Год
2018

Результаты обследования пациентов с оптическим невритом и атрофией зритeльного нерва вследствие рассеянного склероза методами оптической когерентной томографии и микропериметрии


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Рассеянный склероз (РС) - хроническое заболевание центральной нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного и/или спинного мозга, сопровождающееся поражением зрительного анализатора.

    По данным Всемирной Организации Здравоохранения, к оличество диагностированных случаев РС в мире более 3 млн., в России более 170 тысяч, при этом заболеваемость ежегодно увеличивается. Заболевание развивается в молодом трудоспособном возрасте, через 10-15 лет приводит к полной инвалидности пациента из-за двигательных и зрительных нарушений, поэтому ранняя, доклиническая диагностика является актуальной, позволяя определить наличие заболевания за несколько лет до развития развернутой клинической картины (Гусев Е. И., 2011, Маслова Н.Н., 2013).

    На протяжении длительного времени, в рамках различных научных исследований так и не были окончательно определены наиболее чувствительные маркёры, позволяющие объективно оценивать изменения зрительного анализатора (ЗА) при РС. Одним из важнейших приоритетов научного поиска является диагностика зрительных нарушений у пациентов с РС (Гусева М. Р., 2011).

    Зрительные нарушения при РС связаны с процессами нейроаксональной дегенерации и демиелинизации и проявляются в виде оптического неврита (ОН) и частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН), которая прогрессирует при увеличении количества очагов демиелинизации ГМ в проекции зрительного анализатора даже на глазах без истории ОН в анамнезе, при этом острота зрения может не снижаться.

    Субклинический зрительный дефицит вследствие нейроаксональной дегенерации требует дальнейшего изучения ( Oberwahrenbrrock T ., 2013, Salter A. R ., 201 3 ) .

    У 80% больных ОН может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС (Завалишин И. А., 2011). Было подтверждено, что после эпизода монокулярного ОН в 84% установлен диагноз РС в течение последующих 12 месяцев (Бойко А.Н., 2013).

    Чаще ОН вследствие РС описывают как ретробульбарный процесс. Однако в ряде исследований имеются сведения об офтальмоскопически видимых изменениях глазного дна при ОН (Иойлева 2008, Balcer L . G ., 2012). Тонкие структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) могут быть распознаны только с применением метода оптической когерентной томографии (Шпак А.А., 2010, Акопян В.С., 2012). Однако, в литературе не обнаружено данных об особенностях ОКТ- параметров у пациентов с ОН при манифестации заболевания.

    Диагностика ОН и, особенно, уточнение этиологии процесса до настоящего времени представляет трудности в связи со сходством клинической симптоматики оптических невритов. Обосновано использование ОКТ для выявления дифференциально-диагностических маркёров ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии. Наиболее важным является выявление ОН как манифестации РС.

    Известно, что для РС характерны глазодвигательными нарушения и изменения поля зрения. Метод микропериметрии позволяет проводить исследование пациента под контролем картины глазного дна, в связи с чем возможно тестирование пациентов с РС даже с неустойчивой фиксацией.

    В современных публикациях о применении метода микропериметрии при РС нет детального описания алгоритма проведения исследования и оценки результатов в зависимости от остроты зрения и стабильности фиксации (Кошелев Д. И., 2008, Mendoza- Santiesteban C . E ., 2010, Romano M . R ., 2007 ).

    В связи с этим необходимо разработать диагностический алгоритм для тестирования пациентов с РС методом микропериметрии и оценить результаты у пациентов с ОН и/или ЧАЗН вследствие РС в зависимости от их клинико-функциональных особенностей. По данным Коваленко А.В. через 5 лет ЧАЗН у пациентов с РС наблюдается в 100 % случаях. ЧАЗН вследствие РС развивается после перенесенного ОН, либо без истории ОН в анамнезе ( Frohmann E ., 2005, Saidha S ., 2013).

    В последнее время пересмотрена концепция патогенеза РС, согласно которой деструкция нервной ткани обусловлена не только демиелинизацией, но и процессами нейродегенерации.

    Многочисленными исследованиями была установлена высокая диагностическая информативность не только истончения средних значений СНВС при ЧАЗН вследствие РС, но и снижения объёма ГКС + ВПС (Syc S.B., 2012, Winges K. M., 2013) .

    Несмотря на большое количество зарубежных публикаций по ОКТ- диагностике при РС, нет работ, где оценивается асимметрия ОКТ- параметров ДЗН при ЧАЗН при РС между худшим и лучшим в функциональном отношении глазами, что имеет значение для выявления прогрессирования процесса нейроаксональной дегенерации ( Kupersmith M. J., 2012, Talman L.S., 2010 ).

    В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение значимости методов ОКТ и микропериметрии у пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС в рамках единой научно-исследовательской работы.
Цели и задачи исследования
    Цель:

    определить диагностические и дифференциально-диагностические возможности оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

    Задачи исследования:

    1. Определить диагностические критерии оптического неврита при манифестации рассеянного склероза с использованием оптической когерентной томографии .

    2. Разработать алгоритм тестирования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методом микропериметрии и провести сравнительную характеристику результатов исследования с целью выявления дефектов в поле зрения при различной выраженности функциональных нарушений и устойчивости фиксации.

    3. Выявить дифференциально - диагностические критерии монокулярного оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии и провести сопоставление результатов исследования парных глаз методом оптической когерентной томографии.

    4. Оценить асимметрию ОКТ - параметров диска зрительного нерва и выявить критерии прогрессирования атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом.

    5. Определить диагностическую и дифференциально - диагностическую значимость методов оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва при рассеянном склерозе методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа.
Научная новизна
    1. Впервые определён алгоритм обследования пациентов с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза.

    2. Впервые выявлены дифференциально-диагностические маркёры оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии.

    3. Впервые разработан алгоритм проведения микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза для выявления дефектов в поле зрения и устойчивости фиксации при различной выраженности функциональных нарушений.

    4. Впервые определен ы критерии ранней диагностики атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза .

    5. Впервые проведена оценка диагностической значимости методов оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.
Практическая значимость
    Разработаны практические рекомендации для обследования пациентов с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики оптического неврита воспалительного и демиелинизирующего генеза. Определены наиболее объективные диагностические критерии оптического неврита и атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

    Разработан алгоритм тестирования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методом микропериметрии.
Основные положения, выносимые на защиту
    Определены критерии оптического неврита при манифестации рассеянного склероза, дифференциально-диагностические критерии оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии, критерии раннего выявления атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза и прогрессирования процесса.

    Метод оптической когерентной томографии обладает высокой диагностической и дифференциально-диагностической значимостью в оценке структурно-топографических параметров диска зрительного нерва и комплекса ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

    Метод микропериметрии обладает высокой диагностической значимостью в выявлении дефектов в поле зрения у пациентов с рассеянным склерозом. Создание персонализированного алгоритма тестирования позволяет выявлять дефекты в поле зрения у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза при различной остроте зрения и стабильности фиксации.
Внедрение в практику
    Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России г. Москвы.
Апробация работы
    Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2014); научно-практических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2015, 2016, 2017); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2015, 2016, 2017); международных конференциях EVER (2016, 2017 ) и EUNOS (2016, 2017); Всемирном неврологическом конгрессе WCN (Чили 2015).
Публикации
    По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 8 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 6 патентов РФ на изобретение.
Объём и структура публикации
    Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 120 источников, среди которых 53 отечественных и 67 иностранных. Диссертация иллюстрирована 25- ю таблицами, 16- ю рисунками.

Содержание работы


Методы исследования
    Общая характеристика пациентов

    Для решения поставленных задач в исследование было включено 158 пациентов, среди которых 144 пациента с подтвержденным диагнозом рассеянного склероза, согласно международным критериям Мак Дональда 2010 года пересмотра, и 14 пациентов без подтвержденного диагноза РС, которые вошли в группу контроля.

    Кроме того, дополнительно были обследованы глаза 20 - ти здоровых лиц для определения значений нормы (7 мужчин и 13 женщин в возрасте 23-39 лет).

    Все пациенты были разделены на 3 группы:

    1-я группа – основная – пациенты с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза (64 человека) ;

    2-я группа – основная – пациенты с атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза (80 человек), из них 46 с историей ОН и 34 без истории ОН.

    3-я группа – сравнения – пациенты с оптическим невритом воспалительной этиологии (14 человек).

    В первую основную группу были включены пациенты с впервые возникшим монокулярным ОН, у которых был подтверждён диагноз РС по данным неврологического обследования и МРТ ГМ.

    Общая оценка по шкале инвалидизации EDSS c оставила от 0,5 до 1,5 баллов.

    В группу включено 48 женщин и 16 мужчин в возрасте от 21 до 31 года. Во вторую основную группу были включены пациенты с ЧАЗН одного или обоих глаз, с подтверждённым диагнозом РС сроком от 6 месяцев до 12,5 лет.

    Общая оценка по шкале инвалидности EDSS c оставила от 1 до 7,5 баллов. Всего в группу было включено 36 мужчин и 44 женщины в возрасте от 24 до 42 лет.

    В группу сравнения были включены пациенты с впервые возникшим монокулярным оптическим невритом, у которых в сроки до 12 месяцев не был подтверждён диагноз рассеянного склероза по данным неврологического обследования и МРТ ГМ. В группу было включено 12 женщин и 2 мужчины в возрасте от 22 до 37 лет.

    Методы обследования

    Всем пациентам проводилось стандартное обследование – визометрия, рефрактометрия, пневмотонометрия, исследование поля зрения методами динамической и статической периметрии, электрофизиологические исследования. Применяли современные методы функционального и структурно-топографического анализа, используемые в офтальмологии – метод ОКТ и микропериметрии. Для подтверждения диагноза РС и выявления очагов демиелинизации в проекции ЗА применяли МРТ ГМ и МРТ орбит по программе с жироподавлением (Т2 Fat Saturation и Т2 STIR) .

    Микропериметрия проводилась с целью определения средней светочувствительности в центральной и/или парацентральных зонах сетчатки, выявления величины и локализации дефектов в поле зрения и оценки стабильности фиксации.

    Исследование проводили на МР-1 ( Nidek technologies , Vigonza , Italy ).

    ОКТ проводили для оценки морфометрических параметров диска зрительного нерва и слоя ГКС + ВПС. Исследование проводили на СОКТ Cirrus HD-ОСТ (" Carl Zeiss Meditec Inc."; США) с использованием программного обеспечения версии 4.5.1.11. Сканирование области ДЗН осуществлялось по протоколу Optic Disc Cube 200x200 с последующим анализом перипапиллярного СНВС по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщина СНВС измеряется по окружности диаметром 3,46 мм. Определяли среднюю толщину СНВС (по всей окружности) и толщину в 4 квадрантах – височном, верхнем, носовом и нижнем. Так же проводили сканирование слоя ганглиозных клеток сетчатки, используя протокол Ganglion Cell Analysis : Macular Cube 512 x 128.

    Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2010 ( Microsoft Office ), IBM SPSS Statistics 23.0.

    Во всех случаях использовали двухсторонние варианты статистических тестов, нулевую гипотезу отвергали при p < 0,05.

    Нормальность распределения количественных переменных тестировали по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

    Для оценки значимости эффекта фактора группы с учётом пораженного/парного глаза на отдельные переменные результатов каждого диагностического теста использовали общую линейную модель с повторными измерениями, апостериорные попарные сравнения проводили с помощью множественных межгрупповых сравнений. Для определения влияния фактора группы на результаты коррелирующих параметров каждого диагностического теста использовали многомерный тест ANOVA .

    Для выявления дифференциально-диагностической ценности методов структурно- топографического и функционального анализа использовали метод бинарной логической регрессии с последовательным включением в модель значимых параметров по Вальду.
Результаты исследований
     Первый этап – определение диагностических критериев ОН при манифестации РС. Обследовано 64 пациента с ОН, у которых диагноз РС был подтверждён в течение 12 месяцев после ОН по результатам неврологического обследования и МРТ головного мозга.

    На нашем материале в 48 % случаев наблюдалась проминенция ДЗН с утолщением СНВС, а в 52% случаев не было выявлено проминенции ДЗН показатели толщины СНВС были в норме.

    При проминенции ДЗН была отмечена низкая острота зрения ( 0,04± 0,01 ) с преобладанием выраженного снижения ЭЛ ( 14± 2 Гц) . Методом ОКТ было определено утолщение СНВС в височном сегменте ДЗН - 90,2 ± 1,1 мкм, в носовом- 103,7± 2,4 мкм, в верхнем - 143± 4,9 мкм, в нижнем - 152,1 ± 5,8 мкм. Проминенция ДЗН в стекловидное тело была подтверждена по данным ультразвукового исследования и составила 0,5 ± 0,02 мм .

    В подгруппе без проминенции ДЗН было выявлено менее выраженное снижение остроты зрения ( 0,6± 0,05) и менее грубое нарушение проводимости ( 30 ± 1 Гц) , при этом толщина СНВС у всех пациентов находилась в пределах нормальных значений: в височном сегменте ДЗН - 66,3 ± 1,12 мкм, в носовом - 74,8± 1,63 мкм, верхнем - 107,5± 2,15 мкм, нижнем - 113,9 ± 2,07 мкм. Проминенция ДЗН по данным УЗИ не выявлена .

    Найдены статистически достоверные различия между двумя подгруппами по параметру СНВС, оцениваемых методом ОКТ - 122,2± 3,5 мкм при проминенции ДЗН и 90,6± 1,24 мкм без проминенции ДЗН. Выявлено достоверное снижение объёма ГКС+ВПС до 76,23 ± ± 1,1 6 мкм в группе с ОН вследствие РС по сравнению с нормальными показателями - 84, 21± 0,68 мкм . Важно отметить, что снижение объёма комплекса ГКС + ВПС было обнаружено как при ОН с проминенцией ДЗН, так и без неё. Снижение объёма ГКС + ВПС свидетельствует о нейроаксональной дегенерации в проекции ЗА, характерной для РС. Таким образом, у всех пациентов со снижением объёма комплекса ГКС+ВПС, ОН расценивался как манифест РС.

    В подгруппе с проминенцией ДЗН на 13 из 29 (в 44,8% случаев) обследованных глаз был выявлен очаг демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва на стороне поражённого глаза методом МРТ орбит. В подгруппе без проминенции ДЗН - очаг не был описан. Было показано, что очаг демиелинизации в проекции орбитальной части зрительного нерва при ОН на стороне поражения сопровождается проминенцией ДЗН и более выраженными функциональными нарушениями.

    Вторым этапом настоящего исследования была разработка алгоритма тестирования пациентов с ОН вследствие РС методом микропериметрии и проведение сравнительной характеристики результатов исследования с целью выявления дефектов в поле зрения при различной выраженности функциональных нарушений и устойчивости фиксации. Следует отметить, что основным появлением ОН при РС может быть не снижение остроты зрения, а жалобы на «пятно» в центре поля зрения. Для достоверной диагностики РС как этиологии ОН необходимо выявить центральную скотому и снижение центральной светочувствительности. Совмещение цветного изображения глазного дна с данными микропериметрии позволило полноценно оценивать не только видимые дефекты в поле зрения, но и количественные размеры центральной скотомы.

    Методом микропериметрии было обследовано 22 пациента с ОН при манифестации РС из первой основной группы пациентов с МКОЗ от 0,01 до 1,0. Нами был разработан алгоритм для тестирования пациентов с ОН вследствие РС.

    Наилучшей была признана программа macula 12° 10 dB в пределах до 6° от центра поля зрения с использованием стандартного стимула Goldmann III , что позволило получить чёткую картину световой чувствительности исследуемой области глазного дна.

    В зависимости от устойчивости фиксации и остроты центрального зрения была выбрана метка и режим проведения исследования. Тестирование проводилось с оценкой стабильности положения точки фиксации в области центральной метки.

    У пациентов с низкой остротой зрения ( 0,01-0,09) обследование проводили в автоматическом режиме с использованием круговой метки в виде кольца. По результатам микропериметрии у всех пациентов была выявлена абсолютная центральная скотома размерами не менее 6° . Было отмечено выраженное снижение средней светочувствительности в исследуемой зоне - 4,4 ± 1,6 дБ.

    Показатели стабильности фиксации в пределах 2° от центра поля зрения составили 64,0 ± 17 %, в пределах 4° - 82,5 ± 10,5 %. У пациентов с остротой зрения 0,1 – 0,7 с коррекцией тестирование проводилось с использованием центральной метки в виде креста размерами 4° . По результатам тестирования у всех пациентов были выявлены абсолютные центральные скотомы на фоне общего снижения светочувствительности.

    Показатели средней светочувствительности составили 9,6± 1,9 дБ ( p < 0,05) .

    Стабильность фиксации в пределах 2° от точки фиксации - 84,0 ± 6,1 %, в пределах 4° - 97,2 ± 1,4 %.

    У пациентов с высокой остротой зрения 0,8 – 1,0 тестирование проводили с дополнительным применением ручного режима с целью исключения ложноположительных ответов. Несмотря на высокую остроту зрения, у всех пациентов были выявлены относительные центральные скотомы размерами 2° - 3° , с редняя светочувствительность в исследуемой зоне была снижена и составила 13,9 ± 1,4 дБ. При этом была отмечена устойчивая центральная фиксация, составившая в пределах 2° от центра фиксации 83,1 ± 2,5 % , в пределах 4° от центра фиксации – 95,7 ± 1,1 %

     Таким образом, по разработанному алгоритму выявлены дефекты центрального поля зрения различных размеров у всех пациентов с ОН, которые стандартными методами диагностики выявлены не были.

    Третий этап исследования. Определены дифференциально - диагностические критерии монокулярного оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии и проведено сопоставление результатов исследования парных глаз методом ОКТ. В исследование было включено 29 пациентов с ОН вследствие РС с проминенцией ДЗН и 14 пациентов с ОН воспалительной этиологии.

    Получены достоверные данные, что по ОКТ п ри ОН вследствие РC проминенция ДЗН носит сегментарный характер с преимущественным утолщением СНВС в верхнем и/или носовом сегментах ДЗН, но не более чем на 17 %, по сравнению с нормой. При ОН воспалительной этиологии была выявлена проминенция ДЗН с утолщением СНВС во всех сегментах ДЗН более чем на 17 %, по сравнению с нормой. При этом было выявлено, что соотношение толщины СНВС между поражённым и парным глазом у пациентов с ОН демиелинизирующей этиологии составляет 1,076, а при ОН воспалительной этиологии - 1,256, что подтверждает более выраженную проминенцию при ОН воспалительной этиологии .

    В настоящем исследовании было отмечено, что средняя толщина СНВС парного глаза при ОН вследствие РС находилась в пределах нормальных значений - 89,95 ± 2,1 мкм .

    Однако, в этой группе было отмечено уменьшение объёма комплекса ГКС + ВПС по сравнению с нормой как на глазу с ОН - 76,23± 1,16 мкм, так и на парном глазу - 77,24± 1,36 мкм , что может свидетельствовать о наличии нейродегенеративного процесса в области ЗА. При ОН воспалительной этиологии показатели объёма ГКС+ВПС находились в пределах нормальных значений как на пораженном глазу - 80,3 ± 2,1 мкм , так и на парном - 82 ± 2,13 мкм . Снижение объёма комплекса ГКС+ВПС может быть важным критерием в дифференциальной диагностике с ОН воспалительной этиологии.

    Четвёртым этапом исследования была проведена оценка ОКТ- параметров ДЗН у 64 пациентов с ЧАЗН вследствие РС. У каждого пациента по функциональным показателям был определён лучший и худший глаз.

    Кроме снижения средних показателей СНВС, поражение височного и носового сегментов зрительного нерва на худшем по функциональным показателям глазу было выявлено в 100% случаев, при этом верхний и нижний сегменты были интактными в 53% случаев. На лучшем по функциональным показаниям глазу поражение височного сегмента было отмечено в 93% случаев, носового в 87,5% , верхние и нижние сегменты в 78 % случаев оставались интактными. Эти данные должны учитываться при оценке результатов ОКТ у пациентов с РС при динамическом наблюдении и планировании консервативной терапии. Результаты в таблице 1.

    Коэффициент асимметрии, рассчитанный по показателям средней толщины СНВС между худшим и лучшим в функциональном отношении глазах составил более 23%, поэтому необходимо обследовать оба глаза у пациентов с РС для выявления ЧАЗН, даже если пациент не предъявляет жалоб.

    Таким образом, в результате проведенного исследования были получены достоверные данные об асимметрии ОКТ- параметров при атрофии зрительного нерва у пациентов с РС.

    ЧАЗН при РС может сопровождаться центральными и/или парацентральными дефектами в поле зрения, ухудшающими качество зрения у пациентов. Обследовано 19 пациентов (38 глаз) с двусторонней атрофией зрительного нерва вследствие РС, как с ОН в анамнезе, так и без него. Был разработан алгоритм тестирования пациентов методом микропериметрии.

    Алгоритм заключался в проведении тестирования по программе macula 12 ° 10 dB для выявления центральных дефектов и retina 40 ° 20 dB для выявления парацентральных дефектов в поле зрения с использованием стандартного стимула Goldmann III в автоматическом режиме тестирования. Метка выбиралась в зависимости от размера центрального дефекта и/или стабильности фиксации.

    С помощью этого алгоритма было определено снижение светочувствительности и выявлены скотомы в центральной и парацентральной зонах, в том числе при неустойчивой фиксации (таблица 2).

    Были выявлены центральные и/или парацентральные дефекты в поле зрения на всех глазах с ЧАЗН вследствие РС. Было определено, что при ЧАЗН после перенесенного ОН параметры микропериметрии значительно ниже, чем без истории ОН.

    Пятым этапом была проведена о ценка диагностической и дифференциально - диагностической значимости ОКТ и микропериметрии у пациентов с ОН и ЧАЗН при РС методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа.

    Были использованы данные всех результатов исследования трёх групп пациентов (групп ОН и ЧАЗН вследствие РС и группы ОН воспалительной этиологии). При оценке всех полученных данных методом корреляционного анализа, было выявлено, что на пораженном (худшем в функциональном отношении) глазу порог электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки имеет сильную двустороннюю корреляционную связь с показателем средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6 градусов от центра поля зрения, подтверждённую как минимум тремя статистическими тестами (коэффициент корреляции Пирсона - 0,422, p < 0,01; коэффициент Tay - b Кендалла – 0,335, p < 0,01; коэффициент корреляции Спирмена-0,469, p < 0,01). Кроме того, ПЭЧ сетчатки имеет корреляционные связи с параметрами ОКТ, а именно средней толщиной СНВС (коэффициент корреляции Пирсона 0,217, p < 0,05), объёмом верхне - височного и верхнего секторов комплекса ГКС+ВПС (коэффициент корреляции Пирсона 0,453, p < 0,05); что может быть расценено как тенденция к ранним структурным нарушениям в проекции ЗА при РС, так как потеря объёма комплекса ГКС+ВПС отражает процесс прогрессирования РС в целом.

    По результатам многомерного анализа всех клинических групп пациентов были выявлены и подтверждены значимые при поражении ЗА вследствие РС диагностические параметры: средняя светочувствительность сетчатки в пределах до 6° от центра поля зрения по данным микропериметрии (p< 0,0005), СНВС (p< 0,005) и объём комплекса ГКС + ВПС по данным ОКТ (p=0,004).

    При проведении внутригрупповых сравнений была выявлена диагностическая значимость ОКТ в ранней диагностике ЧАЗН вследствие РС (p < 0,0005).

    При сравнении показателей микропериметрии в группах ОН и ЧАЗН с параметрами, полученными при обследовании здоровых лиц, были выявлены достоверные различия по показателю средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6 ° от центра поля зрения ( p < 0,05) .

    При оценке дифференциально-диагностической значимости метода ОКТ с помощью бинарной логической регрессии было выявлено, что имеются различия между группами ОН и ЧАЗН вследствие РС на поражённом (или худшем в функциональном отношении) глазу по показателю СНВС (р=0,008). Для параметра СНВС показатели ROC – кривой были следующие: AUC = 82,7 %, ОШ= 0,043, p < 0,0001. Если у пациента с РС показатель СНВС составляет 62 и менее мкм, то с чувствительностью 100% и специфичностью 93 %, можно утверждать об атрофии зрительного нерва на данном глазу (график 1).

    Кроме того, диагностически значимые межгрупповые различия были получены по кластеру верхнего сегмента комплекса ГКС + ВПС на уровне p =0,033 и параметру нижнего сегмента комплекса ГКС + ВПС ( p =0,05).

    Отмечено достоверное снижение указанных показателей при ЧАЗН вследствие РС.

    Для параметра комплекса ГКС+ ВПС AU С = 98,6%, ОШ= 0,017, p < 0,0001; для параметра ГКС+ВПС в нижнем сегменте AUC = 72,1 %, ОШ=0,107, p = 0,063; для параметра ГКС+ВПС в верхнем сегменте AUC = 83,8 %, ОШ=0,082, p =0,004. (графики 2а и 2б).

    Так, если у пациента с РС показатель ГКС+ВПС составляет 52 мкм и менее, то с чувствительностью 100 % и специфичностью 87,5 % можно утверждать, что на данном глазу наблюдается атрофия зрительного нерва вследствие РС. Так же атрофию зрительного нерва вследствие РС можно подтвердить у пациента с РС, если показатель ГКС+ВПС в нижнем сегменте составляет 50 мкм и менее (чувствительность 100 % и специфичность 92%) и/или если показатель ГКС+ВПС в верхнем сегменте составляет 51 и менее мкм (чувствительность 100 % и специфичность 93 %).

    В связи с результатами, полученными при оценке диагностической значимости методов ОКТ и микропериметрии были выявлены закономерности развития патологического процесса в связи с прогрессированием РС. Так, было определено, что ОКТ- параметры на парном глазу могут быть связаны с очаговым поражением ЗА, а не только зрительного нерва. При развитии ЧАЗН на глазу с ОН в анамнезе, на парном глазу, лучшем в функциональном отношении, было выявлено снижение СНВС. В связи с этим возникла необходимость уточнения взаимодействия структурных изменений параметров ДЗН, выявляемых методом ОКТ, и локализации очагов демиелинизации ГМ в проекции ЗА.

    Была проведена оценка локализации очагов демиелинизации в проекции ЗА у пациентов с ОН при манифестации РС и у пациентов с ЧАЗН вследствие РС и выявлены определённые закономерности. Было выявлено, что ведущей топографической областью, где локализуется очаговый процесс при поражении ЗА в обеих группах является перивентрикулярное белое вещество боковых желудочков - 36,5 % в группе с ОН при манифестации заболевания и 30,4 % в группе с ЧАЗН. По результатам сравнительного анализа двух групп пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС, наименьшее число очагов было в затылочной доле коры больших полушарий 4,5 % в группе с ОН при манифестации РС и 9 % в группе с ЧАЗН вследствие РС.

    При оценке топографических особенностей очагов демиелинизации в проекции ЗА было установлено, что группы ОН и ЧАЗН вследствие РС достоверно не различаются по количеству очагов в каждой топографической зоне. При сравнительном анализе стороны преимущественного поражения зрительного нерва с наличием очагов в проекции ЗА, взаимосвязи между этими параметрами обнаружено не было. При проведении многомерного дисперсионного анализа показателей ОКТ по наличию на МРТ очагов поражения разной локализации так же не было выявлено достоверных отличий. При проведении регрессионного анализа очаговых изменений в ГМ с параметрами ОКТ в группах с ОН и ЧАЗН вследствие РС не были выявлены корреляционные связи. Это, вероятно обусловлено опосредованным влиянием очаговых изменений в ГМ на зрительные функции пациента с РС.

    Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что методы микропериметрии и ОКТ имеют высокую диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость в выявлении ОН и ЧАЗН вследствие РС. Кроме того, с ледует отметить, что для наиболее информативного обследования пациента с ОН или ЧАЗН вследствие РС в оптимальные сроки необходимо к омплексное применение описанных в данной работе методов, с учётом всех разработанных, обоснованных и предложенных в настоящем исследовании к широкому применению в офтальмологии алгоритмов диагностики.

Выводы

    1. Определены диагностические критерии оптического неврита при манифесте рассеянного склероза: в 48 % случаев была выявлена проминенция диска зрительного нерва с сегментарным утолщением слоя нервных волокон сетчатки и средней СНВС - 122,2± 3,5 мкм , выраженным снижением электрической лабильности - 14± 2 Гц и наличием очага демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва в 44,8 % случаев; в 52 % случаев не была выявлена проминенция диска зрительного нерва, показатели средней СНВС - 90,6± 1,74 мкм, снижение электрической лабильности - 30± 2 Гц, очаг демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва не был выявлен.

    2. Разработан алгоритм тестирования пациентов с рассеянным склерозом , включающий программы микропериметрии macula 12° 10 дБ и/или retina 40° 20 дБ, световой стимул Goldmann III, автоматический режим исследования. У всех пациентов с рассеянным склерозом выявлены центральные или парацентральные дефекты в поле зрения, снижение средней светочувствительности и изменение стабильности фиксации.

    3. При оптическом неврите с выявленной проминенцией диска зрительного нерва на поражённом глазу было определёно сегментарное утолщение слоя нервных волокон сетчатки не более чем на 17 % и уменьшение объёма комплекса ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем как на поражённом глазу - 76,23± 1,16 мкм, так и на парном - 77,24± 1,36 мкм . При оптическом неврите воспалительной этиологии на поражённом глазу проминенция диска зрительного нерва была выявлена во всех сегментах с увеличением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки более чем на 17 % при нормальных значениях объёма комплекса ганглиозных клеток со внутренним плексиформным слоем.

    4.Получены достоверные данные об асимметрии ОКТ- параметров при атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом. Критериями атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе являются снижение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки менее 62 мкм в сочетании с уменьшением объёма комплекса ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем: среднего менее 52 мкм, верхнего сегмента менее 51 мкм и, нижнего сегмента - менее 50 мкм.

    5.Выявлены и подтверждены методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа значимые диагностические параметры: средняя светочувствительность сетчатки в пределах до 6° от центра поля зрения по данным микропериметрии (p< 0,0005), средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (p< 0,005 ), средний объём комплекса ганглиозных клеток сетчатки со внутренним плексиформным слоем (p=0,004), особенно верхний (p= 0,033 ) и нижний (p= 0,05 ) сегменты, по данным оптической когерентной томографии.

Практические рекомендации


Практические рекомендции
    1. Для установления диагноза и выявления этиологии оптического неврита как манифестации рассеянного склероза, необходимо проведение оптической когерентной томографии с определением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки, объёма комплекса ганглиозных клеток сетчатки со внутренним плексиформным слоем, микропериметрии, определение порога электрической чувствительности и электрической лабильности, магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную томографию орбит по программe с жироподавлением .

    2. Для выявления центральных или парацентральных дефектов в поле зрения у пациентов с оптическим невритом, обследование необходимо проводить по программе микропериметрии macula 12 ° 10 дБ с использованием стимула Goldmann III в автоматическом режиме обследования. Вариант фиксационной метки (центральной или круговой) выбирается индивидуально в зависимости от остроты зрения. При атрофии зрительного нерва - по программе retina 40° 20 дБ с использованием стимула Goldmann III в автоматическом режиме обследования.

    3. У пациентов с рассеянным склерозом необходимо в динамике проведение оптической когерентной томографии на обоих глазах для своевременного выявления атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза и проведения курсов консервативной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.В.,Смирнова М.А. Односторонний отек зрительного нерва: особенности дифференциальной диагностики // Таврический медико-биологический вестник. – 2013. – No3. – Ч.2. – С.166- 170.

    2. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Смирнова М.А. Результаты обследования пациентов с оптическим невритом в дебюте рассеянного склероза/ / Вестник ОГУ.-2014.-No12.-С.143-146 .

    3. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Оптический неврит в сочетании с кератоконусом при рассеянном склерозе// Вестник Тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки.- 2015.- Т. 20.- No 3 -С. 585-590.

    4. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Особенности зрительных нарушений при семейной форме рассеянного склероза// Вестник ОГУ.- 2015.-No12.-С.91-94.

    5. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Макаренко И.Р. Исследование асимметрии параметров диска зрительного нерва при рассеянном склерозе по данным ОКТ// Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки.-2016.- Т.21.- No4.- С.1559-1563.

    6. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Микропериметрия при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза// Офтальмохирургия. -2016.-No3.-С.33-38.

    7. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Микропериметрия – новый метод диагностики центральных скотом при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза//Практическая медицина. -2016.- No6 (98).- С. 52-56.

    8. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Дифференциальная диагностика оптического неврита различной этиологии методами функциональной диагностики// Инфекция, иммунитет и фармакология.- 2016.- No5.- С.57-60.

    9. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Возможности современных методов визуализации в изучении зрительного анализатора при рассеянном склерозе (обзор литературы)// Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки.- 2016.- Т.21.- No4.- С.1552-1558.

    10. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Оптический неврит при доброкачественном течении рассеянного склероза // Офтальмохирургия. - 2016.- No4.- С.73-78
Публикации в международных изданиях
    1. Ioyleva E., Krivosheeva M. Microperimetry in the diagnosis of the first manifestation of optic neuritis in multiple sclerosis// Journal of the Neurological Sciences. 2015. - Vol. 357 . - e 47.

    2. Ioyleva E., Krivosheeva M. Visual disturbances in familial forms of multiple sclerosis// Journal of the Neurological Sciences. 2015. - Vol. 357. - e178.

    3. Ioyleva E ., Krivosheeva M . Microperimetry in optic neuritis due to multiple sclerosis // Neuro-Ophthalmology. 2017. -Vol. 41., SUPPL.1.- Р . 87-88.

    4. Ioyleva E., Krivosheeva M. Microperimetry by optic nerve atrophy // Acta ophthalmologica. 2017. - Vol. 9.-P.95(S259)
Патенты РФ на изобретение по теме диссертации
    1. Иойлева Е. Э. Колубелова Ю. В. Кривошеева М. С. Способ лечения монокулярного оптического неврита при рассеянном склерозе No 2523146 от 08.04.2013

    2. Иойлева Е. Э. Гаджиева Н. С. Кривошеева М. С. Кутейникова М. Э. Способ ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза No 2548511 от 29.11.2013

    3. Иойлева Е. Э. Кривошеева М. С. Способ диагностики монокулярного оптического неврита в дебюте рассеянного склероза No 2562136 от 13.11.2014

    4. Иойлева Е. Э. Кривошеева М.С. Способ определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе No 2625784 от 01.06.2016

    5. Иойлева Е. Э. Кривошеева М. С. Способ проведения микропериметрии при оптическом неврите No 2613425 от 24.03.2016

    6. Иойлева Е. Э. Кривошеева М. С. Способ проведения микропериметрии при атрофии зрительного нерва No 2631638 от 22.09.2016
Биографические данные
   Кривошеева Мария Сергеевна в 2011 году с отличием окончила Смоленский Государственный Медицинский Университет.

    С 2011 по 2014 гг. проходила обучение в ординатуре ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    В 2014 году поступила в очную аспирантуру ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2014 по 2017 гг. выполняла научные исследования по теме «Результаты обследования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методами оптической когерентной томографии и микропериметрии» на базе отдел а терапевтической офтальмологии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 10 печатных работ (из них 8 в журналах, рецензируемых ВАК), 6 патентов РФ на изобретение.

Список сокращений

    ГКС + ВПС – комплекс ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя

    ЗА – зрительный анализатор

    МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

    МП- микропериметрия

    МРТ - магнитно-резонансная томография

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ОН - оптический неврит

    ПЭЧ – пороговая электрическая чувствительность сетчатки

    РС – рассеянный склероз

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ЧАЗН – частичная атрофия зрительного нерва

    ЭЛ - показатель электрической лабильности по данным ЭФИ


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:11, Дата изменения: 15.01.2019 10:27:47

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives