациентов нервные волокна соответствовали норме.

    Строма

    Через 4 года после операции при сравнении картины стромы в отдаленные сроки после LASIK с вариантами нормы, на 23 глазах из 30 (76.7%) были выявлены гиперрефлективные активированные кератоциты, в том числе в глубоких слоях. Плотность этих клеток увеличивалась от глубоких слоев к поверхностным.

    Через 10 лет после операции такие клетки определялись на 6 глазах (20.0%). В остальных случаях картина стромы соответствовала норме. Во время сканирования поверхностных или глубоких слоев стромы при фокусировке светового луча микроскопа на боуменовой или десцеметовой мембране происходило сильное светорассеяние, что приводило к значительному увеличению рефлективности кератоцитов, нервных волокон и клеток Лангерганса, находящихся вблизи этих мембран. Во избежание неправильной трактовки результатов конфокальной микроскопии их сравнивали со снимками нормальной ультраструктуры роговицы на той же глубине сканирования и определили большую рефлективность кератоцитов после LASIK.

    Эндотелий

    Плотность эндотелиальных клеток, их форма и размер у подавляющего большинства пациентов соответствовала возрастной норме (таблица 7).

    Применение конфокальной микроскопии для изучения различных слоев роговицы после LASIK дало возможность визуализировать зону лазерного воздействия и позволило оценить ответ оперированной ткани на вмешательство, в том числе в отдаленном послеоперационном периоде. Активный регенераторный процесс после операции проявлялся увеличением толщины эпителия, гиперрефлективностью стромы и нервных волокон, их утолщением. Эти признаки верифицировались и через 10 лет после вмешательства. В отдаленные сроки после LASIK плотность эндотелиальных клеток соответствовала норме, что отражалет безопасность операций.

Выводы

    1. Установлено, что при развитии регресса рефракционного эффекта у пациентов с исходной стабилизированной миопией средней и высокой степени в отдаленные сроки после LASIK значения регресса в среднем составляют -1.1±1.3 и -1.4±1.9 дптр соответственно. Сравнительный анализ показателей некоррегированной остроты зрения до операции и в сроки 4 года и 10 лет после LASIK выявил увеличение НКОЗ (1.2±0.3) при исходной миопии слабой степени и уменьшение НКОЗ при исходной миопии средней (0.8±0.3) и высокой (0.6±0.4) степени.

    2. Шаймпфлюг-системы «Pentacam» и «Park1», ультразвуковой пахиметр «Ocuscan» и зеркальный эндотелиальный микроскоп «EM-3000» дают сопоставимые показатели пахиметрии и статистически достоверно не отличаются. Достоверные различия результатов измерения толщины роговицы установлены только у оптического когерентного томографа «Visante» и проекционного топографа «Pentacam».

    3. В отдаленные сроки после LASIK происходит постепенное нарастание толщины роговицы на 48.9%, 62.3% и 70.9% от глубины абляции при исходной высокой, средней и слабой степени миопии соответственно. Общее увеличение толщины роговицы определяется увеличением толщины эпителия и сопровождается рефракционным регрессом.

    4. Предложенная модифицированная методика конфокальной микроскопии роговицы после эксимерлазерных операций путем использования контактной линзы позволяет исключить риск эрозии роговицы и не искажает результатов исследования.

    5. Использование модифицированной методики конфокальной микроскопии в различные сроки после LASIK позволило установить характерные изменения роговицы – увеличение толщины эпителия, стрии лоскута, дебрис, низкую оптическую плотность, снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, гиперрефлективность кератоцитов и нервных волокон.

Практические рекомендации

    1. В прогнозировании отдаленных результатов LASIK при различной степени миопии следует учитывать полученный стабильный результат у пациентов со слабой предоперационной степенью миопии. Положительным эффектом установленного частичного рефракционного регресса у части пациентов через 10 лет после операции следует считать отдаление сроков проявления пресбиопии, что обусловлено сдвигом рефракции в сторону слабой миопии.

    2. Основным методом измерения толщины роговицы следует считать ультразвуковую пахиметрию. Полученные сравнительные результаты пахиметрии различными аппаратами отражают возможную взаимозаменяемость приборов «Pentacam», «Park1», «Ocuscan» и «EM-3000». При сопоставлении результатов пахиметрии «Visante» и «Pentacam» следует учитывать достоверную разницу получаемых показателей, составляющую 20 мкм.

    3. При проведении послойной конфокальной микроскопии роговицы контактным методом для предотвращения повреждения эпителия и инфекционных осложнений, а также сокращения времени диагностической манипуляции рекомендуется использовать мягкую контактную линзу по предложенной методике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Балашевич, Л.И. К вопросу о регрессе рефракционного результата в отдаленном периоде после операции LASIK / Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, О.А. Ефимов, Т.К. Чураков, А.И. Завьялов // Вестник Оренбургского Государственного университета. – 2012. – Т. 148, № 12. – С. 12-14.

    2. Чураков, Т.К. Оптимизация применения метода конфокальной микроскопии роговицы в научно-клинических исследованиях / Т.К. Чураков, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, В.В. Науменко, А.И. Завьялов // Вестник Оренбургского Государственного университета. – 2014. – Т. 173, № 12. – С. 342-345.

    3. Чураков, Т.К. Результаты измерения толщины роговицы разными методами после LASIK / Т.К. Чураков, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, О.А. Ефимов, В.В. Науменко, Н.С. Клинова // Вестник Тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки. – 2015. – Т. 20, Вып. 3. – С. 713-718.

    4. Балашевич, Л.И. Ультраструктурные изменения роговицы и возврат к миопической рефракции у пациентов после операции LASIK в отдаленном послеоперационном периоде / Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, Т.К. Чураков, А.И. Завьялов // Материалы VI Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2012. – С. 67-68.

    5. Никулин, С.А. О регрессе миопии в отдаленном периоде после операции LASIK / С.А. Никулин, А.Б. Качанов, Т.К. Чураков, А.И. Завьялов // Материалы XIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». – М., 2012. – С. 269-273.

    6. Никулин, С.А. О регрессе миопии в отдаленном периоде после операции LASIK / С.А. Никулин, А.Б. Качанов, Т.К. Чураков, А.И. Завьялов // Материалы Tbilisi International Ophthalmology Conference. – 2012. – C. 13-14.

    7. Чураков, Т.К. Морфологические изменения роговицы и регресс полученного результата у пациентов после LASIK в отдаленном послеоперационном периоде / Т.К. Чураков, Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, А.И. Завьялов // Материалы VII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2012. – С. 220-222.

    8. Балашевич, Л.И. О методах пахиметрии после LASIK / Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, Т.К. Чураков, О.А. Ефимов, А.И. Завьялов // Материалы XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013». – М., 2013. – С. 204-211.

    9. Балашевич, Л.И. Оценка изменений структуры и толщины роговицы в отдаленные сроки после операции LASIK / Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, Т.К. Чураков, О.А. Ефимов, А.И. Завьялов // Материалы Научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения», посвященной 80-летию тканевой терапии по методу академика В.П. Филатова. – Украина, Одесса, 2013. – С. 16.

    10. Способ исследования роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций: пат. 2533838 Рос. Федерация / Л.И. Балашевич, В.В. Науменко, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, Т.К. Чураков, А.И. Завьялов. –№ 2013134451/14; заявл. 24.07.2013; опубл. 20.11.2014. – Бюл. № 32.

    11. Чураков, Т.К. Разработка способа диагностики ультраструктурных изменений роговицы на основе конфокальной микроскопии после эксимерлазерных рефракционных операций / Т.К. Чураков, Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, А.И. Завьялов // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике». – СПб., 2013. – С.113-115.

    12. Чураков, Т.К. Сравнительная оценка точности измерений толщины роговицы с использованием конфокального микроскопа и других приборов в отдаленные сроки после LASIK / Т.К. Чураков, Л.И. Балашевич, С.А. Никулин, А.Б. Качанов, О.А. Ефимов, А.И. Завьялов // Материалы VIII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2013. – С. 275-277.

    13. Балашевич, Л.И. Некоторые особенности интерпретации результатов конфокальной микроскопии роговицы / Л.И. Балашевич, Т.К. Чураков, А.Б. Качанов, С.А. Никулин, А.И. Завьялов // Современные технологии в офтальмологии: современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. – 2014. – № 3. – С. 124-126.

    14. Kachanov, A. Corneal hystomorphology and myopic regression in patients after LASIK in the long follow-up period / A. Kachanov, S. Nikulin, T. Churakov, S. Bauer, B. Zimin // Congress of the EVER. – Nice, 2012. – P. 238.

    15. Nikulin, S. Comparison of central corneal thickness measurements using confocal microscope and other devices in the long follow-up period after LASIK / S. Nikulin, L. Balashevich, A. Kachanov, T. Churakov, O. Efimov, A. Zavjalov // 31 st Congress of the ESCRS. – Amsterdam, 2013. – http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=16&sessid= 458&type=poster&paperid=19697.
Автобиография
    Чураков Тимур Касимович, 1987 года рождения, в 2010 г. закончил педиатрический факультет Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, в 2012 г. закончил клиническую ординатору кафедры глазных болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, в 2015 г. закончил очную аспирантуру кафедры глазных болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

    С 2013 г. – младший научный сотрудник, с 2014 г. – врач-офтальмолог Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.



Город: Санкт-Петербург – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:43, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:43

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives