Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
На сегодня глаукома занимает лидирующее место среди причин слепоты в России и во всем мире [Еричев В.П., 2004; Либман Е.С., 2005]. Число ослепших от глаукомы, по данным медицинской статистики, составляет от 5,2 до 9,1 млн человек (10,9–19,1%) [Friedman D.S., 2004; Pizzarello L., 2004; Quigley H.A., 2006].
Широкая распространённость, бессимптомное течение, трудности ранней диагностики, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, высокий процент инвалидности больных – всё это создало глаукоме особую актуальность и постоянный интерес со стороны офтальмологов [Либман Е.С., 2010].
Больным с глаукомой, при которой внутриглазное давление (ВГД) не снижается ни медикаментозно, ни лазерным способом, следует выполнять оперативное вмешательство. Способы хирургического лечения глаукомы в последнее время постоянно совершенствуются. Это и применение разнообразных видов дренажей (ауто-, алло-, эксплантодренажей), и модификации хирургических вмешательств проникающего и непроникающего типов, и интраоперационное использование цитостатиков и антиметаболитов [Корнилаева Г.Г., 2000; Евстигнеева Ю.В., 2011; Ollikainen M.L., 2011]. Но, к сожалению, гипотензивный эффект после многих хирургических вмешательств сохраняется только в течение первого года [Шмырёва В.Ф., 2005].
Большинство авторов своими работами показывают, что основной причиной неудовлетворительного результата антиглаукоматозной операции является избыточное рубцевание, которое достигает иногда 45% случаев [Алексеев Б.Н., 1986; Лебедев О.И., 1990; Чекмарёва Л.Т., 2000; Еричев В.П., 2001]. Причём воспалительная реакция тканей глаза и рубцевание фильтрационной подушечки могут происходить в разные сроки послеоперационного периода [Тахчиди Х.П., 2003]. Несмотря на все недостатки и осложнения оперативного вмешательства, хирургическое лечение глаукомы остаётся одним из основных этапов в гипотензивных мероприятиях. На сегодня в лечении первичной открытоугольной глаукомы широко используются операции непроникающего типа.
Минимальный процент осложнений, микроинвазивность, малая травматичность, контролируемое интраоперационное снижение внутриглазного давления, возможность проведения лазерных операций в послеоперационном периоде – всё это положительно характеризует непроникающую глубокую склерэктомию, которая занимает лидирующее место при выборе метода хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
К сожалению, и операции непроникающего типа не всегда обладают стабильным гипотензивным эффектом в позднем послеоперационном периоде [Лебедев О.И., 2008; Шмырёва В.Ф., 2010]. Одной из причин этого недостатка является избыточное рубцевание интрасклерального ложа и субконъюнктивального пространства, что нарушает отток внутриглазной жидкости по сформированным ходам.
Процесс рубцевания зависит: от местной реакции клеток воспаления и иммунитета и их взаимодействия с общим иммунитетом; стадии процесса и трофических изменений склеры; наличия в анамнезе предшествующих оперативных или лазерных вмешательств; длительности применения гипотензивных лекарственных средств перед операцией; послеоперационных осложнений, исходного внутриглазного давления; характера и степени нанесённой в ходе операции травмы [Василенкова Л.В., 2005; Бессмертный А.М., 2006; Sung V.C., 2001].
Таким образом, существующие методы хирургического лечения глаукомы и мероприятия, направленные на профилактику избыточного рубцевания, не всегда приводят к хорошему результату ввиду формирования спаечного процесса зоны фильтрации, нарушения оттока внутриглазной жидкости через сформированные пути и повторного повышения внутриглазного давления.
Цели и задачи исследования
Вышеизложенные проблемы, многолетнее изучение причин неудовлетворительных результатов в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы, позитивные результаты предложенных и апробированных мер профилактики послеоперационного рубцевания в зоне проведенных операций легли в основу настоящих исследований, цель которых – повышение эффективности хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой при помощи модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).
Задачи исследования:
1. Научно обосновать необходимость модификации классической непроникающей глубокой склерэктомии в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой.
2. Разработать методику модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии для лечения пациентов с открытоугольной глаукомой.
3. Исследовать эффективность методики модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии с использованием дренажей соответствующего размера для лечения пациентов с открытоугольной глаукомой.
4. Обосновать гипотензивную эффективность модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой
Степень разработанности темы
На сегодняшний день предложено множество модификаций непроникающей глубокой склерэктомии как в отечественной офтальмологии [Зуев В.К., 1997; Белова Л.В., 2003; Гусев Ю.А., 2005; Прошина О.И., 2008; Малиновский Г.Ф., 2010; Лебедев О.И., 2011], так и в зарубежной [Christian P., 2001; Cillino S., 2005; Carassa R.G., 2010; Ollikainen M.L., 2011], каждая из которых делает упор на уменьшение рубцевания вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, тем самым повышая гипотензивную способность операции. Также в литературе имеются данные о причинах снижения эффективности антиглаукоматозных операций [Василенкова Л.В., 2005; Леванова О.Г., 2009; Иванов Д. И., 2011; Зубкова А.А., 2011; Бабушкин А.Э., 2013; Anand N., 2012]. Значительное количество предлагаемых видов хирургических вмешательств для борьбы с глаукомой является показателем отсутствия универсального и эффективного способа лечения глаукомы инвазивными методами. Как следствие этого – возникновение необходимости модифицировать непроникающую глубокую склерэктомию с учётом существующих причин неудовлетворительных гипотензивных результатов.
Научная новизна
1. Экспериментально доказано, что техника модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии уменьшает рубцевание послеоперационной фильтрационной подушечки и вызывает меньший репаративный процесс данной области по сравнению с классической НГСЭ.
2. Определены меры профилактики рубцевания фильтрационной подушечки, выраженные в модификации непроникающей глубокой склерэктомии, – разделение операционной и фильтрационной зон операции без использования коагуляции при отсутствии свободного склерального лоскута.
3. Инструментально доказана длительно существующая фильтрационная зона вне области операционного доступа, определяющая гипотензивную эффективность предложенной модификации непроникающей глубокой слерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой в разные сроки наблюдения.
Теоретическая и практическая значимость:
1. Теоретическая значимость работы заключается в этиопатогенетическом обосновании методики модификации непроникающей глубокой склерэктомии, направленной на разделение фильтрационной и операционной зон с применением дренажей соответствующего размера в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой.
2. Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия для лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, которая даёт выраженный стабильный гипотензивный эффект и не сопровождается снижением зрительных функций.
3. Для продления активности сформированных путей оттока внутриглазной жидкости данная модификация непроникающей глубокой склерэктомии позволяет применять различные по материалу дренажи соответствующего размера.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработана новая методика непроникающей глубокой склерэктомии, позволяющая достичь высокого гипотензивного эффекта в течение длительного периода наблюдений с сохранением стабильных зрительных функций.
2. Установлено, что технологические особенности модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии, заключающиеся в разделении операционной и фильтрационной зон, отсутствии необходимости выкраивания и коагуляции поверхностного склерального лоскута, направлены на создание долговременного интрасклерального дренирующего тоннеля и позволяют снизить процесс рубцевания во вновь сформированных путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и фильтрационной подушечке.
3. Доказано, что для дилятации интрасклерального тоннеля при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии возможно использование дренажей различного материала соответствующего размера, что не сопровождается увеличением числа традиционных и развитием новых специфических осложнений.
Комитет по этике
Комитет по этике научных исследований (протокол №13 от 13.12.2016) одобрено проведение диссертационного исследования
Апробация и публикации работы
Материалы диссертации доложены:
– на II Поволжской молодёжной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО-2014» (Уфа, 2014);
– научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии – 2014» (Москва, 2014);
– XVII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2014).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ: из них пять работ – в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Получен патент на изобретение № 2539554 от 04.12.2014.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная модификация непроникающей глубокой склерэктомии внедрена в работу ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница», в программу учебного процесса кафедры «Офтальмология» ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Диссертант провёл анализ отечественной и зарубежной литературы, обосновал степень разработанности темы, в соответствии с чем определил цель, задачи и дизайн исследования. Автор лично выполнил все этапы научного исследования, оперировал основную часть пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как модифицированной, так и классической непроникающей глубокой склерэктомией, выполнил статистическую обработку и интерпретацию полученных данных, принимал непосредственное участие в подготовке материала для публикации и апробации результатов диссертационной работы.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование соответствует формуле 14.01.07 «Глазные болезни» и области исследования: п. 6 «Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергетической хирургии с использованием диатермического, ультразвукового, лазерного воздействия».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 107 – отечественных и 32 – иностранных.
Содержание работы
Экспериментальная часть работы
Целью исследования явилось морфологическое изучение процесса воспалительной реакции и рубцевания операционной зоны на модели классической непроникающей глубокой склерэктомии и предложенной модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии у кроликов.
Кроликам группы 1 выполнены манипуляции, которые являются прототипом классической непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией полиамидной нити 5/00 (произведена диссекция конъюнктивы от эписклеры, затем на поверхность последней нанесено 20 коагулятов с экспозицией 0,5 с. Далее отсепарован склеральный лоскут на ⅓ толщины склеры размером 4×4 мм, под него уложена полиамидная нить 5/00. Затем данная зона укрыта конъюнктивой, на которую наложен непрерывный шов.
Кроликам группы 2 выполнены манипуляции, которые являются прототипом модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией полиамидной нити 5/00 (при помощи ножа для формирования роговичного тоннеля шириной 2,2 мм сформирован интрасклеральный тоннель в передне-заднем направлении. Введение ножа начинается в области лимба с дальнейшим продвижением его в толще склеры с выходом в субконъюнктивальное пространство длиной 3 мм. В сформированный тоннель имплантирована полиамидная нить 5/00. Далее на конъюнктиву наложен непрерывный шов).
Кроликам группы 3 выполнены манипуляции, которые являются прототипом классической непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Ксенопласт».
Кроликам группы 4 выполнены манипуляции, которые являются прототипом модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Ксенопласт».
Выбор дренажей обусловлен максимальной вариацией их физико-химических свойств – полиамидная нить и ксенопласт. Полиамидная нить – синтетический нерассасывающийся шовный материал, инертный к окружающим тканям, не вызывающий аллергическую реакцию, диаметром 0,100–0,149 мм. «Ксенопласт» – нерастворимый пористый коллаген, выделенный из костной ткани сельскохозяйственных животных, размером 4,0×1,5×0,5-0,8 мм. Данный имплантат эластичен, не рассасывается, не обладает токсичностью, иммуногенностью.
На препаратах животных группы 1 в зоне операции соединительнотканные волокна склеры расположены несколько неупорядоченно, структура части волокон остается нарушенной, сохраняется отек тканей. Волокна теноновой капсулы расположены неупорядоченно, эписклеральное пространство расширено. На микрофотографиях встречаются лимфоциты в количестве 3–4 в поле зрения (при большом увеличении). В клеточном составе преобладают фибробласты, количество фиброцитов не так значительно. Выявлены новообразованные сосуды микроциркуляторного русла в большом количестве.
На препаратах животных группы 2 в зоне операции не обнаруживаются признаки воспалительных изменений: отсутствуют клетки лейкоцитарного ряда и отек волокнистой ткани. Количество фибробластов и фиброцитов практически одинаково. Волокна соединительной ткани склеры и теноновой капсулы расположены упорядоченно. Эписклеральное пространство не расширено. Молодых сосудов микроциркуляторного русла не выявлено.
В препаратах животных группы 3 наблюдаются выраженные воспалительные изменения. Клетки лейкоцитарного ряда занимают все ячейки между костными балками дренажа и инфильтрируют большую зону соединительной ткани, окружающую дренаж. Соединительная ткань склеры и теноновой капсулы разволокнена, резко отечна. Эписклеральное пространство расширено.
В препаратах животных группы 4 выявлены воспалительные изменения умеренной степени выраженности. В зоне операции обнаруживаются лимфоциты и нейтрофильные лейкоциты; макрофаги не встречаются. Клетки лейкоцитарного ряда занимают все ячейки между костными балками дренажа, однако в окружающих тканях они обнаруживаются в небольшом количестве. В соединительной ткани встречается большое количество фибробластов и умеренное – фиброцитов. Изменения взаимного расположения волокон соединительной ткани выражены слабее, чем в группе 3. Эписклеральное пространство расширено незначительно.
Выводы экспериментальной части работы:
1) техника модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии уменьшает рубцевание послеоперационной фильтрационной подушечки и вызывает меньший репаративный процесс данной области по сравнению с классической НГСЭ;
2) обширная диссекция конъюнктивы от эписклеры и диатермокоагуляция эписклеральных сосудов вызывает удлинение срока репаративного процесса операционной зоны;
3) оба типа дренажей (полиамидная нить и ксенопласт), помещенные в интрасклеральное пространство, приводят к его стабильной дилятации и предотвращению склеро-склерального сращения.
Клиническая часть работы
Рисунок 1 – Техника операции модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии
Рисунок 2 – Взаиморасположение фильтрационной подушечки (ФП) и операционной зоны (ОЗ) при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии. Стрелкой указана полиамидная нить, выходящая из интрасклерального тоннеля.
1. Формирование двух зон – операционной зоны и фильтрационной подушечки, что снижает риск процесса рубцевания.
Одна из причин избыточного рубцевания – большая площадь операционной зоны в области будущей фильтрационной подушечки, что приводит к обильным склеро-склеральным и склеро-конъюнктивальным сращениям.
Для решение данной проблемы нами было предложено интраоперационно формировать две зоны. Первая зона – операционная, локализуется непосредственно в области вскрытия шлеммова канала. Вторая зона – область, куда оттекает внутриглазная жидкость с образованием фильтрационной подушечки (ФП) и дальнейшей резорбцией водянистой влаги через сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеральной оболочки.
Операция выполняется следующим образом: паралимбально проводится разрез конъюнктивы (рисунок. 1, А–Б). Затем выкраивается П-образный склеральный лоскут размером 3×2 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора (рис. 1, В). С помощью лезвия формируется склеральный тоннель глубиной 2 мм, который открывается в субтеноновое пространство, где и будет находиться фильтрационная подушечка (рисунок 1, Г–Д). Следующим этапом выкраивается более глубокий склеральный лоскут прямоугольной формы на ⅓ толщины склеры (рисунок 1, Е). При диссекции единым блоком удаляется периферическая часть роговичной ткани и наружная стенка шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. При помощи канюли через интрасклеральный канал вводится вискоэластический препарат в субтеноновую полость в зону будущей фильтрационной подушечки (рисунок 1, Ж). Затем в сформированный тоннель помещается в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/00 (или дренаж «Ксенопласт»), тем самым расширяя его (рисунок 1, З). Поверхностным склеральным лоскутом накрывается фильтрующая трабекулярнодесцеметовая мембрана, на лоскут накладываются два узловых шва. На конъюнктиву – непрерывный шов (рисунок 1, И).
В отдаленном послеоперационном периоде биомикроскопически визуализируется операционная зона (в месте вскрытия синуса) с рубцовыми изменениями и склеро-конъюнктивальными сращениями и разлитая фильтрационная подушечка с пологими краями и отсутствием четких границ; под конъюнктивой просматривается полиамидная нить, выходящая из интрасклерального тоннеля (рисунок 2).
Рисунок 3 – ОКТ-снимок глаза с МНГСЭ и имплантацией дренажа «Ксенопласт» (фронтальный срез): 1 – интрасклеральный тоннель; Н – ширина поверхностного склерального лоскута
Рисунок 4 – ОКТ-снимок глаза с МНГСЭ и имплантацией дренажа «Ксенопласт» (фронтальный срез): 1 – интрасклеральный тоннель
При модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии внутриглазная жидкость, вытекая из интрасклерального тоннеля, попадает в субтеноновое пространство. По мере её фильтрации происходит постепенное отслаивание теноновой капсулы от эписклеры, тем самым формируя эписклеральную щелевидную полость. Стоит отметить, что в данной области травматизация тканей минимальна (не проводится отслоение конъюнктивы от эписклеры и нет диатермокоагуляции сосудов эписклеральной оболочки), в связи с чем практически отсутствуют склероконъюнктивальные сращения. Затем водянистая влага пропитывает всю толщу теноновой капсулы и доходит до конъюнктивы. Резорбция внутриглазной жидкости происходит через сосудистую сеть эписклеры и конъюнктивы. При данной методике фильтрационная подушечка расположена над некоагулированным сосудистым руслом эписклеральной оболочки, что является дополнительным резорбционным компонентом внутриглазной жидкости. Формирование двух зон – операционной зоны и зоны фильтрационной подушечки – позволяет избежать сосудистых изменений в области фильтрации.
3. Отсутствие свободного поверхностного склерального лоскута и формирование интрасклерального тоннеля ведут к минимальному рубцовому процессу и деформации данных структур. Нить из полиамида 5/00 или дренаж «Ксенопласт» в интрасклеральном тоннеле расширяют его и способствуют стабильной фильтрации внутриглазной жидкости.
Для исключения вовлечения поверхностного свободного склерального лоскута в воспалительный процесс и дальнейшей его деформации в разработанной модификации НГСЭ было предложено формировать интрасклеральный канал без свободного склерального лоскута.
При модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии формирование интраклерального пространства происходит в толще склеры, которая не подвергается механической травматизации и над которой не проводится диатермокоагуляция эписклеральной оболочки. Данные факторы влияют на выраженность воспалительного процесса поверхностного склерального лоскута и становление интрасклерального пространства. При данной методике внутриглазная жидкость фильтруется через практически нетравмированные и недеформированные структуры интрасклерального тоннеля.
При модифицированной НГСЭ (МНГСЭ) отсутствует свободный поверхностный склеральный лоскут. Данный факт придает интрасклеральному тоннелю более ровные стенки и минимизирует рубцовую деформацию, которая бы повлекла к рубцеванию интрасклеральной полости и блокаде путей оттока ВГЖ. Данное утверждение можно проследить на ряде снимков оптической когерентной томографии (ОКТ) операционной зоны глаза после МНГСЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт». На рисунке 3 срез проходит непосредственно через свободный склеральный лоскут над шлеммовым каналом (рисунок 3, Н). Над интрасклеральным каналом (рисунок 3, 1) визуализируется деформированный лоскут с неровной нижней стенкой. На рисунке 4 срез проходит дальше от операционной зоны. Над интрасклеральным каналом (рисунок 4, 1) чётко видно верхний склеральный свод тоннеля с ровной нижней стенкой без деформации и р убцовых изменений.
4. Отсутствие механической диссекции конъюнктивы и теноновой капсулы от эписклеры в зоне фильтрационной подушечки.
При модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии наличие теноновой капсулы и эписклеры не является фактором избыточного рубцевания. Так как в зоне фильтрационной подушечки не проводится отделение соединительнотканной основы конъюнктивы от эписклеры, то данные структуры не вовлекаются в воспалительный процесс и не являются источником образования грануляционной ткани. В послеоперационном периоде в зоне фильтрационной подушечки не образуются грубые склеро-конъюнктивальные сращения.
Данный факт можно проследить на ОКТ-снимке глаза после модифицированной НГСЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (рисунок 5). Визуализируется отслоенная от эписклеры теноновая капсула за счет фильтрации внутриглазной жидкости (рисунок 5, 3). Теноновая капсула выглядит как слоистая, полостная структура с чередованием слоев разной рефлективности, что указывает на её имбибицию ВГЖ (рисунок 5, Н). Отсутствие отслоения теноновой капсулы от эписклеры и диатермокоагуляции эписклеральных сосудов подтверждается отсутствием конъюнктивально-склеральных спаек в зоне ФП и деформации верхнего свода тоннеля.
Результаты исследования
Рисунок 6 – Сравнительная динамика внутриглазного давления у больных обеих групп
Таблица 1 – Методы компенсации повторной офтальмогипертензии у больных обеих групп
Назначение гипотензивной терапии в различные сроки послеоперационного периода потребовалось пациентам, которым проведена МНГСЭ, в 20,88% (n = 19), что на 9,35% ниже, чем у больных с классической НГСЭ – 30,23% (n = 13) (р = 0,119). Компенсация офтальмотонуса у больных с классической НГСЭ сохранилась в 69,77% (n = 30); у пациентов с модифицированной НГСЭ – в 79,12% (n = 72). В группе больных после НГСЭ проведение повторной антиглаукоматозной операции потребовалось в 11,6% (n = 5) случаях, а после МНГСЭ – в 7,7% (n = 7). Следовательно, предложенная модификация НГСЭ позволила снизить процент повторных операций на 3,9%.
Методы лечения больных с послеоперационной декомпенсацией ВГД обеих групп представлены в таблице 1. Средний показатель границ полей зрения по всем меридианам у больных, которым выполнена МНГСЭ, увеличился на 9,29° (р = 0,412), у пациентов после классической НГСЭ уменьшился на 6,84° (р = 0,735); разница между группами составила 16,13° (р = 0,194).
Разница до- и послеоперационной остроты зрения обеих групп статистически недостоверна. В основной группе наблюдалось незначительное улучшение остроты зрения: средняя некорригируемая острота зрения (НКОЗ) составила 0,40±0,09, а средняя максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) – 0,57±0,07 (НКОЗ улучшилась на 0,02±0,01 (р = 0,724), МКОЗ – на 0,04±0,01 (р = 0,467)); в послеоперационном периоде у больных, оперированных классической НГСЭ, средняя НКОЗ составила 0,38±0,07, а средняя МКОЗ – 0,50±0,08; изменения показателей остроты зрения по сравнению с дооперационными были статистически недостоверны (НКОЗ снизилась на 0,01±0,02 (р = 0,790), МКОЗ – на 0,03±0,03 (р = 0,573)).
Осложнения
Перфорация трабекулярного аппарата и десцеметовой мембраны во время вскрытия шлеммова канала наблюдались при классической НГСЭ в 2 (4,7%), а при модифицированной НГСЭ – в 3 (3,3%) случаях. Данные пациенты обеих групп были исключены из клинического исследования для достоверности результатов. Однако стоит отметить, что техника операции МНГСЭ не вызвала затруднения формирования трабекулярно-десцеметовой мембраны и не повысила риск возникновения незапланированной перфорации последней.Взвесь форменных элементов крови после МНГСЭ встречалась в 2 (2,2%) случаях; отслойка сосудистой оболочки не наблюдалась; у больных контрольной группы гифема – в 3 (7,0%) случаях, отслойка сосудистой оболочки не выявлена.
Выводы
1. Морфологически обоснованы преимущества предложенной модификации классической непроникающей глубокой склерэктомии: отсутствие диссекции и диатермокоагуляции эписклеры уменьшает воспалительную и пролиферативную активность тканей в зоне операционного доступа, а введение различных дренажей в интрасклеральный карман препятсвует интрасклеральным сращениям и способствует его дилятации в течение длительного времени (до 1,5 лет наблюдений).2. Для профилактики избыточного рубцевания фильтрационной зоны разработаны основные технологические приемы модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии – разобщение операционной и фильтрационной зон, отсутствие необходимости выкраивания свободного поверхностного склерального лоскута и применения диатермокоагуляции в зоне фильтрации, формирование интрасклерального кармана и возможность применения различных дренажей.
3. Технология предложенной модификации позволяет эффективно формировать зону трабекулярной фильтрации (частота незапланированой перфорации десцеметовой мембраны – 3,3% в сравнении с контролем – 4,7%), не требует разработки новых инструментов, не сопровождается увеличением традиционных (гифема, отслойка сосудистой оболочки – в 2 (2,2%) случаях; в контроле – у 3 (7%) больных соответственно) и развитием специфических осложнений.
4. Модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия с применением различных дренажей достоверно обеспечивает более выраженный, длительный и устойчивый гипотензивный эффект в течение 1,5 лет наблюдения (19,13±0,74 мм рт.ст. у 79,1% пациентов (р < 0,01), в контроле 20,79±0,41 мм рт.ст. – 69,8% (р < 0,01)).
Практические рекомендации
1. Предложенная модификация непроникающей глубокой склерэктомии, заключающаяся в выкраивании П-образного склерального лоскута размером 3×2 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора; формировании интрасклерального тоннеля в передне-заднем направлении; вскрытии шлеммова канала; введении вискоэластика через интрасклеральный тоннель в субтеноновое пространство; имплантации дренажа в сформированный тоннель и фиксации склерального лоскута и конъюнктивы швами, может быть рекомендована для применения у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями развития глаукомного процесса.2. Для усиления гипотензивного эффекта разработанной модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии возможно использование различных по материалу дренажей соответствующего размера.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Ивачёв, Е.А. Изучение процесса рубцевания после моделирования непроникающей глубокой склерэктомии в эксперименте / Е.А. Ивачёв, М.Г. Фёдорова, С.А. Мозеров, М.Ю. Савельев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 4 (32). – С. 15–24.
2. Ивачёв, Е.А. Ранние послеоперационные результаты модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев // Вестник Томского государственного университета. – 2014. – Т. 19, № 4. – С. 1128– 1131.
3. Ивачёв Е.А. Эффективность модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Ивачёв // Офтальмология. – 2015. – Т. 12, № 1. – С. 57–62.
4. Иошин, И.Э. Динамика зрительных функций и внутриглазного давления при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / И.Э. Иошин, Е.А. Ивачёв // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2016. – № 3 (39). – С. 41–52.
5. Иошин, И.Э. Результаты модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / И.Э. Иошин, Е.А. Ивачёв // Национальный журнал глаукома. – 2016. – Т. 15, – № 4. – С. 63–70.
6. Пат. 2539554 Российская Федерация, МПК A61F9/007. Модифицированная антиглаукоматозная операция непроникающего типа / Ивачёв Е.А., Самойлов А.Н., Савельев М.Ю. ; патентообладатель Ивачёв Е.А. – № 2013153430/14 ; заявл. 02.12.2013 ; опубл. 20.01.2015, Бюл. № 2.
Публикации в других изданиях
7. Ивачёв, Е.А. Оценка гипотензивного эффекта модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в раннем послеоперационном периоде / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев // XIII Съезд офтальмологов Украины : материалы Международ. науч.-практ. конф. – Одесса, 2014. – С. 92–93.
8. Ивачёв, Е.А. Оптимизация хирургического лечения открытоуголь-ной глаукомы / Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // XII Международная научная конференция офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология, BSOS-XII – Sochi-2014» : материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Сочи, 2014. – С. 69–70.
9. Ивачёв, Е.А. Сравнительный анализ перфорирующей и модифицированной непроникающей операций при первичной открытоугольной глаукоме / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // IX Всероссийская научная конференция молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» : материалы Международ. науч.-практ. конф. молодых учёных. – М., 2014. – С. 201–203.
10. Ивачёв, Е.А. Результаты лечения первичной открытоугольной глаукомы при помощи модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // Современные технологии в офтальмологии. – 2014. – № 2. – С. 44–45.
11. Ивачёв, Е.А. Новая модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия в лечении первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев // II Поволжская молодёжная научно-практическая конференции «ОКО-2014» : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Уфа, 2014. – С. 89–93.
12. Ивачёв, Е.А. Техника исполнения модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии и её результаты / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // Восток-Запад. Точка зрения. – 2014. – № 1. – С. 111–112.
13. Ивачёв, Е.А. Вариант непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев // XVII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» : материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Пенза, 2014. – С. 63–65.
14. Ивачёв, Е.А. Динамика внутриглазного давления после модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой / Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев, А.В. Ржавитина // Научно-практическая конференция офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» : материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Астрахань, 2014. – С. 175–178.
15. Ивачёв, Е.А. Изучение процесса рубцевания операционной зоны в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии в эксперименте / Е.А. Ивачёв, М.Г. Фёдорова, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // Восток-Запад. Точка зрения. – 2014. – № 2. – С. 55–56.
Список сокращений
ВГД – внутриглазное давлениеВГЖ – внутриглазная жидкость
МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения
МНГСЭ – модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия
НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия
НКОЗ – некорригируемая острота зрения
ОКТ – оптическая когерентная томография
