Год
2017

Комплексное (хирургическое, функциональное) лечение детей с врожденной катарактой в сочетании с роговичным астигматизмом методом имплантации торических и неторических ИОЛ


Органзации: В оригинале: Кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Врожденная катаракта у детей относится к основным причинам первичной слепоты (Маркова Е.Ю., 2013; Фролов М.А. и соавт., 2014). Нарушение развития зрительного анализатора и формирование амблиопии, как последствия врожденной катаракты, имеют значительное социальное значение и требуют особенного подхода со стороны детских офтальмологов и педиатров (Катаргина Л.А. и соавт., 2012; Круглова Т.Б. и соавт., 2008-2014). Среди причин слепоты у детей на долю врожденных катаракт приходится от 7,5–8,0 (в экономически развитых странах) до 27,4% (в социально неблагополучных регионах). Распространенность катаракты в развитых странах и в Российской Федерации составляет 1,6– 2,4 на 100 000 детей (Wilson M.E. и соавт., 2009).

    В настоящее время единственным видом лечения катаракты является хирургическое вмешательство. Первую имплантацию интраокулярных линз (ИОЛ) у детей в 1950-х гг. провели E. Epstein и P. Choyce (Wilson M.E. и соавт., 2005). Однако, учитывая особенности детского глаза (меньшая аксиальная длина глаза и меньший хрусталик, большая эластичность передне й капсулы хрусталика и склеры, высокое содержание жидкости в роговице, большая вязкость стекловидного тела) вопрос проведения операции на глазу ребенка, а также имплантации интраокулярной линзы оставался весьма сложным, в связи с чем большинство операций проводилось без имплантации искусственного хрусталика. В последние десятилетия врожденная катаракта диагностируется в более раннем возрасте, все большее распространение получает астигматически нейтральная, бесшовная хирургия малых разрезов, используется факоэмульсификация, в силу чего хирургическое лечение может быть начато в кратчайшие сроки (Caceres V., 2008; Fakhoury O. и соавт., 2015; Nagamoto T. и соавт., 2015). Имплантация ИОЛ у детей, хотя и не без спорных моментов, имеет явный положительный результат (Nagamoto T. и соавт., 2015).

    Одной из значимых проблем в коррекции врожденной катаракты является исходный астигматизм. Изначально существующий при интраокулярной коррекции роговичный астигматизм требует использования послабляющих разрезов в сильном меридиане или проведения докоррекции (очки, контактные линзы, лазерная рефракционная хирургия роговицы) (Анисимова С.Ю. и соавт., 2009; Хуснитдинов И.И., 2010), что не всегда выполнимо у детей.

    Внедрение в офтальмологическую практику торических интраокулярных линз (ТИОЛ) позволило проводить коррекцию роговичного астигматизма одновременно с удалением катаракты. Имплантацию различных моделей ТИОЛ применяют для коррекции афакии и роговичного астигматизма при катаракте у взрослых пациентов (Alio J.L. и соавт., 2010; Garzon N. и соавт., 2015). Вместе с тем имеются лишь единичные работы, посвященные коррекции роговичного астигматизма, сочетающегося с врожденной катарактой у детей (Бикбов М.М. и соавт., 2010; Gimbel H.V. и соавт., 2012). В работах Зайдуллина И.С. и соавт. (2012-2016) отмечена сложность разметки при имплантации ТИОЛ у детей, при этом показано преимущество лазерной разметки. Сомов Е.Е. и соавт. (2015) сообщают об успешной имплантации ТИОЛ 9 детям, однако малое количество пациентов в выборке не позволило сделать статистически обоснованных выводов о преимуществах данного метода коррекции афакии и роговичного астигматизма в педиатрической популяции. Малое распространение данного метода коррекции роговичного астигматизма у детей может быть обусловлено как недостаточным опытом в имплантации данного вида линз в педиатрической офтальмологии, так и относительной сложностью техники факоэмульсификации с имплантацией ТИОЛ.
Цели и задачи работы
    Цель работы

    Разработать усовершенствованную методику хирургического лечения врожденной катаракты путем имплантации торических интраокулярных линз у детей с исходным роговичным астигматизмом.

    Основные задачи работы:

    1. Оценить результаты факоаспирации врожденной катаракты с имплантацией сферических, асферических и торических интраокулярных линз.

    2. Провести сравнительный анализ результатов имплантации торических и обычных интраокулярных линз при сочетании врожденной катаракты и роговичного астигматизма.

    3. Усовершенствовать хирургическую технику имплантации мягких интраокулярных линз при проведении заднего капсулорексиса и захвата оптики (optic capture) у детей c врожденной катарактой, провести анализ результатов предложенной методики при имплантации торических интраокулярных линз.

    4. Оценить эффективность плеоптического лечения у детей после имплантации торических интраокулярных линз.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    Имплантация ТИОЛ обеспечивает успешную коррекцию исходного роговичного астигматизма. Достижение минимальных значений астигматизма облегчает послеоперационную коррекцию аномалий рефракции и повышает успешность лечения амблиопии. Показана высокая эффективность, безопасность и стабильность данного вида ИОЛ у детей.

    Предложена усовершенствованная хирургическая техника проведения заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», с последующим optic capture при факоаспирации врожденной катаракты, позволяющая снизить интра- и послеоперационные осложнения у детей с врожденной катарактой, а также с высокой эффективностью и безопасностью имплантировать торические интраокулярные линзы.
Научная новизна работы
    Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с врожденной катарактой и роговичным астигматизмом более 1 дптр с имплантаций различных моделей торических и неторических ИОЛ, свидетельствующий о значимо лучшей коррекции астигматизма у пациентов в группе с имплантацией торических ИОЛ, при этом показано, что общий послеоперационный астигматизм у пациентов в группе с имплантацией торических ИОЛ составил 0,26±0,39 дптр против 2,13±0,64 дптр в группе с имплантацией сферических асферических ИОЛ в срок наблюдения более 3-х лет.

    На основании проведенного векторного анализа изменения астигматизма показано, что в группе с имплантацией торических ИОЛ индекс коррекции в среднем составил 1,12±0,14, что соответствует некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составил≤0,1, а в 8 (21%) – в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.

    Установлено, что частота интра- и послеоперационных осложнений в группе с имплантацией торических ИОЛ достоверно не отличается от других групп, а сами осложнения носят транзиторный характер.

    Определено, что при сопоставлении максимально корригированной остроты зрения в динамике в трех исследуемых группах наибольшие ее показатели (0,81±0,19 и 0,7±0,25 дптр) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у пациентов в группах с имплантацией торических ИОЛ и без исходного астигматизма, соответственно. В группе с роговичным астигматизмом и имплантацией неторических ИОЛ максимально корригированная острота зрения составила 0,58±0,36 Дптр, что значимо ниже чем в других группах (p<0,05; CI=90%)

    Предложена усовершенствованная хирургическая техника заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог» с последующим optic capture в хирургии врожденной катаракты, позволяющая с высокой эффективностью и безопасностью имплантировать торические интраокулярные линзы.
Теоретическая значимость работы
    Теоретическая значимость работы состоит в обосновании эффективности имплантации торических интраокулярных линз у детей с сочетанием врожденной катаракты и роговичного астигматизма.
Практическая значимость работы
    Практическая значимость работы заключается в определении рекомендаций по имплантации торических ИОЛ у пациентов с сочетанием врожденной катаракты и роговичного астигматизма в разных возрастных группах.
Методология и методы исследования
    Методология и методы исследования. В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанных методических подходов к возможности имплантации торических ИОЛ у пациентов с сочетанием врожденной катаракты и роговичного астигматизма, основанный на применении комплекса клинических и статистических показателей.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, всего обследовано 97 пациентов (127 глаз), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики.
Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации и в клиническую практику сети офтальмологических клиник «Эксимер».
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2016, 2017), конференции Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Копенгаген, 2016), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017).

    Материалы диссертации представлены в 11-и научных работах, в том числе в 4-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах
Структура диссертации
    Материал диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 10 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 174 источника (80 отечественных и 94 зарубежных авторов).

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Всего в исследование вошло 97 пациентов (127 глаз), которым выполняли факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. Средний возраст пациентов составил 6,8±2,9 лет (от 0,3 до 16). Из общей группы пациентов мальчики составили 56,7% (n=55), девочки – 43,3% (n=42). Согласно классификации Хватовой А.В.(2009), подавляющее большинство случаев (n=96, 75,6%) составили атипичные катаракты с неравномерным помутнением хрусталика, а также включениями кальцификатов различной формы и локализации. Также выявлены полные (n=25; 19,7%) и зонулярные (n=6; 4,7%) катаракты. Критериями исключения были сопутствующие ВК заболевания или анатомические дефекты роговицы, радужки, эктопии хрусталика, микрофтальм, первичная глаукома, а также тяжелые сопутствующие соматические заболевания.

    После предварительного анализа полученных данных все дети были разделены на 3 группы – две опытные и одну группу сравнения. 1-ю группу составили пациенты с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр и имплантацией торических ИОЛ (25 детей, 38 глаз). Во 2-ю группу вошли дети с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр и имплантацией сферических и асферических ИОЛ (40 детей, 48 глаз). В 3-ю группу (сравнения) включены 32 ребенка (41 глаз) с физиологическим роговичным астигматизмом до 1,0 дптр и имплантацией сферических и асферических ИОЛ. Все группы сопоставимы по возрасту. Статистически значимые различия получены по показателям общего и роговичного астигматизма между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами, что и обусловило описанное выше разделение пациентов.

    Обследование детей до 2-3-х летнего возраста выполняли в 2 этапа, указанные ниже. На первом этапе в кабинете офтальмолога проводили визометрию, авторефрактометрию (педиатрический авторефрактометр Plusoptix A09), биомикроскопию и офтальмоскопию.

    Вторым этапом под наркозом, непосредственно перед операцией, в условиях операционной выполняли УЗ-биометрию (Эхоскан NIDEKUS–4000), офтальмоскопию, измерение диаметра роговицы, ВГД по Маклакову, гониоскопию, офтальмометрию (ручной автокератометр NidekKM-500). Детям в возрасте старше 2-3 лет проводили комплексное предоперационное обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию (TonorefII, Nidek, Япония), тонометрию, кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-4000, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ).

    Факоаспирацию проводили под наркозом на микрохирургических системах Millenium, Stellaris (Bausch and Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) с использованием технологии малых разрезов (1,8 и 2,2 мм). Имплантировали различные модели ИОЛ фирмы Alcon (США) (регистрационное удостоверение на медицинское изделие № ФСЗ 2011/08988, № ФСЗ 2011/08989). В 1-й группе имплантировали ТИОЛ SN60T3 (n=2), SN60T4 (n=6), SN60T5 (n=5), SN60AT3 (n=3), SN60AT4 (n=3), SN60AT5 (n=6), SN60AT6 (n=5), SN60AT7 (n=2), SN60AT8 (n=1), SN60AT9 (n=3) и SND1T4 (n=2). Разметку ТИОЛ проводили по стандартной методике в три этапа. Детям старше 6-7 лет ее проводили гравитационным разметчиком в сидячем положении. Для предупреждения циклодукции взгляд фиксировался на объекте, находящемся прямо на дальнем расстоянии. Вторым этапом в условиях операционной использовали устройство с угловыми делениями для горизонтальной маркировки. На третьем этапе проводили интраоперационное сопоставление маркеров на ИОЛ с отмеченной на роговице осью. Детям младше 4-5 лет проводили фоторегистрацию, отмечали особенности сосудов конъюнктивы, рисунок радужки. ТИОЛ ориентировали, совмещая метки линзы и сделанную в начале операции разметку, учитывая признаки, выбранные хирургом заранее.

    Объем операции и способ фиксации ИОЛ зависел от размера глаза, возраста ребенка, сопутствующих патологических изменений, анатомии глаза. Факоаспирацию ВК проводили через роговичный доступ 1,8 и 2,2 мм. Особенности выполнения заднего капсулорексиса, в том числе с последующим optic capture, по технологии «слоеный пирог» заключались в использовании двух вискоэластиков: тяжелый Healon GV над интраокулярной линзой и ProVisc под интраокулярной линзой в виде «слоеного пирог», затем выполняли задний капсулорексис и, при необходимости, витрэктомию. Линзу имплантировали в капсульный мешок или цилиарную борозду (трехчастную ИОЛ) с передним и/или задним optic capture. Всем детям проводилась факоаспирация с задним капсулорексисом и optic capture. Пациентам до 6 лет дополнительно выполняли переднюю витрэктомию, старше – по показаниям. В группе пациентов с сочетанием ВК и заднего лентиконуса во всех случаях выполняли «сухую» аспирацию хрусталиковых масс, проведение заднего капсулорексиса, с последующим optic capture и витрэктомией, осуществляли по предложенной технологии «слоеный пирог». Все операции были выполнены одним хирургом. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T с учетом оптимизированной константы в зависимости от аксиальной длины глаза. При односторонней ВК ориентиром для рефракции цели была рефракция парного глаза. При двухстороннем процессе ориентировались на эмметропическую или гиперметропическую рефракцию в зависимости от возраста ребенка, принимая во внимание рефракцию родителей.

    Цилиндрический компонент ИОЛ рассчитывали в режиме on-line с использованием калькулятора www.acrysofcalculator.com. Расчет хирургически индуцированного астигматизма проводили с помощью программы SIA Calculator v2.1. Период наблюдения пациентов составил от 1 до 9 (4,3±0,8) лет.

    С целью оптимизации хирургической техники имплантации ИОЛ у пациентов с осложненной врожденной катарактой дополнительно выделена подгруппа пациентов с сочетанием катаракты и заднего лентиконуса (8 детей; 8 глаз). Средний возраст пациентов составил 8,0±4,7 года (0,3-15). В одном случае ВК и ЗЛ сочетались с непостоянным сходящимся косоглазием. В данной подгруппе средняя аксиальная длина глаза составляла 21,7±2,9 (17-32,5) мм, среднее ВГД до операции 17,2±4,2 (11-23) ммрт.ст. Дооперационная некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла 0,11±0,1 (0,01-0,3), максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) - 0,15±0,13 (0,01-0,4). В двух случаях была выявлена миопия слабой степени (минус 1,75 дптр). В пяти исследованных случаях до операции выявили роговичный астигматизм (РА) более 1 дптр (1,7-4,1 (2,3±0,9) дптр). Имплантировали различные модели ИОЛ (MA60AC, SN60AT, SN60WF) фирмы Alcon (США), из них в четырех случаях -торические ИОЛ (SN60T3-T5).

    После хирургического лечения всем пациентам были рекомендованы курсы окклюзии, пенализации, аппаратного, ортоптического (по показаниям) лечения с частотой 1 раз в 4 месяца по общепринятым методикам. Для анализа результатов плеоптического лечения отобраны пациенты, которые соблюдали режим окклюзии, пенализации, проходили курсы аппаратного лечения не реже 1 раза в 6 месяцев в клинике или по месту жительства. В связи с этим из имеющихся основных трех групп дополнительно выделены следующие подгруппы: 1а - в анализ включены 31 из 38 глаз (81,6%), 2а -38 из 48 глаз (79,2%), 3а - 33 из 41 глаз (80,5%).

    Использовали комбинированное лечение амблиопии путем сочетания различных видов и принципов воздействия на зрительный анализатор: лазеростимуляция, электростимуляция, цветотерапия, магнитотерапия, видеокомпьютерное воздействие по принципу функционального биоуправления (ФБУ) с обратной связью по параметрам электроэнцефалограммы (ЭЭГ), игровые компьютерные программы. Курс аппаратного лечения амблиопии состоял из 10-15 сеансов, по 1 сеансу в день. Рекомендовали от 3 до 5 приборов на курс, в зависимости от возраста ребенка, степени амблиопии, реакции ребенка.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США). Проводился расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (m1), минимальных (min) и максимальных (max) значений. Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t- критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05, доверительный интервал 90-95%.

    Различия в средней числовой погрешности и медианной абсолютной погрешности между группами оценивали с помощью критерия на нормальность распределения (Шапиро-Вилкс) с последующим расчетом t-критерия и рангового критерия Уилкоксона. Для оценки качества коррекции астигматизма, помимо традиционных методов, применяли векторный анализ астигматической коррекции по N. Alpins.
Результаты исследования и их обсуждение
     Сравнительный анализ эффективности имплантации торических, сферических и асферических ИОЛ в хирургии врожденной катаракты

    Динамику основных показателей в 3-х исследуемых группах оценивали в ранний послеоперационный период (до 6 месяцев), от 6 до 12 месяцев, от 1 до 3 лет и свыше 3 лет после проведенного хирургического лечения. В 1-й группе с исходным роговичным астигматизмом и имплантацией ТИОЛ отмечено увеличение НКОЗ с 0,2±0,15 в предоперационном периоде до 0,57±0,29 (от 0,05 до 1,0) в ранние сроки после операции (до 6 месяцев). В дальнейшем в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев отмечено увеличение НКОЗ в 1-й группе до 0,59±0,27 (от 0,1 до 1,0, p<0,05), после чего данный показатель оставался стабильным в пределах погрешности измерения до конца периода наблюдения, составляя 0,55±0,3 (от 0,08 до 1,0) в сроки наблюдения от 1 до 3 лет и 0,58±0,31 (от 0,15 до 1,0) в отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет).

    2-я группа с исходным роговичным астигматизмом и имплантацией неторических ИОЛ характеризовалась относительно низкими изначальными показателями НКОЗ 0,13±0,12 (от 0,01 до 0,5), при этом в ранний послеоперационный период показано статистически значимое (p<0,05) увеличение НКОЗ до 0,28±0,2 (от 0,02 до 0,8) и некоторое повышение показателя в сроки 6-12 месяцев после проведенного хирургического лечения (0,34±0,2, от 0,04 до 0,75). В дальнейшем нами была отмечена стабилизация НКОЗ у данной группы пациентов: 0,36±0,23 (от 0,05 до 1,0) в срок наблюдения 1-3 года и 0,38±0,27 (от 0,08 до 1,0) в отдаленный период наблюдения.

    Для пациентов 3-й группы с исходным роговичным астигматизмом менее 1,0 дптр характерно последовательное увеличение НКОЗ в соответствии с указанными сроками наблюдения. Так, в ранний послеоперационный период отмечено увеличение НКОЗ с 0,15±0,13 (от 0,01 до 0,5) до 0,37±0,26 (от 0,02 до 0,95, p<0,05). Далее нами отмечена положительная динамика НКОЗ в сроки наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года – 0,47±0,28 (от 0,02 до 0,95) и 0,43±0,3 (от 0,02 до 0,95) соответственно. В отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет) отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение НКОЗ по сравнению с дооперационными показателями и значениями в раннем послеоперационном периоде до 0,57±0,24 (от 0,1 до 1,0). Динамика НКОЗ в исследуемых группах в различные сроки наблюдения представлена на рисунке 1.

    В 1-й группе отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение МКОЗ с 0,35±0,27 (от 0,01 до 0,7) до 0,63±0,3 (от 0,05 до 1,0) в ранний послеоперационный период. В периоде наблюдения 6-12 месяцев МКОЗ составила 0,74±0,27 (от 0,1 до 1,0) с дальнейшим ростом до 0,8±0,22 (от 0,2 до 1,0) в сроки наблюдения 1-3 года, после чего отмечалась динамика МКОЗ только в пределах статистической погрешности - 0,81±0,19 (от 0,45 до 1,0) в отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет).

    2-я группа характеризовалась последовательным ростом МКОЗ во все исследованные периоды наблюдения. Так, в ранние сроки после операции было отмечено двукратное увеличение МКОЗ с 0,18±0,15 (от 0,01 до 0,5) до 0,37±0,25 (от 0,02 до 1,0). В сроки наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года отмечены показатели МКОЗ 0,54±0,25 (от 0,06 до 1,0) и 0,56±0,31 (от 0,1 до 1,0) соответственно. Период наблюдения свыше 3 лет характеризуется средним показателем МКОЗ в группе 0,58±0,36 (от 0,15 до 1,0), что значимо выше (p<0,05), чем до операции и в ранний послеоперационный период.

    Динамика МКОЗ в 3-й группе соответствовала таковой для НКОЗ в той же группе. В период наблюдения до 6 месяцев показано статистически значимое (p<0,05) увеличение показателя с 0,19±0,17 (от 0,01 до 0,6) до 0,48±0,31 (от 0,02 до 1,0). В дальнейшем отмечали «плато» средней МКОЗ в период наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года, при этом она составляла 0,54±0,28 (от 0,02 до 1,0) и 0,55±0,32 (от 0,05 до 1,0) соответственно. Отдаленный (свыше 3 лет) период наблюдения характеризовался средней МКОЗ 0,7±0,25 (от 0,2 до 1,0), что сопоставимо с аналогичными показателями в 1 группе. На рисунке 2 приведена динамика МКОЗ в различных группах в зависимости от срока наблюдения.

     Наибольшие показатели МКОЗ (0,81±0,19 и 0,7±0,25) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты в 1-й и 3-й группах, соответственно, что, на наш взгляд, обусловлено как восстановлением прозрачности оптических сред, так и приближением послеоперационной рефракции к физиологической в 1-й и 3-й группах, а также коррекцией роговичного астигматизма в 1-й группе. Во 2-й группе МКОЗ составила 0,58±0,36 , что значимо ниже чем в 1-й и 3-й группах (p<0,05; CI=90%).

    Динамика общего астигматизма в группах отражена на рисунке 3. В 1-й группе исходный астигматизм составлял 2,0±1,4 (от -6 до 2) дптр, при этом в ранний послеоперационный период после имплантации ТИОЛ отмечено его значимое (p<0,05) снижение до 0,25±0,5 (от -2 до 1) дптр. В дальнейшем значимых изменений показателей астигматизма в 1-й группе отмечено не было. В сроки наблюдения 6-12 месяцев, 1-3 года и более 3 лет общий астигматизм составлял 0,19±0,58 (от -2 до 2), 0,19±0,42 (от -1,75 до 0,75) и 0,26±0,39 (от -1 до 0,75) дптр соответственно.

    Во 2-й группе с исходным астигматизмом 1,97±1,2 (от -4 до 1,5) дптр после имплантации неторических ИОЛ динамика показателя в различные сроки наблюдения отсутствовала. Так, в период наблюдения до 6 месяцев показатель общего астигматизма составлял 2,1±1,2 (от -5 до 2) дптр, в сроки 6-12 месяцев - 1,96±0,9 (от -4 до 0) дптр, а в сроки 1-3 года и свыше 3 лет - 2,08±1,03 (от -5 до 0) и 2,13±0,64 (от -3,5 до 3) дптр, соответственно.

    Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии коррекции астигматизма у детей с врожденной катарактой и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ. В контрольной группе показатель астигматизма до операции составлял 0,78±0,21 (от -1 до 0) дптр, включая случаи так называемого физиологического астигматизма. В ранний послеоперационный период в группе отмечали общий астигматизм 0,64±0,67 (от -1 до 0,75) дптр, в период наблюдения 6-12 месяцев - 0,5±0,61 (от -1 до 1) дптр, 1-3 года - 0,71±0,49 (от -1 до 0,5), отдаленный период наблюдения - 0,85±0,5 (от -0,5 до 0,25). Показатель роговичного астигматизма во всех группах изменялся в пределах статистической погрешности (не более 5-10%). Наши данные свидетельствуют об успешности проведения астигматически нейтральной хирургии катаракты с использованием технологии малых разрезов (1,8 и 2,2 мм).

    Метод векторного анализа результатов коррекции роговичного астигматизма впервые предложен Alpins N. в 1993 году и модифицирован в 2001 году. Согласно предложенной автором методике, все показатели векторного метода разделены на 2 группы. Первую группу составили векторные показатели, включающие величину и ось вектора целевого индуцированного астигматизма (TIA), хирургически индуцированного астигматизма (SIA) и вектор разницы между первыми двумя показателями (DV), показывающий насколько действительный результат отклонился от запланированного. Ко второй группе отнесены так называемые интегральные показатели успешности (погрешности коррекции), которые включали угол и величину ошибки, индекс достигнутой коррекции (SIA/TIA) и индекс «успеха». Величина ошибки обычно положительна при гиперкоррекции и отрицательна при гипокоррекции, угол ошибки измеряется от SIA в пределах 90 0 , индекс достигнутой коррекции равен 1.0 в случае, если запланированная коррекция совпадает с послеоперационной, при этом при величине больше 1.0 отмечается гиперкоррекция, а при величине меньше 1.0 – гипокоррекция. Индекс «успеха» (IOS) отражает соответствие результатов полученным, то есть насколько послеоперационная ось астигматизма совпадает с запланированной, и в идеале равен нулю.

    Результаты векторного анализа первой группы показателей у пациентов 1-й группы представлены в таблице 1.

     Величина расчетного вектора астигматизма (-0,72) приближена к фактическому послеоперационному (-0,81). Несколько большие различия получены для оси вектора астигматизма. Так, ось TIA составила 113,7°, а ось SIA – 92,6°, однако данные различия статистически недостоверны. Вектор разницы составил 0,18 дптр, что свидетельствует о высокой точности коррекции астигматизма.

    Интегральные показатели коррекции астигматизма у пациентов 1-й группы приведены в таблице 2.

    Индекс коррекции в среднем составлял 1,12±0,14, что несколько превышает идеальный показатель 1,0 и свидетельствует о некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Положительная величина ошибки (0,08) также говорит об умеренной гиперкоррекции астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составлял ≤0,1, а в 8 (21%) – в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.

    Во 2-й группе у пациентов с исходным астигматизмом и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ результаты векторного анализа представлены в таблице 3. Величина расчетного вектора астигматизма (-0,87) значимо выше фактического послеоперационного значения (-0,56). Значимые различия показаны и для оси вектора астигматизма, при этом ось TIA составила 134,3°, а ось SIA – 77,1° (p<0,05). Недостаточная точность коррекции астигматизма сопровождалась значением вектора разницы 0,31 дптр, что значимо выше, чем у пациентов 1-й группы (p<0,05).

    Помимо векторных проведен анализ интегральных показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы, представленный в таблице 4.

    Отрицательный показатель величины ошибки (-0,39) и индекс коррекции меньше 1,0 (0,64) свидетельствует о значимой гипокоррекции астигматизма. Индекс успеха при проведении векторного анализа показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы составил 0,36, при этом лишь в 4-х случаях (8,3%) данный показатель был меньше 0,2 при невысоких исходных показателях астигматизма. Полученные результаты свидетельствуют и о незначительном влиянии непосредственно хирургического вмешательства на исходный астигматизм, то есть о проведении астигматически нейтральной хирургии катаракты.

     На основании полученных данных определены следующие показания к имплантации ТИОЛ у детей: врожденная катаракта с наличием правильного исходного роговичного астигматизма более 1,5 дптр; стабильность связочного аппарата хрусталика; возраст ребенка более 3 лет. Противопоказания к имплантации ТИОЛ у детей включали отсутствие капсульного мешка; наличие эктопий хрусталика; наличие неправильного астигматизма.

    Усовершенствованная техника проведения факоаспирации с задним капсулорексисом по технологии «слоеный пирог»

    Во всех случаях выполняли аспирацию хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ, задний капсулорексис, переднюю витрэктомию, optic capture. В случае наличия дефектов задней капсулы (ЗК) выполняли «сухую» аспирацию (рисунки 4-6). На первом этапе операции, учитывая высокую эластичность и напряжение передней капсулы хрусталика, его форму у детей, склонность к «убеганию» капсулорексиса, вводили когезивный вискоэластик (Healon 5/GV) для уплощения передней поверхности хрусталика и выполнения капсулорексиса.

    Применение данного типа вискоэластиков стабилизирует переднюю камеру, предупреждая ее коллапс, снижает риски неконтролируемых разрывов как передней, так и задней капсулы, в том числе при ЗЛ. Одной из сложностей хирургического лечения ЗЛ является то, что вводимая при гидродиссекции жидкость через дефект задней капсулы может попасть в стекловидное тело и привести к перемешиванию хрусталиковых масс с передними отделами стекловидного тела. В связи с этим при наличии ЗЛ мы применяли «сухую» аспирацию (без гидродиссекции). Первоначально проводили аспирацию вещества хрусталика от периферии к центру, не форсируя удаление их с центра задней капсулы. Когда периферия капсулы была очищена до 3 – 4 мм центральной зоны и капсула оставалась сохранной, выполняли задний капсулорексис после имплантации ИОЛ в мешок. В случае изначального дефекта задней капсулы (n=3) проводили витреорексис, затем имплантировали ИОЛ. Особенности проведения заднего капсулорексиса «слоеный пирог» заключались в использовании двух вискоэластиков: на ИОЛ – более тяжёлый Healon GV, под ИОЛ – ProVisc, затем выполняли задний капсулорексис и витрэктомию. Использование двух вискоэластиков с различными свойствами над и под ИОЛ позволяет стабилизировать переднюю и заднюю капсулы, «отодвинуть» стекловидное тело во время заднего капсулорексиса и обеспечить меньшее натяжение капсулы для более контролируемого рексиса за счет ее уплощения. Имплантация ИОЛ проведена в капсульный мешок в 6 случаях, при этом края оптики размещали за отверстие капсулорексиса.

    В 2 случаях ввиду выраженных изменений задней капсулы или ее разрывов, обуславливавших необходимость увеличения диаметра заднего капсулорексиса, имплантацию трехчастных ИОЛ проводили в цилиарную борозду, а оптику размещали за передний и задний капсулорексис.

    В подгруппе с наличием врожденной катаракты и заднего лентиконуса в периоде наблюдения 6-12 месяцев отмечено увеличение ПЗО до 24,8±2,7 мм, а в отдаленном периоде (свыше 36 месяцев) - до 25,6±3,3 мм, то есть средний рост длины глаза составил почти 12% от дооперационных показателей. Снижение средней НКОЗ при высокой МКОЗ в период наблюдения от 12 до 36 месяцев и свыше 36 месяцев можно объяснить, на наш взгляд, ростом глазного яблока и появлением/усилением миопической рефракции.

     Имплантация ИОЛ у детей с исходным астигматизмом позволила снизить его величину с 2,2±0,8 до 1,5±0,6 дптр в отдаленном периоде наблюдения (общий показатель астигматизма во всей группе), а в группе с имплантацией торических ИОЛ - с 1,81±0,46 до 0,56±0,56 дптр, что облегчает коррекцию в послеоперационном периоде и создает благоприятные условия для лечения амблиопии.

    Возможность применения плеоптического лечения у детей с оперированной врожденной катарактой и роговичным астигматизмом

    Оценку результатов плеоптического лечения проводили с учетом возрастных особенностей пациентов и комплаенса. Для анализа результатов плеоптического лечения отобраны пациенты, которые соблюдали режим окклюзии, пенализации, проходили курсы аппаратного плеопто-ортоптического лечения не реже 1 раза в 6 месяцев в клинике или по месту жительства.

    С целью определения эффективности аппаратного лечения в трех исследуемых подгруппах проводили оценку некорригированной и максимально корригированной остроты зрения в динамике (до 6 месяцев, 6-12 месяцев, 1-3 лет и более 3 лет после хирургического вмешательства) до применения плеоптического лечения и после такового.

    При анализе некорригированной остроты зрения в подгруппах статистически значимых различий не выявлено. В подгруппе 1а (n=31) отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение МКОЗ в отдаленном периоде наблюдения (0,87±0,08) после проведения аппаратного лечения по сравнению с таковым в ранний послеоперационный период до 6 месяцев (0,62±0,3), что отличается от средних значений МКОЗ в среднем в группе (0,8±0,16). В подгруппе 2а (n=38) также отмечено увеличение МКОЗ в отдаленном периоде наблюдения на фоне аппаратного лечения по сравнению со средним значением в группе (0,64±0,04 против 0,58±0,36), однако различия не были статистически достоверными (p>0,05).

    При сопоставлении значений МКОЗ в период наблюдения до 6 месяцев после плеоптического лечения и показателей в отдаленном периоде наблюдения отмечено их статистически значимое увеличение (0,42±0,09 против 0,64±0,12, p<0,05).

    В группе 3а (n=33) при анализе МКОЗ в отдаленном периоде на фоне плеоптического лечения отмечено ее увеличение более чем на 1 строку (0,77±0,10 и 0,68±0,09, соответственно; различия значимы на уровне тенденции, 0,05<p<0,1). Группа характеризовалась положительной динамикой МКОЗ в сроки наблюдения более 3 лет с применением плеоптического лечения (0,77±0,1) по сравнению с периодом наблюдения до 6 месяцев, 6-12 месяцев и 1-3 года (0,52±0,03, 0,64±0,08 и 0,71±0,12, соответственно), при этом различия между показателями в период наблюдения до 6 месяцев и более 3 лет были статистически достоверными (p<0,05).

Выводы

    1. Сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с врожденной катарактой и роговичным астигматизмом более 1,5 дптр свидетельствует о значимо лучшей коррекции астигматизма у пациентов в группе с имплантацией торических интраокулярных линз. Показано, что общий послеоперационный астигматизм у пациентов в группе с имплантацией торических интраокулярных линз составил 0,26±0,39 дптр против 2,13±0,64 дптр в группе с имплантацией сферических и асферических интраокулярных линз в срок наблюдения более 3-х лет.

    2. На основании проведенного векторного анализа астигматизма показано, что в группе с имплантацией торических интраокулярных линз индекс коррекции в среднем составил 1,12±0,14, что соответствует некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Индекс успеха составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс успеха составил ≤0,1, а в 8 (21%) – в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.

    3. При сопоставлении максимально корригированной остроты зрения в динамике в трех исследуемых группах наибольшие ее показатели (0,81±0,19 и 0,7±0,25 дптр) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у пациентов в группах с имплантацией торических интраокулярных линз и без исходного астигматизма, соответственно. В группе с роговичным астигматизмом и имплантацией неторических интраокулярных линз максимально корригированная острота зрения составила 0,58±0,36 дптр, что значимо ниже, чем в других группах (p<0,05).

    4. Предложенное усовершенствование хирургической методики удаления врожденной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с проведением заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», optic capture и передней витрэктомии позволяет снизить риски интра- и послеоперационных осложнений, число повторных вмешательств и наркозов, добиться стабильных функциональных результатов и успешно имплантировать торические интраокулярные линзы.

    5. Проведение регулярных курсов комбинированного плеоптического лечения у детей после удаления врожденной катаракты с имплантацией торических интраокулярных линз приводит к увеличению максимально корригированной остроты зрения в среднем на 2 строки, что сопоставимо с другими группами.

Практические рекомендации

    1. Имплантация торических интраокулярных линз рекомендована детям с врожденной катарактой и наличии у пациента врожденной катаракты и роговичного астигматизма свыше 1,5 дптр, в том числе при патологических изменениях задней капсулы.

    2. Проведение факоаспирации с выполнением заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», optic capture может быть рекомендована для проведения операции по поводу врожденной катаракты у всех детей. В возрасте младше 6 лет целесообразно также проведение передней витрэктомии. Перечисленные особенности хирургической техники позволяют обеспечить прозрачность в проекции зрительной оси, уменьшить риски интраоперационных и послеоперационных осложнений, снизить число повторных вмешательств и наркозов, добиться высоких и стабильных функциональных результатов, что обеспечивает больший успех в лечении амблиопии и более высокие функциональные результаты у детей с врожденной катарактой.

    3. У пациентов с сочетанием врожденной катаракты и дефектов задней капсулы рекомендуется хирургическая методика, сочетающая «сухую» аспирацию хрусталиковых масс, использование двух вискоэластиков в виде «слоеного пирога», проведение витреорексиса, имплантация интраокулярной линзы в капсульный мешок или цилиарную борозду с последующим передним или задним «optic capture».

    4. Проведение регулярных курсов комбинированного плеоптического лечения у ребенка после удаления врожденной катаракты приводит к увеличению максимально корригированной остроты зрения в отдаленном периоде наблюдения и рекомендовано также детям с имплантацией торических интраокулярных линз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Першин, К.Б. Некоторые современные аспекты лечения катаракты у детей / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Т.11. - №2. – С. 68-73.

    2. Першин, К.Б. Первый опыт применения системы VerionTM при имплантации торических ИОЛ у пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом в Российской Федерации/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, А.В. Черкашина, С.Л. Легких, З.Х. Афаунова// Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2016. – Т.16. - №1. – С. 20-24.

    3. Першин, К.Б. Анализ результатов имплантации торических, сферических и асферических ИОЛ в хирургии врожденной катаракты/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Точка зрения. Восток-Запад. – 2016. - №2. – С. 147-150.

    4. Першин, К.Б. Первый опыт использования цифровой системы Verion© для расчета ИОЛ у российских пациентов/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, А.В. Черкашина, С.Л. Легких, З.Х. Афаунова// Точка зрения. Восток-Запад. -2016. - №3. – С.45-47.

    5. Першин, К.Б. Анализ хирургического лечения заднего лентиконуса при врожденной катаракте/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Российская педиатрическая офтальмология. – 2016. – Т.11. - №3. – С. 138-143.

    6. Pashinova, N. Results of toric, spherical and aspheric IOL implantation in congenital cataract surgery / N. Pashinova, K. Pershin, A. Tsygankov, A. Cherkashina // XXXIV ESCRS Meeting in Copenhagen, Abstract book. -2016. - P. 112.

    7. Pershin, K. First experience of Verion© system use in Russian patients with cataract and corneal astigmatism during toric IOL implantation / K.Pershin, N.Pashinova, A.Tsygankov, A.Cherkashina, S. Legkikh, Z. Afaunova // XXXIV ESCRS Meeting in Copenhagen, Abstract book. -2016. - P. 107

    8. Першин, К.Б. Сравнительный анализ эффективности имплантации торических, сферических и асферических интраокулярных линз в хирургии врожденной катаракты/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Российская педиатрическая офтальмология. – 2016. – Т.11. - №4. – С. 184-191.

    9. Першин, К.Б. Возможности хирургического лечения заднего лентиконуса при врожденной катаракте/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – 2017. – С. 104-106.

    10. Першин, К.Б. Торические ИОЛ в хирургии врожденной катаракты/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – 2017. – С. 108-111.

    11. Першин, К.Б. Задний лентиконус и врожденная катаракта – возможности хирургического лечения / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. - №4. – С.95-97.

Список сокращений

    ВК – врожденная катаракта

    ВтК – вторичная катаракта

    ЗК – задний капсулорексис

    ЗЛ – задний лентиконус

    ИОЛ – интраокулярная линза

    МИОЛ – мультифокальная интраокулярная линза

    МКОЗ –максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    ПВ – передняя витрэктомия

    ПММА – полиметилметакрилат

    ППГСТ – первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело

    РА – роговичный астигматизм

    ТИОЛ – торическая интраокулярная линза

    ФБУ – функциональное биоуправление

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты

    ЭЭГ - электроэнцефалограмма

    IOS – индекс успеха

    LRI– лимбальные послабляющие надрезы

    SIA – хирургически индуцированный астигматизм

    TIA – целевой индуцированный астигматизм

    VAO – помутнение в проекции зрительной оси


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:51, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:51

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Top.Mail.Ru


Open Archives