Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2017

Комплексное исследование микроциркуляции глаза при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии


Органзации:
В оригинале: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработки
    Известно, что атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ) – наиболее распространенные сердечно-сосудистые заболевания взрослого населения, которые сохраняют за собой лидирующее место среди причин потери трудоспособности, инвалидности и смертности в Российской Федерации (Шляхто Е.В., 2000, 2004; Мамедов М.Н., Оганов Р.Н., 2005; Ежов М.В., 2009; Бубнова М.Г., 2011; Арабидзе Г.Г., 2013; Чазова И.Е., 2015). По данным различных авторов в 33-75% случаев атеросклероз и АГ приводят к нарушению кровообращения в сетчатке и зрительном нерве, что обуславливает значительный рост инвалидности по зрению (Киселева Т.Н., 2001, 2003; Мошетова Л. К.,2004; Klein R., 2007; Либман Е.С., 2006, 2012,). Изменения на глазном дне нередко сочетаются с нарушениями гемоциркуляции в других органах и предоставляют информацию о факторах риска сосудистой патологии сердца, мозга, почек и глаза (Кацнельсон Л.А., 1990; Нестеров А.П., 2001; Wong T.Y., 2002, 2004; Егоров Е.А., 2006; Тульцева С.Н., 2010; Ходжаев Н.С., 2015). Современные исследователи считают ретинальные сосуды уникальным объектом для изучения системной микроциркуляции (Астахов Ю.С., 2001; Wong T.Y., 2005; Klein R., 2007; Schmetterer L., 2014).

    В последние годы развитие офтальмологии напрямую связано с совершенствованием и внедрением новых диагностических методов и высокотехнологичного оборудования. Одними из наиболее информативных неинвазивных методов в диагностике нарушений гемоциркуляции глаза до сих пор остаются калиброметрия ретинальных сосудов и допплерография орбитальных сосудов (Харлап С.И.,2004; Аветисов С.Э.,2004; Suzuki A.,2005; Котляр К.Е., 2006; Астахов Ю.С., 2010; Киселева Т.Н., 2011; Степушина О.А., 2011; Астахов Ю.С., 2013;). Особый интерес представляет определение параметров гемодинамики в микрососудах глаза (Wong T.Y., 2002; Liew G., 2007; Schmetterer L., 2014).

    В литературе имеется большое число публикаций, посвященных применению ультразвукового дуплексного сканирования, включающего цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию, для оценки состояния кровотока при острых и хронических сосудистых заболеваниях глаза, приводящих к снижению и потере зрения (Williamson T., 1995; Tranquart F.,2003; Киселева Т.Н.,2011; Нероев В.В.,2012). Использование этих методик в клинической практике позволяет определить ранние изменения брахиоцефальных артерий, а также исследовать состояние кровотока в мелких глазных сосудах (Polak J.F.,1999; Kiseleva T.,2005; Гавриленко А.В.,2005; Соколов В.О.,2010; Михайлова М.А.,2012). Высокая частота патологии глаза вследствие сердечно-сосудистых заболеваний обуславливает дальнейший поиск и разработку критериев для оценки нарушений кровообращения в сосудах глаза на ранних стадиях АГ и доклинической стадии атеросклероза.

    В настоящее время продолжается исследование факторов эндотелиальной дисфункции (в частности, иммунологических факторов и вазоактивных молекул) в развитии изменений ретинальной микроциркуляции и нарушений регионарной гемодинамики глаза (Шаимова В.А., 2005; Михайлова М.А., 2012; Плюхова А.А., 2013).
Цели и задачи исследования
    Цель исследования. Провести комплексную оценку состояния гемодинамики глаза при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени с использованием клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.

    Задачи исследования

    1. Изучить состояние брахиоцефальных артерий при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования у практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет.

    2. Исследовать глазной кровоток с использованием ультразвуковых допплеровских методов у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    3. Определить состояние ретинальных сосудов на основе фоторегистрации глазного дна и модифицированного калиброметрического анализа сосудов сетчатки у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    4. Изучить взаимосвязь между показателями глазного кровотока и ретинальной микроциркуляции у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2степени.

    5. Разработать и применить метод математического моделирования ретинального кровообращения для определения количественных показателей гемодинамики в микрососудах сетчатки в норме и у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2степени.

    6. Определить роль факторов эндотелиальной дисфункции на основании исследования иммунологических и биохимических маркеров активации эндотелия сосудов (цитокинов, молекул адгезии, вазоактивного медиатора эндотелина-1), на локальном (в слезной жидкости) и системном (в сыворотке крови) уровнях у пациентов с начальными проявлениями ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и артериальной гипертензии 1-2 степени.

    7. Разработать алгоритм ранней диагностики ангиопатии сетчатки у больных с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени на основании результатов клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.
Научная новизна
    Впервые проведен мониторинг состояния брахиоцефальных артерий, гемодинамики в орбитальных сосудах и ретинальной микроциркуляции при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени у практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет.

    Разработан высокоинформативный метод калиброметрии ретинальных сосудов с «геометрической фабулой», который позволил выполнить измерение диаметра ретинальных сосудов с получением абсолютных числовых значений, с высоким уровнем точности и его математическим обоснованием.

    Определены калиброметрические параметры ранних изменений состояния ретинальных сосудов у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени при отсутствии офтальмоскопических изменений сетчатки.

    Впервые проведено математическое моделирование ретинального кровообращения и предложена компьютерная программа для определения количественных показателей гемодинамики в сосудах сетчатки. Установлены численные значения скорости кровотока и вазорезистентности в ретинальных сосудах I и II порядка в норме и у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    На основании корреляционного анализа установлены высоко достоверные взаимосвязи между калибром ретинальных сосудов и количественными параметрами кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    Впервые определены уровни маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов с начальными проявлениями ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и артериальной гипертензии 1-2 степени.
Теоретическая и практическая значимость
    1. Ультразвуковые методы исследования брахиоцефальных артерий позволяют выявить признаки атеросклеротического процесса в 57% на доклинической стадии (на этапе субклинического атеросклероза) и своевременно рекомендовать консультацию кардиолога.

    2. Установленные изменения гемодинамики в орбитальных артериях при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени, позволяют заподозрить патологический процесс на ранней стадии.

    3. Использование калиброметрического анализа ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» дает возможность с высокой точностью оценить диаметры сосудов сетчатки и определить их ранние изменения. Разработанный способ измерения калибра ретинальных сосудов может применяться для мониторинга состояния сосудистого русла как у здоровых лиц без жалоб со стороны органа зрения, так и при наличии артериальной гипертензии, атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний, влияющих на микроциркуляцию глаза.

    4. Предложена компьютерная программа для математического моделирования ретинального кровотока, позволяющая определить количественные параметры гемоциркуляции в артериях и венах малого калибра.

    5. Определена диагностическая информативность биохимических и иммунологических маркеров эндотелиальной дисфункции на локальном уровне (в слезной жидкости) и на системном уровне (в сыворотке крови) у пациентов с ангиопатией сетчатки при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени.

    6. На основе разработанных клинико-инструментальных и лабораторных критериев, предложен алгоритм для диагностики ранних проявлений ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и артериальной гипертензии 1-2 степени, который может быть широко использован в офтальмологической и кардиологической клинической практике.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Ультразвуковое дуплексное сканирование является высокоинформативным методом для выявления нарушений гемодинамики в сосудах глазного яблока и магистральных сосудах головы у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    2. Калиброметрия ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» позволяет провести наиболее точную оценку диаметра ретинальных артерий и вен и выявить ранние признаки ангиопатии сетчатки у пациентов с субклиническим атеросклерозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.

    3. Математическое моделирование ретинальной гемоциркуляции позволяет определить скорость кровотока и индекс периферического сопротивления в сосудах малого калибра, недоступных для регистрации этих показателей с помощью других методов.

    4. Исследование уровня интерлейкина 8 (ИЛ-8), макрофагального хемоаттрактантного белка (МСР-1), молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), трансформирующего фактора роста β-1 (TGF β-1), эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке крови и слезной жидкости информативно в выявлении дисфункции сосудистого эндотелия при субклиническом атеросклерозе и артериальной гипертензии 1-2 степени.

    5. Алгоритм ранней диагностики ангиопатии сетчатки на фоне субклинического атеросклероза и АГ 1-2 степени должен включать калиброметрию, ультразвуковое исследование орбитальных, брахиоцефальных артерий и определение лабораторных показателей эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и слезной жидкости.
Внедрение результатов исследования
    Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику отдела ультразвуковых исследований ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России и отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки исследований, научной постановкой корректной цели и задач исследования, применением современных клинико-инструментальных и лабораторных методов. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.

    Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России. Основные материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях: VII Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2014); IV Международный медицинский научно-практический Форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца «Интервенционная кардиология», (Челябинск, 2015); 83-й Конгресс Европейского общества по изучению атеросклероза (83 rd EAS Congress, UK Glasgow, 2015); Конгресс Европейского общества офтальмологов (SOE, Austria, Vienna, 2015, приз “Best of poster”); Х Съезд офтальмологов России (Москва, 2015); VIII Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2015); Европейская ассоциация зрения и исследований глаза (EVER–2015, France, Nice); VII Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (Москва, 2015); 84-й Конгресс Европейского общества по изучению атеросклероза (84 d EAS Congress, Austria, Innsbruck, 2016), 16-й Конгресс Международного сообщества по ультразвуковой диагностике в офтальмологии (SIDUO XXVI, Неаполь, Италия, 2016).
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 5 – в зарубежных изданиях.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 312 источников (из них отечественных – 141, зарубежных – 171). Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 22 рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Клиническое исследование выполнено на базе отдела ультразвуковых исследований (начальник – д.м.н., профессор Киселева Т.Н.), отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (начальник – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Нероев В.В.), отдела иммунологии и вирусологии (начальник – д.б.н., профессор Слепова О.С.) ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (директор – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Нероев В.В.) и отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (директор института – академик РАН, д.м.н., профессор Чазова И.Е., руководитель отдела–д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН Кухарчук В.В.).

    Первичное обследование проведено у 210 человек в возрасте от 40 до 60 лет на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца и НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и включало стандартное офтальмологическое обследование, осмотр кардиолога, биохимический анализ крови с развернутой липидограммой крови, а также дополнительные методы обследования (по показаниям). Исследовали показатели липидного обмена: уровни общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов высокой (ХС-ЛВП) и низкой (ХС-ЛНП) плотности, триглицеридов (ТГ), с вычислением индекса атерогенности (ИА) -соотношения ЛНП и ЛВП. Признаки субклинического атеросклероза внечерепных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) были установлены на основании ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). В зависимости от результатов клинико-инструментального и лабораторного обследования ретроспективно в клиническое исследование были включены 160 человек (94 мужчины и 66 женщин), включая группу контроля.

    Критерии включения и исключения представлены в табл. 1.

    Включенные в исследование 160 человек (320 глаз) были разделены на четыре группы (табл. 2). В I группу вошли 43 (26,9%) пациента с изменением липидограммы (гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия), у которых при УЗДС впервые были выявлены признаки атеросклероза БЦА и установлен диагноз субклинического атеросклероза. Во II группу были включены 40 (25%) пациентов с артериальной гипертензией (АГ) 1-2степени, III группу составили 48 (30%) пациентов с АГ 1-2 степени и субклиническим атеросклерозом. В группу контроля вошли 29 (18,1%) человек, не имеющих жалоб со стороны органа зрения, без объективных признаков АГ и атеросклероза, сопоставимые по возрасту и полу с основными группами.

    Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее фоторегистрацию глазного дна, УЗДС сосудов глаза и БЦА, лабораторные исследования сыворотки крови (СК) и слезной жидкости (СЖ).

     Фоторегистрация глазного дна и калиброметрия ретинальных сосудов проводились в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» Минздрава России совместно с д.м.н. Танковским В.Э. (начальник отдела - профессор Нероев В.В.) на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия) по предложенному нами методу калиброметрического анализа ретинальных сосудов с «геометрической фабулой», который заключается в определении калибра сосуда на основе диаметра (АВ) окружности, вписанной между его стенками (рис.1).

    УЗДС сосудов глазного яблока в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии проводилось в отделе ультразвуковых исследований МНИИ ГБ им. Гельмгольца начальником отдела, д.м.н. профессором Киселевой Т.Н. при помощи прибора Voluson E8 (GE) и линейного датчика 11L. Регистрировали максимальную систолическую (Vsyst), конечную диастолическую (Vdiаst) скорости кровотока и индекс периферического сопротивления (RI) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), верхней глазной вене) вортикозных венах. УЗДС БЦА проводилось совместно с Ильиной Н.В., определяли толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий, количественные показатели кровотока и наличие атеросклеротических бляшек (АСБ), сосудистых деформаций артерий.

    Математическое моделирование ретинального кровотока выполнялось на базе кафедры вычислительной математики Московского физико-технического института (Государственного Университета) совместно с доцентом кафедры к.ф-м.н. Симаковым С.С. с использованием данных УЗДС сосудов глаза и калиброметрии ретинальных сосудов.

    Лабораторные исследования проводились на базе отдела иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (начальник – профессор, д.б.н. Слепова О.С.) совместно с к.б.н. Балацкой Н.В. Определяли уровень цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-18), макрофагального хемоаттрактантного белка MCP-1, молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1, Р-селектин, Е-селектин), концентрацию фактора TGF β1, вазоактивного фактора эндотелина-1 (ЭТ-1) в СК и СЖ.

    Статистический и корреляционный анализ выполнен автором самостоятельно с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и “Statistica 6.0” (Stat.Soft.Inc, США). Для оценки статистической значимости применяли t-критерий Cтьюдента. Разница считалась достоверной при p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
     У пациентов, включенных в I и III группы, были выявлены изменения основных показателей липидограммы сыворотки крови по сравнению с контрольной группой. Изменение липидного обмена характеризовалось статистически достоверным повышением (p<0,05) общего ХС и атерогенных липидов (ХС-ЛНП и ТГ). Результаты представлены в табл. 3.

    Результаты ультразвуковых исследований гемодинамики в сосудах орбиты и магистральных сосудах шеи получены совместно с д.м.н, профессором Киселевой Т.Н., д.м.н. Ежовым М.В. и Ильиной Н.В.

    Метод УЗДС БЦА позволил своевременно диагностировать ранние признаки атеросклеротического процесса (утолщение ТКИМ) у 57% пациентов, а также деформации сонных артерий и расширение яремных вен - прямые и косвенные признаки гипертонической макроангиопатии у 37% пациентов. Выявленные изменения указывают на необходимость проведения ультразвукового скрининга у лиц после 40 лет, даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения.

    Результаты исследований гемодинамики в сосудах глаза у пациентов с субклиническим атеросклерозом (I группа) показали достоверное повышение RI в ЦАС и ЗКЦА (р<0,05), что свидетельствует об увеличении вазорезистентности в системе ретинальной и хориоидальной циркуляции. У пациентов с АГ 1-2 степени определялось повышение RI в ЗКЦА (табл. 4). У пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени регистрировали увеличение RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА (р<0,05).

    Результаты калиброметрического анализа сосудов сетчатки получены совместно с д.м.н. Танковским В.Э. Калиброметрия ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» позволила выявить признаки ангиопатии сетчатки у пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени. Результаты исследования показали статистически достоверное увеличение калибра ретинальных вен I и II порядка (р<0,001) без достоверного изменения калибра ретинальных артерий у пациентов I группы, что свидетельствует о нарушении ретинальной венозной циркуляции на ранних стадиях атеросклеротического процесса. У пациентов II группы имело место уменьшение калибра ретинальных артерий I и II порядка (р<0,001) без достоверного изменения калибра ретинальных вен. Более выраженные изменения диаметра ретинальных артерий и вен со значительным уменьшением артерио-венозного коэффициента определялись у пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени (табл. 5).

    Корреляционный анализ между показателями ретинального кровотока и гемодинамики в сосудах глаза показал наличие достоверной связи между Vsyst в ЗКЦА и калибром ретинальных сосудов у пациентов I группы, причем наиболее сильная достоверная связь отмечалась с калибром сосудов венозной сети (с калибром вен I порядка r=0,91 и II порядка r=0,85).У пациентов II группы установлена положительная достоверная связь между изменением калибра ретинальных сосудов и показателями Vsyst в ГА (с калибром артерий I порядка r=0,72, артерий II порядка r=0,56, вен I порядка r=0,78, вен II порядка r=0,86), а также RI в ЗКЦА с калибром артерий I порядка (r=0,7) и II порядка(r=0,78).У пациентов III группы определена прямая, достоверная, сильная корреляционная связь между Vsyst в ЦАС и диаметрами артерий I и II порядка, вен I и II порядка (r=0,66, r=0,57,r= 0,8, r=0,79 соответственно).

    Таким образом, установлена высокая корреляционная связь между диаметром ретинальных вен и Vsyst в ЗКЦА в I группе, Vsyst в ГА во II группе и Vsyst в ЦАС в III группе.

     На основе данных, полученных с помощью калиброметрии ретинальных сосудов и УЗДС орбитальных сосудов, совместно с к.ф-м.н Симаковым С.С. выполнена методика построения обобщенной структуры ретинального сосудистого русла глаза, включающей ветви I и II порядка ЦАС и ЦВС с определением гемодинамических параметров в ретинальных сосудах (рис.2).

    При анализе показателей ретинального кровотока у пациентов I группы отмечалось увеличение Vsyst и RI (p<0,001) в артериях I порядка и повышение RI в артериях II порядка (p<0,001) по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе. У пациентов II группы было выявлено повышение Vsyst в артериях II порядка (p<0,01) относительно группы контроля. В III группе отмечалось снижение Vsyst и увеличение RI в артериях I и II порядка по сравнению с контрольной группой (p<0,05). При оценке линейной скорости кровотока в венах первого и второго порядка регистрировали ее снижение у всех пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 6).

    На основании представленных данных математического моделирования ретинального кровообращения был определен показатель гемодинамического градиента между ретинальными артериями и венами I и II порядка. Наиболее выраженное увеличение гемодинамического градиента (в два раза) имело место у пациентов с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени (III группа) между венами I и II порядка.

    Следует отметить диагностическую значимость применения математического моделирования в оценке ретинальной гемоциркуляции, поскольку непосредственное измерение показателей гемодинамики в ретинальных сосудах не представляется возможным вследствие их малого диаметра.

    Результаты иммунологического исследования СК и СЖ получены совместно с д.б.н. Слеповой О.С. и к.б.н. Балацкой Н.В. Анализ лабораторных показателей СК показал достоверное (p<0,05) повышение уровней ИЛ-8 и ICAM-1 у пациентов I группы, увеличение уровней ИЛ-8, ИЛ-18 и Е-селектина (p<0,05) во II группе и повышение уровней ИЛ-8, ИЛ-18, ICAM-1, МСР-1, E-селектина (p<0,05) со снижением концентрации TGFβ1(p<0,05) у пациентов III группы, что может свидетельствовать о повышенной системной продукции этих факторов активированным сосудистым эндотелием.

    Исследование СЖ выявило повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и МСР-1 у пациентов I группы (p<0,05), увеличение уровней молекул ИЛ-8, E-селектина и ICAM-1 (p<0,05) во II группе и повышение уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, МСР-1, E-селектина и ICAM-1 (p<0,05) на фоне снижения TGF-β1 (p<0,05) у пациентов III группы, что вероятно отражает активацию эндотелия микрососудистого русла и указывает на иммунные сдвиги на локальном уровне.

     Анализ результатов исследования ЭТ-1 показал достоверное повышение его уровня в СК и СЖ у всех пациентов. Средние показатели ЭТ-1 в СК составили в I группе - 4,9 ±1,24 фмоль/мл, во II группе – 5,19±1,31фмоль/мл, в III группе - 3,25±0,78 фмоль/мл и были выше (p<0,001) по сравнению с контрольной группой (0,57±0,12фмоль/мл). Средние показатели уровня ЭТ-1 в СЖ были достоверно увеличены по сравнению с группой контроля (р<0,001, 1,52±0,48 фмоль/мл) и составили в I группе – 5,01±0,46 фмоль/мл, во II группе – 7,06±0,96 фмоль/мл и III группе – 5,61±0,55 фмоль/мл.

    Выявленнные достоверные сдвиги уровней цитокинов, молекул адгезии и ЭТ-1 в СК и СЖ при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени подтверждают наличие патологической активации поврежденного сосудистого эндотелия на локальном и системном уровнях. Выявленное снижение концентрации TGF-β1 - важнейшего иммунорегуляторного фактора в СК и СЖ может являться индикатором нарушений иммунорегуляции на уровне глаза и всего организма и указывать на усиление иммунопатологических реакций.

    Таким образом, выполненное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование лиц в возрасте от 40 до 60 лет показало необходимость кардиологического скрининга - наряду с биохимическим исследованием крови с развернутой липидограммой проведение УЗДС БЦА в этой возрастной группе для ранней диагностики субклинического атеросклероза.

    У лиц с диагностированным субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени помимо стандартного офтальмологического обследования необходимо осуществлять УЗДС орбитальных сосудов, фоторегистрацию глазного дна с калиброметрическим анализом ретинальных сосудов.

    Оценка степени поражения ретинальных сосудов при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени должна проводиться на основании высокочувствительной и точной методики – калиброметрии ретинальных сосудов с выбором оптимального алгоритма исследования.

    При затруднении интерпретации изменений калибра сосудов для повышения точности исследования можно воспользоваться предложенной нами компьютерной программной для математического моделирования ретинального кровотока и определения параметров скорости и вазорезистентности в мелких сосудах сетчатки. Разработанная нами компьютерная программа может быть использована для ранней диагностики нарушений ретинального кровообращения и оценки степени тяжести изменений гемодинамики глаза при сердечно-сосудистой патологии.

    На основании результатов проведенного клинико-инструментального и лабораторного исследования предложен алгоритм ранней диагностики ангиопатии сетчатки при АГ 1-2 степени и субклиническом атеросклерозе.

Выводы

    1. У практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет с помощью ультразвукового дуплексного сканирования магистральных сосудов головы в 57% случаев диагностированы признаки субклинического атеросклероза (увеличение толщины комплекса интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек), в 37% случаев выявлены прямые и косвенные признаки гипертонической макроангиопатии (сосудистые деформации и расширение яремных вен).

    2. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в режиме ЦДК и импульсной допплерографии определены нарушения гемодинамики глаза, характеризующиеся повышением индекса резистентности (RI) в ЦАС и ЗКЦА при субклиническом атеросклерозе; увеличением RI в ЗКЦА при АГ 1-2 степени; повышением RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени.

    3. Метод калиброметрии ретинальных сосудов с «геометрической фабулой» позволяет с высокой достоверностью выявить ранние признаки ангиопатии сетчатки, характеризующиеся увеличением калибра ретинальных вен I и II порядка при субклиническом атеросклерозе; уменьшением калибра ретинальных артерий I и II порядка - при АГ 1-2 степени; выраженными изменениями диаметра ретинальных артерий и вен со значительным уменьшением артерио-венозного коэффициента при сочетании субклинического атеросклероза и АГ 1-2 степени.

    4. Выявленные высоко достоверные корреляции между калибром ретинальных вен и количественными показателями кровотока в орбитальных сосудах (r=0,8-0,9) свидетельствуют о нарушении венозного ретинального кровотока при сердечно-сосудистой патологии.

    5. Разработанный метод математического моделирования ретинальной гемоциркуляции дает возможность определить показатели скорости и вазорезистентности ретинального кровотока, а также гемодинамический градиент между ретинальными сосудами I и II порядка, недоступных для количественной оценки гемодинамики с помощью других инструментальных методов исследования.

    6. Повышение концентрации интерлейкина 8, молекул межклеточной адгезии ICAM-1, макрофагального хемоаттрактантного белка MCP-1, эндотелина-1 и снижение уровня трансформирующего фактора роста TGFβ1 в сыворотке крови и слезной жидкости могут служить дополнительными критериями в оценке степени выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с ангиопатией сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени.

    7. Для ранней диагностики ангиопатии сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени предложен алгоритм офтальмологического и кардиологического обследования, включающий помимо стандартных методов, исследование индекса резистентности в орбитальных артериях, калиброметрию и количественную оценку показателей кровотока ретинальных сосудов, а также исследование информативных биохимических и иммунологических маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови и слезной жидкости.

Практические рекомендации

    1. Всем лицам с диагностированным субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени необходимо проводить комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы, ультразвуковые допплеровские методы исследования гемодинамики в сосудах глаза, фоторегистрацию глазного дна с калиброметрическим анализом ретинальных сосудов.

    2. Проведение калиброметрии ретинальных сосудов с геометрической фабулой пациентам с субклиническим атеросклерозом и АГ 1-2 степени позволит с высокой точностью оценить изменение калибра сосудов сетчатки.

    3. Разработанный на основе численного математического моделирования программный комплекс с определением количественных показателей кровотока в мелких сосудах может быть использован для ранней диагностики нарушений ретинального кровообращения и оценки степени тяжести изменений регионарной гемодинамики глаза при сердечно-сосудистой патологии.

    4. Пациентам с ангиопатией сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ1-2 степени целесообразно в комплексное обследование включить исследование концентрации ICAM-1, MCP-1, ИЛ 8, ЭТ-1 и фактора TGFβ1 для определения степени выраженности эндотелиальной дисфункции.

    5. Предложен алгоритм офтальмологического и кардиологического обследования для ранней диагностики ангиопатии сетчатки при субклиническом атеросклерозе и АГ 1-2 степени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Киселева, Т. Н. Нарушение ретинальной циркуляции при артериальной гипертонии / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян // Фарматека. – 2014. – №20(293). – С. 14-18.

    2. Киселева, Т. Н. Гипертоническая ретинопатия – фактор коронарного риска / Т. Н. Киселева, Г. А. Коновалов, Н. А. Аджемян // Вестник МЕДСИ. – 2014. – №22. – С. 56-64.

    3. Состояние глазного кровотока у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. А. Аджемян, Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. В. Ильина // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн. тр. – Москва, 2014. – Т.2. – С. 164-170.

    4. Аджемян, Н. А. Комплексное исследование гемодинамики глаза у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. А. Аджемян // Медицинская визуализация. – 2015. – №3. – С. 43-48.

    5. Изменения гемодинамики глаза у пациентов с артериальной гипертонией I-II степени / Т. Н. Киселева, Н. А. Аджемян, М. В. Ежов, Н. В. Ильина // X Съезд офтальмологов России: сб. научн. ст. – Москва, 2015. – С. 312.

    6. Киселева, Т. Н. Методы оценки глазного кровотока при сосудистой патологии глаза / Т. Н. Киселева, Н. А. Аджемян // Регионарная гемодинамика и микроциркуляция. – 2015. – №4(56). – С. 4-10.

    7. Особенности глазного кровотока при артериальной гипертензии I – II степени и субклиническом атеросклерозе / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян, Н. В. Ильина // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник научн. тр. – Москва, 2015. – Т.2. – С. 697-701.

    8. Ретинальный и орбитальный кровоток у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. А. Аджемян [и др.] // IV Международный медицинский научно-практический Форум «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология»: материалы форума. – Челябинск: ЧелГМА, 2015. – С. 51-52.

    9. Содержание моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 и молекул межклеточной адгезии 2 типа в сыворотке крови и слезной жидкости при впервые выявленных изменениях гемодинамики глаз у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. В. Балацкая, О. С. Слепова, Н. А. Аджемян, Т. Н. Киселева, Н. В. Ильина // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник науч. тр. – Москва, 2015. – Т.2. – С. 783-786.

    10. Содержание эндотелина-1 в сыворотке крови при впервые выявленных изменениях гемодинамики глаз у пациентов с субклиническим атеросклерозом / Н. В. Балацкая, Н. А. Аджемян, Т. Н. Киселева, Н. В. Ильина, О. С. Слепова // Офтальмология: итоги и перспективы: тезисы научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН. – Москва, 2015. – С. 15-17.

    11. Ультразвуковые допплеровские методы в диагностике сосудистой патологии глаза / Нероев В. В., Киселева Т. Н., Рамазанова К. А., Рябина М. В., Аджемян Н. А., Ильина Н. В., Еремеева Е. А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2015. – №5. – Часть II. – С. 121.

    12. Ультразвуковые методы в ранней диагностике нарушений гемодинамики глаза при артериальной гипертензии и субклиническом атеросклерозе / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян, Н. В. Ильина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2015. – №4. – Часть I. – С. 85.

    13. Особенности регионарного глазного кровотока при артериальной гипертензии I-II степени и субклиническом атеросклерозе / Т. Н. Киселева, М. В. Ежов, Н. А. Аджемян, В. Э. Танковский, Н. А. Ильина // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – Т.9, №3. – С. 26-33.

    14. Changes of ocular blood flow in patients with subclinical atherosclerosis / N. A. Adzhemian, T. N. Kiseleva, M. V. Ezhov, N. V. Ilina // Atherosclerosis. – 2015. – Vol.241, Issue 1, e160. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.838

    15. Ocular blood flow and retinal circulation in patients with subclinical atherosclerosis / N. A. Adzhemian, T. N. Kiseleva, M. V. Ezhov, N. V. Ilina, V. E. Tankovskiy // Abstract EBook SOE Congress. – Vienna, 2015. – P. 202.

    16. Adzhemian, N. A. Ultrasound Doppler methods in assessment of ocular blood flow in patients with subclinical atherosclerosis and hypertension / N. A. Adzhemian, T. N. Kiseleva, M. Ezhov // Abstract Book XXVI SIDUO Congress. – Naples, 2016. – P. 20.

    17. Retinal vascular caliber, ocular blood flow and endothelin-1 level in blood serum in patients with subclinical atherosclerosis / N. Adzhemian, V. Neroev, T. Kiseleva, M. Ezhov, N. Balatskaya, N. Ilina, V. Tankovskiy // Atherosclerosis. – 2016. – Vol.252, e194. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.07.891

    18. Ultrasound methods in the assessment of ocular blood flow / T. Kisseleva, K. Ramazanova, A. Gavrilenko, A. Kuklin, N. Adzhemyan, A. Chudin // Acta Ophthalmol. – 2015. – Vol.93. Issue S255. – P. 44. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1755-3768.2015.0159

Список сокращений

    АГ - артериальная гипертензия

    АСБ - атеросклеротическая бляшка

    БЦА - брахиоцефальные артерии

    ГА - глазная артерия

    ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

    ИЛ - интерлейкин

    СК - сыворотка крови

    СЖ - слезная жидкость

    ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

    ТГ - триглицериды

    ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

    УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

    ХС - общий холестерин

    ХС-ЛВП - холестерин липопротеинов низкой плотности

    ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

    ЦАС - центральная артерия сетчатки, ЦВС – центральная вена сетчатки

    ЦДК - цветовое допплеровское картирование

    ЭТ-1 - эндотелин-1

    ICAM-1 - молекулы межклеточной адгезии

    МСР-1 - макрофагальный хемоаттрактантный белок

    RI - индекс периферического сопротивления

    TGFβ1 - трансформирующий ростовой фактор β1

    VCAM-1 - молекулы адгезии сосудистого эндотелия

    Vsyst - максимальная систолическая скорость кровотока

    Vdist - конечная диастолическая скорость кровотока


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:19, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:21