Год
2018

Дифференцированный подход к хирургическому лечению язв роговицы


Органзации: 1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РоссииВ оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность
    По данным ВОЗ за 2014 год около 285 миллионов человек в мире имеют нарушения зрения, у 240млн. человек низкое зрение, а 45 миллионов поражены слепотой [информационный бюллетень № 282 август 2014]. По причинам временной нетрудоспособности воспалительные заболевания составляют 80% случаев, причинами госпитализации являются в 50% случаев и в 10-30% случаев завершаются слепотой [Гундорова Р.А.,1986,1996,1972; Каспаров А.А.,1987; Либман, Е.С.,1998; Майчук, Ю.Ф.,1999,2000; Малов В.М., Степанов В.К.,2002; Thomas PA.,2003; Marquart M.E.,2013; Mascarenhas J., 2014].

    По своей частоте гнойные поражения роговой оболочки занимают второе место среди воспалительных заболеваний роговицы, уступая герпетическим кератитам, но по тяжести течения процесса - лидируют, так как нередко приводят к гибели и потере глаза [Каспаров А.А.,2005; Арестова Н. Н. с соавт.,2015; Terry А.С., Lemp M.A., et al.,1995; Parmar Р.et al., 2006; Ahn M., Yoon K.C., Ryu S.K., 2011].

    Экзогенными факторами риска развития язвы роговицы являются: микротравма, травма, ранение, роговицы [Гундорова, Р.А.,1983,1986; Деев, Л.А.,2006; Бржеский, В.В. ,2007; Hemady RK.,1991; Ahn M, Yoon K.C, 2011; Moorthy S., Graue E.,2011]; перенесенный герпетический кератит в анамнезе [Майчук, Ю.Ф.,1981;1988; Мальханов В.В.,1987; Гимранов P.M., 1988; Каспаров, А. А.,1994,2005; Lyon D.B, 1987]; кератомикозы [Sanitato J.J., 1984; Wilhelmus KR, Robinson NM,1988; Rattanatam, T.,2001; Froumis, N.A,2001; Krachmer JH, Mannis MJ,2005]; синдром сухого глаза, рецидив эрозии роговицы [Бржеский, В.В.,2006,2007; Арестова Н.Н.,2015; Макаров П.В., Кугушева А.Э., Ченцова Е.В., 2015]; осложнения хирургического лечения роговицы (кераторефракционные и реконструктивные операции) [Першин, К.Б.,2002; Румянцева, О.А.,2003; Araki, К.,1994; GuptaV.,2001;Cohen, E. J.,2003; Erie, J.C.,2003; Mastromonico, M.L. ,2003]; нарушение режима ношения МКЛ и ортокератологических линз с возникновением бактериальных кератитов и акантамебных кератитов [Гордеева Л.М, 2001; Майчук Ю.Ф, 2004; Околов И.Н.,2005;Аветисов С.Э., Каспаров А.А.,2007; Cohen, E. J., 2000; Dini, L.A, 2000; Froumis, N.A., 2001;Marquart M.Е., 2013; Ray M, 2014]. К эндогенным факторам риска относятся: хронические очаги инфекции в организме: туберкулез, сифилис, герпес, авитаминоз, иммунодефицитные состояния, различные системные заболевания, ведущие к трофическим нарушениям в роговице [Аветисов С.Э., Каспаров А.А., Каспарова Е.А,2007].

    Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxell,Acinetobacter, Candida,Diplococcus gonozzhoeae [Арестова Н.Н.,Бржеский В.В.,2014,2015; Rubinfeld, R.S.2001; Mootha, V.V.2004].

    Главной задачей офтальмохирурга при значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации является достижение приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта. С целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применяются различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы [Абрамов В.Г.,1983; Гундорова Р.А.,1983,1996; Пучковская Н.А.,1983; Мулдашев Э.Р.,1987; Алешаев, М.И.,1999; Тарасова, Л.Н.,2001; Судалин, А.В.,2003; Каспарова, Е.А.,2007; Azuara Blanco A.,1999; Mender, F.,2003].

    При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, чаще всего с органосохранной целью выполняется сквозная или послойная лечебная кератопластика [Попов, М. З.,1942; Каспаров, A. A.,1977; Беляев, B. C. 1983,1984; Горгиладзе, Т. У.,1983; Джалиашвили, O. A.,1985;Гундорова Р.А.,1986; Дронов, М. М.,1997; Юсеф Ю.Н.,1998; Слонимский А.Ю.,2010; Arentsen, J. J.,1985; Anseth,А,1991], а также эпикератопластика [Рапопорт,К. Н.,1949;Пучковская, Н. А.,1983; Гундорова Р.А.,1996; Аветисов С.Э.,2005; Barraquer, J.,1961; Alino A.M.,1998]. При сопутствующем синдроме «сухого глаза» и трофических нарушениях кератопластика комбинируется с временной или постоянной блефарорафией.

    В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод конъюнктивальной пластики роговицы [Гундорова, Р.А.,1983;1996; Пучковская Н.А.,1983; Оганесян О.Г., 2002; Аветисов С.Э., Каспаров А.А., 2007; Kuhnt H.,1813; Leigh A.G.,1959] , которая является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал. В последние 20 – 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы применяют амнион [Каспаров, А.А.,1976,2001; Гундорова, Р.А.,1995; Беляева, О.Б.,1996; Алешаев М.И.,1999; Мороз З.И.,2000; Ситник Г.В.,2006;Милюдин, Е.С.,2007; Azuaro-Blanco,1999; Gabler B.,2000; Chen, H.J.,2000; Adds P.J.,2001;].Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств.

    Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травм роговицы.

    Одним из современных методов воздействия при язвенных поражениях роговицы являются разработки по экспериментально-клиническому применению диодного лазера длиной волны 1.44 мкм в их лечении [Фролов М.А., Казакова К.А.,2015]. При воздействии высокой температуры происходит санация язвенной поверхности, ускоряется фаза пролиферации, быстрее купируется воспалительная реакция с исчезновением слизисто-гнойного отделяемого, ускоряются сроки эпителизации, уменьшается интенсивность помутнений в роговице. Доказано, что применение лазерной коагуляции язвы роговицы ускоряет сроки полной эпителизации язвенного дефекта по сравнению с традиционной консервативной терапией, а формирующееся в исходе язвы роговицы помутнение у пациентов имеет значительно меньшую интенсивность.

    По данным зарубежной и отечественной литературы, есть сообщения о применении кросслинкинга при язвах роговицы различного генеза [Нероев В. В., Петухова А.Б., 2013; Новиков С.А., Захарова О.А., 2014; Martins S.,2008; Iseli, H. P., 2008; Makdoumi, K.,2010; Ferrari G,2013]. Роговичный кросслинкинг представляет собой метод фотополимеразации стромальных волокон, которые возникают в результате комбинированного влияния фотосенсибилизирующего вещества в виде рибофлавина (витамина В2) и ультрафиолетового света [Spoerl E., Huhle M., 1997; Wollensak G., Spoerl E., 2003;Rocha K.M., Ramos-Estaban J.C.,2008;Wollensak G., IomdinaE. ,2009;Galperin G., Berra M., 2012;Theuring A., Spoerl E., 2014]. Этот метод известен также как С3-R, UVA method, UV-x-linking, crosslinking method и CCL method.

    Данная методика была предложена профессором Теодором Зейлером в 1999 году с целью лечения ряда глазных заболеваний, в частности приостановки прогрессирования кератоконуса.

    Однако до настоящего времени нет стройной системы хирургического лечения язв роговицы, четко не определены сроки применения оперативных вмешательств при язвах, отсутствуют показания к одному или другому методу хирургического лечения.
Цели и задачи исследования
    Цель работы: разработать алгоритм хирургической тактики лечения пациентов при язвенных поражениях роговицы.

    Задачи:

    1. Провести ретроспективный анализ больных с язвами роговицы для выявления основных причин патологии и определения эффективности проведенного лечения по данным отдела травматологии и реконструктивной хирургии за период 2013-2014г.г.

    2. Разработать методику эпистромального кросслинкинга для лечения язв различной этиологии.

    3. Оценить перспективы и возможности УФ-кросслинкинга в комбинированном лечении язв роговицы.

    4. Провести анализ отдаленных результатов различных методов хирургического лечения больных с язвенными поражениями роговицы с определением рекомендаций по оптимальному алгоритму лечебной тактики.
Научная новизна
    1. Разработаны показания к дифференцированной тактике хирургических вмешательств при язвах роговицы и трансплантата.

    2. Нами разработана методика эпистромального кросслинкинга для лечения воспалительно-деструктивного процесса в роговице.

    3. Впервые изучена эффективность кросслинкинга в ингибировании расплавления роговицы при лечении язв устойчивых к медикаментозной терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения, заключающимися в проведении кросслинкинга – как основного варианта лечения, кросслинкинга - в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны+блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.

    4. Определен оптимальный алгоритм лечебной тактики на основе анализа этиологии процесса, факторов риска развития заболевания, сроков и видов проведения хирургических вмешательств.
Теоретическая и практическая значимость
    1. Определены основные факторы риска развития язвенных поражений роговицы, которые влияют на: течение процесса, эффективность хирургических методов лечения, профилактику рецидивов заболевания.

    2. Даны обоснованные рекомендации по определению показаний к использованию различных видов оперативных вмешательств на разных этапах течения язвенного процесса в роговице.

    3. В ходе исследований доказана эффективность применений кросслинкинга как основного метода лечения, так и в сочетании с другими оперативными вмешательствами при язвенных поражениях роговой оболочки.

    4. Определен алгоритм хирургической тактики лечения язв роговицы с учетом этиологии процесса, локализации, глубины поражения, степени тяжести процесса.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Анализ результатов лечения пациентов с язвами роговицы в ретроспективной группе позволил выявить особенности течения язвенного процесса в роговице в зависимости от этиологии, глубины поражения, степени тяжести процесса, эффективности хирургических методов лечения.

    2. Доказана эффективность применения эпистромального кросслинкинга в лечении язвенных поражений роговицы, как самостоятельного метода, кросслинкинга – в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.

    3. Обоснованы показания к дифференцированной тактике комплексного лечения в зависимости от сроков развития язвенного процесса, с учетом причины заболевания, клинической картины и наличия или отсутствия рецидива.

    4. Разработан алгоритм комплексных реабилитационных мероприятий с учетом данных клиники и ОКТ исследований в комплексном хирургическом лечении язвенных процессов роговицы.
Внедрение результатов работы в практику
    Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии глаза и отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России, включены в программу сертификационных циклов для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.) .
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.

    Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференция по офтальмохирургии с международным участием "Восток-Запад" (Уфа,2016г.), IX Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2016г.), Всероссийской конференции офтальмологов. «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» (Махачкала,2017г.), X Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2017г.), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва,2017г.).
Публикации
    Основные положения диссертационной работы отражены в 9 печатных работах, в том числе 3 в центральной печати, рекомендуемой ВАК Минобрнауки РФ , 1 в зарубежном издании. По материалам диссертации получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза» RU № 2607163 от 10.01.2017г, а также получена приорететная справка на патент RU № 2017123086 «Способ хирургического лечения язв роговицы различной этиологии».
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 320 наименований (175 отечественных и 145 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 115 рисунками.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
     На предварительном этапе исследования диссертантом самостоятельно проведен анализ архивного материала. Были отобраны истории болезней пациентов (240 человек) за период 2013-2014 г.г. госпитализированных по экстренным показаниям и в плановом порядке в отдел травматологии и реконструктивной хирургии (и.о. руководителя – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова) и отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз (и.о. руководителя – к.м.н., Е.В.Яни), а также анализ собственных исследований 126 пациентов с язвенными поражениями роговиц, госпитализированных для хирургического лечения в отдел травматологии и реконструктивной хирургии.

    В ретроспективной группе всего пролечено 240 пациентов, из которых 127 (52,9%) составили мужчины, а 113 (47,1 %) – женщины. Большинство пациентов с язвой роговицы были лица среднего и старшего возраста (136 -56,66%)(таблица 1).

    В зависимости от клинических проявлений язвенного поражения роговицы пациенты были распределены по трем группам. Первая группа: экстренно госпитализированные больные с десцеметоцеле и перфорацией роговицы 64 случая (26,65%), которым преимущественно проводились различные виды кератопластик, а также хирургические вмешательства с органосохранной целью.

    Во вторую группу вошли пациенты с язвой роговицы, распространяющейся до средних слоев стромы – 120 случаев (50%). В третьей группе были пациенты с бельмами роговицы в исходе предшествующего язвенного поражения 56 человек (23,33%) , которым операции проводились чаще всего с целью получения функциональных результатов.

    При рецидиве язвенного поражения роговицы в отдаленном послеоперационном периоде в 49 случаях (20,42%) повторно проводили хирургическое лечение. Наиболее часто рецидив наблюдался при герпесвирусной инфекции и при трофических нарушениях.

    Оценку результатов лечения проводили по следующим параметрам: сроки купирования роговичного синдрома, сроки эпителизации роговицы, качество приживления трансплантата, динамика остроты зрения.

    В группе собственных исследований пациентов с язвой роговицы пролечено 126 пациентов, из которых 86 - было проведено хирургическое лечение, а 40 больных составили группу, где основным методом лечения был кросслинкинг язвы роговицы как самостоятельный вариант, а также в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны и кератопластикой.

    Из 86 пациентов, перенесших хирургическое лечение, женщины составили -40 случаев (46,51%) , а мужчины - 46 случаев (53,48%). Наибольшее количество наблюдаемых пациентов находились в старшей возрастной группе (61,6%). Кросслинкинг был проведен 40 пациентам с воспалительно-деструктивным процессом роговицы и трансплантата. Пациенты были разделены на 2 основные группы: I группа- язвы собственной роговицы (18 случаев), II группа – язвы роговичного трансплантата (22 случая).

    Всем пациентам собственной группы наблюдения проводили клинико-функциональные исследования до и после лечения, а также в динамике: через 1 неделю, через 2 недели, через 1, 3 , 6 месяцев и один год.

    При обследовании пациентов проспективной группы автором самостоятельно

    было выполнено как стандартное офтальмологическое обследование включающее: сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, флюоресциновая проба, фоторегистрация в динамике, так и специальное медицинское исследование - оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ). Для определения структуры роговицы и глубины язвенного дефекта применяли оптический когерентный томограф Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) - один из самых быстрых спектральных оптических когерентных томографов в мире. Скорость 40000 А-сканов в секунду предоставляет изображения с разрешением 3 мкм. Исследование было проведено в положении пациента сидя с предварительной фиксацией головы пациента на специальной подставке под визуальным контролем положения обследуемого глаза. В ходе диагностической процедуры направление сканирующего луча задавалось вручную. В ходе ОКТ исследования оценивали биометрические показатели и анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза, особо обращая внимание на состояние роговицы, определение площади дефекта, глубины язвенного процесса, выявление патологических процессов в строме роговицы, мониторинг эффективности проводимого лечения. Все исследования выполнены в отделе травматологии и реконструктивной хирургии (и.о. руководителя – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова).

    Электрофизиологические исследования выполняли в отделе клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова. Руководитель – д.б.н., М.В.Зуева.

    Ультразвуковые исследования выполняли в отделе ультразвуковых исследований. Руководитель – д.м.н., профессор Т.Н. Киселева. Микробиологические и иммунологические исследования проводили в отделе иммунологии, вирусологии и микробиологии. Руководитель – к.б.н., Н.В.Балацкая.

    Эпистромальный кросслинкинг в лечении язвенных поражений роговицы.

    Методика выполнена совместно с д.м.н., профессором Ченцовой Е.В.

    Для анестезии в конъюнктивальную полость однократно закапывали раствор алкаина 0.5%. Инстилляция раствора рибофлавина 0.1 % с декстралинком 20% (Декстралинк, Уфимскийй НИИ глазных болезней АН РБ) по 2 капли каждые 2 минуты в течении 30 минут (15 закапываний). Затем в синем свете проводилась биомикроскопия для оценки насыщения стромы роговицы рибофлавином.

    Учитывая имеющийся дефект роговицы, в отличие от стандартной методики проведения кросслинкинга, в нашем случае деэпителизация не проводилась.

    Настраивали фокусировку излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента - 5 см), диаметр луча на роговице, избегали облучения зоны лимба и начинали активацию УФ - излучения. Для УФ-облучения использовали систему УФ-излучения OPTO X-Link (OPTO, Бразилия) с длиной волны 365 нм, мощностью излучения – 3,0 мВт/см² (5,4 Дж/см²) . УФ - облучение в течение 30 минут сочеталось с инстилляцией декстралинка каждые 2 минуты. Операцию заканчивали промыванием полости глаза физиологическим раствором, закапывали антибактериальный препарат (офтаквикс).

    Статистическая обработка результатов материала выполнена автором самостоятельно. Статистическая обработка результатов исследований в клинических данных проведена в программе «Statistica 7.0» (StatSoft Inc.) с использованием модулей «Basic statistics and tables», «Nonparametrics», «Advanced linearNonlinear Models».Поскольку в большинстве случаев распределение ислледованных показателей отличалось от нормального, статистическая обработка результатов проведена с помощью непараметрических методов анализа. Для качественного анализа различий между несвязанными группами применялся частотный анализ с построением факторной таблицы размерности 2х2 (таблица сопряженности признаков).

    При анализе использовался критерий Хи-квадрат (χ²-square), а также точный критерий Фишера (Fisher’s exact test).Точный критерий Фишера применялся для выборок, отличающихся от нормального распределения и для выборок небольшого размера. Достоверными считались различия при значении р.< 0,05.
Результаты собственных исследований
     На основании результатов изучения архивного материала, данных состояния роговицы у больных в ретроспективной группе установлено, что воспалительно -деструктивный процесс чаще всего локализовывался в оптической зоне роговицы и сопровождался развитием тяжелых осложнений, влияющих на функциональные результаты и прогноз заболевания (Рис. 1).

    По данным микробиологической диагностики наиболее часто причинами язвенного процесса являлись герпесвирусная (34,1%) и бактериальная (23,7%) инфекция.

    С помощью биомикроскопии у большинства пациентов (161≈ 67%) определялось поражение средних и глубоких слоев стромы роговицы (табл. 2).

    Язва роговицы сопровождалась значительным снижением остроты зрения (от «0» до «светопроекции» - в 71,7% случаев) и лишь у 68 пациентов (28,3%) сохранялось невысокое предметное зрение. При этом согласно анамнезу, 124 больным (51,7%) проводилось консервативное и хирургическое лечение (неоднократно) с использованием различных кератопокрытий, послойная и сквозная кератопластики, реконструктивные вмешательства, комбинированные операции. Остальным 116 (48,3%) больным назначалось консервативное лечение.

    При анализе факторов риска с учетом гендерной принадлежности развитие язвенного процесса наблюдалось как у мужчин (52,9%), так и у женщин (47,1%) в возрасте старше 46 лет (56,6%). Патология со стороны роговицы явилась следствием нарушения режима ношения контактных линз и присоединением вторичной инфекции у 14.3% пациентов, вследствие трофических нарушений - у 36,4%, в 21,2% провоцирующими моментами были предшествующие хирургические вмешательства реконструктивного и кераторефракционного типа. Самой частой причиной развития язвенного процесса были трофические нарушения на фоне соматической патологии с присоединением инфекционного агента (в 87 случаях), затем герпесвирусная (82 случая) и бактериальная (57 случаев) инфекция.

    При анализе эффективности различных методов хирургических вмешательств, которые в большинстве случаев были многоэтапными, оценивали такие параметры, как сроки эпителизации, наличие рецидивирующей эрозии роговицы и трансплантата, сроки купирования воспалительного процесса, жизнеспособность и состояние приживленного материала (кератопокрытий, роговицы), состояние зрительных функций до и после операций, отсутствие или наличие бельма роговицы в исходе язвенного процесса на фоне различных видов хирургических вмешательств. По оценке достоверности результатов установлено, что наиболее эффективными по срокам эпителизации (в первые 5 дней) явились следующие операции: послойная кератопластика – 80,0% и реконструктивные вмешательства -86.31%. По срокам эпителизации язвенного поражения и купированию роговичного синдрома наиболее перспективной явилась ТАМ – 93,75%. По характеру приживления трансплантата реконструктивные операции составили – 85,0% и сквозная кератопластика роговицы – 91,3%. Купирование воспалительного процесса (роговичного синдрома) наблюдалось в 100% у всех больных.

    Поскольку язвенный процесс имеет тенденцию к рецедивирующему течению, при проведении анализа в ретроспективной группе установлено, что из общего числа (240 больных), отдаленные результаты прослежены в 49 случаях при повторном поступлении пациентов в стационар с осложнениями. Наиболее часто рецидивировали трофические язвы, а также герпесвирусные, что было связано с отсутствием специфической медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

    Хирургические вмешательства при рецидивах преимущестенно были направлены на купирование воспаления и имели органосохранный характер. При выписке из стационара явления воспаления были купированы.

    Как показывает анализ результатов хирургического лечения исходы язвенного процесса во многом зависят от этиологии заболевания и факторов риска, влияющих на течение и возможность появления рецидива язв роговицы и трансплантата. Так, при бактериальной этиологии язвы прогноз и исход относительно благоприятный по сравнению с процессом герпесвирусного характера, а также таких состояниях как синдром сухого глаза, системные заболевания в старшей возрастной группе. При выборе метода хирургического лечения на наш взгляд на первом этапе предпочтение следует отдать операциям, преследующим органосохранный эффект, купирование воспаления, устранение деструктивных изменений в поврежденных тканях, активизацию регенеративных способностей роговицы с использованием оперативных методов, направленных на профилактику рецидивов язвенного процесса.

    В тех случаях, когда имеется перфорация роговицы или ее угроза речь может идти о кератопластике или её сочетании с ТАМ и/или БР.

    При формировании бельма, как следствие перенесенного язвенного процесса, в спокойный период, без признаков рецидива можно планировать хирургические вмешательства, рассчитывая на получение или повышение функциональных результатов, такие как ПКП, СКП, РКП.

    При анализе собственного материала (совместно с д.м.н., проф. Ченцовой Е.В., д.м.н., проф. Вериго Е.Н.) представлен материал 126 пациентов, из которых 86 пациентов госпитализированы для хирургического лечения, и в 40 случаях проводилось комбинированное лечение на основе применения кросслинкинга (КРЛ) как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими оперативными вмешательствами.

     При анализе данных 86 пациентов установлено, что превалировали больные старшей возрастной группы после 46 лет (61,6%). Распределение пациентов по гендерному признаку было практически равным, т.е. мужчины составили 46 случаев (53,48%) и женщины- 40 (46,51%). Причинами развития язвы роговицы преимущественно были: травма (открытая или закрытая) с внедрением или без внедрения инородного тела -32%, герпесвирусная инфекция-23% и трофические язвы на фоне системных заболеваний -26,7% . Данные представлены в таблице

    По данным микробиологического исследования бактериальные язвы составили-38,37%;вирусные-23,25%; трофические, осложненные присоединением инфекционного компонента -26,74%.; грибковая-3,48%; акантамебная-5,81%.

    Глубину язвенного процесса оценивали по данным ОКТ. Среди анализируемых пациентов преобладали случаи, где у 48,83% сохранялась относительно удовлетворительная толщина роговицы 200-350 мкм. Результаты ОКТ роговицы представлены в таблице 4 и на рисунке 2.

    Проводили следующие виды операций:АК-аутоконъюнктивопластика(1 случай), ТАМ-трансплантация амниотической мембраны (9 случаев), ТАМ + БР (блефарорафия) (25 случаев), ПКП-послойная кератопластика (13 случаев), СКП (н) - сквозная кератопластика нативной роговицей (11 случаев), СКП (к) -сквозная кератопластика консервированной роговицей (8 случаев), РКП-реконструктивная сквозная кератопластика (19 случаев). При выполнении ТАМ использовалась предложенная нами методика с фиксацией амниона П-образным швом по всей окружности для его более прочной конгруэнтности с роговицей (патент № RU 26071630). После проведенного хирургического лечения оценивали его результаты по следующим параметрам купирование роговичного синдрома, сроки эпителизации язвенной поверхности, рассасывание гипопиона (при его наличии) и исчезновение опалесценции влаги передней камеры; характер приживления роговичного трансплантата при кератопластике (прозрачное, полупрозрачное); частичное восстановление зрительных функций.

    Установлено, что купирование роговичного синдрома наблюдалось в среднем при ТАМ и ПКП в сроки от 2 до 4 дней, в случаях гипопиона и реакции со стороны влаги передней камеры воспалительная реакция исчезала к 3 дню лечения. При СКП и РКП роговичный синдром, связанный с воспалительными проявлениями язвенного процесса купировался на 2 день после операции.

    Установлено, что эпителизация в ранние сроки (до 7 дней) наблюдалась в 84,2% при СКП нативной роговицей, в 72,72%-при РКП, в 64,0%- при ТАМ+БР и в 61,53%-при ПКП. Среди общего числа это составило 59 случаев (68,6%), в то время как замедленная эпителизация (7-12 дней и более) наблюдалась у 27 больных (31,4%).

    Определено, что при РКП прозрачное приживление трансплантата наблюдалось в 100% случаев; при СКП (н)- в 94,7%; при ПКП - в 92,31%.Таким образом, в общей группе больных наиболее эффективными оказались именно эти операции.

    Из общего числа больных (86 случаев) у 27 пациентов срок эпителизации был значительно замедлен, и им потребовалось в раннем периоде от 7 -12 дней проведение дополнительных хирургических вмешательств.

    В отдаленные сроки наблюдений в 18 случаях вновь наблюдались рецидивы язвенного процесса, которые являлись следствием тяжелого течения герпесвирусной инфекции (12 больных) и трофических нарушений (6 больных).

    Срок рецидива герпесвирусной инфекции был в пределах 1-2-3-5-8 месяцев.

     Всем пациентам при повторной госпитализации была проведена ТАМ и ТАМ+БР (временная или кровавая). В группе больных с трофическими нарушениями (6 случаев) в отдаленные сроки при рецидиве язвенного процесса, который наступал от 1 месяца до 1 года также проводилась преимущественно ТАМ и ТАМ+БР и у одной больной с ревматоидным артритом-ПКП.

    Таким образом, в тяжелых случаях течения язвенного процесса герпесвирусной этиологии, а также трофических нарушений ТАМ и ТАМ+БР наиболее результативным оказалось положительное воздействие амниотической мембраны на язвенный дефект роговицы.

    Анализ результатов лечения 40 пациентов, которым проводили кросслинкинг как самостоятельный метод лечения, так и комбинированно с ТАМ+БР и после кератопластики. Пациенты были разделены на две основные группы: язва роговицы и язва трансплантата.

    Также были выделены три варианта лечения язвенных поражений. В первом варианте кросслинкинг проводили как основной метод лечения (20 случаев). Во втором варианте кросслинкинг проводили в сочетании с ТАМ и временной блефарорафией (12 случаев) (прирететная справка RU № 2017123086). В третьем варианте проводилась кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции) (8 случаев) (рис. 3).

    При первом варианте лечения были полученны результаты, свидетельствующие о существенном уменьшении корнеального синдрома у пациентов с собственной роговицей и с корнеотрансплантатом, уже на следующий день после кросслинкинга; отмечали очищение краев и дна язвы, снижение воспалительного отека (по данным ОКТ), сокращение площади и глубины дефекта, а также повышение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

    При втором варианте лечения после снижения воспалительного отека (по данным ОКТ) в последующем проводили ТАМ + блефарорафию, с целью ускорения эпителизации и активизации регенераторных способностей роговицы.

    Трансплантация амниотической мембраны после кросслинкинга была проведена у пациентов с замедленной эпителизацией роговицы и трансплантата, что привело к хорошим клиническим результатам и повышению зрительных функций в послеоперационном периоде.

    При третьем варианте лечения - КРЛ после кератопластики по поводу язвы с перфорацией роговицы, наблюдали значительное снижение отека трансплантата, его уплотнение и прозрачное приживление у всех пациен тов. После кросслинкинга наступала активация кератогенеза, что способствовало укреплению стромы трансплантата и собственной роговицы.

    Основываясь на данных результатов проведенного нами лечения, мы разработали алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы.

    Алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы.

    При I степени тяжести, характеризующейся наличием гнойного инфильтрата до 3-5 мм в диаметре, не распространяющегося вглубь. При отсутствии гипопиона, синехий, неоваскуляризации и других осложнений; при толщине роговицы в зоне проекции язвы по данным ОКТ – более 500 мкм. Рекомендуются следующие операции: ТАМ, КРЛ

    При II степени тяжести, характеризующейся размером язвы более 6 мм в диаметре, по глубине процесса на ¼ - ⅔ стромы, при наличии гипопиона до 2мм, умеренном иридоциклите и единичных синехиях, незначительной неоваскуляризации. По данным ОКТ. при глубине процесса от 380 до 450 мкм. Рекомендуются следующие операции: ТАМ+БР, ПКП, КРЛ.

    При III степени тяжести, характеризующейся размером язвы от 6 мм - до 9 мм в диаметре, при глубине процесса более ⅔ стромы с явлениями глубокой инфильтрации стромы, при наличии гипопиона до 6 мм, выраженном иридоциклите, синехиях, вторичной гипертензии. По данным ОКТ при глубине процесса от 200 и до 350 мкм. Рекомендуются следующие операции: ПКП, СКП, ТАМ+БР// КРЛ трансплантата.

    При IV степени тяжести, характеризующейся полным или почти полным расплавлением роговицы, с абсцедированием, резким истончением роговицы, перфорацией, обширным гипопионом. Рекомендуются следующие операции: СКП, СКП+БР, СКП+ТАМ+БР // КРЛ трансплантата.

Выводы

    1. Анализ пациентов в ретроспективной группе выявил, что чаще всего причиной развития язвы были трофические нарушения на фоне соматической патологии у пациентов старшей возрастной группы (33,3% случаев); на втором месте по причинам развития язв была травма с присоединением инфекционного компонента (31,2% случаев). Наиболее эффективным методом лечения при язве глубиной не более ⅔ стромы явилась трансплантация амниотической мембраны + блефарорафия (29,51%); при глубоких язвах, десцеметоцеле, угрозе перфорации - проводилась послойная кератопластика (15,41%), сквозная кератопластика (29,51%), реконструктивная кератопластика (9,58%).

    2. Разработана методика эпистромального кросслинкинга в ингибировании расплавления роговицы при лечении язв различной этиологии, устойчивых к медикаментозной терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения, заключающимися в проведении кросслинкинга – как основного метода лечения, кросслинкинга в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.

    3. Доказана перспективность и эффективность применения эпистромального кросслинкинга в лечении язв роговицы, как основного метода, так и в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, а также после предшествующих кератопластик. При проведении кросслинкинга наблюдается ускорение сроков купирования роговичного синдрома, резорбции экссудата в зоне язвы, очищения краев и дна язвы, уплотнение коллагеновых волокон за счет уменьшения воспалительной инфильтрации.

    4. Разработан алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы в зависимости от степени тяжести процесса на основании клинико-инструментальных и лабораторных исследований, позволяющий рекомендовать выбор оптимальных и эффективных методов лечения, с целью купирования воспалительно-деструктивного процесса, профилактики рецидивов и восстановления зрительных функций.

Практические рекомендации

    1. Эффективность комплексного лечения язв роговицы и его прогноз зависят от своевременной консервативной терапии с уточнением этиологии, факторов риска развития процесса. Объем хирургического лечения определяется глубиной, локализацией, площадью воспалительно-деструктивного процесса, а также наличием сопутствующих осложнений и сроков оказания оперативных вмешательств: экстренная госпитализация, рецидив процесса, плановая хирургия.

    2. Наиболее широко применяемыми в офтальмохирургии при язве роговицы являются ТАМ и ТАМ+БР. Для достижения оптимального лечебного эффекта необходимо максимально плотное прилегание АМ в зоне поражения, что достигается путем фиксации её на всем протяжении П-образным швом; фиксацией МКЛ, латеральной блефарорафией.

    3. Выполнение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении язв как основного метода, так и в сочетании с ТАМ+БР, а также после предшествующей кератопластики доказало свою эффективность при отсутствии признаков герпесвирусной инфекции и толщине роговицы не менее 360 -380 нм. При использовании КРЛ наблюдается ускорение сроков купирования роговичного синдрома, резорбция экссудата в зоне язвы, с очищением её краев и дна, уплотнение коллагеновых волокон за счет уменьшения воспалительного отека.

    4. Для предупреждения рецидива язвенного процесса необходимо диспансерное наблюдение за оперированными больными (особенно при герпесвирусной и системной патологии) с проведением профилактических курсов консервативной терапии.

    5. Разработанный алгоритм комплексной медицинской помощи при язвах роговицы на основе клинико-инструментальных, лабораторных исследований позволяет рекомендовать дифференцированную тактику лечения при различных формах язвенного процесса в роговице.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. О персистирующих эрозиях роговичного трансплантата (сообщение 2) / Макаров П.В.,Кугушева А.Э.,Слепова О.С., Ченцова Е.В., Хазамова А.И. //-Российский офтальмологический журнал. - Москва, 2015.- №2-С.-41-45.

    2. Современные аспекты лечения язвенных поражений роговицы / Ченцова Е.В.;Вериго Е.Н.;Хазамова А.И.;Яни Е.В. // Евразийский союз ученых. - Москва,2016.-№ 2-2(23)- С.-99-105

    3. Персистирующие эрозии роговичного трансплантата: анализ причин, хирургические методы лечения и профилактики / Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Кугушева А.Э., Слепова О.С., Макаров П.В. // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием "Восток-Запад": сб. научн. тр. - Уфа,2016 - №3 - С. 28-32.

    4. Дифференцированная тактика хирургического лечения язвенных поражений роговицы/ Хазамова А.И., Макаров П.В., Ченцова Е.В., Вериго Е.Н.// IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн.тр. - Москва,2016.- Т.-1- С.-323-326.

    5. Роль микротравмы роговицы в развитии бактериальных язв – Ж.-Офтальмология. -Хазамова А.И.,Вериго Е.Н.,Ченцова Е.В. - Офтальмология. - Москва,2017;14(2):136-140.

    6. Кросслинкинг в комплексном лечении язв роговицы и трансплантата / Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Макаров П.В.,Хазамова А.И. // - Российский офтальмологический журнал. -Москва,2017; Том 10 № 3: 93-102.

    7. Посттравматическая бактериальная язва роговицы. / Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Хазамова А.И.// «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России»: Материалы Всероссийской конференции офтальмологов. -Республика Дагестан, г. Махачкала, 2017-С.-71-74.

    8. «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза», Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Макаров П.В. Патент на изобретение RU № 2607163. от 10.01.2017г.

    9. Erosione Persistent trapianto di cornea: un'analisi dellecause, trattamenti e profilassi chirurgica / Hazamova A.I., Verigo E.N., Chentsova E.V. // J. - Italian Science Review.-2016-№5 (38). -PP. 1-7.
Приоритетная справка на патент по теме диссертации
    «Способ хирургического лечения язв роговицы различной этиологии», Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Вериго Е.Н. Справка № 2017123086 .

Список сокращений


Список используемых сокращений
    БР – блефарорафия

    ГЯР – гнойная язва роговицы

    КП – кератопластика

    КРЛ – кросслинкинг

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПКП – послойная кератопластика

    РКП – реконструктивная кератопластика

    СКП - сквозная кератопластика

    ТАМ – трансплантация амниотической мембраны


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:15, Дата изменения: 15.01.2019 10:28:39

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives