Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2017

Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    В настоящее время одним из ведущих клинических проявлений функциональных нарушений зрительной системы пациента в процессе интенсивной зрительной работы признается астенопия. Международная классификация болезней (МКБ-10) относит астенопию к разделу Н53 «Зрительные расстройства и слепота» и к пункту 1 «Субъективные зрительные расстройства», при этом различия между формами астенопии не предполагаются. В то же время анализ литературных данных указывает, что большинство авторов выделяют следующие виды астенопии в зависимости от вызывающих ее причин: аккомодационная (рефракционно-аккомодационная); мышечная (моторная); сенсорная (нейрорецептивная) и психоэмоциональная, при этом аккомодационная астенопия признается специалистами «Российского Экспертного совета по аккомодации и рефракции» (ЭСАР) ведущей клинической формой астенопических состояний, характеризующихся функциональными расстройствами зрения и выраженной субъективной симптоматикой, при которых выполнение зрительной работы затруднено или невозможно (Проскурина О.В. с соавт., 2016). Актуальность рассмотрения вопросов диагностики и лечения аккомодационной астенопии связано со значительным увеличением объема и интенсивности зрительной нагрузки в совр еменных условиях производственной деятельности.

    В плане проведения лечебных мероприятий следует подчеркнуть, что к настоящему моменту в офтальмологической практике апробирован достаточно большой диапазон методов лечения аккомодационной астенопии по трем основным направлениям:

    - одиночное воздействие на аккомодационную мышцу глаза - оптические тренировки, медикаментозная терапия, физиотерапевтической воздействие и др., (Аветисов Э.С., 1999; Полунин, Г.С., 2012);

    - комплексное воздействие на аккомодационную мышцу глаза различными методами зрительной стимуляции - сочетанное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения, магнитотреапии, электростимуляции и др. (Лазук А.В., 2004; Тарутта Е.П., 2007;);

    - комплексное воздействие на аккомодационную мышцу глаза методами специфической (зрительной) и неспецифической стимуляции, основанное на методах медицинской реабилитации (Шакула А.В. с соавт., 2012; Овечкин И.Г., 2015).

    В тоже время диспансерное офтальмологическое наблюдение за пациентами с явлениями аккомодационной астенопии и сопутствующей дальнозоркостью свидетельствует, что практические результаты лечения далеко не всегда удовлетворяют пациента в практической повседневной зрительной деятельности. Изложенное положение связано с тем, что разработанные ранее практические рекомендации рассматривались в большинстве случаев применительно к пациентам с миопической или эмметропической рефракцией (Кожухов, А.А. с соавт., 2008; Емельянов Г.А., 2012). Наряду с этим, согласно положений физиологической оптики, гиперметропическая рефракция пациента рассматривается в качестве дополнительного фактора риска развития аккомодационной астенопии (Шаповалов С.Л. с соавт., 2011).

    Проведенный анализ литературных данных указывает лишь на единичные исследования в направлении коррекции аккомодационной астенопии у пациентов с дальнозоркостью, особенно с учетом современного диагностического офтальмологического оборудования и применения комплексного подхода к проведению лечебно-восстановительных мероприятий.
Цели и задачи работы
    Цель работы

    Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности комплексной методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    Основные задачи работы:

    1. Провести сравнительную оценку параметров объективной аккомодографии, субъективного зрительного и медико-психологического статуса у пациентов с характерными астенопическими жалобамии и гиперметропической рефракцией по сравнению эмметропической и миопической.

    2. Научно обосновать (с позиций апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов к проведению лечебно-восстановительных мероприятий) и разработать комплексную методику лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    3. Оценить клиническую эффективность проведения пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией одиночного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия по клиническим, аккомодационным, офтальмоэргономическим и субъективным показателям зрительной системы.

    4. Исследовать клиническую эффективность комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия на состояние аккомодационной системы глаза (по объективным и субъективным показателям), офтальмоэргономические показатели, «качество жизни» и медико -психологический статус пациента с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией.

    5. Разработать практические рекомендации по применению комплексной методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с астенопическими жалобами и сопутствующей гиперметропией с позиций мультидисциплинарного подхода к проведению лечебно -восстановительных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. Комбинированное применение разнонаправленных технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения в сочетании со стимуляцией аккомодации, аудио -релаксирующего визуального воздействия) обеспечивает эффективное лечение аккомодационной астенопии у лиц зрительно-напряженного труда с гиперметропией, что характеризуется изменением выраженности астенопии (от стадии субкомпенсации до компенсации) и подтверждается выраженной, статистически значимой положительной динамикой после курса лечебно-восстановительных мероприятий аккомодационных, офтальмоэргономических и субъективных показателей зрительной системы, а также медико-психологического статуса и «качества жизни» пациента.

    2. Наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на релаксацию психоэмоционального состояния пациента, что подтверждается существенными различиями между уровнем функционирования зрительного анализатора и медико-психологического статуса лиц с гиперметропической рефракцией по сравнению с миопической и эмметропической. При этом оптическая коррекция гиперметропии может рассматриваться лишь в качестве дополнительного метода профилактики аккомодационной астенопии.
Научная новизна работы
    Впервые в офтальмологической практике на основании апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов (оптико-функциональный, синдромо – патогенетический, комплексный, мультдисциплинарный) разработана методика комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия для лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    Определено, что при наличии характерных астенопических жалоб более выраженное, статистически значимое (p<0,05) ухудшение показателей объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ), субъективного зрительного, психофизиологического и медико-психологического статуса отмечается у пациентов с гиперметропической рефракцией по сравнению с эмметропической и миопической (на 4,2-5,3%; 21,1-27,8%; 14,1-19,7%; 4,5-6,2%; 6,7-8,3%; 4,5-6,2% соответственно), при этом отмечается лишь невыраженная (в пределах 2,7-4,4%, p>0,05) тенденция к улучшению показателей между пациентами с гиперметропией, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности.

    Установлено, что в группах пациентов с эмметропической и миопической рефракцией в 77,5-79,5% случаев не выявляются нарушения психологической адаптации пациента, в то время как в группе пациентов с гиперметропической рефракцией отсутствие указанных нарушений отмечалось лишь в 64,3% случаев.

    Выявлено, что одиночное специфическое (низкоэнергетическое лазерное излучение, стимуляция аккомодации) воздействие на орган зрения лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией существенно улучшает показатели объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ,на 3,1-16,3, p<0,05) и субъективного зрительного статуса (на 17,1%, p<0,05), при этом выявленная динамика уровня медико-психологического статуса и зрительной работоспособности пациента была незначительной (на 2,5-8,2%, p<0,05).

    Определено, что комплексное применение низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия у лиц с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией характеризуется выраженным синергетическим эффектом, что подтверждается положительной динамикой после курса лечебно-восстановительных мероприятий показателей аккомодационной системы глаза (на 5,7-28,9%, p<0,01), субъективного зрительного (на 17,1%, p<0,01) и медико-психологического (на 10,4%, p<0,01) статуса, а также уровня «качества жизни» и зрительной работоспособности (на 5,3-16,1%, p<0,05) пациента.
Теоретическая значимость работы
    Обоснованы основные механизмы комплексного применения специфических и неспецифических технологий физического воздействия для коррекции аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией.

    Обоснован классификационный признак («наличие или отсутствие явлений психологической дезадаптации») в классификацию астенопии, разработанную специалистами «Российского Экспертного совета по аккомодации и рефракции».
Практическая значимость работы
    Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по комплексному применению низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-релаксирующего визуального воздействия для лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией с позиций мультидисциплинарного подхода к проведению лечебно-восстановительных мероприятий.
Методология и методы исследования
    В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения разработанной методики лечения аккомодационной астенопии, основанный на применении современных методов клинико-функционального обследования (объективная аккомодография), офтальмоэргономических показателей зрительной работоспособности и субъективных параметров, оценивающих «качество жизни» и медико-психологический статус
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 152 пациента-оператора зрительно-напряженного труда), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики и непараметрических коэффициентов корреляций.
Внедрение работы
    Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в медицинском кабинете (реабилитации органа зрения) Филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России и офтальмологического отделения ГБУЗ «Научно-Исследовательский институт – Краевая Клиническая Больница № 1 имени профессора С.В.Очаповского» (Краснодар).
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на 2-й и 3-й межрегиональных конференциях «Аккомодация-проблемы и решения» (Ярославль, 2015,2017 г.г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (24.05.2017).

    Материалы диссертации представлены в 6 научных работах, в том числе в 6-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
    Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 184 источника, из которых 159 отечественных авторов и 25 - иностранных.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Исследование выполнялось на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», в офтальмологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-Исследовательский институт – Краевая Клиническая Больница № 1 имени профессора С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края и в медицинском кабинете (реабилитации органа зрения) Филиала №2 Федерального государственного бюджетного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России» в период 2014-2016 г.г. Основными критериями включения пациентов в исследование явились наличие характерных для аккомодационной астенопии жалоб, профессиональная повседневная деятельность, характеризующаяся как зрительно-напряженный труд с высоким уровнем ответственности за результат (диспетчера различных категорий, работники банковской сферы, летный состав военной и гражданской авиации и др.), возраст (24-32 года), определяющий оптимальные возможности аккомодационно-рефракционной системы зрительного анализатора, а также отсутствие патологии со стороны органа зрения (кроме рефракционных нарушений). Выполнено две серии клинических исследований.

    Первая серия была направлена на проведение сравнительной оценки параметров объективной аккомодографии, субъективного зрительного и медико-психологического статуса у пациентов с характерными астенопическими жалобами при различных видах рефракции. Выполнено две подсерии клинических исследований. В рамках первой обследовано 152 пациента (304 глаза) в возрасте 24-32 лет (средний возраст 26,4±1,4 года, 94%-мужчин, 6%-женщин), разделенных на три равнозначные по возрасту и примерному объему зрительной нагрузки группы, отличающиеся по величине сферического эквивалента (СЭ=sph.+0,5cyl.), определяемого при циклоплегическом («Цикломед» (циклопентолата гидрохлорид), 1%, двукратная инстилляция по 1-2 капле с интервалом 10 минут) измерении рефракции:

    - группа 1 (эмметропия) – пациенты с эмметропической (не более ±0,5 дптр) рефракцией на обоих глазах (40 пациентов);

    - группа 2 (миопия) – пациенты с миопической рефракцией (в пределах величины СЭ от -0,75 до -3,0 дптр, в среднем 2,38±0,26 дптр.) при разнице рефракции на обоих глазах не более 0,75 дптр (44 пациента из которых 28 (64%) в процессе работы пользовались оптической коррекцией (очками или контактными линзами);

    - группа 3 (гиперметропия) – пациенты с гиперметропической рефракцией (в пределах величины СЭ от +0,75 до +3,0 дптр, в среднем 1,66±0,22 дптр) при разнице рефракции на обоих глазах не более 0,75 дптр. (68 пациентов, из которых 26 пациентов (38%) в процессе работы пользовались оптической коррекцией (очками или контактными линзами).

    В рамках второй подсерии 32 пациентам с гипреметропической рефракцией, не пользующихся в процессе профессиональной деятельности оптической коррекцией, были назначены в течение 6 месяцев очки (контактные линзы) для работы в соответствии с общепринятыми правилами подбора оптической коррекции. Всем пациентам было выполнено комплексное обследование состояния зрения, субъективного зрительного и медико-психологического статуса, при этом в рамках первой подсерии – однократно, в рамках второй – до и через 6 месяцев после применения постоянной оптической коррекции.

    Вторая серия исследований выполнялась в целях оценки клинической эффективности проведения пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией одиночного и комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия. Под нашим наблюдением находилось 68 пациентов, участвующих в первой серии исследований. Для решения поставленной задачи каждому из пациентов (в случайном порядке, с временным интервалом 6-9 месяцев) было выполнено одиночное применение низкоэнергетического лазерного излучения и стимуляции аккомодации (одиночное специфическое воздействие), одиночное применение аудио-визуального релаксирующего воздействия (одиночное неспецифическое воздействие), а также комплексное применение изложенных методов.

    Комплексное обследование пациентов выполнялось до и после курса лечебно-восстановительных мероприятий по объективным и субъективным показателям аккомодационной системы глаза, офтальмоэргономическим параметрам, а также показателей «качества жизни» и медико-психологического статуса пациента.

    Воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения основывалось на комплексном применении аппарата для прямого транссклерального ИК-воздействия на цилиарную мышцу глаза «Макдэл-09» (Россия, воздействие мощностью 1-1,5 мВт) и лазерного анализатора рефракции «ЛАР-2» (Россия, воздействие мощностью отраженного излучения 0,6-0,9 мВт). Для стимуляции аккомодации применялся аппарат «Ручеек» (Россия). В ходе тренировочного процесса, глаз располагается перед линзой, рефлекторно отслеживая подвижный объект, при переключении источников света. Необходимо подчеркнуть, что все используемые аппараты были ранее сертифицированы и разрешены к применению в медицинской практике. В соответствии с примененным при разработке комплексной методики лечения аккомодационной астенопии оптико-функциональным подходом использовались следующие, наиболее высокие амплитудные и временные уровни воздействия на орган зрения:

    - при прямом транссклеральном ИК-воздействии на цилиарную мышцу глаза – максимальная мощность (1,5 мВт), бинокулярно, максимальной (7 минут) продолжительностью;

    - при применении отраженного излучения использовалась апробированная в литературе методика применения «лазерных спеклов» для улучшения аккомодационной способности. Пациенту предлагалось фиксировать (бинокулярно, в течение 5 минут горизонтальный динамический «лазерный спекл» последовательно на расстояниях 1,3 и 5 метров;

    - при стимуляции аккомодации использовалась максимальная скорость движения световых стимулов на «бегущей» дорожке (1 см/c), монокулярно, в течение 8 минут).

    Методика аудио-визуальной релаксации включала в себя сочетанное воздействие музыкотерапии и специально разработанных психорелаксирующих фильмов (производства компании «GALILEO MULTIMEDIA AG», США). Релаксирующий эффект достигается за счет цветового решения (преобладают зеленые и голубые тона), воспроизведения в сюжете естественных биологических ритмов, а также объектов съемки (водная гладь, лес). В музыкальном оформлении используется спокойная, мелодичная музыка, записи шума прибоя, пения птиц (фильмы «Очарование природы», «Внутренняя тишина» и др.). Проведение релаксации осуществлялось в специальном кабинете с предъявлением фильма на экране (музыкального сопровождения в наушниках) в течение 30 минут (Маликова Т.А., 2007).

    Общий алгоритм сеанса лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией включал последовательное проведение двух этапов. На первом выполнялось неспецифическое воздействие (аудио-визуальная релаксация), на втором – специфическое (функциональная стимуляция органа зрения). Общая продолжительность одного сеанса лечения составляет 68 минут, курс включает 10 ежедневных сеансов.

    Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора включала четыре основных направления: клиническое, аккомодационное, офтальмоэргономическое и субъективное. Клиническое обследование основывалось на стандартном измерении остроты зрения вдаль. Исследование состояние аккомодационной системы глаза выполнялось на основе методики объективной аккмодографии на приборе «Righton Speedy-I» (Япония), при этом обработка аккомодограмм осуществлялась с помощью специально разработанной компьютерной программы, позволяющей, наряду с качественной оценкой, определять количественные показатели (коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), показатель устойчивости КМФ (σКМФ), которые по данным литературы рассматриваются в качестве наиболее информативных при оценке аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда (Шакула А.В., Емельянов Г.А., 2013).

    Офтальмо-эргономическое обследование основывалось на применении (с использованием специального мини-экрана, на расстоянии 30-50 см от глаза) компьютерной программы «Апком» (Нестерюк Л.И., 2002), при этом в соответствии с данными литературы ( Абрамов С.И., 2012) зрительная работоспособность оценивалась по наиболее сложному тесту сопровождающего слежения. Методика исследования состояла в предъявлении пациенту на экране компьютера высвечивалась стандартной «мишени» размером 2×2 см, которая постоянно находилась в движении по заданному алгоритму. Угловой размер предъявляемой на экране информации соответствовал остроте зрения, равной 1,0 при ее измерении с расстояния 5 м.

    Пациент с помощью джойстика должен был максимально точно фиксировать мишень в рамке (размером 4×4 см). Качество выполнения задания оценивалось по коэффициенту точности сопровождающего слежения (КТСС), учитывающего соотношение суммарного времени «удержания» мишени и общего времени предъявления теста, составлявшего 10 мин.

    Исследование субъективного зрительного статуса выполнялось по апробированным в литературе опросникам, оценивающих субъективные проявления аккомодационных нарушений (СПАН), «качество зрительной жизни» (КЗЖ) и субъективный психофизиологический зрительный статус, СПЗС (Зверев Л.П. с соавт., 1996; Овечкин И.Г. с соавт., 2006).

    Исследование медико-психологического статуса пациента выполнялось по апробированным в литературе опросникам, оценивающих выраженность синдрома хронической усталости (СХУ) и интегральный показатель уровня психологической адаптации, ИПУПА (Арцимович Н.Г., 2001; Зайцев, В.П., 2008).

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовался непараметрический коэффициенты корреляций Спирмена.
Результаты работы и обсуждение
     Результаты сравнительной оценки показателей объективной аккомодографии у пациентов с характерными астенопическими жалобами и различными видами рефракции представлены в таблице 1.

    Полученные данные свидетельствуют, что исследуемые показатели объективной аккомодографии у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя КМФ на 4,2-5,3% (р<0,05) и σКМФ на 21,1-27,8% (р<0,05). Изложенные результаты иллюстрируются клиническими примерами, представленными на рисунках 1,2,3. Переходя к детальному рассмотрению аккомодограмм, следует отметить, что, палитра аккомодограммы представлена цветовой гаммой от зеленого (отсутствие миркофлюктуаций аккомодационной мышцы до красно-бурого (гипермикрофлюктуации), при этом нормативными величинами КМФ является диапазон 53 -58 отн.ед. Показатель σКМФ отображает уровень устойчивости работы аккомодационной мышцы (по степени отклонения среднего значения в каждой точке измерения), при этом нормативные показатели в литературе отсутствуют, определяется, чем выше показатель, тем менее «эргономичнее» работает цилиарная мышца. Выраженность аккомодационного стимула увеличивается слева направо. Представленные клинические примеры достаточно убедительно, по-нашему мнению, иллюстрируют представленные в таблице 1 различия между пациентами с гиперметропической рефракцией по сравнению с эмметропической и миопической. Полученные результаты также свидетельствуют, что исследуемые показатели субъективного статуса у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя СПАН на 14,1-19,7% (р<0,05) и СХУ на 10,5-14,9% (р<0,05). Наряду с этим, выявлено, что исследуемые показатели медико-психологического статуса у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя ИПУПА на 6,7 -8,3% (р<0,05). Кроме того, установлено, что в группах пациентов с эмметропической и миоп ической рефракцией в 77,5-79,5% случаев не было выявлено нарушения психологической адаптации, в то время как в группе пациентов с гиперметропической рефракцией данная величина составляла 64,3%.

    Важно также отметить результаты корреляционного анализа, согласно которому выявлена четкая взаимосвязь показателей КМФ-σКМФ, σКМФ-СПАН и СХУ-ИПУПА во всех исследуемых группах пациентов (коэффициент корреляции (КК) составлял в пределах 0,7-0,84.

    В тоже время лишь в группе пациентов с гиперметропической рефракцией отмечалась статистически значимая взаимосвязь между показателем КМФ и ИПУПА, СХУ (КК=0,70-0,72), а также между показателем σКМФ и ИПУПА, СХУ (ККтакже =0,68-0,70). Необходимо также подчеркнуть, что показатель СПЗС у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличался. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя СПЗС на 4,5-6,2% (р<0,05).

    Обсуждая полученные результаты, следует отметить три положения. Первое связано со сравнительной оценкой показателей объективной аккомодографии. В этой связи необходимо подчеркнуть, что в целом полученные данные несколько отличаются от проведенных ранее измерений (Жаров В.В. с соавт., 2012), что, по-видимому, связано с более молодым возрастом обследуемых. В тоже время важно отметить, что показатели КМФ и σКМФ у пациентов с гиперметропической рефракцией были существенно хуже, при этом по абсолютным значениям средний показатель КМФ (59,6±0,6) превышал нормируемую величину (58,0). Второе положение определяет более выраженный характер субъективной симптоматики (по тестам СПАН и СХУ) у пациентов с гиперметропической рефракцией по сравнению с другими группами. Третье положение связано с полученными в рамках настоящей работы результатами, свидетельствующими о снижении медико-психологического статуса пациента и показателя СПЗС при наличии гиперметропии. Безусловно, представленные данные могут являться предметом для дискуссии с позиций возможного многофакторного влияния на данные показатели. В то же время, изложенные критерии включения пациентов в исследование, выраженные, статистически значимые различия оцениваемых показателей в группах, а также выявленные корреляционные зависимости обеспечивают, с нашей точки зрения, необходимую корректность и достоверность полученных результатов.

     Результаты второй подсерии клинических исследований, направленных на оценку эффективности оптической коррекции гиперметропии в целях профилактики явлений аккомодационной астенопии представлены в таблице 2).

    Полученные результаты свидетельствуют, что постоянное применение оптической коррекции в процессе профессиональной деятельности отмечается при более высоких величинах гиперметропии (в среднем, 2,08±0,26 дптр по сравнению с 1,24±0,28 дптр, p<0,05), что в целом представляется достаточно закономерным. В то же время сравнительный анализ всего комплекса исследуемых показателей не выявил статистически значимых различий между пациентами, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности, при этом характер различий можно представить в виде легкой тенденции к улучшению показателей у лиц в оптической коррекции в пределах 2,7 -4,4% (p>0,05). Наряду с этим, определено, что назначение (в течение 6 месяцев наблюдения) оптической коррекции практически не влияет на комплекс показателей, характеризующих явления аккомодационной астенопии у пациентов зрительно – напряженного труда.

    Обсуждая представленные результаты второй подсерии клинических исследований, следует особо остановиться на выявленном факте недостаточной эффективности оптической коррекции в целях профилактики аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. В этой связи следует рассмотреть три принципиальных положения. Первое связано с анализом литературных данных указывающих, что пациентов с гиперметропической рефракцией отличает не только более тесная интраокулярная компоновка перилентикулярных структур, но и избыточное напряжение аккомодации. При этом, в частности, известно, что для улучшения аккомодационного ответа повышается сократительная сила цилиарной мышцы с последующим развитием ее гипертрофии (Sheppard A.L., 2010). В исследовании (Pucker A.D. с соавт., 2013) было показано, что глаза с гиперметропией слабой и средней степени характеризуются медленнофазовым напряжением аккомодации, влекущее за собой увеличение объема внутренней верхушки цилиарного тела, обусловленное гипертрофией циркулярной порции цилиарной мышцы. В этой связи следует особо отметить результаты исследования (Розанова О.А. с соавт., 2016), направленного на морфо-функциональную оценку цилиарной области пациентов молодого возраста (25,0±2,8 года) с гиперметропической рефракцией (1-2 степени, объективная рефракция от +2,0 до +4,0 дптр, острота зрения вдаль не менее 0,8) на основе ультразвуковой биомикроскопии, 3D фотографирования переднего отрезка глаза с помощью ротационной шеймпфлюг-камеры, денситометрия хрусталика и пупиллометрии. По результатам обследования выявлены характерные морфо-функциональные признаки постоянной тонической аккомодационной нагрузки, связанные с толщиной цилиарного тела в проекции внутренней вершины и проявляющиеся снижением запаса относительной аккомодации и малым диапазоном зрачковой экскурсии. С клинических позиций изложенные морфо-функциональные результаты подтверждаются основным отличием процесса аккомодации у лиц с гиперметропической рефракцией (по сравнению с эмметропической и, особенно, миопической), проявляющимся более высоким (в 1,5-2 раза) удельным весом привычного тонуса аккомодации ( Шаповалов С.Л. с соаат., 2003).

    Изложенные морфологические и клинико-функциональные особенности достаточно закономерно объясняются тем, что в течение длительного времени (практически с рождения) у пациента с гиперметропической рефракцией отмечается практически постоянное гиперактивное участие цилиарной мышцы в процессе аккомодации, что сопровождается гипертрофией мышечной ткани и спазмирующим состоянием, которое в соответствии с современными представлениями (по классификации ЭСАР) определяется как привычное избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). При этом указывается, что даже в условиях оптической коррекции расслабление цилиарной мышцы (особенно применительно к аккомодации вдаль) отмечается в незначительной степени.

    Второе положение определяется ведущим характером собственно интенсивной зрительной работы в патогенезе развития астенопических состояний. В этой связи выполнен большой объем комплексных исследований, результаты которых достаточно убедительно (с использованием современных объективных методов оценки) доказывают закономерный характер астенопии как реакции организма на длительную работу, имеющей важное биологическое и адаптационное значение. Изложенное положение объясняется тем, что определенная степень утомления стимулирует восстановительные процессы и при повторной деятельности способствует повышению тренированности и работоспособности (Арутюнова О.В., 2002; Овечкин И.Г., 2005; Шелудченко В.М., 2008; Миронов, А.В., 2015). В этом случае применение оптической коррекции может рассматриваться в качестве лишь дополнительного фактора снижения выраженности астенопии (Кожухов А.А. с соавт., 2008; Покровская, Е.Л., 2016), что подтверждается результатами второй подсерии клинических исследований .

     Третье положение определяет необходимость рассмотрения возможностей эксимер-лазерной коррекции гиперметропии с позиций профилактики аккомодационной астенопии.

    Действительно, современные технологии восстановления зрения (особенно с учетом применения фемтолазерных систем, персонализированной абляции и др.) позволяют достичь высоких клинических результатов с позиций достижения «рефракции цели» и требуемой остроты зрения вдаль. В то же время практически все авторы единодушны во мнении, что предсказуемость и стабильность эксимер-лазерной коррекции при исходной гиперметропической рефракции существенно ниже, чем при миопической ( Щукин С.Ю., 2012; Williams L.B. с соавт., 2008; ).

    Представляется также достаточно закономерным, что изложенные выше рассуждения, касающиеся гипертрофии цилиарной мышцы и функционального состояния аккомодации в виде ПИНА, будут сохраняться и после проведения оперативного вмешательства. Данное положение в полном объеме подтверждается анализом литературы (Трубилин В.Н. с соавт., 2013), согласно которым проведение эксимерлазерной коррекции не приводит к улучшению функционирования аккомодационной системы глаза даже с учетом длительного восстановительного периода, что определяет необходимость выполнения таким пациентам курса функциональной стимуляции органа зрения. В качестве дополнительного аспекта следует также подчеркнуть, что в соответствии с регламентирующими документами применительно к некоторым категориям лиц зрительно-напряженного труда проведение эксимер-лазерной коррекции не допускается.

    Таким образом, представленные результаты доказывают, что наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента. Оптическая (или хирургическая) коррекция может рассматриваться в качестве дополнительного метода профилактики аккомодационной астенопии.

     Научное обоснование и разработка методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией осуществлялись на основании следующих основных положений, сформулированных в соответствии с результатами ранее проведенных исследований и апробированными в офтальмологии и медицинской реабилитации следующими базовыми методическими подходами.

    1. Оптико-функциональный подход к применению медицинских технологий восстановительного лечения, предусматривающий оценку оптических возможностей и функциональных резервов зрительной системы организма (Бобровницкий И.П., 2007; Шаповалов С.Л. с соавт., 2012).

    2. Синдромо – патогенетический подход к применению физических методов лечения, обосновывающий рассмотрение ведущих нарушений (синдромов) применительно к конкретному виду профессиональной деятельности (Пономаренко Г.Н., 2006).

    3. Принцип комплексного лечения физическими факторами, обосновывающий повышение эффективности комплексного лечения на основе синергизма, потенцирования и проявления новых эффектов (Полунин Г.С., 2012).

    4. Мультидицисплинарный подход к коррекции аккомодационно-рефракционных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда (Овечкин И.Г. с соавт., 2015). Результаты динамики исследуемых показателей до и после курса различных вариантов лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией представлены в таблице 3 и на рисунке 4. Полученные данные свидетельствуют, что одиночное применение лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией курса специфического воздействия на орган зрения (низкоэнергетическое лазерное излучение, стимуляция аккомодации) сопровождается улучшением параметров объективной аккомодографии (на 3,1-16,3%, p<0,05) и субъективного зрительного статуса (на 17,1%, p<0,05), при этом выявленная динамика уровня медико-психологического статуса и зрительной работоспособности пациента была незначительной (на 2,5-8,2%, p<0,05).

     Результаты оценки клинической эффективности одиночного применения лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией курса одиночного применения неспецифического (аудио-визуальная релаксация) воздействия пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией выявили статистически значимое улучшение медико-психологического статуса (на 5,9%, p<0,05), сопровождающееся незначительной динамикой объективных и субъективных показателей зрительной системы (на 1,9-12,6%, p>0,05).

    Результаты оценки комплексного применения специфических и неспецифических методов показали высокую клиническую эффективность лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией, что подтверждалось статистически значимым (p<0,01) улучшением показателей объективной аккомодографии (на 5,7-28,9%), субъективного зрительного (на 17,1%) и медико-психологического (на 10,4%) статуса пациента после проведения курса лечебно-восстановительных мероприятий. Наряду с этим, установлено, что синергетические эффекты комплексного воздействия обеспечивают повышение уровня «качества жизни» и зрительной работоспособности (на 5,3-16,1%, p<0,05).

    В этой связи особенно важно подчеркнуть, высокую эффективность комплексного воздействия с позиций достижения нормативных показателей. К примеру, до лечения средние величины субъективной выраженности аккомодационной астенопии составляли диапазон 51,5-55,6 баллов, что согласно клиническим стандартам соответствовало стадии субкомпенсации астенопии (от 30 до 60 баллов). После комплексного лечения данная величина составляла в среднем 27,6 баллов, что уже соответствовало стадии компенсации астенопии. Аналогичная динамика отмечалась применительно к нормируемому коэффициенту микрофлюктуаций цилиарной мышцы. Изложенные результаты иллюстрируются следующим клиническим примером: пациент М-в, 29 лет, ответственный работник банковской сферы (рисунки 14,15,16,17). Проведен курс комплексного воздействия. До проведения курса – на обоих глазах выраженно ухудшение аккомодационных показателей, КВАН до курса составлял 58 баллов, что было на «грани» стадий субкомпенсации и декомпенсации астенопии. После проведения курса показатели аккомодограммы на обоих глазах существенно улучшились и достигли нормативных показателей (КМФ не более 58,0, рисунки 5,6,7,8). Выраженность субъективной симптоматики (по показателю КВАН) также существенно уменьшилась (с 58 до 28 баллов), что соответствовало стадии компенсации астенопии.

     Рисунки 5,6,7,8 – аккомодограммы пациента до и после комплексного лечения

    Следует также отметить, что представленные в таблице 3 данные (с учетом методических основ настоящей работы, связанных с тем, что все три варианта лечения были выполнены у одного и того же пациента, в случайном порядке, с временным интервалом 6-9 месяцев) свидетельствуют об отсутствии существенных различий по всем исследуемым показателям до проведения очередного курса лечения. Иными словами, в процессе профессиональной зрительной деятельности в течение указанного срока положительные эффекты стимуляции практически нивелировались. Изложенные положения определяют практическую целесообразность выполнения повторных курсов лечения через 6-9 месяцев, что в целом согласуется с практикой проведения функциональной коррекции зрения (Пасечный С.Н., 2003; Заворотная С.В., 2004.

    Таким образом, разработанная на основе апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов к проведению лечебно-восстановительных мероприятий (оптико-функциональный, синдромо – патогенетический, комплексный, мультдисциплинарный) комплексная методика лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией в полном объеме обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на снижение выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и психоэмоционального состояния, что в целом будет способствовать повышению качества жизни и продления профессионального долголетия.

Выводы

    1. Результаты обследования пациентов с различными видами рефракции и характерными астенопическими жалобами свидетельствуют о более выраженном характере аккомодационной астенопии при гиперметропической рефракции по сравнению с эмметропической и миопической, что проявляется статистически значимыми (p<0,05) различиями в ухудшении показателей объективной аккомодографии (КМФ на 4,2-5,3% и σКМФ на 21,1-27,8%), субъективного зрительного (на 14,1-19,7%), психофизиологического (на 4,5-6,2%) и медико-психологического (на 6,7-8,3%) статуса пациента, при этом оптическая коррекция гиперметропии может рассматриваться лишь с позиций дополнительного фактора профилактики аккомодационной астенопии.

    2. Одиночное применение лицам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией курса специфического воздействия на орган зрения (низкоэнергетическое лазерное излучение, стимуляция аккомодации) сопровождается улучшением параметров объективной аккомодографии (на 3,1-16,3%, p<0,05) и субъективного зрительного статуса (на 17,1%, p<0,05), при этом выявленная динамика уровня медико-психологического статуса и зрительной работоспособности пациента была незначительной (на 2,5-8,2%, p<0,05).

    3. Одиночное применение неспецифического (аудио-визуальная релаксация) воздействия пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией характеризуется статистически значимым улучшением медико-психологического статуса (на 5,9%, p<0,05), сопровождающимся незначительной динамикой объективных и субъективных показателей зрительной системы (на 1,9-12,6%, p>0,05).

    4. Разработанная на основании апробированных в офтальмологии и медицинской реабилитации методических подходов (оптико-функциональный, синдромо – патогенетический, комплексный) методика комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляциии аккомодации и аудио-визуальной релаксации обеспечивает высокую клиническую эффективность лечения пациентов с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией, что подтверждается статистически значимым (p<0,01) улучшением показателей объективной аккомодографии (на 5,7-28,9%), субъективного зрительного (на 17,1%) и медико-психологического (на 10,4%) статуса пациента после проведения курса лечебно-восстановительных мероприятий.

    5. Синергетические эффекты комплексного (специфического и неспецифического) воздействия при лечении пациентов с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией обеспечивают (по сравнению с одиночным применением) изменение выраженности астенопии (от стадии субкомпенсации до компенсации), а также повышение уровня «качества жизни» и зрительной работоспособности (на 5,3-16,1%, p<0,05), что в целом подтверждает практическую целесообразность применения мультидисциплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у лиц зрительно-напряженного труда.

Практические рекомендации

    1. Наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента.

    2. Разработанная методика лечения аккомодационной астенопии у пациентов с сопутствующей гиперметропией включает в себя следующие этапы: - аудио-визуальная релаксация (просмотр пациентом специально разработанного психорелаксирующего фильм с музыкальным сопровождением, производства компании «GALILEO MULTIMEDIA AG», США);

    - воздействие прямого транссклерального ИК-излучения на цилиарную мышцу глаза (аппарат «Макдел-09», Россия) при максимальная мощности (1,5 мВт), бинокулярно, максимальной (7 минут) продолжительностью;

    - воздействие «лазерных спеклов» (аппарат «Лар-2», Россия) последовательно на расстояниях 1,3 и 5 метров при бинокулярной фиксации спекла в течение 5 минут;

    - стимуляция аккомодации (аппарат «Ручеек», Россия) при максимальной скорости движения световых стимулов на «бегущей» дорожке (1 см в сек), монокулярно, в течение 8 минут).

    3. Общая продолжительность одного сеанса лечения составляет 68 минут, курс включает 10 ежедневных сеансов.

    4. Повторные курсы лечения аккомодационной астенопии по изложенной методике выполняются по показаниям с периодичностью 6-9 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Овечкин, И.Г. Сравнительная оценка параметров объективной аккомодографии, субъективного статуса и уровня психологической дезадаптации у пациентов с различными видами рефракции и астенопическими жалобами / И.Г.Овечкин, И.В.Грищенко, А.В.Малышев, В.Е.Юдин // Современная оптометрия.-2017.-№4(104).-С.26-31.

    2. Юдин, В.Е. Лечение аккомодационной астенопии у военных специалистов – операторов зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией / В.Е.Юдин, И.Г.Овечкин, А.В.Малышев, И.В.Грищенко // Военно-медицинский журнал.-2017, Т.338, №6.-С.73-75.

    3. Овечкин, И.Г. К вопросу о факторах риска компьютерного зрительного синдрома / И.Г.Овечкин, И.В.Грищенко // Современная оптометрия.-2017.-№4(104).-С.41-44.

    4. Овечкин, И.Г. К вопросу о классификационных признаках астенопии / И.Г.Овечкин, И.В.Грищенко // Современная оптометрия.-2017.-№5(105).-С.8-9.

    5. Овечкин, И.Г. Диагностические критерии аккомодационной астенопии / И.Г.Овечкин, А.В.Малышев, И.В.Грищенко, В.Е.Юдин // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2017.-Т.17,№2.-С.7-10.

    6. Овечкин, И.Г. Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией / И.Г.Овечкин, В.Н.Трубилин, И.В.Грищенко, А.В.Малышев, В.Е.Юдин // Современная оптометрия.-2017.-№5(105).-С.22-29.

Список сокращений

    КВАН – коэффициент выраженности аккомодационных нарушений

    КЗЖ – качество зрительной жизни

    КМФ–коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы

    σКМФ – величина разброса коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы

    КТСС - коэффициент точности сопровождающего слежения

    ПИНА – привычное избыточное напряжение аккомодации

    СПЗС - субъективный психофизиологический зрительный статусс

    СЭ – сферический эквивалент

    СХУ – синдром хронической усталости

    ЭСАР- Экспертный совет по аккомодации и рефракции


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:55, Дата изменения: 13.12.2018 11:14:18




Bausch + Lomb
thea