Год
2017

Первичная прецизионная эндолазеркоагуляция сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в настоящее время принимает характер эпидемии, выходя на первый план среди самых значимых проблем современного здравоохранения (IDF, 2015). Для СД характерно поражение множества органов и систем, включая развитие диабетической ретинопатии (ДР) – нарушения работы органа зрения. ДР является проявлением микрососудистых осложнений при СД и наблюдается у 90% пациентов, страдающих СД. При ДР отмечается поражение сосудов сетчатой оболочки глазного яблока. ДР долгое время остается одной из ведущих причин инвалидности по зрению среди пациентов с диабетом (Kohner E.M., 1992).

    Наиболее информативным методом оценки сосудистых изменений при ДР является флуоресцеиновая ангиография (ФАГ). К специфическим признакам ДР на ангиограммах относятся неперфузируемые зоны сетчатки, о наличии которых при офтальмоскопии свидетельствуют лишь косвенные признаки (ишемия, интраретинальные сосудистые микроаномалии, новообразованные сосуды) (Ahsan S. et al., 2015). Новообразованные сосуды имеют неполноценное строение сосудистой стенки и повышенную проницаемость для флуоресцеина (Salz D.A., Witkin A.J., 2015). Предполагают также, что чем «старше» новообразованный сосуд, тем позже проявляется его флуоресценция при проведении ФАГ (Miller H. et al., 1984).

    На сегодняшний день основными методами хирургического лечения пролиферативной ДР (ПДР) являются эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛКС) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия. За счет разрушения неоваскулярных комплексов лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) способствует разрыву патологического замкнутого круга, подавляет пролиферацию и предотвращает развитие отслойки сетчатки, увеличивает потребление кислорода непораженными патологическим процессом областями сетчатки, способствует перераспределению кровотока в сторону здоровых ретинальных капилляров, устраняет ишемию и ретинальную гипоксию. ЛКС создает зоны хориоретинальной адгезии, способствующие удалению патологических продуктов обмена из стекловидного тела по сосудам хориоидеи, и улучшает трофику сетчатки (Yun S.H., Adelman R.A., 2015). Однако избыточная ЛКС может привести к ряду осложнений, включающих образование или прогрессирование отека макулы, экссудативную отслойку сетчатки, рубеоз радужки и неоваскулярную глаукому, кровоизлияния в стекловидное тело, тракционную отслойку сетчатки, офтальмоплегию и острый приступ глаукомы (Chappelow A.V. et al., 2012; Favard C. et al., 1996; Galetovic D. et al., 2011; Kaiser R.S. et al., 2000; Kapoor B. et al., 2010; Kleinmann G. et al., 2008; Lim J.I. et al., 1990; McDonald H.R. et al., 1985; Raman R. et al., 2010).

    Известно, что ЛКС вызывает повреждение фоторецепторов и пигментного эпителия (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 1985; Нероев В.В., 2012). Результатом развития осложнений является снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения, снижение цветовой и контрастной чувствительности (Fong D.S. et al., 2007). До 62% ЛКС осуществляется с захватом зон интактной сетчатки, в которых отсутствует необходимость ее проведения, что вызывает прекращение эффективного функционирования данных зон (Haut J. et al., 1996).

    Использование ФАГ позволяет выявить патологические зоны и проводить ЛКС эффективно и целенаправленно (Salz D.A., Witkin A.J., 2015). Главными требованиями к проведению ФАГ являются прозрачность оптических сред и мидриаз не менее 4 мм. В случае сопутствующего гемофтальма взвесь форменных элементов в витреальной полости продолжительное время препятствует эффективной диагностике неперфузируемых зон сетчатки с использованием ФАГ.

    При ПДР, осложненной гемофтальмом, после удаления стекловидного тела и восстановления визуализации сетчатки, перед хирургом встает вопрос об объёме и локализации интраоперационной ЭЛКС для наиболее безопасного и эффективного ее выполнения. Решением этого вопроса может стать интраоперационная ФАГ сосудов сетчатки, позволяющая определить зоны воздействия и объем ЛКС. Современный уровень витреоретинальной хирургии определил усовершенствование операционных микроскопов и фильтров, применяемых в них. Микроскоп TOPCON OFFISS OMS-800, используемый для витреоретинальной хирургии, оснащен фильтром для проведения интраоперационной ФАГ и позволяет проводить исследование непосредственно после удаления измененных слоев стекловидного тела.
Цели и задачи исследования
    В связи с этим, целью исследования стала разработка технологии первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии.

    Для достижения поставленной цели последовательно решали следующие задачи:

    1. Определить показания к проведению интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.

    2. Разработать технику первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки в объеме хирургического вмешательства у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.

    3. Провести анализ клинико-функциональных результатов первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии.

    4. Провести сравнительный ретроспективный анализ клинико-функциональных результатов первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии и эндолазеркоагуляции сетчатки, проведенной без данных ангиографии сетчатки в зонах предполагаемой ишемии и новообразованных сосудов, интраретинальных микрососудистых аномалий.
Научная новизна и теоретическая значимость
    1. Впервые разработан способ определения локализации и объема лазерной коагуляции сетчатки по данным интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, позволяющий производить лазерную коагуляцию сетчатки более целенаправленно – в зонах предполагаемой ишемии и новообразованных сосудов, интраретинальных микрососудистых аномалий.

    2. Впервые разработан комплекс лечебно-диагностических мер, включающий проведение одномоментной витрэктомии, интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии и первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, продемонстрирована его эффективность и безопасность.

    3. Изучена динамика остроты зрения, офтальмотонуса, порога чувствительности и лабильности зрительного нерва в течение 12 месяцев после хирургического лечения с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у больных, оперируемых по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, и проведен сравнительный анализ динамики данных показателей после субтотальной витрэктомии, эндолазеркоагуляции сетчатки, выполненной без данных ангиографии сетчатки.

    4. Конкретизированы показания к хирургическому вмешательству и выбору тактики лечения в зависимости от данных ультразвукового сканирования, степени компенсации сахарного диабета.

    5. Проведен сравнительный анализ влияния различных типов тампонады витреальной полости на функциональные результаты хирургического лечения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
Практическая значимость
    1. Разработана технология интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии, позволяющая на основании ангиографических данных определить зоны микрососудистых нарушений сетчатки, провести прецизионное нанесен ие коагулятов в ходе лазерной коагуляции сетчатки, что позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество осложнений у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.

    2. Сравнительный анализ различных типов тампонады витреальной полости при проведении субтотальной витрэктомии и первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии позволил разработать технику витрэктомии и корригировать хирургическую тактику.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Разработанная технология первичной эндолазеркоагуляции сетчатки с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, в сравнении с традиционной эндолазеркоагуляцией имеет преимущество в части улучшения функциональных результатов и исключает повреждение интактной сетчатки за счет прицельного нанесения лазеркоагулятов в зонах ишемии и новообразованных сосудов, интраретинальных микрососудистых аномалий.

    2. Применение разработанной технологии позволяет снизить количество осложнений и тем самым сократить период лечения и реабилитации.

    3. Использование любой из методик тампонады витреальной полости (тампонада газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и водой) обеспечивает одинаково эффективное повышение остроты зрения и сохранение офтальмотонуса в пределах нормы.
Апробация диссертации
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные проблемы офтальмологии-2013» (Москва, 2013), IХ Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2014» (Москва, 2014), ХI Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2016» (Москва, 2016), на научно-клинической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2016), на ХII Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2017» (Москва, 2017).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, и 1 патент РФ на изобретение № 2013157827 от 26.12.2013 г.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 122 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 32 отечественных и 230 иностранных источников. Работа выполнена на базе отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Проведено ретроспективное исследование 62 глаз (56 пациентов), получивших помощь на базе витреоретинального отделения ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Срок наблюдения пациентов составил от 6 месяцев до 1 года.

    Всего в исследование было включено 56 пациентов, из них 33,9% составляли мужчины (19 человек), 66,1% – женщины (37 человек). Возраст больных колебался от 23 до 80 лет, средний возраст составил 59±13,7 лет.

    Причиной ПДР у 10 пациентов (17,9%) являлся СД первого типа, у 46 пациентов (82,1%) – СД второго типа. У 42 пациентов (76,4%) наблюдался компенсированный СД, у 13 пациентов (23,6%) – субкомпенсированный СД.

    Острота зрения до операции в общей выборке составила от 0,001 до 0,01 (5 и 95 процентили), ВГД – 15,97±3,266 мм рт. ст.

    Возраст пациентов был старше 18 лет, в анамнезе лазеркоагуляция не проводилась. В ходе тщательного опроса 1 пациентка, имеющая аллергию на йод, была исключена из исследования. Все остальные пациенты имели неотягощенный анамнез. С целью определения безопасности проведения ФАГ у всех пациентов при поступлении выполнялась проба на флуоресцеин.

    Все пациенты были разделены на две группы: - основная группа – 24 пациента (29 глаз), которым проводилась витрэктомия и первичная прецизионная ЭЛКС, комбинированная с ФАГ; - контрольная группа – 32 пациента (33 глаза), которым также проводилась 3-портовая 27G витрэктомия с удалением преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран, ЭЛКС (без данных ангиографии) в зонах предполагаемых сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов, ретинальной ишемии.

    Среди пациентов основной группы в 21 (87,5%) случае наблюдался СД в стадии компенсации и в 3 (12,5%) случаях – субкомпенсированный. Среди пациентов контрольной группы – 21 (32,3%) случай компенсированного СД и 10 (67,7%) случаев субкомпенсированного. Различия между группами были статистически не значимы (р>0,05), а группы – сравнимы.

    Распределение остроты зрения до операции является одинаковым для основной и контрольной групп (р>0,05), то есть группы сравнимы до операции.

    Медиана остроты зрения в основной группе до операции составила 0,03, в контрольной – 0,007.

    По результатам сравнения основной и контрольной групп по величине ВГД до операции было получено, что различия между основной и контрольной группами статистически не значимы (р>0,05), то есть, группы сравнимы и по ВГД до операции. ВГД до операции в основной группе составило 15,69±3,23 мм рт. ст., в контрольной – 16,22±3,329 мм рт. ст.

    Локальные тракции сетчатки выявлялись на 3 глазах (у 2 пациентов, 10,3% случаев) в основной группе и 8 глазах (у 8 пациентов, 25% случаев) в контрольной группе. Различия между группами статистически были не значимы (р>0,05), а группы – сравнимы.

    Всем пациентам проведено обследование, включающее определение остроты зрения на фороптере компании «ТОРСОN» (Япония) и на рефракционном комбайне компаний «NIDEK», «ТОРСОN» и «HUMPHRЕY» (Япония), тонометрию с помощью пневмотонометра «REICHENTAT » (США) и апланационного тонометра Маклакова, кинетическую периметрию на периметре ПРП-60 (Россия), компьютерную периметрию на автоматизированном периметре «Humphrey» фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.» (Германия), электрофизиологические исследования на аппарате «Фосфен-тест» производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза», ультразвуковое сканирование в В-режиме на аппарате «SONOMED» (США) с резонансной частотой 10 МГц, бинокулярную биомикроофтальмоскопию с использованием щелевой лампы «OPTON» (Германия), (Германия) и бесконтактных высокодиоптрийных асферических линз Ocular Max Field +90D, +78D. В послеоперационном периоде также проводились спектральная ОКТ на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США) по стандартной программе «Macular Cube 512 х 128» и ФАГ.

    Для выполнения ФАГ в условиях мидриаза (инстилляция 1,0% раствора мидриацила) пациентам основной группы интраоперационно после витрэктомии и восстановления визуализации структур глазного внутривенно струйно вводили 5 мл 10% раствора флуоресцеина натрия (Новартис, Швейцария). На операционном микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) включали фильтры, предназначенные для проведения данного исследования. Регистрацию глазного дна начинали с момента заполнения красителем хориоидального русла с различными фазами прохождения флуоресцеина по ретинальным сосудам в течение 10 минут.

    Операции проводили с использованием местной инфильтрационной проводниковой анестезии.

    Во всех случаях выполняли трехпортовую витрэктомию на хирургических комбайнах Constellation (Alcon, США) либо Dorc Associate 2500 (Нидерланды) с использованием 27 Short Totalplus Vitrectomy Pak под операционным микроскопом Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) с фильтрами для ангиографии.

    Порты устанавливали в 3 мм от лимба у пациентов с искусственным хрусталиком глаза и 4 мм – при наличии нативного хрусталика.

    При выполнении эндовитреального хирургического вмешательства использовали ирригационный раствор BSS («Alcon Laboratories Inc.», США) с целью поддержания объема витреальной полости.

    Пациентам основной группы (24 пациента, 29 глаз) проводили витрэктомию и первичную прецизионную ЭЛКС, комбинированную с ФАГ. Средняя мощность – 70-200 мВт, экспозиция – 200 мс, количество коагулятов – 100-400.

    Пациентам контрольной группы (31 пациент, 32 глаза) проводили 3-портовую 27G витрэктомию с удалением преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран, ЭЛКС (без данных ангиографии) в зонах предполагаемых сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов, ретинальной ишемии. Средняя мощность – 150 мВт, экспозиция – 200 мс, количество коагулятов – до 500.

    ЭЛКС проводили с помощью аргонового эндолазера «Purepoint» фирмы «Alcon Laboratories Inc.» (США) с длиной волны 532 нм.

    Для послеоперационной тампонады витреальной полости применяли газо-воздушную смесь (63,3%, N=38), воздух (11,7%, N=7), BSS (20,0%, N=12) или силиконовое масло (1300, 5700, 6,6%, N=4).
Статистический анализ данных
    Проверка данных на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения нескольких групп по параметрам с нормальным распределением использовался однофакторный дисперсионный анализ, для сравнения двух групп – критерий Стьюдента. Сравнение нескольких групп по параметрам с распределением, отличным от нормального, производилось с использованием критерия Краскела-Уоллеса. Сравнение двух групп по параметрам с распределением, отличным от нормального, производилось с использованием критерия Манна-Уитни.

    Сравнение нескольких групп по качественным признакам производилось с использованием анализа таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат. Сравнение 2 групп по качественным признакам также производилось с использованием анализа таблиц сопряженности, однако для таблиц вида 2х2 критерий хи-квадрат вычислялся с поправкой на непрерывность (поправкой Йейтса). Если доля клеток в таблице с количеством наблюдений от 1 до 5 превышала 20%, использовался 2 -сторонний точный критерий Фишера. Во всех случаях критический уровень значимости был принят равным 0,05.

    Для анализа динамики показателей использовался двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок для данных, имеющих распределение, отличное от нормального. Для данных с нормальным распределением был применен многомерный дисперсионный анализ (MANOVA/общая линейная модель (GLM) – повторные измерения в пакете SPSS). Формат представления данных для признаков с нормальным распределением: среднее ± стандартное отклонение. Для данных с распределением, отличным от нормального, описательные статистики включают 5, 25, 50 (медиана), 75 и 95 процентили.

    Анализ данных производился с помощью Microsoft Office Excel и пакета программ IBM SPSS Statistics 21.
Результаты исследования
    Оптимизация хирургической технологии заключалась в разработке показаний к проведению интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, и техники хирургического лечения с прецизионной ЭЛКС.

    1. Разработка показаний к проведению интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом

     Пациенты были разделены на две подгруппы: с компенсированным СД (42 пациента, 46 глаз) и с субкомпенсированным СД (13 пациентов, 15 глаз).

    Аналогичным образом были выделены подгруппы пациентов с прилежащими оболочками (45 пациентов, 50 глаз) и с локальными тракциями (10 пациентов, 11 глаз) по данным В-сканирования.

    Произведено ретроспективное сравнение указанных подгрупп по качеству полученного во время интраоперационной ФАГ сигнала. Для этого была введена 3-балльная система оценки (хорошее качество сигнала соответствовало 3 баллам, среднее – 2 баллам, и низкий сигнал – 1 баллу).

    Качество сигнала было одинаковым у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным СД (р>0,05), однако у пациентов с прилежащими оболочками сигнал достоверно был лучше, чем у пациентов с локальными тракциями (р<0,05).

    Таким образом, у пациентов, у которых при выполнении В-сканирования определяются прилежащие оболочки, интраоперационное проведение ФАГ эффективно и не требует дополнительных методов исследования. У пациентов с витреоретинальными тракциями может потребоваться применение дополнительных методов визуализации для уточнения локализации зон микрососудистых аномалий.

    2. Техника хирургического лечения, комбинированного с прецизионной эндолазеркоагуляцией сетчатки

    При выполении хирургического вмешательства пациентам основной группы проводилась микроинвазивная 27G витрэктомия. Операцию начинали с установки портов в плоской части цилиарного тела в 3 мм от лимба у пациентов при наличии искусственного хрусталика глаза, и в 4 мм у пациентов с нативным хрусталиком глаза. Проводилась витрэктомия по стандартной технологии.

    Основной целью витрэктомии было улучшение визуализации сетчатки.

    Пациентам после удаления мутного стекловидного тела выполнялась интраоперационная ФАГ с включением фильтров для проведения ангиографии на микроскопе Topcon Office OMS 800 по стандартной технологии. По типу нерпефузионных зон сетчатки были выявлены: периферический (3 глаза, 10,3%), центральный (2 глаза, 6,9%), среднепериферический (17 глаз, 58,6%), генерализованный (3 глаза, 10,3%), среднепериферический и центральный (3 глаза, 10,3%), периферический и среднепериферический (1 глаз, 3,4%) типы. В области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов по данным интраоперационной ФАГ при помощи эндокоагулятора наносились опознавательные маркеры для определения топографии патологически измененных зон и прицельного нанесения лазеркоагулятов. Далее происходило удаление преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран. При обширных же мембранах вначале удалялась мембрана, производился тщательный гемостаз, а затем проводилась интраоперационная ФАГ. В последующем – эндолазеркоагуляция сетчатки по данным ангиографии.

    Если гиперфлуоресценция визуализировалась ближе к сосудистым аркадам и макулярной зоне, то ЭЛКС выполнялась с длительностью импульса 0,1 сек, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 70-100 мВт, наносилось 100-200 коагулятов.

     Если же гиперфлуоресценция визуализировалась за пределами аркад, то выполнялась ЭЛКС с длительностью импульса 0,2 сек, диаметром пятна 200-400 мкм, мощностью 150-200 мВт, количество коагулятов – до 400.

    Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела воздуха, газо-воздушной смеси, силиконового масла либо BSS, в зависимости от от состояния сетчатки. Затем удаляли порты, швы накладывали только при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом.

    Для определения влияния типа тампонады витреальной полости на результаты витрэктомии, сравнивались пациенты, которым тампонада выполнялась газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и BSS (таблица 1).

    Острота зрения до операции у пациентов, которым выполнялись различные виды тампонады полости стекловидного тела, составила 0,004 для тампонады газо-воздушной смесью, 0,035 – для тампонады воздухом, 0,01 – для тампонады силиконовым маслом и 0,001 – для тампонады водой.

    ВГД, мм рт.ст., варьировало в небольших пределах: 16±3,179 для тампонады газо-воздушной смесью, 15,14±3,716 – для тампонады воздухом, 16,08±3,655 – для тампонады силиконовым маслом и 16,67±3,786 – для тампонады водой.

    Полученные группы были сравнимы по остроте зрения (р>0,05) и ВГД (р>0,05) до операции.

    Для различных типов тампонады распределение остроты зрения через 1 сутки после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции являются одинаковыми. Распределение порога чувствительности также является одинаковым для различных типов тампонады. Распределение ВГД после операции, через 1 и 3 месяца после операции и лабильности зрительного нерва также являются одинаковыми (р>0,05) (рис. 1 и 2).

    В раннем послеоперационном периоде транзиторная гипертензия в основной группе выявлена у 2 пациентов 2 глаза (6,9%), в контрольной – 1 глаз (3,1%). Взвесь форменных элементов в основной группе – 7 глаз (11,5%), в контрольной – 10 глаз (34,5%). Частота осложнений (макулярного отека, повышения ВГД и послеоперационного гемофтальма) при различных видах тампонады витреальной полости статистически не отличалась друг от друга (р>0,05).

    Таким образом, по результатам проведенного анализа различные типы тампонады витреальной полости (газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и BSS), используемые при проведении витрэктомии, и дальнейшей ЛКС по данным интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, не отличаются друг от друга по влиянию на остроту зрения, ВГД, порог чувствительности и лабильность зрительного нерва. Учитывая полученные данные, у пациентов с ПДР и гемофтальмом при первичной витрэктомии возможно использование любой из вышеперечисленных методик.

    3. Анализ клинико-функциональных результатов хирургического эндовитреального лечения, комбинированного с ФАГ

     Была проанализирована динамика остроты зрения и ВГД в основной группе (получавшей эндовитреальное лечение, комбинированное с ФАГ).

    Динамика остроты зрения

    Острота зрения до операции в среднем составила 0,03 (межквартильный интервал 0,001-0,05), после операции – 0,01 (межквартильный интервал 0,002-0,05), через 1 месяц после операции – 0,3 (0,1-0,5), через 3 месяца– 0,35 (0,1625-0,575), через 6 и 12 месяцев – 0,3 (0,15-0,7). При сравнении пациентов по остроте зрения до операции, через 1 сутки после операции, через 1, 3, 6 месяцев и 1 год были обнаружены статистически значимые различия (р<0,001).

    По результатам попарного сравнения было получено, острота зрения была достоверно ниже у пациентов до операции в сравнении с пациентами через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, а также острота зрения у пациентов сразу после операции была достоверно ниже, чем через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

    Динамика ВГД

    ВГД до операции составило 15,786±3,247 мм рт. ст., через 1 суткти после операции – 15,357±3,572 мм рт. ст., через 1 месяц после операции ВГД составило 16,75±4,6 мм рт. ст., через 3 месяца после операции – 16,786±3,695 мм рт. ст. По итогам анализа ВГД до операции, через 1 сутки после операции, через 1 и 3 месяца после операции статистически значимо не различалось (р>0,05).

    4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения после витрэктомии с первичной эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных с ПДР, осложненной гемофтальмом

    Острота зрения в основной группе была выше, чем в контрольной, через 1 сутки после операции, через 1, 3 и 6 месяцев после операции (р<0,05) (рис. 3).

    Порог чувствительности в основной группе (90 мкА) был статистически значимо ниже, чем в контрольной (100 мкА) (р<0,05).

    По параметрам ВГД до операции, через 1 сутки после операции, через 1 и 3 месяца и лабильности различия между основной и контрольной группами статистически не значимы (р>0,05) (таблица 2).

    По результатам сравнения количество коагулятов, наносимое при ЛКС у пациентов с ПДР, не имеет статистически значимых различий в основной и контрольной группах (р>0,05) (таблица 3).

    Частота макулярного отека у пациентов основной группы составила 34,5% (N=10), у пациентов контрольной группы – 37,5% (N=12). Различия между группами статистически не значимы (р>0,05).

     Частота повышенного ВГД у пациентов основной группы составила 6,9% (N=2), у пациентов контрольной группы – 3,1% (N=1). Различия между группами статистически не значимы (р>0,05).

    Частота развития гемофтальма в основной группе составила 6,9% (N=2), в контрольной – 31,3% (N=10), различия между группами статистически значимы (p<0,05).

    Частота развития макулярного отека, повышения ВГД и гемофтальма в основной и контрольной группах представлена на рисунке 4.

    Частота абсолютных скотом в зоне ЛКС в основной группе составила 100%, в контрольной группе – 6,3% (р<0,05). Частота абсолютных скотом вне зоны ЛКС в основной группе составила 3,4%, в контрольной группе – 100% (р<0,05).

    Часически не значимы (р>0,05).

    Такитота относительных скотом в центральной зоне в основной группе составила 24,1%, в контрольной группе – 25%. Различия между группами статистм образом, впервые было продемонстрировано, что применение интраоперационной ФАГ позволяет проводить ЛКС дозированно, локально, с максимальной точностью и, следовательно, более эффективно; определить расположение зон ишемизированной сетчатки. Данная методика безопасна, позволяет избежать осложнений, связанных с ЛКС, исключить повреждения интактной сетчатки и сохранить периферическое зрение.

Выводы

    1. Интраоперационная флуоресцеиновая ангиография при пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, показана пациентам, имеющим прозрачные оптические среды переднего отрезка глаза (прозрачную роговицу, прозрачный хрусталик или начальное помутнение хрусталика, не снижающее качество интраоперационной визуализации сетчатки, артифакии); при возможности обеспечить медикаментозное расширение зрачка диаметром более 4 мм; при локальных тракциях, не вызывающих высокую распространенную отслойку сетчатки; пациентам с неотягощенным аллергологическим анамнезом.

    2. Разработан способ определения локализации и объема интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки по данным интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, который позволяет сделать эндолазеркоагуляцию целенаправленной, уменьшить суммарную дозу лазерного излучения и исключить повреждение интактной сетчатки.

    3. Впервые разработана лечебно-диагностическая хирургическая методика при пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, заключающаяся в 27G витрэктомии, нанесении опознавательных маркеров – эндолазеркоагулятов по периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов для определения топографии патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов (по результатам интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии). Доказана безопасность и эффективность методики.

    4. Комплекс лечебно-диагностических мер, включающий проведение одномоментной витрэктомии, интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии, эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, имеет меньшее количество осложнений в сравнении с витрэктомией с первичной эндолазеркоагуляцией сетчатки без проведения интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии, обеспечивает лучшие клинико-функциональные результаты, сокращает количество проводимых лечебно-диагностических процедур, дополнительной лазеркоагулации сетчатки и приводит к ускорению процесса реабилитации.

Практические рекомендации

    1. Пациенты с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, при отсутствии противопоказаний могут быть обследованы интраоперационно с использованием флуоресцеиновой ангиографии для определения зон микрососудистых аномалий, в которых необходимо проведение лазеркоагуляции сетчатки.

    2. При проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии, возможно использование различных видов временной тампонады витреальной полости: газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом или сбалансированным солевым раствором. Вид тампонады определяется хирургом в каждом конкретном случае.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Носирова А.О., Захаров В.Д., Горшков И.М., Качалина Г.Ф., Якушев П.В., Соломин В.А. Первичная эндолазеркоагуляция сетчатки с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых с международным участием, 8-я: Сб. науч. работ. – М., 2013. – С. 202-205.

    2. Захаров В.Д., Горшков И.М., Якушев П.В., Соломин В.А., Качалина Г.Ф., Носирова А.О. Первичная интраоперационная эндолазеркоагуляция сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией // Современные технологии в офтальмологии. – 2014. – № 1. – С. 47-49.

    3. Захаров В.Д., Горшков И.М., Якушев П.В., Соломин В.А., Колесник С.В., Носирова А.О. Роль интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии в диагностике и лечении диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом (предварительное исследование) // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – № 1. – С. 84-87.

    4. Захаров В.Д., Горшков И.М., Якушев П.В., Соломин В.А., Колесник С.В., Носирова А.О. Роль интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии в диагностике и лечении диабетической ретинопатии // Практическая медицина. – 2016. – № 9 (101). – С.49-52.

    5. Захаров В.Д., Горшков И.М., Якушев П.В., Соломин В.А., Колесник С.В., Носирова А.О. Интраоперационная флуоресцеиновая ангиография в диагностике и лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом // Офтальмохирургия. – 2016. – № 4. – С. 84-89.

    6. Захаров В.Д., Горшков И.М., Якушев П.В., Соломин В.А., Колесник С.В., Носирова А.О. Применение флуоресцеиновой ангиографии в диагностике пролиферативной диабетической ретинопатии // Аспирантский вестник Поволжья. – 2016. – № 5-6. – С. 84-87.

    7. Захаров В.Д., Горшков И.М., Якушев П.В., Соломин В.А., Колесник С.В., Носирова А.О. Эффективность проведения хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом // Офтальмология. – 2017. – Т. 15. – № 3. – С. 200-209.
Патенты РФ на изобретения по теме диссертации
    1. Захаров В.Д., Горшков И.М., Качалина Г.Ф., Якушев П.В., Соломин В.А., Носирова А.О. Способ лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии. Патент РФ на изобретение № 2013157827 от 26.12.2013 г.
Биографические данные
    Носирова Азизмо Олучаевна в 2009 году окончила с отличием Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино по специальности «Лечебное дело».

    С 01.09.2009 по 31.08.2011 г. проходила подготовку в клинической ординатуре на базе Федерального государственного автономного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва) по специальности «Офтальмология».

    С 2011 по 2017 гг. обучалась в очной аспирантуре на базе Федерального государственного автономного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва) по специальности «Офтальмология».

    Автор 7 печатных работ (из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК) и 1 патента РФ на изобретение.

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    ДР – диабетическая ретинопатия

    ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

    СД – сахарный диабет

    ФАГ – флуоресцеиновая ангиография

    ЭЛКС – эндолазеркоагуляция сетчатки

    ЭФИ – электрофизиологические исследования

    DRS – Исследование Диабетической Ретинопатии, Diabetes Retinopathy Study

    DRVS – Исследование по Витрэктомии при Диабетической Ретинопатии, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study

    ETDRS - Исследование Раннего Лечения Диабетической Ретинопатии, Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study

    HIF - фактор, индуцированный гипоксией, hypoxia induced factor

    VEGF – фактор роста эндотелия сосудов, vascular endothelial growth factor

    WESDR – Висконсинское Эпидемиологическое Исследование Диабетической Ретинопатии, Wiscongin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:49, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:49

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Top.Mail.Ru


Open Archives