Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2018

Распространённость, диагностика и лазерное лечение ретинопатии недоношенных


Органзации: В оригинале: ГБУ Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень её разработанности
    Ретинопатия недоношенных (РН) является тяжелым вазопролиферативным витреоретинальным заболеванием глаз недоношенных детей, последствия которого в ряде случаев приводят к серьезным нарушениям зрения или к его полной потере с инвалидизацией ребенка с детства [Сидоренко Е.И., 2012; Нероев В.В., 2014; Сайдашева Э.И., 2014; Катаргина Л.А., 2015; Gilbert C., 2010; Moshfeghi D.M., 2009; Kandasamy Y., 2016]. По данным разных авторов, частота встречаемости РН в группе риска составляет от 6,3 до 47,4% [Кулакова М.В., 2007; Катаргина Л.А., 2009; Сайдашева Э.И. и др., 2012], а развитие тяжелых исходов происходит в 11,0-22,7% случаев [Давлетшина А.Г., 2010; Коголева Л.В., 2014]. В Республике Башкортостан (РБ), по данным статистики, частота преждевременных родов с 2012 по 2015 годы существенно не изменилась, составляя в среднем 6,2%. В то же время, отмечается рост числа выживших глубоконедоношенных, соматически отягощенных младенцев с гестационным возрастом менее 28 недель и экстремально низкой массой тела (менее 1000 граммов) на момент рождения, у которых развиваются тяжёлые, прогрессирующие формы РН, трудно поддающиеся лечению (5,6% и 5,8%, соответственно). В связи с этим, изучение факторов риска и прогрессирования РН остается весьма актуальным, особенно применительно к региональным условиям выхаживания и особенностям контингента недоношенных младенцев в Республике Башкортостан.

    Известно, что такие неонатальные факторы риска, как малый гестационный возраст, низкая масса тела при рождении, сопутствующая соматическая патология, а также интенсивность и длительность оксигенотерапии во время выхаживания новорожденного, в первую очередь способствуют нарушению нормального васкулогенеза у недоношенных младенцев и развитию у них РН [Николаева Г.В., 2010; Giapros V., 2011; Weintraub Z., 2011].

    Кроме того, в риске развития РН важное значение имеет дисбаланс в различных звеньях системы оксидантов и антиоксидантов, т.е. наличие окислительного стресса у недоношенных младенцев [Амханицкая Л.И., 2016;Осипова Н.А., 2016; Lee J.W. at al, 2011; Giusti B., 2012]. Так, при РН установлено повышение уровней тканеспецифических антител класса IgG и IgMк S-антигену сетчатки в сыворотке крови [Катаргина Л.А., 2003], развитие дисбаланса в системе показателей перекисного окисления липидов и антиокислительной активности [Скрипец П.П., 2003], снижение содержаниясупероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы [Garg U. et al., 2012]. В антиоксидантной защите организма участвует также пероксидазная система, в частности, фермент пероксидаза, поступающий во внеклеточное пространство при фагоцитозе и повреждении клеток [Терехина Н.А., 1990]. Одним из параметров, позволяющих оценить состояние пероксидазной системы, является определение в крови значений внеклеточной пероксидазной активности (ВПА). Данных об участии ВПА крови в развитии РН в доступной научной литературе нами не обнаружено.

    Изучение динамики калибра сосудов сетчатки и толщины макулы в активной фазе РН позиционируется в последние годы в качестве информативных показателей активности процесса в сетчатке [Трифаненкова И.Г., 2008; Терещенко А.В., 2014; Исаев С.В., 2017; Kwon J. et al, 2012]. В то же время недостаточное внимание уделяется толщине сетчатки в парамакулярной зоне, что предполагает проведение исследования в этой области.

    На современном этапе основным методом лечения прогрессирующей РН является проведение в пороговой стадии заболевания лазерной коагуляциисетчатки (ЛКС) с захватом не менее 70% её аваскулярной зоны [Коголева Л.В., 2010; Катаргина Л.А., 2011; Фомина Н.В., 2013; Асташева И.Б., 2014; Терещенко А.В., 2014; Kieselbach G., 2006; Liu L., 2009]. Однако обширная, сливная ЛКС приводит к нежелательным функциональным результатам в рубцовой фазе заболевания вследствие формирования функционально неактивных зон на её периферии, и способствует развитию аномалий рефракции [Мамакаева И.Р., 2011; Белова М.В., 2016; Коголева Л.В., 2016; Quinn G., 2011]. В связи с этим разработка более щадящих способов ЛКС при РН остается актуальной.

    Вышеизложенные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования
    Цель работы: оптимизация диагностики и лазерного лечения ретинопатии недоношенных в Республике Башкортостан.

    Задачи исследования

    1. Провести проспективный анализ распространённости, заболеваемости ретинопатии недоношенных в Республике Башкортостан, оценить частоту её различных клинических форм и стадий, результатов лазерного лечения по обращаемости в детское консультативно-поликлиническое отделение ГБУ «Уф НИИ глазных болезней АН РБ» за 2012-2015 годы и создать автоматизированную систему регистрации пациентов с данным заболеванием.

    2. Выделить наиболее значимые факторы риска развития ретинопатии недоношенных применительно к условиям выхаживания в Республике Башкортостан.

    3. Определить прогностическое значение одного из маркёров антиоксидантной защиты организма - внеклеточной пероксидазной активности сыворотки крови в развитии и комплексной системе диагностики ретинопатии недоношенных.

    4. Изучить показатели толщины парамакулярной зоны сетчатки и калибра перипапиллярных сосудов при различных стадиях и формах ретинопатии недоношенных, оценить значение этих показателей в диагностике и прогнозировании течения заболевания.

    5. Разработать оптимизированный способ проведения лазерной коагуляции сетчатки у детей с активной классической ретинопатией недоношенных и оценить его клинико-функциональные результаты в ранние послеоперационные и отдалённые сроки наблюдения.
Научная новизна
    На большом клиническом материале изучена динамика показателей заболеваемости и распространённости РН в РБ за период наблюдения с 2012 по 2015 годы и получены данные о частоте развития различных клинических форм, стадий и сопутствующей соматической патологии, результатах лазерного лечения детей с данной патологией.

    Выявлены наиболее значимые факторы риска развития ретинопатии недоношенных на основании изучения сопутствующей соматической патологии ребенка в перинатальном периоде. Разработана и внедрена компьютерная программа для оптимизации статистических данных клинических обследований и результатов лечения детей с РН (Свид. РФ о гос. рег. программы для ЭВМ №2016615860 от 01.06.2016 г.).

    Впервые с прогностической целью предложено исследовать внеклеточную пероксидазную активность сыворотки крови на 3-4 неделе жизни недоношенного новорожденного (Патент РФ №2618395 от 03.05.2017 г.).

    Доказано, что у 80% детей с прогрессирующей пороговой стадией РН обнаруживаются пониженные значения ВПА сыворотки крови (менее 1887,1 у.е.) и патология органов дыхания (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, асфиксия), что является информативным диагностическим критерием.

    Установлено, что динамическое исследование толщины парамакулярной зоны сетчатки и калибра перипапиллярных сосудов с 3-4-х недель жизни новорожденного является дополнительным объективным методом ранней диагностики и выявления прогрессирования заболевания, а также позволяет дифференцировать классическую форму от задней агрессивной РН (ЗАРН).

    Разработан оптимизированный способ лазерной коагуляции сетчатки у детей с активной классической РН, основанный на нанесении коагулятов излучением длины волны 577 нм на аваскулярную сетчатку в зоне локализации патологической пролиферации при пороговой стадии и дополнительной коагуляции васкуляризированной части - при постпороговой (Патент РФ на изобретение № 2552301 от 29.04.2015 г.).
Теоретическая и практическая значимость работы
    Использование полученных сведений о распространённости,заболеваемости, частоте и факторах риска развития РН в РБ позволит сформировать группу риска новорожденных нуждающихся в скрининге и мониторинге, для оказания при необходимости своевременнойспециализированной помощи.

    Внедренная в клиническую практику «Автоматизированная системаучета пациентов с ретинопатией недоношенных» улучшает качество сбора иобработки первичной учетной документации детей с РН.

    Определение пониженных показателей ВПА сыворотки крови у 3-4 недельных новорожденных из группы риска позволяет прогнозировать развитие РН, а выявление патологии органов дыхания (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, асфиксия) является основным фактором прогрессирования заболевания до III пороговой стадии, требующейпроведения коррекции тактики ведения пациентов с данной патологией.

    Увеличение показателей калибра a.temporalis и v.temporalis, по сравнениюс a.nasalis и v.nasalis, с одновременным увеличением калибра одноименных артерий и вен в верхне-височной, верхне-носовой и нижне-носовой ветвях сетчатки является объективным подтверждением диагноза классической формы ретинопатии недоношенных. Для задней агрессивной формы РН наиболее характерно увеличение калибра v.temporalis сравнительно с v.nasalis, а также толщины сетчатки в парамакулярной зоне.

    Разработанный нами оптимизированный способ ЛКС с учётом распространённости и локализации экстраретинальной пролиферации является эффективным и позволяет получить в рубцовой фазе РН лучшие результатырефракции.
Методология и методы диссертационного исследования
    Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Изучены показатели распространённости и заболеваемости РН в РБ за период наблюдения с 2012 по 2015 годы. Установлена частота различныхклинических форм, стадий и результатов лазерного лечения РН.

    2. Выявленные факторы риска развития и прогрессирования РН могут быть использованы для определения группы риска недоношенных младенцев, нуждающихся в скрининге, мониторинге и коррекции тактики лечения.Разработанная и внедренная в медицинские учреждения РБ«Автоматизированная система учета пациентов с ретинопатией недоношенных»позволяет проводить анализ данных клинических обследований и результатов лечения младенцев с этой патологией для последующего осуществления мониторинга.

    3. Определение пониженного показателя антиоксидантной защиты - ВПАсыворотки крови на 3-4 неделе жизни недоношенного новорожденного является прогностическим критерием развития РН, при этом выявление патологии органов дыхания повышает риск развития её пороговой стадии.

    4. Исследование толщины парамакулярной зоны сетчатки и калибра перипапиллярных сосудов с 3-4-х недель жизни недоношенного новорожденного является дополнительным объективным методом ранней диагностики и выявления прогрессирования РН, а также позволяет дифференцировать классическую форму заболевания от задней агрессивной.

    5. Разработанный нами оптимизированный подход к проведению ЛКС у детей с активной классической РН с учётом распространённости и локализации экстраретинальной пролиферации позволяет получить эффективные результаты лечения в 85,7% случаев, а в отдаленном периоде позволяет снизить частоту аномалий рефракций. На основе проведенных исследованийнами разработан алгоритм обследования и лечения младенцев с РН.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
    Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием современных объективных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Сформулированные в диссертации научные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIIIВсероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013); юбилейнойнаучно-практической конференции с международным участием «50 лет на страже зрения детей» (Москва, 2013); IX Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии - 2014» (Москва, 2014); научно-практических конференциях по офтальмологии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2014, 2015, 2016, 2017); 3-м Всемирном конгрессе по детской офтальмологии и страбизму (Барселона, 2015); научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» (Уфа, 2017), XIV Юбилейной Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2017»(Москва, 2017). Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» (протокол №4 от 29.09.2016 года).
Личный вклад автора в проведенное исследование
    Личный вклад автора заключается в обследовании детей из группы риска и в диагностике РН, разработке алгоритма исследований, реализации основных его этапов, систематизации, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Внедрение результатов работы
    Результаты работы внедрены в клиническую практику детских офтальмологов ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ», ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, клинического родильного дома № 4 г. Уфы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в программу обучения на курсах повышения квалификации для офтальмологов на базе научно-образовательного отдела ГБУ «Уф НИИ ГБАН РБ».
Публикации


    По теме диссертации опубликованы 21 печатная работа, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Издано пособие для врачей «Диагностика и лечение детей с ретинопатией недоношенных». Получены 2 патента РФ на изобретения, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Структура и объем диссертационной работы
    Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 25 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 167источников (72 отечественных и 95 иностранных).

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Клинические исследования проведены на базе детского консультативно-поликлинического отделения и детского микрохирургического отделения ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ». Иммунологический этап работы выполнен в клинико-диагностической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.

    Анализ распространённости и заболеваемости РН в РБ проведен по данным обращаемости в Уф НИИ ГБ за 2012-2015 годы. Для изучения частоты различных клинических форм и стадий РН было обследовано 3596 недоношенных младенцев, гестационный возраст которых составил 24-37 недель(в среднем 29,8± 2,3), масса тела при рождении 480-2500 граммов (в среднем 1405,3± 395,9). 95 недоношенных младенцев без клинических признаков РН составили контрольную группу. Срок наблюдения детей исследуемых групп составил в среднем 12,0± 0,5 месяцев. Частоту сопутствующей соматической патологии у недоношенных детей и их матерей изучали на основе подробного сбора анамнеза и медицинской документации. Офтальмоскопическое обследование включало: осмотр глазного дна методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии (Heine, Германия) с использованием линз различной диоптрийности (+14, +20, +28 дптр) и ретинальной педиатрической камеры «Retcam 3» (Clarity Medical Systems, США) в условиях мидриаза.

    Исследование парамакулярной зоны сетчатки проводилось у 82 недоношенных младенцев (162 глаза) путем ручного режима измерения его толщины на расстоянии 1500-1800 мкм от границы фовеолы с темпоральной стороны с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) в режимеMacula Multi Cross (RetinaScan – 3000 фирмы NIDEK).

    Измерение калибра сосудов сетчатки осуществляли с фотоснимков глазного дна, полученных с помощью «Retcam 3». Обработку данных снимков проводили с помощью компьютерной программы «Диагностическое программное обеспечение патологии глазного дна», разработанной сотрудниками Уф НИИ ГБ (свид. РФ о гос. рег. программы для ЭВМ №2012612047 от 2012 г.). При этом калибр сосудов сетчатки перипапиллярных ветвей носовых и височных аркад измеряли в 3 мм от диска зрительного нерва (ДЗН). Расчет производили по формуле: R=ДЗН·X, где R – калибр исследуемого сосуда, ДЗН – размер диска зрительного нерва в мкм, X – пропорциональная величина, определяющая исследуемый критерий в условных единицах.

    Исследование ВПА сыворотки крови проведено методом спектрофотометрии (Л.Ф. Азнабаева, 2002) у 93 недоношенных младенцев в возрасте 3-4 недель жизни.

    Лазеркоагуляцию сетчатки проводили 75 младенцам (143 глаз) с пороговыми и постпороговыми стадиями активной классической РН в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 37-42 недели. Критериями включения пациентов в группы для проведения ЛКС служили стадия III с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных прилегающих по окружности часовых меридианов во II и III зоне глазного дна и постпороговая (IVа) - с локальной отслойкой сетчатки на периферии с протяженностью 2-3 часовых меридиана в месте гребня экстраретинальной пролиферации. У младенцев 1 группы (28 младенцев, 56 глаз - с пороговой и 7 (14 глаз) - с постпороговой стадиями) для проведения ЛКС по разработанному нами способу, использовали фотокоагулятор МС-500 («NIDEK») с излучением лазера 577 нм, щелевую лампу и роговичную контактную трёхзеркальнуюлинзу с пятном контакта 13 мм (Ocular instruments). Предложенный способоснован на проведении ЛКС аваскулярной сетчатки матричными паттернамидлиной волны излучения 577 нм в зоне локализации патологической пролиферации при пороговой стадии, а при постпороговой стадии – сдополнительным коагулированием васкуляризированной ее части, отступая 1-1,5 диаметра ДЗН от места отслоения сетчатки (Патент РФ №2552301 от 29.04.2015 г.). Пациентам 2 группы (36 младенцев, 66 глаз – с пороговой и 4 (7 глаз) – с постпороговой стадиями) проводилась лазеркоагуляция сетчатки не менее 70% аваскулярной зоны с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа и асферической линзы 28 диоптрий лазером Supra (фирмы Quantel Medical), длина лазерного излучения которого составляла 810 нм.

    Отдаленные результаты ЛКС в рубцовой фазе РН изучены у 75 детей (143 глаза) в возрасте 12 и 24 месяцев. Исследование включало офтальмоскопию глазного дна и кераторефрактометрию (Auto Ref/Keratometer HRK 7000А, «Huvitz»).
Результаты собственных исследований
     Анализ распространённости, заболеваемости и частоты различных клинических форм, стадий ретинопатии недоношенных, факторов риска развития и причин, оказавших влияние на результаты лазерного лечения

    Средний показатель распространённости РН в РБ по данным обращаемости за 2012-2015 годы составил 217,7 на 10 000 новорожденных, заболеваемости – 51,2. При этом отмечена тенденция ежегодного роста данных показателей: распространенность РН возросла с 195,3 до 246,5, а заболеваемость - с 48,1 до 52,3 на 10 000 новорожденных.

    При первичном осмотре 3596 недоношенных младенцев признаки активной фазы РН были выявлены у 1218 младенцев (2429 глаз), что составило 33,8% от общего числа обследованных детей из группы риска. При этом ПКВ в исследуемой группе детей имел большой разброс значений (от 33 до 47 недель).

    Классическая форма РН установлена в 97,1% (у 1183 из 1218) случаев, задняяагрессивная – в 2,9% (у 35 из 1218). Большинство детей (83,9%) с классической РН (972 младенца, 1978 глаз) имели I (55,2%), II (28,7%) стадии заболевания.

    Клинические признаки РН III стадии были обнаружены у 13,6% младенцев (166 детей, 322 глаза). Четвертая стадия (IV) РН при первичном обращении была диагностирована в 1,4% случаев (у 30 младенцев, на 34 глазах), пятая (V) - в 1,1% (у 15 детей, на 25 глазах). Прогрессирование классической РНустановлено в 15,8% (у 184 из 1168 младенцев) случаев.

    Анализ факторов риска развития РН, показал, что у 17,9% детейнаблюдалась бронхолегочная дисплазия, которая во всех случаях сопровождалась развитием РН (p<0,05). Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы наблюдалось у половины обследуемых детей(52,4%), а перивентрикулярная лейкомаляция, являющаяся её осложнением,только у детей с РН (10,5%, p<0,05). Риск развития РН был выше также у детей,имеющих заболевания органов брюшной полости (19,4%, p<0,05).

    Анализ эффективности ЛКС у детей с РН при первичном обращении в УфНИИ ГБ, показал, что на 27 глазах (у 19 младенцев из 65) в 17,2% случаев лечение оказалось неэффективным. Установлено, что дети данной группы имели экстремально низкую массу тела при рождении (38,1%, p<0,05), гестационный возраст - 24-28 недель (40,0%, p<0,05), сопутствующую соматическую патологию (внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга в 26,3%, p<0,05).

    Разработка программы для ЭВМ «Автоматизированная система учета пациентов с ретинопатией недоношенных»

    Разработанная нами программа для ЭВМ «Автоматизированная система учета пациентов с ретинопатией недоношенных» предназначена для сбора первичной информации о пациентах и ведения медицинской документации в динамике заболевания (Свид. РФ о гос. рег. программы для ЭВМ №2016615860 от 01.06.2016 г.). Она состоит из 4 частей, в которых можно отразить общие сведения. Часть «Пациенты» отражает общие сведения о ребенке, диагнозе, осложнениях, сопутствующих заболеваниях органа зрения и лечении. Часть «Справочники» позволяет редактировать имеющиеся записи и добавлять новые.

    Часть «Статистика по первичному осмотру» предназначена для автоматического подсчета числа пациентов (глаз) по установленному диагнозу при первичном обращении и количества проведенных ЛКС в зависимости от заданных параметров гестационного и постконцептуального возраста, массы тела при рождении и других критериев. В части «Статистика по регрессу» проводится автоматический подсчет количества пациентов (глаз) с регрессом РН также в зависимости от заданных параметров. Таким образом, разработанная программа для ЭВМ позволяет проводить анализ данных клинических обследований и результатов лечения детей с этой патологией.

     Исследование внеклеточной пероксидазной активности сыворотки крови при ретинопатии недоношенных

    Изучение одного из маркёров антиоксидантной защиты организма – ВПАсыворотки крови недоношенных новорожденных на 3-4 неделе жизни выявилобольшой разброс значений (от 223 до 2796 у.е.). У младенцев основной группы,у которых в дальнейшем отмечали развитие РН, значения ВПА составляли от 223 до 2593 у.е. (1364,43± 76,97 у.е.). У детей контрольной группы (без РН) значения ВПА сыворотки крови составили 1466 - 2796 у.е. (2108,76± 73,89 у.е.)(рис. 1).

    Для определения границ нормальных показателей использовали формулу: M± 3m. По результатам расчётов пределы допустимых значений ВПА составили от 1887,1 до 2330,4 у.е. Показатели меньше 1887,1 у.е. (2108,76–3х73,89 = 1887,1) расценивались как низкие, выше 2330,4 у.е. (2108,76 + 3х73,89 = 2330,4) – как высокие (с вероятностью 99%). В основной группе детей с РН низкие значения ВПА выявили в 3,2 раза чаще, чем в контрольной группе младенцев (76,4% против 23,8%, p<0,0006).

    На основе полученных данных нами был разработан способ прогнозирования развития активной РН, основанный на исследовании на 3-4 неделе жизни ВПА сыворотки крови новорожденных. При этом развитие РН прогнозируют при определении ВПА в сыворотке крови менее 1887,1 у.е.

    (Патент РФ № 2618395 от 03.05.2017 г.). Анализ результатов показал, что прогрессирование до пороговой III стадии заболевания у 80% данных пациентов наблюдается при наличии патологии органов дыхания(респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, асфиксия) и пониженных значений ВПА сыворотки крови, что подтверждается обнаружением обратной корреляционной связи (R= -0,94; p<0,05).

    Результаты оптической когерентной томографии сетчатки в парамакулярной зоне при активной ретинопатии недоношенных

    Проведенные исследования выявили различия средних значений толщины сетчатки парамакулярной зоны в зависимости от стадий и формы РН (рис.2).

    У детей с ЗАРН средний показатель толщины сетчатки был выше на 14,9%, сравнительно с его значением при классической РН и в группе контроля (р<0,05). У младенцев с ЗАРН средний показатель толщины сетчаткисравнительно с I стадией классической формы был выше на 15,6%, II стадией –на 15,7%, III стадией – на 14,3% (p<0,05). В ходе мониторирования пациентов повторное исследование сетчатки через 3-4 недели проводилось нами с целью объективного подтверждения стабилизации или прогрессирования патологического процесса (рис. 3).

    Так, у младенцев с I стадией РН, при стабилизации патологического процесса толщина сетчатки уменьшалась в среднем на 5,3%, при дальнейшем прогрессировании происходило ее увеличение на 17,2% (p<0,05). В динамике наблюдения при II стадии было обнаружено уменьшение средних показателей толщины сетчатки на 11,3% (p<0,05), что клинически отмечалось как регресс заболевания, напротив, увеличение на 23,4% - дальнейшее прогрессирование процесса (p<0,05). У детей с III стадией РН стабилизация патологического процесса (самопроизвольный регресс) сопровождалась уменьшением толщины сетчатки на 10,6% (p<0,05), а нарастание экстраретинальной пролиферации вдоль вала – ее увеличением на 24,0% (p<0,05).

     Исследование калибра сосудов сетчатки при различных клинических проявлениях активной ретинопатии недоношенных

    Исследование калибра сосудов сетчатки в активной фазе РН в 75,4% случаев установило наличие различий между сосудами височной и носовой зоныглазного дна. Так, при классической РН калибр a.temporalis (78,5± 28,9 мкм) в среднем был на 13,5% больше калибра a.nasalis (67,9± 23,9 мкм, p<0,05), v.temporalis (133,3± 44,4 мкм) по сравнению с v.nasalis (113,8± 45,5 мкм, p<0,05) –на 14,6%. При III стадии РН в целом в венозных сосудах сетчатки увеличение калибра, по сравнению с контрольной группой, происходило на 32,8% (р<0,05) (рис.4).

    В группе детей с ЗАРН обнаружены еще более выраженные различия: калибр v.temporalis (156,8± 61,8 мкм) превышал значения v.nasalis (124,3± 49,9 мкм, p<0,05) на 20,7%. В целом при данной форме РН калибр артерий был больше контрольного на 42,1%, вен – на 32,7% (р<0,05).

    В таблице 1 приведены результаты исследования корреляционной зависимости между калибром артерий и вен глазного дна, обнаруженные нами при различных стадиях РН.

    Полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличение калибра артерий при различных стадиях РН сопровождается и увеличением калибра вен, что соответствует клиническим проявлениям РН на глазном дне.

    Результаты оптимизированного подхода к лазерной коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных

    В двух группах младенцев с пороговой III и постпороговой IVа стадиями в активной фазе РН проводилась лазеркоагуляция сетчатки. При этом эффективность ЛКС была установлена, как при стандартном (86,3%), так и предложенном нами оптимизированном локальном (85,7%) способе лечения РН. Однако наличие у предложенного нами подхода к лазеркоагуляции ряда преимуществ, в том числе основного из них – сохранение в функционально активном состоянии большей площади сетчатки, позволяет получить лучшие показатели рефракции в исходе заболевания.

    Так, в рубцовой фазе РН в группах детей одно- и двухлетнего возраста, получивших локальное (в зоне патологического очага) лазерное лечение, сравнительно с детьми после стандартной ЛКС, миопия диагностироваласьсоответственно на 22,7% и 24,2% реже (47,1% против 69,8%, p<0,05, и 42,9% против 67,1%, p<0,05, соответственно).

    Алгоритм ведения пациентов с ретинопатией недоношенных

    На основе проведенных исследований нами разработан алгоритм обследования и лечения младенцев с РН (рис. 5), основной целью которого являлось повышение эффективности лечения и предупреждение перехода начальных стадий в тяжёлые.

Выводы

    1. Установлено, что в среднем с 2012 по 2015 годы в Республике Башкортостан заболеваемость ретинопатии недоношенных по данным обращаемости составила 51,2, а распространённость – 217,7 на 10 000 новорожденных. Отмечен рост этих показателей за данный период наблюдения на 9,8% и 26,2%, соответственно. По данным обращаемости частота ретинопатии недоношенныхбыла установлена в 33,8% случаев, при этом в большинстве случаев (97,1%) диагностирована классическая форма РН, задняя агрессивная - в 2,9%.

    2. Установлено, что развитие ретинопатии недоношенных у детей из группы риска существенно чаще (p<0,05) отмечается на фоне заболеваний органов брюшной полости (19,4%), бронхолегочной дисплазии (17,9%), перивентрикулярной лейкомаляции (10,5%). Благоприятные результаты лазерной коагуляции сетчатки реже наблюдается у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (38,1%), гестационным возрастом 28 и менее недель (40%) и наличием внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга (26,3%, p<0,05), что свидетельствует о более тяжелом течении данной патологии у исследуемых пациентов. На основании вышеприведенного анализа была разработана и внедрена в педиатрическую службу республики компьютерная автоматизированная система статистического учёта детей с ретинопатией недоношенных.

    3. Прогностическим критерием развития ретинопатии недоношенных являетсяопределение в сыворотке крови недоношенного новорожденного на 3-4 неделе жизни одного из маркёров антиоксидантной защиты – внеклеточной пероксидазной активности менее 1887,1 у.е. Прогноз развития ретинопатии недоношенных подтвердился в отобранной группе в 76,4% случаев. Прогрессирование до III пороговой стадии заболевания наблюдалось при наличии патологии органов дыхания (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, асфиксия) и пониженных значений внеклеточной пероксидазной активности сыворотки крови, что подтверждалосьобнаружением обратной корреляционной связи (R= -0,94; p<0,05).

    4. Подтверждено, что развитие классической формы ретинопатии недоношенных в 75,4% случаев сопровождается увеличением калибра височных артерий и вен сетчатки, по сравнению с назальными их ветвями, на 13,5% и 14,6% соответственно, прогрессирование заболевания до III стадии –одноименных артерий и вен в верхне-височной, верхне-носовой и нижне-носовой ветвях сетчатки (R=0,87-0,99, p<0,0001-0,01). Задняя агрессивная форма характеризуется увеличением на 20,7% калибра височных вен сетчатки, сравнительно с назальными, и толщины сетчатки в парамакулярной зоне до 249,6± 42,0 мкм (p<0,05).

    5. Разработанный оптимизированный способ лазерной коагуляции сетчатки у детей с активной классической ретинопатией недоношенных, основанный на нанесении коагулятов излучением длины волны 577 нм на аваскулярную сетчатку в зоне локализации патологической пролиферации при пороговой стадии и дополнительной коагуляции васкуляризированной части - при постпороговой, позволяет добиться стабилизации и регресса заболевания в 85,7% случаев.

Практические рекомендации

    1. Для планирования и реализации мероприятий, направленных на предупреждение развития и прогрессирования РН в РБ, необходимо ежегодное изучение показателей распространённости, заболеваемости, факторов риска развития, результатов скрининга и мониторинга детей из группы риска. С целью улучшения системы статистического учёта и анализа данных рекомендуется применение разработанной нами компьютерной программы для ЭВМ.

    2. Рекомендуется у 3-4 недельных новорожденных определять ВПА сыворотки крови, при пониженных значениях данного показателя прогнозировать развитие РН и проводить коррекцию мониторинга. У младенцев с пониженными значениями ВПА сыворотки крови и выявленной патологией органов дыхания (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, асфиксия) тщательно контролировать динамику изменений на глазном дне с целью ранней диагностики пороговой стадии заболевания и проведения своевременного лазерного лечения.

    3. При мониторинге младенцев из группы риска с целью ранней диагностики развития РН рекомендуется измерять калибр сосудов в 3 мм от ДЗН на фотоснимках глазного дна, полученных на аппарате RetCam. Развитие классической формы РН в 75,4% случаев сопровождается ранним увеличением калибра височных артерий и одноименных вен сетчатки, а также одноименных артерий и вен в верхне-височной, верхне-носовой и нижне-носовой ветвях. При возникновении ЗАРН наблюдается увеличениетолщины сетчатки в парамакулярной зоне и калибра височных вен сетчатки.

    4. Для лечения РН рекомендуется применять разработанный нами способ лечения, основанный на проведении лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки матричными паттернами длиной волны излучения 577 нм в зоне локализации патологической пролиферации при пороговой стадии, с дополнительным коагулированием васкуляризированной ее части, отступая 1-1,5 диаметра ДЗН от места отслоения сетчатки - при постпороговой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Бикбов М.М., Валямов Р.Л., Зайнутдинова Г.Х., Фархутдинова А.А., Назаров П.В., Файзуллина А.С. Эффективность применения диодного лазера в лечении детей с ретинопатией недоношенных // Сборник научных трудов Научно–практической конференции с международным участием. – Н.Новгород, 2012. – С. 27-30.

    2. Бикбов М.М., Файзуллина А.С., Зайнутдинова Г.Х., Валямов Р.Л., Назаров П.В. Лазерная коагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных- 2013». – Москва. – С. 97-100.

    3. Тухбатуллина Л.Ф., Зайнутдинова Г.Х., Валямов Р.Л., Назаров П.В., Файзуллина А.С.Оценка эффективности различных методов лазеркоагуляции сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии-2013» –Москва. – С. 255-256.

    4. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С., Тухбатуллина Л.Ф. Анализ частоты встречаемости ретинопатии недоношенных у детей в группе риска // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток – запад». – Уфа. - 2013. – С. 338-339.

    5. Тухбатуллина Л.Ф., Зайнутдинова Г.Х., Валямов Р.Л., Назаров П.В., Файзуллина А.С.Оценка эффективности различных методов лазеркоагуляции сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток – запад». –Уфа. - 2013. – С. 388-389.

    6. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Валямов Р.Л., Файзуллина А.С. Эффективность паттерной лазерной коагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных // Российская детская офтальмология. – 2013. - №3. – С. 26-30.

    7. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Валямов Р.Л., Файзуллина А.С. Применение лазерного излучения длиной волны 577 нм в паттерном режиме для лечения ретинопатии недоношенных // Сборник научных трудов XIII конференции «Всероссийская школа офтальмолога». – Москва, 2014. – С. 193-196.

    8. Файзуллина А.С. Частота сопутствующей соматической патологии при ретинопатии недоношенных // Восток – запад. Точка зрения. –2014. – №1. - С.239-241.

    9. Файзуллина А.С., Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х. Сравнительная характеристика калибра сосудов сетчатки при различных формах прогрессирующей ретинопатии недоношенных // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии». – Москва. - 2014. – С. 69-70.

    10. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Фархутдинова А.А., Файзуллина А.С. Оптическая когерентная томография в диагностике активной ретинопатии недоношенных //Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. - №3. – С. 36.

    11. Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С., Фархутдинова А.А., Бикбов М.М. Оценка клинического течения ретинопатии недоношенных с помощью современных методов диагностики // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2014. -№12, декабрь. - С. 136 - 139.

    12. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С., Кудоярова К.И. Оценка эффективности лазерной коагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы офтальмологии». – Ташкент. - 2014. – С. 22 - 23.

    13. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С. Исследование рефракции у детей с ретинопатией недоношенных в рубцовой фазе // Точка зрения. Восток – запад. –2015. - №1. - С. 206 - 209.

    14. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С. Современные подходы к лечению прогрессирующей ретинопатии недоношенных // Российский офтальмологический журнал. - 2015. - №2. - С. 106–112.

    15. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Азнабаева Л.Ф., Файзуллина А.С. Внеклеточная пероксидазная активность крови у новорожденных младенцев с риском развития ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2015. - №12. - С. 80-83.

    16. Назаров П.В., Зайнутдинова Г.Х., Кудоярова К.И., Файзуллина А.С., Рыскулова Э.К. Анализ результатов хирургического лечения детей с ретинопатией недоношенных 4 стадии // Точка зрения. Восток-запад. –2015. - №2. - С. 57-58.

    17. Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С., Кудоярова К.И. Основные причины, влияющие на результаты лазерной коагуляции сетчатки у детей с ретинопатией недоношенных // Точка зрения. Восток-запад. –2015. - №2. - С. 33-35.

    18. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С. Рефракция у детей годовалого возраста с ретинопатией недоношенных после лазерной коагуляции сетчатки // Сборник научных трудов конференции «Рефракция 2015». - Самара. - С. 29-33.

    19. Файзуллина А.С., Зайнутдинова Г.Х., Рыскулова Э.К. Изучение функции зрительно-проводящей системы в рубцовой фазе ретинопатии недоношенных // Точка зрения. Восток – запад. –2016. - №3. - С. 144-146.

    20. Файзуллина А.С., Зайнутдинова Г.Х. Значение состояния антиоксидантной защиты у детей с ретинопатией недоношенных // Точка зрения. Восток – запад. –2016. - №4. - С. 59-62.

    21. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С. Лазерная коагуляция сетчатки при пороговых и постпороговых стадиях ретинопатии недоношенных // Точка зрения. Восток – запад. –2017. - №2- С. 37-39.

    Патенты РФ на изобретение

    1. Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С. «Способ лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных». Патент РФ на изобретение № 2552301 от29.04.2015 г.

    2. Бикбов М.М., Файзуллина А.С., Зайнутдинова Г.Х., Азнабаева Л.Ф. «Способ прогнозирования развития активной фазы ретинопатии недоношенных». Патент РФ №2618395 от 03.05.2017 г.

    Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ

    Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С.Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2016615860 «Автоматизированная система учета пациентов с ретинопатией недоношенных».

    Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 01.06.2016 г.

Список сокращений

    ВПА – внеклеточная пероксидазная активность

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗАРН – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

    ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПКВ - постконцептуальный возраст

    РН – ретинопатия недоношенных

    РБ – Республика Башкортостан

    ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» – Государственное бюджетное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:13, Дата изменения: 15.01.2019 10:28:11