Год
2017

Исследование макулярного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Вопрос о вовлечении макулярной области в глаукомный процесс исторически вызывает споры среди ученых (Stamper R.L., 1984). Макула занимает менее 2% области сетчатки, но при этом она содержит 30% ее ганглиозных клеток (Curcio C.A., 1990). Gabriele и др. В 2010 г., используя ОКТ, получили детальную информацию об анатомии глаукомного поражения макулярной области (Gabriele M.L., 2010). Позднее эти данные были подтверждены другими авторами (Kim N.R., 2010, Huang J.Y., 2011, Na J.H., 2012). D.Hood в 2012 г. описал зону, максимально уязвимую при глаукоме, которая по данным автора, локализуется в нижних отделах макулы и переходит непосредственно в нижне-височные отделы перипапиллярной сетчатки. При сравнении этой области при различных стадиях глаукомы и у здоровых лиц обнаружилось существенное истончение макулы у больных глаукомой. Доказательства раннего и даже первичного повреждения макулы при глаукоме очевидны, и они неоднократно приводились в литературе на протяжении последних 40 лет (Heijl A., 1984.).

    Тем не менее патогенез вовлечения макулярной зоны в патологический процесс при глаукоме остается невыясненным. Одним из кандидатов среди пусковых механизмов в этом процессе можно предположить снижение гемоперфузии указанных отделов сетчатки.

    В ходе сравнительных исследований групп больных глаукомой с доклинической стадией заболевания (препериметрической глаукомой) и здоровых лиц недавно была выявлена приоритетность циркуляторных расстройств на ранних этапах ПОУГ над структурными, включая характеристики ГКС (Kurysheva N., 2016). Данные литературы (Hwang J., 2012), свидетельствуют о важности исследования ретинального кровотока в ранней диагностике глаукомы, поскольку его снижение наряду с морфометрическими параметрами может стать независимы предиктором появления дефектов полей зрения.

    Исследование ретинального кровотока в комплексе с другими диагностическими методами, включая такие высокочувствительные, как ЭФИ, способствовали бы более глубокому пониманию пусковых патогенетических процессов, происходящих при глаукоме, а также выявлению наиболее ранних и точных диагностических маркеров при глаукоме.

    Кроме того, это важно для понимания патогенеза ПОУГ и выбора патогенетически ориентированных стратегий лечения.

    Новый метод исследования микрососудистого русла глаза – оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТ-А) позволяет получить информацию о кровотоке сетчатки в результате селекции кровеносных сосудов от окружающих тканей на всю глубину сканирования без применения контрастных веществ (Spaide R., 2015) В литературе имеются единичные исследования кровотока в перипапиллярной сетчатке методом ОКТ -А (Liu L., 2015, Wang Y., 2015, Chen C.L. 2016, Yarmohammadi A. 2016). Однако мы не встретили ни одной работы, посвященной исследованию кровотока макулярной области при глаукоме.
Цель и основные задачи работы
    Цель работы:

    Исследовать микроциркуляторные и функциональные изменения в макуле у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Основные задачи работы:

    1. Исследовать плотность сосудистой сети в макулярной области, включая фовеальную и парафовеальную зоны в глубоком и поверхностном сосудистых сплетениях в разные стадии глаукомы.

    2. Провести корреляционный анализ показателей ОКТ-ангиографии макулы с параметрами ретробульбарного кровотока, толщиной макулярной сетчатки, хориоидеи, а также характеристиками ганглиозного комплекса сетчатки и с перфузионным давлением.

    3. Исследовать последовательность морфо-циркуляторных нарушений на различных этапах глаукомного процесса.

    4. Изучить взаимосвязь параметров микроциркуляторного русла макулы с функциональными показателями, включая данные паттерн-ЭРГ, в разные стадии заболевания.

    5. Оценить диагностическую значимость параметров плотности сосудов в макуле в раннем выявлении и мониторинге глаукомы и сравнить ее с таковой для ДЗН и перипапиллярной сетчатки.

    6. Определить пороговые значения плотности микроциркуляторного русла в макуле и других клинических параметров для ранней диагностики глаукомы.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. При глаукоме имеется достоверное снижение плотности капиллярной сети в фовеа и парафовеа в обоих сосудистых сплетения, по сравнению со здоровыми глазами, что объясняет раннее вовлечение макулы в патогенетический процесс и позволяет понять локализацию “максимально уязвимой при глаукоме” зоны сетчатки.

    2. Плотность капиллярной сети в макуле имеет высокую корреляцию с функциональными и морфометрическими показателями как в норме, так и при начальной глаукоме. Обратная взаимосвязь толщины нижних отделов макулярной сетчатки и ее функциональной активности указывает на дисфункцию ганглиозных клеток на ранних этапах глаукомного процесса, что происходит на фоне сниженной микроциркуляции.

    3. Плотность поверхностного капиллярного сплетения в фовеа и парафовеа наряду с паттерн-ЭРГ имеет преимущество в выявлении начальной глаукомы, превосходя по диагностической значимости все структурные параметры макулы, перипапиллярной сетчатки и ее микроциркуляторного русла. В мониторинге глаукомы ценность исследования ретинального кровотока и биоэлектрической активности нейронов сетчатки уступает структурным параметрам в перипапиллярной сетчатке и макуле.
Научная новизна работы
    Впервые показано, что снижение гемоперфузии макулярной зоны при глаукоме опережает все структурные изменения при данном заболевании, а плотность капиллярной сети в фовеа и парафовеа наряду с амплитудой ПЭРГ являются наиболее важными диагностическими маркерами в раннем выявлении ПОУГ.

    Впервые установлено, что указанные параметры ОКТ-А и ПЭРГ (амплитуда t-ПЭРГ P50 (мкВ) (z = 4,35, р <0,0001; AUC 0,93 (0,853-1,0) и плотность поверхностного микроциркуляторного русла (z = 3,86, р <0,0001; AUC 0,8 (0,69-0,90) имеют преимущества перед структурными параметрами макулы (GCC z = 3,1, р=0,002; AUC 0,74 (0,6-0,87), перипапиллярной сетчатки (RNFL z=2,9, p=0,004; AUC 0,7 (0,58-0,86) и плотностью ее микроциркуляторного русла (z = 3,19, р=0,002; AUC 0,75 (0,63-0,87).

    Впервые определены пороговые значения плотности капиллярного русла макулы в поверхностном и глубоком сплетениях, позволяющие дифференцировать больных с начальной ПОУГ от здоровых лиц (wiVDRetina superficial < 49.3%, wiVDRetina deep < 55.2%) Для остальных исследованных показателей пороговые значения были следующими: для амплитуды t-ПЭРГ P50 < 3.85мкВ, для GCC < 92.5мкм, для RNFL < 94,5мкм, для GLV < 2,4%.

    Впервые продемонстрировано, что в норме и при начальной глаукоме морфометрические характеристики макулы тесно связаны с плотностью ее капиллярной сети, особенно в нижних и нижне-носовых отделах, в так называемой “наиболее уязвимой при глаукоме зоне”. Показано, что на ранних этапах глаукомного процесса имеет место дисфун кция ГКС в этих отделах сетчатки, что проявляется обратной корреляционной связью между ее толщиной и амплитудой ПЭРГ (r=-0,609 p=0,007).
Теоретическая и практическая значимость работы


    Теоретическая значимость работы заключается в обосновании роли циркуляторных расстройств в нижних и нижне-носовых отделах макулы, что позволяет предположить их первичность по отношению к структурным и объясняет происхождение максимально уязвимой зоны при глаукоме. Также сформировано теоретическое обоснование последовательным изменениям биоэлектрической активности ГКС: дисфункции на фоне снижения микроциркуляции в начальную стадию с дальнейшим снижением активности по мере гибели нейронов и запустевании капиллярного русла.

    Практическая значимость работы заключается в разработке рекомендаций по ранней диагностике глаукомы, которые включают исследование плотности капиллярного русла макулы и проведение ПЭРГ.
Методология и методы исследования
    В работе применялся комплексный подход к оценке гемодинамических и морфофункциональных изменений при ПОУГ с позиций исследования микроциркуляторного русла макулы, ППС и ДЗН, ретробульбарного кровотока, морфометрических параметров макулы и ДЗН, биоэлектрической активности зрительного нерва. Анализировалась их взаимосвязь и влияние на прогрессирование патологического процесса.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, применении современных методов исследования, а также использовании современных методов обработки информации и статистического анализа, включая параметрические и непараметрические тесты.
Внедрение работы
    Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства", включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки, в клиническую работу консультативно-диагностического отделения Центра офтальмологии ФМБА России Клинической больницы № 86.
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях “IX Российский общенациональный офтальмологический форум” (Москва, 2015г.), “XIII Международный конгресс “Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб” (Москва, 2015), “XV Всероссийская школа офтальмологов” (Москва, 2016), на конференции молодых ученых “Актуальные проблемы офтальмологии” (Москва, 2016), “Федоровские чтения” (Москва, 2016), на международных зарубежных конференциях: ICATTO (Милан, 2015), 3th International Congress on OCT angiography and advances OCT (Рим, 2015), WOC (Гвадалахара, 2016), 12th EGS Congress (Прага, 2016), II Congress “Ophthalmic imaging: from Theory to Current Practice” (Париж, 2016), XII международный конгресс Российского глаукомного общества (Москва, 2016), V международный симпозиум “Проблемные вопросы глаукомы” (Москва, 2016), , V Российский Офтальмологический Форум (Москва, 2016),- IV th International Symposium «OCT Angiography and Advances in OCT” (Рим, 2016).

    Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России 28.12.2016 г.

    Материалы диссертации представлены в 16 научных работах, в том числе в 3-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
    Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 210 источников, из них 28 отечественных и 182 зарубежных.

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Исследование проведено на 95 глазах больных ПОУГ. Группу контроля составили 42 глаза здоровых обследуемых (таблица 1).

    У каждого из обследуемых было изучено 186 клинико-функциональных показателей.

    Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН, выявляемых при офтальмоскопии (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная экскавация ДЗН, перипапиллярная атрофия, клиновидные дефекты в слое нервных волокон сетчатки, примыкающие к краю ДЗН, геморрагии по краю ДЗН).

    Результаты САП были за пределами нормы. Принимали во внимание также повышенный офтальмотонус. В обследование были включены по одному глазу каждого пациента: у больных глаукомой – худший глаз, у здоровых лиц – правый глаз. Больным было рекомендовано отменить их на период до 3 недель. В качестве критериев включения учитывали наличие аметропической рефракция (миопия не более 0,5D, гиперметропия не более 6,0 D, астигматизм не более 3,0 D) и открытого угла передней камеры (УПК) по данным ОКТ переднего отрезка глаза.

    В контрольную группу вошли лица, не имеющие родственников первой линии, страдающих глаукомой, с IOPcc< 21 мм рт. ст., неизмененным ДЗН, нормальным состоянием СНВС и отсутствием дефектов полей зрения по данным САП.

    Критериями исключения являлись: системное применение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции, а также наличие сопутствующей офтальмопатологии (кроме начальной катаракты), наличие хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, острых нарушений кровообращения в анамнезе и любых сопутствующих заболеваний, требующих применения стероидных препаратов. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах.

    Офтальмологическое обследование включало: визометрию, тонометрию на анализаторе биомеханических свойств глаза, биомикроскопию, гониоскопию, измерение УПК, пахиметрию, САП. Оптическая когерентная томография проводилась при помощи ОКТ RTVue-100 в области макулы и ДЗН в режиме трекинга. Оценивали толщину СНВС по секторам, а также измеряли толщину КГКС (GCC), и его характеристики (GLV, FLV).

    Толщину хориоидеи (ТХ) исследовали по методике, описанной Курышевой Н.И. и соавт. (2014).

    Исследование плотности сосудистого русла проводилось в макулярной зоне и в зоне ДЗН методом спектральной оптической когерентной томографии (SD-ОСТ) на приборе RtVue хR Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии. В макулярной области измерялась плотность сосудистого русла (Vessel Density, VD) микроциркуляторного русла сетчатки. VD – площадь, занимаемая сосудами в исследуемой зоне, по отношению к площади этой зоны – измеряется в %. Измерения проводились в фовеальной зоне (в окружности диаметром 1мм) и в парафовеа – в зоне между границей фовеа и окружностью диаметром 3 мм вокруг центра, а также усреднённое по фовеа и парафовеа значение – Whole En Face Image Vessel Density Retina (wiVD Retina) (Рисунок 1). Аналогичные параметры исследованы в зоне ДЗН и перипапиллярной сетчатки по методу, описанному ранее (Kurysheva N.I., 2016)

    Также измерялась толщина сетчатки в макулярной области от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до пигментного эпителия (ПЭ) суммарно в фовеа и парафовеа, а также по сегментам.

    Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли ЦДК с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора Voluson 730 ProSystem и my lab 70 Esaote по стандартной методике (Киселева Т.Н., 2003; Stalman I., 2011).

    Перфузионное давление (ПД) рассчитывали по формуле: ПД = 2/3 ср. АД -ВГД, где ср. АД = диаст. АД+(1/3 х (сист. АД - диаст. АД) ЭФИ проводились при помощи прибора Tomey EP-1000. Регистрировали палочковую, максимальную, колбочковую ЭРГ на белый и красный стимул, осцилляторные потенциалы (ОП), ритмическую ЭРГ на 30 Hz (фликер), паттерн ЭРГ: t-ПЭРГ и s-s ПЭРГ.

    Для статистической обработки данных в работе использовался точный двусторонний критерий ранговых сумм Уилккоксона—Манна—Уитни. Показатели со значением Р-value <0,05 считались статистически значимыми. Ввиду асимметрии распределения значений показателей в качестве меры корреляционной связи между ними использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R.

Результаты исследования и их обсуждение

    
Рисунок 2 – Клинические примеры нормы (А1-Е1), начальной глаукомы (Б2-Е2) и развитой глаукомы (А3-Е3), демонстрирующие соответствие снижения плотности сосудистой сети фовеа и парафовеа дефектам ГКС и ПЗ. На рисунках А представлены сканы ОКТ-А, полученные при анализе поверхностного сосудистого сплетения (в 3 мкм ниже поверхности внутренней пограничной мембраны и до уровня 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя (ВПС)., что отражено на рисунках Б в соответствующих B-сканах. На рисунках В – соответствующие en face OCT- изображения. Рисунках Г демонстрируют цветные карты плотности сосудистых сплетений, или vascular perfusion maps. На рисунках Д цветовые карты, отображающие значимость изменений в комплексе ганглиозных клеток сетчатки (GCC), нарастающих от нормы (Д1) к начальной стадии (Д2) и д алеко зашедшей стадии (Д3), что подтверждено данными САП (рисунки Е).
Рисунок 2 – Клинические примеры нормы (А1-Е1), начальной глаукомы (Б2-Е2) и развитой глаукомы (А3-Е3), демонстрирующие соответствие снижения плотности сосудистой сети фовеа и парафовеа дефектам ГКС и ПЗ. На рисунках А представлены сканы ОКТ-А, полученные при анализе поверхностного сосудистого сплетения (в 3 мкм ниже поверхности внутренней пограничной мембраны и до уровня 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя (ВПС)., что отражено на рисунках Б в соответствующих B-сканах. На рисунках В – соответствующие en face OCT- изображения. Рисунках Г демонстрируют цветные карты плотности сосудистых сплетений, или vascular perfusion maps. На рисунках Д цветовые карты, отображающие значимость изменений в комплексе ганглиозных клеток сетчатки (GCC), нарастающих от нормы (Д1) к начальной стадии (Д2) и д алеко зашедшей стадии (Д3), что подтверждено данными САП (рисунки Е).

Таблица 2 – Показатели плотности сосудистой сети в макуле
Таблица 2 – Показатели плотности сосудистой сети в макуле
Результаты показали снижение параметров ОКТ-А в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях при глаукоме как в фовеа, так и в парафовеа, причем более значимые различия отмечены между начальной стадией заболевания и нормой, нежели между стадиями глаукомы (таблица 2).

    Установлена выраженная обратная зависимость VD в парафовеа от перфузионного давления у лиц контрольной группы (r=-0,6, p=0,006): чем больше был приток крови к сетчатке, тем менее выражено микроциркуляторное русло. Подобный факт неоднократно отмечался в литературе (Pechauer et al. 2015, Werkmeister et al. 2015) и может быть объяснен ауторегуляцией глазного кровотока. При начальной глаукоме выявлена связь плотности сосудов суммарно в фовеа и парафовеа с индексом резистентности ГА (r=0,421, р=0,009), что, скорее всего, свидетельствует о сохранении ауторегуляции а данной стадии заболевания.

    Отсутствие корреляций параметров ОКТ-А с показателями ретробульбарного кровотока и перфузионным давлением в продвинутые стадии глаукомы, скорее всего, свидетельствует об утрате ауторегуляции кровотока, что неоднократно подтверждалось в литературе.

    Исходя из предположения о том, что природой макулярных изменений при глаукоме может являться дефицит кровоснабжения, мы проследили, каким образом связаны между собой толщина макулы с параметрами ретробульбарного кровотока, измеренного методом ЦДК и показателями ретинальной микроциркуляции.

    Было установлено, что изменение толщины макулы при глаукоме отстает от снижения плотности микроциркуляторного русла в ней. Если достоверное снижение VD практически во всех исследуемых зонах фовеа и парафовеа наблюдалось уже в начальную стадию заболевания, то достоверное снижение толщины сетчатки при начальной глаукоме было отмечено только в ее нижнем секторе (таблица 3).

    Корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между диастолической скоростью кровотока в ЗКЦА и толщиной сетчатки во всех секторах макулярной области у здоровых обследуемых. При начальной глаукоме прослеживалась обратная связь между толщиной сетчатки в носовых и нижних отделов макулы и скоростью кровотока в центральной вене сетчатки (таблица 4).

    Полученные данные подчеркивают связь кровотока нижних и нижне-носовых отделов макулярной области с нижне-височными отделами перипапиллярной сетчатки. Результаты настоящего исследования указывают на то, что на ранних этапах глаукомного процесса вследствие нарушения венозного оттока происходит ухудшение микроциркуляции в нижних и нижне-носовых отделах парафовеа, а также в нижне-височных отделах перипапиллярной сетчатки, что приводит к потере нейронов и аксонов в указанных отделах сетчатки и их истончению.

    Кроме того, были установлены высокие корреляционные связи между плотностью капилляров во внутренних слоях макулярной области и в перипапиллярной сетчатке с параметрами ганглиозного комплекса (таблица 5).

    Следует подчеркнуть, что в контрольной группе толщина нижних отделов макулы наиболее коррелировала как с толщиной ГКС (GCC infer.) в этой зоне (r=0,86, p=0,0001) и объемом потерь ГКС (GLV) (r=-0,72, p=0,0001), так и с толщиной СНВС в нижнем и нижне-височном отделах перипапиллярной сетчатки (r=0,83, p=0, 0001), иными словами – в зоне, максимально уязвимой при глаукоме согласно D.Hood (2013). Эти данные убедительно свидетельствуют о важной роли сосудистого фактора в патогенезе ГОН, именно на начальных этапах патологического процесса.

    В норме прослеживалась высокая корреляция между толщиной хориоидеи (ТХ) в парафовеальной зоне и толщиной макулы: особенно значительной она была для назального сектора макулы (от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия сетчатки) (r=0,88, p=0,0001). Примечательно, что при начальной глаукоме эта связь становилась значительно слабее и оставалась достоверной только для носовых отделов макулы ( r=0,48, p=0,005), в то время как при продвинутых стадиях мы вообще не выявили корреляции ТХ с толщиной сетчатки.

    Ранее было показано, что снижение толщины хориоидеи в фовеальной зоне при глаукоме, может ассоциироваться с ухудшением гемоперфузии макулярных отделов при данном заболевании (Курышева Н.И., 2013, 2015). Однако применение метода ОКТ-А благодаря его возможности провести сегментированную оценку кровотока позволили получить детальную информацию о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в макуле. Можно предположить, что ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы. Подтверждением явился тот факт, что параметры макулярного кровотока имели высокую корреляцию с характеристиками ганглиозного комплекса, что было отмечено только при начальной глаукоме (таблица 5).

     Необходимо также отметить, что для начальной стадии заболевания из всех показателей ретробульбарного кровотока значимые корреляции были получены только для венозного кровотока: нарушение оттока крови по ЦВС и вортикозным венам ассоциировалось с большей толщиной перипапиллярного RNFL и макулярной сетчатки. Этот факт заслуживает внимания, поскольку может быть связан с венозным застоем в самом начале глаукомного процесса и объясняет повышение давления в ЦВС при указанном заболевании (Flammer J., 2015). Наличие корреляций морфометрических показателей с венозным кровотоком, которые выявлялись только при начальной глаукоме и не наблюдались ни у здоровых лиц, ни в продвинутые стадии, позволяет предположить, что нарушение венозного оттока из глаза является одним из пусковых событий в развитии глаукомы.

    В продвинутые стадии заболевания не было выявлено никаких корреляций между структурными и циркуляторными показателями. Таким образом, результаты настоящего исследования ставят под сомнение существующую ныне концепцию о том, что снижение кровотока в сетчатке является следствием глаукомной атрофии нейронов и их аксонов.

     Напротив, согласно данным нашей работы, вовлечение циркуляторных расстройств имеет место на самых начальных этапах и лежит в основе процессов, приводящих к гибели ГКС.

    Полученные наблюдения подкреплялись результатами функциональных исследований.

    При анализе показателей ПЭРГ, было установлено, что начальная глаукома от контроля наиболее отличалась по амплитуде t-ПЭРГ P50, N95 и s-s ПЭРГ. Так, амплитуда t-ПЭРГ Р50 снижалась с 5,7±1,5 мкВ в норме до 2,8±1,6 мкВ (р<0,0001) при начальной глаукоме и до 2,7±1,7 мкВ (p=0,852) в продвинутые стадии, амплитуда t-ПЭРГ N95 – с 7,0±1,8 мкВ до 3,7±1,8 мкВ (р<0,0001) и до 3,4±2,2 мкВ (p=0,437) соответственно, а амплитуда s-s ПЭРГ – с 3,6±1,7 мкВ до 1,7±0,7 мкВ (р<0,0001) и до 1,5±0,8 мкВ (p=0,418) соответственно. Таким образом, отличие результатов ПЭРГ было особенно заметным при сравнении больных начальной глаукомой и здоровых лиц.

    В отличие от периметрических индексов, с которыми параметры ОКТ-А не коррелировали, с показателям ПЭРГ установлена высокая прямая корреляционная зависимость в норме и обратная зависимость амплитуды ПЭРГ от толщины макулы в нижнем секторе при начальной глаукоме (таблица 6). Это свидетельствует о дисфункции ГКС в ответ на сниженный кровоток на ранних этапах заболевания и говорит о высокой значимости ЭФИ в исследовании функции сетчатки и ее связи с микроциркуляцией . В продвинутые стадии заболевания корреляций не наблюдалось.

     Принимая во внимание, что ПЭРГ является высоко чувствительным методом, отражающим функцию ГКС, и с учетом полученных результатов, можно предположить, что на ранних этапах глаукомного процесса страдание функции нейронов обусловлено именно снижением микроциркуляции во внутренних отделах макулярной сетчатки, особенно в ее нижнем отделе. Данное предположение подкрепляется также высокой корреляцией между параметрами ПЭРГ и показателями кровотока во всех ретробульбарных сосудах в норме (таблица 7). При этом в начальную стадию глаукомы было отмечено повышение биоэлектрической активности ГКС в ответ на снижение кровотока в ЦВС, что подкрепляет наше предположение о дисфункции нейронов на ранних этапах патологического процесса, а также на патогенетическую роль затруднения венозного оттока в начале заболевания.

    В норме и при начальной глаукоме латентность ПЭРГ была обратно связана со структурными параметрами макулы и перипапиллярной сетчатки, а амплитуда имела прямую связь, что подтверждает взаимосвязь структурных и функциональных показателей (таблица 8).

    На основе полученных данных были изучены наиболее информативные показатели, позволяющие дифференцировать начальную глаукому от нормы, а также определены пороговые значения указанных показателей (таблица 9).

     Таким образом, амплитуда ПЭРГ и плотность капиллярной сети в макуле превосходили по своей диагностической ценности плотность капиллярной сети в диске, а также такие наиболее важные структурные параметры, которые до сих пор были признаны ведущими в ранней диагностике глаукомы: толщина СНВС, ГКС и его характеристики. Показатели ретробульбарного кровотока, согласно нашим данным, также уступали по своей диагностической ценности выявленным параметрам ПЭРГ и ОКТ-А. В то же время следует помнить, что результаты ПЭРГ очень чувствительны к колебаниям ВГД и перфузионного давления, а потому не являются достаточно надежными для того, чтобы основывать раннюю диагностику глаукомы только на этом методе. В этой связи весьма важным является выявленная в настоящем исследовании высокая информативность параметров ОКТ-А макулы.

    На рисунке 2 приведены клинические примеры, демонстрирующие соответствие снижения плотности сосудистой сети в макуле дефектам комплекса ганглиозных клеток сетчатки, слоя нервных волокон и полей зрения.

Выводы

    1. Выявлены признаки нарушения микроциркуляции сетчатки, объясняющие возникновение зоны, максимально уязвимой на ранних этапах глаукомного процесса: обнаружено снижение плотности капиллярной сети в фовеа и в парафовеа на 9% (p<0,001) как в поверхностном, так и в глубоком сосудистых плексусах. При продвинутых стадиях глаукомы снижение перфузии макулы по сравнению с начальной стадией было менее выражено.

    2. Выраженная связь в норме между толщиной нижне-носовой зоны парафовеа и хориоидеи (r=0,88, p=0,0001), а также между плотностью сосудистой сети в нижне-носовом квадранте парафовеа и толщиной ганглиозного комплекса сетчатки при начальной глаукоме (r=0,7, p=0,0001) свидетельствуют о важной роли ретинальной и хориоидальной микроциркуляции в трофике зоны сетчатки, максимально уязвимой при глаукоме. Корреляция между плотностью сосудистой сети в макуле и перфузионным давлением (r=-0,6, p=0,006) в норме и индексом резистентности в глазной артерии при начальной глаукоме (r=0,42, p=0,009) свидетельствует об ауторегуляции глазного кровотока, которая имеет место в норме и сохраняется в начале заболевания.

    3. При глаукоме плотность сосудистой сети в фовеа и парафовеа снижается быстрее, чем толщина макулы, что подтверждает гипотезу о приоритетности микроциркуляторных расстройств при данном заболевании.

    4. Установлена связь структурных, циркуляторных и функциональных показателей в норме и при начальной стадии заболевания. Так, в норме обнаружена высокая корреляция между параметрами ПЭРГ и показателями кровотока во всех ретробульбарных сосудах. При этом в начальную стадию глаукомы было отмечено повышение биоэлектрической активности ГКС в ответ на снижение кровотока в ЦВС, что свидетельствует о дисфункции нейронов на ранних этапах патологического процесса, а также указывает на патогенетическую роль затруднения венозного оттока в начале заболевания.

    5. Выявлена высокая корреляционная зависимость между показателями ПЭРГ и параметрами ОКТ-А в макуле в норме, но не при глаукоме. При начальной стадии заболевания толщина сетчатки в нижних отделах имеет обратную связь с амплитудой ПЭРГ (r=-0,609 p=0,007), что подтверждает гипотезу о дисфункции ГКС в нижних отделах макулы в начале глаукомного процесса вследствие ухудшения микроциркуляции.

    6. Определены наиболее значимые показатели, отличающие начальную глаукому от нормы – Амплитуда t-ПЭРГ P50 (z = 4,35, р <0,0001; AUC 0,93 (0,853-1,0) и плотность поверхностного микроциркуляторного русла в макуле (z = 3,86, р<0,0001; AUC 0,8 (0,69-0,90). Эти параметры превосходили по диагностической значимости наиболее применяемые в настоящее время: толщину ГКС (z = 3,1, р=0,002; AUC 0,74 (0,6-0,87) и СНВС (z=2,9, p=0,004; AUC 0,7 (0,58-0,86).

Практические рекомендации

    Разработаны критерии, на которые рекомендуется опираться в ранней диагностике глаукомы. Для выявления начальной стадии заболевания информативным является объединенный показатель плотности микроциркуляторной сети в фовеа и парафовеа (Whole En Face Image Vessel Density Superficial): его значения ниже 49,3% могут рассматриваться как индикатор начала глаукомного процесса. Для параметров ОКТ пороговые значения оказались следующие: СНВС <94,5мкм, ГКС <92,5мкм. Для повышения качества диагностики наряду с общепринятыми методами рекомендуется проведение ПЭРГ: амплитуда t-ПЭРГ Р50 же 3,9мкВ и s-s ПЭРГ ниже 2,2 мкВ свидетельствует в пользу начальной стадии заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Курышева, Н.И. Макулярная область при глаукоме: кровоснабжение, исследованное методом ОКТ-ангиографии / Н.И.Курышева, Т.Д. Арджевнишвили, Е.В. Маслова, О.А. Паршунина, А.В. Трубилина, А.В. Фомин // Сб. научн. статей XIII межд. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия». – 2016. - №1(37)– С.135 – 137.

    2. Курышева, Н.И. Оптическая когерентная томография с функцией ангиграфии и ультразвуковая доплерография в диагностике глаукомы / Н.И. Курышева, Е.В. Маслова, О.А. Паршунина, Т.Д. Арджевнишвили, А.В. Трубилина, А.В. Фомин // Сб. научн. статей XIII межд. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия». – 2016. -№1(37) – С.137 – 140.

    3. Курышева, Н.И. Снижение перипапиллярного кровотока как фактор развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы / Н.И. Курышева, Е.В. Маслова, А.В. Трубилина // Российский офтальмологический журнал – 2016. - №3. – С. 34-41.

    4. Курышева, Н.И. ОКТ-ангиография и цветовое допплеровское картирование в исследовании гемоперфузии сетчатки и зрительного нерва при глаукоме / Н.И. Курышева, Е.В. Маслова, А.В. Трубилина, А.В. Фомин // Офтальмология. – 2016. – Т.13. - №2. – С.102-110.

    5. Трубилина, А.В. Гемодинамика макулярной области при глаукоме. / А.В. Трубилина, Е.В. Маслова, Т.Д. Арджевнишвили, Л.В. Лепешкина // XV Всероссийская школа офтальмологов: сб. науч. трудов. – М., 2016. – С.35-37.

    6. Трубилина, А.В. Оценка внутриглазного кровотока у больных с ПОУГ и при ее сочетании с ВМД. / А.В. Трубилина, Е.В. Маслова, Т.Д. Арджевнишвили, Л.В. Лепешкина // Новые технологии в офтальмологии: сб. материалов всеросс. научно-практ. конф. – Казань, 2016. – С.112-114.

    7. Трубилина, А.В. Исследование пара- и перифовеальной области при глаукоме методом оптической когерентной томографии с функцией ангиографии / А.В. Трубилина, Е.В. Маслова, Т.Д. Арджевнишвили, Л.В. Лепешкина. // Новые технологии в офтальмологии: сб. материалов Всеросс. научно-практ. конф. – Казань, 2016. – С.109-111.

    8. Трубилина, А.В. ОКТ-ангиография макулярной области при глаукоме/ А.В. Трубилина, Е.В. Маслова, Т.Д. Арджевнишвили, Л.В. Лепешкина // Материалы межд. конгр. “Восток-Запад”. – Уфа, 2016. – С.86-88.

    9. Трубилина, А.В. Возрастная макулярная дегенерация и глаукома: особенности ретробульбарного кровотока/ А.В. Трубилина, Е.В. Маслова, Т.Д. Арджевнишвили, Л.В. Лепешкина // Материалы межд. конгр. “Восток-Запад”. – Уфа, 2016. – С.66-68.

    10. Курышева, Н.И. Роль перипапиллярного кровотока в развитии первичной открытоугольной глаукомы/ Н.И. Курышева, Е.В. Маслова, А.В. Трубилина, Л.В. Лепешкина // Современные технологии в офтальмологии. Научно-практический журнал. – 2016. – Т.11. - №3. – С.145-147.

    11. Курышева, Н.И. Цветовое допплеровское картирование и ОКТ-ангиография в диагностике глаукомы/ Н.И. Курышева, Е.В. Маслова, А.В. Трубилина, Л.В. Лепешкина // Современные технологии в офтальмологии. Научно-практический журнал. – 2016. – Т.11. -№3. – С.256-259.

    12. Kurysheva, N.I. Optical Coherence Tomography Angiography and Color Doppler Imaging in glaucoma diagnosis/ N.I. Kurysheva, E.V. Maslova, O.A. Parshunina, T.D. Ardzhevnishvili, A.V. Trubilina, A.V. Fomin // ICCATG, Abstract Book. – Milan, 2015. – P.11.

    13. Kurysheva, N.I. Macula in glaucoma: blood flow evaluated by OCT-angiography/ N.I. Kurysheva, E.V. Maslova, A.V. Trubilina, E.O. Shatalova, T.D. Ardzhevnishvili, A.V. Fomin // EGS, Abstract Book. –Prague, 2016. – Poster P3.07.

    14. Курышева, Н.И. Роль оптической когерентной томографии с функцией ангиографии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы/ Курышева Н.И., Маслова Е.В., Трубилина А.В., Лагутин М.Б. // Национальный журнал Глаукома. – 2016. – №4. – С.20-32

    15. Курышева, Н.И. Оптическая когерентная томография – ангиография и паттерн-электроретинография в ранней диагностике глаукомы/ Н.И. Курышева, А.В. Трубилина, Е.В. Маслова // Сб. научн. статей XIV межд. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия». – 2017. – №1[41] – С.66-69

    16. Курышева, Н.И. Сравнительное исследование ретробульбарного и ретинального кровотока при первичной глаукоме и при ее сочетании с ВМД/ Н.И. Курышева, Т.Д. Арджевнишвили, А.В. Трубилина // Сб. научн. статей XIV межд. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия». – 2017. – №1[41] – С.69-72

Список сокращений

    Амп. – амплитуда (мкВ)

    АД – артериальное давление

    ВГД – внутриглазное давление

    ВВ – вортикозные вены

    ГА – глазная артерия

    ГКС –ганглиозные клетки сетчатки

    ГОН – глаукомная оптическая нейропатия

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

    ЗН – зрительный нерв

    Лат. – латентность (мс)

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОКТ-А – оптическая когерентная томография с функцией ангиографии

    ПД – перфузионное давление

    ПЗ – поле зрения

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ППС – перипапиллярная сетчатка

    ПЭРГ – паттерн электроретинограмма

    САП – стандартная автоматизированная периметрия

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ТХп – толщина перипапиллярной хориоидеи

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ЦВС – центральная вена сетчатки

    ЦДК – цветовое доплеровское картирование

    ЭФИ – электрофизиологическое исследование

    AUC – area under ROC curve, площадь под характеристической кривой ROC

    Avg. GCC – средняя толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки

    Avg. RNFL – средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки

    EDV - end diastolic velocity, диастолическая скорость кровотока

    FLV – focal loss volume, объем фокальных потерь ганглиозных клеток сетчатки

    GLV – global loss volume, объем глобальных потерь ганглиозных клеток сетчатки

    IOPcc – cornea-compensated intraocular pressure, роговично-компенсированное внутриглазное давление

    MD – Mean Deviation, среднее отклонение

    ORA – ocular response analyser, анализатор биомеханических свойств

    Parafovea - парафовеолярная зона:

    Nasalis –носовой сектор парафовеолярной зоны

    Temporalis –височный сектор парафовеолярной зоны

    Superior – верхний сектор парафовеолярной зоны

    Inferior - нижний сектор парафовеолярной зоны

    p – уровень значимости

    PSD – Pattern Standard Deviation, паттерн стандартное отклонение

    PSV – pick systolic velocity, максимальная систолическая скорость кровотока

    PI - Pulsatility Index, индекс пульсации PI=(V systolic - V diastolic)/V mean.

    r - коэффициент корреляции Пирсона

    RI - Resistivity Index, индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic - V diastolic)/V systolic.

    s-s ПЭРГ – steady-state ПЭРГ – ПЭРГ устойчивого состояния

    t-ПЭРГ– transiet ПЭРГ, транзиентная паттерн-ЭРГ

    Vessel Density (VD) – относительная плотность сосудов по секторам

    Vmean – средняя скорость кровотока

    Whole En Face Image Vessel Density Retina

    (wiVD), – усредненное значение относительной плотности сосудов суммарно в фовеолярной и парафовеолярной зонах

    wiVD Disc - усредненное значение относительной плотности сосудов суммарно в ДЗН и перипапяллярно

    z-value - абсолютная величина скорректированной стандартизованной статистики критерия Манна — Уитни


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:32, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:34

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives