Год
2017

Особенности расчета ИОЛ при факоэмульсификации катаракты у пациентов с экстремально высокой миопией


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Катаракта - основная причина слепоты и слабовидения в мире (Карамян А.А., 1993; Антонюк С.В., 2003; Першин К.Б., 2007; Малюгин Б.Э., 2011; Maberley D.A. et al., 2003; Congdon N.G. et al., 2003; Abraham A.G. et al., 2006). В последние годы с учетом старения населения увеличивается частота обусловленных катарактой нарушений зрительных функций (Congdon N.G. и соавт., 2003). С введением инновационных методов лечения катаракты, включая новейшие интраокулярные линзы (ИОЛ) и совершенствование хирургического инструментария, возросли и ожидания пациентов после катарактальной хирургии. В подавляющем большинстве случаев операции по удалению катаракты проходят без интра- и послеоперационных осложнений. Ведение пациентов с катарактой и миопией высокой степени представляет определенную сложность для офтальмохирурга, так как может быть ассоциировано с рядом осложнений (Fesharaki H. et al., 2012).

    Хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ относится к наиболее эффективным рефракционным вмешательствам при миопии высокой степени. С учетом корректного расчета и правильной имплантации ИОЛ с выбранной силой можно достигнуть значительного улучшения зрительных функций у пациента. Подобного эффекта зачастую невозможно добиться у большинства пациентов при других методах коррекции, таких как очки, контактные линзы и рефракционные операции. Необходимо отметить, что некоторые интраоперационные осложнения могут свести на нет преимущества факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

    Ошибка расчёта оптической силы ИОЛ на таких экстремально больших глазах не позволяет достигнуть оптимального рефракционного результата (Fesharaki H. et al., 2012).

    Введение техники факоэмульсификации Ч. Келманом произвело революцию в катарактальной хирургии (Kelman C.D., 1974). Несмотря на определенные сложности об учения технике операции, хирургия малых разрезов с применением складных ИОЛ имеет неоспоримые преимущества перед экстракапсулярной экстракцией катаракты. К ним относятся уменьшение индуцированного астигматизма, быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, отсутствие необходимости в длительном послеоперационном наблюдении и меньшая частота воспалительных реакций (Katsimpris J.M. et al., 2004; Cheng J.W. et al., 2004; Tous H.M. et al., 2006; Arbisser L.B. et al., 2006). Вместе с тем в осложненных случаях, к которым относится и экстремально высокая миопия (аксиальная длина глаза более 28 мм), возможно увеличение частоты осложнений, таких как дислокация ИОЛ, пролапс стекловидного тела в переднюю камеру, разрыв задней капсулы с необходимостью проведения витрэктомии, макулярные кровоизлияния и т.д. (Dickinson P.J. et al., 2006). Опыт хирурга и раннее выявление осложн ение способствуют достижению оптимального результата, тем не менее, ведение таких пациентов представляет определенную сложность (Abulafia A. et al., 2015).

    Известные на сегодняшний день формулы для расчета ИОЛ хорошо подходят для неоперированных глаз со средней аксиальной длиной (22,0-24,5 мм). Вместе с тем при сочетании факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией экстремально высокой степени необходима дополнительная корректировка используемых при расчете формул (Haigis W., 2009, 2012; Ghanem A. et al., 2010; Юсеф Н.Ю. и соавт., 2005). В последние годы с появлением формул нового поколения для расчета ИОЛ появилась возможность достижения максимально эффективной послеоперационной рефракции (Olsen T., 2007). Вместе с тем в доступной отечественной и зарубежной литературе имеются лишь о тдельные работы, посвященные данной проблеме (Резникова Е.В., 2004; Zaldivar R. et al., 2000; Petermeier K. et al., 2009).
Цель и задачи работы
    Цель работы

    Научное обоснование и разработка методики расчета параметров оптической силы различных моделей ИОЛ у пациентов с миопией экстремально высокой степени.

    Основные задачи работы:

    1. Оценить результаты факоэмульсификации катаракты и прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ у пациентов с экстремально высокими степенями миопии (длина аксиальной оси аксиальной длиной глаза более 28 мм) при использовании стандартных (SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II и Haigis) и усовершенствованной (Barrett) формул для расчета оптической силы ИОЛ.

    2. Определить особенности клинико-функциональных результатов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в зависимости от показателей аксиальной длины глаза и послеоперационного индуцированного астигматизма.

    3. Оценить погрешность измерений и ее влияния на точность расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от используемой формулы у пациентов с миопией при применении ультразвуковой и оптической биометрии.

    4. Определить особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с различными степенями миопии с учетом кастомизированных констант и выбора оптимальной формулы для достижения целевой рефракции.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. Расчет оптической силы интраокулярной коррекции (ИОЛ «AcrySof MA60MA», Alcon, США) у пациентов с экстремально высокой миопией (при величине аксиальной длины глаза более 28 мм) необходимо выполнять по формуле Barrett, обеспечивающей по сравнению с альтернативными расчетами (формулы SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II и Haigis) наиболее высокую клиническую эффективность, которая подтверждена в настоящей работе 99% уровнем достижения «рефракции цели» (±1,0 дптр).

    2. Определена зависимость величины индуцированного астигматизма после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ («AcrySof MA60MA», Alcon, США) от различных факторов (степень миопии, аксиальная длина глаза, глубина передней камеры глаза, формула расчета оптической силы ИОЛ, метод биометрического измерения), обосновывающая ведущую роль формулы Barrett для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией.

    3. Определена зависимость точности расчета оптической силы ИОЛ от метода биометрического исследования, выбора формулы и степени миопии.
Научная новизна работы
    Впервые в офтальмологической практике определена клиническая эффективность применения формулы Barrett для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с экстремальновысокой миопией.

    Определено, что у пациентов с аксиальной длиной глаза более 28 мм использование формулы Barrett обеспечивает высокий (99%) уровень вероятности достижения «рефракции цели» (±1,0 дптр).

    Установлено, что у пациентов с аксиальной длиной 26,0-27,9 мм отмечается статистически значимо меньшая медианная абсолютная погрешность при применении формул Haigis (0,72±0,45; от 0,11 до 1,48) и Barrett (0,33±0,28; от 0 до 1,02), что свидетельствует о высокой эффективности данных формул, при этом целевая рефракция (±0,5дптр) в 90% случаев достигнута только при использовании формулы Barrett.

    Выявлена сходная клиническая эффективность применения для расчета оптической силы ИОЛ формул SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett применительно к пациентам с аксиальной длинной глаза в диапазоне 24-26 мм.

    Оптимизированы константы для использования при расчете оптической силы ИОЛ MA60MA в условиях имплантации пациентам с экстремально высокой миопией высокой степени.
Теоретическая и практическая значимость работы
    Теоретическая значимость работы состоит в обосновании возможности применения новой формулы Barrett для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией различной степени.

    Практическая значимость работы заключается в определении методики расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с различными степенями миопии (аксиальная длина 24-28 мм и более 28 мм) по формулам SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett.
Методология и методы исследования
    В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанных методических подходов к расчетам оптической силы ИОЛ, основанный на применении комплекса клинических и биометрических показателей зрительной системы.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, всего обследовано 169 пациентов (270 глаз), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики.
Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации и в клиническую практику сети офтальмологических клиник «Эксимер».
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной практической конференции офтальмологов (Нижний Новгород, 2015), XI офтальмологической конференции «Рефракция-2015» (Самара, 2015), Юбилейной всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития технических средств медицинской службы» (Санкт-Петербург, 2015), ежегодном конгрессе общества Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS (Новый Орлеан, 2016), научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2016), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016), конференции Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Афины, 2016; Копенгаген, 2016).

    Материалы диссертации представлены в 13-и научных работах, в том числе в 3-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
    Материал диссертации изложен на 100 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, три главы результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 169 источников (68 отечественных и 101 зарубежных авторов).

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Под наблюдением находилось 169 пациентов (270 глаз), которым выполняли факоэмульсификацию катаракты (n=218; 80,7%) или рефракционную ленсэктомию (n=52; 19,3%) с имплантацией ИОЛ. Средний возраст пациентов составил 58,6±5,4 лет. Из общей группы пациентов женщины составили 67,4% (n=114), мужчины – 32,6% (n=55). Комплексное предоперационное обследование включало в себя визометрию, авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), тонометрию, компьютерную периметрию (HFA-750i, Zeiss, ФРГ), кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ). Для оценки состояния глазного дна с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений проводили офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза, по показаниям - оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США). При имплантации торических и мультифокальных ИОЛ для уточнения оси и степени астигматизма использовали Allegro Oculyzer (WaveLight AG, ФРГ).

    Для факоэмульсификации использовали микрохирургические системы Infinity (Alcon, США) и Millenium, Stellaris (Bausch and Lomb, США). Операцию проводили по стандартной методике, принятой в клинике, через роговичный височный туннельный разрез 1,8 мм.

    Соответственно цели и задачам работы все исследуемые случаи разделены на приведенные ниже группы. Расчеты выполнены под руководством д.м.н. Пашиновой Н.Ф. совместно с д.м.н, проф. Першиным К.Б. и к.м.н. Цыганковым А.Ю.

    Группу I составили 58 пациентов (88 глаз) с экстремально высокой миопией (средняя аксиальная длина глаза 31,73±1,56 мм), которым была проведена факоэмульсификация катаракты (n=74; 84,1%) или прозрачного хрусталика (n=14; 15,9%) с имплантацией ИОЛ в период с 2003 по 2015 гг. Гендерное распределение характеризовалось преобладанием женщин в соотношении 2:1 (39 женщин и 19 мужчин). Средний возраст пациентов составил 59±11,3 (21-86) лет.

    В 84 случаях имплантирована многокомпонентная заднекамерная ИОЛ AcrySof MA60MA(Alcon, США). В 4-х случаях при оптической силе ИОЛ больше +5 дптр имплантированы моноблочные IQ и другие ИОЛ. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T(собственная кастомизированная констант для трехсоставных ИОЛ – 119,184), ретроспективное сравнение – по формулам Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett. Период наблюдения пациентов составил от 6 до 144 (12,4±2,5) месяцев.

    После предварительного анализа полученных результатов все исследованные случаи были разделены на 2 равнозначные по полу и возрасту подгруппы в зависимости от диоптрийности имплантируемой ИОЛ – «минус-ИОЛ» (n=18, Группа Iа) и «плюс-ИОЛ» (n=66, группа Iб).

    Сравнение между группами проводили по следующим параметрам: длина оптической оси глаза, факичная глубина передней камеры, цилиндрический компонент рефракции, ось цилиндра до операции, показатели кератометрии (К1 и К2), острота зрения без коррекции и с коррекций до операции, целевое и расчетное значение сферического эквивалента, сферический и цилиндрический компонент рефракции, ось цилиндра после операции, острота зрения без коррекции и с коррекцией после операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений.

    Расчет хирургически индуцированного астигматизма проводили с помощью программы SIA

    Calculator v.2.1 (http://www.insighteyeclinic.in/SIA_calculator.php), оптимизация констант – с помощью программы Lens Constant Optimizer v. 2.1. и IOL-Master.

    В группе II под наблюдением находились 39 пациентов (62 глаза) с миопией различной степени (средняя аксиальная длина глаза 25,87±1,2 мм). Критерием отбора пациентов была аксиальная длина глаза в диапазоне от 24,0 до 28,0 мм.

    В 53 случаях проведена факоэмульсификация катаракты (85,5%), в 9 случаях – ленсэктомия прозрачного хрусталика (14,5%) с имплантацией ИОЛ в период с 2009 по 2015 гг. Из 39 обследованных пациентов женщины составили 53,8% (n=21), мужчины – 46,2% (n=18).

    Средний возраст пациентов на момент операции составил 66±16,2 (25-85) года. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T с учетом собственной кастомизированной константы, ретроспективное сравнение – по формулам Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett.

    Период наблюдения пациентов составил от 6 до 48 (15,1±3,8) месяцев.

    Все пациенты разделены на две подгруппы в зависимости от аксиальной длины глаза. В группу IIа вошли пациенты с аксиальной длиной 24,0-25,9 мм (n=38; 61,3%), в группу IIб – с аксиальной длиной 26,0 – 28,0 мм (n=24; 38,7%). Группы стандартизированы по полу и возрасту. Анатомо-возрастные особенности пациентов двух исследуемых групп представлены в таблице 2. 2. Целевым ориентиром служила послеоперационная рефракция в диапазоне ±1,0 дптр от эмметропии в 95% случаев и ±0,5 дптр от эмметропии в 90% случаев.

    С целью оценки точности измерений аксиальной длины и глубины передней камеры методами оптической когерентной биометрии и иммерсионного ультразвукового исследования, их влияния на точность расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией сформирована группа III. В нее вошли 34 пациента (64 глаза) с миопией различной степени (средняя AL25,75±1,74 мм по данным иммерсионного сканирования и 25,85±1,76 мм по данным PCI), которым была проведена факоэмульсификация катаракты (n=42; 65,6%) или прозрачного хрусталика (n=22; 34,4%) с имплантацией ИОЛ. Гендерное распределение характеризовалось преобладанием женщин в соотношении 2:1 (22 женщин и 12 мужчин). Средний возраст пациентов составил 55,9±18,5 (21-86) лет. Критериями включения пациентов в исследование явилось наличие миопии и аксиальной длины глаза более 24 мм. Критерии исключения пациентов – наличие сопутствующей офтальмологической и соматической патологии, значимо ухудшающей функциональный результат проведенного лечения. Разделение пациентов на группы проводили по аксиальной длине глаза. В группу IIIа вошли случаи с AL 24,1-25,9 мм (n=34), в группу IIIб – с AL 26,0-30,6 мм (n=30).

    Для объективизации оценки полученных различий дополнительно сформирована группа контроля (группа IV), куда вошли 38 пациентов (56 глаз) с эмметропией (аксиальная длина глаза 21,9-23,8 мм (22,7±3,1).

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США).

    Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (m1), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max- min). Для оценки достоверности полученных результатовпри сравнении средних показателей использовался t- критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05, доверительный интервал 95%. Отклонение расчетного значения сферического эквивалента от целевого определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) и регрессионного анализа, при этом проводили ретроспективное сравнение отклонения сферического эквивалента при использовании различных формул для расчета ИОЛ.
Результаты исследований и их обсуждение
     Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ при экстремально высокой миопии (группа I)

    В ходе дисперсионного анализа проведено сопоставление целевых и расчетных значений сферического эквивалента в обеих группах с использованием формул SRK-T, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett. В группе Iа («минус»-ИОЛ) в большинстве случаев послеоперационная рефракция находилась в интервале -3 - 0 дптр от рефракции цели при расчете по каждой из четырех использованных формул третьего и четвертого поколения и в интервале -1 - 0 дптр при использовании формулы пятого поколения Barrett. При расчете по формуле Barrett отмечали 99% попадание в 95%-ный доверительный интервал для целевой рефракции ±1,0 дптр, то есть в случае расчета ИОЛ по формуле Barrett в группе «минус»-ИОЛ в 99% была бы достигнута ошибка рефракции цели в ±1,0 дптр, а послеоперационная рефракция составила бы от -4 до -2 дптр, что свидетельствует о высокой эффективности использования данной формулы для расчета ИОЛ в глазах с аксиальной длиной свыше 28,0 мм (p<0,05).

    В группе Iб («плюс»-ИОЛ) чаще всего выявляли послеоперационную рефракцию в интервале 0 - -1 дптр от запланированной рефракции при расчете по каждой из четырех использованных формул третьего-четвертого поколения, а при использовании формулы Barrett--1 - +1 дптр. При расчете по формуле Haigis отклонение было значимо меньше в отличие от SRK/T, Hoffer-Q и Holladay II, особенно при тенденции к эмметропии (p<0,05). Лучшие результаты в группе получены для формулы Barrett, при этом отмечено 96% попадание в 95%-ный доверительный интервал для ошибки целевой рефракции ±1,0 дптр (p<0,05), то есть в 96% случаях при предоперационном расчете ИОЛ по формуле Barrett в данной группе была бы получена ошибка целевой рефракции ±1,0 дптр, а послеоперационная рефракция составила бы от -3 до -1 дптр.

    В таблице 1 представлены результаты сопоставления целевых и расчетных значений сферического эквивалента в группе «минус»-ИОЛ (от -5 до -1 дптр). При планировании целевой рефракции в группе в интервале от -4 до -2 дптр получен сдвиг в сторону миопии (-1 дптр) лишь в 4% случаев. В 13% мы отмечали попадание в целевую рефракцию. В подавляющем большинстве случаев (83%) выявлен сдвиг в сторону гиперметропии от +1 до +3 дптр, то есть послеоперационная рефракция составила от -3 до 0 дптр. Использование формул Holladay II и Hoffer-Q существенно не влияет на величину ошибки целевой рефракции и гиперметропического сдвига. Ретроспективное использование формулы Haigis выявило возможность снижения частоты гиперметропического сдвига +3 дптр, а использование формулы Barrett – обеспечение малой ошибки целевой рефракции -1 - +1 дптр в 99% случаях, что существенно повышает точность расчета ИОЛ у пациентов с миопией экстремально высокой степени.

     Результаты дисперсионного анализа при сопоставлении целевых и расчетных значений рефракции в группе минус ИОЛ (от 0 до +5 дптр) приведены в таблице 2. При запланированной рефракции -3 - -1 дптр в 30% случаях послеоперационная рефракция соответствовала целевой.

    В большинстве случаев (57%) отмечали сдвиг в сторону миопии (от -5 до -1) от запланированной рефракции, то есть рефракцию в диапазоне от -8 до -2 дптр. В 13% случаев выявлен гиперметропический сдвиг от +1 до +2 дптр, таким образом итоговая рефракция составила от -2 до 0 дптр. Ретроспективное использование формулы Barrett показало, что в абсолютном большинстве случаев (96%) ошибка целевой рефракции составила бы -1 до +1 дптр, при этом миопический сдвиг -2 дптр и гиперметропический сдвиг +2 дптр от целевой рефракции, что соответствует послеоперационной рефракции от -5 до +1 дптр, отмечался бы лишь в 2 и 2% случаев, соответственно.

    На рисунке 1 приведен график рассеяния целевой и действительной рефракции в группе «минус»-ИОЛ. Диагональная линия отображает идеальную корреляцию между расчетной и послеоперационной рефракцией. Для группы «минус»-ИОЛ характерна положительная динамика биометрических расчетов, прежде всего при использовании формул Haigis и Barrett.

    Вместе с тем отмечены и значительные отклонения (до 3 дптр) от целевой рефракции.

    На представленном на рисунке 2 графике рассеяния расчетной и действительной послеоперационной рефракции в группе «плюс»-ИОЛ отмечена противоречивая динамика, при этом значительная доля расчетных показателей рефракции на оси абсцисс не соответствуют целевым показаниям рефракции на оси ординат. Подобная тенденция отмечена для каждой из четырех используемых формул третьего-четвертого поколения. Использование формулы Barrett, как сказано выше, уменьшает вероятность ошибки ц елевой рефракции ±1 дптр до 4% в группе «плюс»-ИОЛ, что можно рассматривать как «лучший результат» среди исследуемых формул для расчета ИОЛ.

