Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2018

Дифференцированный подход к хирургическому лечению язв роговицы


Органзации: В оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность
    По данным ВОЗ за 2014 год около 285 миллионов человек в мире имеют нарушения зрения, у 240млн. человек низкое зрение, а 45 миллионов поражены слепотой [информационный бюллетень № 282 август 2014]. По причинам временной нетрудоспособности воспалительные заболевания составляют 80% случаев, причинами госпитализации являются в 50% случаев и в 10-30% случаев завершаются слепотой [Гундорова Р.А.,1986,1996,1972; Каспаров А.А.,1987; Либман, Е.С.,1998; Майчук, Ю.Ф.,1999,2000; Малов В.М., Степанов В.К.,2002; Thomas PA.,2003; Marquart M.E.,2013; Mascarenhas J., 2014].

    По своей частоте гнойные поражения роговой оболочки занимают второе место среди воспалительных заболеваний роговицы, уступая герпетическим кератитам, но по тяжести течения процесса - лидируют, так как нередко приводят к гибели и потере глаза [Каспаров А.А.,2005; Арестова Н. Н. с соавт.,2015; Terry А.С., Lemp M.A., et al.,1995; Parmar Р.et al., 2006; Ahn M., Yoon K.C., Ryu S.K., 2011].

    Экзогенными факторами риска развития язвы роговицы являются: микротравма, травма, ранение, роговицы [Гундорова, Р.А.,1983,1986; Деев, Л.А.,2006; Бржеский, В.В. ,2007; Hemady RK.,1991; Ahn M, Yoon K.C, 2011; Moorthy S., Graue E.,2011]; перенесенный герпетический кератит в анамнезе [Майчук, Ю.Ф.,1981;1988; Мальханов В.В.,1987; Гимранов P.M., 1988; Каспаров, А. А.,1994,2005; Lyon D.B, 1987]; кератомикозы [Sanitato J.J., 1984; Wilhelmus KR, Robinson NM,1988; Rattanatam, T.,2001; Froumis, N.A,2001; Krachmer JH, Mannis MJ,2005]; синдром сухого глаза, рецидив эрозии роговицы [Бржеский, В.В.,2006,2007; Арестова Н.Н.,2015; Макаров П.В., Кугушева А.Э., Ченцова Е.В., 2015]; осложнения хирургического лечения роговицы (кераторефракционные и реконструктивные операции) [Першин, К.Б.,2002; Румянцева, О.А.,2003; Araki, К.,1994; GuptaV.,2001;Cohen, E. J.,2003; Erie, J.C.,2003; Mastromonico, M.L. ,2003]; нарушение режима ношения МКЛ и ортокератологических линз с возникновением бактериальных кератитов и акантамебных кератитов [Гордеева Л.М, 2001; Майчук Ю.Ф, 2004; Околов И.Н.,2005;Аветисов С.Э., Каспаров А.А.,2007; Cohen, E. J., 2000; Dini, L.A, 2000; Froumis, N.A., 2001;Marquart M.Е., 2013; Ray M, 2014]. К эндогенным факторам риска относятся: хронические очаги инфекции в организме: туберкулез, сифилис, герпес, авитаминоз, иммунодефицитные состояния, различные системные заболевания, ведущие к трофическим нарушениям в роговице [Аветисов С.Э., Каспаров А.А., Каспарова Е.А,2007].

    Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxell,Acinetobacter, Candida,Diplococcus gonozzhoeae [Арестова Н.Н.,Бржеский В.В.,2014,2015; Rubinfeld, R.S.2001; Mootha, V.V.2004].

    Главной задачей офтальмохирурга при значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации является достижение приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта. С целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применяются различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы [Абрамов В.Г.,1983; Гундорова Р.А.,1983,1996; Пучковская Н.А.,1983; Мулдашев Э.Р.,1987; Алешаев, М.И.,1999; Тарасова, Л.Н.,2001; Судалин, А.В.,2003; Каспарова, Е.А.,2007; Azuara Blanco A.,1999; Mender, F.,2003].

    При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, чаще всего с органосохранной целью выполняется сквозная или послойная лечебная кератопластика [Попов, М. З.,1942; Каспаров, A. A.,1977; Беляев, B. C. 1983,1984; Горгиладзе, Т. У.,1983; Джалиашвили, O. A.,1985;Гундорова Р.А.,1986; Дронов, М. М.,1997; Юсеф Ю.Н.,1998; Слонимский А.Ю.,2010; Arentsen, J. J.,1985; Anseth,А,1991], а также эпикератопластика [Рапопорт,К. Н.,1949;Пучковская, Н. А.,1983; Гундорова Р.А.,1996; Аветисов С.Э.,2005; Barraquer, J.,1961; Alino A.M.,1998]. При сопутствующем синдроме «сухого глаза» и трофических нарушениях кератопластика комбинируется с временной или постоянной блефарорафией.

    В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод конъюнктивальной пластики роговицы [Гундорова, Р.А.,1983;1996; Пучковская Н.А.,1983; Оганесян О.Г., 2002; Аветисов С.Э., Каспаров А.А., 2007; Kuhnt H.,1813; Leigh A.G.,1959] , которая является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал. В последние 20 – 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы применяют амнион [Каспаров, А.А.,1976,2001; Гундорова, Р.А.,1995; Беляева, О.Б.,1996; Алешаев М.И.,1999; Мороз З.И.,2000; Ситник Г.В.,2006;Милюдин, Е.С.,2007; Azuaro-Blanco,1999; Gabler B.,2000; Chen, H.J.,2000; Adds P.J.,2001;].Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств.

    Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травм роговицы.

    Одним из современных методов воздействия при язвенных поражениях роговицы являются разработки по экспериментально-клиническому применению диодного лазера длиной волны 1.44 мкм в их лечении [Фролов М.А., Казакова К.А.,2015]. При воздействии высокой температуры происходит санация язвенной поверхности, ускоряется фаза пролиферации, быстрее купируется воспалительная реакция с исчезновением слизисто-гнойного отделяемого, ускоряются сроки эпителизации, уменьшается интенсивность помутнений в роговице. Доказано, что применение лазерной коагуляции язвы роговицы ускоряет сроки полной эпителизации язвенного дефекта по сравнению с традиционной консервативной терапией, а формирующееся в исходе язвы роговицы помутнение у пациентов имеет значительно меньшую интенсивность.

    По данным зарубежной и отечественной литературы, есть сообщения о применении кросслинкинга при язвах роговицы различного генеза [Нероев В. В., Петухова А.Б., 2013; Новиков С.А., Захарова О.А., 2014; Martins S.,2008; Iseli, H. P., 2008; Makdoumi, K.,2010; Ferrari G,2013]. Роговичный кросслинкинг представляет собой метод фотополимеразации стромальных волокон, которые возникают в результате комбинированного влияния фотосенсибилизирующего вещества в виде рибофлавина (витамина В2) и ультрафиолетового света [Spoerl E., Huhle M., 1997; Wollensak G., Spoerl E., 2003;Rocha K.M., Ramos-Estaban J.C.,2008;Wollensak G., IomdinaE. ,2009;Galperin G., Berra M., 2012;Theuring A., Spoerl E., 2014]. Этот метод известен также как С3-R, UVA method, UV-x-linking, crosslinking method и CCL method.

    Данная методика была предложена профессором Теодором Зейлером в 1999 году с целью лечения ряда глазных заболеваний, в частности приостановки прогрессирования кератоконуса.

    Однако до настоящего времени нет стройной системы хирургического лечения язв роговицы, четко не определены сроки применения оперативных вмешательств при язвах, отсутствуют показания к одному или другому методу хирургического лечения.
Цели и задачи исследования
    Цель работы: разработать алгоритм хирургической тактики лечения пациентов при язвенных поражениях роговицы.

    Задачи:

    1. Провести ретроспективный анализ больных с язвами роговицы для выявления основных причин патологии и определения эффективности проведенного лечения по данным отдела травматологии и реконструктивной хирургии за период 2013-2014г.г.

    2. Разработать методику эпистромального кросслинкинга для лечения язв различной этиологии.

    3. Оценить перспективы и возможности УФ-кросслинкинга в комбинированном лечении язв роговицы.

    4. Провести анализ отдаленных результатов различных методов хирургического лечения больных с язвенными поражениями роговицы с определением рекомендаций по оптимальному алгоритму лечебной тактики.
Научная новизна
    1. Разработаны показания к дифференцированной тактике хирургических вмешательств при язвах роговицы и трансплантата.

    2. Нами разработана методика эпистромального кросслинкинга для лечения воспалительно-деструктивного процесса в роговице.

    3. Впервые изучена эффективность кросслинкинга в ингибировании расплавления роговицы при лечении язв устойчивых к медикаментозной терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения, заключающимися в проведении кросслинкинга – как основного варианта лечения, кросслинкинга - в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны+блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.

    4. Определен оптимальный алгоритм лечебной тактики на основе анализа этиологии процесса, факторов риска развития заболевания, сроков и видов проведения хирургических вмешательств.
Теоретическая и практическая значимость
    1. Определены основные факторы риска развития язвенных поражений роговицы, которые влияют на: течение процесса, эффективность хирургических методов лечения, профилактику рецидивов заболевания.

    2. Даны обоснованные рекомендации по определению показаний к использованию различных видов оперативных вмешательств на разных этапах течения язвенного процесса в роговице.

    3. В ходе исследований доказана эффективность применений кросслинкинга как основного метода лечения, так и в сочетании с другими оперативными вмешательствами при язвенных поражениях роговой оболочки.

    4. Определен алгоритм хирургической тактики лечения язв роговицы с учетом этиологии процесса, локализации, глубины поражения, степени тяжести процесса.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Анализ результатов лечения пациентов с язвами роговицы в ретроспективной группе позволил выявить особенности течения язвенного процесса в роговице в зависимости от этиологии, глубины поражения, степени тяжести процесса, эффективности хирургических методов лечения.

    2. Доказана эффективность применения эпистромального кросслинкинга в лечении язвенных поражений роговицы, как самостоятельного метода, кросслинкинга – в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.

    3. Обоснованы показания к дифференцированной тактике комплексного лечения в зависимости от сроков развития язвенного процесса, с учетом причины заболевания, клинической картины и наличия или отсутствия рецидива.

    4. Разработан алгоритм комплексных реабилитационных мероприятий с учетом данных клиники и ОКТ исследований в комплексном хирургическом лечении язвенных процессов роговицы.
Внедрение результатов работы в практику
    Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии глаза и отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России, включены в программу сертификационных циклов для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ. им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.) .
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.

    Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференция по офтальмохирургии с международным участием "Восток-Запад" (Уфа,2016г.), IX Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2016г.), Всероссийской конференции офтальмологов. «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» (Махачкала,2017г.), X Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2017г.), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва,2017г.).
Публикации
    Основные положения диссертационной работы отражены в 9 печатных работах, в том числе 3 в центральной печати, рекомендуемой ВАК Минобрнауки РФ , 1 в зарубежном издании. По материалам диссертации получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза» RU № 2607163 от 10.01.2017г, а также получена приорететная справка на патент RU № 2017123086 «Способ хирургического лечения язв роговицы различной этиологии».
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 320 наименований (175 отечественных и 145 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 115 рисунками.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
     На предварительном этапе исследования диссертантом самостоятельно проведен анализ архивного материала. Были отобраны истории болезней пациентов (240 человек) за период 2013-2014 г.г. госпитализированных по экстренным показаниям и в плановом порядке в отдел травматологии и реконструктивной хирургии (и.о. руководителя – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова) и отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз (и.о. руководителя – к.м.н., Е.В.Яни), а также анализ собственных исследований 126 пациентов с язвенными поражениями роговиц, госпитализированных для хирургического лечения в отдел травматологии и реконструктивной хирургии.

    В ретроспективной группе всего пролечено 240 пациентов, из которых 127 (52,9%) составили мужчины, а 113 (47,1 %) – женщины. Большинство пациентов с язвой роговицы были лица среднего и старшего возраста (136 -56,66%)(таблица 1).

    В зависимости от клинических проявлений язвенного поражения роговицы пациенты были распределены по трем группам. Первая группа: экстренно госпитализированные больные с десцеметоцеле и перфорацией роговицы 64 случая (26,65%), которым преимущественно проводились различные виды кератопластик, а также хирургические вмешательства с органосохранной целью.

    Во вторую группу вошли пациенты с язвой роговицы, распространяющейся до средних слоев стромы – 120 случаев (50%). В третьей группе были пациенты с бельмами роговицы в исходе предшествующего язвенного поражения 56 человек (23,33%) , которым операции проводились чаще всего с целью получения функциональных результатов.

    При рецидиве язвенного поражения роговицы в отдаленном послеоперационном периоде в 49 случаях (20,42%) повторно проводили хирургическое лечение. Наиболее часто рецидив наблюдался при герпесвирусной инфекции и при трофических нарушениях.

    Оценку результатов лечения проводили по следующим параметрам: сроки купирования роговичного синдрома, сроки эпителизации роговицы, качество приживления трансплантата, динамика остроты зрения.

    В группе собственных исследований пациентов с язвой роговицы пролечено 126 пациентов, из которых 86 - было проведено хирургическое лечение, а 40 больных составили группу, где основным методом лечения был кросслинкинг язвы роговицы как самостоятельный вариант, а также в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны и кератопластикой.

    Из 86 пациентов, перенесших хирургическое лечение, женщины составили -40 случаев (46,51%) , а мужчины - 46 случаев (53,48%). Наибольшее количество наблюдаемых пациентов находились в старшей возрастной группе (61,6%). Кросслинкинг был проведен 40 пациентам с воспалительно-деструктивным процессом роговицы и трансплантата. Пациенты были разделены на 2 основные группы: I группа- язвы собственной роговицы (18 случаев), II группа – язвы роговичного трансплантата (22 случая).

    Всем пациентам собственной группы наблюдения проводили клинико-функциональные исследования до и после лечения, а также в динамике: через 1 неделю, через 2 недели, через 1, 3 , 6 месяцев и один год.

    При обследовании пациентов проспективной группы автором самостоятельно

    было выполнено как стандартное офтальмологическое обследование включающее: сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, флюоресциновая проба, фоторегистрация в динамике, так и специальное медицинское исследование - оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ). Для определения структуры роговицы и глубины язвенного дефекта применяли оптический когерентный томограф Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия) - один из самых быстрых спектральных оптических когерентных томографов в мире. Скорость 40000 А-сканов в секунду предоставляет изображения с разрешением 3 мкм. Исследование было проведено в положении пациента сидя с предварительной фиксацией головы пациента на специальной подставке под визуальным контролем положения обследуемого глаза. В ходе диагностической процедуры направление сканирующего луча задавалось вручную. В ходе ОКТ исследования оценивали биометрические показатели и анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза, особо обращая внимание на состояние роговицы, определение площади дефекта, глубины язвенного процесса, выявление патологических процессов в строме роговицы, мониторинг эффективности проводимого лечения. Все исследования выполнены в отделе травматологии и реконструктивной хирургии (и.о. руководителя – д.м.н., профессор Е.В. Ченцова).

    Электрофизиологические исследования выполняли в отделе клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова. Руководитель – д.б.н., М.В.Зуева.

    Ультразвуковые исследования выполняли в отделе ультразвуковых исследований. Руководитель – д.м.н., профессор Т.Н. Киселева. Микробиологические и иммунологические исследования проводили в отделе иммунологии, вирусологии и микробиологии. Руководитель – к.б.н., Н.В.Балацкая.

    Эпистромальный кросслинкинг в лечении язвенных поражений роговицы.

    Методика выполнена совместно с д.м.н., профессором Ченцовой Е.В.

    Для анестезии в конъюнктивальную полость однократно закапывали раствор алкаина 0.5%. Инстилляция раствора рибофлавина 0.1 % с декстралинком 20% (Декстралинк, Уфимскийй НИИ глазных болезней АН РБ) по 2 капли каждые 2 минуты в течении 30 минут (15 закапываний). Затем в синем свете проводилась биомикроскопия для оценки насыщения стромы роговицы рибофлавином.

    Учитывая имеющийся дефект роговицы, в отличие от стандартной методики проведения кросслинкинга, в нашем случае деэпителизация не проводилась.

    Настраивали фокусировку излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента - 5 см), диаметр луча на роговице, избегали облучения зоны лимба и начинали активацию УФ - излучения. Для УФ-облучения использовали систему УФ-излучения OPTO X-Link (OPTO, Бразилия) с длиной волны 365 нм, мощностью излучения – 3,0 мВт/см² (5,4 Дж/см²) . УФ - облучение в течение 30 минут сочеталось с инстилляцией декстралинка каждые 2 минуты. Операцию заканчивали промыванием полости глаза физиологическим раствором, закапывали антибактериальный препарат (офтаквикс).

    Статистическая обработка результатов материала выполнена автором самостоятельно. Статистическая обработка результатов исследований в клинических данных проведена в программе «Statistica 7.0» (StatSoft Inc.) с использованием модулей «Basic statistics and tables», «Nonparametrics», «Advanced linearNonlinear Models».Поскольку в большинстве случаев распределение ислледованных показателей отличалось от нормального, статистическая обработка результатов проведена с помощью непараметрических методов анализа. Для качественного анализа различий между несвязанными группами применялся частотный анализ с построением факторной таблицы размерности 2х2 (таблица сопряженности признаков).

    При анализе использовался критерий Хи-квадрат (χ²-square), а также точный критерий Фишера (Fisher’s exact test).Точный критерий Фишера применялся для выборок, отличающихся от нормального распределения и для выборок небольшого размера. Достоверными считались различия при значении р.< 0,05.
Результаты собственных исследований
     На основании результатов изучения архивного материала, данных состояния роговицы у больных в ретроспективной группе установлено, что воспалительно -деструктивный процесс чаще всего локализовывался в оптической зоне роговицы и сопровождался развитием тяжелых осложнений, влияющих на функциональные результаты и прогноз заболевания (Рис. 1).

    По данным микробиологической диагностики наиболее часто причинами язвенного процесса являлись герпесвирусная (34,1%) и бактериальная (23,7%) инфекция.

    С помощью биомикроскопии у большинства пациентов (161≈ 67%) определялось поражение средних и глубоких слоев стромы роговицы (табл. 2).

    Язва роговицы сопровождалась значительным снижением остроты зрения (от «0» до «светопроекции» - в 71,7% случаев) и лишь у 68 пациентов (28,3%) сохранялось невысокое предметное зрение. При этом согласно анамнезу, 124 больным (51,7%) проводилось консервативное и хирургическое лечение (неоднократно) с использованием различных кератопокрытий, послойная и сквозная кератопластики, реконструктивные вмешательства, комбинированные операции. Остальным 116 (48,3%) больным назначалось консервативное лечение.

    При анализе факторов риска с учетом гендерной принадлежности развитие язвенного процесса наблюдалось как у мужчин (52,9%), так и у женщин (47,1%) в возрасте старше 46 лет (56,6%). Патология со стороны роговицы явилась следствием нарушения режима ношения контактных линз и присоединением вторичной инфекции у 14.3% пациентов, вследствие трофических нарушений - у 36,4%, в 21,2% провоцирующими моментами были предшествующие хирургические вмешательства реконструктивного и кераторефракционного типа. Самой частой причиной развития язвенного процесса были трофические нарушения на фоне соматической патологии с присоединением инфекционного агента (в 87 случаях), затем герпесвирусная (82 случая) и бактериальная (57 случаев) инфекция.

    При анализе эффективности различных методов хирургических вмешательств, которые в большинстве случаев были многоэтапными, оценивали такие параметры, как сроки эпителизации, наличие рецидивирующей эрозии роговицы и трансплантата, сроки купирования воспалительного процесса, жизнеспособность и состояние приживленного материала (кератопокрытий, роговицы), состояние зрительных функций до и после операций, отсутствие или наличие бельма роговицы в исходе язвенного процесса на фоне различных видов хирургических вмешательств. По оценке достоверности результатов установлено, что наиболее эффективными по срокам эпителизации (в первые 5 дней) явились следующие операции: послойная кератопластика – 80,0% и реконструктивные вмешательства -86.31%. По срокам эпителизации язвенного поражения и купированию роговичного синдрома наиболее перспективной явилась ТАМ – 93,75%. По характеру приживления трансплантата реконструктивные операции составили – 85,0% и сквозная кератопластика роговицы – 91,3%. Купирование воспалительного процесса (роговичного синдрома) наблюдалось в 100% у всех больных.

    Поскольку язвенный процесс имеет тенденцию к рецедивирующему течению, при проведении анализа в ретроспективной группе установлено, что из общего числа (240 больных), отдаленные результаты прослежены в 49 случаях при повторном поступлении пациентов в стационар с осложнениями. Наиболее часто рецидивировали трофические язвы, а также герпесвирусные, что было связано с отсутствием специфической медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

    Хирургические вмешательства при рецидивах преимущестенно были направлены на купирование воспаления и имели органосохранный характер. При выписке из стационара явления воспаления были купированы.

    Как показывает анализ результатов хирургического лечения исходы язвенного процесса во многом зависят от этиологии заболевания и факторов риска, влияющих на течение и возможность появления рецидива язв роговицы и трансплантата. Так, при бактериальной этиологии язвы прогноз и исход относительно благоприятный по сравнению с процессом герпесвирусного характера, а также таких состояниях как синдром сухого глаза, системные заболевания в старшей возрастной группе. При выборе метода хирургического лечения на наш взгляд на первом этапе предпочтение следует отдать операциям, преследующим органосохранный эффект, купирование воспаления, устранение деструктивных изменений в поврежденных тканях, активизацию регенеративных способностей роговицы с использованием оперативных методов, направленных на профилактику рецидивов язвенного процесса.

    В тех случаях, когда имеется перфорация роговицы или ее угроза речь может идти о кератопластике или её сочетании с ТАМ и/или БР.

    При формировании бельма, как следствие перенесенного язвенного процесса, в спокойный период, без признаков рецидива можно планировать хирургические вмешательства, рассчитывая на получение или повышение функциональных результатов, такие как ПКП, СКП, РКП.

    При анализе собственного материала (совместно с д.м.н., проф. Ченцовой Е.В., д.м.н., проф. Вериго Е.Н.) представлен материал 126 пациентов, из которых 86 пациентов госпитализированы для хирургического лечения, и в 40 случаях проводилось комбинированное лечение на основе применения кросслинкинга (КРЛ) как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими оперативными вмешательствами.

     При анализе данных 86 пациентов установлено, что превалировали больные старшей возрастной группы после 46 лет (61,6%). Распределение пациентов по гендерному признаку было практически равным, т.е. мужчины составили 46 случаев (53,48%) и женщины- 40 (46,51%). Причинами развития язвы роговицы преимущественно были: травма (открытая или закрытая) с внедрением или без внедрения инородного тела -32%, герпесвирусная инфекция-23% и трофические язвы на фоне системных заболеваний -26,7% . Данные представлены в таблице

    По данным микробиологического исследования бактериальные язвы составили-38,37%;вирусные-23,25%; трофические, осложненные присоединением инфекционного компонента -26,74%.; грибковая-3,48%; акантамебная-5,81%.

    Глубину язвенного процесса оценивали по данным ОКТ. Среди анализируемых пациентов преобладали случаи, где у 48,83% сохранялась относительно удовлетворительная толщина роговицы 200-350 мкм. Результаты ОКТ роговицы представлены в таблице 4 и на рисунке 2.

    Проводили следующие виды операций:АК-аутоконъюнктивопластика(1 случай), ТАМ-трансплантация амниотической мембраны (9 случаев), ТАМ + БР (блефарорафия) (25 случаев), ПКП-послойная кератопластика (13 случаев), СКП (н) - сквозная кератопластика нативной роговицей (11 случаев), СКП (к) -сквозная кератопластика консервированной роговицей (8 случаев), РКП-реконструктивная сквозная кератопластика (19 случаев). При выполнении ТАМ использовалась предложенная нами методика с фиксацией амниона П-образным швом по всей окружности для его более прочной конгруэнтности с роговицей (патент № RU 26071630). После проведенного хирургического лечения оценивали его результаты по следующим параметрам купирование роговичного синдрома, сроки эпителизации язвенной поверхности, рассасывание гипопиона (при его наличии) и исчезновение опалесценции влаги передней камеры; характер приживления роговичного трансплантата при кератопластике (прозрачное, полупрозрачное); частичное восстановление зрительных функций.

    Установлено, что купирование роговичного синдрома наблюдалось в среднем при ТАМ и ПКП в сроки от 2 до 4 дней, в случаях гипопиона и реакции со стороны влаги передней камеры воспалительная реакция исчезала к 3 дню лечения. При СКП и РКП роговичный синдром, связанный с воспалительными проявлениями язвенного процесса купировался на 2 день после операции.

    Установлено, что эпителизация в ранние сроки (до 7 дней) наблюдалась в 84,2% при СКП нативной роговицей, в 72,72%-при РКП, в 64,0%- при ТАМ+БР и в 61,53%-при ПКП. Среди общего числа это составило 59 случаев (68,6%), в то время как замедленная эпителизация (7-12 дней и более) наблюдалась у 27 больных (31,4%).

    Определено, что при РКП прозрачное приживление трансплантата наблюдалось в 100% случаев; при СКП (н)- в 94,7%; при ПКП - в 92,31%.Таким образом, в общей группе больных наиболее эффективными оказались именно эти операции.

    Из общего числа больных (86 случаев) у 27 пациентов срок эпителизации был значительно замедлен, и им потребовалось в раннем периоде от 7 -12 дней проведение дополнительных хирургических вмешательств.

    В отдаленные сроки наблюдений в 18 случаях вновь наблюдались рецидивы язвенного процесса, которые являлись следствием тяжелого течения герпесвирусной инфекции (12 больных) и трофических нарушений (6 больных).

    Срок рецидива герпесвирусной инфекции был в пределах 1-2-3-5-8 месяцев.

     Всем пациентам при повторной госпитализации была проведена ТАМ и ТАМ+БР (временная или кровавая). В группе больных с трофическими нарушениями (6 случаев) в отдаленные сроки при рецидиве язвенного процесса, который наступал от 1 месяца до 1 года также проводилась преимущественно ТАМ и ТАМ+БР и у одной больной с ревматоидным артритом-ПКП.

    Таким образом, в тяжелых случаях течения язвенного процесса герпесвирусной этиологии, а также трофических нарушений ТАМ и ТАМ+БР наиболее результативным оказалось положительное воздействие амниотической мембраны на язвенный дефект роговицы.

    Анализ результатов лечения 40 пациентов, которым проводили кросслинкинг как самостоятельный метод лечения, так и комбинированно с ТАМ+БР и после кератопластики. Пациенты были разделены на две основные группы: язва роговицы и язва трансплантата.

    Также были выделены три варианта лечения язвенных поражений. В первом варианте кросслинкинг проводили как основной метод лечения (20 случаев). Во втором варианте кросслинкинг проводили в сочетании с ТАМ и временной блефарорафией (12 случаев) (прирететная справка RU № 2017123086). В третьем варианте проводилась кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции) (8 случаев) (рис. 3).

    При первом варианте лечения были полученны результаты, свидетельствующие о существенном уменьшении корнеального синдрома у пациентов с собственной роговицей и с корнеотрансплантатом, уже на следующий день после кросслинкинга; отмечали очищение краев и дна язвы, снижение воспалительного отека (по данным ОКТ), сокращение площади и глубины дефекта, а также повышение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

    При втором варианте лечения после снижения воспалительного отека (по данным ОКТ) в последующем проводили ТАМ + блефарорафию, с целью ускорения эпителизации и активизации регенераторных способностей роговицы.

    Трансплантация амниотической мембраны после кросслинкинга была проведена у пациентов с замедленной эпителизацией роговицы и трансплантата, что привело к хорошим клиническим результатам и повышению зрительных функций в послеоперационном периоде.

    При третьем варианте лечения - КРЛ после кератопластики по поводу язвы с перфорацией роговицы, наблюдали значительное снижение отека трансплантата, его уплотнение и прозрачное приживление у всех пациен тов. После кросслинкинга наступала активация кератогенеза, что способствовало укреплению стромы трансплантата и собственной роговицы.

    Основываясь на данных результатов проведенного нами лечения, мы разработали алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы.

    Алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы.

    При I степени тяжести, характеризующейся наличием гнойного инфильтрата до 3-5 мм в диаметре, не распространяющегося вглубь. При отсутствии гипопиона, синехий, неоваскуляризации и других осложнений; при толщине роговицы в зоне проекции язвы по данным ОКТ – более 500 мкм. Рекомендуются следующие операции: ТАМ, КРЛ

    При II степени тяжести, характеризующейся размером язвы более 6 мм в диаметре, по глубине процесса на ¼ - ⅔ стромы, при наличии гипопиона до 2мм, умеренном иридоциклите и единичных синехиях, незначительной неоваскуляризации. По данным ОКТ. при глубине процесса от 380 до 450 мкм. Рекомендуются следующие операции: ТАМ+БР, ПКП, КРЛ.

    При III степени тяжести, характеризующейся размером язвы от 6 мм - до 9 мм в диаметре, при глубине процесса более ⅔ стромы с явлениями глубокой инфильтрации стромы, при наличии гипопиона до 6 мм, выраженном иридоциклите, синехиях, вторичной гипертензии. По данным ОКТ при глубине процесса от 200 и до 350 мкм. Рекомендуются следующие операции: ПКП, СКП, ТАМ+БР// КРЛ трансплантата.

    При IV степени тяжести, характеризующейся полным или почти полным расплавлением роговицы, с абсцедированием, резким истончением роговицы, перфорацией, обширным гипопионом. Рекомендуются следующие операции: СКП, СКП+БР, СКП+ТАМ+БР // КРЛ трансплантата.

Выводы

    1. Анализ пациентов в ретроспективной группе выявил, что чаще всего причиной развития язвы были трофические нарушения на фоне соматической патологии у пациентов старшей возрастной группы (33,3% случаев); на втором месте по причинам развития язв была травма с присоединением инфекционного компонента (31,2% случаев). Наиболее эффективным методом лечения при язве глубиной не более ⅔ стромы явилась трансплантация амниотической мембраны + блефарорафия (29,51%); при глубоких язвах, десцеметоцеле, угрозе перфорации - проводилась послойная кератопластика (15,41%), сквозная кератопластика (29,51%), реконструктивная кератопластика (9,58%).

    2. Разработана методика эпистромального кросслинкинга в ингибировании расплавления роговицы при лечении язв различной этиологии, устойчивых к медикаментозной терапии, в комбинации с хирургическими методами лечения, заключающимися в проведении кросслинкинга – как основного метода лечения, кросслинкинга в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, кросслинкинга после кератопластик.

    3. Доказана перспективность и эффективность применения эпистромального кросслинкинга в лечении язв роговицы, как основного метода, так и в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны + блефарорафия, а также после предшествующих кератопластик. При проведении кросслинкинга наблюдается ускорение сроков купирования роговичного синдрома, резорбции экссудата в зоне язвы, очищения краев и дна язвы, уплотнение коллагеновых волокон за счет уменьшения воспалительной инфильтрации.

    4. Разработан алгоритм комплексной хирургической помощи при язвенных поражениях роговицы в зависимости от степени тяжести процесса на основании клинико-инструментальных и лабораторных исследований, позволяющий рекомендовать выбор оптимальных и эффективных методов лечения, с целью купирования воспалительно-деструктивного процесса, профилактики рецидивов и восстановления зрительных функций.

Практические рекомендации

    1. Эффективность комплексного лечения язв роговицы и его прогноз зависят от своевременной консервативной терапии с уточнением этиологии, факторов риска развития процесса. Объем хирургического лечения определяется глубиной, локализацией, площадью воспалительно-деструктивного процесса, а также наличием сопутствующих осложнений и сроков оказания оперативных вмешательств: экстренная госпитализация, рецидив процесса, плановая хирургия.

    2. Наиболее широко применяемыми в офтальмохирургии при язве роговицы являются ТАМ и ТАМ+БР. Для достижения оптимального лечебного эффекта необходимо максимально плотное прилегание АМ в зоне поражения, что достигается путем фиксации её на всем протяжении П-образным швом; фиксацией МКЛ, латеральной блефарорафией.

    3. Выполнение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении язв как основного метода, так и в сочетании с ТАМ+БР, а также после предшествующей кератопластики доказало свою эффективность при отсутствии признаков герпесвирусной инфекции и толщине роговицы не менее 360 -380 нм. При использовании КРЛ наблюдается ускорение сроков купирования роговичного синдрома, резорбция экссудата в зоне язвы, с очищением её краев и дна, уплотнение коллагеновых волокон за счет уменьшения воспалительного отека.

    4. Для предупреждения рецидива язвенного процесса необходимо диспансерное наблюдение за оперированными больными (особенно при герпесвирусной и системной патологии) с проведением профилактических курсов консервативной терапии.

    5. Разработанный алгоритм комплексной медицинской помощи при язвах роговицы на основе клинико-инструментальных, лабораторных исследований позволяет рекомендовать дифференцированную тактику лечения при различных формах язвенного процесса в роговице.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. О персистирующих эрозиях роговичного трансплантата (сообщение 2) / Макаров П.В.,Кугушева А.Э.,Слепова О.С., Ченцова Е.В., Хазамова А.И. //-Российский офтальмологический журнал. - Москва, 2015.- №2-С.-41-45.

    2. Современные аспекты лечения язвенных поражений роговицы / Ченцова Е.В.;Вериго Е.Н.;Хазамова А.И.;Яни Е.В. // Евразийский союз ученых. - Москва,2016.-№ 2-2(23)- С.-99-105

    3. Персистирующие эрозии роговичного трансплантата: анализ причин, хирургические методы лечения и профилактики / Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Кугушева А.Э., Слепова О.С., Макаров П.В. // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием "Восток-Запад": сб. научн. тр. - Уфа,2016 - №3 - С. 28-32.

    4. Дифференцированная тактика хирургического лечения язвенных поражений роговицы/ Хазамова А.И., Макаров П.В., Ченцова Е.В., Вериго Е.Н.// IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. научн.тр. - Москва,2016.- Т.-1- С.-323-326.

    5. Роль микротравмы роговицы в развитии бактериальных язв – Ж.-Офтальмология. -Хазамова А.И.,Вериго Е.Н.,Ченцова Е.В. - Офтальмология. - Москва,2017;14(2):136-140.

    6. Кросслинкинг в комплексном лечении язв роговицы и трансплантата / Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Макаров П.В.,Хазамова А.И. // - Российский офтальмологический журнал. -Москва,2017; Том 10 № 3: 93-102.

    7. Посттравматическая бактериальная язва роговицы. / Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Хазамова А.И.// «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России»: Материалы Всероссийской конференции офтальмологов. -Республика Дагестан, г. Махачкала, 2017-С.-71-74.

    8. «Способ хирургического лечения дефектов роговицы различного генеза», Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Макаров П.В. Патент на изобретение RU № 2607163. от 10.01.2017г.

    9. Erosione Persistent trapianto di cornea: un'analisi dellecause, trattamenti e profilassi chirurgica / Hazamova A.I., Verigo E.N., Chentsova E.V. // J. - Italian Science Review.-2016-№5 (38). -PP. 1-7.
Приоритетная справка на патент по теме диссертации
    «Способ хирургического лечения язв роговицы различной этиологии», Хазамова А.И., Ченцова Е.В., Вериго Е.Н. Справка № 2017123086 .

Список сокращений


Список используемых сокращений
    БР – блефарорафия

    ГЯР – гнойная язва роговицы

    КП – кератопластика

    КРЛ – кросслинкинг

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПКП – послойная кератопластика

    РКП – реконструктивная кератопластика

    СКП - сквозная кератопластика

    ТАМ – трансплантация амниотической мембраны


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:15, Дата изменения: 15.01.2019 10:28:39

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблеме глаукомы и группы Научный авангард
Научный авангард
4 декабря 2020 г.




Bausch + Lomb
thea