Год
2017

Клинико-экспериментальная оценка эффективности интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии в реабилитации пациентов с кератоконусом


Органзации: В оригинале: Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Кератоконус (КК) – это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением ее биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности (Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1984). Актуальность КК определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, двусторонним поражением органа зрения, широким возрастным диапазоном – от 10 до 89 лет, социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2005).

    Среди всех заболеваний роговицы КК является одной из самых распространённых причин слабовидения и составляет по данным разных авторов 0,6-0,9% (Coperman P.W., 1965; Каспаров A.A., 1988; Севостьянов E.H., 2006).

    В настоящее время в реабилитации пациентов с КК II-III стадии широко применяется имплантация интрастромальных сегментов и колец, позволяющих стабилизировать заболевание за счет создания каркаса жесткости для ослабленной роговицы и одновременно скорригировать сопутствующую аметропию за счет уплощения роговичной поверхности, улучшения сферичности и центрации ее вершины.

    Эффективность и стабильность результатов при применении вышеуказанных методов подтверждена большим количеством публикаций различных авторов и не вызывает сомнений (Блаватская Е.Д., 1956; Colin J., Ferrara P., 2003; Kwitko S., Severo N.S., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Ковшун Е.В., 2004; Alio J.L., 2006; Daxer A., 2008, 2009, 2010, 2012, 2014; Kanellopoulos A.J., 2009; Mahmoud H., 2010; Паштаев Н.П., Маслова Н.А., 2012).

    В последние годы все больший интерес во всем мире приобретает методика интрастромальной имплантация колец MyoRing (Daxer A., 2007), заключающаяся в имплантации кольца в интрастромальный карман со стандартным диаметром 9,0 мм, сформированный в каждом случае на глубине 300 мкм, для которой разработан соответствующий ей аппланатор. Однако, стандартные параметры интрастромального кармана ограничивают хирурга в выборе его диаметра и глубины формирования, т.к. не учитывают индивидуальной толщины роговицы пациента. В литературных источниках приведены лишь единичные публикации о сроках и влиянии на рефракционный эффект производимой в послеоперационном периоде коррекции положения кольца MyoRing.

    Нет сведений о возможности изменения параметров интрастромального кармана и их влиянии на биомеханические свойства роговицы, о дифференцированном подходе к применению методов интрастромальной имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромальных кармана и тоннеля. Отсутствуют экспериментальные работы, описывающие в сравнительном аспекте изменения прочностных свойств роговицы после формирования интрастромальных кармана и тоннеля с помощью фемтосекундного лазера, в том числе после имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов.
Цели и задачи исследования
    Цель настоящего исследования – разработка оптимизированной технологии интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера для повышения эффективности реабилитации пациентов с кератоконусом II и III стадий (по классификации Amsler-Krumeich).

    Задачи исследования

    1. Оптимизировать параметры интрастромального кармана, сформированного с применением фемтосекундного лазера, для имплантации колец MyoRing.

    2. Исследовать и сравнить в эксперименте влияние на прочностные свойства роговицы формирования с помощью фемтосекундного лазера интрастромальных карманов на различной глубине без и с имплантацией кольца MyoRing и интрастромального тоннеля без и с имплантацией интрароговичных сегментов.

    3. Провести анализ клинико-функциональных результатов интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартным методом и с имплантацией роговичных сегментов в интрастромальные карманы и тоннели, сформированные с применением фемтосекундного лазера.

    4. Оценить и сравнить по данным конфокальной микроскопии морфологические изменения структуры роговицы in vivo после интрастромальной имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов.

    5. Установить оптимальные сроки выполнения и влияние на рефракционный эффект коррекции положения кольца MyoRing.

    6. Определить дифференцированные показания для интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии и интрароговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера в реабилитации пациентов с кератоконусом II–III стадии.
Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые показано, что оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера по сравнению со стандартным методом и с имплантацией интрароговичных сегментов приводит к более выраженному уплощению роговичной поверхности с более значительным снижением значений кератотопографических индексов, элевации задней роговичной поверхности и суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков; большему повышению, по сравнению со стандартным методом, биомеханических свойств роговицы по данным ORA у пациентов с кератоконусом II и III стадий; более выраженному по сравнению с имплантацией интрароговичных сегментов увеличению остроты зрения у пациентов с кератоконусом III стадии при среднем значении кератометрии более 55,0 дптр, данных элевации передней поверхности роговицы у пациентов с кератоконусом II и III стадий.

    2. Впервые в эксперименте доказано, что оптимизированная технология имплантации колец MyoRing способствует более значительному повышению прочностных свойств роговицы по сравнению со стандартным методом и с имплантацией интрастромальных сегментов.

    3. Впервые по данным конфокальной микроскопии показаны идентичные морфологические изменения в строме роговицы и различие в более частом формировании эпителиальной пробки при заживлении входного разреза после имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по сравнению с интрароговичными сегментами.
Практическая значимость
    1. Впервые разработана, клинически апробирована и внедрена в клиническую практику оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального кармана в реабилитации пациентов с кератоконусом II-III стадии.

    2. Впервые отмечено, что стабилизация кератоконуса после имплантации колец MyoRing по оптимизированной и стандартной технологиям происходит к 1 году, однако, в отличие от оптимизированной технологии, при применении стандартного метода имеется незначительный регресс данных минимальной пахиметрии над кольцом MyoRing, кератометрии, элевации задней поверхности роговицы в период от 6 до 12 мес после операции.

    3. Впервые установлено, что оптимальными сроками для коррекции положения кольца MyoRing являются первые 3 мес после проведенной операции, определена зависимость рефракционного эффекта от величины, направления смещения, а также от параметров самого кольца.

    4. Впервые разработаны дифференцированные показания к применению методов интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии и интрароговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромальных кармана и тоннеля.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    Применение разработанной оптимизированной технологии имплантации колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением фемтосекундного лазера, позволяет за счет оптимизации параметров интрастромального кармана и создания дополнительного каркаса жесткости в глубоких слоях задней стромы ослабленной роговицы улучшить ее биомеханические свойства, остановить прогрессирование кератоконуса II – III стадии, стабилизировать данные пахиметрии, элевации передней и задней роговичных поверхностей и одновременно улучшить визометрические данные пациентов, снизить суммарные роговичные аберрации, что способствует повышению уровня социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом.
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV-XVII всероссийских научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2013-2016), на XI, XII всероссийских научно-практических конференциях «ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» (Москва, 2013, 2014), на научно-практической конференции «Рефракция» (Самара, 2013), на научно-практической конференции «Восток–Запад» (Уфа, 2013), на научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2013), на заседании регионального отделения Общества офтальмологов России (Чебоксары, 2013, 2014), на VII Евро-Азиатской международной конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2015), на X съезде офтальмологов России (Москва, 2015), на научно– практической конференции, посвященной 90-летию профессора Л.В. Коссовского "Современные методы лечения и диагностики в офтальмологии" (Нижний Новгород, 2015), а также на научно–практической конференции «Современные медицинские технологии диагностики и лечения кератэктазии» (Волгоград, 2016).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 – в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент и подана 1 заявка на патент РФ на изобретение.
Внедрение результатов работы
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, включены в программу лекционного курса на сертификационном цикле по офтальмологии и курсах тематического усовершенствования по диагностике и лечению патологии рефракции научно-образовательного отдела Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и ГАУ ЧР ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава ЧР.
Структура и объём работы
    Диссертация изложена на 178 листах компьютерного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и обзора литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 23 таблицами.

    Библиографический указатель содержит 168 источников, из них 87 работ отечественных и 81 – зарубежных авторов.

    Клиническая часть исследования проводились в Чебоксарском филиале Федерального государственного автономного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Экспериментальные исследования прочностных характеристик роговицы проводили в лаборатории федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный архитектурно-строительный университет» (Казань, к.т.н. Гайфуллин А.Р.).

Содержание работы


Дизайн исследования
     Дизайн работы основан на проведении экспериментального и клинических исследований эффективности оптимизированной технологии интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера и анализе полученных результатов в сравнении со стандартным методом и с имплантацией интрароговичных сегментов у пациентов с кератоконусом II и III стадий (табл. 1).
Экспериментальное исследование
    Целью экспериментального исследования явилась сравнительная оценка влияния интрастромальных кармана и тоннеля, сформированных с помощью фемтосекундного лазера без и с имплантацией колец MyoRing на различной глубине, и интрароговичных сегментов на прочностные свойства роговицы.

    В экспериментальной работе использовали роговицы изолированных глаз самцов кроликов породы Шиншилла массой 2-3 кг. Исследования были выполнены на 24 глазах (12 кроликов), которые были разделены на 6 групп по 4 глаза в каждой в зависимости от вида операции. Формирование интрастромальных карманов и тоннелей производилось с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц (AMO, США).

    В 1-ю группу контроля вошли неоперированные глаза кроликов с прозрачными интактными роговицами. В роговице глаз 2-й группы формировали интрастромальный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным – 6,2 мм, на глубине 80% от минимальных данных пахиметрии, измеренных по краю 5,0 мм оптической зоны.

    Затем для разъединения межтканевых «мостиков» интрастромальный тоннель был вскрыт при помощи шпателя. В 3-й группе формировали интрастромальный карман диаметром 8,0 мм на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии. После чего интрастромальный карман вскрывали при помощи шпателя. В глаза кроликов 4-й группы были имплантированы по 2 ИРС производства ООО "Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза" (Россия) из полиметилметакрилата высотой 250 мкм, шириной – 0,6 мм, с длиной дуги 160° в интрастромальный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным – 6,2 мм, сформированный на глубине 80% от минимальных данных пахиметрии в месте его прохождения. В глаза кроликов 5-й группы имплантировали кольца MyoRing (Dioptex) из полиметилметакрилата с внутренним диаметром 5,0 мм, шириной - 0,5 мм, высотой – 250 мкм в интрастромальный карман диаметром 9,0 мм, сформированный на глубине 70% от минимальных данных пахиметрии. Расчет глубины формирования интрастромального кармана и залегания колец в данной группе производился таким образом, чтобы соответствовать рекомендованной автором метода A. Daxer глубине 300 мкм, что на практике составляет в среднем 70% от минимальных данных пахиметрии в месте расположения кольца MyoRing в кератоконусных глазах. В 6-й группе имплантировали кольца MyoRing с внутренним диаметром 5,0 мм, шириной - 0,5 мм, высотой – 250 мкм в интрастромальный карман диаметром 8,0 мм, сформированный на большей в отличие от стандартной глубине 85% от минимальных данных пахиметрии.

    Расчет глубины формирования интрастромального кармана и залегания колец производился таким образом, чтобы соответствовать рекомендованной A.Daxer глубине 300 мкм при предельно допустимой минимальной толщине роговицы 350 мкм, что на практике составляет 85% от минимальных данных пахиметрии в кератоконусных глазах.

    Через 1 мес после проведенных операций был произведен забой кроликов методом воздушной эмболии легочной артерии и произведена энуклеация глазных яблок. Для исследования биомеханических свойств исследуемых роговиц кроликов были выкроены корнеосклеральные полоски размером 11 на 20 мм и закреплены между лапками универсальной испытательной машины ИР 5082-5 у лимба на расстоянии 11 мм друг от друга так, чтобы между краями лапок располагалась только исследуемая роговица.

    При проведении эксперимента натяжение роговиц кроликов повышали линейно со скоростью 50 мм/мин до увеличения относительной деформации на 7%, по достижению которой было отмечено различие в ходе деформационных кривых в группах исследования в зависимости от приложенного к роговичным образцам напряжения.

    Полученные результаты фиксировали программным управлением испытательной машины численно и графически. Так, напряжение при растяжении роговиц кроликов на 7% в 1-й группе составило 2,46±0,15 МПа, во 2-й – 2,13±0,25 МПа, в 3-й – 2,0±0,24 МПа, в 4-й – 2,53±0,22 МПа, в 5-й – 2,58±0,31 МПа, в 6-й группе – 2,61±0,16 МПа (p<0,05). Во всех группах был рассчитан модуль Юнга, значение которого подтвердило распределение напряжения в группах исследования. Так, в 1-й группе модуль Юнга составил 0,078±0,01 МПа, во 2-й – 0,057±0,01 МПа, в 3 – 0,054±0,01 МПа, в 4-й – 0,089±0,02 МПа, в 5-й группе – 0,095±0,01 МПа, в 6-й – 0,114±0,02 МПа (p<0,05).

    Проведенное сравнительное экспериментальное исследование показало большее снижение биомеханических свойств роговицы после формирования интрастромального кармана по сравнению с интрастромальным тоннелем. Однако, после имплантации интрастромальных имплантов было отмечено повышение прочностных свойств роговицы, более выраженных после имплантации кольца в интрастромальный карман по сравнению с имплантацией интрароговичных сегментов в интрастромальный тоннель.

    Большее усиление биомеханических свойств роговицы наблюдалось при увеличении глубины имплантации интрастромального кольца.
Клинико-функциональные исследования
    Анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения 230 пациентов 245 глаз с КК II и III стадии (по классификации Amsler-Krumeich), проведен на основе комплексного до - и послеоперационного обследования.

    Критериями включения пациентов в клиническое исследование являлись наличие прогрессирующего КК II и III стадий (по классификации Amsler-Krumeich), непереносимость очковой и контактной коррекции, отсутствие помутнений и рубцов роговицы, минимальная толщина роговицы не менее 350 мкм.

    В зависимости от метода операции все пациенты были разделены на 3 группы.

    В I (основную) группу были включены 75 пациентов (80 глаз), которым была выполнена имплантация колец MyoRing (Dioptex, Австрия) в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ по оптимизированной технологии.

    II группу (1-ю группу сравнения) составили 75 пациентов (80 глаз), которым была выполнена имплантация колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ по стандартной технологии.

    В III группу (2-ю группу сравнения) вошли 80 пациентов (85 глаз), которым была выполнена имплантация ИРС (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Россия) в интрастромальный тоннель, сформированный с помощью ФСЛ.

    В зависимости от стадии КК и формы кератэктазии во всех группах пациенты были разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли пациенты со II стадией КК с центральной формой кератэктазии и кератэктазией по типу «галстук-бабочка», во 2 подгруппу – с III стадией КК с асимметричной формой кератэктазии по типу «капли» и «бобовидной» формы. В I группу 1 подгруппы были включены 33 пациента (34 глаза), 2 подгруппы – 42 пациента (46 глаз). II группу 1 подгруппы составили 34 пациента (36 глаз), 2 подгруппы – 41 пациент (44 глаза). В III группу 1 подгруппы вошли 35 пациентов (38 глаз), 2 подгруппы – 45 пациентов (47 глаз).

    Всем пациентам до и после операций кроме стандартных проводили также специальные методы исследования (компьютерная кератотопография на аппарате «Tomey-4», аберрометрия роговицы с анализом элевационных карт на аппарате Pentacam, оптическая когерентная томография роговицы на устройстве RTVue 100-CAM, конфокальная микроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток на аппарате Confoscan-4, определение биомеханических свойств роговицы на анализаторе вязко-эластических свойств роговицы ORA, лазерная тиндалеметрия с помощью аппарата FC-2000 фирмы «Kowa»). Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). Срок наблюдения – 3 года.

    Имплантация колец MyoRing в интрастромальный роговичный карман, сформированный с использованием ФСЛ по оптимизированной технологии (заявка на изобретение RU № 2016133149 «Способ лечения кератоконуса» от 11.08.2016 г.) выполнялась в два этапа.

    На I этапе при помощи ФСЛ с энергией импульса 1,5 мкДж формировались интрастромальный карман и входной тоннельный разрез. Формирование интрастромального кармана по оптимизированной технологии отличалось от стандартной (A. Daxer) изменением его параметров (уменьшение диаметра с 9,0 до 8,0 мм и более глубокое его расположение в задних отделах стромы на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии). Входной тоннельный разрез был длиной 1 мм, шириной – от 4 до 5 мм в зависимости от диаметра кольца MyoRing, ось входного тоннельного разреза варьировала от 0° до 180° и располагалась по сильной оси кератометрии. На II этапе операции при помощи специального пинцета проводили имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман с последующей его центрацией по зрительной оси пациента. Пациентам с КК II стадии были имплантированы кольца MyoRing с внутренним диаметром 6,0 мм, при III стадии КК – с внутренним диаметром 5,0 мм.

    Стандартную методику имплантации кольца MyoRing в интрастромальный карман выполняли согласно рекомендациям A. Daxer. Интрастромальный карман формировался в каждом случае 9,0 мм, на глубине 300 мкм. Имплантация ИРС производилась в циркулярный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным – 6,2 мм, сформированного на глубине 80% от данных пахиметрии в месте его прохождения. Причем, пациентам со II стадией КК с центральной формой кератэктазии и кератэктазией по типу «галстук-бабочка» имплантировались 2 ИРС одинаковой высоты, при III стадией КК с асимметричной формой кератэктазии по типу «капли» и «бобовидной» формы – 1 ИРС, перекрывающий зону кератэктазии.
Результаты клинико-функциональных исследований
     Ранний послеоперационный период протекал ареактивно у всех пациентов. При биомикроскопии у части пациентов были выявлены локальные субконъюнктивальные кровоизлияния, связанные с наложением вакуумного кольца. Кольца MyoRing и ИРС находились в правильном положении в глубоких слоях стромы, согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии.

    В I группе послеоперационных осложнений отмечено не было. Во II группе в позднем послеоперационном периоде был отмечен 1 (1,25%) случай протрузии кольца MyoRing. Протрузия кольца MyoRing была связана с недостаточной стабилизацией кератоконуса в послеоперационном периоде. В III группе среди осложнений раннего послеоперационного периода были отмечены 1 случай (1,18%) бактериального кератита, который был успешно пролечен антибактериальной терапией, и 1 случай (1,18%) миграции ИРС, который был устранен его репозицией. Среди осложнений позднего послеоперационного периода был отмечен 1 случай (1,18%) протрузии ИРС через 18 мес после операции. Протрузия ИРС была связана с недостаточной стабилизацией кератоконуса в послеоперационном периоде.

    Стабилизация клинико-функциональных результатов у пациентов после имплантации колец MyoRing (I и II группы) наступала к 12 мес, после имплантации ИРС (III группа) – к 6 мес после операции, что связано с более длительным периодом изменения кривизны роговицы и центрации ее вершины в связи с большей площадью диссекции интрастромального кармана в I и II группах по сравнению с роговичным тоннелем в III группе.

    Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов показал, что во всех группах сопоставимое увеличение остроты зрения было отмечено только у пациентов со II стадией КК. У пациентов с III стадией КК сопоставимые результаты увеличения остроты зрения были получены в I и II группах, которые превосходили результаты, полученные в III группе, в связи с большим уплощением роговичной поверхности и улучшением ее сферичности при Кср>55,0 дптр (патент на изобретение RU № 2015132800 «Определение дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II-III стадий») (табл. 2).

    При анализе кератометрических данных наименьшее уплощение роговичной поверхности было отмечены в III группе по сравнению с I и II группами в связи с меньшей площадью диссекции роговицы при формировании интрастромального тоннеля.

    Значительно улучшились во всех группах исследования показатели ЭППР и ЭЗПР, что продемонстрировало улучшение геометрии обеих поверхностей роговицы, более выраженное в I и II группах.

    Во всех исследуемых группах после операций усилились биомеханические свойства роговицы за счет создания механического каркаса жесткости в ослабленной роговице. В I группе по сравнению со II-ой у пациентов с КК II стадии отмечено в 1,7 раза большее увеличение биомеханических свойств роговицы, при КК III стадии – в 1,5 раза, что связано с меньшим диаметром интрастромального кармана и более глубоким его расположением в задних отделах стромы. В III группе по сравнению с I группой у пациентов с КК II и III стадий отмечено на 2,5-3,0% большее увеличение биомеханических свойств роговицы по данным ORA. Однако, достоверно значимых различий показателей ФРР и КГ между I и III группами отмечено не было (p>0,05).

    Во всех трех группах был проведен анализ кератотопографических индексов с целью оценки асферичности роговичной поверхности в послеоперационном периоде.

    В I группе 1 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,41±0,52 до 0,98±0,5 (р=0,0052), SAI – с 2,52±1,06 до 1,41±0,64 (р=0,0185). Во II группе 1 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,54±0,63 до 1,11±0,46 (р=0,0064), SAI – с 2,41±1,19 до 1,33±0,69 (р=0,0194) и больше не менялись в обеих группах в течение оставшегося периода наблюдения. В III группе 1 подгруппе через 6 мес после операции было отмечено снижение SRI с 1,45±0,42 до 1,14±0,5 (р=0,0163), SAI – с 2,6±1,1 до 2,15±1,05 (р=0,0141) и больше не менялись. В I группе 2 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,76±0,4 до 1,13±0,31 (р=0,0045), SAI – с 3,07±1,04 до 1,26±0,47 (р=0,0175). Во II группе 2 подгруппе через 12 мес после операции SRI снизился с 1,61±0,31 до 1,02±0,28 (р=0,0024), SAI – с 3,19±1,49 до 1,45±0,65 (р=0,0195) и больше не менялись в обеих группах в течение оставшегося периода наблюдения. В III группе 2 подгруппе через 6 мес после операции было отмечено уменьшение SRI с 1,86±0,47 до 1,32±0,43 (р=0,0185), SAI – с 3,17±0,93 до 2,54±0,95 (р=0,0163) и больше кератотопографические индексы не менялись.

    Таким образом, во всех трех группах было отмечено значительное снижение кератотопографических индексов, что свидетельствует об улучшении сферичности роговичной поверхности, более выраженное в I группе.

    У пациентов с КК II стадии сравнительному анализу подверглись только роговичные аберрации, измеренные в фотопических условиях в связи с различным внутренним диаметром интрастромальных имплантов в I, II (внутренний диаметр кольца 6,0 мм) и III группах (внутренний диаметр ИРС – 5,0 мм). У пациентов с КК III стадии (II подгруппа) изучались роговичные аберрации, измеренные как в фото-, так и в мезопических условиях в связи с одинаковым (5,0 мм) внутренним диаметром интрастромальных имплантов. Через 12 мес после операций в фотопических условиях RMS суммарных роговичных аберраций (total corneal aberrations, TСA) уменьшилась в I группе 1 подгруппе с 38,9±3,33 до 34,1±2,26 мкм (р=0,0196), во 2 подгруппе – с 43,0±3,44 до 35,6±1,58 мкм (р=0,0125), во II группе 1 подгруппе – с 39,5±3,33 до 36,3±2,19 мкм (р=0,0132), во 2 подгруппе – с 42,5±3,35 до 35,9±2,21 мкм (р=0,0182), в III группе 1 подгруппе – с 38,1±3,43 до 36,1±3,26 мкм (р=0,0122), во 2 подгруппе – с 41,5±3,48 до 38,1±2,12 мкм (р=0,0123) и больше практически не менялись. Через 12 мес после операций в фотопических условиях RMS роговичных аберраций высших порядков снизилась (higher-order aberrations, HOA) в I группе 1 подгруппе с 1,12±0,32 до 0,96±0,15 мкм (р=0,0255), во 2 подгруппе – с 1,48±0,18 до 0,93±0,21мкм (р=0,0264), во II группе 1 подгруппе – с 1,19±0,28 до 1,04±0,19 мкм (р=0,0152), во 2 подгруппе – с 1,53±0,28 до 1,09±0,12 мкм (р=0,0196), в III группе 1 подгруппе – с 1,3±0,32 до 1,18±0,18 мкм (р=0,0242), во 2 подгруппе – с 1,59±0,14 до 1,29±0,22 мкм (р=0,0269) и больше практически не менялись. Через 12 мес после операций в мезопических условиях RMS TСA уменьшилась в I группе 2 подгруппе с 94,1±6,55 до 80,0±3,83 мкм (р=0,0122), во II группе 2 подгруппе – с 93,4±6,1 до 83,5±3,84 мкм (р=0,0111), в III группе 2 подгруппе – с 90,5±5,14 до 82,7±3,83 мкм (р=0,0155) и больше практически не менялись. Через 12 мес после операций в мезопических условиях RMS HOA снизилась в I группе 2 подгруппе с 2,6±0,76 до 1,6±0,54 мкм (р=0,0239), во II группе 2 подгруппе – с 2,7±0,55 до 1,79±0,4 мкм (р=0,0133), в III группе 2 подгруппе – с 2,78±0,19 до 2,2±0,41 мкм (р=0,0269) и больше практически не менялись.

    С целью оценки стабилизации заболевания во всех трех группах была проанализирована динамика изменения минимальной толщины роговицы на вершине кератэктазии. Ни в одной из исследуемых групп не было отмечено снижение минимальной толщины роговицы в течение всего периода наблюдения, что подтверждает стабилизацию кератоконуса.

    Минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции у пациентов I группы 1 подгруппы составляла 378,2±7,6 мкм (р=0,0156). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 150,1±7,5 мкм (р=0,0122) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе 1 подгруппе минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0171). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 148,6±4,8 (р=0,0174), к 12 мес – еще на 16,3±4,2 (р=0,0166) и больше ее статистически значимого изменения отмечено не было. В III группе минимальная толщина роговицы над ИРС составляла 393,8±5,4 мкм (р=0,0132). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 120,26±4,8 мкм (р=0,0122) и больше не менялась. У пациентов I группы 2 подгруппы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 352,8±7,1 мкм (р=0,0121). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 152,3±5,3 мкм (р=0,0133) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0112). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 155,2±4,4 (р=0,0174), к 12 мес – еще на 18,1±4,8 (р=0,0166) и больше статистически значимого ее изменения отмечено не было. В III группе минимальная пахиметрия роговицы над ИРС составляла 365,1±5,8 мкм (р=0,0198). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 124,6±5,1 мкм (р=0,0158) и больше не менялась.

    В связи с постепенным уменьшением толщины роговицы над кольцом в сроки от 6 до 12 мес наблюдения у пациентов II группы увеличивалась площадь роговицы без его каркасной поддержки, что в итоге вело к регрессу данных кривизны роговицы (увеличение Кср, Kmax) и ЭЗПР. В отличие от оптимизированной технологии имплантации кольца MyoRing, снижение толщины роговицы над кольцом в период от 6 до 12 мес, имплантируемого по стандартной технологии, может быть связано с изначально более поверхностным его расположением, когда в каждом случае интрастромальный карман формируется на глубине 300 мкм и не учитывается индивидуальная толщина роговицы пациента.

    По данным конфокальной микроскопии были обнаружены сходные морфологические изменения в задней строме после интрастромальной имплантации колец MyoRing и ИРС с применением ФСЛ. Различия заключались в особенностях заживления входного разреза. Так, у пациентов после имплантации колец MyoRing заживление входного тоннельного разреза происходило с формированием эпителиальной пробки на 64 глазах (40%), после имплантации ИРС – на 3 глазах (3,5%). Ни одного врастания эпителия в интрастромальный карман или тоннель отмечено не было.

    Коррекция положения кольца внутри интрастромального кармана для достижения более высокого рефракционного результата в связи с гиперметропической рефракцией в послеоперационном периоде была выполнена в 6 случаях (6 пациентов) (3,75%). При проведении коррекции положения кольца MyoRing была выявлена зависимость компенсируемой величины сферического компонента рефракции от величины, направления смещения, а также от параметров самого кольца. Так, при коррекции положения кольца MyoRing диаметром 5,0 мм и высотой 320 мкм на 0,5 мм в сторону зрительной оси глаза компенсировалось 5,0 дптр рефракции, при высоте кольца 300 мкм – 4,5 дптр рефракции, при высоте кольца 280 мкм – 4,0 дптр рефракции. При проведении конфокальной микроскопии через 1 мес после коррекции положения колец MyoRing на 3 глазах (коррекция положения колец в этих глазах была произведена в период 1-3 мес после их имплантации) морфологическая картина соответствовала стандартным изменениям в аналогичные сроки после операции. При проведении конфокальной микроскопии на 3 других глазах, коррекция положения колец MyoRing на которых была выполнена через 6, 9 и 10 мес после их имплантации, были отмечены участки нарушения прозрачности с признаками фиброплазии в задних отделах стромы, расположенные в области интрастромального кармана в проекции предыдущего расположения кольца, что связано с более плотной адгезией интерфейса роговицы по сравнению со сроком до 3 мес включительно.

    Безопасность всех трех методов была подтверждена отсутствием снижения ПЭК более 1,5% через 3 года после операций, сохранением показателей потока белка и количества клеток во влаге передней камеры в пределах нормы в течение всего периода наблюдения, а также вычислением коэффициента безопасности, который через 3 года после операций во всех группах превышал 1,0, что свидетельствовало об отсутствии потери строк КОЗ в послеоперационном периоде.

Выводы

    1. Разработана оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing, основанная на фемтолазерном формировании интрастромального кармана диаметром 8,0 мм на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии.

    2. В эксперименте доказано на 5,3% большее снижение биомеханической прочности роговицы после формирования интрастромального кармана по сравнению с интрастромальным тоннелем. Интрастромальная имплантация колец по оптимизированной технологии способствует на 20,0% более выраженному повышению прочностных характеристик роговицы по сравнению со стандартным методом и на 28,1% по сравнению с имплантацией интрастромальных сегментов.

    3. Оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера по сравнению со стандартным методом приводит к более выраженному повышению биомеханических свойств кератоконусной роговицы (при II стадии кератоконуса – в 1,7 раза; при III стадии – в 1,5 раза), уплощению роговичной поверхности с более значительным снижением кератотопографических индексов, данных элевации задней роговичной поверхности и суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков, у пациентов с кератоконусом II и III стадий. При этом в обеих группах отмечено сопоставимое улучшение показателей остроты зрения, элевации передней поверхности роговицы, отсутствие снижения минимальной толщины роговицы. При применении оптимизированной и «стандартной» технологий имплантации колец MyoRing стабилизация клинико-функциональных результатов происходит к 1 году, однако, в отличие от оптимизированной технологии, при применении «стандартного» метода имеется незначительный регресс данных минимальной пахиметрии над кольцом на 11-13%, кератометрии на 3-4%, элевации задней поверхности роговицы – в 1,4-1,8 раза в период от 6 до 12 мес после операции.

    4. Имплантация колец MyoRing по оптимизированной технологии по сравнению с имплантацией роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера приводит к сопоставимому увеличению остроты зрения у пациентов с кератоконусом II стадии, более выраженному увеличению остроты зрения у пациентов с кератоконусом III стадии (НКОЗ на 25,7%, КОЗ – на 15,0%), большему уплощению роговичной поверхности (Кср – в 1,5-1,9 раза, Kmax – в 1,8-2,0 раза) с более значительным снижением кератотопографических индексов, данных элевации передней и задней роговичных поверхностей, суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков, на фоне сопоставимого увеличения биомеханических свойств роговицы по данным ORA и одинаковой безопасности обоих методов у пациентов с кератоконусом II и III стадий.

    5. По данным конфокальной микроскопии имеются сходные морфологические изменения в строме роговицы. Различия заключаются в особенностях заживления входного разреза, где у пациентов после имплантации колец MyoRing в 40% глаз формируется эпителиальная пробка, после имплантации интрароговичных сегментов – в 3,5% глаз.

    6. Оптимальными сроками для коррекции положения кольца MyoRing являются первые 3 мес после проведенной операции. При гипоэффекте необходимо производить коррекцию положения кольца в сторону кератэктазии, при гиперэффекте – в противоположную сторону. При коррекции на 0,5 мм кольца MyoRing диаметром 5,0 мм и высотой 320 мкм в сторону кератэктазии компенсируется гипоэффект (при смещении в противоположную сторону – гиперэффект) в 5,0 дптр, при высоте 300 мкм – 4,5 дптр, при высоте 280 мкм – 4,0 дптр сферической рефракции.

    7. Имплантация колец MyoRing показана при кератоконусе III стадии (по классификации Amsler-Krumeich) при значении кератометрии более 55,0 дптр и минимальной толщине роговицы более 350 мкм; при кератоконусе II стадии и кератоконусе III стадии при среднем значении кератометрии менее 55,0 дптр возможно применение как имплантации интрастромальных колец MyoRing, так и интрароговичных сегментов.

Практические рекомендации

    1. У пациентов с кератоконусом III стадии по классификации Amsler-Krumeich при среднем значении кератометрии более 55,0 дптр и минимальной толщине роговицы более 350 мкм имплантация колец MyoRing по оптимизированной технологии является методом выбора при наличии фемтосекундного лазера. Интрастромальный карман диаметром 8,0 мм формируется на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии.

    2. При получении гипо- или гиперэффекта в первые 3 мес после имплантации кольца MyoRing необходимо выполнить коррекцию положения кольца внутри интрастромального кармана. При гипоэффекте необходимо производить коррекцию положения кольца в сторону кератэктазии, при гиперэффекте – в противоположную сторону.

    3. Пациентам с кератоконусом II-III стадии после проведения интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной и стандартной технологиям с применением фемтосекундного лазера рекомендовано динамическое наблюдение для выявления прогрессирования кератоконуса по показателям Кмах, Кср и данным минимального значения пахиметрии, а также контроль минимальной толщины роговицы над кольцом по данным OCT. Рекомендуемые сроки обследования после операции: 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца, а затем при стабильности данных Кмах, Кср и минимального значения пахиметрии – 1 раз в год.

Список литературы


Список основных работ, опубликованных по теме диссертации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК
    1. Паштаев Н.П., Синицын М.В., Поздеева Н.А. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных имплантаций интрастромальных сегментов и колец MyoRing у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. – 2014. – № 3. – С. 35-41.

    2. Синицын М.В., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Имплантация интрастромальных роговичных колец Myoring при кератоконусе // Вестник офтальмологии. – 2014. – № 3. – С. 123-126.

    3. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В. Предварительные результаты фемтолазерной интрастромальной имплантации колец MyoRing в лечении пеллюцидной дегенерации роговицы // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2015. – № 2. – С. 20-24.

    4. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Синицын М.В. Двухлетний анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных интрастромальных имплантаций колец MyoRing у пациентов с кератоконусом по данным аппарата Pentacam // Офтальмохирургия. – 2016. – № 1. – С. 26-30.

    5. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В., Зотов В.В., Гаглоев Б.В. Сравнительный анализ влияния различных вариантов кросслинкинга на биомеханическую стабильность роговицы // Вестник офтальмологии. – 2016. – № 2. – С. 38-46.
Патенты РФ на изобретение по теме диссертации
    1. Патент на изобретение № 2015132800 от 10.09.2016 г. «Определение дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II-III стадий». Авторы: Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В.

    2. Заявка на изобретение № 2016133149 от 11.08.2016 г. «Способ лечения кератоконуса». Авторы: Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В.
Биографические данные
    Синицын Максим Владимирович, 1985 года рождения, в 2008 году окончил медицинский институт ФГБОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» по специальности лечебное дело. С 2008 по 2010 гг. проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. По окончании ординатуры в 2010 году принят на должность врача - офтальмолога Чебоксарского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент РФ и подана 1 заявка на изобретение.

Список сокращений

    ИРС - интрастромальный роговичный сегмент роговицы

    ЭППР – элевация передней поверхности

    КГ - корнеальный гистерезис

    HOA – аберрации высших порядков (higher-order aberrations)

    КК - кератоконус

    КОЗ - корригированная острота зрения

    Kmax – максимальное значение кератометрии

    Кср - среднее значение кератометрии

    ORA - анализатор биомеханических свойств роговицы (ocular response analyzer)

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    ФРР - фактор резистентности роговицы

    OCT - оптический когерентный томограф (optical coherence tomographer)

    ФСЛ - фемтосекундный лазер

    ЭЗПР – элевация задней поверхности роговицы

    TCA – суммарные роговичные аберрации (total corneal aberrations)


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:14, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:15

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives