Модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия в лечении первичной открытоугольной глаукомы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования
    На сегодня глаукома занимает лидирующее место среди причин слепоты в России и во всем мире [Еричев В.П., 2004; Либман Е.С., 2005]. Число ослепших от глаукомы, по данным медицинской статистики, составляет от 5,2 до 9,1 млн человек (10,9–19,1%) [Friedman D.S., 2004; Pizzarello L., 2004; Quigley H.A., 2006].

    Широкая распространённость, бессимптомное течение, трудности ранней диагностики, несвоевременное обращение пациентов к специалистам, высокий процент инвалидности больных – всё это создало глаукоме особую актуальность и постоянный интерес со стороны офтальмологов [Либман Е.С., 2010].

    Больным с глаукомой, при которой внутриглазное давление (ВГД) не снижается ни медикаментозно, ни лазерным способом, следует выполнять оперативное вмешательство. Способы хирургического лечения глаукомы в последнее время постоянно совершенствуются. Это и применение разнообразных видов дренажей (ауто-, алло-, эксплантодренажей), и модификации хирургических вмешательств проникающего и непроникающего типов, и интраоперационное использование цитостатиков и антиметаболитов [Корнилаева Г.Г., 2000; Евстигнеева Ю.В., 2011; Ollikainen M.L., 2011]. Но, к сожалению, гипотензивный эффект после многих хирургических вмешательств сохраняется только в течение первого года [Шмырёва В.Ф., 2005].

    Большинство авторов своими работами показывают, что основной причиной неудовлетворительного результата антиглаукоматозной операции является избыточное рубцевание, которое достигает иногда 45% случаев [Алексеев Б.Н., 1986; Лебедев О.И., 1990; Чекмарёва Л.Т., 2000; Еричев В.П., 2001]. Причём воспалительная реакция тканей глаза и рубцевание фильтрационной подушечки могут происходить в разные сроки послеоперационного периода [Тахчиди Х.П., 2003]. Несмотря на все недостатки и осложнения оперативного вмешательства, хирургическое лечение глаукомы остаётся одним из основных этапов в гипотензивных мероприятиях. На сегодня в лечении первичной открытоугольной глаукомы широко используются операции непроникающего типа.

    Минимальный процент осложнений, микроинвазивность, малая травматичность, контролируемое интраоперационное снижение внутриглазного давления, возможность проведения лазерных операций в послеоперационном периоде – всё это положительно характеризует непроникающую глубокую склерэктомию, которая занимает лидирующее место при выборе метода хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.

    К сожалению, и операции непроникающего типа не всегда обладают стабильным гипотензивным эффектом в позднем послеоперационном периоде [Лебедев О.И., 2008; Шмырёва В.Ф., 2010]. Одной из причин этого недостатка является избыточное рубцевание интрасклерального ложа и субконъюнктивального пространства, что нарушает отток внутриглазной жидкости по сформированным ходам.

    Процесс рубцевания зависит: от местной реакции клеток воспаления и иммунитета и их взаимодействия с общим иммунитетом; стадии процесса и трофических изменений склеры; наличия в анамнезе предшествующих оперативных или лазерных вмешательств; длительности применения гипотензивных лекарственных средств перед операцией; послеоперационных осложнений, исходного внутриглазного давления; характера и степени нанесённой в ходе операции травмы [Василенкова Л.В., 2005; Бессмертный А.М., 2006; Sung V.C., 2001].

    Таким образом, существующие методы хирургического лечения глаукомы и мероприятия, направленные на профилактику избыточного рубцевания, не всегда приводят к хорошему результату ввиду формирования спаечного процесса зоны фильтрации, нарушения оттока внутриглазной жидкости через сформированные пути и повторного повышения внутриглазного давления.
Цели и задачи исследования
    Вышеизложенные проблемы, многолетнее изучение причин неудовлетворительных результатов в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы, позитивные результаты предложенных и апробированных мер профилактики послеоперационного рубцевания в зоне проведенных операций легли в основу настоящих исследований, цель которых – повышение эффективности хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой при помощи модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).

    Задачи исследования:

    1. Научно обосновать необходимость модификации классической непроникающей глубокой склерэктомии в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой.

    2. Разработать методику модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии для лечения пациентов с открытоугольной глаукомой.

    3. Исследовать эффективность методики модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии с использованием дренажей соответствующего размера для лечения пациентов с открытоугольной глаукомой.

    4. Обосновать гипотензивную эффективность модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой
Степень разработанности темы
    На сегодняшний день предложено множество модификаций непроникающей глубокой склерэктомии как в отечественной офтальмологии [Зуев В.К., 1997; Белова Л.В., 2003; Гусев Ю.А., 2005; Прошина О.И., 2008; Малиновский Г.Ф., 2010; Лебедев О.И., 2011], так и в зарубежной [Christian P., 2001; Cillino S., 2005; Carassa R.G., 2010; Ollikainen M.L., 2011], каждая из которых делает упор на уменьшение рубцевания вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, тем самым повышая гипотензивную способность операции. Также в литературе имеются данные о причинах снижения эффективности антиглаукоматозных операций [Василенкова Л.В., 2005; Леванова О.Г., 2009; Иванов Д. И., 2011; Зубкова А.А., 2011; Бабушкин А.Э., 2013; Anand N., 2012]. Значительное количество предлагаемых видов хирургических вмешательств для борьбы с глаукомой является показателем отсутствия универсального и эффективного способа лечения глаукомы инвазивными методами. Как следствие этого – возникновение необходимости модифицировать непроникающую глубокую склерэктомию с учётом существующих причин неудовлетворительных гипотензивных результатов.
Научная новизна
    1. Экспериментально доказано, что техника модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии уменьшает рубцевание послеоперационной фильтрационной подушечки и вызывает меньший репаративный процесс данной области по сравнению с классической НГСЭ.

    2. Определены меры профилактики рубцевания фильтрационной подушечки, выраженные в модификации непроникающей глубокой склерэктомии, – разделение операционной и фильтрационной зон операции без использования коагуляции при отсутствии свободного склерального лоскута.

    3. Инструментально доказана длительно существующая фильтрационная зона вне области операционного доступа, определяющая гипотензивную эффективность предложенной модификации непроникающей глубокой слерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой в разные сроки наблюдения.
Теоретическая и практическая значимость:
    1. Теоретическая значимость работы заключается в этиопатогенетическом обосновании методики модификации непроникающей глубокой склерэктомии, направленной на разделение фильтрационной и операционной зон с применением дренажей соответствующего размера в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    2. Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия для лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, которая даёт выраженный стабильный гипотензивный эффект и не сопровождается снижением зрительных функций.

    3. Для продления активности сформированных путей оттока внутриглазной жидкости данная модификация непроникающей глубокой склерэктомии позволяет применять различные по материалу дренажи соответствующего размера.
Методология и методы диссертационного исследования
    Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Разработана новая методика непроникающей глубокой склерэктомии, позволяющая достичь высокого гипотензивного эффекта в течение длительного периода наблюдений с сохранением стабильных зрительных функций.

    2. Установлено, что технологические особенности модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии, заключающиеся в разделении операционной и фильтрационной зон, отсутствии необходимости выкраивания и коагуляции поверхностного склерального лоскута, направлены на создание долговременного интрасклерального дренирующего тоннеля и позволяют снизить процесс рубцевания во вновь сформированных путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и фильтрационной подушечке.

    3. Доказано, что для дилятации интрасклерального тоннеля при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии возможно использование дренажей различного материала соответствующего размера, что не сопровождается увеличением числа традиционных и развитием новых специфических осложнений.
Комитет по этике
    Комитет по этике научных исследований (протокол №13 от 13.12.2016) одобрено проведение диссертационного исследования
Апробация и публикации работы
    Материалы диссертации доложены:

    – на II Поволжской молодёжной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО-2014» (Уфа, 2014);

    – научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии – 2014» (Москва, 2014);

    – XVII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2014).

    По теме диссертации опубликовано 14 научных работ: из них пять работ – в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

    Получен патент на изобретение № 2539554 от 04.12.2014.
Внедрение результатов исследования в практику
    Разработанная модификация непроникающей глубокой склерэктомии внедрена в работу ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница», в программу учебного процесса кафедры «Офтальмология» ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.
Личный вклад автора в проведенное исследование
    Диссертант провёл анализ отечественной и зарубежной литературы, обосновал степень разработанности темы, в соответствии с чем определил цель, задачи и дизайн исследования. Автор лично выполнил все этапы научного исследования, оперировал основную часть пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как модифицированной, так и классической непроникающей глубокой склерэктомией, выполнил статистическую обработку и интерпретацию полученных данных, принимал непосредственное участие в подготовке материала для публикации и апробации результатов диссертационной работы.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
    Диссертационное исследование соответствует формуле 14.01.07 «Глазные болезни» и области исследования: п. 6 «Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергетической хирургии с использованием диатермического, ультразвукового, лазерного воздействия».
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 53 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 107 – отечественных и 32 – иностранных.

Содержание работы

Экспериментальная часть работы
    Целью исследования явилось морфологическое изучение процесса воспалительной реакции и рубцевания операционной зоны на модели классической непроникающей глубокой склерэктомии и предложенной модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии у кроликов.

    Кроликам группы 1 выполнены манипуляции, которые являются прототипом классической непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией полиамидной нити 5/00 (произведена диссекция конъюнктивы от эписклеры, затем на поверхность последней нанесено 20 коагулятов с экспозицией 0,5 с. Далее отсепарован склеральный лоскут на ⅓ толщины склеры размером 4×4 мм, под него уложена полиамидная нить 5/00. Затем данная зона укрыта конъюнктивой, на которую наложен непрерывный шов.

    Кроликам группы 2 выполнены манипуляции, которые являются прототипом модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией полиамидной нити 5/00 (при помощи ножа для формирования роговичного тоннеля шириной 2,2 мм сформирован интрасклеральный тоннель в передне-заднем направлении. Введение ножа начинается в области лимба с дальнейшим продвижением его в толще склеры с выходом в субконъюнктивальное пространство длиной 3 мм. В сформированный тоннель имплантирована полиамидная нить 5/00. Далее на конъюнктиву наложен непрерывный шов).

    Кроликам группы 3 выполнены манипуляции, которые являются прототипом классической непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Ксенопласт».

    Кроликам группы 4 выполнены манипуляции, которые являются прототипом модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Ксенопласт».

    Выбор дренажей обусловлен максимальной вариацией их физико-химических свойств – полиамидная нить и ксенопласт. Полиамидная нить – синтетический нерассасывающийся шовный материал, инертный к окружающим тканям, не вызывающий аллергическую реакцию, диаметром 0,100–0,149 мм. «Ксенопласт» – нерастворимый пористый коллаген, выделенный из костной ткани сельскохозяйственных животных, размером 4,0×1,5×0,5-0,8 мм. Данный имплантат эластичен, не рассасывается, не обладает токсичностью, иммуногенностью.

    На препаратах животных группы 1 в зоне операции соединительнотканные волокна склеры расположены несколько неупорядоченно, структура части волокон остается нарушенной, сохраняется отек тканей. Волокна теноновой капсулы расположены неупорядоченно, эписклеральное пространство расширено. На микрофотографиях встречаются лимфоциты в количестве 3–4 в поле зрения (при большом увеличении). В клеточном составе преобладают фибробласты, количество фиброцитов не так значительно. Выявлены новообразованные сосуды микроциркуляторного русла в большом количестве.

    На препаратах животных группы 2 в зоне операции не обнаруживаются признаки воспалительных изменений: отсутствуют клетки лейкоцитарного ряда и отек волокнистой ткани. Количество фибробластов и фиброцитов практически одинаково. Волокна соединительной ткани склеры и теноновой капсулы расположены упорядоченно. Эписклеральное пространство не расширено. Молодых сосудов микроциркуляторного русла не выявлено.

    В препаратах животных группы 3 наблюдаются выраженные воспалительные изменения. Клетки лейкоцитарного ряда занимают все ячейки между костными балками дренажа и инфильтрируют большую зону соединительной ткани, окружающую дренаж. Соединительная ткань склеры и теноновой капсулы разволокнена, резко отечна. Эписклеральное пространство расширено.

    В препаратах животных группы 4 выявлены воспалительные изменения умеренной степени выраженности. В зоне операции обнаруживаются лимфоциты и нейтрофильные лейкоциты; макрофаги не встречаются. Клетки лейкоцитарного ряда занимают все ячейки между костными балками дренажа, однако в окружающих тканях они обнаруживаются в небольшом количестве. В соединительной ткани встречается большое количество фибробластов и умеренное – фиброцитов. Изменения взаимного расположения волокон соединительной ткани выражены слабее, чем в группе 3. Эписклеральное пространство расширено незначительно.

    Выводы экспериментальной части работы:

    1) техника модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии уменьшает рубцевание послеоперационной фильтрационной подушечки и вызывает меньший репаративный процесс данной области по сравнению с классической НГСЭ;

    2) обширная диссекция конъюнктивы от эписклеры и диатермокоагуляция эписклеральных сосудов вызывает удлинение срока репаративного процесса операционной зоны;

    3) оба типа дренажей (полиамидная нить и ксенопласт), помещенные в интрасклеральное пространство, приводят к его стабильной дилятации и предотвращению склеро-склерального сращения.
Клиническая часть работы
     Технологические особенности модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии, являющиеся профилактикой рубцевания

    1. Формирование двух зон – операционной зоны и фильтрационной подушечки, что снижает риск процесса рубцевания.

    Одна из причин избыточного рубцевания – большая площадь операционной зоны в области будущей фильтрационной подушечки, что приводит к обильным склеро-склеральным и склеро-конъюнктивальным сращениям.

    Для решение данной проблемы нами было предложено интраоперационно формировать две зоны. Первая зона – операционная, локализуется непосредственно в области вскрытия шлеммова канала. Вторая зона – область, куда оттекает внутриглазная жидкость с образованием фильтрационной подушечки (ФП) и дальнейшей резорбцией водянистой влаги через сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеральной оболочки.

    Операция выполняется следующим образом: паралимбально проводится разрез конъюнктивы (рисунок. 1, А–Б). Затем выкраивается П-образный склеральный лоскут размером 3×2 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора (рис. 1, В). С помощью лезвия формируется склеральный тоннель глубиной 2 мм, который открывается в субтеноновое пространство, где и будет находиться фильтрационная подушечка (рисунок 1, Г–Д). Следующим этапом выкраивается более глубокий склеральный лоскут прямоугольной формы на ⅓ толщины склеры (рисунок 1, Е). При диссекции единым блоком удаляется периферическая часть роговичной ткани и наружная стенка шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. При помощи канюли через интрасклеральный канал вводится вискоэластический препарат в субтеноновую полость в зону будущей фильтрационной подушечки (рисунок 1, Ж). Затем в сформированный тоннель помещается в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/00 (или дренаж «Ксенопласт»), тем самым расширяя его (рисунок 1, З). Поверхностным склеральным лоскутом накрывается фильтрующая трабекулярнодесцеметовая мембрана, на лоскут накладываются два узловых шва. На конъюнктиву – непрерывный шов (рисунок 1, И).

    В отдаленном послеоперационном периоде биомикроскопически визуализируется операционная зона (в месте вскрытия синуса) с рубцовыми изменениями и склеро-конъюнктивальными сращениями и разлитая фильтрационная подушечка с пологими краями и отсутствием четких границ; под конъюнктивой просматривается полиамидная нить, выходящая из интрасклерального тоннеля (рисунок 2).

     2. Отсутствие диатермокоагуляции в зоне фильтрационной подушечки минимизирует спаечный процесс и позволяет избежать сосудистых изменений этой области.

    При модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии внутриглазная жидкость, вытекая из интрасклерального тоннеля, попадает в субтеноновое пространство. По мере её фильтрации происходит постепенное отслаивание теноновой капсулы от эписклеры, тем самым формируя эписклеральную щелевидную полость. Стоит отметить, что в данной области травматизация тканей минимальна (не проводится отслоение конъюнктивы от эписклеры и нет диатермокоагуляции сосудов эписклеральной оболочки), в связи с чем практически отсутствуют склероконъюнктивальные сращения. Затем водянистая влага пропитывает всю толщу теноновой капсулы и доходит до конъюнктивы. Резорбция внутриглазной жидкости происходит через сосудистую сеть эписклеры и конъюнктивы. При данной методике фильтрационная подушечка расположена над некоагулированным сосудистым руслом эписклеральной оболочки, что является дополнительным резорбционным компонентом внутриглазной жидкости. Формирование двух зон – операционной зоны и зоны фильтрационной подушечки – позволяет избежать сосудистых изменений в области фильтрации.

    3. Отсутствие свободного поверхностного склерального лоскута и формирование интрасклерального тоннеля ведут к минимальному рубцовому процессу и деформации данных структур. Нить из полиамида 5/00 или дренаж «Ксенопласт» в интрасклеральном тоннеле расширяют его и способствуют стабильной фильтрации внутриглазной жидкости.

    Для исключения вовлечения поверхностного свободного склерального лоскута в воспалительный процесс и дальнейшей его деформации в разработанной модификации НГСЭ было предложено формировать интрасклеральный канал без свободного склерального лоскута.

    При модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии формирование интраклерального пространства происходит в толще склеры, которая не подвергается механической травматизации и над которой не проводится диатермокоагуляция эписклеральной оболочки. Данные факторы влияют на выраженность воспалительного процесса поверхностного склерального лоскута и становление интрасклерального пространства. При данной методике внутриглазная жидкость фильтруется через практически нетравмированные и недеформированные структуры интрасклерального тоннеля.

     При модифицированной НГСЭ (МНГСЭ) отсутствует свободный поверхностный склеральный лоскут. Данный факт придает интрасклеральному тоннелю более ровные стенки и минимизирует рубцовую деформацию, которая бы повлекла к рубцеванию интрасклеральной полости и блокаде путей оттока ВГЖ. Данное утверждение можно проследить на ряде снимков оптической когерентной томографии (ОКТ) операционной зоны глаза после МНГСЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт». На рисунке 3 срез проходит непосредственно через свободный склеральный лоскут над шлеммовым каналом (рисунок 3, Н). Над интрасклеральным каналом (рисунок 3, 1) визуализируется деформированный лоскут с неровной нижней стенкой. На рисунке 4 срез проходит дальше от операционной зоны. Над интрасклеральным каналом (рисунок 4, 1) чётко видно верхний склеральный свод тоннеля с ровной нижней стенкой без деформации и р убцовых изменений.

    4. Отсутствие механической диссекции конъюнктивы и теноновой капсулы от эписклеры в зоне фильтрационной подушечки.

    При модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии наличие теноновой капсулы и эписклеры не является фактором избыточного рубцевания. Так как в зоне фильтрационной подушечки не проводится отделение соединительнотканной основы конъюнктивы от эписклеры, то данные структуры не вовлекаются в воспалительный процесс и не являются источником образования грануляционной ткани. В послеоперационном периоде в зоне фильтрационной подушечки не образуются грубые склеро-конъюнктивальные сращения.

    Данный факт можно проследить на ОКТ-снимке глаза после модифицированной НГСЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (рисунок 5). Визуализируется отслоенная от эписклеры теноновая капсула за счет фильтрации внутриглазной жидкости (рисунок 5, 3). Теноновая капсула выглядит как слоистая, полостная структура с чередованием слоев разной рефлективности, что указывает на её имбибицию ВГЖ (рисунок 5, Н). Отсутствие отслоения теноновой капсулы от эписклеры и диатермокоагуляции эписклеральных сосудов подтверждается отсутствием конъюнктивально-склеральных спаек в зоне ФП и деформации верхнего свода тоннеля.

Результаты исследования

     Среднее тонометрическое давление у больных, оперированных модифицированной непроникающей глубокой склерэктомией, снизилось на 9,23±0,63 мм рт.ст., что на 1,76 мм рт.ст. выше, чем у больных с классической НГСЭ (7,47±0,66 мм рт.ст.) (р = 0,001). Наибольшая разница гипотензивного эффекта между представленными группами наблюдалась у больных с начальной стадией развития глаукомы – 2,49 мм рт.ст.; наименьшая – у пациентов с III стадией – 1,25 мм рт.ст.; у больных с развитой стадией разница между группами составила 1,34 мм рт.ст. (рисунок 6).

    Назначение гипотензивной терапии в различные сроки послеоперационного периода потребовалось пациентам, которым проведена МНГСЭ, в 20,88% (n = 19), что на 9,35% ниже, чем у больных с классической НГСЭ – 30,23% (n = 13) (р = 0,119). Компенсация офтальмотонуса у больных с классической НГСЭ сохранилась в 69,77% (n = 30); у пациентов с модифицированной НГСЭ – в 79,12% (n = 72). В группе больных после НГСЭ проведение повторной антиглаукоматозной операции потребовалось в 11,6% (n = 5) случаях, а после МНГСЭ – в 7,7% (n = 7). Следовательно, предложенная модификация НГСЭ позволила снизить процент повторных операций на 3,9%.

    Методы лечения больных с послеоперационной декомпенсацией ВГД обеих групп представлены в таблице 1. Средний показатель границ полей зрения по всем меридианам у больных, которым выполнена МНГСЭ, увеличился на 9,29° (р = 0,412), у пациентов после классической НГСЭ уменьшился на 6,84° (р = 0,735); разница между группами составила 16,13° (р = 0,194).

    Разница до- и послеоперационной остроты зрения обеих групп статистически недостоверна. В основной группе наблюдалось незначительное улучшение остроты зрения: средняя некорригируемая острота зрения (НКОЗ) составила 0,40±0,09, а средняя максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) – 0,57±0,07 (НКОЗ улучшилась на 0,02±0,01 (р = 0,724), МКОЗ – на 0,04±0,01 (р = 0,467)); в послеоперационном периоде у больных, оперированных классической НГСЭ, средняя НКОЗ составила 0,38±0,07, а средняя МКОЗ – 0,50±0,08; изменения показателей остроты зрения по сравнению с дооперационными были статистически недостоверны (НКОЗ снизилась на 0,01±0,02 (р = 0,790), МКОЗ – на 0,03±0,03 (р = 0,573)).

Осложнения

    Перфорация трабекулярного аппарата и десцеметовой мембраны во время вскрытия шлеммова канала наблюдались при классической НГСЭ в 2 (4,7%), а при модифицированной НГСЭ – в 3 (3,3%) случаях. Данные пациенты обеих групп были исключены из клинического исследования для достоверности результатов. Однако стоит отметить, что техника операции МНГСЭ не вызвала затруднения формирования трабекулярно-десцеметовой мембраны и не повысила риск возникновения незапланированной перфорации последней.

    Взвесь форменных элементов крови после МНГСЭ встречалась в 2 (2,2%) случаях; отслойка сосудистой оболочки не наблюдалась; у больных контрольной группы гифема – в 3 (7,0%) случаях, отслойка сосудистой оболочки не выявлена.

Выводы

    1. Морфологически обоснованы преимущества предложенной модификации классической непроникающей глубокой склерэктомии: отсутствие диссекции и диатермокоагуляции эписклеры уменьшает воспалительную и пролиферативную активность тканей в зоне операционного доступа, а введение различных дренажей в интрасклеральный карман препятсвует интрасклеральным сращениям и способствует его дилятации в течение длительного времени (до 1,5 лет наблюдений).

    2. Для профилактики избыточного рубцевания фильтрационной зоны разработаны основные технологические приемы модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии – разобщение операционной и фильтрационной зон, отсутствие необходимости выкраивания свободного поверхностного склерального лоскута и применения диатермокоагуляции в зоне фильтрации, формирование интрасклерального кармана и возможность применения различных дренажей.

    3. Технология предложенной модификации позволяет эффективно формировать зону трабекулярной фильтрации (частота незапланированой перфорации десцеметовой мембраны – 3,3% в сравнении с контролем – 4,7%), не требует разработки новых инструментов, не сопровождается увеличением традиционных (гифема, отслойка сосудистой оболочки – в 2 (2,2%) случаях; в контроле – у 3 (7%) больных соответственно) и развитием специфических осложнений.

    4. Модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия с применением различных дренажей достоверно обеспечивает более выраженный, длительный и устойчивый гипотензивный эффект в течение 1,5 лет наблюдения (19,13±0,74 мм рт.ст. у 79,1% пациентов (р < 0,01), в контроле 20,79±0,41 мм рт.ст. – 69,8% (р < 0,01)).

Практические рекомендации

    1. Предложенная модификация непроникающей глубокой склерэктомии, заключающаяся в выкраивании П-образного склерального лоскута размером 3×2 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора; формировании интрасклерального тоннеля в передне-заднем направлении; вскрытии шлеммова канала; введении вискоэластика через интрасклеральный тоннель в субтеноновое пространство; имплантации дренажа в сформированный тоннель и фиксации склерального лоскута и конъюнктивы швами, может быть рекомендована для применения у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями развития глаукомного процесса.

    2. Для усиления гипотензивного эффекта разработанной модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии возможно использование различных по материалу дренажей соответствующего размера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
    1. Ивачёв, Е.А. Изучение процесса рубцевания после моделирования непроникающей глубокой склерэктомии в эксперименте / Е.А. Ивачёв, М.Г. Фёдорова, С.А. Мозеров, М.Ю. Савельев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 4 (32). – С. 15–24.

    2. Ивачёв, Е.А. Ранние послеоперационные результаты модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев // Вестник Томского государственного университета. – 2014. – Т. 19, № 4. – С. 1128– 1131.

    3. Ивачёв Е.А. Эффективность модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Ивачёв // Офтальмология. – 2015. – Т. 12, № 1. – С. 57–62.

    4. Иошин, И.Э. Динамика зрительных функций и внутриглазного давления при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / И.Э. Иошин, Е.А. Ивачёв // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2016. – № 3 (39). – С. 41–52.

    5. Иошин, И.Э. Результаты модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / И.Э. Иошин, Е.А. Ивачёв // Национальный журнал глаукома. – 2016. – Т. 15, – № 4. – С. 63–70.

    6. Пат. 2539554 Российская Федерация, МПК A61F9/007. Модифицированная антиглаукоматозная операция непроникающего типа / Ивачёв Е.А., Самойлов А.Н., Савельев М.Ю. ; патентообладатель Ивачёв Е.А. – № 2013153430/14 ; заявл. 02.12.2013 ; опубл. 20.01.2015, Бюл. № 2.
Публикации в других изданиях
    7. Ивачёв, Е.А. Оценка гипотензивного эффекта модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в раннем послеоперационном периоде / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев // XIII Съезд офтальмологов Украины : материалы Международ. науч.-практ. конф. – Одесса, 2014. – С. 92–93.

    8. Ивачёв, Е.А. Оптимизация хирургического лечения открытоуголь-ной глаукомы / Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // XII Международная научная конференция офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология, BSOS-XII – Sochi-2014» : материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Сочи, 2014. – С. 69–70.

    9. Ивачёв, Е.А. Сравнительный анализ перфорирующей и модифицированной непроникающей операций при первичной открытоугольной глаукоме / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // IX Всероссийская научная конференция молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» : материалы Международ. науч.-практ. конф. молодых учёных. – М., 2014. – С. 201–203.

    10. Ивачёв, Е.А. Результаты лечения первичной открытоугольной глаукомы при помощи модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // Современные технологии в офтальмологии. – 2014. – № 2. – С. 44–45.

    11. Ивачёв, Е.А. Новая модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия в лечении первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев // II Поволжская молодёжная научно-практическая конференции «ОКО-2014» : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Уфа, 2014. – С. 89–93.

    12. Ивачёв, Е.А. Техника исполнения модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии и её результаты / Е.А. Ивачёв, А.Н. Самойлов, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // Восток-Запад. Точка зрения. – 2014. – № 1. – С. 111–112.

    13. Ивачёв, Е.А. Вариант непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев // XVII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» : материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Пенза, 2014. – С. 63–65.

    14. Ивачёв, Е.А. Динамика внутриглазного давления после модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой / Е.А. Ивачёв, М.Ю. Савельев, А.В. Ржавитина // Научно-практическая конференция офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» : материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Астрахань, 2014. – С. 175–178.

    15. Ивачёв, Е.А. Изучение процесса рубцевания операционной зоны в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии в эксперименте / Е.А. Ивачёв, М.Г. Фёдорова, М.Ю. Савельев, Е.С. Святов // Восток-Запад. Точка зрения. – 2014. – № 2. – С. 55–56.

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения

    МНГСЭ – модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия

    НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия

    НКОЗ – некорригируемая острота зрения

    ОКТ – оптическая когерентная томография