Год
2017

Оптический неврит воспалительной и демиелинизирующей этиологии. клинико-функциональное исследование


Органзации: 1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РоссииВ оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Патология зрительного нерва является одной из главных причин слепоты и слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач клинической офтальмологии (Нероев В.В. 2010). Среди патологии зрительного нерва оптический неврит (ОН) встречается в 30-40% случаев (Парканская В.И. 1985; Пермякова В.В., Боброва И.И. 1998). Этиология ОН разнообразна и включает в себя воспалительные процессы, аутоиммунные заболевания, различные виды интоксикаций. При этом в 45-80% случаев ОН – клинически изолированный синдром рассеянного склероза – самая ранняя стадия этого заболевания, при которой уже есть нейродегенеративные изменения (Переседова А.В. и соавт. 2010; Захаров А.В. и соавт. 2012; Маслова Н.Н., Андреева Е.А. 2013; Завалишин И.А. и соавт. 2014). Рассеянный склероз (РС) – хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), встречающееся в основном у лиц молодого возраста (средний возраст от 29 до 33 лет), характеризующееся полиморфизмом клинических форм, разнообразием течения и приводящее в итоге к ранней инвалидизации (Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Sadovnick A.D, Ebers G.C., 1993). Общее число больных РС в России около 150 тысяч человек (Захарова М.Н. 2010). Основными компонентами патогенеза РС являются аутоиммунное воспаление, демиелинизация и гибель нейронов. До настоящего времени остается нерешенным вопрос о взаимосвязи процессов аутоиммунного воспаления и нейродегенерации. Неизвестно, является ли повреждение нейронов следствием аутоиммунного воспаления, или нейродегенерация и аутоиммунное воспаление - два независимых процесса.

    Однако установлено, что механизмы, лежащие в основе повреждения нейронов, запускаются на самых ранних стадиях заболевания (Bruck W. 2005). В диагностике РС существенную роль играют магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, регистрация зрительных вызванных корковых потенциалов, исследование состава цереброспинальной жидкости. Но на начальных стадиях РС облигатных патогномоничных тестов пока не существует, поэтому дифференциально-диагностические проблемы остаются специфической особенностью заболевания. Зачастую ОН является дебютом РС, при этом после первого эпизода моносимптоматического ОН, по данным разных авторов, в 45-80% случаев в течение 5-7 лет происходит клиническое развитие демиелинизирующего поражения ЦНС (Переседова А.В. и соавт. 2010; Захаров А.В. и соавт. 2012; Маслова Н.Н., Андреева Е.А. 2013; Завалишин И.А. и соавт. 2014). Многие исследования свидетельствуют о наличии высокой корреляции между повреждением сетчатки и поражением структур головного мозга.

    Например, толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) тесно коррелирует с паренхиматозной фракцией головного мозга (Lamirel C., Newman N.J., Biousse V. 2010; Fuglo D. et al. 2011; Gordon-Lipkin E. et al. 2007). Поскольку аксоны ганглиозных клеток (ГК) немиелинизированы, патологический процесс в сетчатке при РС аналогичен первичному поражению серого, а не белого вещества в головном мозге (Saidha S. et al. 2011). Поэтому сетчатка является уникальной структурой для исследования процессов нейродегенерации и воспаления при РС. Saidha S. и соавторы (Saidha S. et al. 2011) с помощью спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) описали новый фенотип РС, выделив подгруппу пациентов, у которых имелось преимущественное истончение макулярной области со значительным снижением толщины внутреннего и наружного ядерных слоев сетчатки на фоне относительно сохранного слоя ГК. По сравнению с РС классического течения, данный фенотип РС отличает поражение нейронов ядерных слоев сетчатки, возникающее независимо от патологии зрительного нерва.

    Таким образом, выявление объективных морфофункциональных признаков ОН для ранней и дифференциальной диагностики РС и своевременного адекватного лечения представляется наиболее актуальным.
Цели и задачи работы
    Цель работы: определить клинико-морфофункциональные признаки, характеризующие оптический неврит демиелинизирующей и воспалительной этиологии, разработать критерии их дифференциальной диагностики.

    Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

    1. На основании собственного клинического материала выявить и изучить особенности течения оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии, определить клинические критерии дифференциальной диагностики.

    2. Оценить инфекционный статус пациентов с оптическим невритом на фоне рассеянного склероза.

    3. На основании данных оптической когерентной томографии исследовать параметры сетчатки и зрительного нерва у больных с оптическим невритом демиелинизирующей и воспалительной этиологии, выявить критерии оценки нейродегенеративных изменений у больных с оптическим невритом на фоне рассеянного склероза, а также проанализировать взаимосвязь между толщиной слоя нервных волокон сетчатки и остротой зрения у пациентов с оптическим невритом на фоне рассеянного склероза.

    4. Изучить топографию функциональной активности сетчатки с помощью стандартных видов электроретинограммы и оригинальных протоколов для выявления специфических изменений ретинальной функции, характеризующих оптический неврит на фоне рассеянного склероза и оптический неврит не демиелинизирующей этиологии.

    5. Исследовать корреляции параметров оптической когерентной томографии и функциональных исследований для выявления наиболее чувствительных критериев диагностики поражения сетчатки и зрительного нерва при оптическом неврите различной этиологии.
Научная новизна исследования
    1. Определены клинические критерии дифференциальной диагностики оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии.

    2. Изучены изменения параметров сетчатки и зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии. Определена их корреляционная взаимосвязь с длительностью рассеянного склероза, а также со степенью снижения остроты зрения у пациентов с оптическим невритом на фоне рассеянного склероза.

    3. Впервые оценен инфекционный статус больных оптическим невритом при рассеянном склерозе.

    4. Впервые у пациентов с оптическим невритом на фоне рассеянного склероза выявлена взаимосвязь между высокой степенью инфицированности комбинацией из 5 - 7 видов возбудителей и снижением зрительных функций.

    5. Изучены изменения параметров стандартных и оригинальных видов электроретинограммы и их корреляционная взаимосвязь с данными морфометрических исследований, что позволило установить объективные признаки нарушения структуры и функции сетчатки, общие и специфические для больных оптическим невритом демиелинизирующей и иной этиологии.

    6. Впервые обнаружено, что у больных оптическим невритом на фоне рассеянного склероза латентность Р1 мультифокальной электроретинограммы в зоне парафовеа коррелирует с тотальным макулярным объемом по данным оптической когерентной томографии. А у больных с оптическим невритом воспалительной этиологии изменение амплитуды плотности Р1 во всех кольцах ассоциируется с толщиной сетчатки в парафовеальной и перифовеальной зонах, что является обоснованием использования магнитуды и латентности Р1 мультифокальной электроретинограммы в качестве критерия дифференциальной диагностики оптического неврита различной этиологии.
Теоретическая и практическая значимость
    1. Выявленные клинические особенности ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии позволяют более точно проводить дифференциальную диагностику и лечение пациентов с ОН как демиелинизирующей, так и воспалительной этиологии.

    2. Исследование толщины СНВС, тотального макулярного объема и толщины сетчатки в парафовеальной и перифовеальной зонах с помощью ОКТ позволяет оценить степень нейродегенеративных изменений у больных с РС без ОН в анамнезе, а также предложить дополнительные критерии прогноза в отношении зрительных функций у больных с ОН на фоне РС.

    3. Доказана необходимость оценки инфекционного статуса больных с ОН на фоне РС, что позволяет индивидуализировать лечение больных и повысить его эффективность.

    4. Регистрация потенциалов, селективно отражающих нарушения функции нейронов наружной и внутренней сетчатки, имеет практическое значение для дифференциальной диагностики ОН различной этиологии.

    5. Определены функциональные маркеры демиелинизирующего ОН по изменениям мультифокальной и паттерн электроретинограммы и фотопического негативного ответа, которые могут использоваться для ранней диагностики РС.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Выявленные клинические критерии (наиболее частые жалобы, особенности анамнеза, триггерные факторы, изменения в стекловидном теле и на глазном дне), могут быть использованы для дифференциальной диагностики ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии, а также могут способствовать ранней диагностике этиологии заболевания и более продуктивному лечению больных.

    2. С помощью оценки и анализа изменения толщины СНВС по данным ОКТ у больных РС с ОН в анамнезе и без него можно объективно судить о вкладе нейродегенеративных процессов в патологический процесс. Этот же параметр ОКТ можно использовать для прогнозирования ухудшения зрительных функций у больных с ОН на фоне РС.

    3. У больных с ОН на фоне РС отмечается тенденция к микст-инфицированию, которое может отягощать течение заболевания. Преобладает инфицированность вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр (с серологическими признаками их реактивации), а также токсоплазмой гондии.

    4. Избирательные изменения скотопической и фотопической электроретинограммы, осцилляторных потенциалов, фотопического негативного ответа на стимулы минимальной и максимальной интенсивности и паттерн электроретинограммы специфически отражают изменение функции сетчатки при ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии, являясь критериями дифференциальной диагностики.

    5. Стандартная, мультифокальная и паттерн электроретинограмма являются основополагающими методами в ранней диагностике РС, так как позволяют установить объективные признаки нарушения структуры и функции сетчатки, специфичные для демиелинизирующего процесса.
Внедрение результатов исследования в практику
    Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей–офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.).
Степень достоверности и апробация результатов работы
    Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого собственного исследования.

    Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); Конгрессе Белые ночи (Санкт-Петербург, 2012); XIII научно-практической нейроофтальмологической конференция НИИ нейрохирургии им. Акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2012); 50th ISCEV Symposium (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) (Valencia, Spain, 2012); на конференции «Инновационные технологии в офтальмологичнеской практике регионов» (Астрахань, 2012); на конференции «Эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания: интеграция и междисциплинарный подход» (Москва, 2012); на VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 24.12.2014г).
Публикации
     По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 - в зарубежной печати, 1 -глава в клиническом руководстве.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, включающих дизайн исследования, описание методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 331 источник, из них 151 отечественный и 180 зарубежных.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Клинические исследования и ОКТ выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела - д.м.н., профессор, член-корреспондент Нероев В.В.), электрофизиологические исследования (ЭФИ) – на базе лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель – д.б.н., профессор Зуева М.В.), серологические исследования – на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель – д.б.н., профессор Слепова О.С.). Неврологический осмотр и нейровизуализация проводились в НЦ Неврологии РАМН (директор – д.м.н., профессор Суслина З.А.) под руководством д.м.н. Захаровой М.Н.

    Для решения поставленных задач в исследование были включены 75 пациентов из них 18 мужчин (24%) и 57 женщин (76%). Возраст больных колебался от 18 до 58 лет и в среднем составил 33 ±9. Все пациенты были разделены на четыре группы. В I группу вошли больные с ОН воспалительной этиологии – 18 человек (36 глаз), средний возраст 41±12 лет. II группу составили 18 больных (36 глаз) с изолированным ОН, этиологию которого выявить не удалось (средний возраст 29±8 лет). Все пациенты II группы находились под наблюдением неврологов в результате высокого риска развития РС. В III группу вошли 34 пациента (68 глаз) с ОН на фоне РС ремиттирующего течения, подтвержденного в соответствии с международными критериями Мак Дональда (Hawkes C.H. 2010). Длительность РС (с момента постановки диагноза) составляла в среднем 183 дня [20;837] (медиана и квартили). Время от начала развития ОН 25 дней [21;120]. Тяжесть течения РС по расширенной шкале оценки инвалидизации (EDSS) – 2,7±0,6 баллов. В связи с различной длительностью течения РС для определения более детальных дифференциальных критериев ОКТ дополнительно выделена IIIА подгруппа. В подгруппу были отобраны пациенты с РС длительностью более 5 лет – 5 человек (10 глаз), из них 1 мужчина и 4 женщины. Возраст пациентов составил 32–53 года (39±8 лет). Длительность РС от 7 до 19 лет (в среднем 11,2±4,71 лет). IV группу составили больные с РС без ОН – 5 человек (10 глаз), с длительностью РС от 6 месяцев до 19 лет (в среднем 7,1±8,11 лет).

    Пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования проводили фоторегистрацию глазного дна, ОКТ, электрофизиологические исследования, иммунологические исследования, а также неврологическое обследование и МРТ.

    Статистическая обработка данных выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием программы MicrosoftExcel и пакетов прикладных программ Statistica-10.0 и MATLABR2014a.

    В результате проверки всех выборок на соответствие нормальному распределению по критерию Шапиро-Уилка данные были представлены в виде ,

    

где – среднее значение, s – среднеквадратическое отклонение, и определено наличие статистически значимых различий между выборками и значениями нормы по критерию Стьюдента. Сравнение всех групп по отдельному признаку проведено по критерию Крускала-Уоллиса, в случае отрицательного результата выборки сравнивались попарно по критерию Манна Уитни. Корреляционная зависимость между исследуемыми величинами оценивалась по методу Пирсона (для выборок с численностью более 10) и по методу Спирмена (для выборок с численностью менее 10). Уровень значимости принимался равным р&le0,05 на всех этапах статистической обработки данных.
Результаты собственных исследований
     При анализе собственного клинического материала (выполнено автором совместно с д.м.н. Лысенко В.С.), несмотря на схожесть клинической картины ОН различной этиологии, нами выявлены некоторые различия. Во всех группах среди больных преобладали женщины. Наиболее молодые пациенты отмечены во II группе с ОН неизвестной этиологии (средний возраст 29±8 лет). Одной из частых жалоб у больных I, II и III групп являлось преимущественно одностороннее снижение зрительных функций. При этом наиболее низкое зрение выявлено у пациентов II группы (0,23±0,14). Следует отметить, что только у трех больных III группы было выявлено значительное снижение зрительных функций до отсутствия светоощущения. Боли в орбите при движении глаз и сопутствующие головные боли, «пелена» перед глазами, нарушение цветовосприятия, снижение контрастности и четкости изображения, ухудшение дневного зрения по сравнению с сумеречным являлись наиболее частыми жалобами у пациентов с ОН на фоне РС. Положительный симптом Утхоффа, патогномоничный для демиелинизирующего поражения нервной системы, а также афферентный пупиллярный дефект в большинстве случаев выявлены как у больных III и IV группы, так и у нескольких пациентов II группы, что является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития РС. При проведении периметрии у пациентов всех четырех групп чаще выявлялись центральные и/или парацентральные скотомы. При проведении биомикроскопии, только у шести пациентов I группы были обнаружены свежие воспалительные клетки 2(+) - 3(+) в стекловидном теле. При офтальмоскопии глазного дна у пациентов I группы преобладали явления папиллита, макулярного отека и расширения вен сетчатки (таблица 1). У большинства пациентов II и III группы наблюдали тотальную или височную деколорацию диска зрительного нерва (ДЗН) как на больном, так и на парном глазу. Подобная картина отмечена и у пациентов с РС (IV группа), несмотря на отсутствие данных об ОН в анамнезе. При этом острота зрения пациентов IV группы оставалась высокой (1,0 с коррекцией).

    Острота зрения у больных I, II и III группы после проведенного лечения (таблица 2) восстановилась частично или полностью более чем в 80% процентах случаях в сроки от 2 до 6 недель. Отмечено, что у пациентов I и II группы в большинстве случаев диагностировался однократный и двукратный рецидив ОН в течение года, однако у двух пациентов II группы диагностировано трехкратное и пятикратное обострение ОН, что требует особого наблюдения в связи с возможной демиелинизирующей этиологией процесса. У больных III группы отмечались, однократные, двукратные и трехкратные эпизоды ОН в течение года.

    Учитывая определенные трудности при выявлении этиологического фактора ОН, в связи со схожестью клинической офтальмоскопической картины, при обследовании этих больных мы опирались на данные ОКТ сетчатки и зрительного нерва, ЭФИ, а также иммунологического исследования крови на противоинфекционные антитела.

    Результаты оптической когерентной томографии

    По результатам ОКТ (выполнено автором самостоятельно) у пациентов I и II групп толщина СНВС во всех квадрантах и тотальный макулярный объем (ТМО) в основном соответствовали стандартным нормальным значениям. Существенные изменения параметров ОКТ наблюдали у пациентов III и IV группы (рис. 1). Средняя толщина СНВС у пациентов с ОН при РС (III группа) была на 25% тоньше по сравнению со стандартными нормальными значениями и составила 82±18,5 мкм. При этом отмечено, что при длительности РС более 5 лет (IIIА подгруппа) толщина СНВС была на 41% ниже нормальных показателей и отличалась (р<0,05) от показателей толщины СНВС у пациентов с менее длительным течением РС. Следует отметить, что снижение толщины СНВС выявлено как у пациентов с ОН на фоне РС (III группа) так и у больных РС без ОН в анамнезе (IV группа) (р<0,05). Данный факт может являться еще одним доказательством преобладания нейродегенеративных процессов при РС. Поэтому, даже при длительном отсутствии обострений РС, пациентам следует назначать поддерживающую нейротрофическую терапию для уменьшения или предотвращения нейродегенерации.

    Истончение СНВС на обоих глазах у пациентов с ОН на фоне РС отмечено во всех квадрантах сетчатки, однако наиболее низкие показатели наблюдались в темпоральном квадранте, которые составили 27,5% от нормальных значений (56,21±17,97 мкм). Истончение СНВС по данным ОКТ, особенно в темпоральном квадранте, согласуется с данными офтальмоскопии ДЗН. Из 34 пациентов с ОН при РС, побледнение ДЗН было выявлено у 22 человек на больном глазу, и у 19 на интактном глазу. Побледнение ДЗН можно расценить как следствие процессов нейродегенерации и гибели аксонов сетчатки. Однако определение деколорации является субъективным методом, не подлежащим количественной оценке, кроме того, побледнение ДЗН сложно отслеживать в динамике. К тому же цвет ДЗН может иметь индивидуальные особенности у конкретного пациента. Таким образом, ОКТ сетчатки и зрительного нерва является более надежным, статистически достоверным методом определения даже начальных проявлений нейродегенерации.

     По данным Burkholder B.M. и соавторов, на 10 мкм толщины СНВС приходится 0,2 мм³ макулярного объема (Burkholder B.M. et al. 2009). Нами выявлено снижение ТМО у пациентов с ОН на фоне РС (III группа) - на 7% (р < 0,05), а у пациентов с ОН на фоне РС длительностью более 5 лет (IIIА подгруппа) – на 9%.

    Многими авторами были найдены различные корреляции между ОКТ и данными других исследований. Так Reich D.S. с соавторами выявили корреляцию между показателями толщины СНВС и показателями МРТ головного мозга (Reich D.S. et al. 2009). Eliza Gordon-Lipkin и соавторы, а позднее Lamirel C. и соавторы обнаружили, что толщина СНВС, по данным ОКТ, у больных с РС тесно коррелирует с изменениями паренхиматозной фракции головного мозга (GordonLipkin et al. 2007; Lamirel C. et al. 2010). А.А. Рябцева с соавторами обнаружили взаимосвязь между изменениями толщины СНВС и степенью инвалидизации пациентов (Рябцева А.А и соавт., 2014).

    При анализе корреляционной зависимости между данными ОКТ и остротой зрения нами была также обнаружена достоверная взаимосвязь у пациентов III группы. Чем тоньше СНВС, тем ниже острота зрения. Таким образом, значения толщины СНВС можно использовать для прогноза в отношении зрительных функций (р<0,05).

    Результаты иммунологического исследования

    Пациентам I (n=13), II (n=8) и III (n=12) групп было проведено иммунологическое исследование сыворотки крови на серологические маркеры широко распространенных офтальмотропных и условно патогенных возбудителей инфекций (исследование выполнено совместно с к.м.н. Кричевской Г.И. под руководством проф. Слеповой О.С.). У всех пациентов была выявлена хроническая инфицированность офтальмотропными и условно патогенными возбудителями инфекций (рис.2). В большинстве случаев выявляли смешанное инфицирование в комбинации из нескольких возбудителей.

    У всех обследованных больных III группы обнаружено микст-инфицирование комбинацией от 2 до 7 возбудителей. У 3 пациентов III группы обнаружено инфицирование комбинацией из 5, 6 и 7 возбудителей, при этом отмечено снижение остроты зрения до отсутствия светоощущения. Можно предположить, что вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазма гондии и их комбинации могут являться триггерным или отягощающим фактором рецидива ОН на фоне РС. Это говорит о необходимости проведения иммунологического исследования у больных с ОН демиелинизирующей этиологии для подбора противоинфекционного лечения с целью возможного снижения количества эпизодов обострения основного заболевания и удлинения безрецидивного периода.

    Результаты электроретинографических исследований

     Всем пациентам проводили электрофизиологические исследования с регистрацией электроретинограммы (ЭРГ) и мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) по Стандартам International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV), паттерн-ЭРГ (ПЭРГ), фотопический негативный ответ (ФНО) в широком спектре частот по оригинальным протоколам (совместно с к.м.н Цапенко И.В. под руководством проф. Зуевой М.В.). Установлены объективные функциональные признаки вовлечения нейронов сетчатки в патологический процесс, общие и специфические для ОН воспалительной, неизвестной и демиелинизирующей этиологии.

    При стандартной электроретинографии с использованием диффузной вспышки в I группе обнаружено удлинение пиковой латентности волн скотопических ЭРГ (палочковый и максимальный ответы). Во II группе обнаружено достоверно большее угнетение амплитуды b-волны скотопической ЭРГ и а-волны фотопической ЭРГ (р<0,05). В III и IV группах волны палочковой ЭРГ были умерены снижены. При этом во всех четырех группах отмечена супернормальная i-волна колбочковой ЭРГ, что может свидетельствовать о нарушении межнейрональных связей.

    При регистрации ритмической ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот у всех пациентов наибольшие альтерации отмечены для скотопической и фотопической РЭРГ на мелькания 24 и 30 Гц. Угнетение скотопической РЭРГ на 8,3 и 10 Гц (в среднем на 30% по сравнению с нормой) выявлено только во II группе. Однако только для I группы обнаружена высокая корреляция между амплитудой фотопической РЭРГ на все частоты ТМО.

    Поскольку доминирующий вклад в генерацию РЭРГ на частотах 8-12 Гц дают фоторецепторы, а на частотах 12-24 Гц – биполярные клетки, результаты наших исследований позволяют предположить, что при демиелинизирующем ОН умеренно изменяется функция не только ГК, но также нейронов наружного и внутреннего ядерных слоев сетчатки. Таким образом, в дополнение к работе Saidha и соавторов, выделивших новый фенотип РС с первичным вовлечением сетчатки в патологический процесс, нами показано, что изменение функции нейронов колбочковой системы сетчатки может происходить уже на ранних стадиях РС.

    Амплитуда ФНО у больных I и II групп превышала стандартные значения на средние интенсивности стимула. У больных III и IV групп ФНО селективно угнетался в ЭРГ на слабые стимулы(р<0,05) (рис.3).

    Таким образом, снижение амплитуды ФНО при низкой интенсивности стимула наименее типично для больных ОН воспалительной и неизвестной этиологии и, наоборот, оно в наибольшей степени характерно для пациентов с РС, что позволяет рекомендовать включение этого параметра в спектр маркеров РС. С другой стороны, ОН воспалительной и неясной этиологии отличают от РС супернормальные значения ФНО в ЭРГ на средние интенсивности стимулов, что может иметь прогностическое значение в оценке риска РС при обследовании пациента в ранний период после эпизода ОН.

     Для определения возможных структур сетчатки, ответственных за изменения амплитуды ФНО, определяли динамику осцилляторных потенциалов (ОП) и ПЭРГ. В I группе в большей степени редуцировались волны О3 и О4, имеющие палочковую природу. Во II группе амплитуды всех осцилляций в среднем были выше, чем в I группе, но статистически значимо отличались от нормы амплитуды О1, О2 и О3 (р<0,05). У больных РС и с ОН и без ОН (III и IV группы) значительно угнетались волны О2 и О3.

    Генерация ОП зависит от активности нейронов и их обратных связей во внутреннем плексиформном слое сетчатки, включая связи от амакриновых к биполярным клеткам колбочковой и палочковой систем. Ишемия внутренней сетчатки при различных заболеваниях угнетает ОП. В нашем исследовании у больных ОН с РС редукция О2 может отражать ишемию внутренней сетчатки. Тот факт, что амплитуда ФНО значительно угнеталась также у больных с РС без ОН в анамнезе, свидетельствует о снижении активности или гибели ГК сетчатки и их аксонов при демиелинизирующем заболевании.

    В I и II группах амплитуда компонентов Р50 и N95 ПЭРГ на мелкий паттерн (0.8°) была умеренно сниженной (р<0,05). Изменения ПЭРГ во II группе, также как и данные ФНО и ОП, показывают, что эта группа может включать пациентов с высоким риском РС или с доклинической (латентной) стадией РС. В связи с этим необходимо дальнейшее динамическое наблюдение пациентов с ОН неизвестной этиологии.

    У больных III и IV групп снижена функция ГК парвосистемы, о чем говорит снижение амплитуды и удлинение латентности компонента N95 в ПЭРГ на мелкий паттерн 0.8° (р<0,05) (рис.4). С другой стороны, только у пациентов III группы снижение амплитуды N95 в ПЭРГ на крупный паттерн 16° сопровождалось слабым укорочением латентности Р50, свидетельствуя о снижении функции колбочек и биполяров магноцеллюлярных путей в макулярной области (рис.4). Следовательно, при демиелинизирующем ОН в нарушение ретинальной активности больший вклад дает поражение ГК и нервных волокон, чем дисфункция дистальной сетчатки, что подтверждают данные ЭРГ по стандартам ISCEV.

    При анализе корреляций морфологических и функциональных исследований, в группе ОН неизвестной этиологии установлена достоверная взаимосвязь между амплитудой ФНО в ЭРГ на вспышки 1,5 кд·сек/м² и 3 кд·сек/м² и средней толщиной СНВС в перипапиллярной зоне (р<0,05) (рис. 5).

    В группе больных ОН воспалительной этиологии выявлена корреляция между амплитудой компонента Р50 ПЭРГ и ТМО (р<0,05). У больных с ОН демиелинизирующей этиологии обнаружена ассоциация между амплитудой N95 ПЭРГ, толщиной СНВС и ТМО (р<0,05).

    При регистрации мф-ЭРГ исследовали плотность, амплитуду и латентность компонента Р1. При исследовании отношения плотности компонента Р1 от центрального гексагона (R1) к плотности Р1 в других кольцах мф-ЭРГ R2(1,86-6,3°) – R3(6,3 – 11,56°) – R4(11,56-17,82°) - R5(17,82 – 25,04°) наиболее значительные различия нами были выявлены в II группе для отношения R1/R3 (рис.6). У больных I группы обнаружено снижение плотности Р1 во всех кольцах (р<0,05).

    Кроме оценки амплитуды и латентности компонента Р1 мф-ЭРГ, была исследована их взаимосвязь с параметрами толщины сетчатки по квадрантам в зонах парафовеа и перифовеа и с ТМО. У больных с ОН на фоне РС обнаружена достоверная отрицательная взаимосвязь между латентностью Р1 в кольце R2 (1,86-6,3°) и всеми параметрами ОКТ для квадрантов в зоне парафовеа, а также темпорального, назального и нижнего квадрантов в зоне перифовеа, а также для ТМО (р<0,05). У больных РС без ОН выявлена достоверная отрицательная корреляция между латентностью Р1 в кольце R2 и темпоральным, назальным и верхним квадрантами в парафовеа, и ТМО (р<0,05). Для перифовеальной зоны такая взаимосвязь не обнаружена. Чем ниже толщина сетчатки, тем более замедленна пиковая латентность Р1. Не обнаружено подобных корреляций для других групп, что позволяет использовать изменение латентности Р1 в качестве маркера не только функциональных, но и структурных изменений сетчатки при прогрессировании РС.

    Таким образом, результаты комплексных клинических, морфометрических, иммунологических и электрофизиологических исследований позволяют сформулировать следующие выводы.

Выводы

    1. Для больных ОН воспалительной этиологии характерны жалобы на «пелену» перед глазами, наличие воспалительных клеток в стекловидном теле, офтальмоскопически - папиллит с последующей височной или тотальной деколорацией ДЗН; вирусные и/или бактериальные инфекции в качестве провоцирующего фактора. Для больных с ОН на фоне РС характерны жалобы на снижение контрастности и четкости изображения, нарушение цветовосприятия, ухудшение дневного зрения по сравнению с сумеречным; положительный симптом Утхоффа; такие триггерные факторы, как стресс, беременность и роды. Для офтальмоскопической картины глазного дна типичны четкие границы ДЗН с височной или тотальной деколорацией.

    2. У больных РС без ОН в анамнезе выявлено несоответствие между высокой остротой зрения и деколорацией ДЗН.

    3. По результатом ОКТ выявлено:

    (а) У больных с ОН на фоне РС документировано истончение СНВС как на больном, так и на парном глазу, и также у пациентов с РС без ОН, что свидетельствует о раннем вовлечении нейронов сетчатки в нейродегенеративный процесс (р<0,05).

    (б) Показано, что степень истончения слоя нервных волокон сетчатки зависит от давности заболевания РС (р<0,05).

    (в) Выявлено, что чем ниже острота зрения у больных с ОН на фоне РС, тем тоньше слой нервных волокон сетчатки по данным ОКТ (р<0,05), что позволяет использовать данный параметр для прогноза в отношении зрительных функций.

    4. По данным ЭРГ и ОКТ установлены объективные морфофункциональные признаки вовлечения нейронов сетчатки в патологический процесс, специфические для ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии. Так, у больных с ОН при РС амплитуда колбочковой РЭРГ и амплитуда N95 паттерн-ЭРГ коррелируют с толщиной слоя нервных волокон сетчатки и тотальным макулярным объемом (р<0,05). При ОН воспалительной этиологии амплитуда Р50 паттерн-ЭРГ коррелирует с тотальным макулярным объемом (р<0,05).

    5. Маркерами функциональных и структурных изменений сетчатки при ОН могут использоваться параметры мф-ЭРГ: для больных с ОН на фоне РС – изменения латентности Р1 во втором кольце и для больных с ОН воспалительной этиологии – снижение плотности компонента Р1 во всех кольцах (р<0,05).

    6. Выявлены специфические изменения биопотенциалов, характеризующих функцию внутренней сетчатки: преобладание дисфункции ганглиозных клеток парвосистемы при оптических невритах, редукция ФНО на стимул низкой интенсивности для больных ОН на фоне РС и резкое возрастание ФНО на стимулы средней яркости, типичное для ОН воспалительной этиологии.

    7. У всех больных с ОН на фоне РС диагностировано микст-инфицирование. Преобладает инфицированность ВПГ, ЦМВ, ВЭБ с серологическими признаками реактивации, а также токсоплазмой гондии. Отмечена взаимосвязь высокой степени хронической инфицированности комбинацией из 5-ти и более возбудителей и неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

Практические рекомендации

    1. Все больные с оптическим невритом обязательно должны направляться на дополнительные обследования к неврологу.

    2. Выявление истончения слоя нервных волокон сетчатки как у больных с ОН на фоне РС (и на больном и парном глазу), так и у пациентов с РС без ОН в анамнезе позволяет обнаружить ранние признаки нейродегенеративных процессов и назначить соответствующее лечение.

    3. Степень истончения перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки у больных с ОН на фоне РС можно использовать в качестве прогностического критерия снижения остроты зрения.

    4. Всем больным с ОН различной этиологии, в том числе и демиелинизирующей, следует проводить иммунологическое исследование сыворотки крови на широко распространенные офтальмотропные инфекции. При выявлении высокой степени инфицированности, даже без определения серологических маркеров реактивации, необходимо проведение специфической противовоспалительной терапии.

    5. Использование стандартных и оригинальных протоколов электроретинографии и различных критериев функции наружной и внутренней сетчатки целесообразно для дифференциальной диагностики ОН различной этиологии и ранней диагностики РС.

    6. Маркерами ОН демиелинизирующей этиологии являются снижение амплитуды ФНО при низких интенсивностях стимула и изменение латентности Р1 во втором кольце. Для ОН воспалительной этиологии характерны резкое возрастание ФНО на стимулы средней интенсивности и снижение плотности компонента Р1 во всех кольцах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Демиелинизирующий оптический неврит: корреляция данных оптической когерентной томографии и мультифокальной электроретинографии / В. В. Нероев, Е. К. Елисеева, М. В. Зуева, В. С. Лысенко, М. Н. Захарова, И. В. Цапенко, Н. А. Семенова, Т. О. Симанив // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2014. – Т. 8, № 2. – С. 22-26.

    2. Изменение функции ганглиозных клеток сетчатки при глаукомной оптической нейропатии, ретробульбарном неврите и рассеянном склерозе / М. В. Зуева, И. В. Цапенко, О. А. Киселева, Д. Н. Ловпаче, М. И. Гринченко, Е. Д. Лин, М. А. Амплеева, Е. К. Елисеева, Л. В. Брылев, М. Н. Захарова // Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 29 янв. – Москва: Триада, 2012. – С. 22-23.

    3. Морфофункциональные исследования сетчатки при рассеянном склерозе и ретробульбарном неврите / В. В. Нероев, И. В. Цапенко, М. В. Зуева, Л. В. Брылев, М. Н. Захарова, В. С. Лысенко, О. В. Зайцева, Е. Д. Лин, М. А. Амплеева, В. В. Гнездецкий, Е. К. Елисеева, М. И. Гринченко, И. А. Завалишин // IV Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. – Москва, 2011. – Т. 1. – С. 455-460.

    4. Нейродегенеративные изменения в сетчатке больных ремиттирующим рассеянным склерозом и ретробульбарным невритом: морфофункциональные параллели / В. В. Нероев, М. В. Зуева, И. В. Цапенко, Л. В. Брылев, М. Н. Захарова, В. С. Лысенко, О. В. Зайцева, Е. Д. Лин, М. А. Амплеева, Е. К. Елисеева, М. И, Гринченко, И. А. Завалишин, С. В. Резвых // Российский офтальмологический журнал. – 2012. – Т. 5, № 4. – С. 63-68.

    5. Оптический неврит / В. В. Нероев, М. В. Зуева, В. С. Лысенко, Е. К. Елисеева, М. Н. Захарова // Аутоиммунные заболевания в неврологии. Клиническое руководство. – Москва, 2014. – Т. 1. – С. 66-102.

    6. Особенности клинико-функциональных изменений при оптическом неврите на фоне рассеянного склероза / В. В. Нероев, В. С. Лысенко, М. В. Зуева, И. В. Цапенко, Е. К. Елисеева, М. Н. Захарова, Л. В. Брылев // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов. – Астрахань, 2012. – С. 151-152.

    7. Повреждение сетчатки при ретробульбарном неврите / Л. В. Брылев, Е. В. Байдина, О. С. Корепина, Е. К. Елисеева, М. И. Гринченко, В. С. Лысенко, О. В. Зайцева, Е. Д. Лин, М. А. Амплеева, В. В. Гнездицкий, И. В. Цапенко, М. В. Зуева, М. Н. Захарова, И. А. Завалишин // Нейроиммунология. – 2011. – Т. 9, № 3-4. – С. 40-41.

    8. Прогнозирование развития рассеянного склероза у больных оптическим невритом по выявлению ретинальных агентов и результатам электроретинографии / В. В. Нероев, Г. Р. Каламкаров, Т. Ф. Шевченко, Т. С. Константинова, А. Е. Бугрова, В. С. Лысенко, М. В. Зуева, И. В. Цапенко, Е. К. Елисеева, М. Н. Захарова // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 1-3 окт. – Москва, 2013. – Т. 1. – С. 78-82.

    9. Ранние электрофизиологические признаки нейродегенеративных нарушений у больных с оптическим невритом / В. В. Нероев, М. В. Зуева, В. С. Лысенко, И. В. Цапенко, М. Н. Захарова, Е. К. Елисеева // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». – Одесса, 2013. – С. 143-144.

    10. Сопоставление данных оптической когерентной томографии и мультифокальной ЭРГ при оптическом неврите демиелинизирующей и инфекционной этиологии / В. В. Нероев, Е. К. Елисеева, М. В. Зуева, И. В. Цапенко, В. С. Лысенко, М. Н. Захарова, Н. А. Семенова // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 30 сент.-2 окт.– Москва, 2014. – Т. 1. – С. 104-108.

    11. Функциональная диагностика ганглиозных клеток сетчатки при заболеваниях зрительного нерва различной этиологии / М. В. Зуева, И. В. Цапенко, О. А. Киселева, Д. Н. Ловпаче, В. С. Лысенко, Е. К. Елисеева, Л. В. Брылев, М. Н. Захарова // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 3-5 окт. – Москва, 2012. – Т. 1. – С. 240-244.

    12. Demyelinating optic neuritis: Optical coherence tomography and multifocal electroretinography data correlation / V. V. Neroev, E. K. Eliseeva, M. V. Zueva, V. S. Lysenko, M. N. Zakharova, I. V. Tsapenko, N. A. Semenova, T. O. Simaniv // Human Physiology – 2016. – Vol. 42, Issue 8. – Р. 879-884.

    13. Electroretinography and optical coherent tomography of the retina in multiple sclerosis and isolated optical neuritis: structural – functional parallels // M/ Zueva, I. Tsapenko, M. Zakharova, L. Brylev, V. Lysenko, O. Zaytseva, E. Lin, M. Ampleeva, E. Eliseeva, M. Grinchenko / Abstracts of 50th ISCEV –Valencia (Spain), 2012. – P. 36-37.

Список сокращений

    ВПГ – вирус простого герпеса

    ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

    ГК – ганглиозные клетки

    ДЗН – диск зрительного нерва

    МРТ – магнитно-резонансная томография

    Мф-ЭРГ – мультифокальная электроретинограмма

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОН – оптический неврит

    ОП – осцилляторные потенциалы

    ПЭРГ – паттерн электроретинограмма

    РС – рассеянный склероз

    РЭРГ – ритмическая электроретинограмма

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ТМО – тотальный макулярный объем

    ФНО – фотопический негативный ответ

    ЦМВ – цитомегаловирус

    ЦНС - центральная нервная система

    ЭРГ – электроретинограмма

    ЭФИ – электрофизиологические исследования

    EDSS - Expanded Disability Status Scale - расширенная шкала оценки степени инвалидизации

    ISCEV - International Society for Clinical Electrophysiology of Vision – международное общество клинической электрофизиологии зрения


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:53, Дата изменения: 13.12.2018 11:15:40

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives