Год
2017

Диагностическое и прогностическое значение изменений корнеосклеральной оболочки глаза при первичной открытоугольной глаукоме


Органзации: 1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца РосмедтехнологийВ оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработки
    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – многофакторное нейродегенеративное заболевание, приводящее к необратимой утрате зрительных функций (Аветисов С.Э. и соавт., 2008; Егоров Е.А., 2008; Киселева О.А. и соавт., 2010). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) количество глаукомных больных в мире колеблется от 60 до 105 млн. человек (Либман Е.С. и соавт.. 2012; Quigley H.A. et al., 2006; Prokofyeva E., Zrenner E. 2012).

    В настоящее время научные знания о механизмах возникновения и прогрессирования глаукомного процесса расширились, в частности, получены новые данные о биомеханике глаукомного глаза (Волков В.В., 2008; Страхов В.В., 2009, 2012; Иомдина Е.Н. и соавт. 2009, 2011; Арутюнян Л.Л., 2009; 2016; DownsJ. Et al., 2005; HommerА. Et al., 2008; GirardМ. Et al., 2010, 2011).

    Важность изучения роли биомеханических нарушений в патогенезе глаукомы обусловлена тем, что, как показали ранее проведенные исследования, точность определения внутриглазного давления традиционными методами в значительной степени зависит как от биомеханических свойств роговицы, так и всей корнеосклеральной оболочки в целом (Тарутта Е.П. и соавт., 2004; Аветисов С.Э. и соавт., 2009; Антонов А.А., 2011; Broman A.T. et al., 2007; Иомдина Е.Н. и соавт., 2015). Кроме того, развитие глаукомной экскавации диска зрительного нерва во многом определяется именно индивидуальными биомеханическими параметрами склеры (Sigal I. et al., 2005; Sullivan-Mee M., 2008; Girard M. et al., 2011). В то же время существующие методики оценки биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы: дифференциальная тонометрия, тонография, исследование с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) и др. - не являются достаточно точными и надежными, кроме того они дают возможность получить только интегральные биомеханические показатели, не позволяя раздельно оценить соответствующие параметры роговой и склеральной оболочки и дифференцировать их вклад в общее нарушение биомеханического статуса.

    Очевидно, нарушение биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаукомного глаза может быть вызвано биохимическими сдвигами, в первую очередь, изменением состава и уровня белков соединительной ткани склеры (Арутюнян Л.Л., 2009; Иомдина Е.Н. и соавт., 2009; Журавлева А.Н., 2010). Представляется очевидным, что необходимо провести более глубокое изучение биомеханических аспектов патогенеза ПОУГ, связанных с состоянием корнеосклеральной оболочки глаза, и на этой основе оценить возможности расширения клинической диагностики и прогнозирования развития глаукомного процесса.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: изучение биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза у больных с различными стадиями ПОУГ, а также разработка на этой основе биомеханических критериев диагностики и прогноза течения глаукомного процесса.

    Задачи исследования:

    1. Изучить биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы глаз пациентов с различными стадиями ПОУГ с помощью комплекса диагностических методов: дифференциальной тонометрии, эластотонометрии, тонографии, анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) и выявить наиболее информативные биомеханические показатели.

    2. Разработать алгоритм раздельного определения биомеханических свойств роговицы и склеры у глаукомного больного.

    3. Разработать критерии диагностики и прогноза течения глаукомного процесса на основе индивидуальных показателей биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза.

    4. Оценить влияние аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ

    5. Изучить особенности белкового состава склеры у пациентов с ПОУГ.
Научная новизна
    1. Впервые предложен алгоритм дифференцированной оценки биомеханических показателей роговицы и склеры, определена значимость их соотношения для прогноза течения глаукомного процесса.

    2. Впервые предложены критерии оценки течения глаукомного процесса на основе индивидуальных показателей биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза.

    3. Впервые изучено влияние аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ.

    4. Впервые выявлены некоторые особенности белкового состава склеры глаз с ПОУГ.
Практическая значимость
    1. Доказана важность учета биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза в диагностике и терапии ПОУГ. Новый биомеханический показатель – коэффициент эластоподъема γs дает более точную индивидуальную оценку жесткости склеры глаукомного глаза, чем известный коэффициент ригидности по Фриденвальду.

    2. Предложен коэффициент К, характеризующий соотношение между упругими свойствами роговицы и склеры. Повышение значения этого коэффициента выше пограничного уровня является фактором риска прогрессирования глаукомы, что необходимо учитывать при определении тактики дальнейшего лечения.

    3. Показано, что препарат группы аналогов простагландинов (Latanoprost 0.005%) оказывает благоприятное воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, его применение у пациентов с ПОУГ снижает риск прогрессирования глаукомы, связанный с нарушением метаболизма соединительнотканных структур корнеосклеральной оболочки глаза.
Методология и методы исследования
    Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, биохимических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Анализ данных исследования биомеханических параметров роговицы и склеры, проведенного на основе использования тонометрических методов, показал изменение упругих свойств корнеосклеральной оболочки глаза по мере развития глаукомного процесса.

    2. Предложенный алгоритм раздельного определения показателей упругости склеры и роговицы позволил установить, что глаукомный процесс сопровождается развитием и увеличением дисбаланса между биомеханическими показателями роговицы и склеры по мере прогрессирования заболевания.

    3. У пациентов с компенсированным ВГД повышение значения коэффициента, характеризующего баланс упругих свойств роговицы и склеры, является фактором риска прогрессирования глаукомного процесса.

    4. Препарат группы аналогов простагландинов оказывает благоприятное воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, снижая риск прогрессирования глаукомного поражения, связанный с нарушением метаболизма соединительнотканных структур роговицы и, особенно, склеры.

    5. Белковый состав склеры глаз с ПОУГ отличается от протеома склеры глаз той же возрастной группы без офтальмопатологии: выявлено отсутствие альфа 1 субъединицы коллагена VI в наборе растворимых белков глаукомной склеры, фибриноген альфа (фрагмент) и бета присутствуют лишь в части глаукомных образцов.
Степень достоверности
    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок данных. Работа выполнена с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Апробация работы
    Основные положения диссертации представлены и обсуждены на совещании по биомеханике в Институте механики МГУ (Москва, 2015), на научно-практической конференции с международным участием «VIIIРоссийский общенациональный офтальмологический форум» Москва, Россия, 2015; на международной научно-практической конференции европейского общества исследователей глаза и зрения EVER (European Association for Visionand Eye REs earch), Ницца, Франция, 2016; научно-практической конференции с международным участием «IX Российский общенациональный офтальмологический форум», Москва, Россия, 2016. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им.Гельмгольца 19.10.2016 г.
Личный вклад автора в проведенное исследование
    Личный вклад автора состоит в проведении всех офтальмологических исследований, непосредственном участии в заборе образцов для протеомного анализа, подготовке, обработке и интерпретации полученных результатов, подготовке публикаций, патента и докладов по теме работы.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК, 1 работа в иностранной печати. Получен патент РФ № 2599208 «Способ определения риска прогрессирования глаукомы», авторы: Иомдина Е.Н., Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн А.А., Киселева О.А., Арчаков А.Ю., Якубова Л.В.
Внедрение в практику
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем работы
    Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 155 источников (77отечественных и 78 зарубежных).

Содержание работы


Материалы и методы
    Все офтальмологические исследования выполнены на базе отдела глаукомы (руководитель д.м.н. Киселева О.А.) ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца».

    В исследование было включено 132 человека (159 глаз) в возрасте от 45 до 75 лет, из них 62 мужчины и 70 женщин. Пациенты (глаза) были разделены на 5 групп, из них в 4 группы вошли пациенты с ПОУГ, одна группа была контрольной (группой сравнения).

    Распределение пациентов (глаз) в группах было следующим: 1-я группа включала 32 глаза с I стадией ПОУГ, средний возраст пациентов составлял 67,6±6лет; 2-я группа - 37 глаз с II стадией ПОУГ, средний возраст пациентов 65,0±4,0 года; 3-я группа - 30 глаз с III стадией ПОУГ, средний возраст пациентов 68,4±5лет. 4-я группа включала 20 глаз с III стадией ПОУГ, средний возраст пациентов 65,6±4,0 лет, направленных на оперативное лечение для проведения фистулизирующей антиглаукоматозной операции, в ходе которойбыли получены образцы склеры для протеомного анализа. В 5-ю группу –группу сравнения вошли 20 человек (40 глаз) без офтальмопатологии (кроме возрастной катаракты), средний возраст составлял 66,6±5 лет.

    Краткая характеристика групп. В группах 1, 2 и 3 ВГД было компенсировано на инстилляционном гипотензивном режиме, который включал препараты следующих фармакологических групп в отдельности или в комбинации: бета-блокаторы, аналоги простагландинов, ингибиторы карбоангидразы. У пациентов первых трех групп ВГД в течение всего времени наблюдения было компенсированным. Пациенты с повышенным ВГД подвергались корректировке гипотензивного режима или же исключались из исследования при декомпенсации ВГД. 4-ю группу составили пациенты,находящиеся на гипотензивном режиме, но с некомпенсированным ВГД, направленные на оперативное лечение для проведения антиглаукоматозной операции.

    Пациенты во всех группах имели эмметропическую или слабо гиперметропическую рефракцию при анизометропии не выше 2 дптр.

    Офтальмологические методы исследования. Пациенты всех групп были обследованы с помощью стандартных офтальмологических методов, которые включали визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию, а также с помощью ряда специальных методик. Исследования выполнялись автором самостоятельно.

    Эластотонометрия по Маклакову проводилась с тремя грузами: 7,5 г, 10 г и 15 г.

    Дифференциальная тонометрия по Шиотцу проводилась помодифицированной нами методике. Использовался тонограф GlauTEs t 60, подключенный к персональному компьютеру c предустановленным программным обеспечением поддержки GlauTEs t 60, которое позволяет получить показатели обследования в числовом значении и в виде графиков.

    При этом для определения значений тонометрического давления нами были использованы графические зависимости (режим «Дифференциальная тонометрия»), предназначенные для определения коэффициента ригидности Е.

    Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза проводили на приборе Ocular REs ponse Analyzer (ORA) фирмы Reichert (США), определяли роговично-компенсированное внутриглазное давление (ВГДрк) и корнеальный гистерезис (КГ).Лазерную сканирующую томографию ДЗН проводили на конфокальном лазерном сканирующем офтальмоскопе HRT 3 (HeidelbergEngineering, Германия).

    Статическую компьютерную периметрию проводили на контурном периметре HEP (Heidelberg Edge Perimeter, Heidelberg Engineering, Германия) по программе Flicker-Defined-Form.

    Биохимические исследования проводили на базе Института физико-химической биологии имени А.Н. Белозерского МГУ им. М.В.Ломоносова совместно с канд. биол. наук Н.К.Тихомировой.

    Для изучения особенностей белкового состава склеральной ткани использовали образцы склеры пациентов в возрасте 58-75 лет с открытоугольной некомпенсированной глаукомой III ст. (4-ая группа) и образцы склеры глаз без офтальмопатологии.

    Проанализировано 20 образцов передней области склеры, полученных при задней трепанации склеры во время проведения антиглаукоматознойфистулизирующей операции. В качестве контроля использовали 6 образцов склеры, полученных post mortem от индивидуумов в возрасте от 45 до 65 лет, погибших в результате травм, ОНМК, ОСН.

    Идентификация белков склеры проводилась методом масс-спектрометрии. Для масс-спектрометрического анализа использовали прибор UltrafleXtreme™ MALDI-TOF/TOF (Bruker Daltonics, USA), оснащенного неодимовым лазером (Nd:YAG, 355 нм).

    Статистические методы анализа результатов исследования. Анализ полученных результатов выполняли с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0 и Microsoft Exсel 2010. Сравнивали значения признаков, полученных в основных группах и группе сравнения, а также в начале и в конце наблюдения в сформированных группах. В случае нормального распределения признаков количественные данные представляли в виде средних значений с учетом стандартного отклонения. Результаты представлены в виде таблиц, в которых указано количество больных для каждой из групп, среднее значение M cо стандартным отклонением при нормальном распределении. Для определения достоверности различий между группами использовался критерий Стьюдента.

    Взаимосвязи между показателями оценивали с помощью рангового анализа корреляции двух признаков по Спирмену. Его значение, находящееся в пределах от 1 до -1, соответствует наличию положительной или отрицательной связи между исследуемыми параметрами. При отсутствии связи коэффициент Спирмена принимает нулевое значение. Статистически достоверными считались данные со значением р<0,05. Статистический анализ выполнен автором самостоятельно.
Результаты собственных исследований
     2. Разработка новых показателей, характеризующих биомеханические свойства роговицы и склеры глаз с ПОУГ и оценка их диагностической значимости.

    Результаты получены совместно с сотрудниками лаборатории общей гидромеханики (д.ф.-м.н. Любимов Г.А., к.ф.-м.н. Моисеева И.Н., к.ф.-м.н. Штейн А.А.) «НИИ механики МГУ им. М.В.Ломоносова».

    В работе развит подход, основанный на представлении роговицы мягкой изотропной упругой поверхностью, а склеры вместе с окружающими ее тканями – элементом, упруго откликающимся на изменение ВГД. При таком подходе система характеризуется двумя существенными параметрами, из которых один отвечает за жесткость роговицы Ec , а другой – за жесткость склеры и окружающих ее тканей Es .

    Представляется целесообразным определение индивидуальной величины Ec и Es при клиническом обследовании с помощью тонометрических методов.

    В наших расчетах для каждого типа тонометра (Маклакова и Шиотца) определена функция p(G), показывающая зависимость тонометрического давления p от веса груза G. В широком диапазоне физиологических значений параметров эти функции близки к линейным, поэтому возможно ввести некоторый коэффициент γ, названный нами коэффициентом эластоподъема и определяемый по двум измерениям тонометрического давления p1 и p2 при двух разных грузах G1и G2по формуле:

    γ=(p2–p1)/(G2–G1)

     Коэффициент эластоподъема, хотя и зависит от истинного ВГД, но незначительно, и таким образом оказывается в первую очередь характеристикой упругих свойств объекта.

    Однако вычисленные для разных типов тонометров коэффициенты эластоподъема для одного и того же глаза получаются разными и не выражаются один через другой, что связано с их разной зависимостью от двух структурных упругих параметров Ec и Es . В частности, коэффициент эластоподъема, определенный по данным тонометра Шиотца - γs, как показали расчеты, оказался относительно мало зависящим от роговичной жесткости и, таким образом, может служить характеристикой жесткости склеральной области Es . При этом он не совпадает с ригидностью по Фриденвальду, также определяемой при тонометрии по Шиотцу, отличаясь от нее способом вычисления, размерностью и отчетливым физическим смыслом. С другой стороны, подобный коэффициент γc , полученный по результатам тонометрии разными грузами по Маклакову, оказывается существенно зависящим от обеих структурных жесткостей Ec и Es , но в большей степени от Ec .

    Для раздельного определения биомеханических показателей роговицы и склеры нами был предложен новый алгоритм, основанный на использовании тонометрических методов.

    Суть алгоритма состоит в следующем. На первом этапе каждому пациенту проводится эластотонометрия по Маклакову с грузами 7.5, 10 и 15 Г(тонометрические давления определялись с помощью линейки Поляка).

    Непосредственно после этого обследования проводится модифицированная дифференциальная тонометрия по Шиотцу с грузами 5.5 и 7.5 Г, выполняющаяся на тонографе GlauTEs t 60.

    В отличие от обычной дифференциальной тонометрии по Шиотцу, при выполнении модифицированной нами методики с дисплея тонографа снимается непосредственно заглубление (h, мм) плунжера тонометра (рис. 1), а затем по этим значениям с помощью полученной калибровочной кривой (рис. 2) определяют тонометрические давления p1 и p2. Далее по предложенной формуле γs=(p2–p1)/(G2–G1) рассчитывается коэффициент эластоподъема γs.

    Как показали результаты наших измерений, значения коэффициента эластоподъема γs, определенные по данным модифициро ванной дифференциальной тонометрии по Шиотцу в норме и при ПОУГ, различаются(табл.1). Достоверные различия значений коэффициента γsбыли выявлены между группами 2, 3 и 5 (II, III стадия ПОУГ и группа сравнения) (p<0,05).

     Результаты, полученные в рамках данного раздела работы, сравнивались с индивидуальными значениями ригидности по Фриденвальду , которые были определены в режиме дифференциальной тонометрии тонографа GlauTEs t 60.

    Сравнение показателя упругости γsс ригидностью по Фриденвальду показало более высокую информативность γs. В группах обследованных нами пациентов с ПОУГ превышение коэффициента эластоподъема γsнад этим показателем в группе сравнения составило около 27%, а значения ригидности по Фриденвальду оказались выше нормальных лишь на 7%, что гораздо менее значимо. Существенная разница заметна не только в средних, но и в индивидуальных значениях данных показателей. При оценке по Фриденвальду в глаукомной группе оказалось лишь 33% пациентов со значительным превышением ригидности над нормой. В то же время γsоказался существенно выше, чем в группе сравнения, у 48% пациентов.

    Значения коэффициента эластоподъема γc ,(табл. 2), определенные по данным эластотонометрии по Маклакову, в норме и при различных стадиях ПОУГ, различались менее значительно, чем значения γs. Статистически значимые отличия данного коэффициента от нормы определяются только при 3-ей стадии ПОУГ (p<0,05).

    Выявленная тенденция к снижению коэффициента эластоподъема γc , характеризующего преимущественно биомеханические свойства роговицы, при 3-ей стадии ПОУГ согласуется с известным фактом снижения ее толщины по мере прогрессирования глаукомного поражения.

    С практической точки зрения необходимо иметь в виду, что пониженные значения γc, отмечаемые чаще всего при 3 стадии ПОУГ, могут приводить к недооценке уровня ВГД, а повышенные значения γs, отмечаемые, как правило, при 2-ой и 3-ей стадиях ПОУГ, могут свидетельствовать о повышенной жесткости склеры и риске развития экскавации ДЗН. Однако индивидуальные отклонения этих параметров могут встречаться и в начале развития глаукомного поражения, что необходимо учитывать в клинической практике.

     3. Разработка критериев диагностики и прогноза течения глаукомного процесса на основе индивидуальных показателей биомеханических свойств роговицы и склеры

    Предложенные нами показатели γsи γc , характеризующие преимущественно биомеханические свойства, соответственно, склеры и роговицы, при ПОУГ отличаются от соответствующих показателей глаз пациентов без офтальмопатологии. Для оценки относительного вклада роговицы и склеры в формирование интегрального биомеханического статуса корнеосклеральной оболочки нами было предложено определять их соотношение К =γsc

    Расчет нового коэффициента К в норме (в группе сравнения) показал, что он варьирует в пределах от 1,4 до 2,4, составляя в среднем (M±m) К=1,9±0,22.

    В то же время при I стадии ПОУГ отмечается повышение значений К в среднем до 2,15±0,75, при II стадии до 2,53±0,17 и при III стадии до 2,98±0,24.

    Отличия данного показателя от нормы при II и III стадии ПОУГ статистически достоверны (p<0,05). Увеличение коэффициента К=γsc по мере прогрессирования глаукомного поражения указывает на нарастающий дисбаланс биомеханических свойств роговицы и склеры при развитии заболевания.

    Для оценки возможной роли выявленного дисбаланса как фактора риска прогрессирования глаукомного процесса пациенты с отклонением индивидуального значения коэффициента К=γsc от нормы в сторону его повышения были разделены на 3 группы. В

    1-й группе отклонение было незначительным и составило 0,1-0,3, во 2-й группе– 0,3-0,9, в 3-й группе – 1,0 и более.

    При повторном осмотре через 18 мес. в 1-ой группе лишь у 25% пациентов были выявлены изменения структурно-функциональных показателей, однако в среднем по группе эти изменения были статистически недостоверными (табл. 3, 4).

    Во 2-ой группе, где нарушения биомеханических свойств роговицы и склеры, а также дисбаланс исследованных биомеханических характеристик были более выраженными, чем в 1-ой группе, отмечены статистически значимые клинические и структурные изменения: снижение объема НРП и увеличен ие объема экскавации ДЗН. Периметрический индекс PSD в этой группе через 18 мес. также стал статистически значимо выше

    В 3-ей группе обнаружены значимые изменения всех исследованных структурных и функциональных показателей (рис. 3, 4), что соответствует прогрессированию глаукомного процесса.

    Полученные данные, демонстрирующие связь исходного значения коэффициента К с последующим течением глаукомного процесса, легли в основу способа оценки риска прогрессирования глаукомы на основе биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза (патент № 2599208). В соответствии с данным способом, превышение порогового уровня коэффициента К (>2,4) соответствует высокому риску прогрессирования ПОУГ и ухудшению структурно-функциональных показателей глаукомного глаза.

     4. Анализ влияния аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ

    По данным литературы длительное применение аналогов простагландинов (АПГ), в отличие от гипотензивных препаратов других фармакологических групп (бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы), может изменять толщину роговицы глаукомных глаз. В связи с этим, нам представляется целесообразным оценить возможность влияния АПГ на величину предложенного нами коэффициента К=γsc.

    Применение АПГ (глаупроста) в группе пациентов с I стадией ПОУГ не оказало существенного влияния на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза (К=1,67±0,66), существенных отличий от соответствующих показателей пациентов, использовавших не АПГ, а гипотензивные препараты других фармакологических групп (К=1,71±1,30), выявлено не было (табл.5 и 6). Эти данные совпали с результатами определения КГ, также не выявившими достоверных отличий в рассматриваемых группах. У пациентов со II стадией ПОУГ изменения биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза, связанные с использованием АПГ, были более значительными, чем при I стадии. Так, коэффициент К в этой подгруппе пациентов составил 2,09±0,17, а в подгруппе пациентов, не использовавших АПГ, значение этого коэффициента было достоверно выше - К=2,45±0,15 (p<0,05) (табл.5 и 6), что превышает пороговый уровень (К>2,4) и, как было показано в предыдущем разделе, соответствует высокому риску прогрессирования ПОУГ. Значения КГпри использовании АПГ оказались выше, чем при использовании другой гипотензивной терапии (9,1±0,4 мм рт.ст. и 8,14±0,7 мм рт. ст. соответственно, p<0,05) (табл.5 и 6).

    У пациентов с III стадией ПОУГ, где не применялись АПГ, коэффициент К оказался достоверно выше, чем значения К в подгруппе пациентов со II стадией ПОУГ, также не использовавших АПГ. В тоже время у пациентов с III стадией ПОУГ, применявших АПГ, значения К были несколько ниже- 2,88±0,13, чем у не применявших, но все же они достоверно превышали величину К=2,09±0,17, определенную для пациентов со II стадией, применявших АПГ (p<0,05).

    Эффект применения АПГ, связанный с изменением биомеханических параметров корнеосклеральной оболочки глаза при III стадии ПОУГ, подтверждается более высоким значением КГ (8,31±0,57 мм рт. ст.), чем в подгруппе, где применялась гипотензивная терапия, не включавшая АПГ(7,12±0,44 мм рт. ст.) (табл.5 и 6).Достоверно более низкий уровень КГ у пациентов, не применявших препараты данной группы (p<0,05), может быть связан не только с менее благоприятным биомеханическим статусом корнеосклеральной оболочки глаукомного глаза у пациентов, не применяющих АПГ, но также с несколько более высоким ВГД, учитывая, что между КГ и ВГД, как известно, наблюдается отрицательная корреляционная связь.

    Анализ полученных результатов показывает, что АПГ, в частности, препарат латанопрост (глаупрост), оказывают благоприятное воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, особенно у пациентов со II стадией ПОУГ, снижая риск прогрессирования глаукомного поражения, связанный с нарушением метаболизма соединительнотканных структур роговицы и, особенно, склеры.

     5. Результаты исследования белкового состава склеры при ПОУГ.

    Очевидно, нарушение биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаукомного глаза может быть вызвано биохимическими сдвигами, в первую очередь, изменением состава и содержания белков соединительной ткани склеры. Это предположение опирается на результаты исследования, показавшего, что по мере прогрессирования глаукомного процесса в глаукомной склере повышается содержание основного структурного белка –коллагена I типа и уровня его поперечной связанности, а в передних отделах склеры накапливается коллаген III типа, что в совокупности ведет к изменению ее биомеханических свойств в сторону повышения жесткости (Е.Н.Иомдина и соавт., 2011).

    Целью данного раздела диссертационной работы стало сравнительное изучение белкового состава склеры глаз с ПОУГ и глаз группы сравнения. На первом этапе сравнительного анализа удалось выявить три белка(Р1, Р2, Р3), содержание которых у пациентов с ПОУГ и в группе сравнения существенно отличалось. Методом масс-спектрометрического анализа белки P1 (соответствует мол. массе ∼ 100 кДа), P2 (∼55 кДа) и P3 (∼25 кДа) были идентифицированы, соответственно, как коллаген альфа 1 (VI), фибриноген бета и фибриноген альфа (фрагмент) (табл. 7).

    Однако дальнейшие исследования показали, что экстракты склеры в группе сравнения характеризуются гетерогенностью белкового состава, что значительно усложнило достоверное выявление отличительных особенностей глаукомной склеры.

    На данном этапе основным наблюдением можно считать наличие в образцах группы сравнения полосы Р1 (коллаген альфа 1 (VI)), которая практически полностью отсутствовала в экстрактах склеры пациентов с ПОУГ.

    Кроме того, образцы группы сравнения содержали полосу Р2 (фибриноген бета), наличие которой, в целом, являлось нехарактерным для протеома опытных образцов (за исключением 2 образцов). Дополнительная полоса Р3 (фибриноген альфа), обнаруженная в 20% образцов пациентов с ПОУГ, в дальнейшем была также выявлена в половине экстрактов группы сравнения.

    Таким образом, впервые проведенное изучение белкового состава склеры выявило отсутствие альфа 1 субъединицы коллагена VI в наборе растворимых белков склеры у пациентов с ПОУГ, а также отсутствие в большинстве образцов глаукомной склеры альфа и бета-фибриногена, что, очевидно, оказывает влияние на ее биомеханические свойства.

    Данное исследование является лишь первым шагом в изучении особенностей белкового состава склеры глаз с ПОУГ, его необходимо продолжить для получения полной картины склерального протеома, характерного для глаукомного поражения, поскольку это поможет раскрыть неизвестные молекулярные механизмы патогенеза данной офтальмопатологии.

Выводы

    1. Течение первичной открытоугольной глаукомы сопровождается изменением упругих свойств корнеосклеральной оболочки глаза. Новый показатель упругости склеры – коэффициент эластоподъема γs, определяемый на основе модифицированной дифференциальной тонометрии по Шиотцу, характеризуется большей индивидуальной диагностической значимостью при ПОУГ, чем показатель ригидности по Фриденвальду.

    2. Предложен алгоритм раздельного определения показателей упругости склеры (γs) и роговицы (γc) на основе тонометрических методов (модифицированной дифференциальной тонометрии по Шиотцу и эластотонометрии по Маклакову). Установлено, что по мере прогрессирования глаукомного процесса нарастает дисбаланс между биомеханическими показателями роговицы и склеры.

    3. Предложен способ прогноза течения ПОУГ на основе определения отношения показателей упругости склеры и роговицы (γsc). Повышение значения этого отношения выше граничного уровня (γsc> 2,4) является фактором риска прогрессирования ПОУГ, что необходимо учитывать при определении тактики дальнейшего лечения.

    4. Показано, что аналоги простагландинов оказывают благоприятное воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, особенно у пациентов со II стадией ПОУГ, снижая риск прогрессирования глаукомного поражения, связанный с нарушением биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза.

    5. Впервые проведенное изучение белкового состава склеры глаз с ПОУГ позволило выявить определенные отличия от протеома склеры глаз той же возрастной группы без офтальмопатологии: выявлено отсутствие альфа 1 субъединицы коллагена VI в наборе растворимых белков, а также отсутствие в большинстве образцов глаукомной склеры альфа- и бета- фибриногена, что, очевидно, является одной из причин нарушения ее биомеханических свойств.

Практические рекомендации

    1. При диагностике и прогнозировании течения ПОУГ необходимо учитывать индивидуальные биомеханические параметры корнеосклеральной оболочки глаза: значения показателя упругих свойств роговицы γcи показателя упругих свойств склеры γs, определяемых с помощью тонометрических методов (соответственно, эластотонометрии по Маклакову и модифицированной тонометрии по Шиотцу). Снижение γcможет свидетельствовать о недооценке уровня ВГД, а повышение γsоб увеличении жесткости склеры и риске развития экскавации ДЗН.

    2. Коэффициент К=γsc целесообразно использовать в качестве прогностического критерия течения ПОУГ, связанного с нарушением биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза. Превышение порогового уровня коэффициента К(>2,4) соответствует высокому риску прогрессирования ПОУГ и ухудшению структурно-функциональных показателей глаукомного глаза.

    3. При повышении коэффициента К=γsc рекомендовано включить в инстилляционный гипотензивный режим аналог простагландинов (Latanaprost0.005%), как препарат, обладающий помимо основного гипотензивного эффекта благоприятным воздействием на биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Иомдина Е.Н., Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн А.А., Киселева О.А., Арчаков А.Ю.Возможности клинической оценки механических свойств корнеосклеральной капсулы при глаукоме с помощью тонометрических методов. Сборник научных трудов научно -практ.конф. с междунар. участием. Москва, 2015. Т2. С 678-688.

    2. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Арчаков А.Ю., Бессмертный А.М. Биомеханические исследования корнеосклеральной оболочки глаза при первичной глаукоме. Российский офтальмологический журнал. 2015. №8(3): 84-92.

    3. Киселева О.А., Иомдина Е.Н., Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн А.А., Бессмертный А.М., Арчаков А.Ю. Оценка риска прогрессирования глаукомы на основе биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 4. С. 177–181.

    4. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Моисеева И.Н., Штейн А.А., Арчаков А.Ю., Бессмертный А.М., Калинина О.М., Василенкова Л.В., Любимов Г.А. Биомеханические критерии оценки риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Современные технологии в медицине. 2016. № 4. С. 59-63.

    5. Iomdina E.N. Lyubimov G., Moiseeva I., Stein A., Kiseleva O., Archakov A. Introducing and measuring cornea and sclera deformability parameters on the basis of Schiotz tonometry: mathematical modeling and clinical evaluation in Primary Open Angle Glaucoma. ActaOphthalmol, October 2016, Volume 94, Issue S256,

    6. Иомдина Е.Н, Петров С.Ю., Антонов А.А., Новиков И.А., Пахомова И.А., Арчаков А.Ю.Корнеосклеральная оболочка глаза: возможности оценки биомеханических свойств в норме и при патологии. Офтальмология. 2016; 13(2):62-68.

    7. Штейн А. А., Моисеева И. Н. , Иомдина Е. Н. , Арчаков А.Ю. и др. Дифференциальная тонометрия по Шиотцу: математическое моделирование и клинические оценки. Ломоносовские чтения. Тезисы докладов научной конференции. Секция механики. Москва, 2016. С. 176–177.

    8. Моисеева И.Н, Штейн А.А., Любимов Г.А., Иомдина Е.Н., Арчаков А.Ю. Оценка упругих свойств глаза с помощью дифференциальной тонометрии тонометром Шиотца: математическое моделирование и клинические исследования. Биомеханика-2016. Тезисы докладов XII Всероссийской (с междунар. участием) конференции. Пермь, 2016. С. 79-80.

    9. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Арчаков А.Ю., Моисеева И.Н., Штейн А.А. Изучение влияния аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при первичной открытоугольной глаукоме. IX Российский общенациональный офтальмо- логический форум. Сборник научных трудов научно-практ.конф. с междунар. участием. Москва, 2016. Т1. С 117-122.

    10. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Арчаков А.Ю., Моисеева И.Н., Штейн А.А. Влияние аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при первичной открытоугольной глаукоме. Российский офтальмологический журнал. 2017; 10(1):15-19.

    11. Патент на изобретение №2599208 от 13.09.2016. Способ определения риска прогрессирования глаукомы / Е.Н. Иомдина, Г.А. Любимов, И.Н. Моисеева, А.А. Штейн, О.А. Киселева, А.Ю. Арчаков, Л.В. Якубова. Патентообладатель ФГБУ «Московский научно- исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава РФ.

Список сокращений

    АПГ – аналоги простагландинов

    ВГД – внутриглазное давление

    ВГДрк – роговично-компенсированное ВГД

    ДЗН – диск зрительного нерва

    КГ – корнеальный гистерезис

    НРП – нейро-ретинальный поясок

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    FDF – Flicker-Defined-Form периметрия

    MD – среднее отклонение

    MS – масс-спектрометрия

    PSD - паттерн стандартное отклонение

    ORA – Ocular REs ponse Analyzer, анализатор биомеханических свойств глаза.


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:52, Дата изменения: 13.12.2018 11:16:09

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives