Год
2017

Инвертное фемтолазерное формирование трансплантата для задней кератопластики


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность
    По данным ВОЗ за 2014 г., в мире насчитывается около 285 миллионов человек, страдающих нарушениями зрения, из которых 39 миллионов поражены слепотой (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/ru/). Среди показаний к кератопластике на сегодняшний день,в зависимости от географии анализа, лидируют эндотелиальная дистрофия, кератоконус и помутнение трансплантата (ЕВВА, 2012).

    В современной кератотрансплантологии сквозная кератопластика лидирующие позиции уступила послойной, а именно селективной кератопластике. Значимую долю среди селективной трансплантации занимает задняя послойная кератопластика, выполняемая при патологии эндотелия. За период с 2006 по 2014 гг. число проводимых ежегодно задних кератопластик, например, в США выросло с 6027 до 25965, a число случаев выполнения СКП сократилось в 2 раза (EBAA,2009;EBAA, 2014).

    Существует множество модификаций эндотелиальной трансплантации, которые отличаются друг от друга толщиной и составом трансплантируемой ткани DLEK/DSEK/DMEK(Melles G. etal., 2002; Terry M. etal., 2005; LeeW.etal., 2006), а также способом выкраивания трансплантата (DSEK,DSAEK, DMEK-S, DMAEK, FS-DSEK, UT-DSEK, FS-DLEK, PDEK и др.) (Cheng Y. et al., 2007;Lee D. et al., 2008; Studeny P. et al., 2013). Методика формирования эндокератотранспланта такератомом (DSAEK), предложенная в 2006 г. M. Govoroy, является наиболее популярной по причине технической простоты, выработанной стандартизации, быстроты обучения и непродолжительности операции, удовлетворительных результатов в целом. Однако, несмотря на то, что по обобщенным данным литературы острота зрения 0,5 и выше достигается в 38-100% после DSAEK, доля пациентов с потенциальной остротой зрения равной 1,0 остается низкой (Basak S. etal., 2008; LeeW.etal., 2009). Ряд публикаций обсуждают толщину трансплантата и качество интерфейса как основную причину недостижения потенциальной остроты зрения после DSAEK, однако четкого консенсуса по этому вопросу пока не достигнуто (TerryM.etal., 2012;WoodwardM. etal., 2013). Тем не менее максимально тонкий из возможных –десцеметотрансплантат при DMEK– обеспечивает результаты, существенно превосходящие DSAEK. По данным разных авторов, спустя 6 мес. после DMEKострота зрения у 98% пациентов достигает 0,5 и выше, у 79% – 0,8 и выше, у 46% – 1,0, а у 14% – выше 1,0 (Оганесян О.Г. ссоавт., 2011;VanDijk K. etal., 2011). Такимобразом, сформировалось мнение, что чем тоньше трансплантат, тем выше вероятность достижения потенциальной остроты зрения (DapenaI.etal., 2009). По этой причине основные усилия последних лет направлены на поиск метода формирования максимально тонкого и симметричного трансплантата, с гладкой поверхностью. Одним из возможных путей формирования тонкого трансплантата с нулевой выбраковкой донорской ткани может явиться методика автоматизированного выкраивания трансплантата фемтосекундным (ФС) лазером с эндотелиальной стороны, т.е. инвертным способом. Теоретически это позволит выкраивать ультратонкий, с прогнозируемой толщиной и профилем эндокератотрансплантат без риска потери ткани, что и определило цели и задачи нашего исследования.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: изучить эффективность эндотелиальной кератопластики с формированием ультратонкого трансплантата фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны.

    Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:

    1. Изучить биологические результаты эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата ФС-лазеромс эндотелиальной стороны на основе денситометрии и плотности эндотелиальных клеток.

    2. По показателям остроты зрения и рефракции изучитьфункциональные результаты эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата ФС-лазером с эндотелиальной стороны.

    3. Определить воспроизводимость (частота выбраковки) методики и симметричность трансплантата при формировании ФС-лазером с эндотелиальной стороны.

    4. Изучить влияние присутствия вискоэластика на качество стромальной поверхности трансплантата в ходе его формирования с эндотелиальной стороны.

    5. Изучить влияние толщины трансплантата на остроту зрения, показатели рефракции и плотности эндотелиальных клеток.
Научная новизна
    Впервые на большом материале изучена возможность восстановления прозрачности роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методикой эндотелиальной кератопластики с фемтолазерным формированием трансплантата со стороны эндотелия.

    Впервые на основании анализа остроты зрения и показателей рефракции изучены функциональные результаты эндотелиальной кератопластики с формированием ультратонкого трансплантата ФС-лазером с эндотелиальной стороны.

    На основании анализа результатов денситометрии и плотности эндотелиальных клеток изучены биологические результаты эндотелиальной кератопластики с формированием ультратонкого трансплантата фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны.

    Впервые установлено, что в подгруппеА, с максимальной толщиной трансплантата (150-130 мкм), показатели послеоперационного астигматизма наименьшие.

    На основании сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) изучено качество стромальной поверхности трансплантата, сформированного фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны, в зависимости от наличия или отсутствия вискоэластика.

    Впервые в условиях exvivo изучена эндотелиальная поверхность в зависимости от наличия и вида вискоэластика.

    На основании оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отдела глаза изучена симметричность трансплантата, сформированного фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны.

    Впервые изучено влияние толщины трансплантата, сформированного фемтосекундным лазером с эндотелиальной стороны, на остроту зрения, показатели рефракции и ПЭК.
Практическая значимость
    Доказана возможность проведения и эффективность фемтолазерной эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата с эндотелиальной стороны при эндотелиальной патологии любого генеза, в том числе с тяжелой сопутствующей патологией глаза.

    Установлено, что присутствие вискоэластика на эндотелиальной поверхности негативно влияет на качество стромальной поверхности. В то же время отсутствие вискоэластиканегативно влияет на качество эндотелиальной поверхности.

    Фемтолазерная эндотелиальная кератопластика с формированием трансплантата с эндотелиальной стороны позволяет максимально стандартизировать методику, исключить выбраковку донорской ткани и оптимизировать ее применение. В условиях дефицита донорской ткани данная методика позволяет применять 1 единицу донорского материала для трех реципиентов, включая проведение эндокератопластики, передней послойной кератопластики и аллолимбальной трансплантации.

    Эндотелиальная кератопластика с формированием трансплантата с эндотелиальной стороны может сопровождаться в послеоперационном периоде формированием хейза виде звезды в зоне интерфейса.

    Установлено, что максимально симметричный трансплантат возможно сформировать с толщиной 150-130 мкм.

    Выявлена зависимость величины индуцированного астигматизма от толщины трансплантата. Самым выраженным значением астигматизма обладал трансплантат с толщиной 120-100 мкм (р≤0,05).
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне клинического проспективногомоноцентрового исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Фемтолазерная задняя кератопластика с инвертным формированием трансплантата биологически эффективна при эндотелиальной патологии любого генеза, в том числе с тяжелой посттравматической патологией глаза.

    2. Величина прозрачности роговицы после фемтолазерной задней кератопластики с инвертным формированием трансплантата соответствует общепринятым значениям нормы. Потеря плотности эндотелиальных клеток после фемтолазерной задней кератопластики с инвертным формированием трансплантата на данном этапе развития методики превосходит этот показатель при других видах эндотелиальной трансплантации.

    3. Первостепенной причиной недостижения потенциальной остроты зрения является низкое качество стромальной поверхности и неравномерный профиль трансплантата, индуцирующий высокие цифры посткератопластического астигматизма.

    4. Эндотелиальная кератопластика с фемтолазерным формированием трансплантата со стороны эндотелия обеспечивает максимальную стандартизацию и гарантирует отсутствие выбраковки донорской ткани.

    5. Присутствие вископротектора на эндотелиальной поверхности в момент формования трансплантата фемтосекундным лазером, негативно влияет на качество стромальной поверхности. В то же время отсутствие вискоэластика негативно сказывается на качестве эндотелиальной поверхности.

    6. Величина индуцированного астигматизма зависит от толщины трансплантата.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием адекватных современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных.

    Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: VI, VII, VIII Российскихобщенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2013, 2014, 2015); заседаниях RSCRS (Москва, 2013, 2014), BSOS & ESCRS AcademyJointMeeting(Tbilisi, 2013); IV конгрессе Европейского общества офтальмологов (Нидерланды, Амстедам, 2013); II Медицинском конгрессе «Актуальные вопросы врачебной практики» (Ялта, 2015); ХХХI конгрессе Европейского общества рефракционных и катарактальных хирургов (Нидерланды, Амстердам, 2013);ХХ и ХХI международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2014, 2015); на Х Съезде офтальмологов России (Москва, 2015); межотделенческих конференциях ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ (Москва, 2014, 2015); ASCRS 2014;а также представлены в секции «живой хирургии» РООФ-2014 и он-лайн трансляции«живой хирургии» по регионам РФ 2016.
Реализация результатов исследования
    Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ: в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК, – 5, в иностранной печати – 1.
Структура и объем диссертации
    Работа изложена на 98страницах машинописи; иллюстрирована 9 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 160 источников, из них 27 отечественных и 133 иностранных.

    Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы, методы и результаты собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Клинические исследования выполнены на базе отдела травматологии и реконструктивной хирургии (и.о. руководителя – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

    Сканирующая электронная микроскопия выполнена на базе ИОНХ РАН им. Н.С. Курнакова совместно с к.х.н. А.Е.Баранчиковым.

    Работа основана на собственных результатах обследования и лечения 47 пациентов (33 (70%) женщин (35 глаз) и 14 (29%) мужчин (14 глаз); всего 49 глаз) сэндотелиальной дистрофией (ЭД) роговицы различного генеза, находившихся на лечении в отделе травматологии и реконструктивной хирургии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в период с 2012 по 2016 гг.

    Также нами проведены ОКТ-исследования и сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) в условиях exvivo на глазах доноров, непригодных для кератопластики, с целью имитации этапа аппланациифемторукоятки для изучения влияния вискоэластика на качество аппланируемой поверхности, а также оценки качества стромальной и эндотелиальной поверхностей после фемтодиссекции.

    Все операции выполнены одним офтальмохирургом Оганесяном О.Г.

    Автор выступала в качестве ассистента. Все дооперационные и постоперационные обследования, а также анализ хода операций автор проводила самостоятельно. Все пациенты давали письменное согласие на обследование и лечение, в том числе хирургическое, с подробным изложением методики операции, ее преимуществ, недостатков и вероятных осложнений.

    Получено согласие на регулярное посещение и дальнейшие обследования.

    Процедуры, используемые в ходе лечения, строго соответствуют принципам Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki Recommendations Guiding Physicians in Biomedical Research Involving Human Subjects, 1997).

    Средний возраст пациентов на момент операции был равен 64,6±11,9 года и варьировал от 29 до 82 лет.Максимально корригируемая острота зрения до операции составила 0,06±0,05 (от 0,01 до 0,3). В зависимости от генеза дистрофии все пациенты были распределены на 2 группы. Группа 1 – пациенты с первичной дистрофией Fuchs (18 случаев, 36%). Группа 2 – пациенты с вторичной ЭД и несостоятельностью эндотелия кератотрансплантата (31 случай, 64%).

    Характеристика пациентов 1-й группы.Первичная дистрофия Fuchs имела место у 16 (32%) пациентов. У 2 (4%) больных были прооперированы оба глаза с интервалом 6 месяцев. Таким образом, общее количество случаев с первичной дистрофией Fuchs составило 18 (36%). У 5 (10%) пациентов в различных лечебных учреждениях ранее была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ). В 2 (4%) случаях на момент госпитализации был нативный прозрачный хрусталик. У 8 (17%) пациентов первым этапом лечения проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, причем у 2 больных были прооперированы оба глаза, таким образом, общее количество глаз после двойной процедуры составило 10 (20%).

    Острота зрения пациентов 1-й группы до операции в среднем составила 0,07±0,07 (от 0,01 до 0,3). У всех пациентов на момент госпитализации ВГД было в пределах нормы (от 13 до 20мм рт.ст.). Значение центральной толщины роговицы перед операцией в среднем составляло 719±55,5 мкм и варьировало от 620 до 826 мкм.

    Характеристика пациентов 2-й группы.Вторичная ЭД роговицы и несостоятельность эндотелия кератотрансплантата была диагностирована у 31(65%) пациента (31 глаз, 63%). В14 (28%) случаях ЭД развилась после проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, в 3 (6%) случаях экстракция катаракты сопровождалась имплантацией ИОЛ зрачковой фиксации. У 2 (4%) пациентов причиной появления вторичной ЭД послужил контакт эндотелия роговицы и гаптического элемента переднекамерной ИОЛ. У 4 (8%) пациентов имела место несостоятельность эндотелия сквозного трансплантата. Анамнестически показанием для СКП послужила развившаяся вторичная ЭД на фоне травматических повреждений глазного яблока и последующей имплантации иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД). В 2 (4%) случаях имела место несостоятельность эндокератотранспланта. У 2 (4%) пациентов вторичная буллезная кератопатия была вызвана проникающим корнеосклеральным ранением и серией антиглаукоматозных операций.

    Острота зрения у пациентов группы 2 до операции в среднем составила 0,04±0,03 (от 0,01 до 0,15). Во всех случаях на момент госпитализации ВГД было в пределах нормы (от 10 до 22 мм рт.ст.). Пациенты, страдающие глаукомой, находились на ранее назначенном гипотензивном режиме. Значение центральной толщины роговицы перед операцией в среднем составляло 709±58,2 мкм и варьировало от 600 до 872 мкм.

    Из сопутствующих патологий и состояний у пациентов обеих групп были: проникающий корнеосклеральный рубец – 8% (4 глаза) случаев; субэпителиальный фиброз – 22% (11 глаз); катаракта – 22% (11 глаз);артифакия– 61% (30 глаз);артииридофакия– 8% (4 глаза); афакия – 8% (4 глаза); оперированная глаукома (15%), в том числе с имплантацией дренажа Ahmed;авитрия– 4% (2 глаза), нистагм – 8% (4 глаза); а также нейроретинальная патология – 30% (15 глаз). В исследование включены только пациенты с полным и регулярным набором обследований.

    Все операции выполнены под местной инстилляционной анестезией, в некоторых случаях в сочетании с субконъюнктивальным введением анестетика. Первым этапом операции осуществляли формирование трансплантата с помощью фемтосекундного лазера LDVZ6 («Ziemer», Швейцария). В нашем исследовании применяли различные величины диаметра трансплантата (от 8,0 до 9,0 мм) и толщины трансплантата (от 150 до 80 мкм). Время фемтодиссекции варьировало от 72 до 85 сек. Этапы хирургии после формирования трансплантата не отличались от традиционной DSEK в классическом ее исполнении. Операцию заканчивали парабульбарным введением растворов антибиотика и кортикостероида по 0,5 мл.При необходимостина роговицу накладывали мягкую контактную линзу с целью купирования роговичного синдрома. После операции все пациенты получали традиционное медикаментозное лечение, включающее антибиотики и кортикостероиды в инстилляциях и инъекциях, а также любриканты. Всем пациентам в сроки 1,3, 6, 12 и 24 мес. после операции проводили: фото и видеорегистрацию, авторефрактокератометрию, визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, кератоанализирование («GalileiZiemer», Швейцария), в том числе денситометрию. Оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза выполняли при помощи томографа («Heidelberg», Германия), эндотелиальную микроскопию контактной методикой осуществляли с помощью конфокального микроскопа «Confoscan-4» («Nidek», Япония), далее производили мануальный подсчет плотности эпителиальных клеток (ПЭК).

    Статистические исследования выполнены совместно с ООО «СтатРаша» в программе Statistica 5.0. Учитывали следующие критерии: проверка нормальности, критерий Шапиро-Уилка, критерий Манна-Уитни,ранговый дисперсионный анализ Фридмана, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, уровень значимости р=0,05.

    Исследования exvivo

    1.Cканирующая электронная микроскопия.

    Для изучениявлияния параметров лазерной фемтодиссекции, а также влияния вискоэластика на качество стромальной поверхности в ходе формирования трансплантата с эндотелиальной стороны и изучения эндотелиальной поверхности, нами совместно с к.х.н. А.Е. Баранчиковым на базе ИОНХ РАН им. Н.С. Курнакова проведены серии СЭМ поверхности стромы роговицы после фемтодиссекции. Для исследования использованы 6 пар глаз доноров, непригодных для кератопластики.

    После стандартного выкраивания корнеосклеральных дисков из всех исследуемых глаз, роговицы пары № 1 и 2 подвергнуты фемтодиссекции с эндотелиальной стороны со следующими параметрами: глубина 100 мкм, скорость реза вертикальных границ составила 7,5 мм/сек. с мощностью 150%. Рез по строме производился с мощность 90% и скоростью 7,5 мм/сек, общее время процедуры составило 84 сек. На эндотелий роговицы правых глаз передфемтодис секцией наносили когезивныйвиско эластик, на эндотелий левых глаз вискоэластик не наносился.

    Роговицы из пары № 3 и 4 подвергнуты фемтодиссекции с эндотелиальной стороны со следующими параметрами: глубина 100 мкм, скорость реза вертикальных границ составила 8,0 мм/сек. с мощностью 110%, рез по строме производился со скоростью 5,0 мм/сек и мощностью 100%, время процедуры заняло 72 сек. На эндотелий роговицы правых глаз перед фемтодиссекцией наносиликогезивный вискоэластик, на эндотелий левых глаз – не наносили.

    Роговицы из пары № 5 и 6 фемтодиссекции не подвергались. На эндотелий роговицы правых глаз наносился когезивный вискоэластик и далее осуществлялась аппланация фемторукоятки продолжительностью 80 сек без лазерного воздействия. Интактный эндотелий роговиц левых глаз служил группой сравнения для роговиц правых глаз пар № 5 и 6.

    Для исследования были отобраны остаточные корнеосклеральные диски пар № 1-4, а также цельные корнеосклеральные диски пар № 5 и 6. После фиксации в 2,5% растворе фосфатного буферного глютаральдегида, образцы промывали PBS и дегидратировали при 4°С последовательно в батарее водных растворов этанола возрастающей концентрации: 50%, 75%, 80%, 90% и в абсолютном этаноле на заключительном этапе. На каждой стадии образцы дважды погружали на 5 мин. в раствор этилового спирта. Для удаления спирта образцы переносили на 30 мин. в гексаметилдисилазан (HMDS), после чего высушивали на воздухе. Подготовленные образцы монтировали на объектодержатель электронного микроскопа посредством токопроводящего клея.

    Анализ структуры образцов осуществляли на сканирующем электронном микроскопе CarlZeissInvision 40 с высоким разрешением, работающем при ускоряющем напряжении 1 кВ. Образцы не были покрыты проводящим слоем перед измерениями. Изображения были взяты с детектором Everhart-Thornley (SE2) в увеличениях ×100-300.

    Оптическая когерентная томография.

    С целью имитации этапа аппланациифемто рукоятки для изучения влияния вискоэластика на качество аппланируемой поверхности, а также изучения соответствия целевой и финальной толщины трансплантата на 8 глазах (4 пары) доноров, непригодных для кератопластики, в условиях exvivo проведены ОКТ-исследования.

    После стандартного выкраивания корнеосклеральных дисков из всех исследуемых глазкорнеосклеральный диск поочередно фиксировали инвертно в искусственной передней камере Ziemer (кроме корнеосклерального диска правого глаза пары № 4). По завершении моделирования необходимых для исследования условий эндотелий роговицы придавливали предметным стеклом, после чего проводили ОКТ-исследование.

    При высоте флакона BSS 100 см эндотелий роговицы правого глаза пары № 1 покрывали адгезивным вискоэластиком.

    Эндотелий роговицы левого глаза пары № 1 также покрывали адгезивным вискоэластиком, после чего исследовали при высоте флакона BSS 70-80 см.

    При высоте флакона BSS 100 см эндотелий роговицы правого глаза пары № 2 вискоэластиком не покрывали.

    Исследование эндотелия роговицы левого глаза пары № 2, не покрытого вискоэластиком, проводили при высоте флакона BSS 70-80 см.

    Эндотелий роговицы пары № 3 покрывали когезивнымвискоэластиком, затем фрагмент правого глаза исследовали при высоте флакона BSS 100 см, левого - при высоте флакона BSS 70-80 см.

    Правый глаз пары № 4 фиксировали в искусственной передней камере эндотелиальной поверхностью внутрь. Эпителиальную поверхность не покрывали вискоэластиком, ОКТ-исследование проводили при высоте флакона BSS 70-80 см.

    После инвертной фиксации корнеосклерального диска левого глаза пары № 4 в искусственной передней камере, эндотелиальная поверхность была покрыта когезивным вискоэластикоми на высоте флакона BSS 80 см произведена фемтодиссекция на целевую глубину 130 мкм (без мануального дорасслаивания), после чего незамедлительно выполнена ОКТ.
Результаты собственных исследований
    1. Исследования exvivo

     Полученные изображения были субъективно оценены тремя независимыми исследователями. Для градации качества стромальной поверхности нами предложена следующая шкала: 1 = очень гладкая, 2 = гладкая, 3 = шероховатая и 4 = очень грубая.

    Изображение с самой грубой поверхностью с наиболее выраженным количеством гребней и складок было получено с параметрами 1 и применением когезивного вискоэластика. Его оценка по шкале равна 4 баллам. Самая гладкая поверхность была получена с параметрами 2, где прифемторассечениивископротектор не использовался, этот снимок был оценен по шкале 1 баллом.

    Оптическая когерентная томография.

    Проведенные ОКТ-исследования показали, что максимально гладкая поверхность аппланации достигается при отсутствии вискоэластика. При сравнении аппланационной эндотелиальной поверхности (без вискоэластика) и аппланационной эпителиальной поверхности (без вискоэластика)– последняя кажется более гладкой. Согласно ОКТ-исследованию аппланационная поверхность при использовании когезивноговискоэластика более гладкая, чем при использовании адгезивного.

    При использовании последнегона полученных снимках ОКТ были обнаружены зоны вдавления и складчатости от присутствия вискоэластика на эндотелиальной поверхности роговицы, что может быть причиной неудовлетворительного качества среза роговицы, а также неравномерной толщины сформированного трансплантата. Судя по нашим данным, высота флакона BSS существенного влияния на качество аппланационной поверхности не оказывает.

    Изучение целевой и финальной толщины сформированного лоскута выявило значимый разброс величин толщины трансплантата от 128 до 186 мкмпри заданной толщине 130 мкм.

    2. Анализ клинико-функциональных результатов эндотелиальной кератопластики с инвертным фемтолазерным формированием трансплантата

     Всего было проведено 53 трансплантации на 49 глазах. Восстановление прозрачности роговицы было достигнуто во всех 49 (100%) случаях. В 45 (91%) случаях полное восстановление прозрачности роговицы наступило в течение 1-2 мес. после операции, однако у 4 (8%) пациентов наблюдали стабильный отек роговицы с первого дня операции. Консервативное лечение в этих случаях оказалось неэффективным, и после проведения рекератопластики спустя 3 мес. после первой операцииво всех случаях прозрачность роговицы была восстановлена. Совместно с проф. Е.В. Ченцовой, С.В. Милаш, д.м.н. О.Г Оганесяном, опираясь на данные денситометрии роговицы, нами было установлено, что в группе с первичной дистрофией Fuchs в имеющиеся сроки наблюдения восстановление прозрачности происходило быстрее, чем в группе с вторичной ЭД. Основные данные представлены в табл.1.

    Обращаясь к данным литературы, можно сказать, что полученные нами значения денситометрии после эндотелиальной кератопластики с инвертнымфемтолазерным формированием трансплантата (invFS-DSEK) приближены к показателям после DSAEK. Так, в сроки 1 мес. после DSAEK оптическая плотность роговицы составила в среднем 51,5±17,4 у.е., а в 3 мес. она была равна 42,9±13,1у.е. (Arnalich-Montiel F. etal., 2013).

    Резорбцию отека роговицы оценивали по показателям центральной толщины роговицы (ЦТР). Было отмечено, что наиболее выраженное уменьшение значения ЦТР приходится на третий месяц после операции, в эти сроки средняя ЦТР составила 554±41,2 мкм, в 6 мес.-542±49,5 мкм, в 12 мес. ЦТР – 578±45,9 мкм и в 24 мес. она составила 590±43,8 мкм(рис. 1). Совместно с д.м.н. О.Г. Оганесяном, проф. Е.В. Ченцовой, А.А.Грдиканяном установлено, что средняя острота зрения после invFS-DSEK динамично повышалась в течение 12 мес., далее статистически значимых 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес µ изменений динамики остроты зрения нами не наблюдалось. Анализ функциональных результатов показал, что на всех сроках наблюдения более высокие результаты после операции были достигнуты у пациентов из 1-й группы. Спустя 12 мес. после операции у пациентов с дистрофией Fuchs максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,32±0,1, что на 19% выше, чем острота зрения в те же сроки у пациентов совторичной ЭД (0,27±0,15)(рис. 2).

    Динамическая потеря ПЭК присуща любой из методик кератопластики и является одним из важных критериев в оценке эффективности операции. Средняя ПЭК донора в нашем наблюдении составила 3033±569 кл/мм 2 . Плотность и динамическая потеря эндотелиальных клеток представлены на рис.3.

    При анализе полученных величинможно сделать вывод о том, что наименьшее снижение ПЭК после операции наблюдается в 1-й группе у пациентов с первичной дистрофией Fuchs. Однако, по данным литературы, потеря ЭК после invFS-DSEK значительно превышает потерю ЭК в других методиках.

    Согласно многочисленным обобщенным данным, потеря ПЭК после DSEK в среднем через 6 мес. составляет 37% (25-54%) и 41% (29-61%) за 12 мес. (GorovoyM., 2006;KoenigS., 2007; BasakS., 2008; BusinM., 2008). По литературным данным, после DMEK снижение ПЭК в сроки 3 мес. составляет 30-33%, в 6 мес. – 25-33%, а в 12 мес. – 29% (Melles G., 2008; Ham L., 2009; Price F., 2010).Businetal. (2013) сообщают о потере ПЭК после UT-DSAEK в сроки 3, 6, 12, и 24 мес. в 29,8 ± 14,3%, 33 ± 15,5%, 35,6 ± 14,1%, и 36,6 ± 16,0% соответственно.

     В зависимости от толщины выкраиваемого трансплантата все пациенты распределялись на 3 подгруппы.Подгруппу А (150-130 мкм) составили 22 человека, подгруппу Б (120-100 мкм) – 22, в подгруппу В (менее 100 мкм) вошли 5 больных.

    В нашем исследовании значения центральной толщины трансплантатов в различные сроки наблюдения варьируют от 40 до 56 мкм, что не только соответствует данным литературы, но и превосходит их.

    Так, по данным Y. Nahumetal. (2015), толщина ультратонкого трансплантата после UT-DSAEK составляет 63 ± 29 мкм и варьирует между 23 и 177 мкм, а разница между центральной толщиной и значением в 3-миллиметровой зоне составляет 5 ± 7 мкм. M. Businetal. (2013) в своих результатах исследования UT-DSAEK через 3 мес. после операции сообщают о центральной толщине трансплантата в 78,28 ± 28,89 мкм.

    Для изучения симметричности инвертно сформированного трансплантата с помощью ФЛ, нами были произведены дополнительные измерения на ОКТ по меридианам 12, 13:30, 15, 16:30, 18, 19:30, 21, 22:30 часов в сроки 12 мес. после проведения кератопластики(рис. 4).

    Разница между максимальной и минимальной толщиной трансплантата может быть обусловлена в первую очередь присутствием слоя вискоэластикамежду рукояткой ФЛ и роговицей на этапе фемтодиссекции. По мнению различных авторов, аппланация роговицы рукояткой ФЛ с эпителиальной стороны приводит к появлению складчатости на задней, эндотелиальной поверхности роговицы, апатологическое уплощениеведет к напряжению и сжатию ткани во время процедуры фемтодиссекции (Труфанов С.В., 2015; Vetter J., 2013). Прямая линия реза ФЛ в подобной сжатой складчатой структуре и формирует неравномерную толщину трансплантата.

    Нами была отмечена зависимость величины индуцированного астигматизма от толщины трансплантата. Подгруппа Ахарактеризовалась наименьшими показателями астигматизма. Так,в сроки 12 мес. индуцированный астигматизм составлял 1,7±0,75 дптр. Самым выраженнымзначением в 3,7±1,8 дптробладала подгруппа Б, где толщина трансплантата равна 120-100 мкм. Основные данные представлены в табл. 2.

    Полученные нами значения астигматизма превосходят данные литературы. Так, индуцированный астигматизм после DSAEK составляет в среднем 1,5 дптр(CovertD., 2007; ChenE., 2008; BusinM., 2010). По данным Businetal. (2013), величина астигматизма после UT-DSEK составляет в среднем 1,1±1,1 дптр. Спустя 6 мес. после DLEK в зависимости от величины разреза средний астигматизм варьирует от 1,4 до 1,6 дптр(Terry M., 2004; Terry M., 2005; Heidemann D., 2008). Результатыподгруппы Б можно сравнить со значениямиастигматизма раннего периода после СКП, которые равняются в среднем 3-7 дптр (Williams K., 1991; Riddle H., 1998; Maeno A., 2000).

    Другой из причин низких функциональных результатов операций может являться патология сетчатки и зрительного нерва, выявленные уже в послеоперационном периоде. Многократные хирургические вмешательства на глазах с глаукомой, последствия травматических повреждений, врожденная патология, а также инволюционные изменения различных структур глазного яблока у наших пациентов в той или иной степени препятствовали полноценному восстановлению остроты зрения.

    Наше исследование показало, что аппланация донорской роговицы рукояткой ФЛ во время формирования трансплантата, даже с применением протективных покрытий, может наносить механическую травму деликатному эндотелиальному слою. В литературе представлено иное мнение. Так, S. Sikderetal.(2006) показали относительную безопасность инвертного подхода формирования трансплантата – потеря ПЭК составляла в среднем 10% от исходного количества. При использовании различныхпротективных покрытий, в том числе когезивного и адгезивного вискоэластиков, было установлено, что наиболее эффективной защитой эндотелия обладает вискоэластик на основе метилцеллюлозы, в этом случае потеря ПЭК составляла лишь 6%. В контрольной группе – без применения протекции эндотелия и без фемтодиссекции–потеря ПЭК исключительно от аппланациифемторукоятки составила 9%.Y.Liuetal. (2014) дляинвертного подхода формирования трансплантата рекомендуют использование комбинированного вискоэластикаViscoat,так как потеря ПЭК после фемтодиссекции с этим покрытием составила 10,6 ± 3,2%.

Выводы

    1. Доказана возможность проведения и биологическая эффективность фемтолазерной задней кератопластики с инвертным формированием трансплантата при эндотелиальной патологии любого генеза, в том числе с тяжелой посттравматической патологии глаза.

    2. На основании изучения оптической плотности роговицы установлено, что после invFS-DSEK величина прозрачности роговицы соответствует общепринятым значениям нормы. Потеря плотности эндотелиальных клеток после invFS-DSEK на данном этапе развития методики превосходит этот показатель при других видах эндотелиальной трансплантации.

    3. Показано, что первостепенной причиной недостижения потенциальной остроты зрения являются низкое качество стромальной поверхности и неравномерный профиль трансплантата, индуцирующий высокие значения посткератопластического астигматизма.

    4. Установлено, что эндотелиальная кератопластика с фемтолазерным формированием трансплантата со стороны эндотелия обеспечивает максимальную стандартизацию и гарантирует отсутствие выбраковки донорской ткани. Доказано, что наиболее симметричный трансплантат при формировании фемтосекундным лазером со стороны эндотелия возможно получить при целевой толщине лоскута 150-130мкм (p ≤ 0,05).

    5. Установлено, что присутствие вискоэластика на эндотелиальной поверхности в момент формирования трансплантата фемтосекундным лазером, негативно влияет на качество стромальной поверхности. В то же время отсутствие вискоэластика негативно сказывается на качестве эндотелиальной поверхности.

    6. Выявлена зависимость величины индуцированного астигматизма от толщины трансплантата. Самым выраженным значением астигматизма обладал трансплантат с толщиной 120-100 мкм (р≤0,05). Статистически значимой зависимости остроты зрения и плотности эндотелиальных клеток от толщины трансплантата не выявлено

Практические рекомендации

    1. Для формирования максимально симметричного трансплантата со стороны эндотелия при фемтодиссекциицелевая толщина лоскута должна составлять 130-150 мкм.

    2. Для формирования эндокератотрансплантата со стороны эндотелия при фемтодиссекции рекомендовано применять когезивный вискоэластик.

    3. Трансплантат с наиболее гладкой поверхностью возможно получить с параметрами 2 (глубина диссекции100 мкм, sidecut 8,0 мм/сек и рower110%, stroma 5,0 мм/секи power100%).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Оганесян О.Г., Ченцова Е.В., Погорелова С.С., Яковлева С.С., Сметанина М.А. Анализ среднесрочных результатов трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием / ХIIВсерос. научно-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения – 2014»: Тезисы. – 2014. - С. 79.

    2. Оганесян О.Г., Ченцова Е.В., Погорелова С.С., Яковлева С.С. Трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) на глазу с артииридофакией // Российский медицинский журнал. - 2015. – Т. 21, № 3. - С. 52-53.

    3. Погорелова С.С.,Яковлева С.С., Оганесян О.Г., Ченцова Е.В. Среднесрочные биологические и функциональные результаты эндотелиальной кератопластики (DSEK) с формированием трансплантата фемтосекундным лазером со стороны эндотелия //Российский медицинский журнал. – 2015. -№3. - С.54-56.

    4. Fernández-LópezE., Miron А., BaydounL., Грдиканян А.А., Погорелова С.С., Яковлева С.С., Оганесян О.Г., MellesG. Случай «острой» аппланации роговицы после эндотелиальной кератопластики // Тихоокеанский медицинский журнал. 2015. - № 3. - C. 97-98.

    5. Fernández-López E., Miron A., Pogorelova S., Yakovleva S., Oganesyan O., Baydoun L., Melles G. A case of severe corneal flattening after Descemet stripping endothelial keratoplasty // Eur. J. Ophthalmol. – 2015. – Vol. 26, No. 1:e4-7.

    6. Погорелова С.С., Яковлева С.С., Ченцова Е.В., Грдикян А.А., Милаш С.В., Оганесян О.Г. Фемтолазерная задняя кератопластика (DSEK) с формированием трансплантата с эндотелиальной стороны: первый опыт и начальные результаты / IX Съезд офтальмологов Молдовы: Сборник научных трудов. –Кишинев, 2015. – С. 36.

    7. Погорелова С.С.,Яковлева С.С., Ченцова Е.В., Грдиканян А.А., Милаш С.В., Оганесян О.Г. Анализ плотности эндотелиальных клеток в среднесрочный период наблюдения после эндотелиальной кератопластики с формированием трансплантата фемтосекундным лазером со стороны эндотелия // Российский медицинский журнал. - 2016.- № 1.-С.10-13.

    8. Оганесян О.Г., Ченцова E.B., Яковлева С.C.,Грдиканян А.А.Помутнение интраокулярной линзы после эндотелиальной кератопластики //Российский медицинский журнал. – 2016. - Том 22, № 3. - С. 134-138

Список сокращений

    ВГД - внутриглазное давление

    ИОЛ - интраокулярная линза

    ИХД - иридохрусталиковая диафрагма

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

    СКП - сквозная кератопластика

    СЭМ - сканирующая электронная микроскопия

    ФЛ - фемтосекундный лазер

    ЦТР - центральная толщина роговицы

    ЭД - эндотелиальная дистрофия

    ЭТ - эндотелиальная трансплантация

    DLEK - глубокая послойная эндотелиальная кератопластика

    DMAEK - автоматизированная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием

    DMEK - трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием

    DMEKS - трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием и стромой

    DSAEK - автоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом

    DSEK - неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом

    FELEK - фемтолазерная эндотелиальная кератопластика с применением эксимерного лазера

    FS-DSEK - фемтолазерная эндотелиальная кератопластика

    invFS-DSEK - эндотелиальная кератопластика с фемлотазерным формированием трансплантата со стороны эндотелия

    PDEK - преэндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом

    PLK - задняя послойная кератопластика


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:24, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:25

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Top.Mail.Ru


Open Archives