    На основании анализа 54 пациентов (84 глаз) проведена оптимизация констант для глаз с миопией экстремальной степени (аксиальная длина глаза более 28,0 мм) как для «минусовой», так и для «плюсовой» ИОЛ Alcon MA60MA (номинальная А-константа=118,9). Предлагаемые нами оптимизированные константы приведены в таблице 3.

     Частота и характер интра- и послеоперационных осложнений в исследуемых группах не превышали средние показатели по данным литературы. Общая частота интраоперационных осложнений в группе пациентов с аксиальной длиной глаза больше 28 мм составила 3,4%, послеоперационных – 5,7%. В группе «минус»-ИОЛ осложнений не выявлено. У одного пациента, которому имплантировали «нулевую» ИОЛ, отмечали интраоперационный разрыв задней капсулы с последующей витрэктомией, а в послеоперационном периоде – повышение ВГД и реактивный витреит. В группе «плюс»-ИОЛ из интраоперационных осложнений отмечали гемофтальм (n=1), а из послеоперационных – повышение ВГД (n=2), сочетавшееся с кровоизлиянием в макулярной области (n=1), макулопатию (n=1) и отслойку сетчатки (n=1).

    При расчете хирургически индуцированного астигматизма в общей когорте пациентов средняя его величина составила 0,04±1,5 дптр. При сравнении величины хирургически индуцированного астигматизма между группами статистически значимых отличий не выявлено (0,02±1,4 дптр в группе «минус»-ИОЛ против 0,04±1,4 дптр в группе «плюс»-ИОЛ), что свидетельствует об отсутствии зависимости роговичного хирургически индуцированного астигматизма от диоптрийности имплантируемой линзы.

    Особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с аксиальной длиной глаза 24-28 мм без предшествующих рефракционных вмешательств (группа II)

    В первый этап исследования вошла оценка функциональных результатов у пациентов обеих подгрупп при расчете оптической силы ИОЛ по формуле SRK/Т. В таблице 4 представлены средние значения с учетом стандартного отклонения и диапазон минимальных и максимальных значений исследуемых параметров.

    После оценки функциональных результатов в обеих группах проведен расчет средней числовой погрешности (СЧП) и медианной абсолютной погрешности (МАП) в группах IIа и IIб, включая средние значения и отклонение, а также диапазон значений. СЧП характеризует отклонение от заданных значений, выраженное в цифрах, а МАП – выраженное в процентах от абсолютного значения. В группе IIа (см. рисунок 3) для формулы SRK/T среднее значение СЧП составило -0,01±0,22 (от -0,49 до 0,37). Максимально близкие значения получены при использовании формул Haigis (0,01±0,35; от -0,71 до 0,8) и Barrett (-0,01±0,24; от -0,41 до 0,45), при этом значения стандартного отклонения и диапазон значений при использовании формулы Barrett были минимальными. При расчете оптической силы ИОЛ по формулам Hoffer-Q (значения СЧП 0,6±0,55; от -0,58 до 1,24) и Holladay II (0,37±0,43; от -0,61 до 1,22) отклонения от идеальной числовой погрешности были больше, чем при использовании других формул. Для формул HofferQ и Holladay II характерен умеренный гиперметропический сдвиг, в то время как для формул SRK/T, Haigis и Barrett – легкий миопический сдвиг.

     Схожие результаты получены при анализе СЧП при использовании различных формул для расчета ИОЛ в группе IIб (рисунок 4). Применение формулы SRK/T соответствовало СЧП 1,05±0,65 (от -0,04 до 2,02), Hoffer-Q 1,35±0,55(от 0,39 до 2,24), Holladay II 1,21±0,55 (от 0,32 до 2,13), Haigis 0,38±0,46 (от -0,47 до 1,02) и Barrett 0,26±0,52 (от -0,62 до 1,02). Однако в отличие от группы IIа СЧП при рефракции цели ±1,0 дптр была значимо выше при использовании формул SRK/T, Hoffer-Q и Holladay II, чем при применении формул Haigis и Barrett, что связано с большей средней аксиальной длиной в группе II (27,2±0,6 против 25,1±0,6 в группе IIа).

    Для уточнения полученных данных проведен расчет МАП в исследуемых группах (см. рисунки 5 и 6). В группе IIа динамика МАП в целом соответствовала СЧП для соответствующих формул для расчета ИОЛ. Так, для SRK/T МАП составила 0,51±0,26 (от 0,02 до 0,91), Hoffer-Q 0,69±0,29 (от 0,09 до 1,19), Holladay II 0,48±0,29 (от 0,09 до 1,12), Haigis 0,31±0,2 (от 0 до 0,73) и Barrett 0,2±0,14 (от 0 до 0,59). Таким образом, при аксиальной длине 24,0-25,9 мм использование формул SRK/T, Haigis и Barrett приводит к сопоставимому рефракционному послеоперационному результату.

    В группе IIб МАП при использовании формулы SRK/T составила 1,1±0,46 (от 0,34 до 1,95), Hoffer-Q 1,3±0,49 (от 0,44 до 2,15), а Holladay II 1,25±0,53 (от 0,24 до 2,14). Значимо меньшая МАП получена при применении формул Haigis (0,72±0,45; от 0,11 до 1,48) и Barrett (0,33±0,28; от 0 до 1,02), что свидетельствует о высокой эффективности данных формул при расчете ИОЛ на глазах с аксиальной длиной 26,0-27,9 мм.

    В группе IIа целевым ориентирам послеоперационной рефракции (±1,0 дптр в 95% случаев) соответствовали все исследованные формулы. Рефракция ±0,5 дптр при использовании формулы SRK/T достигнута в 92,3% случаев, Hoffer-Q – 84,1%, Holladay II – 91,3%, Haigis – 86,5% и Barrett– 94,2% (см. рисунок 7).

     В группе IIб указанным целевым ориентирам для рефракции ±1,0 дптр соответствовал расчет оптической силы ИОЛ по формулам SRK/T (96,7%), Haigis и Barrett (100%). Целевая рефракция ±0,5 дптр в 90% случаев достигнута только при использовании формулы Barrett (91,5%). Другие исследуемые формулы не обеспечивают попадание в указанный диапазон в необходимом проценте случаев (см. рисунок 8).

    Лазерная парциальная когеретная биометрия и иммерсионное ультразвуковое исследование при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией

    Первый этап анализа включал оценку прецизионности исследуемых методов для измерения основных биометрических параметров – ALи ACD. Сравнение возможностей иммерсионного А-сканирования и IOL-Master представлено в таблице 5. В группе IIIа среднее значение AL, определенное с помощью А-сканирования (24,98±1,15 мм), значимо не отличалось от такового по данным IOL-Master (25,02±1,20 мм). Аналогичные различия в пределах статистической погрешности отмечали и для глубины передней камеры (см. табл. 6). В той же группе стандартное отклонение (SD) средней погрешности (ME) в результате измерений с помощью эхобиометрии (-0,091±0,392 дптр; от -0,96 до +1,25 дптр) значимо не отличалось от аналогичного показателя для измерений с помощью IOL-Master(-0,097±0,418 дптр; от -1,07 до +1,35 дптр) через 6 месяцев после оперативного вмешательства (см. таблицу 6).

    В группе IIIб среднее значение AL по данным А-сканирования (27,97±2,14 мм) было значимо ниже такового для IOL-Master (28,16±2,15 мм; p=0.042) (см. таблицу 5). При измерении глубины передней камеры в группе IIIб статистически значимых различий между двумя приборами не выявлено (3,48±0,21 мм для иммерсионного А-сканирования против 3,55±0,20 мм для IOL-Master, p>0,1) (см. таблицу 6). В той же группе стандартное отклонение от средней погрешности результатов измерения методом иммерсионного А-сканирования (-0,628±0,149 дптр; от -1,75 до +1,23 дптр) значимо не отличалось от такового при измерении методом IOL-Master(-0,671±0,306 дптр; от -1,35 до +1,28 дптр, p>0,1) (см. таблицу 7). Погрешности прогнозирования в двух группахв пределах ±0,5, ±1,0 и ±1,5 дптр при расчете оптической силы ИОЛ по формуле SRK/Т представлены в таблице 7.

     Согласно полученным данным, в группе IIIа при использовании формулы SRK/T частота попадания в диапазон ±0,5 дптр от планируемой рефракции при использовании иммерсионного А-сканирования была несколько ниже и составила 55,9% против 61,8% при использовании оптической биометрии. Несколько меньшая разница определена для частоты попадания в диапазон ±1,0 дптр от планируемой рефракции (85,3 и 88,2%, соответственно). Необходимо отметить, что в обеих выборках различия не были статистически достоверными. Попадание в диапазон ±1,5 дптр от планируемой рефракции получено во всех случаях при проведении измерений на обоих приборах.

    Схожие соотношения погрешности прогнозирования получены и для группы IIIб, несмотря на несколько меньшие абсолютные цифры попадания в планируемую рефракцию. Так, в пределах ±0,5 дптр частота попадания составила 50% в группе иммерсионного А-сканирования против 56,7% в группе IOL-Master, в пределах ±1,0 дптр – 73,3% и 80%, соответственно, а в пределах ±1,5 дптр – 93,3% и 96,7%, соответственно. Во всех случаях различия были статистически незначимыми.

    Во второй этап анализа включена ретроспективная оценка возможностей формул для расчета оптической силы ИОЛ Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett с учетом выполнения ультразвуковой и оптической биометрии.

    Наименьшая частота попадания в целевую рефракцию показана для формул Hoffer-Q и Holladay II. Так, вероятность попадания в рефракцию ±0,5 дптр составляет всего 48% при использовании формулы Hoffer-Q и 57% - при использовании формулы Holladay II. Несколько лучшие значения получены для формул Haigis (72%) и Barrett (91%). Для диапазона ±1,0 дптр значения были выше и составили 71%, 78%, 89% и 97%, соответственно, что свидетельствует об эффективности формул Haigis и Barrett.

     Несколько иные значения частоты попадания в целевую рефракцию получены при выполнении оптической биометрии в той же группе (см. рисунок 9). Так, во всех исследуемых диапазонах отмечены несколько большие значения частоты попадания (p>0,1 во всех случаях).

    При использовании формул для расчета оптической силы ИОЛ Haigis и Barrett отмечено 100% попадание в целевую рефракцию ±1,5 дптр, 93% для формулы Hoffer-Q и 95% для формулы Holladay II. Более того, применение формулы Barrett обеспечивало 94% попадание в интервал ±0,5 дптр и 99% - в интервал ±1,0 дптр, что позволяет рекомендовать указанную формулу для расчета ИОЛ у данной группы пациентов при выполнении оптической биометрии.

    Группа IIIб (AL более 26 мм) характеризовалась меньшей частотой попадания в целевую рефракцию в связи с бoльшей вариабельностью при выполнении биометрии.

    Необходимо отметить, что крайне низкие значения частоты попадания в целевую рефракцию ±0,5 дптр при использовании формулы Hoffer-Q (32%) и низкие – при использовании формулы Holladay II (49%) не позволяют рекомендовать их для применения у данной группы пациентов.

    Даже при ретроспективной оценке возможности новой формулы Barrett и ультразвуковой биометрии попадание в целевую рефракцию ±1,5 дптр достигнуто в 98% случаев. При выполнении лазерной парциальной когерентной биометрии данная частота составляла 100% для формулы Barrett и 96% - для формулы Haigis.

Выводы

    1. Результаты факоэмульсификации катаракты и прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ у пациентов с экстремально высокими степенями миопии (длина аксиальной оси глаза более 28 мм) свидетельствуют о более высокой клинической эффективности применения формулы Barrett для расчета ИОЛ (по сравнению с формулами SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II и Haigis), что подтверждается практически максимальным (99%) достижением «рефракции цели» (±1,0 дптр), при этом значимых различий между целевыми и расчетными значениями сферического эквивалента при использовании альтернативных указанных формул не выявлено.

    2. Расчет оптической силы ИОЛ у пациентов с аксиальной длиной глаза 24,0-25,9 мм возможен с использованием каждой из пяти исследованных формул. Применительно к пациентам с аксиальной длиной глаза 26,0-27,9 мм получена значимо меньшая медианная абсолютная погрешность при применении формул Haigis (0,72±0,45; от 0,11 до 1,48) и Barrett (0,33±0,28; от 0 до 1,02), что свидетельствует о высокой эффективности данных формул, при этом целевая рефракция ±0,5 дптр в 90% случаев достигнута только при использовании формулы Barrett.

    3. Для пациентов с экстремальной миопией величина хирургически индуцированного астигматизма между группами достоверно не отличалась, составив 0,02±1,4 дптр в группе «минус»-ИОЛ против 0,04±1,4 дптр в группе «плюс»-ИОЛ. У пациентов с аксиальной длиной 24-28 мм величина хирургически индуцированного астигматизма составила 1,08±0,43 дптр.

    4. Результаты оценки оптической силы ИОЛ у пациентов с различными степенями миопии свидетельствуют, что наиболее высокая вероятность достижения «рефракции цели» отмечается при оптической биометрии в группе пациентов с аксиальной длиной глаза 24-26 мм и применении формул Barrett и Haigis (97% и 93%, соответственно). При этом у пациентов с аксиальной длиной более 26 мм среднее значение данного показателя по результатам А-сканирования было статистически значимо ниже, чем на основе использования IOL-Master (27,97±2,14 мм по сравнению с 28,16±2,15 мм, p=0,042).

Практические рекомендации

    1. Для пациентов из группы «минус»-ИОЛ (от -5 до -1 дптр) предпочтительно использование формул Haigis и Barrett для расчета ИОЛ. В группе пациентов с имплантацией «плюс»-ИОЛ (от 0 до +5 дптр) значимых различий между целевыми и расчетными значениями сферического эквивалента при использовании формул SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II и Haigis не выявлено, а использование формулы Barrett обеспечивает 99%-ное попадание в целевую рефракцию ±1,0 дптр. Для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с аксиальной длиной более 28 мм рекомендуется использование формулы Barrett.

    2. У пациентов с аксиальной длиной 26-28 мм рекомендуется использование формул Haigisи Barrett для расчета оптической силы ИОЛ. При аксиальной длине 24-26 мм возможно использование формул SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett.

    3. Выполнение биометрических исследований у пациентов с миопией возможно как с помощью ультразвуковой иммерсионной, так и оптической биометрии, однако наибольшая частота попадания в целевую рефракцию в группе с аксиальной длиной 24-26 мм получена при оптической биометрии и применении формул Barrett и Haigis.

    4. На основании проведенной оптимизации установлены константы ИОЛ Alcon MA60MAдля пяти использованных в работе формул. Для «плюс»-ИОЛ A-константа для SRK/Tсоставила 126,4; Hoffer-Q – pACD=15,81; Holladay II - Sf =10,2; Haigis - a0=5,96; a1= 0,40;a2= 0,10; Barrett - Lf = 2,0; A=119,2. Оптимизированные константы при миопии экстремально высокой степени для «минус»-ИОЛ: SRK/T: A-константа=104,1; Hoffer-Q – pACD=-5,32; Holladay II - Sf =-7,08; Haigis - a0=-3,85; a1= 0,40;a2= 0,10; Barrett - Lf = 2,0; A=119,2.

    Указанные константы рекомендуются для использования при расчете оптической силы ИОЛ MA60MA при ее имплантации у пациентов с миопией высокой степени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Першин, К.Б. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ при экстремально высокой миопии / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2015. – Т.15, №3. – С. 14-21.

    2. Першин, К.Б. Особенности расчета ИОЛ при миопии экстремально высокой степени / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких // Сборник статей межрегиональной практической конференции офтальмологов, посвященной 90-летию профессора Л.В. Коссовского. 2015. - С. 127-131.

    3. Першин, К.Б. Миопия экстремально высокой степени: особенности расчета ИОЛ / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких // Сборник научных работ XIофтальмологической конференции «Рефракция -2015. Рефракционные и аккомодационные аспекты гидродинамики и глаукомы». 2015. - С. 114-119.

    4. Першин, К.Б. Расчет оптической силы ИОЛ при аксиальной длине глаза более 28 мм и миопии экстремальной степени / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких,А.Г. Антонов // Сборник материалов Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития технических средств медицинской службы», 2015. – Т.2, С. 103-119.

    5. Pershin, K. Phacoemulsification with IOL implantation in extreme myopia patients / K. Pershin, N. Pashinova, A. Tsygankov, S. Legkikh // XX ESCRS Winter Meeting in Athens, Abstract book. - 2016. - P. 41.

    6. Pershin, K. Cataract phacoemulsification with IOL implantation in myopic patients with an axial length more than 28.0 mm / K. Pershin, A. Tsygankov, S. Legkikh // ASCRS-ASOA Symposium and congress. Abstract book. 2016. – P. 224.

    7. Першин, К.Б. Алгоритма выбора формулы для расчета оптической силы ИОЛ при экстремальной миопии / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких // Точка зрения. Восток-Запад. 2016. - №1. – С. 64-67.

    8. Першин, К.Б. Миопия и аксиальная длина глаза 24-28 мм: особенности расчета оптической силы ИОЛ / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких // Точка зрения. Восток-Запад. 2016. - №3. – С. 42-44.

    9. Легких, С.Л. Особенности расчета оптической силы ИОЛ на глазах с миопией экстремально высокой степени / С.Л. Легких, К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков // Современные технологии в офтальмологии. 2016. - №4. – С.128-130.

    10. Першин, К.Б. Особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с аксиальной длиной глаза 24-28 мм без предшествующих рефракционных вмешательств/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких // Офтальмология. - 2016. – Т.13, №2. – С. 89-96.

    11. Першин, К.Б. Биометрия при расчете оптической силы ИОЛ как фактор успешной хирургии катаракты / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, С.Л. Легких, И.А. Лих // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2016. – Т.16, №2. – С. 15-22.

    12. Tsygankov, A. IOL optic power calculation in extreme myopia patients / A. Tsygankov, K. Pershin, N. Pashinova, S. Legkikh // XXXIV ESCRS Meeting in Copenhagen, Abstract book. -2016. - P. 111.

    13. Tsygankov, A. IOL optic power calculation in patients with eye axial length 24-28 mm without preceding refractive surgery / A. Tsygankov, K. Pershin, N. Pashinova, S. Legkikh // XXXIV ESCRS Meeting in Copenhagen, Abstract book. - 2016. - P. 111.

Список сокращений

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты

    ИОЛ – интраокулярная линза

    SE – сферический эквивалент

    PE – погрешность прогноза

    ME – средняя погрешность

    MAE – средняя абсолютная погрешность

    AL – аксиальная длина глаза

    ACD – глубина передней камеры

    PCI – оптическая когерентная интерферометрия


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:08, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:09

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives