Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
Год
2017

Клинико-экспериментальная оценка эффективности интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии в реабилитации пациентов с кератоконусом


Органзации: В оригинале: Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Кератоконус (КК) – это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением ее биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности (Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1984). Актуальность КК определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, двусторонним поражением органа зрения, широким возрастным диапазоном – от 10 до 89 лет, социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2005).

    Среди всех заболеваний роговицы КК является одной из самых распространённых причин слабовидения и составляет по данным разных авторов 0,6-0,9% (Coperman P.W., 1965; Каспаров A.A., 1988; Севостьянов E.H., 2006).

    В настоящее время в реабилитации пациентов с КК II-III стадии широко применяется имплантация интрастромальных сегментов и колец, позволяющих стабилизировать заболевание за счет создания каркаса жесткости для ослабленной роговицы и одновременно скорригировать сопутствующую аметропию за счет уплощения роговичной поверхности, улучшения сферичности и центрации ее вершины.

    Эффективность и стабильность результатов при применении вышеуказанных методов подтверждена большим количеством публикаций различных авторов и не вызывает сомнений (Блаватская Е.Д., 1956; Colin J., Ferrara P., 2003; Kwitko S., Severo N.S., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Ковшун Е.В., 2004; Alio J.L., 2006; Daxer A., 2008, 2009, 2010, 2012, 2014; Kanellopoulos A.J., 2009; Mahmoud H., 2010; Паштаев Н.П., Маслова Н.А., 2012).

    В последние годы все больший интерес во всем мире приобретает методика интрастромальной имплантация колец MyoRing (Daxer A., 2007), заключающаяся в имплантации кольца в интрастромальный карман со стандартным диаметром 9,0 мм, сформированный в каждом случае на глубине 300 мкм, для которой разработан соответствующий ей аппланатор. Однако, стандартные параметры интрастромального кармана ограничивают хирурга в выборе его диаметра и глубины формирования, т.к. не учитывают индивидуальной толщины роговицы пациента. В литературных источниках приведены лишь единичные публикации о сроках и влиянии на рефракционный эффект производимой в послеоперационном периоде коррекции положения кольца MyoRing.

    Нет сведений о возможности изменения параметров интрастромального кармана и их влиянии на биомеханические свойства роговицы, о дифференцированном подходе к применению методов интрастромальной имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромальных кармана и тоннеля. Отсутствуют экспериментальные работы, описывающие в сравнительном аспекте изменения прочностных свойств роговицы после формирования интрастромальных кармана и тоннеля с помощью фемтосекундного лазера, в том числе после имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов.
Цели и задачи исследования
    Цель настоящего исследования – разработка оптимизированной технологии интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера для повышения эффективности реабилитации пациентов с кератоконусом II и III стадий (по классификации Amsler-Krumeich).

    Задачи исследования

    1. Оптимизировать параметры интрастромального кармана, сформированного с применением фемтосекундного лазера, для имплантации колец MyoRing.

    2. Исследовать и сравнить в эксперименте влияние на прочностные свойства роговицы формирования с помощью фемтосекундного лазера интрастромальных карманов на различной глубине без и с имплантацией кольца MyoRing и интрастромального тоннеля без и с имплантацией интрароговичных сегментов.

    3. Провести анализ клинико-функциональных результатов интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартным методом и с имплантацией роговичных сегментов в интрастромальные карманы и тоннели, сформированные с применением фемтосекундного лазера.

    4. Оценить и сравнить по данным конфокальной микроскопии морфологические изменения структуры роговицы in vivo после интрастромальной имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов.

    5. Установить оптимальные сроки выполнения и влияние на рефракционный эффект коррекции положения кольца MyoRing.

    6. Определить дифференцированные показания для интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии и интрароговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера в реабилитации пациентов с кератоконусом II–III стадии.
Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые показано, что оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера по сравнению со стандартным методом и с имплантацией интрароговичных сегментов приводит к более выраженному уплощению роговичной поверхности с более значительным снижением значений кератотопографических индексов, элевации задней роговичной поверхности и суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков; большему повышению, по сравнению со стандартным методом, биомеханических свойств роговицы по данным ORA у пациентов с кератоконусом II и III стадий; более выраженному по сравнению с имплантацией интрароговичных сегментов увеличению остроты зрения у пациентов с кератоконусом III стадии при среднем значении кератометрии более 55,0 дптр, данных элевации передней поверхности роговицы у пациентов с кератоконусом II и III стадий.

    2. Впервые в эксперименте доказано, что оптимизированная технология имплантации колец MyoRing способствует более значительному повышению прочностных свойств роговицы по сравнению со стандартным методом и с имплантацией интрастромальных сегментов.

    3. Впервые по данным конфокальной микроскопии показаны идентичные морфологические изменения в строме роговицы и различие в более частом формировании эпителиальной пробки при заживлении входного разреза после имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по сравнению с интрароговичными сегментами.
Практическая значимость
    1. Впервые разработана, клинически апробирована и внедрена в клиническую практику оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального кармана в реабилитации пациентов с кератоконусом II-III стадии.

    2. Впервые отмечено, что стабилизация кератоконуса после имплантации колец MyoRing по оптимизированной и стандартной технологиям происходит к 1 году, однако, в отличие от оптимизированной технологии, при применении стандартного метода имеется незначительный регресс данных минимальной пахиметрии над кольцом MyoRing, кератометрии, элевации задней поверхности роговицы в период от 6 до 12 мес после операции.

    3. Впервые установлено, что оптимальными сроками для коррекции положения кольца MyoRing являются первые 3 мес после проведенной операции, определена зависимость рефракционного эффекта от величины, направления смещения, а также от параметров самого кольца.

    4. Впервые разработаны дифференцированные показания к применению методов интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии и интрароговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромальных кармана и тоннеля.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    Применение разработанной оптимизированной технологии имплантации колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением фемтосекундного лазера, позволяет за счет оптимизации параметров интрастромального кармана и создания дополнительного каркаса жесткости в глубоких слоях задней стромы ослабленной роговицы улучшить ее биомеханические свойства, остановить прогрессирование кератоконуса II – III стадии, стабилизировать данные пахиметрии, элевации передней и задней роговичных поверхностей и одновременно улучшить визометрические данные пациентов, снизить суммарные роговичные аберрации, что способствует повышению уровня социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом.
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV-XVII всероссийских научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2013-2016), на XI, XII всероссийских научно-практических конференциях «ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» (Москва, 2013, 2014), на научно-практической конференции «Рефракция» (Самара, 2013), на научно-практической конференции «Восток–Запад» (Уфа, 2013), на научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2013), на заседании регионального отделения Общества офтальмологов России (Чебоксары, 2013, 2014), на VII Евро-Азиатской международной конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2015), на X съезде офтальмологов России (Москва, 2015), на научно– практической конференции, посвященной 90-летию профессора Л.В. Коссовского "Современные методы лечения и диагностики в офтальмологии" (Нижний Новгород, 2015), а также на научно–практической конференции «Современные медицинские технологии диагностики и лечения кератэктазии» (Волгоград, 2016).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 – в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент и подана 1 заявка на патент РФ на изобретение.
Внедрение результатов работы
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, включены в программу лекционного курса на сертификационном цикле по офтальмологии и курсах тематического усовершенствования по диагностике и лечению патологии рефракции научно-образовательного отдела Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и ГАУ ЧР ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава ЧР.
Структура и объём работы
    Диссертация изложена на 178 листах компьютерного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и обзора литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 23 таблицами.

    Библиографический указатель содержит 168 источников, из них 87 работ отечественных и 81 – зарубежных авторов.

    Клиническая часть исследования проводились в Чебоксарском филиале Федерального государственного автономного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Экспериментальные исследования прочностных характеристик роговицы проводили в лаборатории федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный архитектурно-строительный университет» (Казань, к.т.н. Гайфуллин А.Р.).

Содержание работы


Дизайн исследования
     Дизайн работы основан на проведении экспериментального и клинических исследований эффективности оптимизированной технологии интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера и анализе полученных результатов в сравнении со стандартным методом и с имплантацией интрароговичных сегментов у пациентов с кератоконусом II и III стадий (табл. 1).
Экспериментальное исследование
    Целью экспериментального исследования явилась сравнительная оценка влияния интрастромальных кармана и тоннеля, сформированных с помощью фемтосекундного лазера без и с имплантацией колец MyoRing на различной глубине, и интрароговичных сегментов на прочностные свойства роговицы.

    В экспериментальной работе использовали роговицы изолированных глаз самцов кроликов породы Шиншилла массой 2-3 кг. Исследования были выполнены на 24 глазах (12 кроликов), которые были разделены на 6 групп по 4 глаза в каждой в зависимости от вида операции. Формирование интрастромальных карманов и тоннелей производилось с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц (AMO, США).

    В 1-ю группу контроля вошли неоперированные глаза кроликов с прозрачными интактными роговицами. В роговице глаз 2-й группы формировали интрастромальный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным – 6,2 мм, на глубине 80% от минимальных данных пахиметрии, измеренных по краю 5,0 мм оптической зоны.

    Затем для разъединения межтканевых «мостиков» интрастромальный тоннель был вскрыт при помощи шпателя. В 3-й группе формировали интрастромальный карман диаметром 8,0 мм на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии. После чего интрастромальный карман вскрывали при помощи шпателя. В глаза кроликов 4-й группы были имплантированы по 2 ИРС производства ООО "Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза" (Россия) из полиметилметакрилата высотой 250 мкм, шириной – 0,6 мм, с длиной дуги 160° в интрастромальный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным – 6,2 мм, сформированный на глубине 80% от минимальных данных пахиметрии в месте его прохождения. В глаза кроликов 5-й группы имплантировали кольца MyoRing (Dioptex) из полиметилметакрилата с внутренним диаметром 5,0 мм, шириной - 0,5 мм, высотой – 250 мкм в интрастромальный карман диаметром 9,0 мм, сформированный на глубине 70% от минимальных данных пахиметрии. Расчет глубины формирования интрастромального кармана и залегания колец в данной группе производился таким образом, чтобы соответствовать рекомендованной автором метода A. Daxer глубине 300 мкм, что на практике составляет в среднем 70% от минимальных данных пахиметрии в месте расположения кольца MyoRing в кератоконусных глазах. В 6-й группе имплантировали кольца MyoRing с внутренним диаметром 5,0 мм, шириной - 0,5 мм, высотой – 250 мкм в интрастромальный карман диаметром 8,0 мм, сформированный на большей в отличие от стандартной глубине 85% от минимальных данных пахиметрии.

    Расчет глубины формирования интрастромального кармана и залегания колец производился таким образом, чтобы соответствовать рекомендованной A.Daxer глубине 300 мкм при предельно допустимой минимальной толщине роговицы 350 мкм, что на практике составляет 85% от минимальных данных пахиметрии в кератоконусных глазах.

    Через 1 мес после проведенных операций был произведен забой кроликов методом воздушной эмболии легочной артерии и произведена энуклеация глазных яблок. Для исследования биомеханических свойств исследуемых роговиц кроликов были выкроены корнеосклеральные полоски размером 11 на 20 мм и закреплены между лапками универсальной испытательной машины ИР 5082-5 у лимба на расстоянии 11 мм друг от друга так, чтобы между краями лапок располагалась только исследуемая роговица.

    При проведении эксперимента натяжение роговиц кроликов повышали линейно со скоростью 50 мм/мин до увеличения относительной деформации на 7%, по достижению которой было отмечено различие в ходе деформационных кривых в группах исследования в зависимости от приложенного к роговичным образцам напряжения.

    Полученные результаты фиксировали программным управлением испытательной машины численно и графически. Так, напряжение при растяжении роговиц кроликов на 7% в 1-й группе составило 2,46±0,15 МПа, во 2-й – 2,13±0,25 МПа, в 3-й – 2,0±0,24 МПа, в 4-й – 2,53±0,22 МПа, в 5-й – 2,58±0,31 МПа, в 6-й группе – 2,61±0,16 МПа (p<0,05). Во всех группах был рассчитан модуль Юнга, значение которого подтвердило распределение напряжения в группах исследования. Так, в 1-й группе модуль Юнга составил 0,078±0,01 МПа, во 2-й – 0,057±0,01 МПа, в 3 – 0,054±0,01 МПа, в 4-й – 0,089±0,02 МПа, в 5-й группе – 0,095±0,01 МПа, в 6-й – 0,114±0,02 МПа (p<0,05).

    Проведенное сравнительное экспериментальное исследование показало большее снижение биомеханических свойств роговицы после формирования интрастромального кармана по сравнению с интрастромальным тоннелем. Однако, после имплантации интрастромальных имплантов было отмечено повышение прочностных свойств роговицы, более выраженных после имплантации кольца в интрастромальный карман по сравнению с имплантацией интрароговичных сегментов в интрастромальный тоннель.

    Большее усиление биомеханических свойств роговицы наблюдалось при увеличении глубины имплантации интрастромального кольца.
Клинико-функциональные исследования
    Анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения 230 пациентов 245 глаз с КК II и III стадии (по классификации Amsler-Krumeich), проведен на основе комплексного до - и послеоперационного обследования.

    Критериями включения пациентов в клиническое исследование являлись наличие прогрессирующего КК II и III стадий (по классификации Amsler-Krumeich), непереносимость очковой и контактной коррекции, отсутствие помутнений и рубцов роговицы, минимальная толщина роговицы не менее 350 мкм.

    В зависимости от метода операции все пациенты были разделены на 3 группы.

    В I (основную) группу были включены 75 пациентов (80 глаз), которым была выполнена имплантация колец MyoRing (Dioptex, Австрия) в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ по оптимизированной технологии.

    II группу (1-ю группу сравнения) составили 75 пациентов (80 глаз), которым была выполнена имплантация колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ по стандартной технологии.

    В III группу (2-ю группу сравнения) вошли 80 пациентов (85 глаз), которым была выполнена имплантация ИРС (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Россия) в интрастромальный тоннель, сформированный с помощью ФСЛ.

    В зависимости от стадии КК и формы кератэктазии во всех группах пациенты были разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли пациенты со II стадией КК с центральной формой кератэктазии и кератэктазией по типу «галстук-бабочка», во 2 подгруппу – с III стадией КК с асимметричной формой кератэктазии по типу «капли» и «бобовидной» формы. В I группу 1 подгруппы были включены 33 пациента (34 глаза), 2 подгруппы – 42 пациента (46 глаз). II группу 1 подгруппы составили 34 пациента (36 глаз), 2 подгруппы – 41 пациент (44 глаза). В III группу 1 подгруппы вошли 35 пациентов (38 глаз), 2 подгруппы – 45 пациентов (47 глаз).

    Всем пациентам до и после операций кроме стандартных проводили также специальные методы исследования (компьютерная кератотопография на аппарате «Tomey-4», аберрометрия роговицы с анализом элевационных карт на аппарате Pentacam, оптическая когерентная томография роговицы на устройстве RTVue 100-CAM, конфокальная микроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток на аппарате Confoscan-4, определение биомеханических свойств роговицы на анализаторе вязко-эластических свойств роговицы ORA, лазерная тиндалеметрия с помощью аппарата FC-2000 фирмы «Kowa»). Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). Срок наблюдения – 3 года.

    Имплантация колец MyoRing в интрастромальный роговичный карман, сформированный с использованием ФСЛ по оптимизированной технологии (заявка на изобретение RU № 2016133149 «Способ лечения кератоконуса» от 11.08.2016 г.) выполнялась в два этапа.

    На I этапе при помощи ФСЛ с энергией импульса 1,5 мкДж формировались интрастромальный карман и входной тоннельный разрез. Формирование интрастромального кармана по оптимизированной технологии отличалось от стандартной (A. Daxer) изменением его параметров (уменьшение диаметра с 9,0 до 8,0 мм и более глубокое его расположение в задних отделах стромы на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии). Входной тоннельный разрез был длиной 1 мм, шириной – от 4 до 5 мм в зависимости от диаметра кольца MyoRing, ось входного тоннельного разреза варьировала от 0° до 180° и располагалась по сильной оси кератометрии. На II этапе операции при помощи специального пинцета проводили имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман с последующей его центрацией по зрительной оси пациента. Пациентам с КК II стадии были имплантированы кольца MyoRing с внутренним диаметром 6,0 мм, при III стадии КК – с внутренним диаметром 5,0 мм.

    Стандартную методику имплантации кольца MyoRing в интрастромальный карман выполняли согласно рекомендациям A. Daxer. Интрастромальный карман формировался в каждом случае 9,0 мм, на глубине 300 мкм. Имплантация ИРС производилась в циркулярный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным – 6,2 мм, сформированного на глубине 80% от данных пахиметрии в месте его прохождения. Причем, пациентам со II стадией КК с центральной формой кератэктазии и кератэктазией по типу «галстук-бабочка» имплантировались 2 ИРС одинаковой высоты, при III стадией КК с асимметричной формой кератэктазии по типу «капли» и «бобовидной» формы – 1 ИРС, перекрывающий зону кератэктазии.
Результаты клинико-функциональных исследований
     Ранний послеоперационный период протекал ареактивно у всех пациентов. При биомикроскопии у части пациентов были выявлены локальные субконъюнктивальные кровоизлияния, связанные с наложением вакуумного кольца. Кольца MyoRing и ИРС находились в правильном положении в глубоких слоях стромы, согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии.

    В I группе послеоперационных осложнений отмечено не было. Во II группе в позднем послеоперационном периоде был отмечен 1 (1,25%) случай протрузии кольца MyoRing. Протрузия кольца MyoRing была связана с недостаточной стабилизацией кератоконуса в послеоперационном периоде. В III группе среди осложнений раннего послеоперационного периода были отмечены 1 случай (1,18%) бактериального кератита, который был успешно пролечен антибактериальной терапией, и 1 случай (1,18%) миграции ИРС, который был устранен его репозицией. Среди осложнений позднего послеоперационного периода был отмечен 1 случай (1,18%) протрузии ИРС через 18 мес после операции. Протрузия ИРС была связана с недостаточной стабилизацией кератоконуса в послеоперационном периоде.

    Стабилизация клинико-функциональных результатов у пациентов после имплантации колец MyoRing (I и II группы) наступала к 12 мес, после имплантации ИРС (III группа) – к 6 мес после операции, что связано с более длительным периодом изменения кривизны роговицы и центрации ее вершины в связи с большей площадью диссекции интрастромального кармана в I и II группах по сравнению с роговичным тоннелем в III группе.

    Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов показал, что во всех группах сопоставимое увеличение остроты зрения было отмечено только у пациентов со II стадией КК. У пациентов с III стадией КК сопоставимые результаты увеличения остроты зрения были получены в I и II группах, которые превосходили результаты, полученные в III группе, в связи с большим уплощением роговичной поверхности и улучшением ее сферичности при Кср>55,0 дптр (патент на изобретение RU № 2015132800 «Определение дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II-III стадий») (табл. 2).

    При анализе кератометрических данных наименьшее уплощение роговичной поверхности было отмечены в III группе по сравнению с I и II группами в связи с меньшей площадью диссекции роговицы при формировании интрастромального тоннеля.

    Значительно улучшились во всех группах исследования показатели ЭППР и ЭЗПР, что продемонстрировало улучшение геометрии обеих поверхностей роговицы, более выраженное в I и II группах.

    Во всех исследуемых группах после операций усилились биомеханические свойства роговицы за счет создания механического каркаса жесткости в ослабленной роговице. В I группе по сравнению со II-ой у пациентов с КК II стадии отмечено в 1,7 раза большее увеличение биомеханических свойств роговицы, при КК III стадии – в 1,5 раза, что связано с меньшим диаметром интрастромального кармана и более глубоким его расположением в задних отделах стромы. В III группе по сравнению с I группой у пациентов с КК II и III стадий отмечено на 2,5-3,0% большее увеличение биомеханических свойств роговицы по данным ORA. Однако, достоверно значимых различий показателей ФРР и КГ между I и III группами отмечено не было (p>0,05).

    Во всех трех группах был проведен анализ кератотопографических индексов с целью оценки асферичности роговичной поверхности в послеоперационном периоде.

    В I группе 1 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,41±0,52 до 0,98±0,5 (р=0,0052), SAI – с 2,52±1,06 до 1,41±0,64 (р=0,0185). Во II группе 1 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,54±0,63 до 1,11±0,46 (р=0,0064), SAI – с 2,41±1,19 до 1,33±0,69 (р=0,0194) и больше не менялись в обеих группах в течение оставшегося периода наблюдения. В III группе 1 подгруппе через 6 мес после операции было отмечено снижение SRI с 1,45±0,42 до 1,14±0,5 (р=0,0163), SAI – с 2,6±1,1 до 2,15±1,05 (р=0,0141) и больше не менялись. В I группе 2 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,76±0,4 до 1,13±0,31 (р=0,0045), SAI – с 3,07±1,04 до 1,26±0,47 (р=0,0175). Во II группе 2 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,61±0,31 до 1,02±0,28 (р=0,0024), SAI – с 3,19±1,49 до 1,45±0,65 (р=0,0195) и больше не менялись в обеих группах в течение оставшегося периода наблюдения. В III группе 2 подгруппе через 6 мес после операции было отмечено уменьшение SRI с 1,86±0,47 до 1,32±0,43 (р=0,0185), SAI – с 3,17±0,93 до 2,54±0,95 (р=0,0163) и больше кератотопографические индексы не менялись.

    Таким образом, во всех трех группах было отмечено значительное снижение кератотопографических индексов, что свидетельствует об улучшении сферичности роговичной поверхности, более выраженное в I группе.

    У пациентов с КК II стадии сравнительному анализу подверглись только роговичные аберрации, измеренные в фотопических условиях в связи с различным внутренним диаметром интрастромальных имплантов в I, II (внутренний диаметр кольца 6,0 мм) и III группах (внутренний диаметр ИРС – 5,0 мм). У пациентов с КК III стадии (II подгруппа) изучались роговичные аберрации, измеренные как в фото-, так и в мезопических условиях в связи с одинаковым (5,0 мм) внутренним диаметром интрастромальных имплантов. Через 12 мес после операций в фотопических условиях RMS суммарных роговичных аберраций (total corneal aberrations, TСA) уменьшилась в I группе 1 подгруппе с 38,9±3,33 до 34,1±2,26 мкм (р=0,0196), во 2 подгруппе – с 43,0±3,44 до 35,6±1,58 мкм (р=0,0125), во II группе 1 подгруппе – с 39,5±3,33 до 36,3±2,19 мкм (р=0,0132), во 2 подгруппе – с 42,5±3,35 до 35,9±2,21 мкм (р=0,0182), в III группе 1 подгруппе – с 38,1±3,43 до 36,1±3,26 мкм (р=0,0122), во 2 подгруппе – с 41,5±3,48 до 38,1±2,12 мкм (р=0,0123) и больше практически не менялись. Через 12 мес после операций в фотопических условиях RMS роговичных аберраций высших порядков снизилась (higher-order aberrations, HOA) в I группе 1 подгруппе с 1,12±0,32 до 0,96±0,15 мкм (р=0,0255), во 2 подгруппе – с 1,48±0,18 до 0,93±0,21мкм (р=0,0264), во II группе 1 подгруппе – с 1,19±0,28 до 1,04±0,19 мкм (р=0,0152), во 2 подгруппе – с 1,53±0,28 до 1,09±0,12 мкм (р=0,0196), в III группе 1 подгруппе – с 1,3±0,32 до 1,18±0,18 мкм (р=0,0242), во 2 подгруппе – с 1,59±0,14 до 1,29±0,22 мкм (р=0,0269) и больше практически не менялись. Через 12 мес после операций в мезопических условиях RMS TСA уменьшилась в I группе 2 подгруппе с 94,1±6,55 до 80,0±3,83 мкм (р=0,0122), во II группе 2 подгруппе – с 93,4±6,1 до 83,5±3,84 мкм (р=0,0111), в III группе 2 подгруппе – с 90,5±5,14 до 82,7±3,83 мкм (р=0,0155) и больше практически не менялись. Через 12 мес после операций в мезопических условиях RMS HOA снизилась в I группе 2 подгруппе с 2,6±0,76 до 1,6±0,54 мкм (р=0,0239), во II группе 2 подгруппе – с 2,7±0,55 до 1,79±0,4 мкм (р=0,0133), в III группе 2 подгруппе – с 2,78±0,19 до 2,2±0,41 мкм (р=0,0269) и больше практически не менялись.

    С целью оценки стабилизации заболевания во всех трех группах была проанализирована динамика изменения минимальной толщины роговицы на вершине кератэктазии. Ни в одной из исследуемых групп не было отмечено снижение минимальной толщины роговицы в течение всего периода наблюдения, что подтверждает стабилизацию кератоконуса.

    Минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции у пациентов I группы 1 подгруппы составляла 378,2±7,6 мкм (р=0,0156). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 150,1±7,5 мкм (р=0,0122) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе 1 подгруппе минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0171). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 148,6±4,8 (р=0,0174), к 12 мес – еще на 16,3±4,2 (р=0,0166) и больше ее статистически значимого изменения отмечено не было. В III группе минимальная толщина роговицы над ИРС составляла 393,8±5,4 мкм (р=0,0132). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 120,26±4,8 мкм (р=0,0122) и больше не менялась. У пациентов I группы 2 подгруппы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 352,8±7,1 мкм (р=0,0121). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 152,3±5,3 мкм (р=0,0133) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0112). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 155,2±4,4 (р=0,0174), к 12 мес – еще на 18,1±4,8 (р=0,0166) и больше статистически значимого ее изменения отмечено не было. В III группе минимальная пахиметрия роговицы над ИРС составляла 365,1±5,8 мкм (р=0,0198). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 124,6±5,1 мкм (р=0,0158) и больше не менялась.

    В связи с постепенным уменьшением толщины роговицы над кольцом в сроки от 6 до 12 мес наблюдения у пациентов II группы увеличивалась площадь роговицы без его каркасной поддержки, что в итоге вело к регрессу данных кривизны роговицы (увеличение Кср, Kmax) и ЭЗПР. В отличие от оптимизированной технологии имплантации кольца MyoRing, снижение толщины роговицы над кольцом в период от 6 до 12 мес, имплантируемого по стандартной технологии, может быть связано с изначально более поверхностным его расположением, когда в каждом случае интрастромальный карман формируется на глубине 300 мкм и не учитывается индивидуальная толщина роговицы пациента.

    По данным конфокальной микроскопии были обнаружены сходные морфологические изменения в задней строме после интрастромальной имплантации колец MyoRing и ИРС с применением ФСЛ. Различия заключались в особенностях заживления входного разреза. Так, у пациентов после имплантации колец MyoRing заживление входного тоннельного разреза происходило с формированием эпителиальной пробки на 64 глазах (40%), после имплантации ИРС – на 3 глазах (3,5%). Ни одного врастания эпителия в интрастромальный карман или тоннель отмечено не было.

    Коррекция положения кольца внутри интрастромального кармана для достижения более высокого рефракционного результата в связи с гиперметропической рефракцией в послеоперационном периоде была выполнена в 6 случаях (6 пациентов) (3,75%). При проведении коррекции положения кольца MyoRing была выявлена зависимость компенсируемой величины сферического компонента рефракции от величины, направления смещения, а также от параметров самого кольца. Так, при коррекции положения кольца MyoRing диаметром 5,0 мм и высотой 320 мкм на 0,5 мм в сторону зрительной оси глаза компенсировалось 5,0 дптр рефракции, при высоте кольца 300 мкм – 4,5 дптр рефракции, при высоте кольца 280 мкм – 4,0 дптр рефракции. При проведении конфокальной микроскопии через 1 мес после коррекции положения колец MyoRing на 3 глазах (коррекция положения колец в этих глазах была произведена в период 1-3 мес после их имплантации) морфологическая картина соответствовала стандартным изменениям в аналогичные сроки после операции. При проведении конфокальной микроскопии на 3 других глазах, коррекция положения колец MyoRing на которых была выполнена через 6, 9 и 10 мес после их имплантации, были отмечены участки нарушения прозрачности с признаками фиброплазии в задних отделах стромы, расположенные в области интрастромального кармана в проекции предыдущего расположения кольца, что связано с более плотной адгезией интерфейса роговицы по сравнению со сроком до 3 мес включительно.

    Безопасность всех трех методов была подтверждена отсутствием снижения ПЭК более 1,5% через 3 года после операций, сохранением показателей потока белка и количества клеток во влаге передней камеры в пределах нормы в течение всего периода наблюдения, а также вычислением коэффициента безопасности, который через 3 года после операций во всех группах превышал 1,0, что свидетельствовало об отсутствии потери строк КОЗ в послеоперационном периоде.

Выводы

    1. Разработана оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing, основанная на фемтолазерном формировании интрастромального кармана диаметром 8,0 мм на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии.

    2. В эксперименте доказано на 5,3% большее снижение биомеханической прочности роговицы после формирования интрастромального кармана по сравнению с интрастромальным тоннелем. Интрастромальная имплантация колец по оптимизированной технологии способствует на 20,0% более выраженному повышению прочностных характеристик роговицы по сравнению со стандартным методом и на 28,1% по сравнению с имплантацией интрастромальных сегментов.

    3. Оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера по сравнению со стандартным методом приводит к более выраженному повышению биомеханических свойств кератоконусной роговицы (при II стадии кератоконуса – в 1,7 раза; при III стадии – в 1,5 раза), уплощению роговичной поверхности с более значительным снижением кератотопографических индексов, данных элевации задней роговичной поверхности и суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков, у пациентов с кератоконусом II и III стадий. При этом в обеих группах отмечено сопоставимое улучшение показателей остроты зрения, элевации передней поверхности роговицы, отсутствие снижения минимальной толщины роговицы. При применении оптимизированной и «стандартной» технологий имплантации колец MyoRing стабилизация клинико-функциональных результатов происходит к 1 году, однако, в отличие от оптимизированной технологии, при применении «стандартного» метода имеется незначительный регресс данных минимальной пахиметрии над кольцом на 11-13%, кератометрии на 3-4%, элевации задней поверхности роговицы – в 1,4-1,8 раза в период от 6 до 12 мес после операции.

    4. Имплантация колец MyoRing по оптимизированной технологии по сравнению с имплантацией роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера приводит к сопоставимому увеличению остроты зрения у пациентов с кератоконусом II стадии, более выраженному увеличению остроты зрения у пациентов с кератоконусом III стадии (НКОЗ на 25,7%, КОЗ – на 15,0%), большему уплощению роговичной поверхности (Кср – в 1,5-1,9 раза, Kmax – в 1,8-2,0 раза) с более значительным снижением кератотопографических индексов, данных элевации передней и задней роговичных поверхностей, суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков, на фоне сопоставимого увеличения биомеханических свойств роговицы по данным ORA и одинаковой безопасности обоих методов у пациентов с кератоконусом II и III стадий.

    5. По данным конфокальной микроскопии имеются сходные морфологические изменения в строме роговицы. Различия заключаются в особенностях заживления входного разреза, где у пациентов после имплантации колец MyoRing в 40% глаз формируется эпителиальная пробка, после имплантации интрароговичных сегментов – в 3,5% глаз.

    6. Оптимальными сроками для коррекции положения кольца MyoRing являются первые 3 мес после проведенной операции. При гипоэффекте необходимо производить коррекцию положения кольца в сторону кератэктазии, при гиперэффекте – в противоположную сторону. При коррекции на 0,5 мм кольца MyoRing диаметром 5,0 мм и высотой 320 мкм в сторону кератэктазии компенсируется гипоэффект (при смещении в противоположную сторону – гиперэффект) в 5,0 дптр, при высоте 300 мкм – 4,5 дптр, при высоте 280 мкм – 4,0 дптр сферической рефракции.

    7. Имплантация колец MyoRing показана при кератоконусе III стадии (по классификации Amsler-Krumeich) при значении кератометрии более 55,0 дптр и минимальной толщине роговицы более 350 мкм; при кератоконусе II стадии и кератоконусе III стадии при среднем значении кератометрии менее 55,0 дптр возможно применение как имплантации интрастромальных колец MyoRing, так и интрароговичных сегментов.

Практические рекомендации

    1. У пациентов с кератоконусом III стадии по классификации Amsler-Krumeich при среднем значении кератометрии более 55,0 дптр и минимальной толщине роговицы более 350 мкм имплантация колец MyoRing по оптимизированной технологии является методом выбора при наличии фемтосекундного лазера. Интрастромальный карман диаметром 8,0 мм формируется на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии.

    2. При получении гипо- или гиперэффекта в первые 3 мес после имплантации кольца MyoRing необходимо выполнить коррекцию положения кольца внутри интрастромального кармана. При гипоэффекте необходимо производить коррекцию положения кольца в сторону кератэктазии, при гиперэффекте – в противоположную сторону.

    3. Пациентам с кератоконусом II-III стадии после проведения интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной и стандартной технологиям с применением фемтосекундного лазера рекомендовано динамическое наблюдение для выявления прогрессирования кератоконуса по показателям Кмах, Кср и данным минимального значения пахиметрии, а также контроль минимальной толщины роговицы над кольцом по данным OCT. Рекомендуемые сроки обследования после операции: 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца, а затем при стабильности данных Кмах, Кср и минимального значения пахиметрии – 1 раз в год.

Список литературы


Список основных работ, опубликованных по теме диссертации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК
    1. Паштаев Н.П., Синицын М.В., Поздеева Н.А. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных имплантаций интрастромальных сегментов и колец MyoRing у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. – 2014. – № 3. – С. 35-41.

    2. Синицын М.В., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Имплантация интрастромальных роговичных колец Myoring при кератоконусе // Вестник офтальмологии. – 2014. – № 3. – С. 123-126.

    3. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В. Предварительные результаты фемтолазерной интрастромальной имплантации колец MyoRing в лечении пеллюцидной дегенерации роговицы // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2015. – № 2. – С. 20-24.

    4. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Синицын М.В. Двухлетний анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных интрастромальных имплантаций колец MyoRing у пациентов с кератоконусом по данным аппарата Pentacam // Офтальмохирургия. – 2016. – № 1. – С. 26-30.

    5. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В., Зотов В.В., Гаглоев Б.В. Сравнительный анализ влияния различных вариантов кросслинкинга на биомеханическую стабильность роговицы // Вестник офтальмологии. – 2016. – № 2. – С. 38-46.
Патенты РФ на изобретение по теме диссертации
    1. Патент на изобретение № 2015132800 от 10.09.2016 г. «Определение дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II-III стадий». Авторы: Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В.

    2. Заявка на изобретение № 2016133149 от 11.08.2016 г. «Способ лечения кератоконуса». Авторы: Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В.
Биографические данные
    Синицын Максим Владимирович, 1985 года рождения, в 2008 году окончил медицинский институт ФГБОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» по специальности лечебное дело. С 2008 по 2010 гг. проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. По окончании ординатуры в 2010 году принят на должность врача - офтальмолога Чебоксарского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент РФ и подана 1 заявка на изобретение.

Список сокращений

    ИРС - интрастромальный роговичный сегмент роговицы

    ЭППР – элевация передней поверхности

    КГ - корнеальный гистерезис

    HOA – аберрации высших порядков (higher-order aberrations)

    КК - кератоконус

    КОЗ - корригированная острота зрения

    Kmax – максимальное значение кератометрии

    Кср - среднее значение кератометрии

    ORA - анализатор биомеханических свойств роговицы (ocular response analyzer)

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    ФРР - фактор резистентности роговицы

    OCT - оптический когерентный томограф (optical coherence tomographer)

    ФСЛ - фемтосекундный лазер

    ЭЗПР – элевация задней поверхности роговицы

    TCA – суммарные роговичные аберрации (total corneal aberrations)


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:14, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:15