Год
2017

Качество жизни больных увеальной меланомой в зависимости от тактики лечебных мероприятий


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
    Увеальная меланома (УМ)– наиболее часто встречаемая первичная злокачественная внутриглазная опухоль с высоким метастатическим потенциалом. Она является приоритетом преимущественно взрослого контингента больных и, как правило, выявляется в возрасте старше 30 лет.Частота заболеваемости УМ возрастает с каждой декадой жизни и пик заболеваемости приходится на 5 – 6 десятилетие[KincaidM.C., 1998; BalchC.M. etal., 2001; Бровкина А.Ф. с соавт., 2002; YonekawaY. etal., 2012; AndreoliM.T. etal., 2015]. Однако в последние годы в мировой литературе растет число публикаций, представляющих сведения о тенденции к «омоложению» УМ и увеличении случаев регистрации данной опухоли у молодого контингента больных, в том числе у детей и подростков [SinghA.D. etal., 2000; StrouseJ.J. etal., 2005; PogrezebielskiA. etal., 2006; Саакян С.В. с соавт., 2012; PetrovicA. etal., 2014].

    УМ характеризуется снижением зрительных функций, развитием осложнений, обусловленных опухолевым ростом в глазу (вторичная отслойка сетчатки, катаракта, в запущенных случаях – гипертензия, рубеоз радужки, осложненная катаракта, склерит, гемофтальм, эндофтальмит и панофтальмит). Процесс неуклонно прогрессирует, приводит к генерализации опухолевого процесса и гибели пациента от метастатической болезни [Бровкина А.Ф. с соавт., 2002]. Снижение остроты зрения больного глаза вплоть до слепоты, в ряде случаев утрата глазного яблока как органа, а также серьезный витальный прогноз обуславливают высокую медицинскую и социальную значимость раннего выявления УМ и своевременного проведения терапии.

    Система лечения УМ включает два типа подходов – органосохраняющие варианты и ликвидационные. Эффективность органосохраняющих методов лечения показана многими авторами и на сегодняшний день не подвергается сомнению [Бровкина А.Ф., 2002, 2003, 2006, 2007; Панова И.Е. с соавт., 2004, 2010; Вальский В.В., 2008; FingerP.t. etal., 2009, 2014; HawkinsB.C., 2011; RhanM.K. etal., 2011; SimpsonE.R. etal., 2014]. В тоже время, известно, что удаление глаза при УМ не является радикальнымрешением проблемы неопластического процесса, не снижает риски метастазирования и становится серьезной причиной физической и душевной травмы для пациента [Гундорова Р.А. с соавт., 2011; Вериго Е.Н. с соавт., 2010-2012]. Выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, особенностями клинической картины заболевания, наличием или отсутствием вторичных изменений, техническими возможностями медицинского учреждения[Бровкина А.Ф. с соавт., 2002].

    Нарушения зрительного восприятия, необходимость в пожизненном наблюдении, а в ряде случаев – в многоэтапном лечении, «неопределенность» в отношении витального прогноза оказывают значительное влияние на жизнедеятельность больного УМ. Субъективное мнение больного о состоянии своего здоровья в современной медицине стало неотъемлемым компонентом при планировании комплекса лечебно-реабилитационных программ. Метод изучения качества жизни (КЖ) доказал свою ценность и надежность в формировании истинного представления о болезни и тяжести состояния больного[Новик А.А. с соавт., 2002, 2006, 2008, 2012; Колесник В.С., 2002; Косенкова О.И. с соавт., 2007]. Это подтверждено впечатляющим количеством публикаций, представляющих результаты анализа КЖ пациентов со всеми видами патологии, число которых в настоящий момент в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed насчитывает около 300 тысяч.

    Исследования, посвященные проблеме оценки КЖ больных с заболеваниями органа зрения, в основном направлены на изучение жизнедеятельности пациентов с катарактой, глаукомой, возрастной макулярной дегенерацией[MangioneC.M. etal., 2001; Либман Е.С. с соавт., 2002; MackenzieP.J. etal., 2002; SharmaS. etal., 2002; RosenP.N. etal., 2005; MassofR.W., 2007; Бойко Э.В. с соавт., 2010; Лисочкина А.Б. с соавт., 2010; OrrP. etal., 2012]. С учетом того, что УМ составляет только около 5% от всей офтальмопатологии, количество публикаций, демонстрирующих информацию об особенностях КЖ пациента с УМ, в настоящий момент весьма ограничено. Опубликованные данные неоднозначны, порой противоречивы и в большинстве случаев представлены зарубежными авторами [Безруков А.В. с соавт., 1988; Либман Е.С. с соавт., 2001; Гальперин М.Р. с соавт., 2002; FossA.J. etal., 2000; BrandbergY. etal., 2000, 2004; CharbertS. etal., 2004; AmaroT.A. etal., 2006, 2010; MeliaM. etal., 2006; Frenkel. S. etal., 2008; Панова И.Е. с соавт., 2010-2013; HawkinsB.C., 2011; ChemielowskaK. etal., 2013; KlingensteinA. etal., 2013, 2016; SchuermeyerI. etal., 2016]. Число исследованных больных колеблется в широких интервалах, и не выработано единого подхода к критериям оценке КЖ пациента с меланомой сосудистой оболочки глаза. В связи с этим исследование этой уникальной группы офтальмологических больных продолжает требовать тщательного и систематизированного анализа, и как следствие оптимизации лечебно-реабилитационных программ с учетом многофакторности и многокомпонентности понятия «качества жизни».
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Изучить особенности качества жизни пациентов с увеальной меланомой различных возрастных категорий с учетом вида проведенного лечения в различные сроки наблюдения.

    Задачи

    1. Оценить динамику показателей КЖ больных УМ до и через 1 год после органосохраняющего и ликвидационного лечения.

    2. Проанализировать зрительные функции больных УМ через 1 год после лечения в зависимости от вида лечения с помощью опросника VisualFunction 14 (VF-14).

    3. Выявить факторы, оказавшие влияние на КЖ больных УМ в отдаленные сроки после органосохраняющего и ликвидационного лечения.

    4. Исследовать особенности КЖ больных УМ молодого возраста.

    5. Провести сравнительный анализ показателей КЖ пациентов с УМ после первичной и вторичной энуклеации.
Научная новизна исследования
    1. Впервые в России проведена комплексная оценка КЖ сопоставимых по возрасту, виду лечения и сроку наблюдения различных групп больных локальной УМ.

    2. Впервые определено статистически значимое улучшение показателей КЖ через 1 год после органосохраняющего лечения. Продемонстрированы преимущества выбора лазерных вариантов лечения по сравнению с брахитерапией за счет физического компонента здоровья, и преимущества выбора брахитерапии по сравнению с энуклеацией за счет психологического компонента здоровья.

    3. Показана статистически значимая разница в остроте зрения больного глаза в зависимости от метода органосохраняющего лечения. Выявлено, что отсутствие бинокулярного зрения после энуклеации не влияет на КЖ больных моложе 60 лет, а у пациентов старше 60 лет КЖ значимо снижено.

    4. Определено в отдаленном периоде наблюдения отсутствие статистически значимых отличий в показателях КЖ больных УМ молодого и среднего возраста после проведения брахитерапии и энуклеации. В то же время в группе больных старше 60 лет установлен значимо лучший уровень КЖ у лиц после брахитерапии.

    5. Впервые проведен комплексный анализ особенностей КЖ пациентов с УМ в возрасте до 25 лет включительно, который определил отсутствие влияния на КЖ молодого пациента всех исследуемых факторов (вид лечения, пол, уровень образования) и позволил выявить наилучшие показатели КЖ среди всех пациентов с УМ.

    6. Изучены особенности КЖ лиц после ликвидационного лечения с и без предшествующего локального лечения. Впервые продемонстрированы значимо лучшие результаты за счет психологического компонента здоровья у пациентов после вторичной энуклеации по сравнению с больными, перенесшими удаление глаза при первичном обращении.
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Установлено, что показатели КЖ больных с локальными формами УМ оказались в целом не ниже, чем усредненные аналогичные значения здоровых людей в популяции.

    2. Доказаны преимущества выбора органосохраняющих методов лечения по сравнению с энуклеацией с позиции влияния на КЖ и зрительное восприятие больного УМ, что обосновывает необходимость ранней диагностики и своевременно начатого лечения.

    3. Раннее выявление УМ позволяет применять лазерное разрушение опухоли, которое определено как вмешательство, оказавшее минимальное влияние на изменение КЖ и зрительного восприятия в системе примененного органосохраняющего лечения.

    4. Показано, что период восстановления психологического компонента здоровья у больных после органосохраняющего лечения составил около года от момента начала лечения, в то время как указанного срока наблюдения оказалось недостаточно для полной психоэмоциональной реабилитации пациентов после энуклеации.

    5. Оценка КЖ больных УМ с учетом возраста и вида лечения определила наилучшие показатели КЖ у молодой категории больных, на которые не оказали значимого влияния все изученные факторы. В то же время наихудшие показатели КЖ продемонстрировали больные старше 60 лет.

    6. Выявлено, что пациенты с УМ, перенесшие вторичную энуклеацию, оказались психологически более готовы к потере органа, чем лица, которым была проведена первичная энуклеация.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Показатели КЖ пациентов с УМ после органосохраняющего лечения через 1 год оказались значимо выше по сравнению с показателями при первичном анкетировании. Основополагающим фактором, оказавшим влияние на все компоненты здоровья и изменение зрительного восприятия больного УМ к концу первого года наблюдения, стал выбор метода лечения.

    2. Показатели КЖ пациентов с УМ моложе 60 лет в отдаленные сроки наблюдения с учетом вида проведенного лечения, органосохраняющего или ликвидационного, не имели статистически значимых отличий. В то же время, КЖ пациентов 60 лет и старше после брахитерапии было значимо выше, чем у больных после удаления глаза.

    3. У больных УМ молодого возраста (11-25 лет) определены наилучшие показатели КЖ по сравнению с другими возрастными категориями. Все исследуемые факторы (пол, вид лечения, уровень образования, место жительства) не оказали значимого влияния на КЖ больных УМ молодого возраста.

    4. Больные УМ, перенесшие удаление глаза после локального лечения, продемонстрировали лучшие показатели КЖ по шкалам, входящим в состав психологического компонента здоровья, по сравнению с пациентами, которым проведена энуклеация при первичном обращении.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения по лечению онкологических заболеваний глаз ФГБУ «Московский НИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России и используются при обучении клинических ординаторов, интернов и врачей факультета усовершенствования кафедры глазных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных больных с использованием современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения.

    Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на II Междисциплинарном конгрессе«Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» (Москва, 27 мая 2014г.), VII Российском общенациональном офтальмологическом форуме с международным участием (Москва, 30 сентября 2014г.), на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты исследования качества жизни в здравоохранении» (Москва, 19ноября 2015г.), наEuropeanOphthalmicOncologyGroupSpringMeeting (Athens, 8апреля 2016г.), на IV Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 25 мая 2016г.).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 7 – в центральной печати, 1 – в зарубежном издании.
Структура и объем диссертации
    Материал диссертации изложен на 151странице машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 19 таблиц и 59рисунков. Список литературы представлен 203 источниками, из них 96 отечественных и 107 зарубежных.

    Диссертация выполнена в отделе офтальмоонкологии и радиологии (начальник – д.м.н., профессор Саакян С.В.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.).

Содержание работы


Материал и методы исследования
     В исследованиевключены 251 пациент с локальной УМ и монокулярным характером поражения. Критериями невключения являлись лица с признаками метастатической болезни, первичномножественной формой онкологической патологии, тяжелой сопутствующей соматической патологией или хроническим заболеванием в период обострения. Средний возраст больных на момент начала лечения составил 52,2±15,8 лет (минимальный – 11 лет,максимальный – 82 года).

    Исходя из поставленных задач исследования, были сформированы возрастные группы. В I группу входили пациенты до 25 лет и включительно (n=23), во II группу – больные в возрасте от 26 до 59 лет (n=110) и в III группу – пациенты старше 60 лет (n=96). Каждая из трех групп была разделена на подгруппы в зависимости от вида лечения – органосохраняющего (лазерное лечение и брахитерапия) и ликвидационного (энуклеация).

    Стадия опухолевого процесса и особенности клинической картины в 161 случае определили проведение органосохраняющего лечения, в 90 случаях выполнена энуклеация (из них в 22 случаях – после предшествующего локального лечения).

    С учетом сроков проведения анкетирования от момента начала лечения все участвующие в исследовании разделены на пациентов, у которых нами был проведен анализ изменений показателей КЖ до и через год после лечения (проспективная группа исследования), и пациентов, у которых проведен анализ КЖ в отдаленном периоде наблюдения (ретроспективная группа исследования).

    В проспективной группе исследования участвовали 124больных УМ в возрасте от 12 до 82 лет. Распределение пациентов проспективной группы с учетом возраста и вида лечения и средний возраст на момент лечения представлены в таблице 1, где n–количество пациентов.

    Ретроспективную группу исследования составили 105 человек, у которых проведен анализ КЖ в сроки от 24 до 72 месяцев от начала лечения. В таблице 2 продемонстрировано распределение пациентов ретроспективной группы с учетом возраста и вида лечения, срок анкетирования, средний возраст на момент лечения.

     Также нами проведена оценка зрительных функций обоих глаз на момент анкетирования в проспективной (при повторном анкетировании) и ретроспективной группах исследования, результаты которой представлены в таблице 3.

    Кроме этого нами опрошены 22 пациента с УМв возрасте от 25 до 80 лет, перенесшие удаление глаза отсрочено после ранее проведенного локального лечения. Средний возраст на момент проведения энуклеации составил 49,8±15,3 года. Анкетирование проводилось в сроки от 6 до 78 месяцев от момента удаления глаза.

    Диагноз меланомы сосудистой оболочки глаза был установлен на основании анализа результатов последовательно выполняемых диагностических методов, включающих стандартное офтальмологическое обследование, ультразвуковые методы диагностики, флюоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию. У больных после ликвидационного лечения диагноз был подтвержден результатами морфологического исследования энуклеированных глаз. Для исключения генерализации процесса все пациенты имели данные общего обследования по органам и системам.Выбор метода лечения (лазерное разрушение опухоли, брахитерапия, энуклеация) определялся стадией опухолевого процесса, особенностями клинической картины, наличием или отсутствием вторичных изменений глазного яблока, а так же наличием и степенью тяжести сопутствующей соматической патологии.

    Анкетирование проводилось с помощью опросника общего типа для онкологических больных 36-ItemShort-FormHealthSurvey (SF-36). Опросник состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал. Выделяют физический компонент здоровья (общее состояние здоровья (ОСЗ), физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), интенсивность боли (ИБ), и психологический компонент здоровья (ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), социальное функционирование (СФ), жизненная активность (ЖА), психическое здоровье (ПЗ). Показатели здоровой популяции принято считать как 50±10 баллов. Анализ зрительного восприятия осуществлялся с применением опросника VisualFunctionQuestionnaire–14 (VF-14).Обработка полученных результатов выполнялась с помощью пакета программ MicrosoftOffice 2007 (Word, Excel).Для статистической обработки использовался пакет программ SPSSStatistics 17.0. Анализ полученных данных проводился с применением непараметрических методов (критерии Манна-Уитни, Уилкоксона). Статистически значимыми считались отличия при p≤0,05. Высчитывались медиана (Ме), квартили, среднее значение, стандартное отклонение от среднего значения, минимальное значение, максимальное значение.

    В результате проведения настоящего исследования нами получены следующие данные.

     Усредненные значения показателей КЖ всех больных УМ проспективной группычерез 1 год после лечения оказались не хуже, чем аналогичные показатели у здоровых людей в популяции. В общей группе больных прослежена положительная динамика в изменении показателей КЖ в течение первого года наблюдения (таблица 4).

    Нами определены статистически значимые отличия при сравнении уровня КЖ при первичном и повторном анкетировании по шкалам ОСЗ (р=0,015), ФФ (р=0,018), ЖА (р<0,001) и ПЗ (р<0,001).

    Исходя из поставленных задач исследования, для изучения роли факторов возраста и вида лечения определены медианы показателей КЖ в каждых сформированных группах и подгруппах до и через год после начала лечения, которые представлены в таблице 5.

    Анализ КЖ пациентов I группы показал, что через год после лечения лица молодого возраста после брахитерапии отметили улучшения всех компонентов здоровья, что заключалось в полученных нами статистически значимых отличиях по шкалам ФФ (р=0,027), РФФ (р=0,039), ЖА (р=0,046) и ПЗ (р=0,026). Сравнительный анализ КЖ больных II группы до и через 1 год после лечения выявил, что у пациентов после органосохраняющего лечения прослеживалась тенденция к улучшению уровня КЖ по всем шкалам опросника. Статистически значимые отличия в динамике показателей КЖнами получены у лиц II группы после лазерного лечения по шкалам ОСЗ (р=0,018), ФФ (р=0,06), РФФ (р=0,017), ЖА (р=0,005) и ПЗ (р=0,01). При этом статически значимых отличий при сравнении результатов первичного и повторного анкетирования пациентов II группы после брахитерапии нам определить не удалось (р>0,05). В то же время пациенты после удаления глазачерез 1 год продемонстрировали ухудшение КЖ, статистически значимые отличия получены по шкале РФФ (р=0,022). В III группе больных у пациентов после органосохраняющего лечения так же, как и во II группе, через 1 год после лечения выявлена тенденция в улучшении КЖ. Получены статистически значимые отличия по шкалам ЖА (р=0,019) и ПЗ (р=0,014) у пациентов после брахитерапии и по шкалам ОСЗ (р=0,045), СФ (р=0,03), ПЗ (р=0,006)у пациентов после лазерного лечения. Статистически значимых отличий в изменении КЖ у лиц старшего возраста после энуклеации в течение первого года наблюдения нами не определено (р>0,05).

    В целом, без учета фактора возраста, к концу первого года наблюдения отмечалось улучшение показателей КЖ у всех больных после различных видов лечения. При этом статистически значимыми данные изменения оказались у пациентов, перенесших органосохраняющее лечения. А у больных после энуклеации на фоне общей положительной тенденции в динамике показателей КЖ зафиксировано статистически значимое ухудшение по шкале РФФ (р=0,018). При сравнении КЖ больных после брахитерапии и лазерного лечения через год после начала лечения во всей исследуемой группе нами показано, что уровень КЖ у пациентов после лазерного лечения явился выше по сравнению с таковыми же после брахитерапии за счет физического компонента здоровья. Определены статистически значимые отличия по шкалам РФФ (р=0,002) и ИБ (р=0,004). В случае оценки показателей КЖ у пациентов после брахитерапии и после энуклеации через 1 год после лечения нами выявлено, что уровень КЖ больных после энуклеации оказался ниже уровня КЖ больных после брахитерапии в основном за счет психологического компонента здоровья, а именно статистически значимыми получены отличия по шкалам РЭФ (р=0,014), ЖА (р=0,047) и ПЗ (р=0,018), а также по шкале ОСЗ (р=0,035), демонстрирующей общую оценку больным тяжести своего состояния и перспектив лечения. В то же время имела место обратная ситуация по шкале ИБ (р=0,048), у лиц после энуклеации по данной шкале показатели КЖ выше по сравнению с лицами после брахитерапии.

    Исходя из того, что энуклеация является серьезной моральной травмой для больного, мы предлагали пациентам, перенесшим удаление глаза (n=35), субъективно оценить косметический эффект через 1 год после лечения. 25 (71,4%) пациентов были не довольны своим внешним видом, считали данный косметический дефект заметным для окружающих и решились бы на возможную пластическую операцию, и только 5 (14,3%) больных оказались полностью удовлетворены результатом.

     Нами также изучены через 1 год после лечения зрительные функции пролеченного глаза (в случае органосохраняющего лечения), парного глаза и степень адаптации пациента к изменению качества бинокулярного зрения в зависимости от факторов вида лечения и возраста больного с использованием опросника VF-14. Полученные результаты продемонстрированы в таблице 6.

    Нами определены статистически значимые отличия во II и III возрастных группах при оценке состояния зрения больного глаза в зависимости от видаорганосохраняющего лечения. Функциональные возможности больного глаза в случае лазерного лечения оказались значимо выше, чем в случае проведения брахитерапии (р=0,013 и р=0,041 для II и III групп соответственно). Статистически значимых отличий в степени изменения бинокулярного зрения в зависимости от вида лечения, органосохраняющего или ликвидационного, у пациентов I и II групп не определено, в то время как в III группе выявлен значимолучший результат у пациентов после органосохраняющего лечения по сравнению с больными после энуклеации (р=0,035).

    В ретроспективной группе исследования усредненные значения показателей КЖ больных УМ в общем также явились не хуже, чем аналогичные показатели у здоровых людей в популяции (таблица 7).

    В таблице 8 представлены результаты, полученные при обработке анкет-опросников КЖ (Ме [25%;75%]) в выделенных возрастных группах и подгруппах в отдаленном периоде наблюдения.

    Как следует из таблицы 8, в отдаленном периоде наблюдения наилучшие результаты определены нами в I возрастной группе, а наихудшие – в III группе, среди пациентов старшего возраста как после брахитерапии, так и после энуклеации. Средние значения показателей КЖ у пациентов Iгруппы после органосохраняющего лечения по большинству шкал опросника оказались несколько лучше по сравнению с показателями КЖ пациентов, которым проведена энуклеация. Однако статистически значимых отличий в ответах лиц молодого возраста в зависимости от вида лечения нами не выявлено (р>0,05).Во II группе пациенты, перенесшие лазерное лечение, оценили свое КЖ по всем шкалам опросника выше по сравнению с лицами после брахитерапии, что проявилось в определении значимых отличий по шкалам ОСЗ (p=0,012) и ЖА (p=0,03). При этом анализ ответов пациентов II группы после брахитерапиии энуклеациине выявил статистически значимых отличий в показателях КЖ (р>0,05).Лица старшего возраста, пролеченные с использованием лазерных методов, также,как и пациенты II группы, ответили лучше по большинству шкал опросника по сравнению с таковыми после брахитерапии, и статистически значимые отличия определены по шкалам ОСЗ (р=0,043), ФФ (р=0,005), ИБ (р=0,003),ЖА (р=0,048). Пациенты III группы после брахитерапии оценили свое КЖ выше по сравнению с пациентами после энуклеации. Выявлены статистически значимые отличия по шкаламРФФ и РЭФ (p=0,014 и p=0,001 соответственно).

    Нами установлено, что в отдаленном периоде наблюдения в целом уровень КЖ больных УМ после лазерного лечения превышает уровень КЖ больных УМ после брахитерапии по всем шкалам опросника. Определены статистически значимые отличия по шкалам ОСЗ и ИБ (р=0,022 и р=0,012 соответственно). Результаты опроса больных после брахитерапиии энуклеациипоказали, что имела место тенденция в улучшении КЖ больных УМ после брахитерапии по сравнению с больными УМ после энуклеации. Получены статистически значимые отличия по шкаламРФФ и РЭФ, (р=0,003 и р=0,005 соответственно).

     С целью изучения влияния фактора возраста был проведен сравнительный анализ результатов больных всех возрастных групп с учетом вида лечения, который выявил, что, чем старше больной, тем ниже уровень его КЖ. Наихудшие показатели общего состояния здоровья и состояния зрительных функций зафиксированы в группе пациентов старше 60 лет как через 1 год после лечения, так и в отдаленном периоде наблюдение (таблицы 5,8).

    Впервые нами был проведен комплексный анализ КЖ больных УМ в возрасте до 25 лет и включительно, который позволил определить, что Ме показателей КЖ пациентов молодого возраста явились самыми высокими среди показателей всех участвующих в исследовании больных УМ (таблица 9). При этом нами установлено, что факторы вида лечения, пола пациента, его места жительства и уровня образования не оказали значимого влияния на уровень КЖ больного молодого возраста (р>0,05).

    Интересным мы посчитали изучить особенности КЖ пациентов после ликвидационного лечения с учетом сроков проведения удаления глаза. Сравнительный анализ ответов пациентов после первичной и вторичной энуклеации показал, что лица, перенесшие удаление глаза отсрочено, продемонстрировали лучшие показатели КЖ по большинству шкал опросника по сравнению с пациентами, которым проведено удаление глаза при первичном обращении. Получены статистически значимые отличия по шкалам РЭФ (р=0,045) и ИБ (р=0,018).

    Нами прослежено влияние фактора пола пациента на КЖ всех участвующих больных. Выявлены гендерные отличия, а именно уровень КЖ больных мужского пола оказался выше уровня КЖ больных женского пола. Через 1 год после начала лечения статистически значимые отличия были получены по шкалам ФФ (р=0,001) и ИБ (р=0,025). В отдаленном периоде наблюдения статистически значимые отличия получены по шкалам ОСЗ (р=0,02), ФФ (р=0,005), ИБ (р=0,042), ЖА (р=0,042) и ПЗ (р=0,004). В группе больных после вторичной энуклеации статистически значимые отличия определены по шкалам РЭФ (р=0,036) и ПЗ (р=0,014).

    Кроме этого нами установлено отсутствие значимого влияния на КЖ больного УМ таких факторов, как место проживания и уровень образования (р>0,05).

Выводы

    1. Выявлено, что показатели КЖ больных локальной формой УМ, полученные с использованием опросника общего типа для онкологических больных SF-36, оказались не ниже (≥50 баллов) аналогичных усредненных значений КЖ здоровой популяции.

    2. Установлено, что через 1 год КЖ пациентов с УМ после органосохраняющего лечения было значимо выше по сравнению с первичным анкетированием (р≤0,05). При этом у пациентов после удаления глаза определено статистически значимое ухудшение КЖ через год после лечения по шкале ФФ (р=0,018).

    3. Получена статистически значимая разница в субъективной оценке остроты зрения больного глаза у лиц после различных методов органосохраняющего лечения (р=0,013 и р=0,041 во II и III группах). Статистически значимых отличий при анализе зрительного восприятия в зависимости от вида лечения (брахитерапия или энуклеация) у пациентов I и II групп не определено, в то время как в III группе выявлен значимо лучший результат у пациентов после лучевого лечения по сравнению с таковыми после энуклеации (р=0,035).

    4. Установлено, что в отдаленном периоде наблюдения вид лечения (брахитерапия или энуклеация) не оказал значимого влияния на КЖ пациентов I и II групп (р>0,05). При этом уровень КЖ пациентов III группы после брахитерапии явился значимо выше уровня КЖ больных после удаления глаза (р=0,014 и р=0,001 по шкалам РФФ и РЭФ).

    5. Определено, что усредненные значения показателей КЖ больных УМ молодого возраста явились наилучшими по сравнению с показателями других возрастных категорий. Все изученные факторы не оказали значимого влияния на КЖ данных больных (р>0,05).

    6. Доказано, что на каждом этапе наблюдения уровень КЖ лиц после лазерного лечения оказался значимо выше уровня КЖ пациентов после брахитерапии по шкалам физического компонента здоровья, а уровень КЖ пациентов после брахитерапии был значимо выше уровня КЖ больных после энуклеации по шкалам психологического компонента здоровья.

    7. Установлено, что лица, перенесшие удаление глаза после локального лечения, продемонстрировали лучшие показатели КЖ по шкалам психологического компонента здоровья (р=0,045 и р=0,018 по шкалам РЭФ и ИБ соответственно) по сравнению с пациентами, которым проведена энуклеация при первичном обращении.

    8. Подтверждено, что уровень КЖ больных мужского пола был значимо выше уровня КЖ больных женского пола. Через 1 год после лечения по шкалам ФФ (р=0,001) и ИБ (р=0,025), в отдаленном периоде наблюдения по шкалам ОСЗ (р=0,02), ФФ (р=0,005), ИБ (р=0,042), ЖА (р=0,042) ПЗ (р=0,004) и в группе больных после вторичной энуклеации по шкалам РЭФ (р=0,036) и ПЗ (р=0,014).

Практические рекомендации

    1. Выбор метода лечения у больных УМ должен быть индивидуальным и осуществляться с учетом не только стадии опухолевого процесса и особенностей клинической картины заболевания, а также возраста, пола пациента, функционального состояния парного глаза и наличия или отсутствия сопутствующей соматической патологии.

    2. На основании продемонстрированных преимуществ применения органосохраняющих методов лечения по сравнению с энуклеацией с позиции влияния на КЖ и зрительное восприятие больного УМ раннее выявление опухоли и своевременно начатое лечение приобретают не только медицинскую, но и социальную значимость. Поэтому осмотр пациента необходимо осуществлять в условиях обязательного медикаментозного мидриаза вне зависимости от возраста больного и установленной остроты зрения, и в случае выявления внутриглазного новообразования пациента незамедлительно направлять в специализированное офтальмологическое учреждение.

    3. Длительный период психоэмоционального восстановления у пациентов с УМ после энуклеации по сравнению с таковыми после органосохраняющего лечения диктует обязательное планирование и совершенствование медицинской и социальной реабилитации данных больных сразу же после удаления глаза.

    4. Больные УМ молодого возраста нуждаются в строгом контроле с учетом возможности неосознания характера и тяжести своего заболевания и требуют длительного наблюдения как врача-офтальмолога, так и специалистов общего профиля (в том числе общих онкологов), несмотря на установленные наилучшие результаты, полученные при анализе КЖ и зрительного восприятия.

    5. При пограничных размерах опухоли и отсутствии абсолютных показаний к удалению глаза возможно проводить попытку органосохраняющего лечения, так как пациенты, перенесшие удаление глаза отсрочено после ранее предшествующего локального лечения, оказались психологически более готовы к потере органа, чем лица, которым была проведена энуклеация при первичном обращении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Миронова, И. С. Качество жизни больных увеальной меланомой: обзор литературы / И. С. Миронова, С. В. Саакян, А. Г. Амирян // Российский офтальмологический журнал. – 2015. – № 3. – С. 94-99.

    2. Саакян, С. В. Анализ изменений показателей качества жизни больных увеальной меланомой в течение первого года после хирургического лечения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 22-24 сент. – Москва, 2015. – Т. 2. – С. 897-900.

    3. Саакян, С. В. Анализ отдаленных результатов качества жизни больных увеальной меланомой в зависимости от возраста и вида лечения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – № 1. – С. 56-61.

    4. Саакян, С. В. Анализ отдаленных результатов качества жизни пациентов с увеальной меланомой в зависимости от возраста и типа лечения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 30сент.-2 окт. – Москва, 2015. – Т. 1. – С. 252-257.

    5. Саакян, С. В. Влияние выбора метода лечения на качество жизни больных увеальной меланомой в различные сроки наблюдения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // IVМеждисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием,25-27мая – Москва, 2016. – С. 35-36.

    6. Саакян, С. В. Качество жизни больных увеальной меланомой в отдаленные сроки наблюдения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Сборник статей Международной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 90-летию профессора Леопольда Владиславовича Коссовского, 20 нояб. – Нижний Новгород, 2015. – С. 144-147.

    7. Саакян, С. В. Качество жизни больных увеальной меланомой после лечения в отдаленные сроки наблюдения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2015. – Т. 10, № 3. – С. 41.

    8. Саакян, С. В. Качество жизни больных увеальной меланомой старшего возраста / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Клиническая геронтология. – 2015. – Т. 21, № 9-10. – С. 76.

    9. Саакян, С. В. Мониторинг качества жизни пациентов с меланомой сосудистой оболочки глаза на момент постановки диагноза и через 12 месяцев после лечения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Офтальмохирургия. – 2016. – № 1. – С. 45-51.

    10. Саакян, С. В. Особенности качества жизни больных молодого возраста с увеальной меланомой / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2015. – Т. 10, № 3. – С. 138.

    11. Саакян, С. В. Особенности качества жизни больных увеальной меланомой молодого возраста после хирургического лечения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – № 3.- С. 61-65.

    12. Саакян, С. В. Сравнительный анализ качества жизни больных увеальной меланомой после энуклеации. Точка зрения / С. В. Саакян, А. Г. Амирян, И. С. Миронова // Восток-Запад. – 2015. – № 1. – С. 257-259.

    13. Saakyan, S. V. Long-term results of quality of life in u veal melanoma patients depending on age and treatment type. Abstract book / S. V. Saakyan, A. G. Amiryan, I. S. Mironova // 47 th OOG Meeting, 12-14, March. – Moscow, 2015. – P. 31.

Список сокращений

    УМ – увеальная меланома

    КЖ – качество жизни

    ОСЗ – общее состояние здоровья

    ФФ – физическое функционирование

    РФФ – ролевое физическое функционирование

    ИБ – интенсивность боли

    СФ – социальное функционирование

    РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование

    ЖА – жизненная активность

    ПЗ – психическое здоровье

    VF-14 – Visual Function Questionnaire-14

    SF-36 – 36-Item Short-Form Health Survey


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:26, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:27

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives