Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2017

Комплексное (хирургическое, функциональное) лечение детей с врожденной катарактой в сочетании с роговичным астигматизмом методом имплантации торических и неторических ИОЛ


Органзации:
В оригинале: Кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Врожденная катаракта у детей относится к основным причинам первичной слепоты (Маркова Е.Ю., 2013; Фролов М.А. и соавт., 2014). Нарушение развития зрительного анализатора и формирование амблиопии, как последствия врожденной катаракты, имеют значительное социальное значение и требуют особенного подхода со стороны детских офтальмологов и педиатров (Катаргина Л.А. и соавт., 2012; Круглова Т.Б. и соавт., 2008-2014). Среди причин слепоты у детей на долю врожденных катаракт приходится от 7,5–8,0 (в экономически развитых странах) до 27,4% (в социально неблагополучных регионах). Распространенность катаракты в развитых странах и в Российской Федерации составляет 1,6– 2,4 на 100 000 детей (Wilson M.E. и соавт., 2009).

    В настоящее время единственным видом лечения катаракты является хирургическое вмешательство. Первую имплантацию интраокулярных линз (ИОЛ) у детей в 1950-х гг. провели E. Epstein и P. Choyce (Wilson M.E. и соавт., 2005). Однако, учитывая особенности детского глаза (меньшая аксиальная длина глаза и меньший хрусталик, большая эластичность передне й капсулы хрусталика и склеры, высокое содержание жидкости в роговице, большая вязкость стекловидного тела) вопрос проведения операции на глазу ребенка, а также имплантации интраокулярной линзы оставался весьма сложным, в связи с чем большинство операций проводилось без имплантации искусственного хрусталика. В последние десятилетия врожденная катаракта диагностируется в более раннем возрасте, все большее распространение получает астигматически нейтральная, бесшовная хирургия малых разрезов, используется факоэмульсификация, в силу чего хирургическое лечение может быть начато в кратчайшие сроки (Caceres V., 2008; Fakhoury O. и соавт., 2015; Nagamoto T. и соавт., 2015). Имплантация ИОЛ у детей, хотя и не без спорных моментов, имеет явный положительный результат (Nagamoto T. и соавт., 2015).

    Одной из значимых проблем в коррекции врожденной катаракты является исходный астигматизм. Изначально существующий при интраокулярной коррекции роговичный астигматизм требует использования послабляющих разрезов в сильном меридиане или проведения докоррекции (очки, контактные линзы, лазерная рефракционная хирургия роговицы) (Анисимова С.Ю. и соавт., 2009; Хуснитдинов И.И., 2010), что не всегда выполнимо у детей.

    Внедрение в офтальмологическую практику торических интраокулярных линз (ТИОЛ) позволило проводить коррекцию роговичного астигматизма одновременно с удалением катаракты. Имплантацию различных моделей ТИОЛ применяют для коррекции афакии и роговичного астигматизма при катаракте у взрослых пациентов (Alio J.L. и соавт., 2010; Garzon N. и соавт., 2015). Вместе с тем имеются лишь единичные работы, посвященные коррекции роговичного астигматизма, сочетающегося с врожденной катарактой у детей (Бикбов М.М. и соавт., 2010; Gimbel H.V. и соавт., 2012). В работах Зайдуллина И.С. и соавт. (2012-2016) отмечена сложность разметки при имплантации ТИОЛ у детей, при этом показано преимущество лазерной разметки. Сомов Е.Е. и соавт. (2015) сообщают об успешной имплантации ТИОЛ 9 детям, однако малое количество пациентов в выборке не позволило сделать статистически обоснованных выводов о преимуществах данного метода коррекции афакии и роговичного астигматизма в педиатрической популяции. Малое распространение данного метода коррекции роговичного астигматизма у детей может быть обусловлено как недостаточным опытом в имплантации данного вида линз в педиатрической офтальмологии, так и относительной сложностью техники факоэмульсификации с имплантацией ТИОЛ.
Цели и задачи работы
    Цель работы

    Разработать усовершенствованную методику хирургического лечения врожденной катаракты путем имплантации торических интраокулярных линз у детей с исходным роговичным астигматизмом.

    Основные задачи работы:

    1. Оценить результаты факоаспирации врожденной катаракты с имплантацией сферических, асферических и торических интраокулярных линз.

    2. Провести сравнительный анализ результатов имплантации торических и обычных интраокулярных линз при сочетании врожденной катаракты и роговичного астигматизма.

    3. Усовершенствовать хирургическую технику имплантации мягких интраокулярных линз при проведении заднего капсулорексиса и захвата оптики (optic capture) у детей c врожденной катарактой, провести анализ результатов предложенной методики при имплантации торических интраокулярных линз.

    4. Оценить эффективность плеоптического лечения у детей после имплантации торических интраокулярных линз.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    Имплантация ТИОЛ обеспечивает успешную коррекцию исходного роговичного астигматизма. Достижение минимальных значений астигматизма облегчает послеоперационную коррекцию аномалий рефракции и повышает успешность лечения амблиопии. Показана высокая эффективность, безопасность и стабильность данного вида ИОЛ у детей.

    Предложена усовершенствованная хирургическая техника проведения заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», с последующим optic capture при факоаспирации врожденной катаракты, позволяющая снизить интра- и послеоперационные осложнения у детей с врожденной катарактой, а также с высокой эффективностью и безопасностью имплантировать торические интраокулярные линзы.
Научная новизна работы
    Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с врожденной катарактой и роговичным астигматизмом более 1 дптр с имплантаций различных моделей торических и неторических ИОЛ, свидетельствующий о значимо лучшей коррекции астигматизма у пациентов в группе с имплантацией торических ИОЛ, при этом показано, что общий послеоперационный астигматизм у пациентов в группе с имплантацией торических ИОЛ составил 0,26±0,39 дптр против 2,13±0,64 дптр в группе с имплантацией сферических асферических ИОЛ в срок наблюдения более 3-х лет.

    На основании проведенного векторного анализа изменения астигматизма показано, что в группе с имплантацией торических ИОЛ индекс коррекции в среднем составил 1,12±0,14, что соответствует некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составил≤0,1, а в 8 (21%) – в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.

    Установлено, что частота интра- и послеоперационных осложнений в группе с имплантацией торических ИОЛ достоверно не отличается от других групп, а сами осложнения носят транзиторный характер.

    Определено, что при сопоставлении максимально корригированной остроты зрения в динамике в трех исследуемых группах наибольшие ее показатели (0,81±0,19 и 0,7±0,25 дптр) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у пациентов в группах с имплантацией торических ИОЛ и без исходного астигматизма, соответственно. В группе с роговичным астигматизмом и имплантацией неторических ИОЛ максимально корригированная острота зрения составила 0,58±0,36 Дптр, что значимо ниже чем в других группах (p<0,05; CI=90%)

    Предложена усовершенствованная хирургическая техника заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог» с последующим optic capture в хирургии врожденной катаракты, позволяющая с высокой эффективностью и безопасностью имплантировать торические интраокулярные линзы.
Теоретическая значимость работы
    Теоретическая значимость работы состоит в обосновании эффективности имплантации торических интраокулярных линз у детей с сочетанием врожденной катаракты и роговичного астигматизма.
Практическая значимость работы
    Практическая значимость работы заключается в определении рекомендаций по имплантации торических ИОЛ у пациентов с сочетанием врожденной катаракты и роговичного астигматизма в разных возрастных группах.
Методология и методы исследования
    Методология и методы исследования. В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанных методических подходов к возможности имплантации торических ИОЛ у пациентов с сочетанием врожденной катаракты и роговичного астигматизма, основанный на применении комплекса клинических и статистических показателей.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, всего обследовано 97 пациентов (127 глаз), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики.
Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации и в клиническую практику сети офтальмологических клиник «Эксимер».
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2016, 2017), конференции Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Копенгаген, 2016), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017).

    Материалы диссертации представлены в 11-и научных работах, в том числе в 4-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах
Структура диссертации
    Материал диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 10 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 174 источника (80 отечественных и 94 зарубежных авторов).

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Всего в исследование вошло 97 пациентов (127 глаз), которым выполняли факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. Средний возраст пациентов составил 6,8±2,9 лет (от 0,3 до 16). Из общей группы пациентов мальчики составили 56,7% (n=55), девочки – 43,3% (n=42). Согласно классификации Хватовой А.В.(2009), подавляющее большинство случаев (n=96, 75,6%) составили атипичные катаракты с неравномерным помутнением хрусталика, а также включениями кальцификатов различной формы и локализации. Также выявлены полные (n=25; 19,7%) и зонулярные (n=6; 4,7%) катаракты. Критериями исключения были сопутствующие ВК заболевания или анатомические дефекты роговицы, радужки, эктопии хрусталика, микрофтальм, первичная глаукома, а также тяжелые сопутствующие соматические заболевания.

    После предварительного анализа полученных данных все дети были разделены на 3 группы – две опытные и одну группу сравнения. 1-ю группу составили пациенты с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр и имплантацией торических ИОЛ (25 детей, 38 глаз). Во 2-ю группу вошли дети с роговичным астигматизмом более 1,0 дптр и имплантацией сферических и асферических ИОЛ (40 детей, 48 глаз). В 3-ю группу (сравнения) включены 32 ребенка (41 глаз) с физиологическим роговичным астигматизмом до 1,0 дптр и имплантацией сферических и асферических ИОЛ. Все группы сопоставимы по возрасту. Статистически значимые различия получены по показателям общего и роговичного астигматизма между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами, что и обусловило описанное выше разделение пациентов.

    Обследование детей до 2-3-х летнего возраста выполняли в 2 этапа, указанные ниже. На первом этапе в кабинете офтальмолога проводили визометрию, авторефрактометрию (педиатрический авторефрактометр Plusoptix A09), биомикроскопию и офтальмоскопию.

    Вторым этапом под наркозом, непосредственно перед операцией, в условиях операционной выполняли УЗ-биометрию (Эхоскан NIDEKUS–4000), офтальмоскопию, измерение диаметра роговицы, ВГД по Маклакову, гониоскопию, офтальмометрию (ручной автокератометр NidekKM-500). Детям в возрасте старше 2-3 лет проводили комплексное предоперационное обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию (TonorefII, Nidek, Япония), тонометрию, кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-4000, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ).

    Факоаспирацию проводили под наркозом на микрохирургических системах Millenium, Stellaris (Bausch and Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) с использованием технологии малых разрезов (1,8 и 2,2 мм). Имплантировали различные модели ИОЛ фирмы Alcon (США) (регистрационное удостоверение на медицинское изделие № ФСЗ 2011/08988, № ФСЗ 2011/08989). В 1-й группе имплантировали ТИОЛ SN60T3 (n=2), SN60T4 (n=6), SN60T5 (n=5), SN60AT3 (n=3), SN60AT4 (n=3), SN60AT5 (n=6), SN60AT6 (n=5), SN60AT7 (n=2), SN60AT8 (n=1), SN60AT9 (n=3) и SND1T4 (n=2). Разметку ТИОЛ проводили по стандартной методике в три этапа. Детям старше 6-7 лет ее проводили гравитационным разметчиком в сидячем положении. Для предупреждения циклодукции взгляд фиксировался на объекте, находящемся прямо на дальнем расстоянии. Вторым этапом в условиях операционной использовали устройство с угловыми делениями для горизонтальной маркировки. На третьем этапе проводили интраоперационное сопоставление маркеров на ИОЛ с отмеченной на роговице осью. Детям младше 4-5 лет проводили фоторегистрацию, отмечали особенности сосудов конъюнктивы, рисунок радужки. ТИОЛ ориентировали, совмещая метки линзы и сделанную в начале операции разметку, учитывая признаки, выбранные хирургом заранее.

    Объем операции и способ фиксации ИОЛ зависел от размера глаза, возраста ребенка, сопутствующих патологических изменений, анатомии глаза. Факоаспирацию ВК проводили через роговичный доступ 1,8 и 2,2 мм. Особенности выполнения заднего капсулорексиса, в том числе с последующим optic capture, по технологии «слоеный пирог» заключались в использовании двух вискоэластиков: тяжелый Healon GV над интраокулярной линзой и ProVisc под интраокулярной линзой в виде «слоеного пирог», затем выполняли задний капсулорексис и, при необходимости, витрэктомию. Линзу имплантировали в капсульный мешок или цилиарную борозду (трехчастную ИОЛ) с передним и/или задним optic capture. Всем детям проводилась факоаспирация с задним капсулорексисом и optic capture. Пациентам до 6 лет дополнительно выполняли переднюю витрэктомию, старше – по показаниям. В группе пациентов с сочетанием ВК и заднего лентиконуса во всех случаях выполняли «сухую» аспирацию хрусталиковых масс, проведение заднего капсулорексиса, с последующим optic capture и витрэктомией, осуществляли по предложенной технологии «слоеный пирог». Все операции были выполнены одним хирургом. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T с учетом оптимизированной константы в зависимости от аксиальной длины глаза. При односторонней ВК ориентиром для рефракции цели была рефракция парного глаза. При двухстороннем процессе ориентировались на эмметропическую или гиперметропическую рефракцию в зависимости от возраста ребенка, принимая во внимание рефракцию родителей.

    Цилиндрический компонент ИОЛ рассчитывали в режиме on-line с использованием калькулятора www.acrysofcalculator.com. Расчет хирургически индуцированного астигматизма проводили с помощью программы SIA Calculator v2.1. Период наблюдения пациентов составил от 1 до 9 (4,3±0,8) лет.

    С целью оптимизации хирургической техники имплантации ИОЛ у пациентов с осложненной врожденной катарактой дополнительно выделена подгруппа пациентов с сочетанием катаракты и заднего лентиконуса (8 детей; 8 глаз). Средний возраст пациентов составил 8,0±4,7 года (0,3-15). В одном случае ВК и ЗЛ сочетались с непостоянным сходящимся косоглазием. В данной подгруппе средняя аксиальная длина глаза составляла 21,7±2,9 (17-32,5) мм, среднее ВГД до операции 17,2±4,2 (11-23) ммрт.ст. Дооперационная некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла 0,11±0,1 (0,01-0,3), максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) - 0,15±0,13 (0,01-0,4). В двух случаях была выявлена миопия слабой степени (минус 1,75 дптр). В пяти исследованных случаях до операции выявили роговичный астигматизм (РА) более 1 дптр (1,7-4,1 (2,3±0,9) дптр). Имплантировали различные модели ИОЛ (MA60AC, SN60AT, SN60WF) фирмы Alcon (США), из них в четырех случаях -торические ИОЛ (SN60T3-T5).

    После хирургического лечения всем пациентам были рекомендованы курсы окклюзии, пенализации, аппаратного, ортоптического (по показаниям) лечения с частотой 1 раз в 4 месяца по общепринятым методикам. Для анализа результатов плеоптического лечения отобраны пациенты, которые соблюдали режим окклюзии, пенализации, проходили курсы аппаратного лечения не реже 1 раза в 6 месяцев в клинике или по месту жительства. В связи с этим из имеющихся основных трех групп дополнительно выделены следующие подгруппы: 1а - в анализ включены 31 из 38 глаз (81,6%), 2а -38 из 48 глаз (79,2%), 3а - 33 из 41 глаз (80,5%).

    Использовали комбинированное лечение амблиопии путем сочетания различных видов и принципов воздействия на зрительный анализатор: лазеростимуляция, электростимуляция, цветотерапия, магнитотерапия, видеокомпьютерное воздействие по принципу функционального биоуправления (ФБУ) с обратной связью по параметрам электроэнцефалограммы (ЭЭГ), игровые компьютерные программы. Курс аппаратного лечения амблиопии состоял из 10-15 сеансов, по 1 сеансу в день. Рекомендовали от 3 до 5 приборов на курс, в зависимости от возраста ребенка, степени амблиопии, реакции ребенка.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США). Проводился расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (m1), минимальных (min) и максимальных (max) значений. Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t- критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05, доверительный интервал 90-95%.

    Различия в средней числовой погрешности и медианной абсолютной погрешности между группами оценивали с помощью критерия на нормальность распределения (Шапиро-Вилкс) с последующим расчетом t-критерия и рангового критерия Уилкоксона. Для оценки качества коррекции астигматизма, помимо традиционных методов, применяли векторный анализ астигматической коррекции по N. Alpins.
Результаты исследования и их обсуждение
     Сравнительный анализ эффективности имплантации торических, сферических и асферических ИОЛ в хирургии врожденной катаракты

    Динамику основных показателей в 3-х исследуемых группах оценивали в ранний послеоперационный период (до 6 месяцев), от 6 до 12 месяцев, от 1 до 3 лет и свыше 3 лет после проведенного хирургического лечения. В 1-й группе с исходным роговичным астигматизмом и имплантацией ТИОЛ отмечено увеличение НКОЗ с 0,2±0,15 в предоперационном периоде до 0,57±0,29 (от 0,05 до 1,0) в ранние сроки после операции (до 6 месяцев). В дальнейшем в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев отмечено увеличение НКОЗ в 1-й группе до 0,59±0,27 (от 0,1 до 1,0, p<0,05), после чего данный показатель оставался стабильным в пределах погрешности измерения до конца периода наблюдения, составляя 0,55±0,3 (от 0,08 до 1,0) в сроки наблюдения от 1 до 3 лет и 0,58±0,31 (от 0,15 до 1,0) в отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет).

    2-я группа с исходным роговичным астигматизмом и имплантацией неторических ИОЛ характеризовалась относительно низкими изначальными показателями НКОЗ 0,13±0,12 (от 0,01 до 0,5), при этом в ранний послеоперационный период показано статистически значимое (p<0,05) увеличение НКОЗ до 0,28±0,2 (от 0,02 до 0,8) и некоторое повышение показателя в сроки 6-12 месяцев после проведенного хирургического лечения (0,34±0,2, от 0,04 до 0,75). В дальнейшем нами была отмечена стабилизация НКОЗ у данной группы пациентов: 0,36±0,23 (от 0,05 до 1,0) в срок наблюдения 1-3 года и 0,38±0,27 (от 0,08 до 1,0) в отдаленный период наблюдения.

    Для пациентов 3-й группы с исходным роговичным астигматизмом менее 1,0 дптр характерно последовательное увеличение НКОЗ в соответствии с указанными сроками наблюдения. Так, в ранний послеоперационный период отмечено увеличение НКОЗ с 0,15±0,13 (от 0,01 до 0,5) до 0,37±0,26 (от 0,02 до 0,95, p<0,05). Далее нами отмечена положительная динамика НКОЗ в сроки наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года – 0,47±0,28 (от 0,02 до 0,95) и 0,43±0,3 (от 0,02 до 0,95) соответственно. В отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет) отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение НКОЗ по сравнению с дооперационными показателями и значениями в раннем послеоперационном периоде до 0,57±0,24 (от 0,1 до 1,0). Динамика НКОЗ в исследуемых группах в различные сроки наблюдения представлена на рисунке 1.

    В 1-й группе отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение МКОЗ с 0,35±0,27 (от 0,01 до 0,7) до 0,63±0,3 (от 0,05 до 1,0) в ранний послеоперационный период. В периоде наблюдения 6-12 месяцев МКОЗ составила 0,74±0,27 (от 0,1 до 1,0) с дальнейшим ростом до 0,8±0,22 (от 0,2 до 1,0) в сроки наблюдения 1-3 года, после чего отмечалась динамика МКОЗ только в пределах статистической погрешности - 0,81±0,19 (от 0,45 до 1,0) в отдаленный период наблюдения (свыше 3 лет).

    2-я группа характеризовалась последовательным ростом МКОЗ во все исследованные периоды наблюдения. Так, в ранние сроки после операции было отмечено двукратное увеличение МКОЗ с 0,18±0,15 (от 0,01 до 0,5) до 0,37±0,25 (от 0,02 до 1,0). В сроки наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года отмечены показатели МКОЗ 0,54±0,25 (от 0,06 до 1,0) и 0,56±0,31 (от 0,1 до 1,0) соответственно. Период наблюдения свыше 3 лет характеризуется средним показателем МКОЗ в группе 0,58±0,36 (от 0,15 до 1,0), что значимо выше (p<0,05), чем до операции и в ранний послеоперационный период.

    Динамика МКОЗ в 3-й группе соответствовала таковой для НКОЗ в той же группе. В период наблюдения до 6 месяцев показано статистически значимое (p<0,05) увеличение показателя с 0,19±0,17 (от 0,01 до 0,6) до 0,48±0,31 (от 0,02 до 1,0). В дальнейшем отмечали «плато» средней МКОЗ в период наблюдения 6-12 месяцев и 1-3 года, при этом она составляла 0,54±0,28 (от 0,02 до 1,0) и 0,55±0,32 (от 0,05 до 1,0) соответственно. Отдаленный (свыше 3 лет) период наблюдения характеризовался средней МКОЗ 0,7±0,25 (от 0,2 до 1,0), что сопоставимо с аналогичными показателями в 1 группе. На рисунке 2 приведена динамика МКОЗ в различных группах в зависимости от срока наблюдения.

     Наибольшие показатели МКОЗ (0,81±0,19 и 0,7±0,25) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты в 1-й и 3-й группах, соответственно, что, на наш взгляд, обусловлено как восстановлением прозрачности оптических сред, так и приближением послеоперационной рефракции к физиологической в 1-й и 3-й группах, а также коррекцией роговичного астигматизма в 1-й группе. Во 2-й группе МКОЗ составила 0,58±0,36 , что значимо ниже чем в 1-й и 3-й группах (p<0,05; CI=90%).

    Динамика общего астигматизма в группах отражена на рисунке 3. В 1-й группе исходный астигматизм составлял 2,0±1,4 (от -6 до 2) дптр, при этом в ранний послеоперационный период после имплантации ТИОЛ отмечено его значимое (p<0,05) снижение до 0,25±0,5 (от -2 до 1) дптр. В дальнейшем значимых изменений показателей астигматизма в 1-й группе отмечено не было. В сроки наблюдения 6-12 месяцев, 1-3 года и более 3 лет общий астигматизм составлял 0,19±0,58 (от -2 до 2), 0,19±0,42 (от -1,75 до 0,75) и 0,26±0,39 (от -1 до 0,75) дптр соответственно.

    Во 2-й группе с исходным астигматизмом 1,97±1,2 (от -4 до 1,5) дптр после имплантации неторических ИОЛ динамика показателя в различные сроки наблюдения отсутствовала. Так, в период наблюдения до 6 месяцев показатель общего астигматизма составлял 2,1±1,2 (от -5 до 2) дптр, в сроки 6-12 месяцев - 1,96±0,9 (от -4 до 0) дптр, а в сроки 1-3 года и свыше 3 лет - 2,08±1,03 (от -5 до 0) и 2,13±0,64 (от -3,5 до 3) дптр, соответственно.

    Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии коррекции астигматизма у детей с врожденной катарактой и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ. В контрольной группе показатель астигматизма до операции составлял 0,78±0,21 (от -1 до 0) дптр, включая случаи так называемого физиологического астигматизма. В ранний послеоперационный период в группе отмечали общий астигматизм 0,64±0,67 (от -1 до 0,75) дптр, в период наблюдения 6-12 месяцев - 0,5±0,61 (от -1 до 1) дптр, 1-3 года - 0,71±0,49 (от -1 до 0,5), отдаленный период наблюдения - 0,85±0,5 (от -0,5 до 0,25). Показатель роговичного астигматизма во всех группах изменялся в пределах статистической погрешности (не более 5-10%). Наши данные свидетельствуют об успешности проведения астигматически нейтральной хирургии катаракты с использованием технологии малых разрезов (1,8 и 2,2 мм).

    Метод векторного анализа результатов коррекции роговичного астигматизма впервые предложен Alpins N. в 1993 году и модифицирован в 2001 году. Согласно предложенной автором методике, все показатели векторного метода разделены на 2 группы. Первую группу составили векторные показатели, включающие величину и ось вектора целевого индуцированного астигматизма (TIA), хирургически индуцированного астигматизма (SIA) и вектор разницы между первыми двумя показателями (DV), показывающий насколько действительный результат отклонился от запланированного. Ко второй группе отнесены так называемые интегральные показатели успешности (погрешности коррекции), которые включали угол и величину ошибки, индекс достигнутой коррекции (SIA/TIA) и индекс «успеха». Величина ошибки обычно положительна при гиперкоррекции и отрицательна при гипокоррекции, угол ошибки измеряется от SIA в пределах 90 0 , индекс достигнутой коррекции равен 1.0 в случае, если запланированная коррекция совпадает с послеоперационной, при этом при величине больше 1.0 отмечается гиперкоррекция, а при величине меньше 1.0 – гипокоррекция. Индекс «успеха» (IOS) отражает соответствие результатов полученным, то есть насколько послеоперационная ось астигматизма совпадает с запланированной, и в идеале равен нулю.

    Результаты векторного анализа первой группы показателей у пациентов 1-й группы представлены в таблице 1.

     Величина расчетного вектора астигматизма (-0,72) приближена к фактическому послеоперационному (-0,81). Несколько большие различия получены для оси вектора астигматизма. Так, ось TIA составила 113,7°, а ось SIA – 92,6°, однако данные различия статистически недостоверны. Вектор разницы составил 0,18 дптр, что свидетельствует о высокой точности коррекции астигматизма.

    Интегральные показатели коррекции астигматизма у пациентов 1-й группы приведены в таблице 2.

    Индекс коррекции в среднем составлял 1,12±0,14, что несколько превышает идеальный показатель 1,0 и свидетельствует о некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Положительная величина ошибки (0,08) также говорит об умеренной гиперкоррекции астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составлял ≤0,1, а в 8 (21%) – в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.

    Во 2-й группе у пациентов с исходным астигматизмом и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ результаты векторного анализа представлены в таблице 3. Величина расчетного вектора астигматизма (-0,87) значимо выше фактического послеоперационного значения (-0,56). Значимые различия показаны и для оси вектора астигматизма, при этом ось TIA составила 134,3°, а ось SIA – 77,1° (p<0,05). Недостаточная точность коррекции астигматизма сопровождалась значением вектора разницы 0,31 дптр, что значимо выше, чем у пациентов 1-й группы (p<0,05).

    Помимо векторных проведен анализ интегральных показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы, представленный в таблице 4.

    Отрицательный показатель величины ошибки (-0,39) и индекс коррекции меньше 1,0 (0,64) свидетельствует о значимой гипокоррекции астигматизма. Индекс успеха при проведении векторного анализа показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы составил 0,36, при этом лишь в 4-х случаях (8,3%) данный показатель был меньше 0,2 при невысоких исходных показателях астигматизма. Полученные результаты свидетельствуют и о незначительном влиянии непосредственно хирургического вмешательства на исходный астигматизм, то есть о проведении астигматически нейтральной хирургии катаракты.

     На основании полученных данных определены следующие показания к имплантации ТИОЛ у детей: врожденная катаракта с наличием правильного исходного роговичного астигматизма более 1,5 дптр; стабильность связочного аппарата хрусталика; возраст ребенка более 3 лет. Противопоказания к имплантации ТИОЛ у детей включали отсутствие капсульного мешка; наличие эктопий хрусталика; наличие неправильного астигматизма.

    Усовершенствованная техника проведения факоаспирации с задним капсулорексисом по технологии «слоеный пирог»

    Во всех случаях выполняли аспирацию хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ, задний капсулорексис, переднюю витрэктомию, optic capture. В случае наличия дефектов задней капсулы (ЗК) выполняли «сухую» аспирацию (рисунки 4-6). На первом этапе операции, учитывая высокую эластичность и напряжение передней капсулы хрусталика, его форму у детей, склонность к «убеганию» капсулорексиса, вводили когезивный вискоэластик (Healon 5/GV) для уплощения передней поверхности хрусталика и выполнения капсулорексиса.

    Применение данного типа вискоэластиков стабилизирует переднюю камеру, предупреждая ее коллапс, снижает риски неконтролируемых разрывов как передней, так и задней капсулы, в том числе при ЗЛ. Одной из сложностей хирургического лечения ЗЛ является то, что вводимая при гидродиссекции жидкость через дефект задней капсулы может попасть в стекловидное тело и привести к перемешиванию хрусталиковых масс с передними отделами стекловидного тела. В связи с этим при наличии ЗЛ мы применяли «сухую» аспирацию (без гидродиссекции). Первоначально проводили аспирацию вещества хрусталика от периферии к центру, не форсируя удаление их с центра задней капсулы. Когда периферия капсулы была очищена до 3 – 4 мм центральной зоны и капсула оставалась сохранной, выполняли задний капсулорексис после имплантации ИОЛ в мешок. В случае изначального дефекта задней капсулы (n=3) проводили витреорексис, затем имплантировали ИОЛ. Особенности проведения заднего капсулорексиса «слоеный пирог» заключались в использовании двух вискоэластиков: на ИОЛ – более тяжёлый Healon GV, под ИОЛ – ProVisc, затем выполняли задний капсулорексис и витрэктомию. Использование двух вискоэластиков с различными свойствами над и под ИОЛ позволяет стабилизировать переднюю и заднюю капсулы, «отодвинуть» стекловидное тело во время заднего капсулорексиса и обеспечить меньшее натяжение капсулы для более контролируемого рексиса за счет ее уплощения. Имплантация ИОЛ проведена в капсульный мешок в 6 случаях, при этом края оптики размещали за отверстие капсулорексиса.

    В 2 случаях ввиду выраженных изменений задней капсулы или ее разрывов, обуславливавших необходимость увеличения диаметра заднего капсулорексиса, имплантацию трехчастных ИОЛ проводили в цилиарную борозду, а оптику размещали за передний и задний капсулорексис.

    В подгруппе с наличием врожденной катаракты и заднего лентиконуса в периоде наблюдения 6-12 месяцев отмечено увеличение ПЗО до 24,8±2,7 мм, а в отдаленном периоде (свыше 36 месяцев) - до 25,6±3,3 мм, то есть средний рост длины глаза составил почти 12% от дооперационных показателей. Снижение средней НКОЗ при высокой МКОЗ в период наблюдения от 12 до 36 месяцев и свыше 36 месяцев можно объяснить, на наш взгляд, ростом глазного яблока и появлением/усилением миопической рефракции.

     Имплантация ИОЛ у детей с исходным астигматизмом позволила снизить его величину с 2,2±0,8 до 1,5±0,6 дптр в отдаленном периоде наблюдения (общий показатель астигматизма во всей группе), а в группе с имплантацией торических ИОЛ - с 1,81±0,46 до 0,56±0,56 дптр, что облегчает коррекцию в послеоперационном периоде и создает благоприятные условия для лечения амблиопии.

    Возможность применения плеоптического лечения у детей с оперированной врожденной катарактой и роговичным астигматизмом

    Оценку результатов плеоптического лечения проводили с учетом возрастных особенностей пациентов и комплаенса. Для анализа результатов плеоптического лечения отобраны пациенты, которые соблюдали режим окклюзии, пенализации, проходили курсы аппаратного плеопто-ортоптического лечения не реже 1 раза в 6 месяцев в клинике или по месту жительства.

    С целью определения эффективности аппаратного лечения в трех исследуемых подгруппах проводили оценку некорригированной и максимально корригированной остроты зрения в динамике (до 6 месяцев, 6-12 месяцев, 1-3 лет и более 3 лет после хирургического вмешательства) до применения плеоптического лечения и после такового.

    При анализе некорригированной остроты зрения в подгруппах статистически значимых различий не выявлено. В подгруппе 1а (n=31) отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение МКОЗ в отдаленном периоде наблюдения (0,87±0,08) после проведения аппаратного лечения по сравнению с таковым в ранний послеоперационный период до 6 месяцев (0,62±0,3), что отличается от средних значений МКОЗ в среднем в группе (0,8±0,16). В подгруппе 2а (n=38) также отмечено увеличение МКОЗ в отдаленном периоде наблюдения на фоне аппаратного лечения по сравнению со средним значением в группе (0,64±0,04 против 0,58±0,36), однако различия не были статистически достоверными (p>0,05).

    При сопоставлении значений МКОЗ в период наблюдения до 6 месяцев после плеоптического лечения и показателей в отдаленном периоде наблюдения отмечено их статистически значимое увеличение (0,42±0,09 против 0,64±0,12, p<0,05).

    В группе 3а (n=33) при анализе МКОЗ в отдаленном периоде на фоне плеоптического лечения отмечено ее увеличение более чем на 1 строку (0,77±0,10 и 0,68±0,09, соответственно; различия значимы на уровне тенденции, 0,05<p<0,1). Группа характеризовалась положительной динамикой МКОЗ в сроки наблюдения более 3 лет с применением плеоптического лечения (0,77±0,1) по сравнению с периодом наблюдения до 6 месяцев, 6-12 месяцев и 1-3 года (0,52±0,03, 0,64±0,08 и 0,71±0,12, соответственно), при этом различия между показателями в период наблюдения до 6 месяцев и более 3 лет были статистически достоверными (p<0,05).

Выводы

    1. Сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с врожденной катарактой и роговичным астигматизмом более 1,5 дптр свидетельствует о значимо лучшей коррекции астигматизма у пациентов в группе с имплантацией торических интраокулярных линз. Показано, что общий послеоперационный астигматизм у пациентов в группе с имплантацией торических интраокулярных линз составил 0,26±0,39 дптр против 2,13±0,64 дптр в группе с имплантацией сферических и асферических интраокулярных линз в срок наблюдения более 3-х лет.

    2. На основании проведенного векторного анализа астигматизма показано, что в группе с имплантацией торических интраокулярных линз индекс коррекции в среднем составил 1,12±0,14, что соответствует некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Индекс успеха составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс успеха составил ≤0,1, а в 8 (21%) – в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.

    3. При сопоставлении максимально корригированной остроты зрения в динамике в трех исследуемых группах наибольшие ее показатели (0,81±0,19 и 0,7±0,25 дптр) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у пациентов в группах с имплантацией торических интраокулярных линз и без исходного астигматизма, соответственно. В группе с роговичным астигматизмом и имплантацией неторических интраокулярных линз максимально корригированная острота зрения составила 0,58±0,36 дптр, что значимо ниже, чем в других группах (p<0,05).

    4. Предложенное усовершенствование хирургической методики удаления врожденной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с проведением заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», optic capture и передней витрэктомии позволяет снизить риски интра- и послеоперационных осложнений, число повторных вмешательств и наркозов, добиться стабильных функциональных результатов и успешно имплантировать торические интраокулярные линзы.

    5. Проведение регулярных курсов комбинированного плеоптического лечения у детей после удаления врожденной катаракты с имплантацией торических интраокулярных линз приводит к увеличению максимально корригированной остроты зрения в среднем на 2 строки, что сопоставимо с другими группами.

Практические рекомендации

    1. Имплантация торических интраокулярных линз рекомендована детям с врожденной катарактой и наличии у пациента врожденной катаракты и роговичного астигматизма свыше 1,5 дптр, в том числе при патологических изменениях задней капсулы.

    2. Проведение факоаспирации с выполнением заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», optic capture может быть рекомендована для проведения операции по поводу врожденной катаракты у всех детей. В возрасте младше 6 лет целесообразно также проведение передней витрэктомии. Перечисленные особенности хирургической техники позволяют обеспечить прозрачность в проекции зрительной оси, уменьшить риски интраоперационных и послеоперационных осложнений, снизить число повторных вмешательств и наркозов, добиться высоких и стабильных функциональных результатов, что обеспечивает больший успех в лечении амблиопии и более высокие функциональные результаты у детей с врожденной катарактой.

    3. У пациентов с сочетанием врожденной катаракты и дефектов задней капсулы рекомендуется хирургическая методика, сочетающая «сухую» аспирацию хрусталиковых масс, использование двух вискоэластиков в виде «слоеного пирога», проведение витреорексиса, имплантация интраокулярной линзы в капсульный мешок или цилиарную борозду с последующим передним или задним «optic capture».

    4. Проведение регулярных курсов комбинированного плеоптического лечения у ребенка после удаления врожденной катаракты приводит к увеличению максимально корригированной остроты зрения в отдаленном периоде наблюдения и рекомендовано также детям с имплантацией торических интраокулярных линз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Першин, К.Б. Некоторые современные аспекты лечения катаракты у детей / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Т.11. - №2. – С. 68-73.

    2. Першин, К.Б. Первый опыт применения системы VerionTM при имплантации торических ИОЛ у пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом в Российской Федерации/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, А.В. Черкашина, С.Л. Легких, З.Х. Афаунова// Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2016. – Т.16. - №1. – С. 20-24.

    3. Першин, К.Б. Анализ результатов имплантации торических, сферических и асферических ИОЛ в хирургии врожденной катаракты/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Точка зрения. Восток-Запад. – 2016. - №2. – С. 147-150.

    4. Першин, К.Б. Первый опыт использования цифровой системы Verion© для расчета ИОЛ у российских пациентов/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.Ю. Цыганков, А.В. Черкашина, С.Л. Легких, З.Х. Афаунова// Точка зрения. Восток-Запад. -2016. - №3. – С.45-47.

    5. Першин, К.Б. Анализ хирургического лечения заднего лентиконуса при врожденной катаракте/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Российская педиатрическая офтальмология. – 2016. – Т.11. - №3. – С. 138-143.

    6. Pashinova, N. Results of toric, spherical and aspheric IOL implantation in congenital cataract surgery / N. Pashinova, K. Pershin, A. Tsygankov, A. Cherkashina // XXXIV ESCRS Meeting in Copenhagen, Abstract book. -2016. - P. 112.

    7. Pershin, K. First experience of Verion© system use in Russian patients with cataract and corneal astigmatism during toric IOL implantation / K.Pershin, N.Pashinova, A.Tsygankov, A.Cherkashina, S. Legkikh, Z. Afaunova // XXXIV ESCRS Meeting in Copenhagen, Abstract book. -2016. - P. 107

    8. Першин, К.Б. Сравнительный анализ эффективности имплантации торических, сферических и асферических интраокулярных линз в хирургии врожденной катаракты/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Российская педиатрическая офтальмология. – 2016. – Т.11. - №4. – С. 184-191.

    9. Першин, К.Б. Возможности хирургического лечения заднего лентиконуса при врожденной катаракте/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – 2017. – С. 104-106.

    10. Першин, К.Б. Торические ИОЛ в хирургии врожденной катаракты/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». – 2017. – С. 108-111.

    11. Першин, К.Б. Задний лентиконус и врожденная катаракта – возможности хирургического лечения / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Точка зрения. Восток-Запад. – 2017. - №4. – С.95-97.

Список сокращений

    ВК – врожденная катаракта

    ВтК – вторичная катаракта

    ЗК – задний капсулорексис

    ЗЛ – задний лентиконус

    ИОЛ – интраокулярная линза

    МИОЛ – мультифокальная интраокулярная линза

    МКОЗ –максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    ПВ – передняя витрэктомия

    ПММА – полиметилметакрилат

    ППГСТ – первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело

    РА – роговичный астигматизм

    ТИОЛ – торическая интраокулярная линза

    ФБУ – функциональное биоуправление

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты

    ЭЭГ - электроэнцефалограмма

    IOS – индекс успеха

    LRI– лимбальные послабляющие надрезы

    SIA – хирургически индуцированный астигматизм

    TIA – целевой индуцированный астигматизм

    VAO – помутнение в проекции зрительной оси


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:51, Дата изменения: 01.12.2018 12:30:51