Год
2018

Разработка и экспериментально-клиническое обоснование технологии коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования
    По данным Всемирной организации здравоохранения (2010 г.), 285 миллионов человек по всему миру страдают нарушениями зрения. В мире в структуре причин нарушения зрения первое место (42%) занимают аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм)(World Health Organization, 2010). В Российской Федерации, по данным Нероева В.В. (2014 г.), миопией страдает 3,1 миллиона человек. Заболеваемость миопией в РФ составляет 2158,2 на 100 тыс. населения. В России миопия занимает первое место (19,1%) в структуре заболеваний глаза и придаточного аппарата (Нероев В.В., 2014). В связи с вышеизложенным, коррекция аномалий рефракции является одной из актуальных проблем современной офтальмологии.

    Общеизвестно, что среди всех существующих, на сегодняшний день, хирургических методов коррекции аномалий рефракции наибольшее распространение получили рефракционные лазерные операции. Среди этих операций лидирующую позицию занимает метод «Laser in situ keratomileusis»(LASIK/ЛАЗИК) (Lundstrom M. et., 2015), который был разработан в 1990 году Pallikaris I. et al. и произвел революцию в кераторефракционной хирургии. По данным Solomon K.D. et al., с тех пор только по 2008 год выполнено уже более 16-ти млн. операций ЛАЗИК, в том числе с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного клапана (ФемтоЛАЗИК). Это говорит о невероятной востребованности данного метода коррекции аномалий рефракции, что связано с высокой субъективной удовлетворенностью пациентов результатами операции (Solomon K.D. et al, 2009). Среди пациентов, которым выполняют лазерную коррекцию аномалий рефракции, преобладают пациенты с миопией слабой и средней степеней (Егоров В.В. с соавт., 2013). Техника операции ЛАЗИК состоит из двух этапов: первый – формирование и подъем роговичного клапана на ножке с его репозицией после второго этапа –эксимерлазерной абляции стромы. Для формирования роговичного клапана наибольшее распространение получили два средства: микрокератом и фемтосекундный лазер. Ряд авторов (Качалина Г.Ф. с соавт., 2012, Патеева Т.З., 2012) показал, что использование фемтосекундного лазера при технологии ФемтоЛАЗИК привело к снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, связанных с формированием роговичного клапана (тонкий и неравномерный клапан, полный срез клапана, «button hole», смещение клапана, врастание эпителия под клапан, индуцированная кератэктазия и др.). Во многом это связано с тем, что фемтосекундный лазер формирует униформный, высокопрогнозируемый по морфометрическим параметрам (толщина, диаметр, угол вреза края) роговичный клапан (von Jagow B., Kohnen T., 2009; Ahn H. et al., 2011; Костенев С.В., Черных В.В., 2012; Костин О.А. с соавт., 2012; Куликова И.Л., Паштаев Н.П. 2012; Патеева Т.З., 2012; Pietila J. et al., 2014; Zheng Y. et al., 2015). Однако, появились специфические осложнения фемтосекундных технологий: непрозрачный пузырьковый слой (НПС), вертикальный прорыв газа, попадание пузырьков газа в переднюю камеру (Srinivasan S. et al., 2007; Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., 2012; Robert M.C. et al., 2015; Rush S.W. et al., 2015; Садрутдинов Р.Ш. с соавт., 2017). Среди специфических осложненийфемтодиссекции наиболее часто (0-48%) встречается непрозрачный пузырьковый слой (Kaiserman I. et al., 2008; Liu C.H. et al., 2014; Courtin R. et al., 2015; Jung H.G. et al., 2015). Остальные специфические осложнения фемтодиссекции единичны.

    Появление НПС в проекции зрачка может приводить к трудностям фокусировки эксимерного лазера и невозможности работы системы слежения за движением глаза (eye tracker system). Наличие НПС в толще стромального ложа, сохраняющегося после подъема роговичного клапана, вынуждает хирурга отложить эксимерлазерную абляцию, на время необходимое для рассасывания НПС (от 30 до 90 минут). Это может привести к десквамации эпителия роговицы, формированию отека роговичного клапана, сокращению коллагеновых фибрилл клапана, что в последующем может привести к появлению микроострий и неадекватному сопоставлению краев роговичного клапана и диаметра стромального ложа. Невозможность проведения операции ФемтоЛАЗИК по стандартному протоколу (без вынужденной паузы на время рассасывания НПС) может привести к изменению коэффициента абляции роговицы. Все это уменьшает предсказуемость, эффективность и безопасность операции ФемтоЛАЗИК. Но, как показали исследования ряда авторов (Haft P. et al., 2009, Костенев С.В., 2014, Садрутдинов Р.Ш. с соавт., 2017), специфические осложнения фемтодиссекции не оказывают значительного влияния на визуальныеи рефракционные результаты операции, при условии успешно выполненного подъема роговичного клапана и эксимерлазерной абляции.

    Пока не достигнуты стопроцентные эффективность, безопасность и предсказуемость хирургической коррекции аметропий, остается открытым вопрос создания нового лечебного и диагностического оборудования, а также совершенствования различных методов коррекции аномалий рефракции.

    Успешный опыт отечественных ученых Центра физического приборостроения Института общей физики им. акад. А. М. Прохорова РАН и МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова в создании различных эксимерлазерных установок, которые не уступают лучшим зарубежным аналогам (Дога А.В., 2004; Дога А.В. с соавт., 2008, 2009) и широкое клиническое применение зарубежных фемтолазерных установок в практической деятельности (Дога А.В. с соавт., 2012, 2015), позволили перейти к созданию первойроссийской фемтосекундной лазерной установки, что и определило цель настоящей работы.
Цели и задачи исследования
    Цель: на основании комплексных теоретических, экспериментальных, клинических исследований разработать и обосновать технологию коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием первой отечественной фемтосекундной лазерной установки.

    Задачи:

    1. На основании методов математического моделирования разработать оптимальные медико-технические требования к первой отечественной фемтосекундной лазерной установке.

    2. Провести сравнительную оценку морфологии роговицы кадаверных глаз человека с применением методов гистологии и культивирования после формирования роговичного клапана с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок.

    3. В эксперименте на кадаверных глазах человека провести сравнительную оценку морфометрических параметров роговичного клапана, качества поверхности стромального ложа роговицы, сформированных с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок.

    4. Провести сравнительную оценку морфометрических параметров роговичного клапана у пациентов с миопией слабой и средней степеней после операции ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок.

    5. Провести сравнительную оценку гистоморфологической структуры роговицы in vivo у пациентов с миопией слабой и средней степеней после операции ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок.

    6. Оценить эффективность, безопасность, предсказуемость, стабильность технологии коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок, а также изучить влияние данной технологии на роговичные аберрации высшего порядка.
Научная новизна
    1. Впервые изучена морфология роговицы после выполнения разреза с помощью отечественной фемтолазерной установки.

    2. Впервые с помощью 3D-цифровой микроскопии изучили и провели сравнительную оценку морфометрических параметров роговичных клапанов, сформированных на отечественной и зарубежной фемтолазерных установках мегагерцового диапазона, а также определили количественные значения качества поверхности стромального ложа роговицы, сформированных с использованием обеих установок.

    3. Впервые с помощью сканирующей электронной микроскопии изучено качество поверхности стромального ложа роговицы после выполнения разреза с помощью отечественной фемтолазерной установки.

    4. Впервые определена предсказуемость формирования роговичного клапана и изучена гистоморфологическая структура роговицы in vivo после операции ФемтоЛАЗИК на отечественной фемтолазерной установке.
Практическая значимость
    1. Разработана и внедрена в широкую клиническую практику технология коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона.

    2. Использование российской фемтолазерной установки мегагерцового диапазона позволит снизить зависимость отечественных клиник от зарубежного высокотехнологичного оборудования и сделает операцию ФемтоЛАЗИК экономически более доступной для пациентов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Отечественная фемтолазерная установка мегагерцового диапазона позволяет формировать униформный роговичный клапан с высокой степенью соответствия морфометрических параметров заданным значениям.

    2. Разработанная технология коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона является эффективной, безопасной, предсказуемой и стабильной. <
Внедрение результатов работы в практику
    Разработанная технология коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона внедрена в практическую деятельность Головной организации, Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ООО «Центр микрохирургии глаза «Визус-1» г. Тюмени, ООО «Микрохирургия глаза» г. Пензы. Результаты работы включены в циклы повышения квалификации врачей-офтальмологов и программу обучения ординаторов Научно-образовательного центра ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Апробация работы
    Основные положения диссертационной работы представлены в виде докладов и обсуждены на еженедельной научно-клинической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2017), XVI, XVII, XVIII Научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва 2015, 2016, 2017), XI, XII Всероссийскихнаучных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»(Москва, 2016, 2017), X Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Минск, 2016), 21-м зимнем съезде Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (Маастрихт, 2017), XII Международной (XXI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых(Москва, 2017), IV Всероссийском научном медицинском форуме студентов и молодых ученых с международным участием «Белые цветы» (Казань, 2017), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017), конгрессе Американскогообщества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) (Лос-Анджелес, 2017), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии хирургии роговицы» (Волгоград, 2017), Всероссийской научно-практической конференции «Фемтосекундные технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2017), XXXV конгрессе Европейского обществакатарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (Лиссабон, 2017).

    На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017) доклад, представленный автором, занял первое место на секции «Молодой ученый».

    На XI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016) доклад, представленный автором, занял третье место на секции «Разработка и совершенствование хирургических технологий в офтальмологии».
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них: 4 в журналах рецензируемых ВАК РФ, 8 в иностранных изданиях, 1 положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2017100718 от 12.01.2017.
Объем и структура работы
    Работа изложена на 158-ми страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 138 источников, из них: 43 отечественных и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 24-мя таблицами и 43-мя рисунками.

    Работа выполнена в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (генеральный директор – д.м.н., проф. Чухраев А.М.). Теоретические исследования проведены совместно с заведующим отделом информационных технологий ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России к.т.н. Бессарабовым А.Н. и Центром физического приборостроения Института общей физики им. акад. А.М. Прохорова РАН (директор Центра – к.ф.-м.н. Вартапетов С.К.).

    Экспериментальные исследования проведены на базе Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (руководитель Центра – д.м.н. Борзенок С.А.). Гистологические исследования выполняли на базе лаборатории патоморфологии и иммунологии ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (заведующая лабораторией – к.м.н. Куприянова А.Г.). Оптическую 3D-цифровую микроскопию проводили на базе ООО «Остек-АртТул» (генеральный директор – Примушко З.С.). Сканирующую электронную микроскопию выполняли на базе лаборатории анатомии микроорганизмов НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (заведующая лабораторией – д.м.н. Диденко Л.В.). Клинические исследования проводили на базе отдела лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (заведующая отделом – д.м.н. Мушкова И.А.)

Содержание работы


Методы исследования
    Для достижения поставленной цели работа была разделена на последовательные этапы соответствующие задачам исследования.Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 («StatSoft», США) и Microsoft Office Excel 2007 («Microsoft», США). Характер распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты представлены в виде M± σ , где M –средняя арифметическая величина, σ – стандартное отклонение. Для сравнения данных в экспериментальных исследованиях использовали U-критерий Манна –Уитни. Для сравнения данных между группами в клинических исследованиях использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для сравнения данных до и после операции использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Для сравнения качественных признаков между группами, в зависимости от числа ожидаемых значений, использовали критерий χ ² , критерий χ ² с поправкой Йетса и точный критерий Фишера. Статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (р) p< 0,05.

    Теоретические исследования

    На основании математического моделирования (математическая модель ламеллярной структуры роговицы, модель потери качества поверхности, модель алгоритма сканирования) разработаны медико-технические требования к первой отечественной фемтолазерной установке: длина волны фемтолазерного излучения в диапазоне 1020-1060 нм, энергия одиночного фемтолазерного импульса от 0,3 до 0,9 мкДж, диаметр фемтолазерного пятна в фокусе в диапазоне 1-3 мкм, расстояние между соседними фемтолазерными воздействиями 2-3 мкм, глубина реза от 1 до 3 мкм, частота генерации фемтолазерных импульсов 1 МГц, растровый алгоритм сканирования при скорости 100 мм/сек и сканированием по ширине полосы 200 мкм со скоростью 4 - 5 м/сек, со спиральным алгоритмом сканирования для формирования угла вреза края клапана.

    Учитывая разработанные требования, сотрудниками Центра физического приборостроения Института общей физики им. акад. А. М. Прохорова РАН была создана первая отечественная фемтосекундная лазерная установка, которая получила название «Фемто Визум».

    Экспериментальные исследования

    Экспериментальный этап исследования состоял из 3-х частей и был проведен на 50-ти кадаверных глазах человека (от 28-ми доноров-трупов) без признаков патологии роговицы, не соответствующих критериям отбора для кератопластики.

    Морфология роговицы после формирования роговичного клапанаВ первой части экспериментального этапа исследования проводили сравнительную оценку морфологии роговицы после формирования роговичного клапана с помощью отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона Фемто Визум (ООО «Оптосистемы», Россия) – основная группа (12 глаз) и зарубежной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона FemtoLDV Z6 («Ziemer Ophthalmic Systems AG», Швейцария) – контрольная группа (12глаз). На 12-ти глазах (по 6 глаз из каждой группы) исследование проводили сразупосле формирования роговичного клапана, и также на 12-ти глазах (по 6 глаз из каждой группы) через 24 часа культивирования после формирования роговичного клапана. Кроме того была сформирована группа отрицательного контроля – 6 глаз (от 6-ти доноров-трупов), которые подвергали только культивированию, без фемтолазерного воздействия. Все образцы подвергали гистологическому исследованию с использованием инвертного микроскопа IX 81 (Olympus, Япония)и окрашиванием препаратов гематоксилин-эозином. В основной и контрольной группах как сразу после формирования роговичного клапана, так и через 24 часа культивирования морфологическая структура коллагеновых волокон стромы по обе стороны от фемтодиссекции имела характерное для роговицы волокнистое строение и мало отличалась от прилежащих и более удаленных коллагеновых волокон, а также от образцов группы отрицательного контроля (без фемтолазерного воздействия). Это говорит о безопасности фемтолазерного воздействия исследуемых установок для роговицы. Кроме того морфология образцов в основной и контрольной группах была схожей между двумя группами.

    Морфометрические параметры роговичного клапана

    Во второй части экспериментального этапа исследования с помощью оптического 3D-цифрового микроскопа Hirox KH-8700 (Япония) проводили сравнительную 3D-оценку морфометрических параметров (толщина, угол вреза и диаметр стромального ложа) роговичных клапанов, сформированных с помощью отечественной и зарубежной фемтолазерных установок мегагерцового диапазона – основная (10 глаз) и контрольная (10 глаз) группы соответственно.

    При заданной толщине роговичного клапана в 100 мкм полученная толщина в основной группе составила 87,91± 6,93 мкм, в контрольной группе – 87,92± 7,79мкм (p> 0,05). В обеих исследуемых группах отмечен регулярный характер толщины клапана в каждом экспериментальном образце.

    При заданном диаметре стромального ложа (клапана) в 9,0 мм полученный диаметр в основной группе составил 8,88± 0,09 мм, в контрольной группе –8,83± 0,06 мм (p> 0,05). В обеих исследуемых группах форма полученного стромального ложа представляла собой четкий круг, вписывающийся в измерительную окружность, построенную по измерительным точкам.

    При заданном угле вреза края клапана в 70° полученный угол в основной группе составил 74,61± 3,09°, в контрольной группе – 74,06± 3,08°(p> 0,05). В обеих исследуемых группах угол вреза имел четкую Z-форму на всем протяжении края клапана.

    Качество поверхности стромального ложа роговицы после формирования роговичного клапана

    В третьей части экспериментального этапа исследования проводили количественную и качественную оценку поверхности стромального ложа роговицы после формирования роговичного клапана с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок мегагерцового диапазона – основная и контрольная группы соответственно.

    Количественную оценку поверхности стромального ложа роговицы проводили с помощью оптического 3D-цифрового микроскопа Hirox KH-8700 (Япония) на тех же 20-ти кадаверных глазах человека, на которых выполняли оценку морфометрических параметров роговичного клапана. Чем меньше полученные значения параметров шероховатости (Ra, Rz), тем более гладкая поверхность. Параметр шероховатости Ra в основной группе составил 0,38± 0,14 мкм, в контрольной группе – 0,35± 0,13 мкм (p> 0,05). Параметр шероховатости Rzв основной группе составил – 1,16± 0,39 мкм, в контрольной группе –1,19± 0,41мкм (p> 0,05).

    Качественную оценку поверхности стромального ложа роговицы проводили на 8-ми кадаверных глазах человека, по 4 из основной и контрольной групп, полученных на второй части экспериментального исследования по оценке морфометрических параметров роговичного клапана. Образцы стромального ложа роговицы исследовали с помощью сканирующего электронного микроскопа Quanta 200 3D («FEI Company», США). Полученные электроннограммы на увеличениях х200 и х400 оценивали тремя группами независимых исследователей по методике предложенной Sarayba M. A. et al. (2007) по 5-бальной шкале: «1»балл – самые гладкие образцы среди всех; «2» – менее гладкие образцы, чем «1»; «3» – средняя группа; «4» – шероховатые образцы, но не худшие; «5» - самые шероховатые среди всех образцов. На увеличении х200 в основной группеполучено 2,34± 1,31балла, в контрольной группе – 2,38± 1,16 балла (p> 0,05). На увеличении х400 в основной группе получено 2,21± 1,06 балла, в контрольной группе – 2,31± 0,97 балла (p> 0,05).
Результаты экспериментального этапа исследования
     Результаты экспериментального этапа исследования, полученные с использованием первой отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона, показали сопоставимые данные с результатами, полученными с применением зарубежной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона (p> 0,05), которая зарегистрирована на территории Российской Федерации , имеет все необходимые документы для применения и с успехом используется в клинической практике, показывая высокие послеоперационные клинико-функциональные результаты. Это позволило сделать вывод о возможности применения отечественной фемтоустановки в клинической практике и перейти к ее использованию для формирования роговичного клапана при технологиикоррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК.

    Клинические исследования

    Общая характеристика клинического материала

    Клинические исследования основаны на анализе данных 192-х пациентов (192-х глаз) с миопией слабой и средней степеней (от -0,5 до 6,0 дптр включительно) с астигматизмом (до -2,0 дптр включительно), подвергшихся коррекции аномалий рефракции по методу ФемтоЛАЗИК. При отборе пациентов на проведение операции ФемтоЛАЗИК руководствовались показаниями и противопоказаниями к данному методу. Отбор пациентов осуществляли сплошным методом, по мере поступления в клинику. У каждого пациента в исследование включали один глаз. Все пациенты были разделены на 2-е группы случайным методом в зависимости от используемой фемтолазерной установки. Восновной группе роговичный клапан формировали с использованием отечественной фемтолазерной установки, в контрольной группе – с использованием зарубежной установки. В обеих группах эксимерлазерную абляцию выполняли на установке Микроскан Визум (ООО «Оптосистемы», Россия) с активированной системой слежения за движением глаза (eye-tracker system), во всех случаях диаметр оптической зоны был 6,5 мм.

    В основной группе (n=98) мужчин было 37 (38 %), женщин – 61 (62%).

    Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 18 до 44 лет и в среднем составил 26,47± 5,29 лет. В контрольной группе (n=94) мужчин было 34 (36 %), женщин –60 (64%). Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 19 до 40 лет и в среднем составил 26,54± 5,39 лет. Статистически значимой разницы по дооперационным данным (возраст, пол, сфера, цилиндр, сферический эквивалент рефракции, RMSроговичных аберраций высшего порядка: total HOA, trefoil, coma, sphericalaberration) между обеими группами не выявлено (p> 0,05).

    Для исследования гистоморфологической структуры роговицы in vivo после операции ФемтоЛАЗИК из каждой группы были отобраны пациенты и сформированы сопоставимые по дооперационным данным (возраст, пол, сфера, цилиндр, сферический эквивалент рефракции) основная (n=36) и контрольная (n=34) подгруппы.

    Всем пациентам до и после операции ФемтоЛАЗИК проводили полное офтальмологическое обследование. Период наблюдения составил 12 месяцев.

    Морфометрические параметры роговичного клапана после операции ФемтоЛАЗИК

    По данным «Visante OCT» («Carl Zeiss», Германия) при заданной толщине клапана 100 мкм, полученная общая средняя толщина клапана (по 14-ти измеренным точкам: центр, ± 1,5, ± 3,0, ± 4,0 мм от центра в горизонтальном и вертикальном меридианах), в основной группе составила – 98,89± 3,96 мкм, в контрольной группе – 99,11± 3,89 мкм (p> 0,05). Общее среднее отклонение толщины клапана относительно заданных значений в основной группе составило – 2,91± 2,91 мкм, в контрольной группе – 2,99± 2,64 мкм (p> 0,05).

    В обеих группах конфигурация клапана была униформной – равномерной по толщине на всем протяжении от центра к периферии. В горизонтальном и вертикальном меридианах, измеренные значения толщины клапана находились около заданного параметра (100 мкм) в обеих исследуемых группах.

    При заданном диаметре клапана 9,0 мм по данным «Visante OCT» в основной группе полученный средний диаметр клапана составил – 8,96± 0,13 мм, в контрольной группе – 8,91± 0,14 мм (p> 0,05). Среднее отклонение полученного диаметра клапана относительно заданного значения в основной группе составило – 0,11± 0,07 мм, в контрольной группе – 0,13± 0,10 мм (p> 0,05).

    Гистоморфологическая структура роговицы in vivo после операции ФемтоЛАЗИК

    По данным конфокальной микроскопии с использованием прибора Confoscan 4 («Nidek», Япония) выявлено, что в обеих подгруппах основные изменения гистоморфологической структуры роговицы in vivo в послеоперационном периоде ФемтоЛАЗИК происходили в передних и средних слоях стромы роговицы. Глубжележащие структуры роговицы оставалисьинтактными.

    По характеру изменений (псевдокератинизация эпителия, отек и снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, фиброз края клапана, зона ацеллюлярности, оптически негативные включения, гиперактивация стромальных нервов, количество активных кератоцитов) и срокам восстановления гистоморфологической структуры роговицы in vivo после операции ФемтоЛАЗИК статистически значимой разницы между основной и контрольной подгруппами не выявлено (p> 0,05).

    По данным эндотелиальной микроскопии (EM-3000, «Tomey», Япония)через 12 месяцев после ФемтоЛАЗИК потеря ПЭК в основной подгруппесоставила 0,31%, в контрольной подгруппе – 0,33 % (p> 0,05), что не превышалофизиологическую потерю (< 2,0%) и свидетельствовало о безопасности операции ФемтоЛАЗИК с использованием обеих исследуемых фемтолазерных установок мегагерцового диапазона.

    Визуальные и рефракционные результаты операции ФемтоЛАЗИК

    Из таблицы 1 видно, что по визуальным и рефракционным данным статистически значимая разница между исследуемыми группами отсутствует (p> 0,05).

    Согласно международным стандартам представления результатов рефракционных операций оценивали эффективность, безопасность и предсказуемость операции ФемтоЛАЗИК (Таблица 2).

    Влияние операции ФемтоЛАЗИК на роговичные аберрации высшего порядка

    Исследование аберраций высшего порядка проводили на приборе «PentacamHR» («Oculus», Германия). Оценивали среднеквадратичное отклонение (root meansquare (RMS)) роговичных аберраций в 6 мм зоне.

    В обеих группах после операции ФемтоЛАЗИК отмечено статистически значимое увеличение RMS роговичных аберраций высшего порядка: total HOA, trefoil, coma, spherical aberration на всех сроках наблюдения по сравнению с дооперационными данными (p< 0,05), без статистически значимой разницы между исследуемыми группами (p> 0,05). На сроке 12 месяцев после ФемтоЛАЗИК восновной и контрольной группах увеличение RMS роговичных аберрацийвысшего порядка составило: total HOA – на 0,072 мкм (в 1,21 раза) и на 0,077 мкм (в 1,22 раза) (p> 0,05), соответственно, trefoil (Z6,9,16,19) – на 0,030 мкм (в 1,26 раза) и на 0,029 мкм (в 1,26 раза) (p> 0,05), соответственно, coma (Z7,8,17,18) – на 0,051 мкм (в 1,24 раза) и на 0,053 мкм (в 1,25 раза) (p> 0,05), соответственно, sphericalaberration (Z12,24) – на 0,020 мкм (в 1,10 раза) и на 0,022 мкм (в 1,11 раза) (p> 0,05), соответственно.

    Осложнения операции ФемтоЛАЗИК

    Среди осложнений операции ФемтоЛАЗИК были отмечены два вида осложнений. Один из которых – потеря вакуума до начала фемтодиссекции, в основной группе данное осложнение встретилось на одном глазу (1,02%), в контрольной группе – на двух глазах (2,13%) (p> 0,05). Все случаи потери вакуума были связаны с движением головы пациента. В этих случаях, предприняты повторные попытки стыковки интерфейса пациента с глазом, что во всех случаях сопровождалось успешным формированием роговичного клапана с использованием фемтолазерных установок и последующей эксимерлазерной абляции. Другой вид осложнений – непрозрачный пузырьковый слой во время фемтодиссекции, в основной группе был отмечен на шести глазах (6,12%), из них на двух глазах (2,04%) в проекции зрачка, в контрольной группе – на шести глазах (6,39%), из них на двух глазах (2,13 %) в проекции зрачка (p> 0,05). В тех случаях, когда НПС находился вне проекции зрачка, дополнительных манипуляций для завершения операции не потребовалось. В тех случаях, когда НПС находился в проекции зрачка и препятствовал работе системы слежения за движением глаза, был применен разработанный способ устранения НПС (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2017100718 от 12.01.2017).

    Во всех случаях с осложнениями, в послеоперационном периоде была достигнута целевая рефракция (эмметропия) без потери строк МКОЗ.

    Таким образом, настоящая работа показала, что отечественная и зарубежная фемтолазерные установки мегагерцового диапазона позволяют формировать униформные, высокопрогнозируемые по морфометрическим параметрам роговичные клапаны. Технология коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок мегагерцового диапазона является эффективной, безопасной и предсказуемой, со стабильными визуальными и рефракционными результатами. Проведенные исследования будут являться основой на пути создания новых функциональных возможностей (формирование интрастромальных роговичных туннелей, карманов, интрастромальная коррекция аномалий рефракции, применение при пересадках роговицы) фемтолазерной хирургии роговицы с применением отечественной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона.

Выводы

    1. На основании математического моделирования разработаны и обоснованы оптимальные медико-технические требования к первой отечественной фемтолазерной установке, среди которых основные – высокая частота повторения импульсов (1 МГц), низкая энергия в импульсе (0,3-0,9 мкДж), растровый алгоритм сканирования.

    2. Морфология роговицы кадаверных глаз человека после формирования роговичного клапана с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок имеет схожее гистологическое строение и мало отличается от морфологии роговицы без фемтолазерного воздействия, что свидетельствует о безопасности воздействия данных фемтосекундных лазеров на роговицу.

    3. В эксперименте на кадаверных глазах человека отечественная и зарубежная фемтолазерные установки обеспечили формирование роговичных клапанов с регулярным характером толщины, правильной круглой формой, гладкой поверхностью стромального ложа и с четкой Z-формой угла вреза края.

    4. Сравнительная оценка морфометрических параметров роговичного клапана у пациентов с миопией слабой и средней степеней после операции ФемтоЛАЗИК показала, что отечественная и зарубежная фемтолазерные установки позволяют формировать униформные, высокопредсказуемые роговичные клапаны. Общее среднее отклонение толщины и диаметра клапана относительно заданных параметров с использованием отечественной установки составляет – 2,91± 2,91 мкм и 0,11± 0,07 мм, соответственно, с применением зарубежной установки – 2,99± 2,64 мкм и 0,13± 0,10 мм, соответственно.

    Статистически значимая разница между исследуемыми установками отсутствует (р> 0,05).

    5. Операция ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок у пациентов с миопией слабой и средней степеней является безопасной для структуры роговицы и приводит к схожим гистоморфологическим изменениям в передних и средних слоях стромы, глубжележащие структуры роговицы остаются интактными, статистически значимая разница между установками отсутствует (p> 0,05).

    6. Технология коррекции миопии слабой и средней степеней по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок является эффективной (НКОЗ 0,5 и выше в 100% случаев), безопасной (отсутствие потери 2-х и более строк МКОЗ в 100% случаев), предсказуемой (рефракция в пределах ± 1,0 дптр относительно заданной получена в 99,0% (Фемто Визум) и 98,9% (Femto LDV Z6) случаев (p> 0,05)), со стабильными визуальными и рефракционными результатами. Операция ФемтоЛАЗИК приводит к увеличению среднеквадратичного отклонения роговичных аберраций высшего порядка (p< 0,05) с использованием отечественной установки на 0,072 мкм (в 1,21 раза), с применением зарубежной установки – на 0,077 мкм (в 1,22 раза) (p> 0,05).

Практические рекомендации

    У пациентов с миопией слабой и средней степеней рекомендовано проводить коррекцию аномалий рефракции по методу ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок мегагерцового диапазона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Дога А.В., Вартапетов С.К., Мушкова И.А., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кечин Е.В. Отдаленные клинико-функциональные результаты коррекции рефракционных нарушений с помощью первой отечественной фемтолазерной системы ФемтоВизум // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – № 4. – С. 124-128.

    2. Кечин Е.В., Дога А.В., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Шевлягина Н.В.,Борзенок С.А. Сравнительное исследование качества поверхности стромального ложа роговицы после формирования клапана с использованием различных фемтосекундных лазерных установок // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – № 4. – С. 106-109.

    3. Дога А.В., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Патеева Т.З., Кечин Е.В. Сравнительная оценка морфометрических параметров роговичного клапана после технологии «лазерный кератомилез in situ» с использованием различных фемтосекундных лазерных установок. // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – № 5. – С. 134-137.

    4. Дога А.В., Борзенок С.А., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В., Шевлягина Н.В. Качественная оценка поверхности стромального ложа роговицы после формирования клапана с использованием различных фемтосекундных лазерных установок // Практическая медицина. – 2016. – № 6 (98). – С. 31-35.

    5. Дога А.В., Мушкова И.А., Семенов А.Д., Каримова А.Н., Кечин Е.В. Этапы развития и современные аспекты кераторефракционной хирургии // Практическая медицина. – 2016. – № 6 (98). – С. 36-41.

    6. Дога А.В., Борзенок С.А., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В. 3D цифровая микроскопия и оптическая когерентная томография в сравнительной оценке морфометрических параметров роговичного клапана, сформированного с использованием фемтолазерных установок Фемто Визум (Россия) и Femto LDV Z6 (Швейцария) // Офтальмология Восточная Европа. – 2016 – Т. 6. – № 4. – С. 545.

    7. Doga A., Borzenok S., Mushkova I., Karimova A., Kechin E., Frolov A.. Comparative 3D digital microscopy and optical coherence tomography study of the morphology of corneal flaps obtained with two different femtosecond lasers // 21stESCRS Winter Meeting Maastricht, The Netherlands, 2017, http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=23&sessid=825&type=free&paperid=27558

    8. Doga A., Borzenok S., Mushkova I., Karimova A., Kechin E. Comparative study of stromal bed smoothness on LASIK flaps created with different femtosecond lasers // 21stESCRS Winter Meeting Maastricht, The Netherlands, 2017,http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=23&sessid=831&type=Poster&paperid=27622

    9. Кечин Е.В., Каримова А.Н., Фролов А.А. Оценка морфологической структуры роговичного клапана сформированного на разрабатываемой фемтолазерной установке Фемто Визум (Россия) в сравнении с установкой FemtoLDV Z6 (Швейцария) // Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых, 12-я: Сб. тез. – Москва, 2017. – С. 122.

    10. Дога А.В., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В. Сравнительная оценка визуальных и рефракционных результатов коррекции миопии средней степени методом ФемтоЛАЗИК с использованием различных фемтолазерных установок // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2017. – № 1 (61). – С. 92-94.

    11. Кечин Е.В., Каримова А.Н., Фролов А.А. Анализ производительности разрабатываемой фемтолазерной установки Фемто Визум (Россия) в сравнении с установкой Femto LDV Z6 (Швейцария): морфометрические параметры роговичного клапана и качество поверхности стромального ложа роговицы // Всероссийский научный медицинский форум студентов и молодых ученых с международным участием «Белые цветы», 4-й: Сб. тез. – Казань, 2017. – С. 315.

    12. Doga A.V., Borzenok S.A., Mushkova I.A., Karimova A.N., Kechin E.V., Frolov A.A. 3-D Digital Microscopy Evaluation of the Morphology of Corneal Flaps Obtained with Different Femtosecond Lasers // ASCRS·ASOA Symposium & Congress, Los-Angeles, USA, 2017,https://ascrs.confex.com/ascrs/17am/meetingapp.cgi/Paper/31813

    13. Doga A.V., Borzenok S.A., Mushkova I.A., Karimova A.N., Kechin E.V.Comparative Study of Stromal Bed Quality After LASIK Flap Creation Using Different Femtosecond Lasers // ASCRS·ASOA Symposium & Congress, Los-Angeles, USA, 2017, https://ascrs.confex.com/ascrs/17am/meetingapp.cgi/Paper/31880

    14. Кечин Е.В., Дога А.В., Борзенок С.А., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Фролов А.А. Сравнительное 3D-исследование морфометрических параметров роговичного клапана, сформированного различными фемтолазерными установками // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. – № 4. – С. 109-111.

    15. Дога А.В., Борзенок С.А., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В., Вартапетов С.К., Шипунов А.А., Фролов А.А. Сравнительный анализ работыфемтолазерных установок Фемто Визум (Россия) и Femto LDV Z6 (Швейцария). 3D-цифровая оценка морфометрических параметров роговичного клапана в эксперименте // Офтальмохирургия. – 2017. – № 2. – С. 36-42.

    16. Doga A., Mushkova I., Karimova A., Kechin E., Shormaz I. Comparative analysis of myopic LASIK outcomes using different MHz femtosecond lasers // XXXV Congress of the ESCRS Lisbon, Portugal, 7-11 October 2017http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=24&sessid=1035&type=free&paperid=28104

    17. Дога А.В., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В. Клинико-функциональные результаты коррекции миопии методом ФемтоЛАЗИК с использованием различных фемтолазерных установок // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. – № 6 (19). – С. 152-155.

    18. Дога А.В., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В., Шормаз И.Н.Клинические результаты операции ФемтоЛАЗИК и предсказуемость формирования роговичного клапана с использованием различных фемтолазерных установок // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. – № 7. – С. 28-32.

    19. Doga A., Mushkova I., Karimova A., Kechin E., Shormaz I. In vivo histomorphological structure of the cornea and corneal flap characteristics after LASIK procedure using two different femtosecond laser platforms // 22ndESCRS Winter Meeting Belgrade, Serbia, 2018 (электронный ресурс).

    20. Doga A., Mushkova I., Karimova A., Kechin E. Comparison of multiple MHz femtosecond laser platforms for LASIK in low to moderate myopia: one -year results // ASCRS·ASOA Symposium & Congress, Washington, D.C., USA, 2018 (электронныйресурс).
Патент РФ на изобретение по теме диссертации
    Дога А.В., Мушкова И.А., Семенов А.Д., Каримова А.Н., Кечин Е.В. Способ устранения непрозрачного пузырькового слоя, возникающего в процессе выполнения операции ФемтоЛАЗИК. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 16.11.2017 г. по заявке № 2017100718 от 12.01.2017 г.
Биографические данные
    Кечин Евгений Владимирович родился 16 февраля 1990 г. в семье врачей в г. Балаково Саратовской области.

    В 2007 г. после окончания школы (г. Москва) поступил в Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, который с отличием окончил в 2013 г. по специальности «Лечебное дело».

    С 2013 по 2015 гг. проходил обучение в ординатуре по специальности «Офтальмология» в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    С 2015 г. обучается в очной аспирантуре по специальности «Глазные болезни» в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    В 2016 г. на XI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва) занял третье место на секции «Разработка и совершенствование хирургических технологий в офтальмологии».

    В 2017 г. на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в офтальмологии» (г. Казань) занял первое место на секции «Молодой ученый».

    Автор более 30 научных работ, из них: 10 в журналах рецензируемых ВАК РФ, 8 в иностранных изданиях, 1 патент РФ на изобретение.

Список сокращений

    HOA – higher-order aberration (аберрациивысшего порядка)

    Ra – среднеарифметическое отклонение профиля

    RMS – root mean square(среднеквадратичное отклонение)

    Rz – высота неровностей профиля по десяти точкам

    SA – spherical aberration (сферическая аберрация)дптр – диоптрия

    ЛАЗИК – лазерный кератомилез in situ

    МГц – мегагерц

    мкДж – микроджоуль

    мкм – микрометр

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    мм – миллиметр

    нДж – наноджоуль

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    нм – нанометр

    НПС – непрозрачный пузырьковый слой

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПЭК – плотность эндотелиальных клеток

    ССГ – синдром сухого глаза

    СЭ – сферический эквивалент

    ФемтоЛАЗИК – лазерный кератомилез insitu с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного клапана


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:09, Дата изменения: 15.01.2019 10:27:10

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives