Год
2018

Клинико-морфофункциональная система оценки эффективности и безопасности применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией


Органзации: 1Волгоградский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ Волгоградский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования
    В настоящее время миопия является одной из основных офтальмологических проблем во всем мире. В первую очередь это связано с неуклонным ростом людей с близорукостью [Аветисов Э. С., 2002; Аветисов С. Э., 2005; Катаргина Л. А., Тарутта Е. П., 2012; Нероев В. В., 2017]. В ближайшее время, по мнению ученых, будет отмечаться дальнейший рост распространенности миопии, который к 2050 году может привести к увеличению людей с близорукостью до 52% всего населения планеты [B. A. Holden, 2016].Актуальной проблемой миопии, как в России, так и за рубежом, является тенденция к раннему возникновению миопии у детей. Так, по результатам общероссийской диспансеризации количество детей и подростков с миопией в РФ за 10 лет выросло в 1,5 раза [Катаргина Л. А., Тарутта Е. П., 2012]. Важным аспектом близорукости в России является неуклонный рост уровня слепоты и слабовидения. За последние 17 лет он увеличился с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения, инвалидность у детей составляет 5,2 на 10 тыс. населения [Либман Е. С., 2010].

    Несмотря на предложенное большое количество различных методик по профилактике развития и прогрессирования близорукости в течение последних 15–20 лет, продолжает являться актуальным поиск причин появления и прогрессирования миопии, разработка новых методов коррекции. Сегодня одним из таких современных и перспективных направлений является ортокератология. Ортокератологические линзы (ОКЛ) предназначены для снижения миопической рефракции за счет изменения формы и оптической силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз, применяемых в ночном режиме.

    В настоящее время имеющиеся результаты исследовательских работ свидетельствуют о положительном влиянии ОКЛ на клинико-функциональные показатели миопических глаз [Аляева О. О., 2014; Вержанская Т. Ю., 2006; Епишина М. В., 2015; Матросова Ю. В., 2016], стабилизацию прогрессирующей близорукости [Тарутта Е. П., 2017; Толорая Р. Р., 2010; Cho P., 2012; Hiraoka T., 2012]. Однако комплексных исследований воздействия ОКЛ на прогрессирование миопии в сравнении с оптическими средствами коррекции, функциональным лечением близорукости крайне мало [Зарайская М. М., 2014; Нагорский П. Г., 2014; Фабрикантов О. Л., Матросова Ю. В., 2014]. Проведение сравнительного анализа влияния различных методов коррекции, аппаратного лечения на показатели прогрессирования миопии позволило бы соизмерить вклад ОКЛ в процесс стабилизации близорукости, что является практически значимым.

    Важным фактором воздействия ортокератологических линз на глазную поверхность является структурная перестройка роговичной ткани [Нагорский П. Г., 2013; Тарутта Е. П., 2009; Haque S., 2004]. Однако до сих пор у пациентов с миопией при использовании ОКЛ до конца не изучено влияние морфометрических изменений роговицы на морфологию роговицы и состояние прероговичной слезной пленки [Зарайская М. М., 2011; Нагорский П.Г., 2014; Толорая Р. Р., 2010; Nieto-Bona A. et al., 2011]. Исходя из выше указанного, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – разработка комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией.

    Задачи исследования

    1. Оценить клинико-функциональные результаты использования ОКЛ и определить влияние на показатели прогрессирования миопии в сравнении с применением МКЛ, очков, функционального лечения.

    2. Изучить с помощью конфокальной микроскопии изменения гистоморфологической картины роговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции.

    3. Оценить эффективность применения репаративной терапии по данным конфокальной микроскопии роговицы у пациентов с миопией, использующих ортокератологические линзы.

    4. Изучить влияние ОКЛ на слезопродукцию и стабильность прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией.

    5. Оценить эффективность применения слезозаместительной терапии по данным осмометрии слезной жидкости у пациентов с миопией при использовании ОКЛ.
Научная новизна
    1. На основании данных конфокальной микроскопии проведен анализ изменений в гистоморфологической картине роговицы у пациентов с миопией и выделены периоды адаптации при использовании ОКЛ: 1 –стрессовый (до 1-го месяца), 2 – переходный (до 3-х месяцев) и 3 – период устойчивой адаптации (свыше 3-х месяцев).

    2. У пациентов с миопией при ортокератологической коррекции в стрессовый период адаптации на основании данных конфокальной микроскопии в зависимости от количества активированных кератоцитов определен критерии для назначения репаративной терапии.

    3. В стрессовый период адаптации при использовании ОКЛ у пациентов с миопией выявлено нарушение слезопродукции и стабильности слезной пленки, что подтверждается достоверным снижением показателей проб Норна, Ширмера I, II и увеличением осмолярности слезы (p< 0,05).

    4. В переходный и устойчивый период адаптации отмечено восстановление слезопродукции, но сохранение нестабильности прероговичной слезной пленки, что подтверждается повышением осмолярности слезной жидкости в 18,2% и требует проведения слезозаместительной терапии.
Практическая значимость исследования
    1. Доказана необходимость динамического наблюдения за состоянием гистоморфологической картины роговицы и стабильностью прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции.

    2. По данным конфокальной микроскопии у пациентов с миопией при использовании ОКЛ определены морфофункциональные критерии оценки состояния роговицы в различные периоды адаптации.

    3. Разработаны рекомендации по назначению репаративной терапии у пациентов с миопией в стрессовый период адаптации при использовании ортокератологической коррекции на основании конфокальной микроскопии по количеству активированных кератоцитов (10 кл/мм²).

    4. В переходный и устойчивый период адаптации при использовании ОКЛ у пациентов с миопией определено, что при повышении осмолярности слезной жидкости более 303 мОсм/л применение слезозаместительной терапии позволяет улучшить стабильность прероговичной слезной пленки.

    5. При использовании ОКЛ у пациентов с миопией (по данным клинической рефракции, передне-заднего отрезка глаза, запаса относительной аккомодации) выявлено снижение темпов прогрессирования близорукости, которое сопоставимо с функциональным лечением.
Положения, выносимые на защиту
    1. Разработана комплексная клинико-морфофункциональная система оценки эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией, основанная на морфологических периодах адаптации роговичной ткани, морфофункциональных показателяхсостояния роговицы и стабильности слезной пленки, позволяющаясвоевременно проводить репаративную и слезозаместительную терапию;

    2. Применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки свидетельствует о высоких показателях эффективности и безопасности ортокератологической коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени. Использование ортокератологических линз у пациентов с миопиейслабой и средней степени снижает темпы прогрессирования близорукости в сравнении с применением МКЛ, монофокальных очков и по эффективности сопоставимо с функциональным лечением.
Внедрение в клиническую практику
    Основные положения работы включены в клиническую практику офтальмологического отделения коррекции аномалий рефракции Волгоградского ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, рефракционных отделений Тамбовского, Чебоксарского и Новосибирского филиалов ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Апробация работы
    Результаты исследования опубликованы в рецензированных научных исследованиях. Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2014» (Санкт-Петербург, 2014); на XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» и «Федоровские чтения – 2014» (Москва, 2014); на XVМеждународной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014); на X юбилейнойофтальмологической конференции «Рефракция – 2014» и «Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей» (Самара, 2014); на X съезде офтальмологов России (Москва, 2015); на XVI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2015); на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2016» (Санкт-Петербург, 2016); на XIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2016» (Москва, 2016); на XVII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2016); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии хирургии роговицы» (Волгоград, 2017); на научно-клинических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2015, 2017).
Публикации
    По теме исследования опубликовано 27 печатных работ, из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 методическое пособие. Получено 2 патента РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 131 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована27 рисунками, 28 таблицами. Список литературы содержит 265 источников, из них 122 публикации отечественных и 143 – иностранных авторов.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    В рамках данной исследовательской работы было проведено комплексное офтальмологическое обследование 562 пациентов (562 глаза) в возрасте от 9 до 16лет с медленно прогрессирующей миопией (менее 1,0 дптр в течение года). В соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на группы в зависимости от вида оптической коррекции (ОКЛ, МКЛ, очки). Отдельно была сформирована группа пациентов, которым проводилось функциональное лечение близорукости. Каждая группа была разделена на две подгруппы в зависимости от степени миопии: 1 – миопия слабой степени; 2 – миопия средней степени.

    Общее количество пациентов в I группе составило 144 человека (144 глаза) в возрасте 13,39± 2,3 лет, сферо-эквивалент (СЭ) рефракции -3,08± 1,07 дптр, ПЗО глаза – 24,37± 0,63 мм, ЗОА – 2,25± 1,13 дптр. Среди исследуемых пациентов с миопией слабой степени наблюдалось 76 человек (76 глаз), с миопией средней степени – 68 человек (68 глаз). Всем пациентам I группы была назначена ортокератологическая коррекция миопии. В качестве ОКЛ использовались ЖГКЛ «обратной» геометрии для ночного ношения – «Emerald» («Euclid SystemsCorporation» (США), материал оприфокон А (кислородная проницаемость – 85 ISO/Fatt, удельный вес – 1,05 г, общий диаметр – 10,6 мм), декларация о соответствии РОСС.US.PC52.Д01071 от 22.03.2017; сертификат соответствия № РОСС.US.PC52.С00427. от 22.03.2017 г.). Общее количество пациентов во IIгруппе составило 128 человек (128 глаз) в возрасте 13,4± 2,2 лет, СЭ рефракции -3,10± 1,10 дптр, ПЗО глаза – 24,34± 0,64 мм, ЗОА – 2,25± 1,14 дптр. Пациентов с миопией слабой наблюдалось 66 человек (66 глаз), с миопией средней степени –62 человека (62 глаза). Пациентам были назначены силикон-гидрогелевые МКЛ(материал Нарафилкон А) ежедневного плана замены. В III группе пациентов общее количество человек составило 132 человека (132 глаза) в возрасте 13,7± 2,1 лет, среднее значение СЭ рефракции -3,13± 1,0 дптр, ПЗО глаза – 24,36± 0,68 мм, ЗОА – 2,40± 1,23 дптр. Среди исследуемых пациентов детей с миопией слабой степени наблюдалось 68 человек (68 глаз), с миопией средней степени – 64 человека (64 глаза). Для коррекции миопии пациентам были подобраны монофокальные очки. В IV группе общее количество пациентов составило 158 человек (158 глаз) в возрасте 13,6± 2,3 лет, среднее значение СЭ рефракции -3,11± 0,97 дптр, ПЗО глаза – 24,39± 0,77 мм, ЗОА – 2,34± 1,25 дптр. Пациентов с миопией слабой наблюдалось 80 человек (80 глаз), с миопией средней степени –78 человек (78 глаз). Пациенты IV группы каждые 6 месяцев в течение 10 дней получали функциональное лечение, которое состояло из оптико-рефлекторныхтренировок аккомодации на офтальмомиотренажере релаксаторе «Визотроник», аппаратах «Оксис», «Ручеек», «Каскад», проведения трансклеральной низкоэнергетической лазерстимуляции цилиарной мышцы, магнитотерапии.

    Коррекция миопии проводилась монофокальными очками.

    Всем пациентам с миопией проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия без коррекции (НКОЗ) и с максимальной оптической коррекцией (МКОЗ); авторефрактометрия; тонометрия; УЗ-биометрия; биомикроскопия, определение запаса относительной аккомодации (ЗОА). В зависимости от поставленных задач дополнительно проводились специальные методы, которые включали в себя топографию роговицы (кератотопограф«Keratograph 5M»); исследование показателей стабильности слезной пленки с помощью проведения осмометрии слезной жидкости (осмометр «TearLab Osmolarity System»), постановку проб Норна, Ширмера I, II; изучение роговицы проводилось на конфокальном микроскопе «ConfoScan4».

    Статистический анализ гистоморфологических изменений роговицы, выявленных с помощью конфокальной микроскопии, производился по 4-х балльной шкале (патент РФ на изобретение №2015107192 «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 01.03.16 г., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А., Балалин С.В.). Клинико-функциональные результаты оценивались по критериям: эффективность и безопасность.

    Полученные результаты обрабатывались с применением прикладных программ «Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 10.0. и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартного отклонения (± σ).

    Значимость различий вариационных рядов оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95,0% (р ≤ 0,05), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p > 0,05)
Результаты собственных исследований
     Клинико-функциональные результаты при использовании ОКЛ и оценка влияния на показатели прогрессирования миопии в сравнении с применением МКЛ, очков и функционального лечения

    При исследовании функциональных и рефракционных результатов в подгруппе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней применения ОКЛ в 82% случаев отмечалось повышение НКОЗ до 1,0, по сравнению с подгруппой пациентов с миопией средней степени (73%). Максимальные значения НКОЗ (0,99± 0,07 и 0,99± 0,08) и минимальные значения рефракции (-0,22± 0,67 и -0,44± 0,68) в обеих подгруппах исследования отмечались через месяц ношения ОКЛ (Таблица 1). На сроках 3, 6-12 месяцев применения ОКЛ средние показатели рефракции и НКОЗ оставались без изменений (p > 0,05). Анализ клинико-функциональных данных при использовании ОКЛ показал высокие результаты, статистически не отличающиеся между подгруппами пациентов (p > 0,05).

    Коэффициент эффективности и безопасности применения ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени составлял не менее 100%, что было обусловлено высокими показателями НКОЗ и стабильностью МКОЗ (потери 1 и более строк не отмечалось). При исследовании запланированного и достигнутого объема коррекции при использовании ОКЛ в подгруппе пациентов с миопиейслабой степени в 96% (73 глаза) была достигнута рефракция ± 0,5 дптр, в 100% (76 глаз) ± 1,0 дптр; в подгруппе пациентов с миопией средней степени в 94% (64 глаза) достигнутая рефракция составила ± 0,5 дптр, в 100% (68 глаз) – ± 1,0 дптр.

    При этом фиксируемая аметропия не снижала НКОЗ, которая оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев).

    При исследовании влияния ОКЛ, МКЛ, монофокальных очков и функционального лечения на прогрессирование миопии анализировались показатели СЭ рефракции, ПЗО глаза и ЗОА. Изучение динамики СЭ рефракции за 12 месяцев показало отсутствие достоверных изменений в группе пациентов с миопией при использовании ОКЛ и функционального лечения (p ≥0,05).

    Достоверные различия были выявлены между ношением ОКЛ и МКЛ (p < 0,002) и монофокальными очками (p < 0,001). Сопоставимые результаты показателя годового градиента СЭ (ΔСЭ) рефракции отмечались у пациентов с миопией слабой и средней степени при применении ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). Наблюдаемые результаты свидетельствовали, что минимальные показатели ΔСЭ рефракции отмечались у пациентов с близорукостью при использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очковой коррекцией и были соизмеримы с результатами ΔСЭ рефракции при проведении функционального лечения.

    При исследовании показателя ПЗО глаза в течение 12 месяцев не было отмечено его повышения у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). Достоверное увеличение аксиального роста глаза (ΔПЗО) фиксировалась при применении МКЛ (p < 0,05) и очковой коррекции (p < 0,01). Сравнительный анализ годового градиента ПЗО глаза (ΔПЗО) показал, что минимальные значения фиксировалисьв подгруппе пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ с достоверным различием с МКЛ (p < 0,001) и очковой коррекцией(p < 0,001). Соизмеримые данные ΔПЗО глаза были зарегистрированы в обеих подгруппах исследования при применении ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). В результате минимальное значение ΔПЗО фиксировалось при использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очками и было сопоставимо с ΔПЗО при проведении функционального лечения.

    Повышение показателя ЗОА отмечалось у пациентов с миопией слабой и средней степени при применении ОКЛ, МКЛ и функционального лечения (p < 0,001). Отсутствие роста ЗОА фиксировались при ношении монофокальных очков (p > 0,05). Дополнительное исследование ЗОА в группах пациентов 10-12 и13-16 лет относительно возрастных его нормативов показало, что использовании ОКЛ у детей 10-12 лет максимальное увеличение средних показателей ЗОА отмечалось через 6 месяцев и составляло 3,53± 0,73 дптр, у пациентов 13-16 лет –3,74± 0,74 дптр. В 27% случаев (20 глаз) в возрасте 10-12 лет с исходным уровнем ЗОА ≤ 1,0 дптр и у 9% случаев (6 глаз) в возрасте 13-16 лет через полгода определялось ЗОА > 1,0 дптр. В результате проведения функционального лечения у пациентов 10-16 лет отмечалось статистически значимое увеличение ЗОА (p < 0,05). Через 12 месяцев наблюдения количество детей 10 -12 лет с исходными данными ЗОА ≤ 1,0 дптр уменьшалось с 13% (10 глаз) до 5% (4 глаза), а количество детей 13-16 лет с аналогичными показателями – с 10% (8 глаз) до 2% (2 глаза). Однако через 6 месяцев после аппаратного лечения у пациентов 10 -12 лет отмечалось снижение показателя ЗОА на 10-15%, а у пациентов 13-16 лет – на 5-10%, что обуславливало необходимость повторного проведения.

    Анализ морфологических изменений роговицы у пациентов с миопией при использовании ОКЛ проводился на основании данных конфокальноймикроскопии (КМ). Исследовались снимки центральной оптической зоны (ЦОЗ), средне-периферической зоны (СПЗ) и паралимбальной зоны (ПЛЗ) роговицы.

    Морфологические изменения в центральной оптической зоне роговицыу пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

     По данным КМ было установлено, что в ЦОЗ роговицы через 7 дней применения ОКЛ в обеих подгруппах пациентов с миопией отмечалось максимальное увеличение степени изменения эпителия (p < 0,001) (Таблица 2).

    Полученные результаты статистически отличались между пациентами с миопией слабой и средней степени (p < 0,001).

    между подгруппами статистически достоверна, p < 0,05. На сроках 1, 3 и 6 месяцев использования ОКЛ фиксировалось снижение степени морфологического изменения эпителия, что говорило о положительной динамике адаптационных и регенераторных функций эпителиальных клеток.

    Через 1 год в обеих подгруппах пациентов показатели степень изменения эпителия не превышала 1 балла.

    Увеличение количества активированных кератоцитов отмечалось через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией (p < 0,001) (Таблица 2).

    Полученные результаты различались между подгруппами пациентов (p< 0,002).

    При проведении послойного сканирования роговицы с помощью КМ активированные кератоциты визуализировались, как правило, в передних слоях стромы, более глубокие отделы оставались интактными. На сроке 1 месяц применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы фиксировались максимальные значения активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени (7,62± 2,5 и 9,0± 3,25 кл/мм² ), что говорило о стрессовом периоде адаптации. Через 3 месяца отмечалось снижение активированных кератоцитов. На сроке 9-12 месяцев значения активированных кератоцитов соответствовали 3,12± 0,97 кл/мм² и 3,30± 1,15кл/мм² , что указывало на устойчивый период адаптации.

    Исследование иннервации роговицы при использовании ОКЛ оценивалось по степени рефлективности суббазальных нервных волокон (сплетение Райзера), стромальных нервов. На сроке 7 дней применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы регистрировалось увеличение степени рефлективности нервных волокон и стромальных нервов в подгруппах исследования от 0,41 ± 0,56 до 1,79 ± 0,64 балла (p < 0,001) и от 0,45 ± 0,6 до 1,79 ± 0,64 балла (p < 0,001) (Таблица 2). В данный период визуализировалась неравномерно повышенная рефлективность суббазальных нервов. Максимальные изменения рефлективности нервных волокон определялись через месяц – 2,0 ± 0,59 балла и 2,10 ± 0,63 балла (p < 0,001), с достоверной разностью между подгруппами пациентов (p < 0,05). На сроках 3–6 месяцев применения ОКЛ фиксировалось умеренное снижение неравномерной рефлективности нервных волокон в ЦОЗ роговицы до 1,8 ± 0,58 и 1,83 ± 0,65 балла (от 2 до 3 баллов), что говорило о сохранении нервных волокон роговицы в активном состоянии. Через 12 месяцев использования ОКЛ значения рефлективности нервных волокон не превышали 2 баллов и составляли у пациентов с миопией слабой и средней степени 1,62 ± 0,67 и 1,64 ± 0,65 балла.

     Морфологические изменения в средне-периферической зоне роговицыу пациентов с миопией при использовании ортокератологической коррекции

    В СПЗ роговицы у пациентов с миопией морфологические изменения эпителия регистрировались через 7 дней применения ОКЛ (p < 0,001) (Таблица 3).При сравнительном анализе степени изменения эпителия в ЦОЗ и СПЗ роговицы отмечалась статистическая разница, что указывало на более интенсивное воздействие ОКЛ на эпителиальный слой в центральной зоне роговицы, чем в средне-периферической (p < 0,001).

    Максимально выраженные морфологические изменения эпителия роговицы (от 1 до 2 баллов) фиксировались через месяц применения ОКЛ (p < 0,001). Через 3 и 6 месяцев в СПЗ роговицы у пациентов с миопией регистрировалось снижение степени изменения эпителия, которое к 12 месяцам не превышало 1 балла.

    Максимальное количество активированных кератоцитов в СПЗ роговицы наблюдалось через 3 месяца применения ОКЛ (p < 0,001) (Таблица 3).

    Достоверных различий в количестве активированных кератоцитов между исследуемыми подгруппами выявлено не было (p > 0,05). На сроке 6 месяцев применения ОКЛ отмечалось снижение активированных кератоцитов. Через 12 месяцев использования ОКЛ количество активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени составляло 4,64 ± 1,31 кл/мм² и 4,86 ± 1,32 кл/мм² , что отличалось от исходных данных (p < 0,001).

    В СПЗ роговицы максимальные изменения рефлективности нервных волокон (от 1 до 3 баллов) регистрировались в обеих подгруппах исследования через 3 месяца ношения ОКЛ – 2,3 ± 0,51 балла и 2,4 ± 0,6 балла (p < 0,001) с достоверной разностью между подгруппами (p < 0,001) (Таблица 3). На сроках 6–12 месяцев наблюдения отмечалось умеренное снижение рефлективности нервных волокон, которое к 12 месяцам составило – 1,92 ± 0,62 балла и 2,0 ± 0,52 балла (от 1 до 2 баллов), что говорило о сохранении активации нервных во локон при длительном использовании ОКЛ.

    Морфологические изменения в паралимбальной зоне роговицы упациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

    В паралимбальной зоне роговицы на фоне применения ОКЛ в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев) морфологические изменения эпителиальногослоя находились в пределах от 0 до 1 балла, что статистически не различалось от исходных значений (р > 0,05) (Таблица 4). На сроках 7 дней, 1 и 3-12 месяцев применения ОКЛ по данным КМ роговицы достоверных изменений количества активированных кератоцитов выявлено не было (р > 0,05).

    При исследовании иннервации в течение первого месяца применения ОКЛ отмечалось увеличение степени рефлективности нервных волокон в обеих подгруппах пациентов: от 0,63 ± 0,63 до 1,65 ± 0,48 балла и от 0,74 ± 0,70 до 1,7 ± 0,47 балла (p < 0,001) (Таблица 5). На последующих сроках наблюдения (3–12 месяцев) в ПЛЗ роговицы фиксировалось умеренное снижение рефлективности нервных волокон до 1,43 ± 0,5 балла и 1,52 ± 0,6 балла (p < 0,001).

     Динамика плотности кератоцитов, эндотелиальных клеток вцентральной оптической, средне-периферической и паралимбальной зонахроговицы у пациентов с миопией при использовании ортокератологическойкоррекции

    При проведении КМ до подбора ОКЛ средние значения плотностикератоцитов в передней, средней и глубокой строме, эндотелиальных клеток вЦОЗ, СПЗ и СПЗ роговицы статистически не различались между подгруппамипациентов (Таблица 6). В течение 12 месяцев применения ОКЛ у пациентов смиопией слабой и средней степени в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы исследуемыепоказатели были стабильны и не отличались от исходных данных (p > 0,05), чтохарактеризовало ОКЛ как достаточно безопасный метод коррекции.

    Применение репаративной терапии у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз. Дополнительно в течение стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ по данным КМ было проведено исследовании эффекта применения репаративной терапии у пациентов с миопией. На сроке 7 дней использования ОКЛ было показано, что у пациентов с миопией фиксировалось прокрашивание эпителия роговицы, которое может быть результатом чрезмерного клеточно-тканевого ответа роговицы. Данный вывод был основан на исследовании частоты возникновения эпителиопатии через 7 дней ношения ОКЛ при назначении репаративной терапии – геля глазного 5% (G. Dexpanthenol) пациентам с количеством активированных кератоцитов более 10 кл/мм² после ночного применения (реактивный клеточно-тканевой ответ) (патент РФ № 2571714 от 25.11.2015 «Способ подбора ортокератологических линз у детей и подростков с миопией») и стандартно: по клинической картине роговицы (при выявлении эпителиопатии). Было достоверно показано (p < 0,05), что при назначении репаративной терапии по данным активированных кератоцитов (более 10 кл/мм²) в группе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней использования ОКЛ эпителиопатия отсутствовала (0%), в группе пациентов, которым репаранты назначались по клинической картине, составила 5,3% (4 глаза). В группе пациентов с миопией средней степени в результате проведения репаративной терапии, назначаемой по данным КМ, через 7 дней применения ОКЛ эпителиопатия соответствовала 5,2% (3 глаза) против 20,6% (14 глаз) в группе пациентов со стандартной схемой назначения репарантов. Соответственно, применение репаративной терапии у пациентов с миопией при увеличение количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм²снижает возникновение эпителиопатии роговицы и, таким образом, сокращает стрессовый периодадаптации при использовании ОКЛ.

    Результаты исследования слезопродукции и стабильности слезной пленки у пациентов с миопией при использовании ОКЛ

    При исследовании состояния прероговичной слезной пленки (СП) было отмечено, что через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией фиксировалось нарушение слезопродукции, на что указывало снижениепоказателей пробы Ширмера I (в среднем на 5,9± 3,3 мм), Ширмера II (в среднем на 8,45± 3,1 мм) и увеличение рефлекторной слезопродукции (в среднем на 2,55± 2,0 мм) (p < 0,001) (Таблица 7 и 8). Отмечалось нарушение стабильности СП:показатели ВРСП были снижены (в среднем на 6,35± 2,3 с) (p < 0,001).

    В переходный и устойчивый период адаптации (до 12 месяцев) у пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалась нормализация показателейслезопродукции (проба Ширмера I, II, ΔШ) до исходных значений (p > 0,05), что свидетельствовало о восстановлении секреции слезной жидкости.

    В эти же периоды регистрировалась положительная динамика роста показателя ВРСП (до 17,6± 3,1 и 17,3± 3,2 с), что на 10 и 11% было ниже данных, фиксируемых до подбора ОКЛ (p < 0,001). При этом на указанных сроках у всех пациентов с миопией данные ВРСП составляли более 10 с, что является нормой, иговорило о достаточной стабильности прероговичной слезной пленки.

     Результаты исследования осмолярности слезной жидкости у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз

    При проведении осмометрии слезной жидкости через 7 дней применения ОКЛ фиксировалось увеличение осмолярности слезы в исследуемых подгруппах до 295,32± 9,26 мОсм/л и 300,1± 8,43 мОсм/л (Таблица 9). При этом между пациентами с миопией слабой и средней степенью отмечалось достоверное различие средних значений осмолярности слезы (p < 0,05), что указывало на высокую чувствительность метода. На сроках наблюдения 1, 3 и 6-12 месяцев регистрировалось снижение осмолярности слезы до 292,1± 8,16 и 294,7± 7,57 мОсм/л. При этом в устойчивом периоде адаптации (через 6-12 месяцев использования ОКЛ) наблюдалось превышение средних значений осмолярности слезы относительно исходных на 2,5% (p < 0,001).

    При проведении дополнительного анализа частоты встречаемости пациентов с осмолярностью слезной жидкости, превышающей верхнюю границу нормы (M+2σ) – 303 мОсм/л, были получено, что через 6 месяцев применения ОКЛ фиксировалось увеличение данных пациентов относительно 1 месяца (p < 0,05). Увеличение частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л указывало на нестабильность СП в устойчивом периоде адаптации при использовании ОКЛ. Данным пациентам для нормализации стабильности СП назначалась слезозаместительная терапия (0,1% раствор гиалуроната натрия (без консервантов) по 1 капле 3 раза в день). Через 1 месяц инстилляций 0,1% раствора гиалуроната натрия у пациентов с миопией при использовании ОКЛ отмечалось достоверное (p < 0,05) повышение значений пробы Норна в среднем на 3,35 ± 2,1 с (25,8%) и снижение осмолярности слезной жидкости в среднем на 19,9 ± 1,9 мОсм/л (4,25%). Наблюдаемая динамика ВРСП и осмолярности слезы при назначении слезозаместительной терапии свидетельствовала о нормализации стабильности слезной пленки у пациентов с осмолярностью слезы более 303 мОсм/л в устойчивом периоде адаптации.

    Таким образом, на основании полученных и проанализированных в рамках данного исследования результатов, было доказано, что применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки при использовании ОКЛ у пациентов с миопией позволяет анализировать рефракционные и функциональные результаты, изменения в морфологической картине роговицы, прероговичной слезной пленки в различные периоды адаптации, своевременно назначать репаративную и слезозаместительную терапию, что обеспечивает высокую эффективность и безопасность ортокератологической коррекции, которая по стабилизирующему воздействию на прогрессирование близорукости превосходит применение МКЛ, очков и сопоставимо с функциональным лечением.

Выводы

    1. Применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки свидетельствует о высоких показателях эффективности (101-102%) и безопасности (100%) использования ортокератологических линз у пациентов с миопией слабой и средней степени. При назначении ортокератологической коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени (по данным клинической рефракции, ПЗО глазного яблока, запаса относительной аккомодации) выявлено сопоставимое стабилизирующее воздействие на течение близорукости в сравнении с функциональным лечением (p > 0,05) и превышение эффекта по сравнению с МКЛ и монофокальными очками (p < 0,001);

    2. По данным конфокальной микроскопии исследована гистоморфологическая картина роговицы у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ, выявлены морфологические изменения и определены периоды адаптации: 1 – стрессовый (до 1-го месяца), 2 – переходный (до 3-х месяцев), 3 – период устойчивой адаптации (свыше 3-х месяцев). При применении ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени показатели ПЭК и плотности кератоцитов в различных слоях стромы роговицы в центральной оптической, средне-периферической, паралимбальной зоне находятся в стабильном состоянии и не отличаются от исходных данных (p > 0,05);

    3. Разработана тактика назначения репаративной терапии в стрессовом периоде адаптации при использовании ОКЛ, основанная на проведении конфокальной микроскопии роговицы, позволяющая исключить возникновение эпителиопатии у пациентов с миопией слабой степени и снизить ее появление с 20,6% до 3,4% у пациентов с миопией средней степени;

    4. Применение ОКЛ оказывает влияние на слезопродукцию и стабильность прероговичной слезной пленки у пациентов с миопией слабой и средней степени: в стрессовый период адаптации (до 1-го месяца) регистрируется снижениесуммарной слезопродукции (в среднем на 5,9± 3,3 мм) и стабильности слезной пленки (в среднем на 6,35± 2,3 с), повышение осмолярности слезной жидкости (в среднем до 297,87± 8,5 мОсм/л) (p < 0,001). В переходный и устойчивый период адаптации (от 1 до 12 месяцев) наблюдается восстановление слезопродукции, но отмечается нестабильность слезной пленки и повышение осмолярности слезной жидкости (p < 0,001), что указывает на необходимость мониторинга показателейслезной пленки в отдаленные сроки применения ОКЛ;

    5. В переходный и устойчивый период адаптации при использовании ОКЛ применение слезозаместительной терапии у пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л позволяет повысить стабильность прероговичной слезной пленки (в среднем на 25,8%).

Практические рекомендации

    1. При использовании ОКЛ у пациентов с миопией необходимо проведение комплексного мониторинга морфофункциональных показателей состояния прероговичной слезной пленки и гистоморфологической картины роговицы.

    2. В течение стрессового периода адаптации у пациентов с миопией при увеличение активированных кератоцитов в строме роговицы свыше 10-ти кл/мм² рекомендуется применение репаративной терапии для снижения риска осложнений роговицы при ортокератологической коррекции.

    3. В период устойчивой адаптации при использовании ОКЛ пациентам с миопией при выявлении осмолярности слезной жидкости свыше 303 мОсм/л для улучшения стабильности прероговичной слезной пленки рекомендуетсяприменение слезозаместительной терапии.

    4. Применение ОКЛ могут быть рекомендованы пациентам с медленно прогрессирующей миопией для стабилизации близорукости, эффективность которых сопоставима с функциональным лечением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Кондратюк Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Влияние ортокератологических контактных линз на морфофункциональные свойства роговицы у детей и у подростков с миопией по данным конфокальной микроскопии» // Вестник ВолГМУ Приложение «Актуальные вопросы современной офтальмологии –2013», Волгоград. - 2013.- С. 113-117.

    2. Ежова Е. А., Мелихова И. А., Балалин С.В. «Анализ результатов конфокальной микроскопии роговицы пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз» // сборник материалов научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2014», Санкт-Петербург. - 2014.-С.280-282.

    3. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Цитоморфологические изменения роговицы при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией по данным конфокальной микроскопии» // сборник XIII Съезд офтальмологов Украины Одесса. 2014.- С. 248-249.

    4. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Цитоморфологические изменения роговицы в течение адаптационного периода при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией по данным конфокальной микроскопии» // сборник научных трудов «Инновационная офтальмология» XII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология, «BSOS-XII, Sochi-2014» Россия, Адлер. 2014.- С. 181-182.

    5. Ежова Е. А, Мелихова И. А., Балалин С. В. «Конфокальная микроскопия роговицы в течение адаптационного периода при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией» // Современные технологии в офтальмологии. научно-практ. журнал. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургия. - 2014.- выпуск 3.- С.132-134.

    6. Ежова Е. А., Мелихова И. А., Балалин С. В. «Анализ результатов конфокальной микроскопии роговицы для оценки адаптационного периода при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией» // сборник научных работ X юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция -2014» «Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей», Самара. 2014.- С. 163-170.

    7. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В., Маковкин Е.М. «Цитоморфологические и биомеханические изменения роговицы при использовании ортокератологических линз у детей и подростков с миопией» // Вестник ОГУ.-2014.-№12.-С.120-123.

    8. Ежова Е.А., Фокин В.П., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Применение конфокальной микроскопии при подборе ортокератологических контактных линз у пациентов с миопией» // Вестник ВолгГМУ.-2015.-№1.- С. 47-49.

    9. Кузнецова О.С., Фокин В.П., Ежова Е.А. «ЛАЗИК после применения ортокератологических контактных линз» // сборник материалов VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург. 2015.- С. 53-54.

    10. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Гистоморфологические изменения роговицы при использовании ортокератологических контактных линз по данным конфокальной микроскопии» // тезисы в сборнике научных материалов X съезда офтальмологов России, Москва. 2015.- С. 113.

    11. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Гистоморфологический анализ роговицы у детей и подростков с миопией на фоне применения ортокератологических линз» – доклад Ежовой Е.А.// Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - Вып. 4. - С. 131-134.

    12. Ежова Е.А., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А. «Система объективной оценки гистоморфологических изменений роговицы после хирургического лечения» //Вестник ОГУ.-2015.-№ 12.-С. 68-71.

    13. Фокин В.П., Ежова Е.А., Балалин С.В. «Контактная коррекция аметропий после LASIK» // Вестник ОГУ.-2015.-№ 12.-С. 260-262.

    14. Ежова Е. А., Балалин С. В. «Конфокальная микроскопия роговицы как метод оценки адаптационного периода у детей и подростков с миопией при назначении ортокератологических линз» // сборник материалов научной конференции офтальмологов «Невские горизонты – 2016», Санкт-Петербург. 2016.- С.164-166.

    15. Фокин В.П., Ежова Е.А., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Применение конфокальной микроскопии роговицы у детей и подростков с миопией при подборе ортокератологических контактных линз» // Вестник оптометрии. –2016.- № 2.- С. 45-48.

    16. Ежова Е. А., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Анализ адаптационного периода у пациентов с миопией при назначении ортокератологических линз» // Восток-запад – 2016.-№ 3.- С. 17-19.

    17. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Корреляция морфометрических ицитоморфологических характеристик роговицы при использовании ортокератологических линз» //Современные технологии в офтальмологии.-2016.-№ 3.- С. 43-45.

    18. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Анализ морфометрических показателей роговицы у пациентов с миопией при применении ортокератологических линз» //Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2016. Т. 21. № 4. С. 1535-1540.

    19. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Влияние кератопротекторной терапии на клинико-функциональные показатели глаз у пациентов с миопией при применении ортокератологических линз» //Современные технологии в офтальмологии.-2016.-№ 5.- С. 139-141.

    20. Ежова Е.А., Балалин С.В. «Клинико-функциональные показатели глаз у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз» // Практическая медицина.-2016.-№ 6.- С. 49-51.

    21. Ежова Е.А., Фокин В.П., Балалин С.В., Мелихова И.А. «Значение конфокальной микроскопии при подборе ортокератологических контактных линз у пациентов с миопией» /Вестник ВолгГМУ.- 2017.-№ 1.- С. 98-100.

    22. Солодкова Е.Г., Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Анализ гистоморфологических изменений роговицы после хирургического лечения» // Вестник ВолгГМУ.- 2017.-№ 1.- С. 111-113.

    23. Ежова Е. А., Лукьянова А.А., Юферов О.В. «Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей глаз у детей с миопией на фоне применения ортокератологических линз и функционального лечения» // Современные технологии в офтальмологии.-2017.-№ 3.-С. 168.

    24. Фокин В.П., Ежова Е.А., Балалин С.В. «Контактная коррекция аметропий после LASIK» // Вестник ВолгГМУ.-2017.-№ 2.- С.100-102.

    25. Ежова Е.А., Балалин С.В., Юферов О.В. «Клинико-функциональные показатели глаз у детей с миопией на фоне применения различных способов оптической коррекции и функционального лечения» // Вестник Тамбовского университета.Серия: Естественные и технические науки».- 2017.-Том 22, № 4.-С. С.646-651.

    26. Ежова Е.А., Фокин В.П. «Динамические изменения морфометрических показателей эпителия роговицы и функционального слезного комплекса у пациентов с миопией при использовании ортокератологических контактных линз»//Современные технологии в офтальмологии. – 2017.-№ 6.- С.164-166.

    27. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. «Анализ гистоморфологического состояния роговицы при использовании ортокератологических линз» // Вестник ВолгГМУ.-2017.-№ 4.- С.76-80.
Патенты РФ на изобретение
    1. Патент РФ №2571714 "Способ подбора ортокератологических контактных линз у детей и подростков с миопией" авт. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. от 19.10.2015 г.

    2. Патент РФ №2016121656 «Способ подбора ортокератологических контактных линз у детей и подростков с миопией слабой и средней степенями" авт. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. от 13.03.2017 г.
Библиографические данные
    Ежова Евгения Анатольевна – в 2002 г. окончила ГОУ ВПО «Волгоградская государственная медицинская академия» по специальности «Лечебное дело». С 2002 г. по 2003 г. проходила клиническую интернатуру по специальности «Офтальмология» на базе кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Волгоградская государственная медицинская академия». После обучения в интернатуре в 2003 г. работала врачом-офтальмологом в лаборатории контактных линз (г. Волгоград), в Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. В 2004 г. – врачом-офтальмологом в ММУ «Городская клиническая больница № 8» (г. Саратов), в лаборатории контактных линз (г. Волгоград). С 18 октября 2004 г. работает в должности врача-офтальмолога в офтальмологическом отделении коррекции аномалий рефракции Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Список сокращений

    ВРСП - Время разрыва слезной пленки

    ПЭК - Плотность эндотелиальных клеток

    ЖГКЛ - Жесткая газопроницаемая контактная линза

    СП - Слезная пленка

    ЗОА - Запас относительной аккомодации

    СПЗ - Средне-периферическая зона

    КМ - Конфокальная микроскопия

    СЭ - Сфероэквивалент

    МКЛ - Мягкая контактная линза

    ЦОЗ - Центральная оптическая зона

    МКОЗ - Максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ - Некорригированная острота зрения

    ОКЛ - Ортокератологическая линза

    ПЗО - Передне-задний отрезок глаза

    ПЛЗ - Паралимбальная зона


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:10, Дата изменения: 15.01.2019 10:27:27

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives