Год
2017

Хирургическое лечение больших макулярных разрывов


Органзации: 1Калужский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ Калужский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Основополагающим и объединяющим во всём разнообразии современных технологий хирургического лечения макулярных разрывов (МР) является проведение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны (Kelly N.E. et al.,1991; Madreperla S.A. et al.,1999; Spiteri Cornish K., 2006; Бикбов М.М., 2010; Лыскин П.В., 2010; Shin M. et al., 2014).

    По современным данным, частота закрытия идиопатических макулярных разрывов (ИМР) после витреальной хирургии варьирует от 68 до 98% и значительно увеличилась с момента внедрения в практику пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) (Yooh J.S. et al, 1996; Шкворченко Д.О. и др., 2002; Chen SN., 2015). Однако при больших макулярных разрывах (3 или 4 стадия) анатомического и функционального успеха достичь гораздо сложнее, эффективность хирургического лечения снижается до 56-88% (Kumar V., 2002; Michael S., 2002; Жигулин А.В., Худяков А.Ю., 2012). Этап удаления ВПМ до сих пор остается спорным и имеет своих сторонников и противников (Janco L., 2013; Kuriyama S. et al, 2013; Mahalingam P., 2013).

    В ряде работ было показано, что при лечении макулярных разрывов, несмотря на более высокие анатомические результаты в целом, полученные при выполнении пилинга ВПМ, функциональные исходы не превосходят или даже уступают таковым у пациентов, которым удаление ВПМ не производилось (Benson W.E. 2001; Lois N., 2011). С другой стороны, согласно данным отдалённых клинических наблюдений, удаление ВПМ предупреждает рецидив МР (Шкворченко Д.О. и др., 2002; Brooks H.L., 2000; Paques M., 1997). Поэтому, несмотря на анатомические и функциональные исходы, выполнение пилинга ВПМ следует считать целесообразным при макулярных отверстиях.

    Для лечения больших МР были предложены различные методы, направленные на улучшение достигаемых функциональных результатов (Алпатов С.А., 2007; Couvillion S.S., 2005; Gekka T., 2015).

    Наибольший интерес в этом плане представляет методика перевернутого лоскута, где авторы предлагают оставлять участок ВПМ вокруг разрыва и укладывать его в разрыв с двух сторон внахлест, тем самым закрывая его (Белый Ю.А., Терещенко А.В., 2009.; Michalewska Z. et al., 2010; Michalewska Z., 2013; Michalewska Z., Nawrocki J. et al, 2015). Однако, как показывает практика, при больших МР в процессе замены жидкости на воздух все остатки ВПМ собираются «бубликом» вокруг разрыва. В такой ситуации приходится применять дополнительные манипуляции для укладывания их в центр, что является затруднительным при истечении субретинальной жидкости через разрыв в среде воздуха. Это может привести к отрыву лоскута ВПМ от краев разрыва.

    Указанная выше техника имеет различные модификации и получает все большее распространение. Shin M. с соавт. в 2014 г. предложили методику однослойного перевёрнутого лоскута ВПМ. Michalewska Z. с соавт. в 2015 г. предложили модификацию стандартной методики перевёрнутого лоскута ВПМ, так называемый «темпоральный» перевёрнутый лоскут ВПМ, с целью уменьшения площади пилинга ВПМ и минимизации повреждения (диссоциации) слоя нервных волокон сетчатки, в частности, папилломакулярного пучка.

    До сих пор отсутствуют данные крупномасштабных проспективных рандомизированных исследований, достоверно показывающих эффективность методики перевёрнутого лоскута ВПМ в хирургическом лечении больших макулярных разрывов. Напротив, опубликованы результаты большого количества нерандомизированных исследований, часто носящих ретроспективный характер, а также рандомизированных исследований, выполненных на ограниченном материале.

    Несмотря на многообразие существующих подходов к хирургическому лечению больших МР, единого патогенетически обоснованного подхода в настоящее время не существует. Поэтому остается актуальным поиск новых способов хирургического лечения МР.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – разработать технологию хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов (минимальный диаметр разрыва более 400 мкм) с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия и оценить ее клиническую эффективность.

    Задачи исследования

    1. Разработать методику поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.

    2. Провести анализ анатомических результатов применения разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.

    3. Провести анализ функциональных результатов применения разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.

    4. Выполнить сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны с методикой, включающей выполнение классического кругового макулорексиса со сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации.

    5. Определить наиболее информативные предоперационные критерии прогнозирования анатомического результата хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны.
Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые в офтальмологической практике разработана методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургии ИМР большого диаметра.

    2. Впервые доказана анатомическая эффективность предложенной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.

    3. Впервые доказана функциональная эффективность разработанной методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов.

    4. Впервые проведён сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны с методикой, включающей выполнение классического кругового макулорексиса со сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации.
Практическая значимость результатов исследования
    1. В результате разработки и внедрения в клиническую практику разработанной технологии хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ уменьшается травматизация сетчатки по краю разрыва в ходе операции, улучшаются функциональные и анатомические результаты лечения.

    2. Выявленные критерии прогнозирования позволяют производить достоверный прогноз анатомического результата хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    Разработанная технология хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны, включающая создание лоскута ВПМ необходимого размера для закрытия макулярного отверстия большого диаметра, сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ вокруг разрыва, сохранение точки фиксации, обеспечивает более высокие анатомические и функциональные результаты, а также сокращение срока реабилитации пациентов по сравнению со стандартной методикой.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов внедрена в клиническую практику ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Калужского и Тамбовского филиалов ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза».
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2015» (Москва, 2015), VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2015), X Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2015), международном конгрессе «European Society of Ophthalmology» (Вена, Австрия, 2015), международном конгрессе «European VitreoRetinal Society» (Венеция, Италия, 2015), научно-клинической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2015), VII Всероссийском семинаре «Макула-2016» (Ростов-на-Дону, 2016), XI Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016).
Публикации
    По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, из них 5 статей – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертаций, имеется один патент РФ на изобретение № 2563452, приоритет от 20.09.2015 г.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 38-ю рисунками и 13-ю таблицами. Список литературы содержит 46 отечественных и 178 иностранных источников.

    Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение витреоретинальных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилась во 2-м офтальмологическом отделении Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделением к.м.н. Юдина Н.Н.).

Содержание работы


Методы и результаты исследования
     Для достижения поставленной цели работа была разделена на этапы, в соответствии с задачами исследования.

    Для выполнения поставленных задач были обследованы 143 пациента (105 женщин, 38 мужчин) с большими ИМР (минимальный диаметр МР более 400 мкм), прооперированных одним хирургом.

    Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования (рефрактометрия, визометрия, тонометрия, биометрия, офтальмосканирование) проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) с помощью прибора iVue-100 (Optovue, США) для оценки морфологических изменений сетчатки и микропериметрию на фундус-микропериметре MAIA (CenterVue, Италия) для оценки функционального состояния.

    Микропериметрию проводили на фундус-микропериметре MAIA (CenterVue, Италия). Для определения функционального состояния использовали программы, позволяющие провести количественную оценку порога светочувствительности макулярной области, определить точку фиксации, оценить стабильность фиксации. Для исследования общей светочувствительности использовали программу 10-2°. Для оценки состояния центральной светочувствительности применяли программу, тестирующую 37 точек в пределах 6° (0-3° от точки фиксации с центром в области fovea).

    Зона PRL (предпочтительного ретинального локуса) определялась автоматически, она соответствовала формированию новой точки зрительной фиксации, а также определялась стабильность фиксации согласно классификации Fujii et al. 2002 года. В послеоперационном периоде для оценки динамики светочувствительности в тех же точках сетчатки, что и при первоначальном исследовании, а также определения положения точки фиксации относительно предыдущего теста микропериметрию проводили c использованием функции Follow-up.

    Для субъективной оценки пациентами качества зрения на всех сроках наблюдения применялся метод анкетирования с использованием тест-опросника для оценки уровня жалоб со стороны органа зрения у пациентов с макулярной патологией, разработанного М.В. Гацу в 2008 году (Приложение 1).

    Статистическая обработка результатов производилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Для создания первичной базы данных пациентов использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010.

    В зависимости от применяемой хирургической методики все пациенты были разделены на две группы (основную и контрольную). В группу 1 (основная группа) вошли 84 пациента (84 глаза), прооперированных с применением разработанной методики формирования фрагмента ВПМ для закрытия макулярного отверстия. В группу 2 (контрольная группа) вошли 59 пациентов (59 глаз), среди них – прооперированные с применением методики классического макулорексиса, сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации и тампонадой витреальной полости газом, а также те пациенты, у которых в ходе операции с применением разработанной методики происходило самопроизвольное отделение сформированного фрагмента ВПМ, вследствие чего был выполнен переход на сближение краёв МР при помощи вакуумной аспирации с последующей тампонадой витреальной полости газом.

    Набор пациентов в группы наблюдения производился методом рандомизации (случайное отнесение больного к той или иной исследуемой группе).

    При проведении биомикроскопии переднего отрезка глаза артифакия была отмечена у 18-ти пациентов (18 глаз, 12,6%), у 11-ти пациентов (15 глаз, 10,5%) обнаружены начальные помутнения хрусталика в кортикальных слоях, не оказывающие какого-либо влияния на функциональные показатели, у 110-ти пациентов (110 глаз, 76,9%) визуализировался прозрачный хрусталик.

    Критериями включения были: отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии, прозрачные оптические среды, диаметр МР более 400 мкм отсутствие сахарного диабета в анамнезе, а также других серьезных системных заболеваний и хирургических вмешательств на сетчатке. Пациенты с МР травматического генеза, а также пациенты, имеющие миопию высокой степени, в данную работу не включались. В зависимости от размера (минимальный диаметр) МР каждая из групп наблюдения была разделена на 2 подгруппы. В подгруппу 1а вошли 48 пациентов (48 глаз) с ИМР с минимальным диаметром от 400 до 650 мкм (401-637 мкм; 482,7±72,6 мкм); в подгруппу 1б вошли 36 пациентов (36 глаз) с ИМР с минимальным диаметром более 650 мкм (659-903 мкм; 761,6±86,8 мкм). В подгруппу 2а были включены 30 пациентов (30 глаз) с ИМР с минимальным диаметром от 400 до 650 мкм (412-645 мкм; 510,5±66,4), в подгруппу 2б – 29 пациентов (29 глаз) с ИМР с минимальным диаметром более 650 мкм (661-873 мкм; 751,6±87 мкм).

    Сравнение подгрупп 1а и 2а и подгрупп 1б и 2б по всем предоперационным параметрам не выявило статистически достоверного различия (p<0.05).

    Все операции были выполнены в Калужском филиале ФГАУ МНТК Микрохирургия глаза» по описанному протоколу с мая 2014 года по апрель 2017 года. Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. Сроки наблюдения составили 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Все хирургические вмешательства были выполнены одним хирургом, мною лично.

    Первой задачей данного исследования была разработка методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ в хирургии больших МР.

    Суть методики заключалась в следующем: выполнялась субтотальная трёх-портовая витрэктомия по стандартной методике. Следующим этапом производилось последовательное дозированное удаление локальных участков ВПМ шириной 2-3 часовых меридиана, наподобие «лепестков» у цветка. Вокруг МР формировался фовеолярный фрагмент ВПМ в виде пояска интактной ВПМ шириной 0,5-0,8 мм по краю разрыва, что позволяло сохранить точку зрительной фиксации. Помимо этого, формировался фрагмент ВПМ шириной 2-3 диаметра МР, которым накрывалось макулярное отверстие. В полость стекловидного тела вводилось 2-3 мл перфторорганического соединения. На заключительном этапе выполнялась замена жидкости на газо-воздушную смесь (рисунок 1).

    Использование разработанной техники удаления ВПМ позволило прогнозировано сформировать фрагмент ВПМ определенных размеров для переворачивания и закрытия МР большого размера и при этом деликатно отнестись к участкам плотной адгезии ВПМ с краями разрыва, оставляя их интактными.

    Основываясь на собственном хирургическом опыте и мнении ряда других авторов, установлено, что при удалении ВПМ происходит тракционное воздействие на сетчатку, приводящее к увеличению разрыва. Это вызывает дополнительную травму сетчатки и требует больших хирургических усилий для его закрытия, что обусловливают более низкие послеоперационные зрительные функции.

    Очевидно, механизм закрытия МР заключался в устранении тангенциальных тракций и быстрой резорбции субретинальной жидкости за счет блокирования разрыва фрагментом ВПМ и возникновении при этом центростремительного сближения его краев. Смыкание краёв МР происходит по направлению друг к другу стык в стык. ВПМ является каркасом для пролиферации глиальных клеток, поэтому даже большие МР заполнялись тканью, обеспечивая анатомическое закрытие дефекта. Это подтверждено в данном исследовании (в основной группе ни одного случая незакрытия макулярного разрыва не было, в отличие от контрольной группы).

    Еще одним благоприятным моментом разработанной технологии являлось сохранение фрагмента ВПМ вокруг МР и, соответственно, вновь образующейся точки зрительной фиксации, расположенной по краю МР. По мере смыкания краев разрыва происходило плавное смещение точки фиксации к центру, это подтвердилось проведённым исследованием. У большинства пациентов основной группы уже на сроке наблюдения 2 недели фиксация стала более центральной, т.е. произошло последовательное смещение точки фиксации к центру fovea. Расстояние смещения составило в среднем 246±155 мкм в подгруппе 1а, 351±144мкм – в подгруппе 1б.

    Указанное выше соответствует центростремительному смещению нейросенсорной сетчатки и обуславливает значительное повышение зрительных функций и субъективное улучшение качества зрения. При этом пациенты не имеют таких дискомфортных ощущений по зрению, как те, которые перенесли хирургические вмешательства с использованием технологии полного удаления ВПМ и сближение краёв МР путём вакуумной аспирации. Это подтверждено более низким уровнем жалоб и более ранним улучшением качества зрения у пациентов в основной группе.

    Существенным фактом успешного выполнения предлагаемой методики являлся размер переворачиваемого однослойного лоскута ВПМ, который должен в два-три раза превышать размеры разрыва, чтобы полностью перекрыть макулярное отверстие. Тампонада ПФОС необходима, чтобы плотно прижать перевернутый лоскут к сетчатке и выдавить из-под него жидкость.

    Немало важно, что дренирование субретинальной жидкости через разрыв не проводилось. За счёт этого сохранялось проминирование зоны разрыва с перевернутым лоскутом в центральной области, что способствовало быстрому подсушиванию этой зоны в среде воздуха и приводило к возникновению плотной адгезии ВПМ с сетчаткой. Степень достигаемой адгезии была настолько сильная, что даже в ходе операции при замене воздуха на жидкость репозиции фрагмента ВПМ не происходило. Другие авторы предлагают дренировать субретинальную жидкости через МР в среде воздух, при этом возникает высокий риск повреждения нейроэпителия по краю разрыва, а также риск повреждения пигментного эпителия сетчатки в проекции разрыва. Вышеуказанное может снижать функциональные результаты хирургического лечения.

    В раздел работы, посвящённый сравнительному анализу анатомических результатов хирургического лечения пациентов с большими МР, были включены все пациенты основной и контрольной группы. При этом подгруппу 1а сравнивали с подгруппой 2а, а подгруппу 1б – с подгруппой 2б. Были выделены следующие типы закрытия МР: закрытие с «дефектом» в эллипсоидной зоне фоторецепторов с последующим полным закрытием разрыва, закрытие по типу «рубца» с нарушением структуры наружных слоёв сетчатки и незакрытие МР.

    В основной группе были получены лучшие структурные результаты в сравнении с контрольной группой, что иллюстрируют данные СОКТ. В основной группе закрытие МР наблюдалось в 100% случаев, в отличие от контрольной группы, где встречались случаи незакрытия МР (6,7% и 20,7% в подгруппах 2а и 2б соответственно). Случаи закрытия МР с формированием рубца в центре fovea в основной группе встречались реже, чем в контрольной группе (1а – 4,1% случаев, 1б – 8,3% случаев, 2а – 6,7% случаев, 2б – 13,8% случаев). В основной группе в послеоперационном периоде размер «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов во все сроки наблюдения был достоверно меньше, чем в контрольной группе (p<0,05), и имелась тенденция к более частому полному закрытию «дефекта» (1а – F=145,09; 2а – F=127,41; 1б – F=101,73; 2б – F=75,08).

    Следует отметить, что гипорефлективный «дефект» в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов последовательно уменьшался на всех сроках наблюдения, вплоть до полного закрытия в отдельных случаях. Учитывая собственные и литературные данные, можно полагать, что уменьшение «дефекта» связано с восстановлением эллипсоидной зоны фоторецепторов (95,9% случаев в подгруппе 1а и 91,7% случаев в подгруппе 1б основной группы, 86,6% в подгруппе 2а и 65.5% в подгруппе 2б контрольной группы), которое начинается после закрытия разрыва и продолжается в течение нескольких месяцев.

    Вышеуказанное соответствует полученным результатам, так как постепенное восстановление эллипсоидной зоны фоторецепторов было обнаружено только в случаях, где был сохранен наружный ядерный слой, о чем свидетельствовала целостность наружной пограничной мембраны. В других случаях (4,1% и 8,3% в подгруппах 1а и 1б; 6,7% и 13,8% в подгруппах 2а и 2б соответственно) было обнаружено формирование рубцовой ткани в центре фовеа.

    Следующий раздел работы был посвящён сравнительному анализу функциональных результатов хирургического лечения больших ИМР. В этот раздел работы были включены 78 пациентов (78 глаз) из основной группы и 45 пациентов (45 глаз) из контрольной группы.

    Из основной группы наблюдения исключили 6 пациентов (6 глаз) с грубым послеоперационным нарушение структуры и истончением сетчатки в fovea, т.е. закрытием ИМР по типу «рубца». Из подгруппы 1а исключили 2 пациента (2 глаза), из подгруппы 1б – 4 пациента (4 глаза). Из контрольной группы наблюдения исключили 14 пациентов (14 глаз) с грубым послеоперационным нарушение структуры и истончением сетчатки в fovea, т.е. закрытием ИМР по типу «рубца», а также пациентов с отсутствием закрытия ИМР. Таким образом, из подгруппы 2а мы исключили 4 пациентов (4 глаза), из подгруппы 2б – 10 пациентов (10 глаз). Проанализировав динамику жалоб пациентов, было обнаружено, что в подгруппах 1а и 1б основной группы динамика и степень снижения уровня жалоб на всех сроках послеоперационного наблюдения была более выраженная, чем в соответствующих подгруппах 2а и 2б контрольной группы. И эта разница статистически достоверна и подтверждена значениями критерия Фишера (р< 0,05, 1а – F=405,40, 1б – F=207,09 и 2а – F=104,45, 2б – F=23,03).

    Это свидетельствовало о более раннем улучшении качества зрения и повышении качества жизни пациентов, прооперированных с применением предложенной нами методики ПФФ ВПМ.

    В основной группе по сравнению с контрольной в послеоперационном периоде получены более высокие функциональные результаты, особенно в подгруппе 1а с разрывами диаметром 400-650 мкм. Это подтверждается более высокими средними значениями ниже перечисленных показателей на всех сроках послеоперационного наблюдения: МКОЗ (0,55±0,14 – подгруппа 1а, 0,32±0,12 – подгруппа 2а, 0,36±0,12 – подгруппа 1б, 0,19±0,07 – подгруппа 2б); центральная светочувствительность (26,50±2,23 дБ – подгруппа 1а, 23,77±1,31 дБ – подгруппа 2а, 23,19±2,38 дБ – подгруппа 1б, 20,41±2,23 дБ – подгруппа 2б); общая светочувствительность (26,19±2,09 дБ – подгруппа 1а, 24,26±1,49 дБ – подгруппа 2а, 24,25±1,46 дБ – подгруппа 1б, 23,16±2,15 дБ – подгруппа 2б), более низкий уровень жалоб и более раннее улучшение качества зрения у пациентов в основной группе (подгруппы 1а и 1б) в сравнении с контрольной группой (подгруппы 2а и 2б) (р<0,05). Динамика перечисленных выше показателей подтверждается дисперсионным анализом (критерием Фишера).

    Более высокие значения СЧц в основной группе, вероятно, связаны с минимизацией механического воздействия на сетчатку по краю разрыва и сохранением точки фиксации. Эти же обстоятельства повлияли на получение более высоких средних значений МКОЗ в основной группе на всех сроках наблюдения в сравнении с контрольной группой. По данным СЧо можно судить о неизбежной травматизации сетчатки во время пилинга ВПМ, что подтверждается снижением СЧо через 2 недели и 1 месяц после хирургического вмешательства в обеих группах наблюдения. Это подтверждает данные исследований, проводимых ранее, и свидетельствует о важности минимизации интраоперационного механического воздействия на сетчатку и щадящего отношения к краям разрыва.

    В основной группе в большем количестве случаев и в более ранние сроки была достигнута стабилизация фиксации в сравнении с контрольной группой, что можно связать с более высокими зрительными функциями и сохранением в ходе операции сформированной точки фиксации. У большинства пациентов основной и контрольной групп уже на сроке наблюдения 2 недели фиксация стала более центральной, т.е. происходило последовательное смещение точки фиксации к центру fovea. что соответствует центростремительному смещению нейросенсорной сетчатки и обуславливает значительное повышение зрительных функций и субъективное улучшение качества зрения. У 2-х пациентов (4,3%) подгруппы 1а, 3-х пациентов (9,4%) подгруппы 1б, 4-х пациентов (15,4%) подгруппы 2а и 4-х пациентов (21,0%) подгруппы 2б наблюдалось перемещение ТФ в противоположную от центра разрыва сторону, что, возможно, связано с повреждением точки фиксации в ходе пилинга ВПМ или вакуумного сближения краёв разрыва в контрольной группе наблюдения.

    Повышение корригированной остроты зрения; уменьшение субъективного уровня жалоб; повышение светочувствительности (в особенности СЧц) и исчезновение центральной абсолютной скотомы; а также перемещение точки фиксации по направлению к центру фовеа говорит о функциональной эффективности лечения. Поэтому в 95,6% случаев в подгруппе 1а и в 90,0% случаев в подгруппе 1б основной группы хирургическое лечение можно считать функционально эффективным, в отличие от контрольной группы, в которой вышеуказанные показатели составили 84,6% в подгруппе 2а и 68,4% в подгруппе 2б.

    Следующий раздел работы был посвящён вопросу возможности прогнозирования анатомического результата хирургического лечения больших МР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ. В этот раздел были включены все пациенты основной группы (78 пациентов, 78 глаз).

    В основной группе закрытия МР удалось достичь в 100 % случаев. У 4,1% случаев подгруппы 1а и 8,3% случаев подгруппы 1б закрытие сопровождалось грубым нарушением структуры сетчатки в fovea (образование «рубца»).

    Для определения наиболее значимых параметров прогнозирования анатомического результата лечения МР, были проанализированы данные предоперационного обследования пациентов каждой из подгрупп основной группы. За счёт сравнения пациентов с закрытием МР и с «рубцом» в fovea, были выявлены основные параметры, достоверно отличающиеся у выше указанных пациентов: минимальный диаметр разрыва, высота края разрыва, длительность существования разрыва, средняя толщина сетчатки в fovea, центральная светочувствительность и общая светочувствительность (p<0,05).

    В литературе описано применение специально рассчитываемых индексов с целью прогнозирования анатомического результата хирургического лечения МР. В данной работе проанализировали значения 3 -х таких индексов (индекс макулярного разрыва, индекс тракции разрыва и индекс диаметра разрыва).

    Вышеперечисленные и ряд других параметров были подвергнуты ROC-анализу. В результате было обнаружено, что самым информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (AUC 0,964). Менее значимую информативность показали: общая светочувствительность сетчатки (AUC 0,781), тракционный индекс разрыва (AUC 0,773) и высота края МР (AUC 0,763). Остальные изученные параметры имели AUC менее 0,8. Сравнение площадей под ROC-кривой (AUC) показало, что AUC средней толщины сетчатки в фовеальной зоне была достоверно (Р<0,05) выше AUC других изученных показателей.

    Используя ROC-анализ, определили оптимальный порог средней толщины сетчатки в фовеальной зоне, который может прогнозировать неблагоприятный исход хирургического лечения ИМР ( ≤ 302 μ м). В основной группе наблюдения данный критерий демонстрировал чувствительность 53,85% (3 из 6 случаев) и специфичность 95% (74 из 78 случаев).

    Остальные возможные критерии значимо уступали указанному выше. Это подтвердило литературные данные о том, что толщина сетчатки в fovea является высокоинформативным показателем прогнозирования анатомического результата хирургического лечения МР.

    Учитывая большую важность функционального результата в хирургии больших макулярных разрывов, в заключительный раздел работы было включено прогнозирование функциональных результатов хирургического лечения больших ИМР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ.

    Для определения наиболее значимых параметров прогнозирования функционального результата хирургического лечения МР, были проанализированы данные предоперационного обследования 78 пациентов (78 глаз) основной группы. Пациенты с закрытием ИМР по типу «рубца» в исследовании не участвовали.

    Между МКОЗ и диаметром «дефекта» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов была выявлена отрицательная корреляционная связь, т.е. уменьшение гипорефлективного «дефекта» соответствовало повышению МКОЗ (r=0,56). Такая корреляционная связь наблюдалась на всех сроках послеоперационного наблюдения.

    Вышеуказанное подтвердило данные литературы о тесной зависимости послеоперационной МКОЗ от размера «дефекта» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов и то, что полное восстановление зрительных функций требует длительного времени (1 год и более).

    Были обнаружены корреляции предоперационных признаков (МКОЗ, центральная светочувствительность сетчатки, общая светочувствительность, индекс макулярного разрыва, тракционный индекс разрыва, минимальный диаметр МР) с МКОЗ в конце срока наблюдения. Но эти параметры не давали сколько-нибудь надежного прогноза МКОЗ, т.к. просматривалась слабая корреляционная зависимость между наблюдаемыми показателями (МКОЗ – r = 0,39; центральная светочувствительность – r = 0,53; общая светочувствительность – r = 0,45; минимальный диаметр разрыва – r = 0,58; максимальный диаметр – 0,47; индекс макулярного разрыва – r = 0,53; тракционный индекс разрыва – r = 0,54).

    Наиболее важным показателем, позволяющим прогнозировать анатомический результат хирургического лечения больших макулярных разрывов, является средняя толщина сетчатки в fovea, определяемая современным методом СОКТ.

    Следует отметить, что предложенный метод лечения макулярных разрывов требует от хирурга высокопрофессиональных навыков. Однако с уверенностью можно говорить, что предлагаемая методика обеспечивает снижение травматичности хирургических манипуляций при закрытии макулярных разрывов любых размеров.

    Таким образом, разработанная технология поэтапного формирования фрагмента ВПМ для закрытия макулярного отверстия в хирургическом лечении МР позволяет добиться более высоких функционально-анатомических результатов и способствует более ранней реабилитации пациентов в сравнении со стандартной хирургией, включающей выполнение классического макулорексиса со сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации. Это говорит о том, что данная методика может быть эффективной при лечении больших МР, включая разрывы диаметром более 650 мкм.

Выводы

    1. Разработана технология хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны, позволяющая прогнозировано сформировать лоскут внутренней пограничной мембраны необходимого размера для закрытия макулярного разрыва большого диаметра, оставляя интактными края разрыва и сохраняя сформированную точку фиксации.

    2. Разработанная технология позволяет добиться закрытия макулярных разрывов в 100% случаев, включая разрывы диаметром более 650 мкм, обеспечивая постепенное восстановление нормальной структуры наружных слоёв сетчатки, о чем свидетельствует последовательное уменьшение диаметра дефекта на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов вплоть до его полного исчезновения к концу срока наблюдения.

    3. Разработанная технология обеспечивает высокие функциональные результаты, что подтверждается значительным повышением средних значений максимально корригированной остроты зрения, снижением уровня жалоб, статистически значимой динамикой прироста центральной светочувствительности на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 месяцев (с 20,96±2,55 до 26,50±2,23 дБ и с 16,93±3,75 до 23,19±2,38 дБ в подгруппах 1а и 1б соответственно) (p<0,05), а также смещением точки фиксации к центру fovea в подавляющем большинстве случаев и быстрой стабилизацией фиксации.

    4. Сравнительный анализ результатов исследования показал, что в основной группе пациентов в послеоперационном периоде получены более высокие анатомо-функциональные результаты, что подтверждается следующими данными: закрытием макулярных разрывов в основной группе в 100% случаев в отличие от контрольной группы, где встречались случаи незакрытия МР (6,7% и 20,7% в подгруппах 2а и 2б соответственно); более высокими средними значениями максимально корригированной остроты зрения (0,55±0,14 –подгруппа 1а, 0,36±0,12 –подгруппа 1б основной группы; 0,32±0,12 –подгруппа 2а, 0,19±0,07 –подгруппа 2б контрольной группы) и центральной светочувствительности.

    5. Наиболее информативным предоперационным критерием прогнозирования анатомического результата хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов, включая разрывы более 650 мкм, является средняя толщина сетчатки в fovea по данным спектральной оптической когерентной томографии: при значении средней толщины сетчатки в fovea не менее 302 мкм в 95% случаев вероятен благоприятный анатомический исход хирургического лечения в виде закрытия разрыва.

Практические рекомендации

    1. Для улучшения анатомических и функциональных результатов хирургического лечения больших ИМР рекомендовано применение разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ.

    2. С целью оценки функциональных и анатомических изменений, а также эффективности проведённого хирургического лечения у пациентов с большими ИМР рекомендуется использовать ряд диагностических методик, а именно: СОКТ, микропериметрию, субъективную оценку уровня жалоб пациента.

    3. В предоперационном периоде необходима оценка средней толщины сетчатки в fovea, как наиболее важного прогностического критерия анатомического эффекта операции по поводу большого ИМР. При толщине сетчатки более 302 мкм прогноз анатомического результата операции можно считать благоприятным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Терещенко А.В., Шилов Н.М. Пилинг внутренней пограничной мембраны с сохранением фовеолярного фрагмента в хирургии макулярной патологии // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов: Научно-практическая конференция офтальмологов Южного федерального округа: Сборник тезисов. – Астрахань: АГМА, 2014. – С. 93-96.

    2. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новый подход к хирургии больших идиопатических макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – Выпуск №1 (5) «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». – С. 24-27.

    3. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Хирургическое лечение больших идиопатических макулярных разрывов // Практическая медицина. – 2015. – Т. 1. - № 2 (87). – С. 119-123.

    4. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шилов Н.М., Ерохина Е.В. Методика хирургии внутренней пограничной мембраны в лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Точка зрения: Восток-Запад. – 2015. – № 1. – С. 125-127.

    5. Шилов Н.М., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Ерохина Е.В. Хирургия внутренней пограничной мембраны в лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – Выпуск № 3 (7). – С. 186-188.

    6. Белый Ю.А., Шкворченко Д.О., Шилов Н.М. Деликатное удаление внутренней пограничной мембраны в хирургии макулярной патологии // X Съезд офтальмологов: Сб. научных материалов. – М., 2015. – С. 137.

    7. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология. – 2015. – Т. 12. – № 4. – С. 27–33.

    8. Белый Ю. А., Терещенко А. В., Шкворченко Д. О., Ерохина Е. В., Шилов Н. М. Методика поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных отверстий // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 132. – №1. – С. 23-30.

    9. Юдина Н.Н., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Шилов Н.М., Ерохина Е.В. Результаты хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – №1(9). – С. 246-249.

    10. Шилов Н.М., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Шпак А.А., Ерохина Е.В. Оценка эффективности методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ в лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – № 4 (12). – С. 257-260.

    11. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шилов Н.М., Шкворченко Д.О., Шпак А.А., Ерохина Е.В. Сравнительные результаты хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2016. – Т. 1. – № 6 (112). – С. 19-23.

    12. Шилов Н.М., Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Юдина Н.Н., Плахотний М.А., Соловьев С.К., Куликов О.С. Модификация технологии закрытия больших идиопатических макулярных разрывов с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. - №5(18) – С. 79-82.

    13. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Шпак А.А., Шилов Н.М. Прогнозирование анатомического результата хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов // Практическая медицина. – 2017. – Т. 2. – № 9 (110). – С. 222-226.
Патент РФ на изобретение
    Способ хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Шилов Н.М. Патент на изобретение № 2563452 по заявке № 2014141390, приоритет от 15.10.2014. Выдан 20.09.2015. Бюл. № 26.
Биографические данные
    Шилов Николай Михайлович – 1985 г.р., окончил ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по специальности «Лечебное дело» в 2008 г. С 2008 по 2009 гг. обучался в интернатуре по специальности офтальмология на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии. С 2009 г. по настоящее время работает в должности врача-офтальмолога 2-го офтальмологического отделения Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2014 г. обучается в заочной аспирантуре в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2017 г. имеет высшую квалификационную категорию. Автор 16 печатных работ (из них 7 в журналах, рецензируемых ВАК), четырёх патентов РФ на изобретение.

Список сокращений

    ВПМ – внутренняя пограничная мембрана

    дБ – децибел

    ИМР – идиопатический макулярный разрыв

    мкм – микрометр (микрон)

    МКОЗ – максимальная корригируемая острота зрения

    МР – макулярный разрыв

    ПФОС – перфторорганическое соединение

    ПФФ ВПМ – поэтапное формирование фрагмента внутренней пограничной мембраны

    СОКТ – спектральная оптическая когерентная томография

    СЧо – общая светочувствительность

    СЧц – центральная светочувствительность


Город: Москва – 2017
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:09, Дата изменения: 13.12.2018 10:45:22

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives