Год
2017

Клинико-теоретическое обоснование имплантации интрастромальных роговичных сегментов с целью коррекции астигматизма после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Сквозная кератопластика (СКП) часто остается единственным возможным радикальным методом лечения при многих патологических состояниях роговицы, одним из которых является кератоконус в поздних стадиях с выраженным истончением роговицы (Копаева В.Г., 1982; Serdarevic О., 2001; Слонимский Ю.Б., 2004).

    В сравнении с другими роговичными патологиями при кератоконусе в подавляющем большинстве случаев наблюдается прозрачное приживление роговичного трансплантата, но развившийся посткератопластический астигматизм может явиться причиной низкой остроты зрения и, как следствие, неудовлетворенности пациента полученным результатом операции (Мороз З.И., Копаева В.Г., Малюгин Б.Э., 2004; Lim L., 2004; Каримова А.Н., 2012). По данным ряда авторов, астигматизм величиной 5,0 дптр и выше развивается у 15-27% пациентов, перенёсших СКП (Слонимский Ю.Б., Джафарли Т.Б., Вдовина Г.А., 2002).

    Кератометрическая картина глаз пациентов с кератоконусом после выполненной СКП характеризуется нестабильностью и прогрессирующим увеличением астигматизма в отдаленные сроки (Szczotka-Flynn L., 2004; Raecker M.E., 2008). Можно выделить следующие вероятные причины данного состояния: наличие эктазии в донорской роговице, рецидив эктазии на трансплантате, прогрессирование эктазии в ободке остаточной роговицы реципиента (de Toledo J.A., 2003; Lim L., 2004). При сравнении кератометрических показателей в отдаленные сроки после СКП у пациентов с кератоконусом и дистрофией Фукса Raecker M.E. с соавторами (2008) пришли к выводу, что в первое десятилетие после СКП цилиндрический компонент рефракции стабилен и сопоставим по величине в обеих группах. Различия в кератометрической картине между группами пациентов были выявлены исследователями по прошествии 10-ти и более лет после СКП: в группе пациентов с исходной дистрофией Фукса показатели оставались стабильными, в то время как в группе пациентов с кератоконусом наблюдалось прогрессирующее повышение значений кератометрической силы роговицы и, соответственно, роговичного астигматизма.

    В условиях прогрессирующего повышения величины цилиндрического компонента в отдаленном периоде после СКП, выполненной по поводу кератоконуса, по-прежнему актуален поиск оптимального способа коррекции астигматизма у пациентов данной группы, так как важно не только снизить его степень, но и обеспечить стабильность формы роговичного трансплантата. С целью коррекции миопии и миопического астигматизма на ранних и развитых стадиях кератоконуса широко используют имплантацию интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Данная операция является безопасной и обратимой, исключает воздействие на оптическую зону роговицы и позволяет получить хорошие функциональные результаты за счет уменьшения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Имплантация ИРС может быть проведена и с целью коррекции астигматизма после СКП, что подтверждается немногочисленными на данный момент исследованиями (Arriola-Villalobos P., 2009; Prazeres T.M., 2011; Coscarelli S., 2012; Lisa C., 2013).

    Широкое применение фемтосекундных лазерных установок при проведении различных вмешательств на роговице позволило усовершенствовать технологию уже имеющихся методик коррекции посткератопластического астигматизма (Loriaut P., 2015; Shalash R.B., 2015; Massoud T.H., 2016; Hashemian M., 2017). Данная инновация позволяет значительно снизить риск возникновения такого осложнения как перфорация роговицы в ходе операции и успешно применяется при формировании тоннелей в ходе ИСКП (Паштаев Н.П., 2010; Маслова Н.А., 2012; Костенев С.В., 2014). Особую ценность приобретает использование фемтосекундного сопровождения при формировании тоннелей для последующей имплантации интрастромальных ИРС после сквозной кератопластики (Prazeres T.M., 2011; Lisa C., 2013), когда все манипуляции должны быть выполнены с минимальным воздействием на строму роговичного трансплантата и зону посткератопластического рубца.
Цели и задачи исследования
    Цель: разработка технологии зрительной реабилитации пациентов с индуцированным астигматизмом после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса, на основании изучения особенностей и клинико-функциональных результатов применения имплантации интрастромальных роговичных сегментов.

    Задачи исследования:

    1. Создать математическую модель меридиональной деформации роговичного трансплантата вследствие истончения остаточной собственной стромы роговицы у пациента после сквозной кератопластики.

    2. Изучить величину посткератопластического астигматизма и его особенности в различные сроки отдаленного послеоперационного периода у пациентов с кератоконусом.

    3. С использованием метода оптической когерентной томографии исследовать толщину роговичного трансплантата и ободка остаточной роговицы реципиента в различные сроки после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом и определить корреляцию между истончением остаточной роговицы реципиента и величиной астигматизма.

    4. Провести анализ клинико-функциональных результатов имплантации полимерных сегментов в строму роговичного трансплантата механическим способом и с использованием фемтосекундного лазера.

    5. Оценить эффективность и безопасность имплантации интрастромальных роговичных сегментов с целью коррекции посткератопластического астигматизма и стабильность полученного функционального результата в отдаленные сроки.
Научная новизна
    1. Впервые изучено состояние цилиндрического компонента рефракции в отдаленные сроки после СКП, выполненной по поводу кератоконуса, на материале пациентов, прооперированных в ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова.

    2. Впервые методом математического моделирования доказана прямая зависимость между истончением остаточной роговицы реципиента и величиной астигматизма в отдаленные сроки после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса.

    3. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов, выполненной механическим способом и с использованием фемтосекундного сопровождения, после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом, и разработаны практические рекомендации для применения данного метода.
Практическая значимость
    1. Определены критерии отбора пациентов для имплантации интрастромальных роговичных сегментов с целью коррекции посткератопластического астигматизма, включающие: срок после проведения сквозной кератопластики не менее 2-х лет и с момента удаления роговичного шва – не менее 12-ти месяцев; диаметр трансплантата не менее 8,0 мм; симметричная кератотопограмма; толщина роговичного трансплантата в 5-7 мм зоне не менее 500 мкм.

    2. Клинические исследования показали стабильность полученной в результате имплантации интрастромальных роговичных сегментов величины посткератопластического астигматизма при сроке наблюдения до 2-х лет.

    3. В результате имплантации в трансплантат интрастромальных роговичных сегментов повышается регулярность роговичной поверхности в оптической зоне, что подтверждается снижением значений индекса регулярности поверхности по данным компьютерной кератотопографии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    Разработанная технология зрительной реабилитации пациентов с астигматизмом после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса, основанная на результатах математического моделирования, комплексе клинико-диагностических методов исследования (анамнез, визометрия, биометрия, биомикроскопия, оптическая кератопахиметрия, кератотопография) с учетом критериев отбора для имплантации интрастромальных роговичных сегментов на трансплантате, выполненной механическим способом и с использованием фемтосекундного сопровождения, является эффективной и безопасной, а полученные результаты – стабильными при сроке наблюдения до 2-х лет.
Внедрение в практику
    Методика имплантации интрастромальных роговичных сегментов с целью коррекции астигматизма после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса, внедрена в практику головной организации и филиалов ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Апробация работы
    Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2014), XXXIV Конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Копенгаген, 2016), Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2015, 2016), еженедельных научно-практических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2014, 2016).
Публикации
    По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 130-ти листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ли тературы. Работа иллюстрирована 26-ю рисунками и 19-ю таблицами. Список литературы содержит 29 отечественных и 147 иностранных источников.

    Работа выполнена на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Содержание работы


Методы исследования
    Математическое моделирование

    Разработана модель, описывающая возникновение меридиональной деформации роговичного трансплантата вследствие истончения остаточной роговицы реципиента.

    AST = - 0,000045 H² + 0,0565 H

    Исследование напряжения и деформации роговой оболочки, характеристик передней поверхности роговицы и механизма прогрессирования астигматизма позволило получить формулу, отражающую зависимость посткератопластического астигматизма как функцию от величины H (истончение остаточной роговицы реципиента в зоне посткератопластического рубца):

    Теоретическое обоснование имплантации ИРС с целью коррекции астигматизма после СКП у пациентов с кератоконусом

    Согласно соотношению Лапласа, нормальная оболочка должна иметь плавно изменяющуюся непрерывную поверхность. В случае изменения формы при скачкообразном изменении толщины оболочки невозможно избежать резкой разницы и деформации в месте стыка.

    Особое внимание должно быть уделено закреплению краев роговой оболочки, которая при их закреплении лишь в одном тангенциальном направлении не обладает достаточной жесткостью и под действием сил ВГД может изменить свою кривизну.

    Жесткость формы обеспечивается закреплением края оболочки в двух тангенциальных направлениях. Данная закономерность объясняет механизм укрепления края трансплантата на растяжение при имплантации роговичных сегментов в двух противоположных направлениях. Модуль Юнга материала сегмента ПММА составляет 3,0 109 Па, то есть примерно в 1000 раз выше, чем модуль Юнга стромы роговицы.

    Напряжения растяжения, создаваемые силами ВГД 16 мм рт. ст. (2133 Па), составляют по формуле Лапласа 17064 Па. По закону Гука σ = E ε, где σ – напряжение растяжения, равное 17064 Па; E – модуль Юнга, равный 3,0 109 Па; ε – относительное растяжение сегмента. Относительное растяжение сегмента составляет 5,7 10-6 или 0,0006%, что свидетельствует о практически абсолютной нерастяжимости сегмента в строме роговице и его надежности в качестве средства стабилизации формы роговицы.

    Имплантация интрастромальных сегментов на периферии роговичного трансплантата создает защитный каркас, препятствующий деформации трансплантата при истончении остаточных областей роговицы реципиента.

    Общая характеристика пациентов

    В исследование вошли 65 пациентов (65 глаз), которым ранее была выполнена сквозная кератопластика по поводу кератоконуса. После СКП прошло от 2 -х до 32-х лет, в среднем 9,18±8,29 лет. Анализ величины астигматизма в отдаленные сроки после СКП был выполнен у 50-ти пациентов (50 глаз), прооперированных в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова». Для имплантации интрастромальных роговичных сегментов с целью коррекции посткератопластического астигматизма были отобраны 40 пациентов (40 глаз). 55% (22 пациента) составили мужчины и 45% (18 пациентов) – женщины. Возраст пациентов варьировал от 19 до 64 лет, средний возраст составил 34,5±5,2 лет.

    Исходя из техники выполнения хирургического лечения, пациенты были разделены на 2 группы.

    В 1-ю группу вошли 19 человек (19 глаз), которым формирование интрастромальных роговичных тоннелей для последующей имплантации ИРС проводилось стандартным механическим способом.

    Во 2-ю группу вошли 21 человек (21 глаз), которым формирование интрастромального роговичного тоннеля проводилось с помощью фемтосекундного лазера.

    В 3-ю контрольную группу вошли 15 пациентов (15 глаз), которые были прооперированы в МНТК «Микрохирургия глаза» в период с 2007 по 2015 годы по технологии ЛАЗИК с целью коррекции посткератопластического астигматизма.

    Показанием к ранее проведенной сквозной кератопластики во всех 15-ти случаях явился кератоконус далекозашедшей стадии. Был проведен ретроспективный анализ архивных данных 15-ти амбулаторных карт и протоколов операций указанных пациентов. Среди обследуемых 3-ей группы было 10 (66,7%) мужчин и 5 (33,3%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 20-ти до 43-х лет и составил в среднем 30,5±6,4 лет.

    Методы обследования

    Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию и офтальмометрию, визометрию, динамическую периметрию, тонометрию, ультразвуковую эхобиометрию, компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глазного яблока, эндотелиальную микроскопию, конфокальную микроскопию, денситометрию роговичного трансплантата.

    ОКТ переднего отрезка глазного яблока производили для оценки толщины роговичного трансплантата и остаточной роговицы реципиента, а также для получения пахиметрических карт, необходимых для расчета глубины имплантации роговичных сегментов. После операции проводилась оценка глубины и равномерности залегания роговичных сегментов в различных меридианах.

    Конфокальную микроскопию проводили с целью выявления изменений, характерных для вторичной эктазии на трансплантате.

    Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2007, STATISTICA 10.

    Оценку нормальности распределения показателей проводили по средним их значениям. В таблицах информация представлена в виде М±σ. В работе использовался метод параметрической статистики (критерий Стьюдента). Статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95% (р<0,05), в остальных случаях различия признавались с татистически не достоверными (р>0,05). В ряде случаев использовали описательную статистику и демонстрацию клинических примеров.

    Для изучения связи между признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона. Для оценки зависимости при коэффициенте корреляции r (по абсолютной величине) использовали следующую шкалу: 0,2-0,39 – слабая зависимость, 0,4-0,59 – умеренная, 0,6-0,79 – сильная. Статистически значимым считали уровень P<0,05.

    В работе использовались международные общепринятые критерии оценки результатов рефракционных операций: эффективность и безопасность. Коэффициент эффективности операции рассчитывался как отношение послеоперационной НКОЗ к дооперационной МКОЗ, коэффициент безопасности – как отношение послеоперационной МКОЗ к дооперационной МКОЗ.

    Техника оперативных вмешательств

    Имплантация интрастромальных роговичных сегментов механическим способом проводилась под местной капельной анестезией раствором алкаина 0,5%. При определении центра роговицы ориентировались на световой рефлекс Пуркинье.

    Разметку 5-7 мм зоны, зоны нанесения несквозного разреза проводили с помощью градуированного кольцевого метчика. Зона разреза соответствовала положению сильной оси преломления роговицы на кератотопограмме пациента. Дозированный алмазный нож выставляли на величину, составляющую 80% от толщины роговицы.

    Затем аппланировали на поверхность глазного яблока вакуумное кольцо, создавали вакуум и производили несквозной разрез роговицы перпендикулярно к ее поверхности. Расслаивателем формировали два тоннеля концентрично лимбу на заданной глубине длиной 180°. В сформированные тоннели пинцетом вводили ИРС и снимали вакуумное кольцо. Операцию завершали наложением мягкой контактной линзы -0,5 дптр и субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона 0,3 мл с гентамицином 0,2 мл.

    Имплантация ИРС с фемтосекундным сопровождением проводилась под местной капельной анестезией раствором алкаина 0,5%. Этап формирования интрастромального роговичного тоннеля проводили с использованием фемтосекундного лазера WaveLight FS200. В настройках выставлялись параметры формирования роговичного тоннеля (сильная ось, внутренний и внешний диаметры тоннеля, энергия импульса, глубина). С целью более точной центрации интерфейса в пределах роговичного трансплантата маркером проводили разметку рубца трансплантата для лучшей его визуализации.

    Далее устанавливали вакуумное кольцо и выполняли процесс стыковки. После центрации и достижения компрессии роговицы интерфейсом проводилась фемтодиссекция стромы роговичного трансплантата с формированием кольцевидного тоннеля и входного разреза. В сформированный тоннель с помощью пинцета имплантировали ИРС. Операция завершалась субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона 0,3 с гентамицином 0,2. Наложения мягкой контактной линзы не требовалось.

    Операция ЛАЗИК проводилась под местной капельной анестезией раствором алкаина 0,5% по стандартной технологии, принятой в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Производилось формирование роговичного клапана микрокератомом «Zyoptix». Диаметр и толщина формируемого клапана определялись оптометрическими параметрами (степень аметропии и толщина трансплантата) с учетом необходимой зоны абляции и не зависели от диаметра трансплантата.

    Расположение ножки клапана во всех случаях было на 12-ти часах. Вторым этапом в программу компьютера, управляющего эксимерным лазером, вводились параметры глаза для расчета операции, который производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. После поднятия клапана проводилась эксимерлазерная абляция стромальной ткани ложа лоскута по рассчитанной программе. По завершении работы лазера аблированная поверхность очищалась от продуктов испарения струей сбалансированного физиологического раствора. Лоскут укладывался на ложе, разглаживался тупфером до полной адаптации, из-под лоскута удалялась влага для достижения необходимой адгезии. В конъюнктивальную полость закапывался раствор тобрекса, затем наносилась 1 капля солкосерила.

    Выбор параметров ИРС для последующей имплантации и особенности хирургических вмешательств

    Всем пациентам были имплантированы интрастромальные роговичные сегменты производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», изготовленные из полиметилметакрилата.

    В подавляющем большинстве случаев (39 глаз – 97,5%) были имплантированы интрастромальные роговичные сегменты длиной 90°. Выбор данной длины ИРС обусловлен собственным и мировым опытом имплантации ИРС при кератоконусе, который свидетельствует о том, что так называемые «короткие» интрастромальные роговичные сегменты длиной 90° и 120° обладают более выраженным эффектом в снижении величины астигматизма, нежели ИРС длиной 160°. Высота имплантированных в ходе исследования ИРС варьировала от 150 до 300 мкм и выбиралась в зависимости от величины сфероцилиндрического компонента.

    Имплантация ИРС механическим способом проводилась по стандартной методике. Формирование тоннелей механическим способом требовало точного контроля натяжения трансплантата и дозированной силы продвижения расслаивателя ввиду высокого риска отрыва трансплантата в зоне рубца при чрезмерном воздействии.

    При имплантации ИРС с использованием фемтосекундного сопровождения ряд параметров формирования роговичного тоннеля был неизменен при проведении всех операций. Так, внутренний и внешний диаметры тоннеля были равны 5,0 и 6,3 мм соответственно вне зависимости от высоты имплантируемого роговичного сегмента, энергия импульса составляла 1,5 мА, шаг 1,5.

    Было зафиксировано, что в ходе имплантации ИРС механическим способом формирование тоннелей занимало в среднем 4-5 минут, в то время как формирование кольцевого тоннеля при использовании фемтосекундного сопровождения осуществлялось за 2 секунды.
Результаты исследований
    Величина цилиндрического компонента рефракции в отдаленные сроки после СКП у пациентов с кератоконусом

     В ходе исследования у 50-ти пациентов (50 глаз), прооперированных в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова», проведен анализ величины астигматизма в отдаленные сроки после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса. В 25-ти случаях (25 глаз) после СКП прошло менее 10-ти лет (в среднем 3,96±2,07 года), в 25-ти случаях (25 глаз) – более 10-ти лет (в среднем 17,88±6,94 лет). В группе пациентов, которым СКП была выполнена менее 10 -ти лет назад, величина астигматизма составила в среднем 6,29±2,74 дптр, в то время как в группе пациентов более чем через 10 лет после СКП – 8,75±4,78 дптр.

    В 15-ти случаях (15 глаз) из 50-ти удалось оценить динамику изменения величины астигматизма в отдаленные сроки после СКП. Через 5 лет посткератопластический астигматизм составил в среднем 4,19±2,07 дптр. В дальнейшем отмечалось прогрессирующее повышение величины астигматизма, который стал значимым в срок наблюдения более чем через 10 лет после СКП и в среднем через 16,3±1,2 лет составил 7,74±2,41 дптр.

    Всем 50-ти пациентам была выполнена конфокальная микроскопия роговичного трансплантата. Лишь в одном случае были выявлены изменения, характерные для вторичной эктазии на трансплантате (десцеметовая мембрана с повышенной оптической плотностью, полосы разрежения в глубоких слоях стромы, нарушение архитектоники кератоцитов во всех слоях стромы).

    Результаты оптической когерентной томографии в отдаленные сроки после СКП у пациентов с кератоконусом

    Для оценки толщины роговичного трансплантата и остаточной роговицы реципиента у 50-ти пациентов в различные сроки после сквозной кератопластики проводилась оптическая когерентная томография. Были исследованы следующие параметры: толщина роговичного трансплантата в центре, толщина остаточной роговицы реципиента в точке максимального истончения, минимальная толщина роговичного трансплантата в точке, расположенной на 1 мм кнутри от рубца.

    Измерения проводились в меридианах 0-180°, 45-225°, 90-270°, 135-315° (таблица 1).

    Выявленные различия в толщине остаточной роговицы реципиента у пациентов в разные сроки после СКП были статистически значимы (р<0,05), а различия в толщине роговичного трансплантата в центре и в точке, расположенной на 1 мм кнутри от рубца – статистически не значимы (р>0,05).

    Проведенный корреляционный анализ связи между истончением остаточной роговицы реципиента и величиной астигматизма (50 человек, 50 глаз) выявил наличие статистически значимой (p<0,05) прямой зависимости между признаками (r=0,59).

    Проверка результатов математического моделирования

    Для проверки адекватности зависимости, полученной с помощью построенной математической модели, у 50-ти пациентов (50 глаз), представленных выше исследовали значения величины астигматизма при различных значениях истончения остаточной роговицы реципиента. Реальная величина астигматизма каждого пациента была сравнена с полученным по формуле расчетным значением. У пациентов, которым СКП была выполнена более 10-ти лет назад, выявленный астигматизм и рассчитанный по формуле составили в среднем 8,75±4,78 дптр и 8,33±3,25 дптр соответственно, а у пациентов, которым СКП была выполнена менее 10-ти лет назад – 6,29±2,74 дптр и 6,62±2,22 дптр соответственно. Различия между выявленным астигматизмом пациентов и рассчитанным с применением формулы были статистически не значимы (p>0,05).

    Дооперационное обследование пациентов

    По данным биомикроскопического исследования во всех случаях роговичный трансплантат был прозрачен, рубец состоятелен. В 53-х глазах хрусталик был прозрачен, в веществе хрусталика 2-х глаз были выявлены начальные склеротические изменения, которые не оказывали влияния на остроту зрения. Ни в одном случае анамнез не был отягощен эпизодами увеита, вторичной глаукомы или отслойки сетчатки.

    Исходные НКОЗ и МКОЗ составили в среднем 0,13±0,14 и 0,45±0,27 в 1-ой группе (мех-ИРС), 0,08±0,06 и 0,36±0,25 – во 2-ой группе (фемто-ИРС), 0,13±0,14 и 0,66±0,23 – в 3-ей группе (ЛАЗИК) соответственно.

    Величина сферического компонента рефракции варьировала от -12,0 до +6,00 дптр и составила в среднем -4,98±3,52 дптр в 1-ой группе, -5,04±4,26 дптр – во 2-ой группе, -1,73±5,42 – в 3-ей группе. В подавляющем большинстве случаев (36 глаз) была выявлена миопическая рефракция, в 10-ти случаях – гиперметропическая рефракция. В 9-ти случаях значение сферического компонента при исследовании не определялось. Величина астигматизма варьировала от 3,24 до 12,86 дптр и составила в среднем 8,11±2,10 дптр в 1-ой группе, 7,79±2,63 дптр – во 2-ой группе и 4,87±3,24 – в 3-ей группе.

    Величины преломления сильного и слабого меридианов Kmax и Kmin, полученные по данным кератотопографии, составили в среднем 49,14±2,06 дптр и 41,03±2,37 дптр соответственно в 1-ой группе, 48,98±3,19 дптр и 41,20±3,58 дптр соответственно – во 2-ой группе, 45,46±3,34 дптр и 40,59±3,21 дптр – в третьей группе.

    Границы полей зрения всех обследованных глаз находились в пределах нормальных значений. Уровень ВГД составил в среднем 15,5±4,9 мм рт. ст. Размер ПЗО глазного яблока варьировал от 22,98 до 29,03 мм и составил в среднем 24,51±1,45 мм.

    Для имплантации ИРС отбирались пациенты с симметричной кератотопограммой, по которой точно определялось положение сильной и слабой осей преломления. Пациенты с неопределенным типом кератотопограммы из исследования исключались. У пациентов 1-ой и 2-ой группы был проведен анализ величины индексов SAI и SRI. Индекс SAI в 92,5 % случаев (37 глаз) был выше нормального значения и составил в среднем 0,87±0,32, варьируя от 0,42 до 1,97. Значение индекса SRI варьировало от 0,70 до 2,02 и составило в среднем 1,21±0,25, что также значительно превышало показатель нормы. Данные результаты исследования кератотопографических индексов свидетельствуют о неравномерном распределении оптической силы по роговичной поверхности после СКП, что указывает на наличие выраженной иррегулярности роговичного трансплантата в оптической зоне.

    По данным пахиметрических карт, полученных при выполнении оптической когерентной томографии, минимальная толщина роговичного трансплантата в 5-7 мм зоне в среднем составила 534±16,7 мкм в 1-ой группе и 528±15,5 – во 2-ой группе.

    Плотность эндотелиальных клеток по данным эндотелиальной микроскопии варьировала от 949 до 2118 кл/мм2 и составила в среднем 1423±347 кл/мм2 в 1 -ой группе и 1332±335 кл/мм2 – во 2-ой группе.

    Денситометрия роговичного трансплантата была проведена у 20-ти пациентов, которым была запланирована имплантация ИРС. Оптическая плотность роговичного трансплантата в центре составила в среднем 19,04±3,06 усл. ед. (от 12,9 до 26,3 усл. ед.). При исследовании рубца роговичного трансплантата было выявлено 2 тенденции, которые были обозначены как равномерный (12 глаз) и неравномерный (8 глаз) по оптической плотности рубец.

    Течение раннего послеоперационного периода у пациентов основных групп (мех-ИРС и фемто-ИРС)

     В раннем послеоперационном периоде роговичные трансплантаты пациентов обеих групп во всех случаях были прозрачны. У пациентов 1-ой группы отмечался выраженный роговичный синдром ввиду наличия различной степени выраженности повреждений эпителиального слоя, полученных в ходе операции при формировании интрастромальных роговичных тоннелей расслаивателями. Роговичный синдром на фоне консервативной терапии купировался ко 2-3 дню послеоперационного периода.

    У пациентов 2-ой группы целостность эпителия была нарушена лишь в зоне 1мм несквозного разреза роговичного трансплантата, ввиду чего жалобы на слезотечение и светобоязнь были незначительны. Также по сравнению со 2-ой группой в 1-ой группе биомикроскопически отмечался более выраженный отёк глубоких слоёв стромы роговичного трансплантата в пределах зон интрастромальных роговичных тоннелей, что связано с большей травматичностью их формирования механическим способом.

    При оценке положения ИРС в строме трансплантата у пациентов 1-ой группы было отмечено несоответствие между запланированной и полученной глубиной залегания ИРС. Так, сформированные интрастромальные роговичные тоннели располагались в среднем на 112±14 мкм выше по сравнению с предоперационным расчетом. Во 2-ой группе разница между полученной глубиной и запланированной составила в среднем 10±4 мкм.

    Клинико-функциональные результаты имплантации ИРС механическим способом и с фемтосекундным сопровождением

    У всех пациентов 1-ой и 2-ой групп исследования было получено повышение НКОЗ и МКОЗ и снижение величины астигматизма. Данные показатели достигли максимальных значений к первому месяцу после операции. Максимальная величина преломления роговицы в сильном меридиане значительно снизилась, в большинстве случаев отмечали усиление преломления в слабом меридиане. Также было получено уменьшение величины сферического компонента рефракции, значения которого в среднем составили -0,80±1,00 дптр в 1-ой группе и -0,64±2,56 дптр – во 2-ой группе.

    Стабилизацию клинико-функциональных показателей в обеих группах мы отмечали уже к 3-му месяцу послеоперационного периода. Данные пациентов обеих групп, полученные при обследовании через 6 месяцев, были сопоставимы с данными обследования через 3 месяца после имплантации ИРС. В сроки наблюдения через 1 и 2 года исследуемые показатели оставались стабильными в обеих группах (таблицы 2 и 3).

    По результатам проведенной хирургической коррекции астигматизма было получено статистически значимое изменение индексов SAI и SRI в обеих группах. В ответ на выполненную операцию значение индекса SAI повысилось и составило в среднем 1,20±0,39 в 1-ой группе и 1,35±0,40 – во 2-ой группе. Индекс SRI составил в среднем 0,82±0,18 в 1-ой группе и 0,87±0,25 – во 2-ой группе.

    При оценке эффективности имплантации ИРС в обеих группах было выявлено, что коэффициент эффективности фемто-ИРС был выше и составил 1,06, в то время как коэффициент эффективности мех-ИРС – 0,8. Та же тенденция прослеживалась и при оценке безопасности имплантации ИРС. Так, коэффициент безопасности фемто-ИРС составил 1,64, а мех-ИРС – 1,36.

    Потеря эндотелиальных клеток по данным эндотелиальной микроскопии за 1-й год наблюдения составила 4,7% в 1-ой группе и 4,2% - во 2-ой группе, что сопоставимо с данными возрастного снижения популяции эндотелия. Различия в плотности эндотелиальных клеток между 1-ой и 2-ой группой были статистически не достоверны во все сроки наблюдения.

    При оценке результатов имплантации интрастромальных роговичных сегментов было отмечено, что при сходных показателях кератометрии и, соответственно, величины цилиндрического компонента перед операцией, у пациентов с равномерным по оптической плотности рубцом после операции было получено боле е выраженное уменьшение величины цилиндрического компонента (в среднем на 5,23 дптр) нежели у пациентов с неравномерным по оптической плотности рубцом (в среднем на 2,91 дптр).

    Интраоперационные осложнения имплантации ИРС

    При выполнении имплантации ИРС механическим способом в одном случае во время формирования первого интрастромального роговичного тоннеля произошел локальный отрыв роговичного трансплантата в зоне рубца на 4-5 часах, наложен узловой шов, проведение операции было отложено. Через 3 месяца выполнена имплантация ИРС механическим способом. Несквозной разрез роговицы был нанесен на стороне, противоположной зоне отрыва. Узловой шов был удален через 6 месяцев. Следует отметить, что в данном случае диаметр роговичного трансплантата составил 7,5 мм.

    При проведении имплантации ИРС с фемтосекундным сопровождением произошло одно интраоперационное осложнение – перфорация роговичного трансплантата. Герметизации зоны перфорации узловым швом не потребовалось. На 7 -е сутки имплантация ИРС была осуществлена механическим способом. Несквозной разрез роговицы был нанесен на стороне, противоположной зоне перфорации.

    Послеоперационные осложнения имплантации ИРС

    У пациента 1-ой группы через 7 месяцев после имплантации интрастромальных роговичных сегментов механическим способом был выявлен аденовирусный кератоконъюнктивит с инфильтративным процессом в зоне верхнего ИРС с угрозой его протрузии. Случай потребовал удаления верхнего ИРС. НКОЗ снизилась на 2 строки. После проведения консервативного лечения и восстановления прозрачности роговичного трансплантата была проведена реимплантация ИРС в том же меридиане. Полученный рефракционный результат был сопоставим с первоначальным.

    Ретроспективный анализ результатов обследования пациентов 3-ей контрольной группы после ЛАЗИК

    После проведения ЛАЗИК у 14-ти пациентов было получено повышение НКОЗ, которая через 1 месяц составила в среднем 0,48±0,24. Значение МКОЗ было сопоставимо с дооперационным и составило в среднем 0,67±0,14. Величина цилиндрического компонента рефракции снизилась у 11-ти пациентов и составила в среднем 2,65±1,50 дптр. Значения Kmax и Kmin составили в среднем 42,93±3,05 дптр и 40,28±2,84 дптр соответственно. У всех пациентов интраоперационных осложнений отмечено не было, послеоперационный период протекал без особенностей.

    Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 12-ти пациентов был выявлен регресс функционального результата. Снижение остроты зрения данные пациенты начали отмечать в среднем через 1,5±0,42 года. В срок наблюдения, равный 2-м годам, НКОЗ у пациентов контрольной группы составила в среднем 0,25±0,18, МКОЗ – 0,65±0,23, величина цилиндрического компонента – 5,31±2,69 дптр. Значения Kmax и Kmin составили в среднем 45,25±3,19 дптр и 39,94±2,19 дптр соответственно.

    Сравнительный анализ результатов операций в основных и контрольной группах

    Во всех группах после проведения операций, направленных на коррекцию индуцированного астигматизма после СКП, было получено значительное снижение величины цилиндрического компонента рефракции.

    Через 1 месяц послеоперационного периода различия между группами пациентов по средним значениям НКОЗ, МКОЗ, астигматизма, Kmax и Kmin были статистически не значимы (p>0,05), но у пациентов 3-ей группы отмечалась более высокая НКОЗ и меньшая величина астигматизма.

    При дальнейшем наблюдении в 1-ой и 2-ой группах отмечали незначительное увеличение цилиндрического компонента рефракции. В 3-ей контрольной группе при обследовании через 2 года после ЛАЗИК был выявлен регресс функционального результата ввиду повышения астигматизма, величина которого была сопоставима с предоперационной (таблица 4).

    Таким образом, анализ клинико-функциональных результатов имплантации ИРС с целью коррекции астигматизма после СКП, выполненной по поводу кератоконуса, показал, что имплантированные в трансплантат ИРС повышают остроту зрения, снижают величину сферического и цилиндрического компонентов рефракции, повышают регулярность роговичной поверхности в оптической зоне. Использование фемтосекундного сопровождения значительно упрощает процесс формирования интрастромальных роговичных тоннелей в трансплантате. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что методом имплантации ИРС может быть получено значительное и стабильное снижение величины посткератопластического астигматизма, что особенно актуально в группе пациентов, прооперированных по поводу кератоконуса.

Выводы

    1. Создана математическая модель меридиональной деформации роговичного трансплантата вследствие истончения стромы остаточной роговицы реципиента.

    2. Астигматизм у пациентов после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса, характеризуется нестабильностью и прогрессивно увеличивается в отдаленные сроки после радикальной операции, в особенности более чем через 10 лет. Проведенный анализ результатов СКП показал, что в группе пациентов, которым СКП была выполнена менее 10-ти лет назад, величина астигматизма составила в среднем 6,29±2,73 дптр, в то время как в группе пациентов более чем через 10 лет после СКП – 8,75±4,78 дптр.

    3. У пациентов, которым СКП была выполнена более 10-ти лет назад, выявлено более выраженное истончение остаточной роговицы реципиента в нижней ее половине. Минимальная толщина остаточной роговицы реципиента составила в среднем 522±83 мкм, а в группе пациентов, которым СКП была выполнена менее 10-ти лет назад – 567±50 мкм. Проведенный корреляционный анализ связи между истончением остаточной роговицы реципиента и величиной астигматизма выявил прямую зависимость между исследуемыми параметрами.

    4. У всех пациентов исследования как с механическим, так и с фемтосекундным способом формирования интрастромальных роговичных тоннелей было получено повышение НКОЗ и МКОЗ и снижение величины астигматизма: с 8,11±2,10 до 2,89±1,40 дптр – в первой группе и с 7,79±2,63 до 3,57±2,06 дптр – во второй группе. При выполнении операции с фемтосекундным сопровождением были зафиксированы сокращение времени вмешательства, незначительная выраженность роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде, расположение интрастромального роговичного тоннеля на точно заданной глубине по сравнению с механическим способом.

    5. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов является эффективной и безопасной методикой коррекции посткератопластического астигматизма, но имплантация ИРС с фемтосекундным сопровождением характеризуется более высокими значениями коэффициентов эффективности и безопасности (1,06 и 1,64 соответственно), чем имплантация ИРС механическим способом (0,8 и 1,36 соответственно). В срок наблюдения 2 года полученный функциональный результат имплантации интрастромальных роговичных сегментов был стабилен в обеих группах, а величина астигматизма составила в среднем 3,30±1,27 в 1-ой группе и 3,75±1,99 – во 2-ой группе.

Практические рекомендации

    1. С целью прогнозирования снижения величины посткератопластического астигматизма в результате имплантации интрастромальных роговичных сегментов рекомендуется проводить денситометрическое исследование посткератопластического рубца, которое в рамках данного исследования показало, что в случаях равномерного по оптической плотности рубца на всем его протяжении можно ожидать более значимого снижения величины цилиндрического компонента после имплантации ИРС, нежели в случаях рубца с неравномерной оптической плотностью.

    2. При выборе способа формирования интрастромальных роговичных тоннелей рекомендуется отдавать предпочтение фемтосекундному сопровождению, преимуществами применения которого являются равномерная глубина роговичного тоннеля на всем протяжении, возможность формирования роговичного тоннеля без выраженного воздействия на зону рубца, минимальная травматизация стромы трансплантата, сокращение продолжительности операции, минимальная выраженность проявлений роговичного синдрома в послеоперационном периоде.

    3. При формировании интрастромальных роговичных тоннелей с помощью фемтосекундного лазера рекомендуется предварительно выполнять разметку зоны посткератопластического рубца с целью лучшей его визуализиции и повышения точности центрирования интерфейса фемтосекундного лазера в пределах роговичного трансплантата.

    4. При настройке параметра «Шаг» ФС-лазера VaweLight FS200 рекомендуется использовать значение 1,5, так как при меньшем значении данного параметра мы столкнулись с затруднительностью имплантации ИРС на трансплантате в сформированный интрастромальный тоннель и необходимостью дополнительного использования расслаивателя для разрушения перемычек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Волкова О.С., Мороз З.И., Токмакова А.Н. Способ удаления хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы при одномоментном проведении сквозной кератопластики и экстракапсулярной экстракции катаракты // ХII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения -2014»: Сб.тез. М.: Издательство «Офтальмология», 2014. – С.34.

    2. Волкова О.С., Мороз З.И. Токмакова А.Н. Проблема коррекции астигматизма после сквозной кератопластики // ХII Всероссийская научно -практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2014»: Сб. тез. М.: Издательство «Офтальмология», 2014. – С.33.

    3. Мороз З.И., Токмакова А.Н., Волкова О.С., Ковшун Е.В. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопластического астигматизма. Первые результаты // Вестник ОГУ. – 2014. – №12. – С.218-222.

    4. Токмакова А.Н., Мороз З.И., Волкова О.С. Фемтосекундная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопластического астигматизма // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – №4. – С.202-205.

    5. Мороз З.И., Токмакова А.Н., Волкова О.С. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции астигматизма после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса // Офтальмохирургия. – 2015. – №4. – С.70-77.

    6. Мороз З.И., Токмакова А.Н., Волкова О.С. Фемтосекундная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции астигматизма после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса// Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – №3. – С.14-17.

    7. Z.I. Moroz, А.N. Тokmakova. Femtosecond laser-assisted intracorneal ring segments implantation for the astigmatism correction in post-PKP patients with keratoconus // XXXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). – Copenhagen, 2016 (электронный ресурс).

    8. Б.Э. Малюгин, А.Н. Токмакова, А.Н. Каримова. Отдаленные результаты лазерной коррекции астигматизма после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом // Практическая медицина. – 2017. – №9. – Том 2. – С. 125-129.
Биографические данные
    Токмакова Александра Николаевна окончила ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) по специальности «Лечебное дело» в 2011 г. C 2011 по 2013 гг. проходила обучение в клинической ординатуре на базе ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    С 2013 по 2016 гг. обучалась в очной аспирантуре в ФГАУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Автор 8-ми печатных работ (из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК) и 1 патента РФ на изобретение.

Список сокращений

    ИРС - интрастромальные роговичные сегменты

    ЛАЗИК - лазерный in situ кератомилез

    МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

    мех-ИРС - имплантация интрастромальных роговичных сегментов, выполненная механическим способом

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    СКП - сквозная кератопластика

    фемто-ИРС - имплантация интрастромальных роговичных сегментов, выполненная с использованием фемтосекундного сопровождения

    Kmax - максимальная кератометрия

    Kmin- минимальная кератометрия

    SAI (Surface Asymmetry Index) - индекс асимметрии поверхности

    SRI (Surface Regularity Index) - индекс регулярности поверхности


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:48, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:48

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives