Год
2017

Клинико-морфологическое обоснование антифибротической терапии при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии


Органзации: 1Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наукВ оригинале: ФГБНУ Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработанности
    Общеизвестно, что наиболее результативным способом лечения облитерации слезоотводящих путей (СОП) является дакриоцисториностомия (ДЦР) (В.Г.Белоглазов с соавт., 1997; Б.Ф.Черкунов, 2001; Ю.В.Порицкий с соавт., 2006; S.Leong с соавт., 2010, M.Ali с соавт.,2015). Однако несмотря на использование оптической техники, усовершенствование технологий хирургических вмешательств и применение современных интубационных материалов положительный результат, по данным различных авторов, составляет от 82 до 91%, независимо от доступа: наружного или эндоназального (P.Dolman 2003; S.Leong с соавт., 2010). Основной причиной неудачных исходов после ДЦР является избыточное рубцевание в области дакриостомы (В.А.Ободов, 2011; S.Hull с соавт., 2013; M. J. Ali с соавт, 2015; J.Baek с соавт., 2016).

    Известно, что раневой процесс представляет собой ряд последовательно сменяемых стадий. Определяющую роль в процессах репарации играют особенности морфологического строения и тканевого гомеостаза, местная реакция клеток воспаления и иммунитета, тип их взаимодействия с системным иммунитетом.

    Разработка методов предотвращения заращения искусственного соустья после ДЦР является приоритетной задачей современной дакриологии. Для снижения степени фибротизации тканей в области дакриостомы осуществляют пластику искусственного соустья, применяют лакримальные имплантаты и медикаментозные антифибротические агенты.

    Наиболее изученным лекарственным препаратом, используемым для данной цели, является противоопухолевый антибиотик Митомицин-С (ММС), полученный из штамма актиномицетов Streptomyces caespitosus. Выраженная антипролиферативная активность ММС позволила применять его как антифибротическое средство во многих областях медицины (Y.H. Yoon с соавт, 2011; N. Colak с соавт,2013; N.Y. Li с соавт., 2014).

    Препарат действует на пролиферативную фазу процесса репарации, посредством подавления дифференцировки и деления фибробластов (Y.Shiraha с соавт, 1959; A.Ayyildiz с соавт., 2004; Y.Yoon с соавт., 2011; N.Li с соавт., 2014).

    Впервые в дакриологии препарат применили S.Ugurbas с соавт. в 1997 г. В 2000 г. D.Hu с соавт. в эксперименте изучили влияние ММС на культуру клеток фибробластов слизистой оболочки полости носа человека и доказали, что при концентрации ММС 0,4 мг\мл и времени экспозиции 5 мин, доля ингибируемых фибробластов составила 31,3%, в то же время фрагментация ДНК фибробластов имела место еще в течение 24 часов. В 2013г. M.Ali c соавт. в серии экспериментов in vitro определили, что препарат в концентрации 0,2–0,3 мг\мл и временем воздействия не более 3 минут предотвращает избыточную пролиферацию фибробластов, а в концентрации от 0,5 мг\мл и выше при экспозиции более 5 минут вызывает апоптоз.

    В дакриохирургии большинство исследователей применяли препарат в виде аппликаций в область дакриостомы в концентрации от 0,2 до 0,5 мг\мл и временем экспозиции от 2 до 10 минут (L.Liao с соавт., 2000; A.Deka с соавт., 2006; S.Ghosh с соавт., 2006; A.Dolmetsch, 2010; T.Prasannaraj с соавт., 2010; T.Apuhan с соавт., 2011; M.Ozkiris с соавт., 2012; M.Qadir с соавт., 2014).

    Часть исследователей доказала эффективность препарата (В.Г.Белоглазов с соавт., 1999; Y.Selig с соавт., 2000; A.Dolmetsch, 2010; T.Apuhan с соавт., 2011; S.Tirakunwichcha с соавт., 2011). Однако некоторые исследователи считают, что применение ММС с целью снижения фибротизации в области дакриостомы в виде аппликаций при эндоскопической эндоназальной ДЦР неэффективно (G.Zilelioglu с соавт., 1998; M.Roozitalab с соавт., 2004; S.Ghosh с соавт., 2006; C.Yildirim с соавт., 2007; A.Rahimi с соавт., 2008;T.Prasannaraj с соавт., 2010; S.Ragab с соавт., 2012).

    В 2014г. S. Kamal с соавт. применили ММС в виде инъекций в слизистую оболочку полости носа вокруг сформированной дакриостомы при ДЦР с наружным и внутриносовым доступом. На заключительном этапе операции авторы вводили по 0,1 мл препарата в концентрации 0,2 мг\мл в четыре точки слизистой оболочки полости носа вокруг сформированной дакриостомы: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Операцию заканчивали интубацией области дакриостомы лакримальным имплантатом.

    Авторы отмечали высокую результативность операции при отсутствии местных и системных осложнений. Других работ по изучению эффективности инъекционного введения ММС при ДЦР проведено не было.

    Известны единичные морфологические исследования, направленные на изучение изменений, протекающих в слизистой оболочке полости носа при различных способах применения ММС (S.Ugurbas с соавт., 1997; В.Г.Белоглазов с соавт., 2004; M.Ali с соавт., 2015). Морфологических исследований на протяжении длительного периода наблюдения за пациентами после хирургического вмешательства проведено не было, в связи с чем нет данных о хронологической характеристике процесса репарации после ДЦР: как при применении ММС, так и без него.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – клинико-морфологическое обоснование эффективности применения Митомицина-С для профилактики избыточного рубцевания области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

    Задачи исследования:

    1. Изучить процессы регенерации в слизистой оболочке полости носа и тканях слезного мешка в области дакриостомы при эндоскопической эндоназальной ДЦР без применения медикаментозных методов профилактики заращения дакриостомы в динамике.

    2. Определить концентрацию Митомицина-С и изучить процессы регенерации в слизистой оболочке полости носа и слезного мешка в области дакриостомы при аппликационном применении Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной ДЦР в динамике.

    3. Разработать альтернативный способ введения Митомицина-С в область дакриостомы при эндоскопической эндоназальной ДЦР.

    4. Определить концентрацию Митомицина-С и изучить процессы регенерации в слизистой оболочке полости носа и слезного мешка в области дакриостомы при инъекционном применении Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной ДЦР.

    5. Изучить фармакокинетику Митомицина-С при аппликационном и инъекционном способах применения Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной ДЦР.

    6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности эндоскопической эндоназальной ДЦР без применения медикаментозных методов профилактики заращения дакриостомы и с применением Митомицина-С аппликационным и инъекционным способами введения.
Научная новизна
    1. Впервые разработана методика инъекционного способа применения Митомицина-С в слизистую оболочку полости носа и ткани слезного мешка при эндоскопической эндоназальной ДЦР (патент на изобретение RU 2610557 от 13.01.2016 г.).

    2. Впервые определена концентрация Митомицина-С в слизистой оболочке полости носа и тканях слезного мешка при аппликационном и инъекционном способах введения препарата при эндоскопической эндоназальной ДЦР.

    3. Проанализированы причины недостаточной эффективности аппликационного применения Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной ДЦР.

    4. Впервые изучена фармакокинетика Митомицина-С при аппликационном и инъекционном способах применения при эндоскопической эндоназальной ДЦР.

    5. Впервые проведено морфологическое исследование в динамике, в ходе которого на гистологическом уровне выявлены изменения, протекающие в слизистой оболочке полости носа и слезного мешка после эндоскопической эндоназальной ДЦР без использования антифибротических средств и при аппликационном и инъекционном способах применения Митомицина-С
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Результаты проведенного в динамике многократного морфологического исследования слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка после эндоскопической эндоназальной ДЦР позволяют судить о репаративных процессах, происходящих в области дакриостомы и указывают направление в разработке адекватного метода антифибротической терапии.

    2. Доказанная на основании проведенного морфологического исследования слизистой оболочки полости носа и слезного мешка невысокая эффективность аппликационного способа применения Митомицина-С и выявленное низкое накопление препарата в тканях дакриостомы дают основание не рекомендовать вышеуказанный способ в клинической практике.

    3. Теоретически обоснованный, разработанный и апробированный инъекционный способ введения Митомицина-С предоставляет возможность использовать его в качестве эффективного способа профилактики заращения дакриостомы.

    4. Внедрение инъекционного способа применения Митомицина-С в клиническую практику позволяет повысить эффективность эндоскопической эндоназальной ДЦР и, как следствие, предотвратить рецидив заболевания.
Методология и методы диссертационного исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого моноцентрового исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. На основании анализа данных динамического гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка выявлены закономерности заживления дакриостомы после эндоскопической эндоназальной ДЦР, что явилось образцом для сравнения при выборе способа применения Митомицина-С.

    2. Проведенный анализ количественного содержания Митомицина-С в тканях области дакриостомы методом высокоэффективной жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии и результаты динамического морфологического исследования тканей области дакриостомы позволили определить основные причины низкой эффективности аппликационного способа введения Митомицина-С.

    3. Изучение количественного содержания Митомицина-С в тканях области дакриостомы и изучение системной абсорбции Митомицина-С методом высокоэффективной жидкостной хроматографии-масс спектрометрии, результаты динамического морфологического исследования тканей области дакриостомы позволили доказать эффективность и безопасность разработанного инъекционного способа доставки Митомицина-С.

    4. Определена клиническая значимость предложенного инъекционного метода введения Митомицина-С, позволяющая обеспечить повышение результативности эндоскопической эндоназальной ДЦР и снижение количества рецидивов заболевания, что обосновывает целесообразность его применения в хирургическом лечении патологии слезоотводящих путей.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
    Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием современных высокоточных объективных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Сформулированные в диссертации научные положения, выводы и практические рекомендации строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

    Результаты диссертационной работы освещены и доложены на V Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2016г.), на XII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии – 2017» (Москва, 2017г.), на Юбилейном конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль, 2017г.), на заседании XII Конгресса Международного общества дакриологии и сухого глаза (Афины, Греция, 2017г.).
Личный вклад автора
    Автором определены цели и задачи исследования, проведено обследование пациентов, ассистенция на операциях, а также послеоперационный мониторинг результатов лечения пациентов.

    Самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка полученных данных. Автором осуществлена подготовка публикаций и докладов по теме настоящей работы.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, входящих в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты на соискание ученой степени кандидата наук, 1 – в зарубежной печати. Получен патент на изобретение RU 2610557 от 13.01.2016 «Способ профилактики избыточного рубцевания дакриостомы после дакриоцисториностомии».
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 14 отечественных и 116 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 1 таблицей и 42 рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    В исследование вошли 130 пациентов (148 случаев) с облитерацией СОП на уровне шейки слезного мешка, из них 108 женщин и 22 мужчины, в возрасте от 28 до 75 лет включительно (в среднем 63±9 лет). В исследование не вошли пациенты с острым и посттравматическим дакриоциститом, пациенты, которым ранее было проведено хирургическое вмешательство по поводу нарушения проходимости СОП, пациенты с сопутствующей патологией полости носа, требующей лечения. Исследование было разрешено к проведению локальным этическим комитетом.

    Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование. Исследование слезного аппарата включало в себя пробу Норна и тест Ширмера, тесты «с исчезновением красителя», диагностическое промывание СОП, выполненные по общепринятым методикам. Переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа проводили при помощи ригидных эндоскопов диаметром 2,7 мм с углами обзора 0° и 30° (Karl Storz Endoskope, Германия). При необходимости осуществляли эндоназальную фоторегистрацию, используя портативную эндоскопическую систему PES-2 (Otopront, Германия). Выраженность эпифоры оценивали по пятибалльной шкале, предложенной P.L.Munk. Глубину слезного мениска определяли на оптическом когерентном томографе RTVue-100-2 (Optovue, США), она условно соответствовала отрезку, проведенному от точки соприкосновения роговицы и края века к середине интерфейса «слеза-воздух». Компьютерную томографию осуществляли на томографе GE Optima CT 660 (General Electric, США). Всем пациентам была выполнена эндоскопическая эндоназальная ДЦР (148 операций). Для проведения операций применяли ригидные эндоскопы (Karl Storz Endoskope, Германия), диаметром 4,0 мм и углами обзора 0° и 30°, совмещенные с HD-видеокамерой H3-Z (Karl Storz Endoskope, Германия) и источником света, с выведением изображения на экран LCD монитора (Panasonic, Япония). Был использован стандартный набор эндоскопического инструментария фирмы Karl Storz Endoskope. Для резекции костной стенки применяли выкусыватель по Kerrison и интраназальную дрель с комплексом алмазных и режущих боров диаметром 3–4 мм (Karl Storz Endoskope, Германия). Хирургическое вмешательство проводили под внутривенной анестезией в комбинации с местным обезболиванием. Операции были выполнены по модифицированной методике P.J.Wormald. Пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы. Распределение пациентов по группам носило случайный характер, группы пациентов были сопоставимы по возрасту и гендерному составу.

    В группу 1 вошли 42 пациента (48 случаев) которым до иссечения медиальной стенки слезного мешка по периметру костного «окна» в его стенку с помощью шприца с загнутой иглой вводили препарат в концентрации 0,2 мг\мл по 0,1 мл в 4 точки по окружности слезного мешка. Далее резецировали его медиальную стенку и в слизистую оболочку полости носа в 6 точек вокруг сформированной дакриостомы вводили по 0,1 мл 0,2 мг\мл препарата. После этого СОП промывали 2 мл физиологического раствора. Операцию завершали установкой марлевой турунды в нижний носовой ход.

    В группу 2 вошли 43 пациента (49 случаев), которым на завершающем этапе операции в область дакриостомы вводили ММС (Kyowa Hakko Kogyo, Япония) на турунде, обработанной 2 мл препарата в концентрации 0,2 мг\мл на 3 минуты. Операцию заканчивали промыванием СОП 2 мл физиологического раствора и установкой марлевой турунды в нижний носовой ход.

    В группу 3 вошли 45 пациентов (51 случай), которым в конце операции СОП промывали физиологическим раствором. Операцию завершали установкой марлевой турунды в нижний носовой ход.

    Для изучения процессов репарации проводили гистологическое исследование слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка у пациентов групп 1 (16 случаев), 2 (15 случаев) и 3 (18 случаев) в динамике.

    У пациентов групп 1 и 2 биопсию осуществляли на 2, 5, 7, 14, 21, 28 и 60-е сутки после операции, у пациентов группы 3 – на 2, 5, 7, 10, 14, 21, 28, 60-е сутки. Биопсию проводили эндоназально под контролем 30° оптики диаметром 2,7 мм (Karl Stortz Endoskope, Германия) после анемизации полости носа лидокаином и эпинефрином и местной анестезии раствором артикаина с эпинефрином 1:100000 – 1,7 мл (Ультракаин Д-С форте, Sanofi Aventis, Франция). При помощи миниатюрных щипчиков (Karl Stortz Endoskope, Германия) брали фрагмент ткани из области дакриостомы, каждый раз из различных ее областей. Полученные гистологические препараты исследовали на фотомикроскопе Leica DM-2500 (Leica, Германия).

    Фоторегистрацию изображений осуществляли на цифровой фотокамере Leica DFC320 (Leica, Германия) с последующим анализом изображений с помощью программного обеспечения ImageScope Color (Aperio Technologies, США). Подготовку и исследование гистологических препаратов проводили в лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИ Глазных болезней».

    У пациентов группы 1 (32 случая) и 2 (34 случая) измеряли концентрацию ММС в тканях в месте введения препарата. С этой целью осуществляли биопсию слизистой оболочки носа и тканей слезного мешка в области сформированной дакриостомы. У каждого пациента проводили по 5 биопсий. Первую биопсию осуществляли до введения препарата (контрольный образец), вторую – через 30 минут после воздействия препарата, последующие – на 1, 2 и 3 сутки после операции. Биопсию проводили эндоназально под контролем 30° оптики диаметром 2,7 мм (Karl Stortz Endoskope, Германия). Определение препарата проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии – масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС). Эксперименты выполняли на жидкостном хроматографе Agilent 1260 (Agilent Technologies, США) с масс-спектрометрическим детектором Maxis Impact (Bruker, Германия) с электрораспылительной ионизацией, квадрупольным и времяпролетным масс-анализаторами.

    Исследование проводили в ФГБНУ Институте физической химии и электрохимии имени А.Н. Фрумкина Российской академии наук.

    С целью изучения системной абсорбции ММС пациентам группы 1 (10 случаев) и группы 2 (10 случаев) осуществляли забор 3 мл крови при помощи вакуумной пробирки с этилдиаминтетрауксусной кислотой EDTA (MK РУСТЕК, Россия) из периферической вены. У каждого пациента отбирали по 5 проб крови. Первый забор проводили до инъекции ММС (контрольный образец); второй – сразу после инъекции препарата; третий – через 30 минут после инъекции; четвертый – через 1 час после инъекции; пятый – через 2 часа после инъекции препарата. Количество ММС в крови определяли методом ВЭЖХ-МС на высокоэффективном жидкостном хроматографе Agilent 1260 (Agilent Technologies, США), оснащенном градиентным насосом, дегазатором, автосамплером, фотодиодноматричным детектором и тандемным масс-селективным детектором Agilent 6460 (Agilent Technologies, США). Полученные данные обрабатывали при помощи программного обеспечения Agilent MassHunter (ver. B.06.00, Agilent Technologies, США). Исследование проводили на базе кафедры фармацевтической и токсикологической химии им. А.П. Арзамасцева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

    У всех пациентов через 3 месяца и 1 год после операции определяли размеры сформированной дакриостомы. Под эндоскопическим контролем осуществляли измерение максимального вертикального размера при помощи отрезка фильтровальной бумаги шириной 5 мм, градуированного в миллиметрах.

    Критерии оценки проведенного хирургического лечения были следующие:

    «Выздоровление»:

    1. выраженность эпифоры по шкале Munk 0 баллов

    2. отсутствие гнойного отделяемого;

    3. снижение глубины слёзного мениска;

    4. положительный носовой тест с исчезновением красителя;

    5. свободная проходимость СОП при промывании;

    6. наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа. «Улучшение»:

    1. выраженность эпифоры по шкале Munk 0 - 2 балла;

    2. отсутствие гнойного отделяемого;

    3. сохранение прежней или уменьшение глубины слезного мениска.

    4. положительные или замедленные носовые тесты с исчезновением красителя.

    5. прохождение жидкости в носовую полость при давлении на поршень шприца или прохождение ее тонкой струйкой.

    6. наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа. «Рецидив»:

    1. выраженность эпифоры по шкале Munk 3 - 4 балла;

    2. гнойное отделяемое из СОП;

    3. сохранение прежней или увеличение значения глубины слезного мениска;

    4. отрицательная носовая проба с исчезновением красителя;

    5. непроходимость СОП при промывании;

    6. рубцовая деформация сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа.

    Положительными результатами считали «выздоровление» и «улучшение», отрицательными – «рецидив» заболевания.

    Период наблюдения за пациентами составил 12 месяцев после операции.

    Статистическую обработку осуществляли при помощи комплекта программ Microsoft Office 2013, программ IBM SPSS Statistics 22 и SOFA Statistics 1.4.4. Для оценки достоверности различий значения порядковых признаков применяли методы непараметрической статистики. Для оценки однородности распределения у пациентов различных групп до операции использовали H-критерий Kruskal-Wallis, для анализа изменений после операции использовали критерий Wilcoxon, для сравнения результатов лечения у пациентов различных групп применяли U-критерий Mann-Whitney.

    Для оценки достоверности различий значений количественных признаков определяли характер распределения переменных и использовали методы параметрической статистики. Для оценки однородности распределения применяли дисперсионный анализ ANOVA, для анализа изменений после операции использовали t-статистику для парных выборок, для сравнения результатов лечения у пациентов различных групп применяли t-статистику для независимых выборок.

    Различия считали достоверными при вероятности ошибки менее 5% (p ≤0,05).
Результаты исследования
    Результаты измерения Митомицина-С в тканях области дакриостомы и крови

     При определении концентрации ММС в исходных образцах ткани области дакриостомы было выявлено, что непосредственно после инъекции концентрация препарата у пациентов группы 1 составляла 385 ± 10 мкг\г; через 30 минут концентрация препарата снижалась до 123 ± 19 мкг\г; через сутки после операции в образцах ткани препарата обнаружено не было. У пациентов группы 2 сразу после аппликации концентрация препарата составляла 0,626 ±0,176 мкг\г, через 30 минут концентрация препарата снижалась до 0,23 ± 0,06 мкг\г. Через сутки после операции в образцах ткани препарата обнаружено не было.

    При определении концентрации ММС в крови было установлено, что ни в одном из образцов препарат обнаружен не был (при чувствительности методики 0,1 нг\мл).

    Результаты гистологического исследования

    При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка у 18 пациентов группы 3 были получены следующие результаты.

    На 2-е сутки после операции во всех препаратах наблюдали обильную лейкоцитарную инфильтрацию, дилатированные сосуды с краевым стоянием лейкоцитов. В 15 препаратах (83,3% случаев), были определены нейтральные полиморфонуклеары, мигрирующие в окружающее пространство. В 17 препаратах (92% случаев) – выраженная экссудативная стадия воспаления, которая была обусловлена наличием колоний и\или диффузного скопления кокковой флоры. Эпителиальную выстилку в этот период наблюдали на значительном протяжении, и она носила прерывистый характер в 11 препаратах (61,6% случаев). В 7 препаратах (38,9% случаев) эпителиальную выстилку не определяли. На 5-е сутки после операции в 16 препаратах (88,9% случаев) визуализировали снижение интенсивности воспалительной реакции (уменьшение количества скоплений кокковой флоры). На 7-е сутки после операции во всех препаратах наблюдали тромбоз функционирующих сосудов, восстановление эпителиальной выстилки, уменьшение количества мигрировавших воспалительных клеток и увеличение количества мононуклеарных макрофагов, которые способствуют «очищению» раневой поверхности от продуктов тканевого и клеточного распада. На 10-е сутки после операции, в 13 препаратах (72,2% случаев), отмечали преобладание макрофагов и лимфоцитов. Во всех препаратах веретеновидные фибробласты становились более различимы. В 14 препаратах (77,8% случаев) функционирующие тонкостенные сосуды, располагающиеся в собственной пластинке слизистой оболочки, приобрели обычный диаметр, но сохраняли локальную повышенную проницаемость по отношению к эритроцитам. В 7 препаратах (38,9 % случаев) наблюдали восстановление многослойного цилиндрического эпителия. В 10 препаратах (55,6% случаев) бокаловидные клетки были гипертрофированы до формирования криптоподобных структур. На 14-е сутки после операции во всех препаратах воспалительный инфильтрат становился умеренно выраженным, состоящим из мононуклеарных макрофагов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, а также активированных фибробластов. Такая клеточная картина свидетельствовала о завершении экссудативной стадии воспаления, «очищении» раны и начала пролиферативной фазы, направленной на восстановление поврежденной ткани. Во всех биоптатах, полученных на 21-е и 28-е сутки после операции, преобладали веретеновидные фибробласты, ориентированные параллельно эпителиальной поверхности. В собственной пластинке наблюдали неравномерно рассеянные малочисленные лимфоциты и единичные плазматические клетки. Кроме того, во всех биоптатах взятых на 28-е сутки после операции обнаруживали пролиферирующие фибробласты и синтезируемые ими параллельно расположенные слегка извитые коллагеновые волокна. Наибольшая плотность фибробластов отмечена в непосредственной близости от функционирующих сосудов, что позволяет рассматривать их как источник доставки фибробластов (предшественников пластического материала) в зону регенераторного процесса. На 60-е сутки после операции во всех препаратах отмечали созревание молодой соединительной ткани в виде преобладания фибриллярных компонентов над клеточными и их компактизацию. Наличие извитых, а также прерывистых коллагеновых фибрилл свидетельствовало о растяжимости ткани и о начинающихся процессах ее склерозирования.

    При изучении биоптатов слизистой оболочки полости носа и тканей слезного мешка у 16 пациентов группы 1 и 15 пациентов группы 2 были получены следующие результаты. На 2-е сутки после операции в слизистой оболочке полости носа и слезного мешка наблюдали выраженную воспалительную реакцию. Во всех препаратах обнаруживали фибринозную экссудацию и лейкоцитарную инфильтрацию. Преобладающими клеточными элементами во всех препаратах являлись нейтральные полиморфонуклеары.

    На 5-е сутки после операции во всех препаратах отмечали стихание воспалительной реакции. В препаратах, полученных у пациентов 2-й группы отмечали появление активированных фибробластов в 81,2% случаев. В препаратах, полученных у пациентов 1-й группы отмечали восстановление эпителиальной выстилки в 87,5% случаев. На 7-е сутки после операции во всех образцах ткани отмечали стихание воспалительной реакции, в биоптатах, полученных у пациентов 2-й группы, наблюдали увеличение активности фибробластов. На 14-е сутки после операции у пациентов группы 1 наблюдали незавершенные митозы в клетках, у пациентов группы 2 выявляли сохранные участки умеренной воспалительной реакции и увеличение в размерах зон фиброплазии. На 21-е сутки после операции, у пациентов группы 1 наблюдали окончательное восстановление слизистой оболочки, у пациентов группы 2 отмечали появление экстрацеллюлярного клеточного матрикса. На 28-е сутки после операции, у пациентов группы 1сохранялись единичные клеточные элементы, представленные фибробластами. У пациентов группы 2отмечали определяли трансформацию экстрацеллюлярного коллагенового матрикса во вновь образованную рыхлую соединительную ткань. На 60-е сутки после операции во всех препаратах было выявлено образование и созревание гладкой соединительной ткани, наличие эпителиальной выстилки, а также функционирующих желез.

    Сравнительный анализ клинических результатов эндоскопической эндоназальной ДЦР

    Результаты клинических исследований пациентов групп 1, 2 и 3 до и после эндоскопической эндоназальной ДЦР представлены в таблице 1.

    У пациентов группы 1, которым на заключительном этапе эндоскопической эндоназальной ДЦР проводили инъекции ММС в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка вокруг сформированной дакриостомы, положительные результаты определены в 45 случаях (93,8%), отрицательные («рецидив») – в 3 случаях (6,2%).

    У пациентов группы 2, которым на заключительном этапе операции проводили аппликацию ММС в области сформированной дакриостомы, положительные результаты наблюдали в 43 случаях (87,8%), отрицательные («рецидив») – в 6 случаях (12,2%).

    У пациентов группы 3, которым была выполнена эндоскопическая эндоназальная ДЦР без применения ММС, положительные результаты наблюдали в 42 случаях (82,4%), отрицательные («рецидив») – в 9 случаях (17,6%). При послеоперационном мониторинге результатов лечения пациентов отмечали следующие осложнения: грануляции в области дакриостомы у пациентов группы 1 – в 5 случаях (10,4%), у пациентов группы 2 – в 9 случаях (18,4%), у пациентов группы 3 – в 13 случаях (25,5%); синехии между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа в области дакриостомы у пациентов группы 1 – в 2 случаях (4,2%), у пациентов группы 2 – в 4 случаях (8,2%), у пациентов группы 3 – в 7 случаях (13,7%).

Выводы

    1. Впервые на основе комплексного (клинического, морфологического и физико-химического) исследования 130 пациентов (148 случаев) с облитерацией слезоотводящих путей на уровне шейки слезного мешка доказана высокая эффективность разработанного концептуально нового способа доставки в область дакриостомы антифибротического препарата Митомицин-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

    2. Впервые проведено гистологическое исследование тканей области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (без применения антифибротической терапии), что позволило на принципиально новом уровне изучить процессы заживления дакриостомы в динамике.

    3. Основной причиной невысокой клинической эффективности аппликационного способа введения Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии и операции без применения антифибротической терапии (87,8% и 82,4% положительных результатов соответственно) является низкая концентрация препарата в тканях области дакриостомы, которая составляет 0,626+0,176 мг\г (по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии – масс-спектрометрии), что ниже известной эффективной концентрации. При сравнительном гистологическом анализе в обеих группах пациентов выявлено отсутствие угнетения коллагеногенеза в области дакриостомы.

    4. Разработан и апробирован в клинике новый инъекционный способ введения антифибротического препарата Митомицин-С в область дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии. Концентрация препарата в тканях дакриостомы по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии – масс-спектрометрии составляет 386 ± 10 мг\г, что в 600 раз выше, чем при традиционном аппликационном способе введения препарата. Гистологическим исследованием подтверждено, что выраженное антифибротическое действие препарата проявляется в торможении клеточного митоза и образования экстрацеллюлярного коллагенового матрикса.

    5. Безопасность применения предложенного инъекционного способа введения Митомицина-С по разработанному протоколу доказана результатами высокоэффективной жидкостной хроматографии – масс-спектрометрии, по данным которой выявлено отсутствие препарата в крови (при чувствительности методики 0,1 нг\мл).

    6. Клиническая эффективность предложенного метода введения Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии подтверждена современными методами исследования. Разработанный метод позволил повысить эффективность хирургического вмешательства и получить положительный результат в 93,8% случаев и уменьшить количество рецидивов после операции в 2 раза (6,2% отрицательных результатов при инъекционном способе введения препарата и 12,2% - при аппликационном).

Практические рекомендации

    1. Обоснована возможность применения Митомицина-С с целью предотвращения заращения дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

    2. Незначительное повышение результативности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии при традиционном аппликационном способе введения Митомицина-С в область дакриостомы по сравнению с результативностью эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, проведенной без применения антифибротической терапии, указывает на нецелесообразность использования данного способа введения препарата при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с целью профилактики рецидива заболевания.

    3. Высокая эффективность эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с применением предложенного инъекционного способа введения Митомицина-С в область дакриостомы позволяет рекомендовать данный метод в клиническую практику.

    4. Инъекционное введение Митомицина-С рекомендовано проводить по следующему протоколу: до иссечения медиальной стенки слезного мешка по периметру костного «окна» в его стенку с помощью шприца с загнутой иглой вводят препарат в концентрации 0,2 мг\мл по 0,1 мл в 4 точки по окружности слезного мешка. Далее резецируют медиальную стенку и в слизистую оболочку полости носа в 6 точек вокруг сформированной дакриостомы вводят по 0,1 мл 0,2 мг\мл препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Атькова Е.Л., Роот А.О. Медикаментозные методы профилактики заращения соустья после эндоназальной дакриоцисториностомии // Вестник офтальмологии. – 2015; Т. 131 – № 5. – С.68-73

    2. Атькова Е.Л., Роот А.О., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д. Применение Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Точка Зрения. Восток – Запад. – 2016. №2.–С.168-171

    3. Атькова Е.Л., Федоров А.А., Роот А.О., Краховецкий Н.Н., Рейн Д.А., Ярцев В.Д. Значение морфологического исследования области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Материалы V Петербургского форума оториноларингологов России. – 2016.–С.246-247.

    4. Атькова Е.Л., Федоров А.А., Роот А.О., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д., Рейн Д.А., Резникова Л.В. Морфологический анализ процессов репарации в области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Вестник офтальмологии. – 2016; Т.–132 .– № 6. – С.87-92

    5. Атькова Е.Л., Роот А.О., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д., Ярцев С.Д. Изучение насыщения тканей дакриостомы Митомицином-С // Офтальмологические ведомости. – 2017. № 1.–С.17-22

    6. Роот А.О., Атькова Е.Л. Модифицированный способ профилактики рубцевания дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Современные технологии в офтальмологии. – 2017.№4.–С.173-177

    7. Atkova E.L., Fedorov A.A, Root A.O., Iartsev S.D., Krakhovetsky N.N., Yartsev V.D. Causes of unsatisfactory results of the use of mitomycin-C in endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy // Saudi Journal of Ophthalmology. – 2017. № 31(3). - P.150-155.

    8. Атькова Е.Л., Раменская Г.В., Роот А.О., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д., Ярцев С.Д., Петухов А.Е., Шохин И.Е. Новый способ применения Митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Вестник офтальмологии. – 2017; Т. 133 .– № 5. – С.17-25.

Список сокращений

    ВЭЖХ-МС - высокоэффективная жидкостная хроматография-масс-спектрометрия

    ДЦР - Дакриоцисториностомия

    ММС - Митомицин-С

    МСКТ - Мультиспиральная компьютерная томография

    СОП - слезоотводящие пути


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:03, Дата изменения: 13.12.2018 10:52:10

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives