Год
2017

Исследование эффективности сегментарной дилятации шлеммова канала в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы


Органзации: 1Российский университет дружбы народовВ оригинале: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы и степень ее разработанности
    По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных варьирует от 60,5 до 105 млн. человек, и в ближайшее 10 лет может увеличиться еще на 10 млн. В течение нескольких последних лет глаукома считается одной из главных причин необратимой слепоты в нашей стране (Е. А. Егоров, В. П. Еричев, 2015).

    Несмотря на достигнутые успехи при лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), ученые не пришли к единому мнению в вопросах этиологии и патогенеза данного заболевания. Важнейшим патофизиологическим механизмом повышения внутриглазного давления (ВГД) при открытоугольной глаукоме является блок шлеммова канала (ШК) (А. П. Нестеров, Ю. Е. Батманов, 1971, 1974; А. П. Нестеров 1982, 1995). Учитывая то, что 85% внутриглазной жидкости (ВГЖ) оттекает из глаза по трабекулярному пути (А. П. Нестеров 1995; A. Bill, C. Phillips, 1971), восстановление оттока влаги по естественным дренажным путям является патогенетически обоснованным методом лечения ПОУГ.

    В последние годы достигнуты очевидные успехи в медикаментозном и лазерном лечении глаукомы, тем не менее, наиболее эффективным способом нормализации ВГД и сохранения зрительных функций на сегодняшний день остается хирургический метод (В. В. Кочаргин, Г. А. Шилкин, 1979; С. Н. Федоров, 1981; В. П. Еричев, 2000; С. Ю. Петров, А. А. Антонов, 2014).Микрохирургия глаукомы, ввиду малого количества интра- и послеоперационных осложнений, приобретает все большую популярность среди офтальмохирургов во всем мире (R. Stegmann, 2013; M. C. Grieshaber, А. Pienaar 2014; Б. Э. Малюгин, 2014). Родоначальником данного направления в хирургии ПОУГ является академик М. М. Краснов, предложивший синусотомию («экстернализацию» ШК) в 1962 г. Операции такого рода наиболее физиологичны, так как активируют естественный отток ВГЖ, устраняя коллапс ШК. Усовершенствовал предложенную методику операции Б. Н. Алексеев, который использовал, кроме синусотомии, «синусокюретаж».

    Следующий виток развития хирургия глаукомы получила в 1987 г., когда учеными В. И. Козловым и С. Н. Федоровым была предложена операция непроникающая глубокая склерэктомия. В последующем появился ряд модификаций этой операции: С. И. Николашин, В. А. Мачехин, 1999; Д. О. Шкворченко, О. В. Каштан, Н. М. Кислицына, 1999; М. В. Бочкарев, Д. В. Давыдов, Е. М. Рудковская, 2002; Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, 2002; Х. П. Тахчиди и соавт., 2005). В 1995 г. южноафриканским офтальмохирургом Р. Стегманом была предложена операция вискоканалостомия, заключавшаяся в дилятации ШК когезивным вискоэластиком, далее в 2007 г. этим же ученым была предложена каналопластика при которой в ШК на всем протяжении вводится нить полипропилен 10,0.

    С целью пролонгации гипотензивного эффекта после операций на ШК предложены различные имплантаты для расширения венозного синуса: Stegmann Canal Expander, iStent, iStent Inject и Hydrus Implant, которые имплантируются в ШК путем ab externo или ab interno (M. Tetz, 2011; E. R. Craven, L. J. Katz, 2012; M. Y. Kahook, 2014).

    В нашем арсенале имеется биологически инертная и безопасная стальная проволока медицинского качества. Учитывая сегментарное развитее венозного синуса, нами был разработан экспандер для расширения сегмента ШК.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: оценить безопасность и клинико-функциональную эффективность сегментарной дилатации ШК с помощью спирального экспандера шлеммова канала (ЭШК) различных модификаций в системе хирургического лечении ПОУГ.

    Задачи исследования

    1. Разработать технологию изготовления ЭШК и определить оптимальный размер экспандера для имплантации в ШК. Разработать технику введения экспандера в ШК в эксперименте на кадаверных глазах.

    2. Апробировать в клинике технику новой антиглаукомной операции –сегментарной дилатации ШК с помощью ЭШК трех модификаций.

    3. Изучить безопасность и гипотензивную эффективность сегментарной дилатации ШК различными модификациями ЭШК.

    4. Провести анализ функциональных исходов и возможных интра- и послеоперационных осложнений после имплантации экспандеров различных модификаций.

    5. Провести сравнительный анализ гипотензивного эффекта после сегментарной дилатации ШК ЭШК третьей модификации (ЭШК-3) одномоментно с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК + ИОЛ) и без нее.
Научная новизна исследования
    1. Предложены три модификации экспандера для сегментарной дилатации ШК.

    2. Изготовлен набор бужей для атравматичного расширения ШК, микрозонд и инжектор для введения экспандера в ШК.

    3. Разработан и внедрен в практику новый метод хирургического лечения ПОУГ – имплантация экспандера в ШК. По результатам работы был получен патент РФ на полезную модель № 130840 от 10 августа 2013 г.

    5. Проведена оценка безопасности и гипотензивной эффективности, функциональных исходов, числа и характера послеоперационных осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдения для каждой модификации ЭШК. Изучена эффективность снижения ВГД при имплантации ЭШК-3 одномоментно с ФЭК + ИОЛ. В результате исследования доказана клинико-функциональная эффективность гипотензивной операции с применением ЭШК в хирургическом лечении ПОУГ.

    6. Сформулированы показания к выполнению антиглаукомной операции с имплантацией ЭШК: ПОУГ у пациентов при отсутствии компенсации ВГД на максимальном медикаментозном режиме или ухудшении зрительных функций.
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Использование ЭШК, изготовленного из проволоки нержавеющей стали, биологически инертного, не нуждающегося в специальных методах очистки и стерилизации материала, позволит обеспечить стойкое сегментарное расширение ШК, препятствуя его коллапсу. За счет увеличения просвета улучшается отток ВГЖ, не нарушая при этом естественных путей оттока и целостности стенок венозного синуса.

    2. Высокая гипотензивная эффективность в отдаленные сроки наблюдения позволяет использовать предложенный метод в хирургическом лечении ПОУГ.

    4. Новая методика хирургического лечения глаукомы с имплантацией ЭШК не требует дорогостоящего оборудования и не представляет большой технической сложности, что позволит ей получить широкое внедрение в клиническую практику.

    5. Разработанный метод хирургического лечения ПОУГ с имплантацией ЭШК в ШК внедрен в клиническую практику кафедры глазных болезней медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», отделения микрохирургии глаза ГКБ № 12 имени В. М. Буянова и офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Сходненская городская больница».
Методология и методы диссертационного исследования
    Методологической основой для диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования. Работа выполнена в дизайне проспективного, когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Разработан и апробирован метод хирургического лечения ПОУГ с сегментарной дилатацией ШК с использованием ЭШК. Клинически подтверждено, что имплантация ЭШК всех модификаций эффективно снижает ВГД в отдаленные сроки.

    2. Результаты клинического наблюдения показали сохранение зрительных функций и стабильную картину полей зрения в послеоперационном периоде.

    3. Все модификации ЭШК эффективно снижают ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, разница статистически недостоверна (p < 0,05). Однако более физиологичным и не требующим второго этапа операции является ЭШК-3.

    4. Имплантация ЭШК-3 эффективно снижает ВГД при комбинированной хирургии у пациентов с сочетанной патологией.

    5. Результаты клинического наблюдения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не выявили наличия осложнений.
Степень достоверности и апробация результатов
    Достоверность проведенных исследований и их результатов подтверждена достаточным и репрезентативным объёмом материала, тщательным отбором клинического материала. В работе использовано современное офтальмологическое оборудование. Анализ и статистическая обработка полученных результатов проведены применением современных методов. Основные итоги диссертации были доложены и обсуждены на: XXXI конгрессе европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS (г. Амстердам, 2013 г.); IX Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 2014 г.); XXXII конгрессе европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS (г. Лондон, 2014 г.); научной конференции, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней РУДН «Офтальмология: итоги и перспективы» (г. Москва, 2015 г.), научно-практических конференциях по офтальмохирургии с международным участием «Восток – Запад» (г. Уфа, 2014 г., 2016 г.);
Личный вклад автора в проведённые исследования
    Личный вклад автора состоит в подготовке, отборе пациентов для операции, проведении диссертантом самостоятельных операций, участии в качестве ассистента в операциях, проведении большинства исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы, проведении статистического анализа и интерпретации полученных результатов.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные устройства для снижения ВГД и техника имплантации данных устройств в ШК вошли в практику офтальмохирургов ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», отделения микрохирургии глаза ГКБ №12 им. В.М. Буянова и офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Сходненская городская больница».
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель РФ № 130840 от 10.08.2013 «Устройство для снижения внутриглазного давления».
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 112страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 14 таблицами.

    Библиографический указатель 162 источника: 73 отечественных и 89 зарубежных.

Содержание работы


Материалы и методы
    
Рисунок 1 – Характеристики экспандера: а) схематическое изображение экспандера;б) соотношение экспандера и линейки; в) соотношение экспандера и монеты 50 копЭШК-2 выполнен из проволоки диаметром 0,04 мм, закрученной в спираль вокруг микрозонда толщиной 0,12 мм. Наружный диаметр составляет 0,2 мм. Длинна ЭШК-2 варьирует от 3 до 4 мм. Радиус кривизны экспандера соответствует кривизне ШК, вес его составляет 0,238 мг (Рисунок 2 – а, б, в).
Рисунок 1 – Характеристики экспандера: а) схематическое изображение экспандера;б) соотношение экспандера и линейки; в) соотношение экспандера и монеты 50 копЭШК-2 выполнен из проволоки диаметром 0,04 мм, закрученной в спираль вокруг микрозонда толщиной 0,12 мм. Наружный диаметр составляет 0,2 мм. Длинна ЭШК-2 варьирует от 3 до 4 мм. Радиус кривизны экспандера соответствует кривизне ШК, вес его составляет 0,238 мг (Рисунок 2 – а, б, в).

Рисунок 2 – Характеристики экспандера: а) схематическое изображение экспандера; б) соотношение экспандера и линейки; в) соотношение экспандера и монеты 1 копЭШК-3 выполнен из проволоки диаметром 0,05 мм, закрученной в спираль вокруг микрозонда толщиной 0,15 мм. Длинна ЭШК-3 варьирует от 4 до 5 мм. Наружный диаметр составляет 0,25 мм. Радиус кривизны экспандера соответствует кривизне ШК, вес его составляет 0,318 мг (Рисунок 3 – а, б, в).
Рисунок 2 – Характеристики экспандера: а) схематическое изображение экспандера; б) соотношение экспандера и линейки; в) соотношение экспандера и монеты 1 копЭШК-3 выполнен из проволоки диаметром 0,05 мм, закрученной в спираль вокруг микрозонда толщиной 0,15 мм. Длинна ЭШК-3 варьирует от 4 до 5 мм. Наружный диаметр составляет 0,25 мм. Радиус кривизны экспандера соответствует кривизне ШК, вес его составляет 0,318 мг (Рисунок 3 – а, б, в).
В настоящем исследовании использованы данные, полученные в результате обследования, проведения хирургического лечения и последующего динамического наблюдения 99 пациентов (99 глаз), со средним возрастом 72,6 ± 7,1 лет (95%-й доверительный интервал (ДИ) 71,2–74,1) и диагнозом ПОУГ медикаментозно некомпенсированная. Все прооперированные пациенты находились в офтальмологическом отделении ГБУЗ МО «Сходненская городская больница» и в отделении микрохирургии глаза ГКБ № 12 им. В. М. Буянова в период с октября 2012 года по апрель 2016 года включительно. Все истории болезни хранятся в архивах вышеупомянутых учреждений.

    Основные клинические исследования состояли из двух частей. В первой части проспективного исследования был изучен гипотензивный эффект экспандеров трех модификаций и проведен их сравнительный анализ.Вторая часть клинических исследований была посвящена детальному изучению гипотензивного эффекта экспандера третьей модификации с проведением одномоментно ФЭК + ИОЛ и антиглаукомной операции (АГО) и проведения отдельно только АГО.

    В исследовании было выделено 3 группы пациентов в зависимости имплантируемого экспандера. Первой группе пациентов имплантировался ЭШК – первой модификации (ЭШК-1), пациентам второй группы имплантировался ЭШК второй модификации (ЭШК-2), и пациентам третьей группы имплантировался ЭШК-3. 3-я группа дополнительна была разделена на 2 подгруппы. В первой подгруппе была проведена только АГО с имплантацией ЭШК, в то время как второй подгруппе было проведена одномоментно АГО и ФЭК + ИОЛ (Таблица 1).

    Все без исключения пациенты до операции находились на медикаментозном гипотензивном режиме, включавший в себя довольно широкий сектор различных по виду и механизму действия препаратов, а также их комбинаций. Выбор препарата зависел от офтальмотонуса. Несмотря на проведение местной гипотензивной терапии, уровень ВГД был не компенсирован.

     В первой группе средний уровень ВГД составил 30,2 ± 4,9 (95%-й ДИ 27,6–32,8), во второй группе средний уровень ВГД составил 30,4 ± 5,5 (95%-й ДИ 28,7–32,1), а в третьей группе средний уровень ВГД составил 28,4 ± 4,8 (95%-й ДИ 26,8–29,9), разница между группами статистически недостоверна (p < 0,05).

    При гониоскопии по классификации Шаффера у всех пациентов всех групп определялся УПК со степенью открытия – II (среднеширокий) – III (широкооткрытый), со степенью пигментации от умеренной до выраженной.Критериями оценки эффективности проведенной операции являлись динамика ВГД, частота осложнений, необходимость применения дополнительных гипотензивных капель и проведения повторногохирургического вмешательства.

    Успешность проведенной операции оценивали согласно рекомендациям Всемирной глаукомной ассоциации, где критерием успеха является снижение ВГД на 25% от исходного и/или снижение Р0 до 18 мм рт. ст. и ВГД до 25 мм рт. ст. по Маклакову.

    Полным успех считался при достижение вышеуказанных критериев без дополнительной гипотензивной терапии. Признанный успех – достижение вышеуказанных критериев с дополнительной гипотензивной терапией. Полная неудача – недостижение вышеуказанных критериев без или с дополнительной гипотензивной терапией и необходимость в повторном хирургическом вмешательстве.

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: определение остроты зрения при помощи таблиц Сивцева –Головина, а также с помощью электронного проектора знаков «HUVITZ» (Южная Корея) по общепринятой методике. Автокераторефрактометрию проводили на авторефкератометре «HUVITZ HRK 7000» (Южная Корея).

     Определение длины передне-задней оси глазного яблока, а также рассчет необходимой для имплантации ИОЛ проводили на аппарате Tomey AL-100 (Япония). Биомикроскопию проводили по стандартной методике на щелевой лампе «AIA 11» (Appasamy associates, Индия). Исследование состояние ВГД проводилось с помощью апланационного тонометра по Маклакову, грузом 10 г,под эпибульбарной анестезией по общепринятой методике. Всем пациентам проводили данное исследование до операции и далее в различные сроки в послеоперационном периоде (7-й день, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и далее каждые 6 месяцев до 3 лет). Измерение проводили в одни и те же дневные часы, как до операции, так и после. Оптическую когерентную томографию для визуализации состояния дренажных путей оттока ВГЖ, состояния УПК, наличия или отсутствия фильтрационной подушечки проводили на приборе Visante OCT (Zeiss, Германия). Исследование проводилось в диагностическом отделении ФГАУ МНТК «Микрохирургии глаза им. академика С. Н. Федорова. Особое внимание уделяли гониоскопии для оценки состояния УПК. Исследование проводилось с помощью линзы Latina SLT gonio laser lens, Ocular (США).

    Состояние полей зрения оценивали на компьютерном периметре Optopol (Польша). Факоэмульсификацию проводили при помощи операционного микроскопа AA OM ZOOM 2000 (Appasamy associates, Индия), на аппарате Appnasonic Galaxy CV I (Appasamy associates, Индия) с имплантацией мягких заднекамерных ИОЛ.

     Техническая характеристика ЭШК. Экспандеры всех модификаций выполнены из тонкой нержавеющей ванадиевой стальной проволоки медицинского качества AISI 316L, радиус кривизны экспандера соответствует кривизне ШК, что позволяет безопасно вводить его в ШК. На экспериментально-клинических исследованиях доказано, что изделия из нержавеющей стали медицинского качества безопасны и биологически инертны, что и послужило в выборе данного материала.ЭШК-1 выполнен из проволоки диаметром 0,05 мм, закрученной в спираль вокруг микрозонда толщиной 0,2 мм. Длина ЭШК-1 варьируется от 5 до 6 мм. Наружный диаметр составляет 0,3 мм. Радиус кривизны экспандера соответствует кривизне ШК, вес его составляет 0,452 мг (Рисунок 1 – а, б, в).

    После обработки и дезинфекции стерилизация ЭШК проводилась в сухожаровом шкафу в течение одного часа при температуре 180°.

    Для возможности проведения операции были разработаны и изготовлены проводники различных диаметров индивидуально к каждому экспандеру (Рисунки 4 и 5).

     Для введения ЭШК-3 в ШК был разработан и изготовлен инжектор для введения экспандера в ШК (Рисунок 6).

    Для уменьшения травматизации ШК при имплантации экспандера и вследствие этого снижение количества интра- и послеоперационных осложнений были разработаны бужи ШК различных диаметров (Рисунок 7).

    Экспериментальная часть. Разработана антиглаукомная операция сегментарное расширение ШК с помощью ЭШК (Рисунок 8). В эксперименте на пяти кадаверных глазах была отработана техника антиглаукомной операции с введением ЭШК в ШК.
Клинико-функциональные результаты
     Результаты изменения гидродинамики в трех группах. Через 2 года наблюдения удалось достичь следующих результатов: в первой группе ВГД в среднем снизилось с 30,2 ± 4,9 мм рт. ст. (95%-й ДИ 27,6–32,8) до 22,5 ± 3,7 мм рт. ст. (20,1–25,0); во второй группе ВГД в среднем снизилось с 30,4 ± 5,5 мм рт. ст. (95%-й ДИ 28,7–32,1) до 19,1 ± 6,0 (95%-й ДИ 15,6–22,5); в третьей группе среднее ВГД снизилось с 28,4 ± 4,8 мм рт. ст. (95%-й ДИ 26,8–29,9) до 21,2 ± 2,5 мм рт. ст. (95%-й ДИ 18,1–24,3). Статистически достоверной разницы в эффективности снижения ВГД во всех группах выявлено не было. Динамика изменения ВГД в различные сроки после оперативного вмешательства в трех группах представлена на Рисунке 8.

    В конце второго года наблюдения количество применяемых капель для снижения ВГД так же значительно снизилось от исходного уровня. В первой группе количество капель составляло до операции 3,0 ± 0,7 (95%-й ДИ 2,6–3,4) и через 2 года составило 1,1 ± 1,2 (95%-й ДИ 0,3–1,8); во второй группе количество капель до операции составляло 2,5 ± 0,8 (95%-й ДИ 2,3–2,8) и через 2 года составило 1,0 ± 1,1 (95%-й ДИ 0,4–1,6); в третьей группе количество антиглаукомных капель составило 2,5 ± 0,9 (95%-й ДИ 2,2–2,8) и через 2 года соответственно составило 1 ± 1 (95%-й ДИ 0,2–2,2). Через 2,5 года наблюдения у пациентов первой группы отмечается выраженное снижение антиглаукомных препаратов, что было связано с выходом пациентов из-под наблюдения.

    Средние значения показателя количества капель в динамике в исследуемых группах представлены на Рисунке 9. В первой группе наблюдения у 50% пациентов был полностью отменен гипотензивный режим, во второй группе такого результата удалось добиться в 57,3% случаев, и в третьей группе капельный режим был отменен у 61,5% пациентов.

    По результатам двухлетнего послеоперационного наблюдения средние показатели ВГД снизились от исходного уровня в первой группе на 25,4%, во второй группе на 37,2% и в третьей группе на 25,3%, соответственно.

     В первой группе полного успеха от проведенной операции удалось достичь у 8 пациентов (50%), признанного успеха от операции удалось достичь у 7 пациентов (44%) и одному пациенту (6%) была выполнена повторная операция, так как не удалось достичь целевого ВГД. Проведение Nd:YAG-лазерной трабекулопунктуры понадобилось 4 пациентам (25%). Эта процедура рассматривалась нами как второй этап операции и проводилась не ранее, чем через 1 месяц после операционного вмешательства при декомпенсации ВГД.

    Во второй группе полный успех был достигнут у 23 пациентов (57,3%), признанного успеха удалось достигнуть у 13 пациентов (31,7%), полная неудача была отмечена у 6 пациентов (14,6%), этим пациентам была необходима повторная антиглаукомная операция для достижения целевого ВГД. 10 пациентам (22,7%) была проведена Nd:YAG-лазерная трабекулопластика для компенсации ВГД.

    В третьей группе наблюдения через 2 года полного успеха удалось достигнуть у 24 пациентов (61,5%), признанного успеха у 12 пациентов (30,8%), полная неудача была отмечена у трех пациентов (7,7%). Проведение Nd:YAG-лазерной трабекулопунктуры вторым этапом операции потребовалось так же трем пациентам (7,7%).

    Успех после оперативного вмешательства во всех группах иллюстрирован на графике выживаемости (Рисунок 10).

     Гониоскопическое исследование. При гониоскопическом исследовании, проведенном в разные сроки послеоперационного наблюдения, фиксировали расположение и положение ЭШК в ШК, наличие гифемы, сгустков крови, воспалительной реакции, наличие гоносинехий. В первой группе у 14 (87,5%) пациентов экспандер полностью находился в ШК. Было отмечено, что экспандер повторяет кривизну ШК, однако, было зафиксировано натяжение трабекулярной ткани (Рисунки 11 и 12). У двух пациентов (12,5%) часть экспандера находилась в углу передней камеры (УПК).

    Во второй группе ЭШК находился в ШК у 36 (81,9%) пациентов, трабекулярная ткань была не натянута, но отмечалось несоответствие ШК и экспандера. Дилятация ШК была достигнута в незначительной мере (Рисунок 13). У 8 (18,1%) пациентов часть экспандера находилась в УПК.

    В третьей группе ЭШК-3 находился в ШК у 30 пациентов. Была отмечена хорошая дилятация ШК, и в то же время трабекулярная ткань не была перерастянута над экспандером (Рисунок 14). У 9 (23%) пациентов часть экспандера находилась в УПК.

    При осмотре УПК в различные сроки наблюдения до трех лет ни в одном случае не было отмечено наличия гифемы, воспалительной реакции, гониосинехий, прорезывания экспандера. Так же не было отмечено неоваскуляризации в области экспандера. При нахождении части ЭШК в передней камере данные устройства ни в одном случае не касались структур угла, ВГД было компенсировано, не было выявлено воспалительной реакции и было принято решении не эксплантировать данные устройства. Состояние сформированных путей оттока после имплантации ЭШК.

     Для оценки сформировавшихся путей оттока ВГД из передней камеры в ШК и далее в коллекторные канальцы проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза в зоне оперативного вмешательства (Рисунки 15 и 16).

    В результате данного исследования после имплантации экспандера в ШК было достоверно установлено, что данные устройства находятся в венозном синусе и полностью отсутствует воспалительная реакция со стороны окружающих тканей.

    Характеристика и частота осложнений. В интраоперационном периоде имплантации ЭШК в ШК необходимо провести вскрытие ШК без егоперфорации, что является очень деликатной манипуляцией. Далее имплантация экспандера в ШК требует адекватно низкого ВГД и хорошо дилятированного венозного синуса. Так, в первой группе наблюдения во время имплантации устройства в канал микроперфорация с частичной имплантацией экспандера в УПК произошла у 2 пациентов (12,5%). Во второй группе у 8 пациентов (18,1%) и в третьей группе у 9 пациентов (23%). Микроперфорация во время операции была связана с плохо проведенной вискоканалостомией инедостаточным бужированием ШК перед имплантацией экспандера.

     У пациентов с микроперфорацией трабекулярной ткани произошедшей во время операции, по одному пациенту в каждой группе, в раннем послеоперационном периоде, развилась цилиохориоидальная отслойка, что составило 3% (3/99) от всех пациентов. Данное состояние было купировано назначением мидриатика, стеройдного препарата и НПВС. Таких осложнений как гифема, мелкая передняя камера, гипотонии, наличие реактивного синдрома не встречалось ни у одного пациента всех групп. В позднем послеоперационном периоде не было зафиксировано каких-либо осложнений

    Сравнительная оценка гипотензивного эффекта сегментарной дилятации ШК с помощью ЭШК-3 в сочетании с одномоментной факоэмульсификацией и без нее. Учитывая то, что 57 больным была проведена одномоментная комбинированная хирургия с имплантацией экспандера и ФЭК + ИОЛ, для установления влияния факоэмульсификации на динамику снижения ВГД при установке данного экспандера, нами была детально проанализирована отдельно третья группа наблюдения. Пациенты этой группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от выполнения изолированной антиглаукомной операции или ФЭК + ИОЛ + имплантация ЭШК-3 в ШК.

    В исследование вошли 39 человек (39 глаз), 11 пациентам была выполнена АГО и 28 пациентов были одномоментно прооперированы по поводу катаракты и глаукомы. В данной группе спустя полтора года удалось добиться следующих результатов. ВГД в группе с изолированной АГО снизилось с 29,2 ± 4,2 мм рт. ст. (95%-й ДИ 26,4–32,0) до 22,0 ± 2,2 (95%-й ДИ 18,6–25,4); в группе ФЭК + ИОЛ + АГО среднее ВГД снизилось с 28,1 ± 5,1 мм рт. ст. (95%-й ДИ 26,1–30,0) до 21,5 ± 4,0 мм рт. ст. (95%-й ДИ 18,2–24,8), разница статистически недостоверна (p < 0,05). Данные по динамике среднего ВГД в наблюдении представлены на Рисунке 17.

     Через полтора года после операции так же было отмечено сокращение применяемых антиглаукомных препаратов, как в подгруппе с комбинированным лечением, так и в подгруппе изолированной АГО. Средние значения показателя количества антиглаукомных препаратов в динамике в исследуемых группах представлены на Рисунке 18.

    В результате данного статистического анализа было установлено, что в течение всего срока наблюдения и спустя полтора года после операции статистически достоверной разницы в снижении ВГД и количестве капель выявлено не было (Р > 0,05).

    В группе изолированной АГО полного успеха от проведенной операции удалось достичь у 7 пациентов в 63% случаев, признанного успеха от операции удалось достичь у 3 пациентов (27,3%) и одному пациенту (9,1%) была выполнена повторная операция, так как не удалось достичь целевого ВГД. Проведение Nd:YAG-лазерной трабекулопунктуры понадобилось 1 пациенту (9,1%).

    В группе ФЭК + ИОЛ + АГО полный успех был достигнут у 17 пациентов (60,7%), признанного успеха удалось достигнуть у 9 пациентов (32,1%), полная неудача была зафиксирована у 2 пациентов (7,1%), этим пациентам была необходима повторная антиглаукомная операция для достижения целевого ВГД. Двум пациентам (7,1%) была проведена Nd:YAG – лазерная трабекулопластика для компенсации ВГД. По данным показателям также не выявлено статистически достоверной разницы между двумя подгруппами (Р > 0,05).

Выводы

    1. Разработана технология изготовления ЭШК из проволоки нержавеющей стали и определен оптимальный размер экспандера для имплантации в ШК. Результаты имплантации экспандера в ШК в эксперименте на пяти кадаверных глазах показали легкость дилятации ШК с помощью вискоэластика и специальных микрозондов, возможность введения экспандера в ШК, свободное прохождение экспандера по ШК, форма и кривизна экспандера при этомоставалась неизменной.

    2. Разработан и успешно апробированы на 99 пациентах (99 глаз) новый метод хирургического лечения ПОУГ с применением трех различных модификаций ЭШК. В исследование были включены пациенты с ПОУГ. В результате имплантации экспандеров всех модификаций получили статистически достоверное снижение ВГД. Через 2 года средний уровень ВГД в первой группе составил 22,5 ± 3,7 мм рт. ст., во второй группе – 19,1 ± 6,0 мм рт. ст. и в третьей группе – 21,2 ± 2,5 мм рт. ст. Что составило снижение ВГД от исходного уровня в первой группе на 25,4%, во второй группе на 37,2% и в третьей группе на 25,3%, соответственно. Статистически достоверной разницы между группами не выявлено (р > 0,05).

    3. Через 2 года полный успех после операции имплантации ЭШК-1 составил в первой группе 50% случаев, признанного успеха от операции удалось достичь 44%, полная неудача зафиксирована в 6%. После имплантации ЭШК-2 полный успех получили у 57,3% пациентов, признанный успех у 31,7% пациентов, полная неудача была зафиксирована у 14,6% пациентов. После имплантации ЭШК-3 полного успеха удалось достигнуть у 61,5%, признанного успеха у 30,8% и полная неудача была отмечена у 7,7% пациентов.

    4. В результате оценки частоты и характера послеоперационных осложнений за трех летний период наблюдения было выявлено одно осложнение в каждой группе – цилиохориоидальная отслойка. У пациентовпосле ФЭК + ИОЛ во всех группах острота зрения достоверно повысилась, у пациентов без ФЭК + ИОЛ острота зрения оставалась на прежнем уровне. Через 2 года после операции максимальная корригированная острота зрения logMar в первой группе составила 0,94 ± 0,87 (95%-й ДИ 0,41–1,46), во второй группе 0,73 ± 0,88 (95%-й ДИ 0,17–1,29) и в третьей группе 0,60 ± 0,40 (95%-йДИ 0,04–1,23), что значительно выше предоперационного периода.

    5. Сегментарная дилятация ШК путем имплантации ЭШК-3 достоверно снижает ВГД как при комбинированной хирургии (ФЭК + ИОЛ + АГО), так и при изолированной АГО. Через полтора года наблюдения разница статистически недостоверна (р > 0,05).

    6. Учитывая эффективность данного метода и практически полное отсутствие послеоперационных осложнений, легкость проведения операции, сегментарное расширение ШК с помощью ЭШК может быть предложено для лечения ПОУГ.

Практические рекомендации

    1. ЭШК показан для применения в хирургическом лечении ПОУГ.

    2. Сегментарное расширение ШК малотравматично, сохраняет внутренние стенки канала, способствуют восстановлению ВГД по естественным дренажным путям. Свойства разработанного ЭШК отвечают требованиям, предъявляемым к имплантатам для хирургического лечения глаукомы.

    3. Операция сегментарного расширения ШК с помощью ЭШК безопасна, высокоэффективна, не требует специального оборудования и дополнительных навыков хирурга, и может быть внедрена в практику офтальмохирургов районных больниц.

    4. Подготовлен пакет медицинской документации для подачи в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) с целью получения разрешения на клиническое применение экспандера шлеммова канала для сегментарного расширения ШК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованных автором по теме диссертации
    1. Душина Г. Н., Кумар В., Фролов М. А., Божок Е. В Интраканальный проволочный спиральный стент собственной конструкции для расширения шлеммова канала. Сборник научных работ // Всероссийская науч. конф. молодых ученных «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2013. – С. 79–81.

    2. Божок Е. В., Кумар В., Фролов М. А., Душина Г. Н. Предварительные результаты антиглаукомной операции с использованием нового устройства для расширения шлеммова канала // VIII Всероссийская науч. конф. молодых ученных «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2013. – С. 42–44.

    3. Кумар В., Фролов М. А., Божок Е. В., Душина Г. Н. Применение устройства собственной конструкции в хирургии шлеммова канала // тезисы докладов XI международного конгресса «Глаукома. Теории. Тенденции. Технологии». – М., 2013. – С. 184–187.

    4. Kumar V., Frolov M. A., Bozhok E. V., Dushina G. N. A new intracanalicular device to open the Schlemm’s canal (an experimental study) // XXXI Congress. – Amsterdam, Netherlands, Oct. 2013.

    5. Кумар В., Фролов М. А., Божок Е. В., Душина Г. Н., Беззаботнов А. И. Предварительные результаты расширения шлеммова канала устройством собственной конструкции в хирургии открытоугольной глаукомы // Тезисы докладов XII Всероссийской школы офтальмолога. – М., 2014. – С. 71–75.

    6. Kumar V., Frolov M. A., Bozhok E. V., Dushina G. N. A new stainless steel device for Schlemm’s canal dilation in management of open angle glaucoma: 3 months clinical results // International congress of glaucoma surgery. – Singapore, Feb. 2014.

    7. Kumar V., Frolov M. A., Bozhok E. V., Dushina G. N. Effectiveness and safety of a new stainless steel spiral device for Schlemm’s canal dilation in one stage combined surgical procedure in management of coexisting pathology: 3 months clinical results // WOC. – Tokyo, Japan, Apr. 2014.

    8. Душина Г. Н., Кумар В., Фролов М. А., Божок Е. В., Беззаботнов А. И Оценка эффективности сегментарного расширения шлеммова канала в снижении внутриглазного давления с помощью интраканального спирального стента собственной конструкции при сочетанной патологии // Сборник научных работ. IX Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2014. – С. 196–198.

    9. Кумар В., Фролов М. А., Божок Е. В., Душина Г. Н., Беззаботнов А. И Дилятация участка шлеммова канала с помощью стента собственной конструкции в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы // Тезисы докладов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток –Запад. Точка зрения». – Уфа, 2014. – № 1. – С. 118–119.

    10. Кумар В., Фролов М. А., Душина Г. Н., Божок Е. В., Беззаботнов А. И. Сегментарная дилятация шлеммова канала с помощью стального спирального стента собственной конструкции в хирургии открытоугольной глаукомы // Медицинский вестник Башкортостана. – 2014. – №2. – С. 58–62.

    11. A new stainless steel spiral Schlemm’s canal expander in surgical treatment open-angle glaucoma // Национальный журнал глаукома. – 2014. – Т.13. №3. – С. 43–51.

    12. Kumar V., Frolov M. A., Bozhok E. V., Dushina G. N., A new stainless steel device for Schlemm’s canal dilation in management of open angle glaucoma: 3 months clinical results // Asian J of Oph. Special ICGS. – 2014. – P. 24–25.

    13. Dushina G. N., Kumar V., Frolov M. A., Bozhok E. V. Short- and midterm results of Schlemm’s canal dilation using a novel stainless steel spiral intracanalicular device to treat openangle glaucoma // Congress of ASCRS. – Boston, USA, Apr. 2014.

    14. Dushina G. N., Kumar V., Frolov M. A., Bezzabotonov. One year analysis of a new stainless steel spiral Schlemm’s canal expander in open-angle glaucoma // XXXII ESCRS. – 2014. London, UK, Sept. 2014.

    15. Кумар В., Фролов М. А., Душина Г. Н., Божок Е. В., Беззаботнов А. И Результаты снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой при сегментарном расширении шлеммова канала с помощью интраканального экспандера второго поколения собственной конструкции // Альманах клинической медицины. – 2015. – № 36. – С. 29 – 33.

    16. Kumar V., Frolov M. A., Dushina G. N., Bozhok E. V Safety and effectiveness of Kumar’s Schlemm’s canal expander in management of open-angle glaucoma in cataract patients // Национальный журнал глаукома. – 2015. Т. 14. – № 2. – С. 45–55.

    17. Kumar V., Frolov M. A., Dushina G. N., Bozhok E. V. // Effectiveness of Kumar’s 2nd generation stainless steel spiral Schlemm’s canal expander in decreasing intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma refractory to previous penetrating and non-penetrating glaucoma surgeries // Национальный журнал глаукома. – 2015. – Т. 14. № 3. – С. 39–48.

    18. Кумар В., Фролов М. А., Душина Г. Н., Божок Е. В Оценка эффективности снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой после комбинированной хирургии катаракты и имплантации экспандера шлеммова канала 2-го покаления // Офтальмология: итоги и перспективы. Тезисы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященная 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН. – М., 2015. – С. 88–89.

    19. Кумар В., Фролов М. А., Душина Г. Н., Божок Е. В Сравнение эффективности снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой при имплантации одного или двух экспандеров шлеммова канала 2-го покаления // Офтальмология: итоги и перспективы. Тезисы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященная 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН. – М., 2015. – С. 90–91.

    20. Dushina G. N., Kumar V., Frolov M. A., Combined ab externo Schlemm’s canal surgery and phacoemulsification with intraocular lens implantation in management of open angle glaucoma in cataract patients // XXXIII Congress of the ESCRS. – Barcelona, Spain, Sept. 2015.

    21. Кумар В., Фролов М. А., Душина Г. Н., Белодедова А. В., Шрадка А. С. С. Микроинвазивная хирургия глаукомы. Применение экспандера Кумара второго поколения в системе хирургического лечения открытоугольной глаукомой // Тезисы докладов научно -практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Точка зрения Восток – Запад» Научно-практический журнал. – Уфа, 2016. – С. 58–60.

    22. Dushina G., Kumar V., Frolov M., Belodedova A., Shradqa A. Kumar’s 3nd generation stainless steel spiral Schlemm's canal expander implantation in open angle glaucoma cases refractory to previous glaucoma surgeries // XXXIV Congress of the ESCRS. – Copenhage, Denmark, Sept. 2016.

    Изобретение по теме диссертации:

    Кумар, В., Фролов М. А, Божок Е. В., Душина Г. Н. Устройство для снижения внутриглазного давления. Патент РФ на полезную модель № 130840 от 10.08.2013.

Список сокращений


Перечень сокращений и условных обозначений
    АГО – антиглаукомная операция

    ВГД – внутриглазное давление

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    ФЭК – факоэмульсификация катаракты

    ШК – шлеммов канал

    ЭШК – экспандер шлеммова канала

    ЭШК-1 – экспандер шлеммова канала первой модификации

    ЭШК-2 – экспандер шлеммова канала второй модификации

    ЭШК-3 – экспандер шлеммова канала третьей модификации


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:01, Дата изменения: 13.12.2018 10:55:21

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Top.Mail.Ru


Open Archives