Год
2018

Изменения регионарной гемодинамики, функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в ранние сроки закрытой травмы глаза


Органзации: 1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РоссииВ оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Травматические повреждения глаз продолжают занимать лидирующие позиции среди основных причин слепоты и слабовидения, составляя четвертую часть в структуре первичной инвалидности по зрению, из них 53 % случаев приходится на долю закрытой травмы глаза (ЗТГ) (Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009).

    На сегодняшний день изучен механизм контузионного поражения и патогенез деструктивных, воспалительных и репаративных процессов при ЗТГ.

    Известно, что ЗТГ характеризуется целым рядом различных клинических проявлений: посттравматическим воспалением, функциональными изменениями сетчатки и зрительного нерва вследствие ишемии, интраневрального отека, нарушения регионарной гемодинамики, токсического повреждения ганглиозных клеток (ГК) сетчатки продуктами перекисного окисления липидов, воздействия простагландинов (Гундорова Р.А. и соавт., 2009; Кашников В.В. 2007).

    Широко используемые в диагностике поражений структур глаза и орбиты ультразвуковые методы позволяют не только определить локализацию и тяжесть постконтузионных изменений, но и оценить состояние регионарной гемодинамики глаза (Алексеева И.Б. с соавт., 2006; Конджария М.В. 2004; Ozdal M.P.C. et al, 2003; Alp M.N. et al, 2006;).

    Исследование функционального состояния сетчатки и зрительного нерва позволяет количественно оценить степень и уровень нарушений на протяжении всего зрительного пути, спрогнозировать дальнейшее течение постконтузионного процесса и определить оптимальную тактику лечения.

    Большое число публикаций посвящено применению электрофизиологических

    исследований (ЭФИ) при ЗТГ (Алексеева И.Б., 2005; Зеленцов С.Н. 1995; Зуева М.В., 2000; Чекалова М.В., 2013). Однако исследование активности наиболее чувствительных к ишемии ГК с помощью дополнительного метода фотопического негативного ответа (ФНО) колбочковой ЭРГ в раннем посттравматическом периоде не проводилось, отсутствуют сведения о состоянии функциональной активности спайковых нейронов проксимальной сетчатки и показателей паттерн-ЗВП при ЗТГ 1-2-й степени тяжести. Остается неизученным вопрос о взаимосвязи нарушений гемодинамики глаза и функциональной активности сетчатки и зрительного нерва в ранний период после травмы, преимущественно при легких травмах с минимальными клиническими проявлениями. Ранняя диагностика травматической оптической нейропатии (ТОН) с определением степени тяжести травматического повреждения сетчатки играет важнейшую роль в оценке прогноза восстановления зрительных функций и своевременном назначении патогенетически ориентированной терапии.
Цель и задачи исследования
    Цель исследования

    Изучить показатели регионарной гемодинамики и функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва при закрытой травме глаза 1-й и 2-й степени тяжести в раннем посттравматическом периоде.

    Задачи исследования

    1) Определить характер и степень выраженности нарушений кровотока в сетчатке и зрительном нерве при закрытой травме глаза 1-2-й степени тяжести в раннем посттравматическом периоде и их взаимосвязь с клиническими проявлениями.

    2) Исследовать динамику функционального состояния сетчатки и зрительного нерва в раннем посттравматическом периоде при закрытой травме глаза 1-2-й степени тяжести, используя комплекс современных методов регистрации ЭРГ и ЗВП.

    3) Изучить взаимосвязь изменений показателей гемодинамики в системе ретинальных и хориоидальных сосудов и функционального состояния сетчатки и зрительного нерва при закрытой травме глаза 1-2-й степени тяжести.

    4) Определить гемодинамические и функциональные критерии риска развития травматической оптической нейропатии при закрытой травме глаза.

    5) Разработать алгоритм диагностики сосудистых и функциональных нарушений при закрытой травме глаза 1-2-й степени тяжести.
Научная новизна исследования
    Впервые на основании комплекса ультразвуковых допплеровских методов исследования определены характерные нарушения гемодинамики в сосудах глаза при ЗТГ 1-2 степени тяжести в раннем посттравматическом периоде.

    Впервые с использованием современных методов регистрации ЭРГ и ЗВП изучены особенности функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов с ЗТГ 1-2 степени тяжести в динамике раннего посттравматического периода.

    Впервые установлена тесная взаимосвязь снижения показателей скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА, увеличения вазорезистентности в системе ретинальных и хориоидальных сосудов с угнетением функции нейронов внутренней сетчатки и изменением паттерн ЗВП в раннем посттравматическом периоде при ЗТГ 1-2-й степени.

    Впервые разработан алгоритм комплексного инструментального обследования пациентов с ЗТГ, который позволяет оценить степень тяжести повреждения сосудистой и нейрональной систем в раннем посттравматическом периоде.
Теоретическая и практическая значимость
    1. На основании результатов ультразвуковых допплеровских методов исследования выявлены характерные для пациентов с ЗТГ признаки нарушения гемодинамики в ретинальных и хориоидальных сосудах глаза, степень выраженности которых ассоциируется с тяжестью клинических проявлений травмы.

    2. Определены функциональные критерии, способствующие повышению эффективности диагностики посттравматических изменений в сетчатке и зрительном нерве, их мониторингу и прогнозированию результатов лечения.

    3. Обоснована целесообразность включения в схему обследования пациентов с ЗТГ 1-2-й степени тяжести ультразвукового допплеровского исследования кровотока в ЦАС и ЗКЦА, регистрации зрительных вызванных потенциалов на паттерн (малых угловых размеров) и фотопического негативного ответа колбочковой ЭРГ.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. При закрытой травме глаза 1-2-й степени тяжести в раннем посттравматическом периоде наблюдается снижение показателей скорости кровотока в ретинальных и хориоидальных сосудах, степень выраженности которых ассоциируется с тяжестью клинических проявлений.

    2. Изменения функциональной активности сетчатки при закрытой травме глаза 1-2-й степени характеризуются угнетением функции спайковых нейронов сетчатки (ганглиозных и амакриновых клеток), связанных с тяжестью травматического повреждения. При закрытой травме глаза 2-й степени регистрируются ранние нейродегенеративные изменения сетчатки, которые обнаруживаются даже при отсутствии видимых клинических проявлений на глазном дне.

    3. Дефицит глазного кровотока (снижение показателей скорости в ЦАС и ЗКЦА) коррелирует с нарушениями функционального состояния сетчатки и зрительного нерва (угнетение амплитуд ФНО колбочковой ЭРГ и паттерн ЗВП) при закрытой травме глаза 1-2-й степени в раннем постконтузионном периоде.

    4. Установлена необходимость применения ультразвуковых допплеровских методов исследования гемодинамики в ЦАС и ЗКЦА в сочетании с электрофизиологическими методами (регистрация ФНО и паттерн ЗВП) в раннем постконтузионном периоде.

    5. Разработанные гемодинамические и функциональные критерии, включенные в алгоритм комплексного обследования пациентов с закрытой травмой глаза 1-2-й степени повышают эффективность ранней диагностики травматической оптической нейропатии.
Внедрение результатов работы в практику
    Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику отдела ультразвуковых исследований, отдела клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова и отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России. Основные положения и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях: XXIV Конгресс Международного сообщества по ультразвуковой диагностике в офтальмологии SIDUO (Сан-Пауло, Бразилия 2012), 10 th World Ocular Trauma Congress (Джайпур, Индия 2012), Конгресс Европейского общества офтальмологов SOE (Копенгаген, Дания, 2013); VIII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2014» (Москва, 2015), VII Российский общенациональный офтальмологический форум «РООФ 2015» (Москва, 2015).
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 225 источников (из них отечественных – 72, зарубежных – 153). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 39 рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Клинические исследования выполнены на базе отдела ультразвуковых исследований (начальник – профессор, д.м.н. Т. Н. Киселева), отдела травматологии и реконструктивной хирургии (и. о. начальника – профессор, д.м.н. Ченцова Е. В.) и отдела клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова (начальник – профессор, д.б.н. М. В. Зуева) ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – чл.-корр. РАН, профессор, д.м.н. В. В. Нероев).

    Обследовано 110 пациентов (110 глаз) с ЗТГ 1 – 2 степени тяжести (классификация BETT), находившихся на обследовании и лечении в отделе травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (и.о. начальника – профессор, д.м.н. Ченцова Е.В.) в период с 2012 по 2014 гг.

    Критериями исключения из исследования явились:

    - срок травмы более 1 месяца;

    - глазная патология – отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, выраженные помутнения оптических сред, разрывы склеры, глаукома, аметропии средней и высокой степени, другие глазные заболевания, сопровождающиеся снижением остроты зрения;

    - общесоматические заболевания – артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, анемия, окклюзионно – стенотические поражения магистральных артерий головы.

    В зависимости от степени тяжести ЗТГ пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 76 пациентов (76 глаз) с ЗТГ 1-й степени тяжести, во II группу – 34 пациента (34 глаза) с ЗТГ 2-й степени тяжести. Группу контроля составили 38 лиц (76 глаз) без травматических повреждений глаз и сопутствующей соматической и глазной патологии.

    Возраст обследуемых находился в пределах от 18 до 45 лет и составлял в I группе – 31,2±7,6 лет, во II группе – 33,8±6,5 лет, в контрольной группе – 32,6±7,4 лет.

    Помимо стандартного офтальмологического обследования, выполненного в отделе травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с д.м.н. Квашой О.И., включавшего: визометрию, биомикроскопию, компьютерную периметрию, тонометрию, офтальмоскопию, всем пациентам проводили эхографическое исследование глаза с оценкой состояния оболочек и сред глаза, ультразвуковое допплеровское исследование кровотока в орбитальных сосудах и электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва.

    Все исследования пациентам с ЗТГ были выполнены при обращении в клинику (1–3 сутки после травмы), через 7–9 дней, через 2 недели и через 1 месяц после травмы. Через 6 месяцев после травмы 18 больным с ЗТГ 2-й степени была проведена визометрия, компьютерная периметрия, УЗДГ сосудов глаза и ЭФИ.

    Ультразвуковое исследование проводилось в отделе ультразвуковых исследований ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с начальником отдела, профессором, д.м.н. Киселевой Т.Н. и включало: серошкальное В-сканирование глазного яблока и орбиты, ультразвуковое дуплексное сканирование в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии для оценки состояния кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) при помощи многофункциональной ультразвуковой диагностической системы VOLUSON E8 (GE Healthcare) с использованием линейного датчика GE 11L-D Linear Probe.

    Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились в отделе клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации старшим научным сотрудником, к.б.н. Цапенко И.В. и были выполнены у 42 пациентов (42 глаза): 25 больных (25 глаз) с ЗТГ 1-й степени и 17 больных (17 глаз) с ЗТГ 2-й степени. С помощью диагностических электрофизиологических систем TOMEY EP-1000 и «RETImap» (Roland Consult, Германия) проводили электроретинографию (ЭРГ) и регистрацию ЗВП по стандартному протоколу Международного общества клинической электрофизиологии зрения ISCEV.

    Статистический и корреляционный анализ выполнен автором самостоятельно с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и “Statistica 6.0” (Stat.Soft.Inc, США). Для оценки статистической значимости применяли t-критерий Cтьюдента. Разница считалась достоверной при p<0,05. Дополнительно использован последовательный анализ Вальда трансгрессии сопоставляемых величин для изучения диагностической иформативности различных клинических, ультразвуковых и функциональных параметров при закрытой травме глаза.
Результаты собственных исследований
     Результаты клинических исследований получены совместно с д.м.н. Квашой О.И. в отделе травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Клинические исследования, выполненные в динамике раннего посттравматического периода позволили определить высокую остроту зрения (0,7-1,0) у 82,9% пациентов I группы и снижение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) ниже 0,4 у 61,8% пациентов II группы в первые сутки после травмы (табл.1). К концу периода наблюдения (1 месяц после травмы) у всех пациентов I группы регистрировали МКОЗ выше 0,7, у 6 (17,6%) пациентов II группы показатели остроты зрения оставались в пределах от 0,5 до 0,6.

    По данным компьютерной периметрии в первые дни после травмы изменение поля зрения (единичные относительные парацентральные скотомы) были зарегистрированы у 27 пациентов (35,5%) c ЗТГ 1-й степени и у 19 пациентов (56%) с ЗТГ 2-й степени тяжести. Через 1 месяц имеющиеся нарушения полей зрения сохранялись у 9 больных (11,8%) I группы и у 7 больных (20,6%) II группы.

     Изменения внутриглазного давления (ВГД) характеризовались умеренной офтальмогипертензией в первые дни после травмы, преимущественно у пациентов с ЗТГ 2-й степени тяжести (10,5% случаев в I группе и 26,5% случаев во II группе). Нормализацию офтальмотонуса наблюдали через 7–9 дней после травмы.

    Симптомы поражения переднего отрезка глаза (гиперемия конъюнктивы, эрозии и отек роговицы, гифема и мидриаз), наблюдавшиеся в первые сутки преимущественно у пациентов с ЗТГ 2-й степени тяжести, исчезали через 14 дней после травмы. В раннем посттравматическом периоде изменения глазного дна у пациентов с ЗТГ 1-2-й степени тяжести характеризовались уменьшением калибра ретинальных артерий (48,7% и 64,7% соответственно),отеком сетчатки (43,4% и 58,8%), отеком ДЗН (21% и 52,9%), ретинальными геморрагиями (4% и 17,7%). На фоне проводимой терапии отек сетчатки и ретинальные геморрагии исчезли у большинства пациентов через неделю после травмы, однако у 5 (14,7%) больных с ЗТГ 2-й степени тяжести изменения сосудов сетчатки сохранились в течение 1 месяца.

     Анализ результатов допплеровского исследования гемодинамики в сосудах глаза, полученных совместно с совместно с начальником отдела ультразвуковых исследований ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессором, д.м.н. Киселевой Т.Н., показал статистически достоверное (p<0,05) повышение показателей максимальной систолической скорости кровотока (Vsyst) в ГА по сравнению с группой контроля и парным глазом в первые дни после травмы. В этот период установлено достоверное снижение показателей Vsyst и конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) в ЦАС и в ЗКЦА у пациентов с ЗТГ 2-й степени по сравнению с таковыми в группе контроля и на парном здоровом глазу (табл.2)

    Через 7-9 дней после травмы у пациентов II группы сохранялось достоверное увеличение Vsyst в ГА травмированного глаза относительно значений в группе контроля и на парном глазу (p<0,05) . В ЦАС и ЗКЦА параметры скорости кровотока в этот период оставались сниженными в обеих группах (таб. 3).

    Через 2 недели после ЗТГ у пациентов II группы Vsyst в ГА превышала значения на парном глазу и в группе контроля (p>0,05). Параметры кровотока в ЦАС и ЗКЦА достоверно не отличались от таковых на парном глазу и у здоровых лиц (табл.4).

    Нормализацию параметров гемодинамики наблюдали через месяц после травмы во всех исследуемых сосудах в обеих группах (табл. 5).
Результаты электрофизиологических исследований
     Результаты оценки зрительных вызванных потенциалов на вспышку у пациентов с закрытой травмой глаза

    Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились в отделе клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации старшим научным сотрудником, к.б.н. Цапенко И.В.

    Анализ результатов ЗВП на вспышку показал, что у всех больных в первые сутки после травмы отмечалось умеренное снижение амплитуды основного положительного компонента Р2 ЗВП: до 80,8 и 74,6% от нормы(p>0,05) в I и II группах соответственно (рис.1) Через 7-9 суток после травмы угнетение амплитуды компонента Р2 составляло 20-21,2 % у всех пациентов с ЗТГ (p>0,05). Через 2 недели отмечено постепенное улучшение функции зрительного нерва, что проявлялось в возрастании амплитуды P2 до 90,7% и 84,5% от значений контрольной группы, а через 1 месяц после травмы -практически полное восстановление значений этого показателя до нормы (рис.1).

    При регистрации ЗВП в первые сутки после травмы у пациентов с ЗТГ 2-й степени выявлено статистически достоверное удлинение пиковой латентности P2 (рис.2), которая составила в среднем 129,7% от нормы (p<0,05).

     При ЗТГ 1-й степени пиковая латентность в эти сроки соответствовала 112,8% от контрольных значений. В дальнейшем наблюдали постепенную нормализацию показателей, характеризующих время проведения возбуждения по зрительному пути. В группе пациентов с ЗТГ 2-й степени через 1 месяц после травмы сохранялось умеренное удлинение пиковой латентности до 116,1% от нормы (рис.2).

    Результаты оценки зрительных вызванных потенциалов на паттерны у пациентов с закрытой травмой глаза

    Угнетение амплитуды основного положительного пика ЗВП на паттерн реверсивные стимулы с угловым размером 1° и 0,3° было более выраженным по сравнению с ЗВП на вспышку у пациентов обеих групп. В первые дни после травмы амплитуда P100 на крупные паттерны достоверно снижалась до 54,2% и 50,5% от значений контроля в I и II группах пациентов соответственно (р<0,05).

    Через 1 месяц после травмы, несмотря на дальнейшую положительную динамику, амплитуда Р100 оставалась ниже контрольных значений при ЗТГ 1-й (85,0%) и ЗТГ 2-й (73,6%) степени тяжести (рис.3).

    Анализ результатов ПЗВП на мелкие шахматы (паттерны с угловым размером 0,3°) показал значительное угнетение Р100 у пациентов обеих групп.

     В первые сутки после травмы амплитуда достоверно снижалась до 47,6% и 40,9% от нормы в I и II группах соответственно (р<0,05). Дальнейшая динамика амплитуды P100 на мелкие шахматы была аналогичной таковой при изменении амплитуды на крупные угловые размеры стимула (рис.4). Угнетение Р100 отражает нарушение функционального состояния зрительного пути, вызванное травмой в ранние сроки после ЗТГ. Полученные данные субнормальной амплитуды ЗВП через месяц после травмы могут свидетельствовать о наличии или риске развития травматической оптической нейропатии (ТОН) в этот период.

    Результаты оценки фотопического негативного ответа колбочковой ЭРГ у пациентов с закрытой травмой глаза

    Анализ результатов исследований показал, что у пациентов с ЗТГ 1-2-й степени тяжести отмечалось достоверное (p<0,05) угнетение амплитуды ФНО в колбочковой ЭРГ на все интенсивности стимула, более выраженное для вспышек слабой интенсивности (0,375 и 0,75 кд·с/м²). Через 1-3 суток после травмы амплитуда ФНО снижалась в среднем до 71,7% от показателей контроля в I группе и до 54,9% (p<0,05) во II группе. Через 1 месяц полного восстановления значений ФНО не отмечалось. У всех больных с травмой сохранялось умеренное снижение амплитуды ФНО на слабые яркости стимула (0,375 и 0,75 кд·с/м²), в особенности на глазах с ЗТГ 2-й степени тяжести (68,3 и 73,2% от нормы соответственно) (рис. 5,6). Наличие значительного снижения показателей ФНО у пациентов II группы указывает на более выраженную дисфункцию ГК и спайковых амакриновых клеток сетчатки при ЗТГ 2-й степени.
Взаимосвязь между гемодинамическими и функциональными показателями в оценке степени тяжести травматического поражения при закрытой травме глаза в раннем посттравматическом периоде
     Статистический и корреляционный анализ выполнен автором самостоятельно. У пациентов с ЗТГ 1 степени тяжести установлена прямая, достоверная корреляция между Vsyst в ЦАС и амплитудой Р2 ПЗВП на мелкие шахматы (r=0,73), ФНО (стимулы 0,375 и 0,75) (r=0,67 и r=0,61 соответственно), а также между показателями Vdiast в ЦАС и амплитудой Р2 ПЗВП на мелкие шахматы (r=0,68). Выявлена прямая средняя корреляционная связь между Vsyst в ГА и амплитудой Р2 ПЗВП на мелкие шахматы (r=0,45) и обратная, достоверная, средней силы связь между Vsyst в ГА и ФНО (стимулы 0,375 и 0,75) (r= -0,54 и r= -0,43 соответственно). Результаты корреляционного анализа показали наличие прямой, средней силы корреляционной связи между максимальной систолической скоростью кровотока в ЦАС и амплитудой Р2 ЗВП (r=0,54), а также между Vdiast в ЦАС и ФНО (стимул 0,375) (r=0,45).

    Во II группе отмечалось наличие сильной, достоверной корреляционной связи между ФНО (стимулы 0,375 и 0,75) и Vsyst в ЗКЦА и ЦАС (r=0,68 и r=0,56; r=0,87 и r=0,82 соответственно), а также обратная, достоверная, сильная связь между ФНО и Vsyst в ГА (r= -0,74 и r= -0,71 соответственно.

    Корреляционный анализ позволил выявить наличие сильной, достоверной, прямой корреляционной связи между амплитудой Р2 ПЗВП на мелкие шахматы и Vsyst в ЗКЦА и ЦАС (r=0,75 и r=0,76 соответственно), и прямой средней силы связи этого параметра с Vdiast в ЦАC (r= 0,55). Отмечалось наличие прямой корреляции средней силы между амплитудой Р2 ПЗВП на крупные шахматы и Vsyst в ЗКЦА и ЦАС (r=0,53 и r=0,58 соответственно).

    Таким образом, проведенный нами корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи между показателями скорости в системе ЦАС и ЗКЦА и функциональными параметрами внутренней сетчатки (амплитуды ФНО и паттерн ЗВП) у пациентов с ЗТГ 1-2-й степени, причем наиболее выраженная связь отмечалась при ЗТГ 2-й степени тяжести. Высокие достоверные корреляции между количественными показателями гемодинамики в орбитальных сосудах и функциональными параметрами сетчатки и зрительного нерва (r=0,7-0,8) свидетельствуют о наличии причинно-следственной связи между дефицитом ретинального и хориоидального кровотока и нарушением функции нейронов внутренней сетчатки при ЗТГ.

    Дисфункция ганглиозных клеток и спайковых амакриновых клеток сетчатки является маркером наличия или риска развития ТОН. С помощью анализа Вальда нами проведена оценка диагностической информативности клинических, ультразвуковых и электрофизиологических факторов риска развития ТОН у пациентов с ЗТГ 1-2-й степени (табл.6).

    Как видно из таблицы, наиболее значимыми факторами риска развития ТОН при ЗТГ 1-2-й степени являются такие показатели, как гифема, гемофтальм, отек диска зрительного нерва, ретинальное кровоизлияние, выраженное снижение максимальной систолической (менее 8,5 см/c) в ЦАС, увеличение максимальной систолической скорости в ГА (более 35 см/с), снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЗКЦА (менее 10,0 см/c), удлинение пиковой латентности Р2 ЗВП (более 115%), значительное уменьшение амплитуды Р2 ЗВП на мелкие шахматы (менее 50%), выраженное снижение амплитуды ФНО на все интенсивности стимула (менее 60%).

    На основании результатов проведенного клинико-инструментального исследования предложен алгоритм комплексного обследования пациентов с ЗТГ, который позволит оценить тяжесть повреждения сосудистой и нейрональной систем глаза и своевременно рекомендовать патогенетически обоснованную терапию (рис.7)

    Анализ результатов ФНО в исследуемых группах через 6 месяцев показал максимальное снижение амплитуды на вспышки интенсивностью 0,35 кд с/м 2 (на 17,7% в I группе и на 26,4% во II группе) и 0,75 кд с/м 2 (на 13,9% в I группе и на 20,8% во II группе). Показатели гемодинамики в сосудах глаза и амплитуды паттерн-ЗВП у пациентов ЗТГ в этот период соответствовали нормальным значениям.

Выводы

    1. На основании комплексного обследования, включающего современные инструментальные методы исследования, определен характер гемодинамических и функциональных изменений при закрытой травме глаза 1-2-й степени тяжести в разные сроки раннего посттравматического периода.

    2. С помощью ультразвуковых допплеровских методов установлено снижение максимальной систолической скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА, наиболее выраженное при закрытой травме глаза 2-й степени тяжести. Установлена нормализация показателей гемодинамики в сосудах глаза через 14 дней после травмы при ЗТГ 1-й степени и через 1 месяц при ЗТГ 2-й степени.

    3. Определены наиболее информативные показатели нарушения функциональной активности сетчатки и зрительного нерва при ЗТГ 1-2-й степени: достоверное снижение амплитуды ФНО в колбочковой ЭРГ в раннем посттравматическом периоде; удлинение латентности Р2 и Р100 компонентов (до 129,7% и 124,3% от нормы соответственно) и уменьшение их амплитуды (до 74,6% и 54,2% соответственно), свидетельствующее о снижении скорости проведения в поврежденных волокнах зрительного нерва и дисфункции ганглиозных и спайковых амакриновых клеток сетчатки. Доказана прямая связь степени выраженности нейрональной дисфункции с тяжестью ЗТГ.

    4. Установлена прямая, достоверная корреляция изменений глазного кровотока (снижение максимальной систолической скорости в ЦАС и ЗКЦА) и показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва (снижение амплитуд ФНО и Р2 ПЗВП) при ЗТГ 1-2-й степени.

    5. Выявленные в раннем посттравматическом периоде функциональные изменения состояния сетчатки и зрительного нерва (снижение амплитуды ФНО в колбочковой ЭРГ) сохраняются у 15,4% пациентов с ЗТГ 1-й степени и у 23,8% пациентов с ЗТГ 2-й степени в позднем посттравматическом периоде (через 6 месяцев), что может свидетельствовать о наличии у этих больных травматической оптической нейропатии.

    6. Определена диагностическая информативность методов исследования гемодинамических и функциональных параметров глаза, что позволило включить в алгоритм комплексного обследования пациентов с ЗТГ для оценки степени тяжести поражения сетчатки и зрительного нерва следующие критерии: снижение Vsyst менее 8,5 см/c в ЦАС и менее 10,0 см/c в ЗКЦА, выраженное снижение амплитуды ФНО на все интенсивности стимула (менее 60% от значений нормы), удлинение пиковой латентности Р100 ЗВП (более 115%), значительное уменьшение амплитуды Р2 ЗВП на мелкие шахматы (менее 50% от контрольных величин).

Практические рекомендации

    1. Предложенные гемодинамические критерии могут быть использованы в оценке выраженности нарушений кровообращения в сосудах глаза у пациентов с ЗТГ в раннем посттравматическом периоде.

    2. Обоснована необходимость применения функциональных методов исследования (паттерн-ЗВП, ЭРГ с регистрацией ФНО) для выявления степени изменений биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва в раннем посттравматическом периоде.

    3. Разработанный алгоритм, включающий гемодинамические и электрофизиологические параметры, позволяет оценить характер повреждения сосудистой и нейрональной систем глаза, а также определить критерии риска развития травматической оптической нейропатии и целесообразность назначения нейропротекторов и препаратов, улучшающих регионарный кровоток, при ЗТГ 1-2-й степени в раннем посттравматическом периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Диагностика изменений гемодинамических показателей при контузии глазного яблока / Гундорова Р.А., Киселева Т.Н., Бедретдинов А.Н., Беляев Д.С. // Сборник научных трудов Международной науч.-практ. конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад». – Уфа,2011.-С.465-466.

    2. Допплеровские методы в диагностике нарушений регионарной гемодинамики при закрытой травме глаза / Бедретдинов А.Н., Гундорова Р.А., Киселева Т.Н., Беляев Д.С. // Сборник научных трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума.-2011.-Т.1.- с.13-16.

    3. Изменения кровотока и функционального состояния сетчатки и зрительного нерва при закрытой травме глаза / Киселева Т.Н., Цапенко И.В., Зуева М.В., Бедретдинов А.Н. // Российский офтальмологический журнал. – 2016. - № 1, том 9. – С. 32 - 38

    4. Травматическая оптическая нейропатия / Гундорова Р.А., Киселева Т.Н., Бедретдинов А.Н. // Российский офтальмологический журнал. – 2013. - № 1 – С.103 - 105

    5. Ультразвуковые и функциональные методы исследования в оценке степени тяжести поражения сетчатки и зрительного нерва при закрытой травме глаза / Бедретдинов, А.Н., Киселева Т.Н., Цапенко И.В., Зуева М.В. // Тезисы VII Съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири //Ультразвуковая диагностика.- №2, 2016. – С.87.

    6. Ультразвуковые методы исследования в диагностике нарушений регионарной гемодинамики при закрытой травме глаза / Бедретдинов А.Н. // Медицинская визуализация. – 2012.-№3.- С.28-33

    7. Doppler ultrasound diagnosis in blund eye trauma / Bedretdinov A., Gundorova R., Kiseleva T. // Abstract book SOE. – 2013. – P. 211

    8. Functional results management of posttravmatic ocular hypotonic syndrome / Lugovkina K., Gundorova R., Alekseeva I., Khralcova M., Bedretdinov A. // Abstract book SOE. – 2013. – P. 150.

    9. Postcontusional cyclodialysis verities on the basis of ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography / Lugovkina K., Gundorova R., Kiseleva T., Stepanov A., Alekseeva I., Hralcova M., Bedretdinov A. // Abstract book SIDUO. – 2012. – P.32

Список сокращений

    ГА – глазная артерия

    ГК – ганглиозные клетки

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

    ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

    ЗН – зрительный нерв

    ЗТГ – закрытая травма глаза

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    ОП – осцилляторные потенциалы

    ПЗВП – зрительные вызванные потенциалы на паттерн

    ТОН – травматическая оптическая нейропатия

    УЗИ – ультразвуковые исследования

    УЗДГ – ультразвуковая допплерография

    ФНО – фотопический негативный ответ

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ЭРГ – электроретинограмма

    ЭФИ – электрофизиологические исследования

    RI – индекс резистентности

    Vdiast – конечная диастолическая скорость

    Vsyst – максимальная систолическая скорость


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:06, Дата изменения: 15.01.2019 10:26:44

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives