Год
2017

Параметры волнового фронта и аккомодации при миопии и гиперметропии


Органзации: 1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца РосмедтехнологийВ оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Аномалии рефракции продолжают оставаться одной из самых актуальных проблем офтальмологии ввиду высокой распространенности в популяции и тяжелых осложнении, к которым нередко приводит прогрессирующая миопия, а также другие декомпенсированные аметропии (Нероев В.В., 2002; Либман Е.С., 2004; Катаргина Л.А., 2014; Тарутта Е.П., 2008).

    В последние годы предметом активного изучения является роль аккомодации, аберраций оптики глаза и их взаимодействия в постнатальном рефрактогенезе.

    Отставание аккомодации, то есть разница между величинами аккомодационного стимула и аккомодационного ответа, в сочетании со зрительной работой вблизи является фактором риска возникновения и прогрессирования близорукости (Gwiazda J., 1993; McBrien N., 1986; Rosenfield M., 1988; He Ji C., 2005).

    Аберрация – это любое угловое отклонение узкого параллельного пучка света от точки идеального пересечения с сетчаткой в центре фовеолы при его прохождении через всю оптическую систему глаза (Charman W.N., 1991).

    Хорошо известно расстройство аккомодации у лиц с миопией: снижение ЗОА, отставание аккомодационного ответа сопровождают и даже предваряют развитие близорукости (Аветисов Э.С., 1999; Тарутта Е.П., 2012).

    Аккомодация влияет на аберрации оптической системы глаза. Но и сам механизм аккомодации очень чувствителен и подвержен влиянию аберраций. В немногочисленных зарубежных исследованиях было показано, что аккомодация вызывает отрицательную сферическую аберрацию или уменьшает положительную; выявлена положительная корреляция между вертикальной комой (Z7) и диапазоном аккомодации и отрицательная корреляция между сферической аберрацией (С12) и аккомодацией. C другой стороны, коррекция аберраций высших порядков изменяет аккомодационный ответ (Chin SS., 2009). Точное знание того, какие именно аберрации улучшают, а какие снижают аккомодацию и зрительную работоспособность, необходимо для разработки рекомендаций для целенаправленного воздействия на эти параметры. Для понимания рефрактогенеза представляет несомненный интерес изучение состояния аберраций у детей без участия аккомодации, т.е. в условиях циклоплегии. Однако, влияние циклоплегии на волновой фронт изучено недостаточно (Charman W.N., 1991; ApplegateR.A, 2000; Miller J.M., 2002).

    Таким образом, изучение аберраций человеческого глаза и их связи с аккомодацией позволит дать дополнительную оценку оптическому аппарату глаза и разработать пути профилактики аномального рефрактогенеза и, в частности, прогрессирующей миопии.
Цели и задачи исследования
    Цель работы: провести сравнительный анализ параметров волнового фронта и аккомодации при миопии и гиперметропии у детей, их взаимосвязи и динамики в зависимости от условий коррекции и состояния аккомодационного аппарата.

    В соответствии с целью предполагалось решение следующих задач:

    1. Провести сравнительный анализ аберраций оптической системы глаза у детей с миопией и гиперметропией.

    2. Провести сравнительный анализ объективных параметров аккомодации и объемапсевдоаккомодации в указанных группах пациентов.

    3. Изучить биометрические параметры глаз с миопией и гиперметропией и их изменения в зависимости от состояния аккомодации.

    4. Изучить изменения волнового фронта в зависимости от состояния аккомодации.

    5. Изучить изменения волнового фронта и аккомодации в разных условиях коррекции аметропии.
Научная новизна исследования
    1. Выявлены достоверные различия общего уровня аберраций высокого порядка и структуры волнового фронта у детей с миопией и гиперметропией. Установлена разная связь аберрометрических и аккомодометрических показателей при миопии и гиперметропии. При миопии установлена прямая корреляция RMS и вертикальной комы с аккомодацией, а вертикального трефойла и сферической аберрации - с псевдоаккомодацией. При гиперметропии выявлена прямая корреляция вертикального трефойла с аккомодацией и псевдоаккомодацией, обратная корреляция вертикальной комы с псевдоаккомодацией, горизонтального трефойла и сферической аберрации – с аккомодацией.

    2. Впервые выявлены достоверные различия динамики параметров волнового фронта в глазах с миопией и гиперметропией на фоне циклоплегии.

    3. Разработан способ оценки состояния цинновых связок хрусталика по динамике величины горизонтального трефойла и горизонтальной комы на фоне циклоплегии.Получена приоритетная справка на патент РФ с регистрационным номером № 2017118081 от 24.05.2017г.: «Способ оценки состояния цинновых связок хрусталика», (соавторы Е.П. Тарутта, Н.А. Тарасова).

    4. Впервые выявлены достоверные изменения параметров волнового фронта в МКЛ и их различия в глазах с миопией и гиперметропией.

    5. И при миопии, и при гиперметропии установлены достоверно более высокие показатели аккомодации и псевдоаккомодации в МКЛ по сравнению с очковой коррекцией.

    6. Впервые в мировой практике выявлено формирование двух видов сферической аберрации (положительной и отрицательной) в глазу после ОК коррекции.
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Обоснована целесообразность исследования аккомодации дистантным (вблизи), а не ленс-индуцированным (в зоне дальнего видения) методом.

    2. Установленные различия уровня аберраций и структуры волнового фронта в глазах с миопией и гиперметропией имеют существенное значение для исследования постнатального рефрактогенеза.

    3. Выявлена связь аберраций с параметрами аккомодации. При коррекции аметропии нужно учитывать этот факт для улучшения качества изображения на сетчатке и контроля прогрессирования миопии.

    4. Разработан простой бесконтактный метод оценки состояния связок хрусталика, который найдет применение в клинике для прогнозирования аномального рефрактогенеза и выработки лечебных рекомендаций.

    5. Выявленное повышение параметров аккомодации и псевдоаккомодации в МКЛ по сравнению с очками обосновывает эргономичность контактной коррекции миопии и гиперметропии для зрительной работы вблизи.

    6. Впервые выявленные специфические изменения сферической аберрации после ортокератологической коррекции раскрывают механизм оптимизирующего влияния ОК-линз на зрительную работоспособность.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне клинического проспективного моноцентрового исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Суммарные аберрации высшего порядка (RMS HOAs), вертикальная кома, сферическая аберрация, вертикальный тилт, горизонтальный трефойл и амплитуда псевдоаккомодации при миопии достоверно выше, чем при гиперметропии, а горизонтальный тилт, горизонтальная кома, объективные (БАО, МАО) и субъективные параметры аккомодации – достоверно ниже.

    2. По данным аберрометрии, в исходном состоянии хрусталик при миопии фиксирован менее устойчиво, чем при гиперметропии, а его экскурсия под действием циклоплегиков достоверно менее выражена; это свидетельствует о слабом натяжении цинновых связок.

    3. Сферическая аберрация в МКЛ и при миопии, и при гиперметропии переходит из положительной в отрицательную. Остальные параметры волнового фронта в МКЛ изменяются по-разному: при миопии уменьшается вертикальная кома, увеличиваются горизонтальная кома и горизонтальный трефойл; при гиперметропии уменьшается вертикальный трефойл, переходят в отрицательные значения вертикальная и горизонтальная кома.

    4. Контактная коррекция, по сравнению с очковой, повышает аккомодационную способность, а также величину ПА, т.е. способности к зрительной работе вблизи без участия собственно аккомодации. Оба эффекта создают условия для повышения зрительной работоспособности. Индуцированная контактными линзами отрицательная сферическая аберрация способствует повышению аккомодационного ответа.

    5. Ортокератологическая коррекция индуцирует в оптической системе глаза сочетание положительной и отрицательной сферической аберрации: в парацентральной зоне (3,0-6,0мм) на 50-130% увеличивается положительная сферическая аберрация, в зоне 6,3мм она резко падает и от 6,5 до 7,5мм формируется отрицательная сферическая аберрация значительной величины.

    Эти изменения объясняют выявленное ранее после ОК коррекции повышение амплитуды псевдоаккомодации (за счет положительной сферической аберрации) и объективного аккомодационного ответа (за счет отрицательной сферической аберрации).
Апробация работы
    Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях: 19th Congress EVER 2016 (Nice, France, 2016), IX Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2016), IIIМежрегиональной конференции «Аккомодация. Проблемы и решения» (Ярославль, 2017), «Федоровские чтения-2017» (Москва, 2017), X Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2017).
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов, использованием адекватных современных методов исследования, а также применением корректных методов статистической обработки данных.
Реализация результатов исследования
    Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.
Публикации
    По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе, в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК, - 5, в иностранной печати – 1. Получена приоритетная справка на патент РФ с регистрационным номером № 2017118081 от 24.05.2017г.: «Способ оценки состояния цинновых связок хрусталика», (соавторы Е.П. Тарутта, Н.А. Тарасова).
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, в которых представлены материал и ме тоды исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 252 источника(72 отечественных и 180 зарубежных).

Содержание работы


Материалы и методы исследования
     Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики (руководитель отдела – д.м.н., профессор Е.П. Тарутта) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

    Работа основана на собственных результатах проведённых комплексных клинико –инструментальных офтальмологических обследований 207 пациентов (414 глаз), из них мужского пола – 81, женского пола – 126, в возрасте от 5 до 32 лет (в среднем,15,6±0,4лет) с миопией и гиперметропией различной степени.

    Все пациенты, кроме аметропии различной степени, не имели иной патологии глаз.

    Пациенты были распределены на 6 групп в зависимости от поставленных задач и методов обследования. Во всех группах (кроме шестой группы) полученные результаты сравнивали между лицами с миопией и гиперметропией (Табл. №1).

    Первая группа. Оценивали субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от условий предъявления аккомодационной задачи (приближением объекта или добавлением «минусовых линз» при взгляде на удаленный объект).

    Вторая группа. Сравнивали аберрации высших порядков, аккомодацию и псевдоаккомодацию у детей и молодых лиц с различной рефракцией.

    Третья группа. Изучали влияние медикаментозной циклоплегии на анатомические и оптические параметры глаза.

    Четвертая группа. Изучали аберрации оптической системы глаза при миопии и гиперметропии без коррекции и с контактной коррекцией.

    Пятая группа. Изучали параметры аккомодации в очках и в мягких контактных линзах.

    Шестая группа. Изучали сферическую аберрацию до и после ношения ортокератологических линз.

    Контрольная группа. Сравнивали результаты измерения параметров аккомодации с первой группой.

    Все исследования проводились на обоих глазах и были однократными. Все исследования в МКЛ проводились в собственных контактных линзах пациентов (разного дизайна). Состояния циклоплегии достигали путем двухкратной инстилляции (с интервалом 10 минут) 1% p-pa Циклопентолата.

    В ходе проведения работы были использованы следующие методы исследования: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; определение характера зрения на четырёхточечном цветотесте; пневмотонометрия, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна. Специальные клинические методы, использованные при выполнении работы, включали объективное исследование показателей аккомодационной способности глаза: объективного аккомодационного ответа в разных условиях (ОАО), рефракции глаза и роговицы на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония); запасов относительной аккомодации (ЗОА); аберрометрию на аберрометре OPD-Scan III (NIDEK, Швейцария); оптико-биометрию на оптическом Шаймпфлюг анализаторе Galilei G6 (Швейцария);псевдоаккомодацию (ПА), толщину хориоидеи на SD-OCT RS-3000 Advance (Nidek, Япония).
Результаты собственных исследований
     Впервые в отечественной практике проведен сравнительный анализ величины дистантного и ленс-индуцированного объективного аккомодационного ответа у пациентов с различной рефракцией (исследование выполнено автором под руководством д.м.н., проф. Тарутты Е.П. совместно с к.м.н. Тарасовой Н.А и Максимовой М.В).

    Выявлено несоответствие ленс-индуцированного и дистантного ОАО. У детей и взрослых с эмметропией, детей с гиперметропией и взрослых с миопией отставание ленс-индуцированного аккомодационного ответа превышает отставание дистантного ОАО. В глазах с эмметропией эта разница была существенной и статистически достоверной: 2,86±0,25дптр вдаль, 0,85±0,05дптр на 33см, 1,34±0,08дптр на 20см(р<0,05). Очевидно, это связано со значительным уменьшением угловых размеров расположенного вдали объекта при приставлении минусовых линз, а также нефизиологичной аккомодационной нагрузкой, исключающей стимулирование проксимальной аккомодации. У детей с миопией большее отставание ОАО отмечено в зоне ближнего видения: 1,02±0,15дптр вблизи и 0,6±0,13дптр вдали, (р<0,05).

    Выявленная нами недостаточность аккомодации вблизи у детей с миопией, то есть в самом начале развития заболевания, представляется нам не случайной, поскольку именно в зоне ближнего видения решаются зрительные задачи, и их решение в условиях ослабленной аккомодации становится патогенетическим звеном развития приобретенной миопии.

    Результаты проведенного нами анализа сравнительного изучения аберраций высшего порядка, аккомодации и псевдоаккомодации выявили достоверные различия волнового фронта глаз детей и молодых лиц с миопией и гиперметропией (исследованиевыполнено автором под руководством д.м.н., проф. Тарутты Е.П. совместно с соавторами д.м.н., проф. Нероев В.В., к.м.н. Ханджян А.Т., к.м.н. Ходжабекян Н.В.).

    Среднеквадратичное отклонение суммарных аберраций высшего порядка (RMSHOA) при миопии (0,48±0,05 мкм) выше, чем при гиперметропии (0,36±0,03 мкм; p<0,05), (Табл. №2).

    Вертикальная кома (coma 7) и сферические (SA) аберрации при миопии также достоверно выше, чем при гиперметропии (соответственно, 0,05±0,01мкм; 0,15±0,05 мкм и -0,003±0,01мкм; 0,03±0,01мкм; p<0,05), а горизонтальная кома – достоверно ниже (-0,005±0,02 мкм и 0,01±0,01 мкм, соответственно).

    Субъективные и объективные параметры аккомодации при миопии достоверно ниже, чем при гиперметропии: соответственно, ЗОА=-2,2±0,11 и -3,0±0,17 дптр; БАО -1,8±0,09 и -2,2±0,07 дптр; МАО -1,6±0,14 и -2,0±0,07 дптр (р<0,05). Напротив, объем псевдоаккомодации достоверно выше у миопов, чем у гиперметропов: 0,9±0,1 дптр и 0,6±0,08 дптр, соответственно (р<0,05). Выявлена разная связь аберрометрических и аккомодометрических показателей при миопии и гиперметропии .

    При миопии установлена прямая корреляция RMS и вертикальной комы с аккомодацией, а вертикального трефойла и SA – с псевдоаккомодацией. При гиперметропии выявлена прямая корреляция вертикального трефойла с аккомод ацией и псевдоаккомодацией, обратная корреляция вертикальной комы с ПА, горизонтального трефойла и SA – с аккомодацией (Рис.1,Табл. №3).

     Для изучения влияния циклоплегии на аберрации волнового фронта проводили (совместно с д.м.н., проф.Тарутта Е.П и соавтором к.м.н. Смирновой Т.С.) аберрометрию выбирая ширину зрачка 3 мм, как без циклоплегии, так и в условиях циклоплегии (в последнем случае - с помощью выбора 3 мм зоны).

    Наши исследования показали, что как при миопии, так и при гиперметропии циклоплегия сопровождалась тенденцией к повышению общего уровня абeррации высшего порядка: с 0,21±0,05 мкм до 0,35±0,05 мкм и с 0,16±0,01 мкм до 0,27±0,05 мкм, соответственно (Табл. №4). Однако, эти изменения не были статистически достоверны. Такую же недостоверную тенденцию к увеличению на фоне циклоплегии показала cферическая аберрация: при миопии с 0,02±0,003 до 0,04±0,001 мкм; при гиперметропии с 0,03±0,002 до 0,05±0,01 мкм (р>0,05). Остальные HOAs при миопии и гиперметропии изменялись по- разному. В миопических глазах достоверных изменений всех исследованных HOAs после циклоплегии по сравнению с исходным уровнем не обнаружено. Единственным показателем, приближавшимся к достоверности, была вертикальная кома (cоma7): после циклоплегии ее значение уменьшалось вдвое – с 0,02±0,002 мкм до 0,01±0,003 мкм (р=0,056).

    В глазах с гиперметропией обнаружены достоверные изменения двух полиномов Цернике: горизонтальный трефойл (trefoil 9) увеличился на 200% и перешел в положительные значения (с -0,02±0,005 мкм до 0,02±0,007 мкм, р<0,05); горизонтальная кома (coma 8) уменьшилась на 200% и перешла в отрицательные значения (с 0,005±0,003 до -0,005±0,003, р<0,05).

    Анатомические сдвиги, происходящие в процессе аккомодации, дезаккомодации и под воздействием циклоплегических средств, предрасполaгают к изменениям волнового фронта. Очевидно, изменения волнового фронта будут тем больше, чем больше наступившие под действием циклоплегии изменения формы и положения хрусталика. Эти изменения могут определяться индивидуальными особенностями оптики глаза и, в частности, – состоянием аккомодационно- хрусталиковой системы.

    Согласно полученным нами данным, в исходном состоянии (до циклоплегии) параметры волнового фронта существенно различаются при миопии и гиперметропии. В естественных условиях при ширине зрачка 3мм уровень аберраций tilt 1 (на 160%), горизонтальный трефойл (на 100%) и вертикальная кома (на 760%) достоверно выше при миопии, чем при гиперметропии, а их изменения в ответ на циклоплегию существенно ниже или отсутствуют. После циклоплегии в глазах с гиперметропией достоверно увеличился горизонтальный трефойл (на 200%, p<0,01) и уменьшилась с переходом в отрицательные значения горизонтальная кома (на 200%, p<0,05).

    Нам представляется, что эти особенности можно связать с состоянием связочного аппарата хрусталика и цилиарной мышцы. Повышенный уровень аберраций, связанных с наклоном хрусталика, его смещением, децентрацией оптических элементов глаза, может свидетельствовать о слабом натяжении связок (возможно, связанном с избыточным тонусом цилиарной мышцы). Это подтверждается и при циклоплегии: изменение тонуса цилиарной мышцы, натяжения цинновых связок и положения хрусталика недостаточны для существенных изменений волнового фронта.

    При гиперметропии в исходном состоянии хрусталик фиксирован более устойчиво, а его экскурсия под циклоплегией (изменение положения и формы) выражена более значительно, что проявляется в изменениях волнового фронта. Такие отличия глаз с миопией в сравнении с гиперметропией представляются неслучайными в свете теорий ее патогенеза и могут быть обусловлены известными характерными особенностями тонуса цилиарной мышцы при близорукости, слабостью связочного аппарата или их сочетанием. На основании полученных данных нами разработан способ оценки состояния цинновых связок хрусталика.

    В основе предложенного способа исследования связочного аппарата хрусталика (натяжения цинновых связок) лежит сравнение аберраций волнового фронта и их изменений под действием циклоплегии в глазах с миопией и гиперметропией. При изменении аберраций trefoil 9 и coma 8 менее, чем на 150% под циклоплегией по сравнению с нециклоплегическими условиями, диагностируют ослабление цинновых связок. Получена приоритетная справка на патент с регистрационным номером № 2017118081 от 24.05.2017г.

    

Нами было проведено сравнение некоторых офтальмобиометрических параметров (глубина передней камеры, толщина хрусталика и длина ПЗО) в естественных и циклоплегических условиях при миопии и гиперметропии (исследование выполнено автором совместно с Милашем С.В). Для суждения о положении иридо-хрусталиковой диафрагмы высчитывали показатель ГПК+1/2ТХ (глубина передней камеры + 1/2хрусталика), а также коэффициент Lowe: , отражающий положение центра хрусталика относительно переднего полюса глаза .

    Результаты собственных исследований показали, что глубина передней камеры и длина ПЗО, как с узким зрачком, так и под циклоплегией, в миопических глазах достоверно выше, чем в гиперметропических (р<0,05 для ГПК и р<0,01 для ПЗО), а толщина хрусталика практически не различается. Та же закономерность отмечается при сравнении положения иридо-хрусталиковой диафрагмы (ГПК+ 1/2 ТХ): при миопии этот показатель составил (3,83+3,58/2) 5,62мм, при гиперметропии – 5,29 мм (3,49+3,6/2); разница достоверна, р<0,01. При этом положение центра хрусталика в глазах с миопией достоверно дальше от задней поверхности роговицы, чем в глазах с гиперметропией(5,62 мм и 5,29 мм, соответственно). По нашему мнению, полученные результаты свидетельствуют о продвижении иридо-хрусталиковой диафрагмы и центра хрусталика в сторону заднего полюса на начальных стадиях развития приобретенной миопии.

    Подобная динамика способствует приближению фокусной точки к удаляющемуся вследствие роста ПЗО заднему полюсу глаза и может рассматриваться как некий компенсаторный механизм, ослабляющий рефракцию. Другим подобным механизмом является уплощение хрусталика, отмеченное в ряде работ у детей в начале развития приобретенной миопии, но оказавшееся статистически недостоверным в настоящем исследовании.

    После циклоплегии и в миопических, и в гиперметропических глазах увеличивается ГПК: при миопии, в среднем , на 0,12мм, при гиперметропии - на 0,14мм (p<0,05). Толщина хрусталика закономерно уменьшается: при миопии на 0,07 мм, при гиперметропии – на 0,1 мм (p<0,05). Коэффициент Lowe в условиях циклоплегии по сравнению с исходным состоянием увеличивается и при миопии, и при гиперметропии на 0,04мм (p<0,05), что свидетельствует о некотором отодвигании кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы.

    Интересные изменения обнаруживает длина ПЗО: в условиях циклоплегии она уменьшается на 0,03 мм (30 микрон) в глазах с миопией и на 40 микрон (0,04 мм) – с гиперметропией. В последнем случае данные оказались высоко достоверны (p<0,01).

    Таким образом, в условиях циклоплегии, по сравнению с действующей аккомодацией, как при миопии, так и при гиперметропии увеличивается глубина передней камеры, уменьшается толщина хрусталика, иридо-хрусталиковая диафрагма несколько отодвигается кзади и уменьшается длина ПЗО. Так как оптическая биометрия измеряет длину глаза от вершины роговицы до пигментного эпителия, выявленные изменения длины ПЗО могут свидетельствовать о некотором продвижении слоя ПЭ кпереди в условиях циклоплегиии и кзади при аккомодации.

    Для проверки этого предположения нами было предпринято измерение толщины хориоидеи до и после циклоплегииc помощью спектрального оптического когерентного томографа EDI-SD-OCT RS-3000 Advance (Nidek, Япония). По данным собственных результатов только в 6 из 20 глаз отмечалось увеличение ТХ в условиях циклоплегии (на 1-16 мкм, в среднем на 8 мкм, p>0,05), в остальных 14 случаях отмечалось снижение ТХ на 4-70 мкм (в среднем на 19 мкм, p>0,05).

    Таким образом, проведенное исследование не выявило достоверных изменений толщины хориоидеи под действием циклоплегических средств. Нами также были изучены параметры волнового фронта без коррекции и в мягких контактных линзах в естественных и циклоплегических условиях. Результаты исследования параметров волнового фронта без коррекции и с контактной коррекцией глаза до и после циклоплегии представлены в таблице №5 (выполнено совместно с соавторами д.м.н., проф. Нероев В.В., д.м.н., проф. Тарутта Е.П., к.м.н. Ханджян А.Т., Ходжабекян Н.В.).

    Надевание контактных линз вызывало достоверные изменения следующих полиномов Цернике. При миопии уменьшалась вертикальная кома (сoma7) с 0,04±0,01мкм без коррекции до 0,001±0,001мкм в контактных линзах (р<0,05 в нециклоплегических условиях) и увеличивалась горизонтальная кома (сoma 8) с -0,01±0,01 мкм до 0,01±0,01 мкм (р<0,05 в условиях циклоплегии). Увеличивался горизонтальный трефойл (trefoil 9) с -0,01±0,01 мкм до 0,01±0,005 мкм (р<0,05) с узким зрачком и с -0,01±0,01 мкм до -0,1±0,005 мкм (р<0,05) под циклоплегией. Положительная сферическая аберрация, имевшаяся до коррекции, изменялась на отрицательную во всех типах МКЛ: с 0,01±0,003 мкм до -0,04±0,01 мкм (р<0,05) с узким и с 0,03±0,02 мкм до -0,03±0,01 мкм (р<0,05) с широким зрачком.

    При гиперметропии уменьшался в абсолютных значениях вертикальный трефойл (trefoil 6): с -0,06±0,01 мкм до -0,01±0,01 мкм до циклоплегии (р<0,05) и с -0,04±0,01 мкм до 0,01±0,01 мкм под циклоплегией; в последнем случае - с переходом в положительный диапазон. Coma 7 переходила из положительных значений в отрицательные: без циклоплегии с 0,01±0,001 мкм до -0,02±0,01 мкм (р<0,05), а под циклоплегией с 0,04±0,01 мкм до -0,04±0,01 мкм (р<0,05). Coma 8 в нециклоплегических условиях приобретала отрицательные значения, изменяясь с 0,001±0,001 мкм до -0,03±0,01 мкм,а под циклоплегией не изменялась (-0,02±0,002 мкм и -0,02±0,003 мкм, соответственно).

    Сферическая аберрация, так же, как и при миопии, становилась отрицательной, изменяясь с 0,06±0,002 мкм до -0,02±0,001 мкм без циклоплегии и с 0,08±0,003 мкм до -0,01±0,01 мкм под циклоплегией.

     Таким образом, контактные линзы (МКЛ) по-разному изменяли волновой фронт при миопии и гиперметропии. Только сферическая аберрация в МКЛ претерпевала одинаковые изменения при миопии и гиперметропии как в естественных, так и в циклоплегических условиях, а именно, из положительной превращалась в отрицательную. Этот факт представляется нам особенно важным, поскольку известно, что отрицательная сферическая аберрация стимулирует работу аккомодации.

    Мы также провели сравнительное исследование состояния аккомодации в условиях очковой и контактной коррекции у детей и молодых лиц с миопией и гиперметропией (выполнено автором самостоятельно).

    Исследование параметров аккомодации проводили непосредственно после надевания очков или контактных линз, без временного интервала.

    Сравнение параметров аккомодации в зависимости от способа коррекции показало следующее. При миопии все показатели аккомодации (БАО, МАО, ЗОА) и псевдоаккомодации были до стоверно выше в контактных линзах, чем с очковой коррекцией. При этом величина ОАО и ЗОА в линзах приближалась к норме: БАО= -2,28±0,04 дптр, при норме -2,5-3,0 дптр; МАО=-2,29±0,05 дптр при той же норме для расстояния 33см, ЗОА=-2,8±0,11 дптр при норме 3,0-4,0 дптр для этого возраста.

    Величина псевдоаккомодации также оказалась выше в контактных линзах, чем в очках: 1,24±0,05дптр и 0,9±0,1 дптр, соответственно (р<0,05).

    При гиперметропии ОАО был также достоверно выше в контактных линзах, чем в очках: МАО -3,11±0,06 дптр и -2,43±0,08 дптр, БАО -2,95±0,06дптр и -2,56±0,07 дптр, соответственно. При этом в обоих случаях аккомодационный ответ соответствовал норме. Субъективный показатель ЗОА достоверно не различался в разных условиях коррекции и также соответствовал норме. Величина ПА имела тенденцию к повышению в контактных линзах, но разница недостоверна.

    Результаты наших исследований показали, что высокая аккомодационная способность зарегистрирована непосредственно после надевания контактных линз, по сравнению с очковой коррекцией и связана, таким образом, с оптимизацией условий зрительной деятельности, создаваемой линзами, а не с тренировкой на фоне длительного ношения линз.

    Таким образом, контактная коррекция, по сравнению с очковой, повышает аккомодационную способность, а также величину псевдоаккомодации (то есть способности к зрительной работе вблизи без участия собственно аккомодации). Оба эффекта создают лучшие условия для повышения зрительной работоспособности. Выявленные различия, очевидно, можно связать с изменениями параметров волнового фронта в контактных линзах: индуцированная отрицательная сферическая аберрация. способствует повышению аккомодации, а повышение суммарного уровня аберраций обеспечивает облегчение псевдоаккомодации.

    Для сравнительного изучения сферической аберрации до и после ношения ортокератологических линз нами (под руководством д.м.н., проф. Тарутта) была измерена суммарная сферическая аберрация (SА: S4+S8+S12) после медикаментозной циклоплегии на аберрометре OPD-Scan III, Nidek. Учитывая наличие опции прибора с выбором зоны зрачка, нами были выбраны следующие зоны для обработки полученных данных сферической аберрации как до, так и после ношения ОК-линз: начиная от 3мм до 7,5мм с шагом 0,5-0,1мм.

    Результаты проведенных исследований показывают, что в интактных глазах с миопией слабой и средней степени суммарная сферическая аберрация положительная и в 3,0мм зоне составляет 0,02 мкм. При увеличении зоны она соответственноувеличивается и в 7,5 мм зоне достигает 0,89 мкм. Интересные данные получились у пациентов после ношения ОК-линз. Положительная сферическая аберрация значительно увеличилась по сравнению с исходным состоянием в каждой из обследованных зон зрачка диаметром от 3,0 до 6,0 мм: в зоне 3,0мм – на 50%; 3,5мм – на 75%; 4,0мм – на 100%; 4,5мм – на 117%; 5,0 мм –на 132%; 5,5мм – на 76%; 6,0мм – на 69%. При дальнейшем увеличении диаметра зрачка сферическая аберрация резко падает (на 96% в 6,3мм) и далее переходит в отрицательную. Отрицательная сферическая аберрация нарастает с -0,01±0,002 мкм (-102% от исходного значения) в зоне 6,4мм до -0,63±0,003 мкм (-170% от исходного) в зоне 7,5мм.

    По такому же принципу меняются роговичные сферические аберрации. До ношения ОК линз в 3,0мм зоне они отрицательные (-0,04±0,001 мкм) и при увеличении диаметра зрачка увеличиваются переходя в положительные значения (0,98±0,002 мкм в зоне 7,5мм). После ношения ОК линз - в зоне 3,0мм они становятся положительными (0,05±0,001 мкм) и по мере увеличения диаметра зрачка увеличиваются, достигая максимума (0,7±0,003 мкм) в 6,4мм зоне.

    Затем сферические аберрации резко падают и переходят в отрицательные значения:в зоне 6,5мм 0,01±0,002 мкм; 7,0мм – 0,4±0,001 мкм; 7,5мм -0,58±0,003 мкм.

    Эти изменения находят объяснение в изменившейся после ОК-коррекции топографии передней поверхности роговицы. После воздействия ОК - линзы роговица уплощается в центральной зоне с соответствующим снижением ее преломляющей силы и становится более крутой на средней периферии, в зоне «накопления» диаметром 5,0 -6,0мм. Здесь радиус кривизны роговицы резко уменьшается, а ее преломляющая сила соответственно увеличивается.

    Формируется положительная сферическая аберрация – когда периферия (в данном случае – средняя периферия) оптической системы преломляет сильнее центра(Рис.2).

    Дальнейшее увеличение зрачковой зоны – от 6,0 до 7,5мм – захватывает участки роговицы, соответствующие «зоне выравнивания», с меньшей преломляющей силой.

    Таким образом, ортокератологическая коррекция, изменяя специфическим образом топографию передней поверхности роговицы, создает уникальную, не существующую в природе живого человеческого глаза ситуацию – сочетание в разных зонах зрачка положительной и отрицательной сферической аберрации. И по данным литературы, и по нашим результатам, аккомодация и псевдоаккомодация находятся, как правило, в конкурентных взаимоотношениях: увеличение одной сопряжено обычно со снижением другой. Высокий уровень аберраций и, в частности, положительной сферической аберрации способствует увеличению глубины фокуса и повышению псевдоаккомодации, но при этом снижает аккомодационный ответ. В свою очередь, отрицательная сферическая аберрация стимулирует аккомодационный ответ. Присутствие в глазах после ОК- коррекции и положительной, и отрицательной сферической аберрации хорошо коррелирует с отмеченным повышением и псевдоаккомодации, и истинной аккомодации, и, очевидно, объясняет это повышение.

Выводы

    1.Впервые в отечественной практике проведено сравнительное исследование величины объективного аккомодационного ответа (ОАО) в разных условиях дефокусировки: путем приставления рассеивающих («отрицательных») стекол возрастающей силы при взгляде вдаль на объекты разной величины и путем фиксации объектов разной величины вблизи на расстоянии 33см и 20 см. Выявлено несоответствие ленс-индуцированного и дистантного ОАО.

    У детей и взрослых с эмметропией, детей с гиперметропией и взрослых с миопией ленс-индуцированный аккомодационный ответ достоверно ниже дистантного ОАО. Это связано со значительным уменьшением угловых размеров расположенного вдали объекта при приставлении минусовых линз, а также с нефизиологичной аккомодационной нагрузкой: затуманивание без участия проксимальной аккомодации.У детей с миопией большее отставание ОАО отмечено в зоне ближнего видения, что обосновывает патогномоничность дистантного метода исследования ОАО.

    2. Субъективные и объективные параметры аккомодации при любом типе коррекции при миопии достоверно ниже, а амплитуда псевдоаккомодации – выше, чем при гиперметропии: соответственно, запасы относительной аккомодации (ЗОА) -2,2±0,11 дптр и -3,0±0,1дптр; бинокулярный аккомодационный ответ (БАО) -1,97±0,05 дптр и -2,43±0,08 дптр; монокулярный аккомодационный ответ (МАО) -1,87±0,05дптр и -2,56±0,07 дптр; псевдоаккомодация (ПА) 0,9±0,1 дптр и 0,6±0,08 дптр в очках и ЗОА -2,8±0,11 дптр и -2,89±0,2дптр; БАО -2,28±0,04дптр и -3,11±0,06 дптр; МАО -2,29±0,05дптр и -2,95±0,06дптр; ПА 1,24±0,05 дптр и 0,78±0,09 дптр в линзах.

    3. Общий уровень аберраций оптической системы глаз с миопией и гиперметропией у детей при ширине зрачка 3мм достоверно не различается, а при 4мм зрачке имеет достоверные отличия: общий уровень аберраций высшего порядка (RMS HOA) при миопии достоверно выше, чем при гиперметропии (0,48±0,05 мкм и 0,36±0,03 мкм, соответственно), вертикальная кома и сферическая аберрация (СА) при миопии также достоверно выше, чем при гиперметропии (соответственно, 0,05±0,01мкм; 0,15±0,05мкм и -0,003±0,01мкм; 0,03±0,01мкм; р<0,05), а горизонтальная кома – достоверно ниже (-0,005±0,02мкм и 0,01±0,01мкм, соответственно ).

    4. Выявлена разная связь аберрометрических и аккомодометрических показателей при миопии и гиперметропии. При миопии установлена прямая корреляция RMS и вертикальной комы с аккомодацией, а вертикального трефойла и СA – с псевдоаккомодацией. При гиперметропии выявлена прямая корреляция вертикального трефойла с аккомодацией и псевдоаккомодацией, обратная корреляция вертикальной комы с ПА, горизонтального трефойла и СA – с аккомодацией.

    5. В естественных условиях выявлены достоверные различия аберраций, свидетельствующих о децентрации и дислокации элементов оптической системы (тилт, кома, трефойл), при миопии и гиперметропии: вертикальные тилт и кома и горизонтальный трефойл при миопии выше, чем при гиперметропии (соответственно, тилт 1 0,05±0,01 мкм и - 0,014±0,01 мкм; комa 7 0,02±0,002 мкм и -0,003±0,002 мкм; трефойл 9 -0,01±0,01 мкм и -0,02±0,005 мкм) а горизонтальные тилт и кома – ниже (соответственно; тилт 2 -0,02±0,01 мкм и 0,01±0,01 мкм; комa 8 -0,007±0,002 мкм и 0,005±0,004 мкм).

    6. В условиях циклоплегии при фиксированной ширине зрачка 3 мм при гиперметропии достоверно увеличивается горизонтальный трефойл и уменьшается с переходом в отрицательные значения горизонтальная кома, в то время как при миопии достоверных изменений волнового фронта не наблюдается.Выявленные различия структуры волнового фронта и ее динамики на фоне циклоплегии в глазах с миопией и гиперметропией могут свидетельствовать о разном состоянии аккомодационного аппарата, в частности, цилиарной мышцы и связочного аппарата хрусталика, при миопии и гиперметропии. Это легло в основу разработанного способа оценки связочного аппарата хрусталика.

    7. По данным оптической биометрии на анализаторе Galilei G6, в условиях циклоплегии, по сравнению с действующей аккомодацией, увеличивается глубина передней камеры, уменьшается толщина хрусталика, иридо-хрусталиковая диафрагма несколько отодвигается кзади и уменьшается длина ПЗО.

    8. Мягкие контактные линзы по-разному изменяют некоторые параметры волнового фронта при миопии и гиперметропии. В миопических глазах в МКЛ уменьшается вертикальная кома, увеличивается с переходом в положительные значения горизонтальная кома и увеличивается горизонтальный трефойл. В гиперметропических глазах уменьшается вертикальный трефойл, переходят в отрицательные значения вертикальная и горизонтальная кома. Сферическая аберрация в МКЛ и при миопии, и при гиперметропии переходит из положительной в отрицательную.

    9. И при миопии, и при гиперметропии показатели аккомодации и ПА выше в МКЛ, чем в очках: при миопии БАО , МАО, ЗОА и ПА- достоверно, при гиперметропии БАО и МАО - достоверно, ПА имела тенденцию к повышению, ЗОА не изменились. Высокая аккомодационная способность зарегистрирована одномоментно, при надевании контактных линз, по сравнению с очковой коррекцией и связана, очевидно, с оптимизацией условий зрительной деятельности, создаваемой линзами.

    10. Сферическая аберрация в интактных глазах с миопией слабо положительная и по мере увеличения диаметра зрачка нарастает. После ортокератологической коррекции изменяется сферическая аберрация: от 3 до 6 мм зрачковой зоны положительная СА увеличивается на 50 %-130 %, в 6,3 мм зоне резко падает и далее становится отрицательной, нарастая к периферии зрачковой зоны.

Практические рекомендации

    1. Приоритетной коррекцией аметропии являются контактные и ортокератологические линзы по сравнению с очками, так как их использование приводит к изменению некоторых параметров волнового фронта и улучшению показателей аккомодации.

    2. Рекомендовано использование аберрометрии в клинической практике для оценки адекватности подбора с последующими рекомендациями по выбору коррекции.

    3. Рекомендовано применение ортокератологической коррекции, которое ведет к специфическим изменениям волнового фронта миопического глаза и как следствие, к повышению зрительной работоспособности и устранению гиперметропического дефокуса во всех отделах сетчатки.

    4. Для прогнозирования клинического течения миопии и определения лечебной тактики рекомендован новый способ оценки связочного аппарата хрусталика по динамике величины двух полиномов Цернике, который дает возможность более точной и простой оценки состояния цинновых связок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Арутюнян С.Г., Максимова М.В. Сравнительный анализ величины объективного аккомодационного ответа в различных условиях предъявления стимула у пациентов с различной рефракцией. Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. М., 2015; (1): 462-467.

    2. Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Милаш С.В., Аляева О.О. Коррекция волнового фронта глаза с помощью контактных линз и их влияние на аккомодационный ответ. Российский офтальмологический журнал. 2016; 9(2):102-109.

    3. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Арутюнян С.Г., Максимова М.В. Величина объективного аккомодационного ответа в зависимости от величины стимула и способа его предъявления.Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реабилитации в офтальмологии: сб. –Барнаул, 2016. – С. 104-107.

    4. Тарутта Е. П., Арутюнян С.Г., Милаш С.В., Смирнова Т.С., Ходжабекян Н.В. К вопросу об участии хориоидеи в акте аккомодации. Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. М., 2016; (1): 462-7.

    5. E.Tarutta, S. Harutyunyan, A. Khandzhyan, N.Khodzhabekyan . Aberrations, accommodation and pseudoaccomodation in myopia and hyperopia. Acta Ophthalmologica Sep.2016, Vol 94, Issue S256. Doi 10.1111/j.1755-3768.2016.0321.

    6. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Арутюнян С.Г., Максимова М.В. Сравнительный анализ величины дистантного и ленс-индуцированного объективного аккомодационного ответа у пациентов с различной рефракцией. Вестник офтальмологии. 2017; 133(4):37-41.

    7. Нероев В.В., Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Ханджян А.Т., Ходжабекян Н.В. Аберрации волнового фронта и аккомодация при миопии и гиперметропии. Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 5-9.

    8. Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Смирнова Т.С. Аберрации волнового фронта у детей с миопией и гиперметропией до и после циклоплегии. Российский офтальмологический журнал. 2017, №3. –С.78-83.

    9. Арутюнян С.Г. Параметры аккомодации и псевдоаккомодации при миопии и гиперметропии в условиях очковой и контактной коррекции. Современная оптометрия. 2017; 103(3):29-34.

    10. Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Тарасова Н.А. Новый способ оценки состояния цинновых связок хрусталика. Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. М., 2017.- Т.1. – С.382-387.

    11. Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г. Изменение сферической аберрации глаза до и после ношения ортокератологических линз. Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. М., 2017. – Т.2. – С.704-710.

    12. Способ оценки состояния цинновых связок хрусталика: пат.с регистрационным номером№ 2017118081 Рос. Федерации / Е.П. Тарутта, С.Г. Арутюнян, Н.А. Тарасова; заявитель и патентообладатель Московский науч.-иссл. ин-т Глазных болезней им. Гельмгольца.- от 24.05.2017г.

Список сокращений

    АО - аккомодационный ответ

    БАО - бинокулярный аккомодационный ответ

    ГПК - глубина передней камеры

    ГСТ - глубина стекловидного тела

    ЗОА - запасы относительной аккомодации

    МАО - монокулярный аккомодационный ответ

    МКЛ - мягкие контактные линзы

    ОАО - отставание аккомодационного ответа

    ОК - линзы ортокератологические линзы

    ПА - псевдоаккомодация

    ПЗО - передне-задняя ось

    ПЭ - пигментный эпителий

    ТХ - толщина хориоидеи

    HOA - аберрации высших порядков

    RMS - среднеквадратичная ошибка отклонения

    SA - сферическая аберрация


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:30:59, Дата изменения: 13.12.2018 11:07:45

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives