Год
2016

Клиническая экспресс-диагностика состояния макулярной области


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования и степень ее разработки
    Заболевания макулярной области сетчатки являются одной из самых частых причин снижения зрения: 2,1 млн слепых и 6,0 млн слабовидящих в мире потеряли зрение в результате макулярной патологии (World Health Organization, 2011). Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) наряду с болезнью Альцгеймера занимает лидирующее место среди причин утраты дееспособности (Chopdar A., Chakravarthy U., Verma D., 2003). Заболеваемость ВМД в мире – 8,69% населения в возрасте 45-85 лет (Wong W. L., 2014), в России – 0,23% от взрослого населения (Федеральная служба государственной статистики, 2015, О. В. Зайцева 2016). В России у значительной части пациентов с влажной формой ВМД отмечается поздняя диагностика заболевания (Нероев В. В., 2011). Диабетический макулярный отек (ДМО) – наиболее частая причина снижения зрения при сахарном диабете (СД): частота встречаемости ДМО у пациентов с СД II типа составляет 3% при стаже заболевания менее 5 лет и 28% при длительности диабета более 20 лет. (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, 1998). В связи с разработкой ингибиторов ангиогенеза большое внимание уделяется ранне й диагностике макулярного отека.

    Определение остроты зрения является необходимым при обследовании зрительного анализатора. Микропериметрия позволяет картировать нарушения светочувствительности сетчатки в центральном поле зрения и определить изменения фиксации взора (S. Piermarocchi et al., 2006). Топографию локальных нарушений функции центральной сетчатки отражают макулярная (МЭРГ) и мультифокальная электроретинограмма (мфЭРГ) (Зуева М.В. и др., 2009, 2013; Зольникова И.В., 2012; Нероев В.В. и др., 2013).

    В качестве скринингового метода для диагностики функциональных расстройств макулярной области применяется тест Амслера (Amsler M., 1947), на основе которого был создан 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-computer threshold Amsler grid test, 3D-CTAG), позволяющий построить 3D- карту центрального поля зрения (Fink W., Sadun A., 2004), которая показывает местоположение, протяженность, наклон, глубину и форму дефектов.

    В настоящее время имеются единичные работы, в которых использовали 3D-CTAG для дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва (Fink W., Sadun A., 2004, Jivrajka R.V. et al., 2008, Nazemi P. P. et al.., 2005, 2007, Robison C. D. et al. 2011). Однако выполненные ранее исследования включали малые когорты больных (n=10-25), тест выполнялся на стационарном компьютере и использовался старый протокол, в котором форма скотомы описывалась лишь математическими индексами. На данный момент отсутствуют данные об эволюции функциональных изменений при влажной форме ВМД, не проводился анализ эффективности анти-VEGF терапии в зависимости от сроков ее проведения. Необходима разработка критериев количественной оценки макулярной функции и получение объективных морфофункциональных корреляций этих нарушений с использованием современных методов структурной и функциональной визуализации сетчатки.

    Таким образом, целый ряд аспектов клинической экспресс-диагностики состояния макулярной области остаются недостаточно изученными и нерешенными, что определило цель и основные задачи исследования.
Цели и задачи работы
    Цель работы – усовершенствовать метод 3D-CTAG и изучить его клинические возможности в экспресс-тестировании и динамическом самоконтроле функционального состояния макулярной области.

    Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

    1. Разработать усовершенствованный метод 3D-CTAG экспресс-тестирования и создать новый протокол его выполнения.

    2. Обосновать диагностические возможности нового метода 3D-CTAG и его функциональные субъективные критерии оценки при различных заболеваниях макулярной области.

    3. Изучить клинико-функциональные параллели между изменениями 3DCTAG, динамикой яркостной чувствительности на микропериметрии, ОКТ и ФАГ.

    4. Объективно верифицировать клиническую значимость 3D-CTAG и определить чувствительность и специфичность его критериев в скрининговом обследовании населения в рамках проекта по выявлению возрастной патологии.

    5. Разработать алгоритм применения метода 3D-CTAG экспресс-тестирования в комплексной клинико-инструментальной диагностике заболеваний макулярной области сетчатки и динамическом самоконтроле эффективности лечения.
Научная новизна
    1. Определены функциональные критерии для выявления и оценки макулярной патологии на основе анализа конфигурации скотом и кол ичественной оценки дефектов в центральном поле зрения, которые легли в основу модифицированного метода 3D-CTAG экспресс-тестирования.

    2. Доказано, что субъективные количественные и качественные критерии 3DCTAG объективно отражают специфические изменения макулярной функции при различных заболеваниях макулярной области, позволяют судить о форме ВМД, характере и тяжести макулярной патологии разного генеза и способствуют ранней и дифференциальной экспресс-диагностике.

    3. Установлена сильная корреляционная взаимосвязь между изменениями параметров 3D-CTAG и размерами ХНВ, фундаментально подтвержденная данными ОКТ и ФАГ сетчатки и динамикой яркостной чувствительности на микропериметрии, которая говорит о высокой клинической значимости 3DCTAG в экспресс-диагностике и динамическом самоконтроле ХНВ.

    4. Обоснована клиническая значимость 3D-CTAG для контроля эффективности анти-VEGF терапии ХНВ у больных с влажной формой ВМД.

    5. Фундаментально обосновано использование нового усовершенствованного протокола 3D-CTAG для динамического самоконтроля пациентами эффективности лечения путем качественной и количественной оценки центральных скотом.
Практическая значимость работы
    1. Усовершенствован протокол 3D-CTAG для субъективной оценки пациентом функционального состояния макулярной области и динамического самоконтроля эффективности лечения.

    2. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний макулярной области сетчатки с помощью 3D-CTAG на основе анализа конфигурации скотом по ослаблению контрастной чувствительности.

    3. Регулярный контроль с помощью 3D-CTAG-тестирования функционального состояния макулярной области имеет практическое значение для своевременного обнаружения признаков патологии, требующих срочной верификации характера и тяжести поражения макулы на ОКТ и ФАГ.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Усовершенствованный метод 3D-CTAG экспресс-тестирования и новый протокол его выполнения позволяет провести анализ конфигурации скотом и количественную оценку дефектов в центральном поле зрения.

    2. Функциональные субъективные критерии 3D-CTAG объективно отражают специфические изменения макулярной функции при различных заболеваниях макулярной области и позволяют судить о клинической форме ВМД, давности, характере и тяжести макулярной патологии на ос нове анализа конфигурации скотом.

    3. Существуют клинико-функциональные параллели между изменениями 3DCTAG, динамикой яркостной чувствительности на микропериметрии размерами ХНВ и данных ОКТ, ФАГ.

    4. Объективно верифицирована клиническая значимость теста и определены чувствительность и специфичность критериев 3D-CTAG для заболеваний макулярной области в скрининговом обследовании населения в рамках проекта по выявлению возрастной патологии.

    5. Разработанный алгоритм применения метода 3D-CTAG экспресс-тестирования определяет выбор методов и последовательность диагностических исследований в комплексной клинико-инструментальной диагностике заболеваний макулярной области сетчатки и позволяет осуществлять динамический самоконтроль эффективности лечения.
Внедрение результатов работы
    Разработанные и запатентованные способы определения функционального состояния макулярной области при патологии сетчатки и определения тактики лечения пациентов с ВМД внедрены в клиническую практику БУЗ ВО «ВГКП №7» и Калужского филиала ФГ АУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава РФ. Материалы работы используются при обучении интернов и ординаторов кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования.

    Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ и конференциях: научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Н. И.Зазыбина, Киев, 2013, IX Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2014), VI Всероссийском семинаре – «круглом столе» Макула-2014 (Ростов-на-Дону, 2014), VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2014), XVII Конгрессе Европейской Ассоциации исследователей вобласти зрения и офтальмологии - EVER 2014 (Ницца, Франция, 2014), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН, Москва, 2015, XI всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2015), VIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва 22-24 сентября 2015, X межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов «Весна -Черноземье-2016», Воронеж, 2 апреля 2016, международном конгрессе ARVO 2016, 1-5 мая 2016 (Сиэтл, США).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 5 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента РФ.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 18 таблицами. Библиографический перечень включает 218 источников, в том числе 73 отечественных и 145 зарубежных.

Содержание работы


Материал и методы клинического исследования
    Исследования проводили в 2013-2016 гг. На амбулаторном приеме в БУЗ ВО «ВГКП№7» автором самостоятельно осмотрены 93 пациента (125 глаз); в Калужском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Минздрава РФ (под руководством – д. м. н. Терещенко А. В., профессора, д. м. н. Белого Ю. А.) – 72 пациента витрео-ретинального отделения (109 глаз); при апробации метода 3D-CTAG во время скрининга пациентов с возрастной патологией глаз (руководитель – профессор, д. м. н. Ковалевская М. А.) – 284 человека (564 глаза). Кроме того, в исследование включены данные 1 пациента с дистрофией Беста (2 глаза) и 1 пациента с дистрофией Штаргардта (2 глаза). Критерии включения: возрастная макулярная дегенерация – сухая, влажная формы, фиброзный рубец; диабетический макулярный отек. Критерии исключения: клинически значимые нарушения прозрачности оптических сред глаза, воспалительные заболевания глаза и его придатков, глаукома и офтальмогипертензия, макулярный разрыв, обширные пре-, суб- или интраретинальные кровоизлияния, витрео-ретинальный тракционный синдром, хирургически е и лазерные офтальмологические вмешательства в течение последних 3-х месяцев.

    На основе данных 165 пациентов сформировано 5 клинических групп: группа 1 – 60 пациентов (92 глаза) с сухой формой ВМД (ранняя и промежуточная стадия по AREDS), группа 2 - 35 пациентов (43 глаза) с влажной формой ВМД; группа 3 – 25 пациентов (28 глаз) с фиброзным рубцом; группа 4 – 20 больных (31 глаз) с диабетическим макулярным отеком, группа контроля – 25 пациентов (50 глаз) – здоровые добровольцы старше 45 лет. В исследовании приняли участие 125 женщин и 40 мужчин. Средний возраст пациентов составил 69,67±8,55 лет (от 42 до 85 лет).

    Группа 1 в зависимости от вида назначаемой терапии разделена на 2 подгруппы по 30 пациентов (46 глаз): подгруппа 1а – препарат Витрум Вижн форте по 1 таблетке 2 раза в день, подгруппа 1б (n=30) – контроль - стандартное лечение (таурин по 1 таблетке (0,25 г) 2 раза в день). Время наблюдения и лечения составило 3 месяца. Пациентам 3-й группы назначался Витрум Вижн форте по 1 таблетке 2 раза в день сроком на 1 месяц. Пациентам 2-й и 4-й групп осуществлялось интравитреальное введение Ранибизумаба с разрешения локального этического комитета. Срок наблюдения – 1 месяц после инъекции. В процессе скрининга использована анкета для выявления факторов риска возрастной макулярной дегенерации и глаукомы (разработана автором).

    Комплексное обследование пациентов включало: изучение анамнеза пациентов, традиционное офтальмологическое обследование (визометрия с оптимальной коррекцией аметропии, биомикроскопия, тонометрия, прямая и непрямая офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза ), 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer Threshold Amsler Grid Test, 3D-CTAG), микропериметрию, ОКТ, ФАГ, B-сканирование. Все исследования 3D-CTAG выполнены автором самостоятельно с использованием нового усовершенствованного протокола, разработанного под руководством профессора, д. м. н. Ковалевской М. А. совместно с W. Fink. 3D-CTAG проводили с помощью сенсорного экрана – Apple iPad 3 и необходимой коррекцией для близи. Использовали 5 контрастных уровней, черную решетку Амслера на белом фоне. Нулевой контрастный уровень определяли путем калибровки. Пациент отмечал участки сетки Амслера, выпадающие из его поля зрения, непосредственно на сенсорном экране. Время, затрачиваемое на исследование 1 глаза, составило 4-5 минут. Основные критерии 3D-CTAG: количество дефектов; нулевой контрастный уровень, %, объем потери поля зрения (ОППЗ), град²%, отношение объема потери поля зрения к холму зрения (ОПХЗ),% от 69300 град²%.

    Микропериметрия выполнена автором самостоятельно с использованием фундус-микропериметра MAIA, CenterVue, Италия, автоматическую пороговую макулярную программу 10-2, поле обзора 20°×20°, 68 точек. Критерии микропериметрии: средняя яркостная чувствительность, дБ, яркостная чувствительность в области патологичес кого очага, дБ, стабильность фиксации, изменение локализации точки фиксации от фовеолы в пределах 1° и 2°, %.

    Оптическую когерентную томографию проводили на томографе «Stratus OCT-3000», «Carl Zeiss» (Германия), B-сканирование – с помощью аппарата UD-4000, Tomey (совместно с к. м. н. Дейтер И. А., Ерохиной Е. В.) . Пациентам с влажной ВМД проводилась флюоресцентная ангиография с 5 мл 10% флюоресцеина натрия в условиях медикаментозного мидриаза с помощью фундус камеры VISUCAM 500, «Carl Zeiss» (Германия) (Сидорова Ю. А.).

    Анализ и интерпретация результатов всех методов исследований проведены автором самостоятельно. Чувствительность и специфичность диагностического метода определена автором.

    Статистическая обработка результатов выполнена автором самостоятельно с использованием прикладных программ «STATISTICA, version 10.0» (StatSoft), Microsoft Office Excel 2007 с использованием параметрических и непараметрических методов. Количественные данные при нормальном распределении признака представлены в виде M±σ, где M – выборочное среднее, σ – стандартное отклонение. Когда распределение отличалось от нормального, данные представлены как Ме (медиана) и интерквартильных размах 25% и 75% процентилей (25%; 75%).
Результаты собственных исследований
     Автор выражает свою благодарность всем соавторам и соисполнителям работы: доктору наук Вольфгангу Финку (Калифорнийский технологический институт); сотрудникам кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ: к. м. н. Донкаревой О. В., к. м. н. Дейнеке Е. Д., Сергеевой М. И., Ведринцевой Н. В., а также Е.С. Богатыревой, Е. К.Туровец, С. С. Шкарину, Ю. И. Клепиковой, Ю.В. Шолоховой, А. И. Фроловой, Н. М. Карповец, А.А. Яковлевой, В. Б. Антонян, В. В. Рябининой, В. А. Голиковой; руководству и сотрудникам Калужского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Минздрава РФ: д. м. н. А. В. Терещенко, профессору, д. м. н. Ю. А. Белому, к. м. н. И. А. Дейтер, Е. В. Ерохиной.

    Разработка нового протокола 3D-CTAG

    До 2013 г. исследование проводилось на стационарном компьютере без детального определения конфигурации скотом, что требовало дополнительного использования математических индексов: градиент (%/градус); коэффициент площади скотомы, которые были впоследствии удалены. В новом усовершенствованном протоколе 3D-CTAG, разработанном под руководством профессора, д. м. н. М. А. Ковалевской совместно с W. Fink, использованы объемное графическое отображение контрастной чувствительности в пределах поля зрения и гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов для определения конфигурации скотом без дополнительных математических расчетов и предварительного дифференциального диагноза заболеваний макулярной области по распределению отношения потери контрастной чувствительности к градусам поля зрения: при метаморфопсиях гистограмма сдвигается в область больших значений; при абсолютных скотомах, окруженных относительными скотомами, – в область малых значений; при абсолютных скотомах распределяется поровну.

    Общая характеристика больных.

    С 2013 по 2016 гг. детально обследовали 165 пациентов (234 глаза), автором самостоятельно выполнены 540 исследований 3D-CTAG с использованием нового протокола.

    В первую группу вошли 60 пациентов с сухой формой ВМД (92 глаза): 14 мужчин (23%) и 46 женщин (77%). Средний возраст составил 72,75±7,99 лет (от 54 до 85 лет). Большинство пациентов (85%) ранее не принимали витаминно-минеральные комплексы. Вторую группу составили 35 пациентов (43 глаза) с ХНВ: 12 мужчин (34%) и 23 женщины (66%). Средний возраст – 69,14±7,32 лет. Давность клинических проявлений влажной формы была различной: от 0,5 до 24 месяцев. Терапия ингибиторами фактора роста эндотелия сетчатки ранее не проводилась. У 4 пациентов на 5 глазах (14%) в анамнезе факоэмул ьсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В третью группу вошли 25 пациентов (28 глаз) с фиброзным рубцом: 4 мужчины (16%) и 21 женщина (84%). Средний возраст – 72,36±7,98 лет. Давность клинических проявлений ВМД – от 12 до 72 месяцев. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы имелась в анамнезе у 2-х пациентов на 2-х глазах (7%). В четвертую группу включены 20 пациентов (31 глаз) с кистозным диабетическим макулярным отеком: 4 мужчины (20%) и 16 женщин (80%).

    Средний возраст – 63±7,06 года. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, стаж 5(2,5; 13) лет. Непролиферативная диабетическая ретинопатия зарегистрирована у 16 пациентов (22 глаза, 71%). У 10 пациентов (14 глаз, 45%) в анамнезе панретинальная лазерная коагуляция сетчатки; факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы – у 4 пациентов (5 глаз,16%). Контрольную группу составили 25 пациентов (50 глаз) без макулярной патологии: 6 мужчин (24%) и 19 женщин (76%). Средний возраст – 67,4±7,88 лет. Операций на глазах в анамнезе не было.

    Таким образом, во всех клинических группах преобладали женщины. Значимых различий по полу и возрасту в исследуемых группах не было.

    Морфофункциональная объективизация диагностических возможностей 3D-CTAG в параллельных высокотехнологичных исследованиях

     Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) внутри групп пациентов сильно варьировала: у пациентов с сухой ВМД от 0,3 до 1,0, с влажной ВМД от 0,02 до 0,8, с фиброзным рубцом от 0,01 до 0,2, с ДМО от 0,03 до 1,0, в группе контроля – от 0,8 до 1,0. Возможности визометрии недостаточны для ранней диагностики макулярной патологии.

    Результаты теста Амслера представлены в таблице 1. Наиболее низкая информативность теста Амслера отмечается при сухой форме ВМД.

    Наличие ложноотрицательных результатов теста Амслера у пациентов с влажной формой ВМД связано с тем, что предъявляемая решетка не фиксирует субпороговые изменения (относительные скотомы). Низкая чувствительность теста Амслера требует разработки новых скрининговых методов для ранней диагностики макулярной патологии.

    Результаты 3D-CTAG представлены в таблице 2. Разрешающая способность метода составила 0,01. У пациентов с сухой формой ВМД дефекты обнаружены в 65,22% случаев (60 глаз), причем 90% из них – это единичные метаморфопсии вследствие смещения клеток пигментного эпителия сетчатки над ретинальными друзами или относительные скотомы в центральном поле зрения, лишь в 10% случаев имелись абсолютные скотомы с крутыми склонами из-за повреждения фоторецепторов в области атрофических очагов. Самоанализ пациентов с сухой формой ВМД с помощью 3D-компьютерного порогового теста Амслера позволит вовремя диагностировать возникновение признаков макулярного отека в случае перехода процесса во влажную форму.

    В результате собственных исследований с помощью 3D-CTAG выявлены 2 типа дефектов, характерных для активной фазы влажной формы ВМД: метаморфопсии, сконцентрированные в 1-2-х областях, – при свежем отеке – и абсолютные скотомы, окруженные относительными скотомами, – при давности отека более 6 месяцев (рис. 1а, б). Пациенты с такими дефектами должны направляться в первую очередь на ОКТ и ФАГ для своевременного решения вопроса об анти-VEGF терапии. Критерии, сформулированные Robison CD et al. (2011), четко отображают характер центральных дефектов у пациентов после проведения анти-VEGF терапии, тогда как без лечения ОППЗ больше 2,0 % от 69300 град²%, а более ранние изменения имеют вид метаморфопсий.

    Крутые склоны скотом характерны не только для сухой формой ВМД, но и для фиброзного рубца, что расширяет данные, полученные Robison CD et al., 2011. У пациентов с фиброзным рубцом выявляются более грубые нарушения контрастной чувствительности, что позволяет провести дифференциальный диагноз с сухой формой ВМД (таб. 2).

    3D-CTAG и традиционный тест Амслера незаменимы в диагностике ДМО, так как ни визометрия, ни микропериметрия не выявляют характерные метаморфопсии, обнаруживаемые пациентом при предъявлении решетки со 100% контрастом, причем 3D-CTAG имеет количественные показатели.

     По результатам микропериметрии у пациентов с сухой формой ВМД диагностируется локальное снижение яркостной чувствительности в области крупных друз и очагов атрофии, которые невсегда определяются с помощью теста Амслера и 3D-CTAG (таб. 3).

    У пациентов с влажной формой ВМД определяется область депрессии в проекции ХНВ, которая соответствует и скотоме, и метаморфопсиям, выявленным с помощью 3D-CTAG. Нестабильная фиксация выявлена у 53,5% пациентов с влажной формой ВМД. У пациентов с фиброзным рубцом вследствие обширных центральных абсолютных скотом большая часть стимулов пациентом не воспринималась. При ДМО микропериметрия выявляет диффузное снижение яркостной чувствительности. Однако микропериметрия не способна играть роль скринингового теста при большом потоке пациентов.

    Результаты ОКТ подтверждают наличие ХНВ у больных ВМД и отека сетчатки (таблица 4). Метаморфопсии выявлены у больных с ОПЭ и с небольшой, недавно возникшей ОНЭ, в 36,8% случаев были штриховидные кровоизлияния на границе классической ХНВ. У всех пациентов с абсолютными и относительными скотомами диагностирована деструкция на уровне линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, серозная или фиброваскулярная ОНЭ, в 52,2% случаев были интраретинальные кровоизлияния в области ХНВ. Абсолютная скотома соответствует области ХНВ и кровоизлияния, а относительная отражает нарушения контрастной чувствительности, возникшие в результате ОНЭ и отека сетчатки.

    У всех пациентов в группе 2 на ФАГ определялось просачивание контраста за пределы ХНВ, что говорит о ее активности. Диаметр зоны ХНВ составил 1,0 (0,7;2,0) ДЗН, диаметр зоны просачивания – 2,0(1,0;2,5) ДЗН. У пациентов с ДМО отмечались псевдокисты на уровне наружного плексиформного слоя, на 15 глазах (48,39%) имелась ОНЭ, причем на 4 глазах она была значительной (высотой от 167 до 278 нм).

    При анализе данных функциональных тестов обнаружена отрицательная корреляционная связь средней силы между ОППЗ, определяемого на 3D-CTAG, и средней яркостной чувствительностью на микропериметрии (ρ=-0,63 - у пациентов с сухой формой ВМД, ρ=-0,69 - у пациентов с влажной формой ВМД), что показывает совпадение участков депрессии, выявляемых обоими методами. Локализация точки фиксации в пределах 1° от фовеолы имеет отрицательную корреляционную связь средней силы с ОППЗ (ρ =-0,65), то есть чем больше объем скотомы, тем менее центральной является фиксация. При этом МКОЗ снижается по мере увеличения размеров центральных скотом (ρ= -0,60). При анализе структурно-функциональных взаимосвязей у пациентов с влажной формой ВМД отмечается сильная прямая корреляционная зависимость ОППЗ от объема отека сетчатки (ρ=0,77), площади и объема ОНЭ (ρ=0,72 и ρ=0,73, соответственно) и прямая корреляционная зависимость средней степени ОППЗ от площади отека (ρ=0,67) и объема ХНВ (ρ=0,56). Также ОППЗ тесно коррелирует с размерами патологического очага на ФАГ (ρ=0,88), то есть при увеличении площади поражения макулы увеличивается объем центральных скотом и 3D-CTAG позволяет косвенно определить параметры патологического очага на глазном дне. При ДМО отмечается взаимосвязь МКОЗ и средней яркостной чувствительности (ρ=0,61), МКОЗ и ОППЗ (ρ=-0,70), причем МКОЗ, средняя яркостная чувствительность и ОППЗ резко снижаются при возникновении высокой ОНЭ (ρ=-0,58, ρ=-0,58 и ρ=-0,50, соответственно).

    Возможности 3D-CTAG при некоторых макулярных заболеваниях

    3D-CTAG выполнен на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ у молодых пациентов с наследственными абиотрофиями сетчатки, такими как болезнь Беста и Штаргардта. Киста при вителлиформной дистрофии соответствует области абсолютной скотоме, а атрофические изменения при болезни Штаргардта проявляются абсолютными скотомами, окруженных относительными.

    Апробация методики 3D-CTAG в условиях скрининга

     По результатам анкетирования только 28,5% человек удовлетворены своей оптической коррекцией, 32% отмечают искажение букв при чтении, 24,6% наличие пятна перед глазом. В 65,5% случаев это было связано с недостаточной коррекцией аномалий рефракции и пресбиопии. При проведении теста Амслера изменения определились у 40 человек (14,1%) обследуемых: у 15 пациентов – скотомы, у 25 пациентов – искажения линий. По данным 3D-CTAG у 250 человек (436 глаз, 76,9%) нарушений не зарегистрировано (рис.2). Дефекты поля зрения с помощью 3D-CTAG выявлены у 37 человек (48 глаз, 8,5%), при последующем обследовании этих пациентов с использованием ОКТ выявлена влажная форма ВМД у 15 пациентов (19 глаз), сухая форма - у 3-х пациентов (4 глаза), рубцовая форма – у 3-х пациентов (4 глаза), центральная серозная хориоретинопатия – у 1 пациента (1 глаз), ДМО – у 1 пациента (2 глаза). Сухая форма ВМД обнаружена у 5 пациентов (7 глаз) с увеличенным нулевым контрастным уровнем. У 1 пациента с центральной скотомой диагностировано центральное помутнение роговицы округлой формы.

    Собственные исследования показали, что 3D-CTAG удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диагностическим методикам для скрининга: это простой тест, приемлемый для пациентов, недорогой в использовании, дающий согласующиеся результаты при повторении исследования , обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при влажной форме ВМД (100% и 97,8%, соответственно). Чувствительность и специфичность 3D-CTAG при сухой форме ВМД ниже – 36,3% и 95,1%, соответственно, в связи с меньшими нарушениями функции на ранней и промежуточной стадиях.

    Анализ динамики функциональных тестов на фоне лечения

    У пациентов с сухой формой ВМД (ранней и промежуточной стадией AREDS) с помощью 3D-CTAG провели оценку влияния поливитаминов с лютеином и зеаксантином по количеству и объему дефектов в ЦПЗ. Положительная динамика 3D-CTAG отмечена в 28 (61%) случаев в подгруппе 1а (ОПХЗ уменьшилось с 0,2 (0;0,46) % от 69300 град²% до 0 (0;0) % от 69300 град²% (p<0,01)) и лишь в 6 (13%) случаев в подгруппе 1б (ОПХЗ увеличилось с 0,26 (0;0,49) до 0,37 (0;0,62) (p<0,05)). Средняя яркостная чувствительность после лечения достоверно увеличилась с 24,56±3,39 дБ до 26,39±2,69 дБ (p<0,01) в подгруппе 1а, тогда как в подгруппе 1б достоверных изменений не было. Наиболее информативный метод для контроля функционального состояния макулярной области при сухой форме ВМД в динамике – это микропериметрия.

    При влажной форме ВМД оценивали эффективность анти-VEGF терапии по уменьшению объема дефектов в ЦПЗ по данным 3D-CTAG. При давности отека менее 6 месяцев ОПХЗ через 1 месяц после ИВВЛ уменьшилось в 2,52 раза с 4,35 (2,95; 6,8) до 1,77 (1,19; 2,82), а в сроки позже 6 месяцев - в 1,47 раз с 9,54 (5,44; 11,59) до 6,93 (4,45; 8,39), соответственно (рис. 3). Положительная динамика зрительных функций у пациентов с влажной формой ВМД на фоне анти-VEGF терапии также подтверждается данными микропериметрии: увеличением средней яркостной чувствительности с 19,1 (10,5; 22,7) до 22,6 (13,7; 24,2) дБ (p<0,01), яркостной чувствительности в проекции патологического очага – с 15,9 (6,82;18,9) дБ до 18,76 (9; 20,92) дБ (p<0,01) и уменьшением площади, на которую приходится 63% фиксационных точек, уменьшилась в 2 раза с 9,6 (6,1; 10,8) град² до 4,8 (2,1; 9,6) град² .

    У пациентов с фиброзным рубцом на фоне приема поливитаминов зрительные функции достоверно не изменились. Самоконтроль с помощью 3DCTAG может применяться для выявления рецидивов макулярного отека.

    При ДМО оценивали динамику метаморфопсий на 3D-CTAG по уменьшению количества дефектов в поле зрения и их объема , что невозможно сделать с помощью визометрии, микропериметрии и традиционного теста Амслера. ОПХЗ через 1 месяц после ИВВЛ уменьшилось в 1,6 раз с 1,2 (0,73; 1,61) % от 69300 град²% до 0,53 (0;1,28) % от 69300 град²% (p<0,05).

    Для определения тактики диагностики и лечения ВМД с помощью 3DCTAG рекомендуется использовать следующие алгоритмы (рис. 4).

Выводы

    1. Разработан усовершенствованный метод 3D-CTAG экспресс-тестирования и создан новый протокол его выполнения, включающие анализ конфигурации скотом и количественную оценку дефектов в центральном поле зрения.

    2. В параллельных морфофункциональных исследованиях и 3D-CTAG экспресс-тестировании фундаментально обоснованы диагностические возможности нового метода 3D-CTAG; критерии 3D-CTAG отражают специфические изменения макулярной функции и позволяют судить о клинической форме ВМД, давности, характере и тяжести макулярной патологии на основе анализа конфигурации скотом: при влажной форме ВМД определяются метаморфопсии при давности отека менее 6 месяцев и абсолютные скотомы, окруженные относительными скотомами, при давности отека более 6 месяцев при нулевом контрастном уровне 17 (11;25)%.

    3. Выявлены клинико-функциональные параллели между изменениями 3DCTAG, динамикой яркостной чувствительности на микропериметрии размерами ХНВ и данных ОКТ, ФАГ: отрицательная корреляционная связь средней силы между ОППЗ и средней яркостной чувствительностью (ρ= -0,63 при сухой и ρ=-0,69 – при влажной форме ВМД); сильная прямая корреляционная связь между ОППЗ и объемом отека сетчатки (ρ=0,77), между площадью и объемом ОНЭ (ρ=0,72 и ρ=0,73, соответственно) по результатам ОКТ; сильная прямая корреляционная связь между ОППЗ и размером ХНВ по данным ФАГ (ρ=0,88).

    4. В скрининговом обследовании населения в рамках проекта по выявлению возрастной патологии объективно верифицирована клиническая значимость теста и определены чувствительность и специфичность критериев 3 D-CTAG, составляющие для влажной формы ВМД, соответственно, 100% и 97,8%, и для сухой ВМД – 36,3% и 95,1%.

    5. Создан алгоритм применения метода 3D-CTAG экспресс-тестирования в комплексной клинико-инструментальной диагностике заболеваний макулярной области сетчатки и динамическом самоконтроле эффективности лечения: при влажной форме ВМД – уменьшение объема центральных дефектов в 1,56 раза.

Практические рекомендации

    1. Разработан модифицированный метод 3D-CTAG, позволяющий выполнять количественный анализ дефектов в ЦПЗ.

    2. Усовершенствованы протоколы 3D-CTAG для субъективной оценки пациентом функционального состояния макулярной области и динамического самоконтроля эффективности лечения.

    3. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний макулярной области сетчатки с помощью 3D-CTAG на основе анализа конфигурации скотом по ослаблению контрастной чувствительности.

    4. Регулярный контроль с помощью 3D-CTAG-тестирования функционального состояния макулярной области имеет практическое значение для своевременного обнаружения признаков патологии, требующих срочной верификации характера и тяжести поражения макулы в более точных и высокотехнологичных ОКТ, ФАГ или других исследованиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Ковалевская М.А. Диагностика и лечение больных с преимущественным поражением макулярной области сетчатки / М. А. Ковалевская, Н. В. Ведринцева, С. О. Милюткина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: научно-практический журнал. – 2012. – №48. – С. 11-15.

    2. Ковалевская М.А. Функциональные исследования при наследственных морфологических изменениях сетчатки при дистрофии Беста / М. А. Ковалевская, Е. С. Богатырева, С. О. Милюткина // Морфологические основы научных исследований в медицине: материалы научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Н. И.Зазыбина / отв. ред. Ю. Б. Чайковский. – Киев, 2013. – С. 88-93.

    3. Ковалевская М.А. Комбинированная функциональная диагностика при болезни Беста / М. А. Ковалевская, Е. С. Богатырева, С. О. Милюткина // Российский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. – 2013. – № 4. – С. 181-184.

    4. Богатырева Е. С. Результаты скрининга пациентов с подозрением на глаукому и возрастную макулярную дегенерацию в проекте «Предвидеть – значит видеть» / Е. С. Богатырева, С. О. Милюткина // Врач-аспирант. – 2014. – №1 (62). – С.37-45.

    5. Милюткина С. О. Функциональные нарушения макулярной области сетчатки как фактор развития социально-психологической дезадаптации у больных возрастной макулярной дегенерацией / С. О. Милюткина, М. А. Ковалевская // Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. – 2014. – Т. 17, №1. – С. 128-136.

    6. Результаты скрининга пациентов с подозрением на глаукому и возрастную макулярную дегенерацию в проекте «Предвидеть – значит видеть» ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ и Студенческого волонтерского объединения «Млечный путь» / С. О. Милюткина, Е. С. Богатырева, Е. К. Туровец, Ю. В. Шолохова, А. И. Фролова, Н. М. Карповец, А. А. Яковлева, В. Б. Антонян, В. В. Рябинина, В. А. Голикова // Молодежный инновационный вестник. Материалы VIII международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков. – 2014. – Т.3, №1. – С.114-117.

    7. Милюткина С. О. 3D-CTAG метод в динамическом наблюдении пациентов с макулярной дисфункцией / С. О. Милюткина, М. А. Ковалевская, W. Fink // Макула-2014. Микролекции : тезисы докладов. Стенограммы дискуссий VI Всероссийского семинара– «круглый стол». / под ред. Ю. А. Иванишко. – Ростов - на - Дону, 2014. – С.527-529.

    8. Милюткина С. О. Функциональные нарушения у пациентов с различными формами возрастной макулярной дегенерации / С. О. Милюткина // Актуальные проблемы офтальмологии: IX Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием : сборник научных работ / под ред. проф. Б.Э.Малюгина. – Москва, 2014. – С.109-111.

    9. Milyutkina S. Method for comparative evaluation of therapeutic efficacy in dry AMD patients using 3D-CTAG / S. Milyutkina, M. Kovalevskaya, W.Fink // Ever 2014. Abstract book. – Nice, 2014. – F062. – P.228.

    10. Milyutkina S. Detecting recurrence of macular edema in patients with wet AMD after antiVEGF treatment using 3D-CTAG test / S. Milyutkina, M. Kovalevskaya, W.Fink // Ever 2014 Abstract book. – Nice, 2014. – F067. – P. 229.

    11. К вопросу эффективности анти-VEGF терапии макулярного отека при ВМД / А. В. Терещенко, Ю. А. Белый, М. А. Ковалевская, С. О. Милюткина // Офтальмохирургия. – 2014. – №4. – С. 95-100.

    12. Функциональные методы исследования заболеваний сетчатки и зрительного нерва / М. А. Ковалевская, О. В. Донкарева, Е. С. Богатырева, С. О. Милюткина. – Воронеж: ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, 2014. – 203 с.

    13. Ковалевская М. А. Оценка эффективности консервативного лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации / М. А. Ковалевская, С. О. Милюткина // Вестник офтальмологии. – 2015. – №2. – С. 77-83.

    14. Ковалевская М.А. Оценка функционального состояния макулярной области сетчатки при анти-VEGF терапии у пациентов с ВМД / М. А. Ковалевская, С. О. Милюткина // Офтальмология: итоги и перспективы: тезисы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН. – Москва: РУДН, 2015. – С.73-74.

    15. Диагностика функциональных нарушений у пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации / С. О. Милюткина, М. А. Ковалевская, А. В. Терещенко , Ю. А. Белый // Российский общенациональный офтальмоло гический форум, 8-й: сб. науч. тр.: в 2 т. / под ред. В. В. Нероева. – 2015. – Т.1. – С.237-240.

    16. Скрининговые методы обследования в реализации программы раннего выявления заболеваний органа зрения (глаукома, возрастная макулярная дегенерация, синдром «сухого» глаза) / М. А. Ковалевская, С. О. Милюткина, Е. С. Богатырева, Ю. И. Клепикова // Новости глаукомы. Сборник статей. – 2016. – №1(37). – С.109-112.

    17. 3D-CTAG testing of functional and structural changes of the macula / M. Kovalevskaya, S. Milyutkina, W. Fink, Y. Belyi, A. Tereshchenko // Advances in Ophthalmology & Visual System. – 2016. – Vol. 4, N2 – P. 00103.

    18. Comparison of 3D Computer-automated Threshold Amsler Grid Testing and Microperimetry in Wet AMD Patients / S. Milyutkina, W. Fink, M. Kovalevskaya, Y. Belyi, A. Tereshchenko // Investigative Ophthalmology & Visual Science. – 2016. – Vol.57. – P. 4937.

    19. Функция и структура в диагностике и лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва / М. А. Ковалевская, О. В. Донкарева, М. В. Кирчанов, Е. Д. Дейнека, С. О. Милюткина, Е. С. Богатырева. – Воронеж : ВГМУ, 2016. – 216 с.

    20. Функциональное экспресс-тестирование и динамический самоконтроль в диагностике и лечении заболеваний макулярной области сетчатки / С. О. Милюткина, М. А. Ковалевская, Ю. А. Белый, А. В. Терещенко, Е. В. Ерохина // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – Т. 9, №2. – С. 48-54.
Патенты
    21. Патент России №2529409 Российская Федерация: Способ определения функционального состояния макулярной области при патологии сетчатки / Милюткина С. О., Ковалевская М. А., Богатырева Е. С., Туровец Е. К., Донкарева О. В., Дейнека Е. Д., Шкарин С. С., Сергеева М. И.; заявитель и правообладатель: Милюткина С. О., Ковалевская М. А. - № 2013149681/14; заявл. 06.11.2013; опубл. 27.09.2014, бюл. №27.

    22. Патент России №2520566 Способ дифференциальной диагностики центральных наследственных дистрофий сетчатки / Милюткина С. О., Ковалевская М. А., Богатырева Е. С., Туровец Е. К., Донкарева О. В., Дейнека Е. Д., Шкарин С. С., Сергеева М. И.; заявитель и правообладатель: Милюткина С. О., Ковалевская М. А. - № 2013149683/14; заявл. 06.11.2013; опубл. 10.10.2014, бюл. №28.

Список условных сокращений

    ВМД - Возрастная макулярная дегенерация

    ДМО - Диабетический макулярный отек

    ХНВ - Хориоидальная неоваскуляризация

    СНМ - Субретинальная неоваскулярная мембрана

    ИВВЛ - Интравитреальное введение луцентиса

    МКОЗ - Максимальная корригированная острота зрения

    Area63% - Площадь, на которую приходится 63% фиксационных точек в процессе исследования

    Area95% - Площадь, на которую приходится 95% фиксационных точек в процессе исследования

    P1 - изменение локализации точки фиксации от фовеолы в пределах 1°

    P2 - изменение локализации точки фиксации от фовеолы в пределах 2°

    3D-CTAG - 3D-computer threshold Amsler grid test, 3D-компьютерный пороговый тест Амслера

    НКУ - Нулевой контрастный уровень

    ОППЗ - Абсолютная величина объема потери поля зрения

    ОПХЗ - Отношение объема потери поля зрения к холму зрения

    ИПП - Итоговая потерянная площадь

    ИСП - Итоговая сохраненная площадь

    ДГПС - Дифференциальный градиент площади скотомы

    ОКТ - Оптическая когерентная томография

    ОПЭ - Отслойка пигментного эпителия

    ОНЭ - Отслойка нейроэпителия

    ФАГ - Флюоресцентная ангиография

    ЦПЗ - Центральное поле зрения


Город: Воронеж – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:27, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:29

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives