Год
2018

Клинико-экспериментальное обоснование оптимальной медикаментозной противовоспалительной терапии для профилактики миоза в ходе фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность исследования
    Дальнейшее развитие офтальмохирургических технологий на настоящем этапе тесно взаимосвязано с лазерной техникой. Фемтосекундные лазерные системы, характеризующиеся отсутствием побочных термических эффектов, контролируемостью и точностью манипуляций, их высокой воспроизводимостью, дают возможность выполнять диссекцию тканей с сохранением полной герметичности глазного яблока. Это обеспечило новые возможности и определило широкие перспективы применения таких лазерных систем в хирургии катаракты (Nagy Z. et al., 2009).

    Катаракта является главной причиной обратимой слепоты во всем мире, а операция по поводу катаракты – наиболее частое вмешательство из применяемых в офтальмологии. (Малюгин Б. Э. и соавт., 2015; Khairallah M. et al., 2015). Самой распространенной методикой удаления катаракты в настоящее время является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ). Современные тенденции хирургии катаракты включают раннюю обращаемость пациентов с катарактой, развитие рефракционной хирургии хрусталика, увеличение потребности в точности расчета интраокулярных линз, высокие требования к качеству зрения, уменьшение уровня инвазивности хирургического вмешательства и сокращения периода реабилитации после хирургического лечения. Известно, что в ряде случаев, экстракция катаракты может привести к осложнениям как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде снижая прогноз функционального результата (Cruz O. A. et al., 1992; Hyams M. et al., 2005). В связи с чем актуальным является уменьшение травматичности и стандартизация отдельных этапов ФЭ.

    Фемтосекундное лазерное сопровождение (ФЛС) направлено на повышение точности ряда ключевых этапов ФЭ, снижает время интраокулярных манипуляций, повышает точность и воспроизводимость хирургической техники, уменьшает влияние человеческого фактора (Abell R. G. et al., 2015). Применение новой лазерной технологии требует изменения алгоритмов предоперационной подготовки пациентов, привело к появлению новых (лазерных) этапов, к изменению техники самого хирургического вмешательства, потребовало разработки и внедрения нового инструментария. С 2009 года в научном мире развернулась дискуссии о том, являются ли фемтосекундные операции будущим катарактальной хирургии, а также о том, насколько широко необходимо внедрение этой технологии в повседневную практику офтальмолога. Эти вопросы, так же как и ряд других, касающихся особенностей различных лазерных систем и экономических аспектов их использования, являются наиболее широко обсуждаемыми (Dick H. B. et al., 2017; Grewal D. S. et al., 2016; Hooshmand J. et al., 2017).

    Накопленный к настоящему времени опыт хирургии хрусталика с использованием фемтосекундных лазерных систем показал, что внедрение дополнительного высокотехнологичного этапа, сопровождается рядом специфических особенностей. В частности, было отмечено частое появление интраоперационного миоза (Bali S. J. et al., 2012; Chang J. S. M. et al., 2014; Jun J. H. et al., 2015; Nagy Z. Z. et al., 2014; Srinivasan R. et al., 2002; Yeoh R., 2014).

    Причиной этого является выброс простагландинов во влагу передней камеры глаза, сопровождающий взаимодействие лазера с тканями переднего отрезка глазного яблока (Schultz T. et al., 2013). С нашей точки зрения, поиск причин и эффективных мер профилактики данного осложнения, позволит устранить одно из существенных препятствий на пути внедрения лазерной технологии позволит в полной мере раскрыть преимущества этого нового и несомненно перспективного метода удаления катаракты.
Цель и задачи исследования
    Цель

    Обосновать выбор нестероидного противовоспалительного препарата, обеспечивающего эффективное поддержание мидриаза в ходе оперативного лечения катаракты с применением фемтосекундного лазера.

    Задачи

    1. Разработать экспериментальную модель простагландин-индуцированного миоза in vivo и изучить возможности его профилактики при помощи инстилляций различных НПВС.

    2. Провести сравнительное исследование влияния двух видов НПВС на динамику изменения диафрагмальной функции радужки при использовании стандартной и фемтолазер-ассистированной технологий факоэмульсификации в клинике.

    3. Оценить влияние интраоперационного миоза на критические энергетические и гидродинамические параметры, используемые при факоэмульсификации.

    4. Провести статистический анализ и изучить иерархию взаимосвязей белковых факторов влаги передней камеры глаза пациентов после фемтосекундного лазерного воздействия и после выполнения механического парацентеза роговицы на начальном этапе ФЭ на фоне предоперационных инстилляций НПВС для оценки влияния цитокинов на возникновение интраоперационного миоза.

    5. Оценить динамику восстановления клинико-функциональных показателей оперированных глаз в зависимости от применяемых схем медикаментозной терапии и дать практические рекомендации по их использованию в хирургии катаракты.
Научная новизна
    1. Впервые разработана экспериментальная модель простагландин-индуцированного миоза, основанная на стимуляции развития воспалительного процесса в переднем отрезке глазного яблока, аналогичного таковому, развивающемуся при использовании фемтосекундного лазерного воздействия, что позволило провести сравнительную оценку схем предоперационной медикаментозной терапии с использованием инстилляций различных НПВС и выявить их эффективность в поддержании мидриаза. Экспериментальная модель показала снижение частоты возникновения интраоперационного миоза более чем в 10 раз при применении в предоперационном периоде инстилляций НПВС.

    2. Впервые применена методика приведения уровней цитокинов внутриглазной жидкости к концентрации IL-12p70, что нивелировало разброс данных при изучении большого количества белковых факторов с использованием малой статистической выборки и позволило выявить точку приложения НПВС в нейтрализации провоспалительных факторов IL-6 и TNF-β. Определено, что при введении в схему предоперационной подготовки нестероидных противовоспалительных средств происходит снижение концентрации IL-6 во влаге передней камеры глаза более чем в 155 раз, а TNF-β более чем в 54 раза.

    3. Впервые показано, что цитокины, находящиеся во влаге передней камеры глаза при выполнении ФЛСФЭ, имеют более низкие показатели воспалительной активности при включении в предоперационную подготовку инстилляций препарата бромфенак, что подтверждается наличием более низких параметров коэффициента взаимосвязей превалирующего числа провоспалительных цитокинов в корреляционной сети (KIL-6=2, KIL-8=8, KTNF-α=8, KTNF-β=9) при пороге коэффициента корреляции >0,5, в сравнении с инстилляциями индометацина в предоперационной подготовке при аналогичной хирургической процедуре, где зарегистрированы более высокие параметры коэффициентов взаимосвязей (KIL-6=9, KIL-8=10, KTNF-α=10, KTNF-β=10).

    4. Впервые показана иерархическая взаимосвязь изменения концентрации цитокинов во внутриглазной жидкости при проведении ФЛСФЭ. Обнаружен каскадный характер выброса цитокинов вследствие попарного включения противовоспалительных цитокинов попеременно с противовоспалительными цитокинами после механической травмы тканей глаза при применении препарата бромфенак, в противоположность в группе препарата индометацин, и выявлено отсутствие каскадного характера из-за объединения в одном и более кластеров исключительно провоспалительных цитокинов (IL-8 c TNF-α; TNF-α c TNF-β; TNF-α, TNF-β с IL-1β).
Практическая значимость
    1. Анализ различных клинических факторов, влияющих на развитие миоза при ФЛСФЭ, показал ведущую роль возраста пациента и исходного диаметра зрачка как наиболее существенных индикаторов риска развития интраоперационного миоза.

    2. Определено, что наиболее оптимальным нестероидным противовоспалительным средством является бромфенак 0,09%. Разработана предоперационная схема его инстилляций, обеспечивающая предотвращение интраоперационного миоза при ФЛСФЭ.

    3. В клинике, при анализе взаимосвязи частоты развития интраоперационного миоза и параметров фемтолазерного воздействия на хрусталик выявлено, что глубина фрагментации хрусталика у пациентов с катарактой низкой и средней степени плотности, является не только значимым фактором снижающим риск повреждения задней капсулы, но и повышающим суммарную энергетическую нагрузку на ткани глаза, тем самым повышая риск сужения зрачка в ходе операции.

    4. Описанная методика объединения провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, TNF-β) в один кластер, и построение на этой основе иерархии взаимосвязей цитокинов, могут быть использованы не только для выявления патогенетических механизмов возникновения интраоперационного миоза, но и для идентификации характера и выраженности воспалительного процесса в любых биологических жидкостях организма. Наличие в одном кластере нескольких провоспалительных цитокинов является маркером более активного воспаления.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Фемтолазерный этап, предваряющий выполнение ультразвуковой факоэмульсификации, и включающий в себя выполнение передней капсулотомии, фрагментации ядра хрусталика и роговичных разрезов, сопровождается изменением диафрагмальной функции зрачка в виде интраоперационного миоза, степень которого варьирует в зависимости от возраста и исходного размера зрачка пациента.

    2. Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов до операции снижают выброс простагландинов во влагу передней камеры глаза , происходящий вследствие воздействия фемтосекундного лазера и служат эффективной мерой профилактики сужения зрачка в ходе экстракции катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением.
Внедрение в практику
    Результаты работы внедрены в практику профильных отделений ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, глазного центра «Восток-Прозрение».
Апробация работы
    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), IX Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2014), XII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология (Сочи, 2014), XV, XVI, XVII, XVIII Научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014, 2015, 2016, 2017), на Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии», (Минск, 2014), ежегодном заседании Российского глаукомного общества (Москва, 2016), на XIX заседании и XXXV конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Стамбул, 2015; Лиссабон 2017), конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Лос-Анджелес, 2017).
Публикации
    По теме исследования опубликовано 4 научных работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получен патент РФ на изобретение №2655114 с приоритетом от 13.07.2017 г.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 49 таблицами. Список литературы содержит 13 отечественных и 186 иностранных источников. Работа выполнена в отделе хирургии катаракты и имплантации ИОЛ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России под руководством доктора медицинских наук, профессора Малюгина Бориса Эдуардовича. Лабораторные исследования проведены на базе Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (руководитель Центра – д.м.н. Борзенок С.А.) и на базе НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (Заведующая лаборатории цитохимии – проф., д.б.н. Петричук С.В.). Клинические исследования проводили на базе отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (заведующий отделом – д.м.н. Копаев С.Ю.).

Содержание работы


Введение
    Для достижения поставленной цели работа была разделена на последовательные этапы, соответствующие задачам исследования.
Статистический анализ
    Результаты клинико-функциональных исследований регистрировали в программе Excel версии 15.38 из программного обеспечения Microsoft Office (2017). Статистическую обработку данных выполняли в программе StatPlus:mac Pro 6.2.2.0 (Analyst Soft Inc., США) и Excel. Для проверки равенства дисперсий двух выборок использовали F-критерий Фишера. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Статистическую значимость различий между группами определяли параметрическими методами при наличии нормального распределения выборок и непараметрическими методами – при отсутствии нормального распределения исследуемых выборок. При нормальном распределении указывали среднее значение и стандартное отклонение, при отсутствии нормального распределение указывали медиану и квартили [25-й;75-й]. Анализ двух групп проводили с помощью ANOVA, U -критерия Манна – Уитни, сравнение трех и более групп – критерия Крускала – Уоллиса с последующим попарным сравнением с использованием метода Холма – Бонферрони для коррекции эффекта множественных сравнений.

    Корреляционную зависимость определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Зависимость при коэффициенте корреляции r (по абсолютной величине) 0,2–0,39 считалась слабой, 0,4–0,59 – умеренной, 0,6–0,79 – сильной. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

    Оценку корреляционной зависимости проводили с помощью построения корреляционной сети на основе корреляционной матрицы с помощью программы Cytoscape 3.5.1 (США) и приложения к программе Metscape 3.1.3 (США) с установлением разных порогов коэффициента корреляции (>0,7; >0,9). По общепринятому определению узлами (англ. node) сети называли цитокины, а наличие их взаимосвязи – ребрами (англ. edge). Для сравнительного определения уровня активности узлов проводили подсчет коэффициента связей (k) (количество ребер) для каждого узла корреляционной сети без учета направления свя зи (Barabasi A.L. et al., 2004). Кластерный анализ проводили в собственной программе на основе библиотеки Seaborn на языке программирования Pytho n по методу ближайших соседей.
Экспериментальное исследование
     Экспериментальное исследование выполнено на 24 беспородных кроликах (24 глаза). Дизайн экспериментального исследования отражен в таблице 1. Для оценки эффекта инстилляций НПВС в конъюнктивальную полость глаз кроликов было выполнено 3х-кратное закапывание НПВС за день и в день проведения эксперимента. Закапывание мидриатика тропикамида 1,0% проводили 3х-кратно в день проведения эксперимента в сочетании с НПВС (20 глаз). Для оценки стабильности зрачка без медикаментозного сопровождения НПВС была сформирована группа, где кролики не получали инстилляций НПВС, в качестве плацебо применяли физиологический раствор (4 глаза).

    Экспериментальное исследование проводили под местной анестезией.

    Роговичный доступ осуществляли путем формирования парацентеза копьевидным микрохирургическим ножом калибра 20G (Mani Inc., Япония) на 9 часах. Всем кроликам вводили раствор САП-F2α в объеме 0,1 мл в переднюю камеру с помощью канюли 25G. САП-F2α использовали бесконсервантного типа (тафлупрост) в концентрации, приближенной к концентрации во ВГЖ после проведения фемтосекундного этапа, включающего переднюю капсулотомию, фрагментацию ядра и роговичные разрезы рассчитанную на основании данных литературы (Schultz T. et al, 2013).

    Фоторегистрацию передней камеры проводили с фокусировкой на радужку.

     Диаметр зрачка оценивали в программе ImageJ версии 2.0.0-rс-43/1.50е (National Institutes of Health, США).

    Наглядно сводные материалы по данному эксперименту представлены в таблицах 2 и 3 распределения диаметра зрачка в группах с применением различных НПВС и без НПВС до момента введения САП-F2α в переднюю камеру.

    Между исследуемыми группами, где применяли препараты бромфенак, индометацин, непафенак, кеторалак, диклофенак (I, II, III, IV, V группы, соответственно) до момента введения САП-F2α в переднюю камеру не выявлено статистически достоверного отличия при сравнении параметров диаметра зрачка на этапе сразу после введения САП-F2α в переднюю камеру, через 15 минут, через 30 минут и через 1 час (>0,05). При сравнении исследуемых групп с группой контроля, где не использовали инстилляции НПВС в предоперационном периоде, выявлены статистически достоверные отличия (<0,05). В группе контроля, где не было использовано НПВС перед введением САП-F2α в переднюю камеру зрачок сужался на 5,1±0,6 мм через 15 минут, через 30 минут имелась тенденция к увеличению среднего диаметра зрачка, однако миоз сохранялся, хотя и не превышал величины 4,5±0,3 мм.
Клиническое исследование
     Клиническое исследование базируется на анализе клинико -функционального состояния 127 глаз 127 пациентов с неосложненными катарактами возрастной этиологии разных стадий развития. Дизайн клинического исследования отражен в таблице 4.

    Исследования пациентов проводили на этапе до начала хирургического лечения, в ходе операции и в разные сроки послеоперационного периода после ФЛСФЭ и стандартной ФЭ с имплантацией внутрикапсульной модели ИОЛ. Для сравнительной оценки диафрагмальной функции радужки между группами проводили фоторегистрацию переднего сегмента глаза на пяти стандартизированных этапах проведения ФЛСФЭ (с экрана ФС лазера и с использованием системы Callisto Eye System (Carl Zeiss AG)): до ФЛС (диаметр зрачка на первом этапе фоторегистрации – IØ), непосредственно перед ФЭ (IIØ), после введения ВЭМ Viscoat (3,0% гиалуроната натрия и 4,0% хондроитинсульфата) (IIIØ), на этапе И/А хрусталиковых масс (IVØ), после завершения операции (VØ) и четырех аналогичных этапов при стандартной ФЭ.

    Площадь зрачка рассчитывали в программе ImageJ версии 2.0.0-rс-43/1.50е.

    Непосредственно в конце каждой операции были зарегистрированы основные ультразвуковые и гидродинамические параметры ФЭ в группах с ФЛСФЭ и стандартной ФЭ при применении различных НПВС в схеме предоперационной подготовки (кумулятивной рассеянной энергии, общего времени ультразвука, амплитуды линейного ультразвука в положении педали 3, амплитуды торсионного ультразвука в положении педали 3, времени аспирации, объема использованного сбалансированного солевого раствора, времени операции).

    В раннем и отдаленном послеоперационном периодах проводили стандартные и специализированные офтальмологические методы исследования.
Результаты
     После проведения попарного сравнительного анализа не было выявлено статистически значимой разницы между группами по среднему знач ению диаметра зрачка на различных этапах операции, что свидетельствует о высокой эффективности НПВС в ингибиции интраоперационного миоза (табл. 5).

    Для более детального анализа интраоперационный миоз был классифицирован по выраженности диаметра зрачка на клинически значимый (КЗСЗ) или незначимый (КНСЗ) (табл. 6). Предложенная классификация может быть применена при заданном диаметре лазерной капсулотомии который в наших случаях варьировался от 4,8 до 5,0 мм.

     По результатам оценки состояния диафрагмальной функции радужки с применения новой классификации, выявлено, что в первой группе, где в предоперационную медикаментозную подготовку был включен бромфенак, ни у одного из 35 пациентов не было зарегистрировано клинически значимого сужения зрачка (КЗСЗ) менее 4,7 мм (табл. 7). У 5 пациентов (5 глаз), которые применяли инстилляции индометацина 0,1%, после ФЛС было зарегистрировано КЗСЗ 2 -й степени на разных этапах ФЛСФЭ, при этом минимальный диаметр зрачка составил 4,0 мм (в одном случае IVØ и в одном VØ), что свидетельствует о недостаточной эффективности индометацина в аспекте ингибиции миоза, причем все пациенты с КЗСЗ 2 степени были более 70 лет, а расстояние от края радужки до капсулотомии в более чем половине случаев составило менее 0,8 мм.

    По результатам исследования ультразвуковых и гидродинамических параметров факоэмульсификации подтверждена более высокая безопасность хирургического вмешательства ФЛСФЭ с введением препарата бромфенак в схему медикаментозной подготовки к операции по сравнению с препаратом индометацин при аналогичной методике хирургического вмешательства.

    При анализе основных физических параметров ФЭ в исследуемых группах было выявлены статистически достоверные отличия в амплитуде торсионного ультразвука в положении педали 3 (режим действия ультразвука прибора факоэмульсификатора) между I и II группой, а также в объёме затраченной ирригационной жидкости. В первой группе оба этих показателя были ниже (табл. 8). Этот факт мы объясняем более частым возникновением КЗСЗ во II группе на этапе ФЛС, что требовало от хирурга увеличения указанных параметров необходимых для успешного завершения операции.
Результаты исследования цитокинового профиля внутриглазной жидкости
     Исследование образцов ВГЖ проводили на предмет концентрации цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, IFN-γ, TNF-α, TNF-β) с помощью установки FlowcytomixPro 3.0 (eBioscience) цитометра CytomixF C 500.

    Использовали набор для анализа цитокинов HumanTh1/Th2 11plexBMS810FF (eBioscience). Образцы ВГЖ были получены у четырех групп (см. Таблицу 5).

    Неразведенные образцы ВГЖ (в объёме 70–100 мкл) были аспирированы из передней камеры с помощью шприца соединенного с канюлей калибра 30G.

    В I и II группах забор ВГЖ производили после проведения ФЛС и непосредственно перед выполнением ФЭ. Доступ в переднюю камеру осуществляли через сформированный одноплоскостной разрез роговицы фемтосекундным лазером шириной 1,2 мм на 9 часах после вскрытия его специальным микрохирургическим шпателем.

    В III и IV группах забор ВГЖ производили перед проведением стандартной ФЭ. Доступ в переднюю камеру осуществляли путем мануального формирования парацентеза копьевидным микрохирургическим ножом калибра 20 G (Mani Inc., Япония) на 9 часах.

    По результатам статистического анализа концентраций белковых факторов в образцах ВГЖ были выявлены более низкие показатели воспалительной активности при применении в предоперационной подготовке препарата бромфенак, что подтверждалось наличием более низких значений коэффициента взаимосвязей превалирующего числа провоспалительных цитокинов в корреляционной сети (KIL-6=2, KIL-8=8, KTNF-α=8, KTNF-β=9) при пороге коэффициента корреляции >0,5, в сравнении с применением инстилляций индометацина в предоперационной подготовке при аналогичной хирургической процедуре, где были зарегистрированы более высокие параметры коэффициентов взаимосвязей (KIL-6=9, KIL-8=10, KTNF-α=10, KTNF-β=10). Это также подтверждается распределением количества коэффициентов взаимосвязей в корреляционной сети с увеличением порога коэффициента корреляции до 0,7, где отличительной особенностью является присутствие одиночной взаимосвязи IL-6 с другими цитокинами только в группе, где был применен индометацин (KIL-6=1), в сравнении с отсутствием взаимосвязей IL-6 с корреляционной сетью при инстилляциях бромфенака (KIL-6=0).

    При увеличении порога до 0,9 визуализированы наиболее сильные корреляционные взаимосвязи. В группе А по сравнению с подгруппой Б провоспалительные цитокины IL-8, TNF имеют меньше корреляционных взаимосвязей с установленным порогом коэффициента. В подгруппе А kIL-8=1, kTNF-α=4, kTNF-β=4, в подгруппе Б kIL-8=7, kTNF-α=7, kTNF-β=7. Причем IL-1β в обеих группах имеет одинаковый коэффициент связей (kIL-1β=1).

    Противовоспалительный IL-10 в подгруппе А имеет более низкий коэффициент связей (kIL-10=5), чем в подгруппе Б (kIL-10=7), что может говорить о большей воспалительной активности и как следствие наличии положительной обратной связи в активации противовоспалительных факторов в качестве защитной реакции.

    Кластерный анализ выявил более раннее включение IL-6 в иерархию распределения цитокинов в подгруппе Б по сравнению с подгруппами А, В, Г (рисунок 4). Таким образом, получено подтверждение того, что при более выраженной механической травме в подгруппах А и Б (ФЛС ФЭ), бромфенак (подгруппа А) оказался более эффективным в аспекте нейтрализации провоспалительного цитокина IL-6.

    В задачи исследования не входило исследование концентрации цитокинов без применения НПВС, так как на современном уровне знаний это уже достаточно изученный вопрос. Для возможности сравнения собственных данных с уровнями концентрации цитокинов при ФЛС без применения НПВС было проанализировано исследование Сhen et al. (2015), в котором приведены средние величины показателей концентрации IL-6 ВГЖ при ФЛС без применения НПВС и в группе контроля, по ранее описанной методике приведения к референтному цитокину IL-12p70 (рисунок 3).

    В результате получен график, демонстрирующий, что с применением НПВС, почти по всем позициям (видам цитокинов) наблюдается снижение их концентрации во ВГЖ. Это также свидетельствует о выравнивании под действием НПВС дисбаланса про- и противовоспалительных факторов. Наибольшая разница была получена при сравнении IL-6, который показал экстремальный выброс концентрации 248,2 [91,6;878,4] пг/мл во влагу передней камеры, в сравнении с нашими данными, где в предоперационной подготовке применяли препарат бромфенак 1,6 [1,0;4,4] пг/мл, либо индометацин 0,5 [0,4;3,0] пг/мл, что указывает на высокую эффективность НПВС в блокировании провоспалительного эффекта.

    Аналогичные данные были обнаружены при анализе параметров провоспалительного цитокина TNF-β, где выявлена повышенная концентрация TNF-β (92,42 [61,6;109,6] пг/мл) в исследовании, где не были применены НПВС в сравнении с нашими данными, где были использованы препараты бромфенак и индометацин в схеме предоперационной подготовке к ФЛСФЭ, 1,5 [1,1;1,8] пг/мл и 1,7 [1,3;1,8] пг/мл соответственно. Таким образом, мы пришли к заключению, что IL-6 и TNF-β являются наиболее значимыми маркерами воспаления, среди всех исследованных нами цитокинов. Кроме того, IL-6 наиболее специфичен как маркер воспаления так, как концентрация TNF-β увеличивается более, чем в 54 раза без применения НПВС, когда IL-6 увеличивается более чем в 155 раз в сравнении с уровнями концентрации аналогичных цитокинов, содержащихся во влаге передней камеры глаза с применением в схеме предоперационной подготовки бромфенака и индометацина. Более того, при применении корреляционного анализа приведенных данных цитокинов, выявлена статистически значимая зависимость IL-6 от диаметра зрачка зарегистрированного непосредственно после проведения ФЛС (r=–0,83; p<0,05), что подтверждает участие IL-6 в механизме развития миоза после травматического воздействия на ткани глаза.

    Клинические исследования в четырех группах пациентов показали отсутствие существенных отличий в основных показателях, таких как послеоперационная острота зрения, ВГД, а также отсутствие значимых послеоперационных осложнений, что указывает на эффективность предложенной предоперационной подготовки с применением НПВС.

    В целом, результаты данного клинико-экспериментального исследования являются научно обоснованным и клинически верифицированным обоснованием эффективности применения инстилляций НПВС для поддержания стабильности интраоперационного мидриаза и являются подтверждением максимальной действенности применения препарата бромфенак для профилактики возникновения интраоперационного миоза в ходе фемтолазер-ассистированной ФЭ.

Выводы

    1. Разработана оригинальная экспериментальная модель индукции воспалительной реакции в переднем отрезке глазного яблока в ответ на внутрикамерное введение синтетического аналога простагландина с минимальной механической травмой тканей глаза (парацентез роговицы), которая обеспечила развитие миоза и создала предпосылки для углубленного изучения влияния различных фармакологических препаратов на диафрагмальную функцию радужки. Определено, что инстилляции нестероидных противовоспалительных средств in vivo на глазах экспериментальных животных дают профилактику миоза, спровоцированного введением синтетического аналога простагландина.

    2. Сравнение в клинике различных нестероидных противовоспалительных средств показало, что при использовании инстилляций препарата бромфенак на фоне выполнения фемтосекундного лазерного воздействия (капсулорексис, фрагментация ядра и выполнение роговичных разрезов), тенденция к сужению зрачка была отмечена в 28,6% случаев, а при использовании индометацина - в 60% случаев. При этом клинически значимое сужение зрачка (II-й степени), затрудняющее проведение ультразвуково го этапа факоэмульсификации, зарегистрировали в 2,8% и 16,7% случаев, соответственно.

    3. Инстилляции НПВС, согласно инструкций по их применению, а именно 0,09% раствора бромфенака (в объеме 2-х капель однократно за сутки до операции и непосредственно в день операции) по сравнению с инстилляциями индометацина (по 2 капли 4 раза накануне и в день операции), являются эффективной мерой профилактики миоза и позволяют избежать применения механических способов дилатации зрачка, а также дают возможность провести оперативное лечение в более щадящем режиме, снизив объем затраченного ирригационного раствора на 12,6% и торсионного ультразвука на 35,7%.

    4. При изучении состава влаги передней камеры глаза у пациентов, после проведения парацентеза роговицы в качестве группы контроля и фемтолазерного воздействия (капсулотомия, фрагментации ядра и выполнение разрезов) – опытная группа, был обнаружен ряд про-, противовоспалительных и иммуномодулирующих цитокинов, которые повлияли на диафрагмальную функцию радужки в виде формирования миоза через изменение концентрации IL-6 (r=–0,83; p<0,05) только у пациентов, которым в схеме предоперационной подготовки использовали инстилляции индометацина.

    5. Статистический анализ с использованием метода приведения цитокинов к наиболее нейтральному интерлейкину IL-12p70 выявил механизмы ингибиции миоза через стабилизацию концентраций цитокинов, снижение концентрации IL-6 более чем в 155 раз и TNF-β в 54 раз, в то время, как другие исследуемые цитокины показали снижение не более чем в 15,5 раз. Исходя из этого, можно выделить маркеры значимые (IL-6, TNF-β) и индифферентные (IL-1β, IL-5, IL-8, IL-12p70, IFN-γ) для интраокулярной травмы, характерной для фемтосекундного лазерного воздействия. Выявленное снижение воспалительной активности во внутриглазной жидкости при применении в предоперационной подготовке бромфенака подтверждается наличием более низкого значения коэффициента взаимосвязей превалирующего числа провоспалительных цитокинов в корреляционной сети (KIL-6=2, KIL-8=8, KTNF-α=8, KTNF-β=9) при установлении порога коэффициента корреляции >0,5, в сравнении с применением индометацина (KIL-6=9, KIL-8=10, KTNF-α=10, KTNF-β=10).

    6. В результате факоэмульсификации катаракты с использованием фемтосекундного лазера и по стандартной ультразвуковой технологии у пациентов констатировали положительную динамику клинико-функциональных показателей оперированных глаз, начиная с самого раннего послеоперационного периода. Следует отметить, что как острота зрения с коррекцией и без неё, так же как и внутриглазное давление не имели статистически значимых различий между исследуемыми группами. Послеоперационный период отличался гладким течением и не потребовал назначения дополнительной медикаментозной терапии.

Практические рекомендации

    1. В случаях неосложненных катаракт, в предоперационную подготовку пациентов, которым планируется проведение ФЛСФЭ рекомендовано включить инстилляции НПВС с целью поддержания мидриаза. Предпочтение следует отдать препарату бромфенак 0,09%, который необходимо инстиллировать по 2 капли однократно за сутки до операции и непосредственно в день операции.

    2. Предложенную предоперационную подготовку необходимо сочетать с инстилляциями комбинированного мидриатика (фенилэфрин 5,0% и тропикамид 0,8%), который следует инстиллировать по 2 капли четырёхкратно непосредственно в день операции.

    3. При отборе пациентов для ФЛСФЭ следует учитывать факторы риска развития миоза, в частности пожилой возраст пациентов (более 70 лет), и исходно узкий зрачок (менее 6 мм на фоне мидриатиков).

    4. К фактору риска, который выявляется непосредственно в ходе операции можно отнести уменьшение расстояния от края радужки до передней капсулотомии составляет до 0,8 мм и менее, что может потребовать применение механических устройств для дилатации зрачка (микрокрючки для радужки, зрачковые кольца)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Анисимова, Н. С. Анализ первых клинических результатов факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением / Н. С. Анисимова // Вестник РГМУ. – 2013. – С. 143-144.

    2. Малюгин, Б. Э. Механическая дилатация зрачка и возможности ее применения в хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением / Б. Э. Малюгин, Н. С. Анисимова // Вестник офтальмологии. – 2018 – Т. 134. – №. 1. – С. 97–103.

    3. Малюгин, Б. Э. Особенности диафрагмальной функции радужки при фемтосекундном лазерном сопровождении факоэмульсификации на фоне применения различных нестероидных противовоспалительных средств / Б. Э. Малюгин, Н. С. Анисимова, Н. П. Соболев // Офтальмохирургия. – 2018. – №. 1. – С. 6-12.

    4. Малюгин, Б. Э. Экспрессия про- и противовоспалительных факторов при фемтосекундном лазерном сопровождении факоэмульсификации на фоне применения различных нестероидных противовоспалительных средств / Б. Э. Малюгин, Н. С. Анисимова, Н. П. Соболев, С. В. Петричук, Ю. А. Комах, С. А. Борзенок // Офтальмохирургия. – 2018. – №. 2. – С. 16-22.
Изобретения
    Малюгин Б. Э., Анисимова Н. С. Патент РФ № 2655114 на изобретение «Способ фемтолазерной факоэмульсификации при децентрации зрачка относительно центра хрусталика» с приоритетом от 13.07.2017.
Биографические данные
    Анисимова Наталья Сергеевна родилась 13 ноября 1989 г. в семье врачей в г. Москва.

    В 2007 г. после окончания медицинского лицея (г. Москва) поступила в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Завершила обучение в 2013 г. в ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ по специальности «Лечебное дело».

    С 2013 по 2015 гг. проходила обучение в ординатуре по специальности «Офтальмология» в ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

    С 2015 г. обучается в очной аспирантуре по специальности «Глазные болезни» в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Автор более 30 научных работ, из них: 10 работ в изданиях рецензируемых ВАК РФ, 12 в иностранных изданиях, 7 патентов РФ на изобретение, 2 патента на полезную модель.

Список сокращений

    АД – артериальное давление

    ВГД – внутриглазное давление

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    дптр – диоптрия

    КОЗ – корригированная острота зрения

    мкм – микрон

    мм – миллиметр

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

    ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром

    САП-F2α – синтетический аналог простагландина F2α

    ФЛС – фемтолазерное сопровождение

    ФЛСФЭ – фемтолазерное сопровождение факоэмульсификации

    ФЭ – факоэмульсификация

    FGF – англ. fibroblast growth factor, фактор роста фибробластов

    IFN – англ. interferon, интерферон

    IL – англ. interleukin, интерлейкин

    LIF – англ. leukemia inhibitory factor, лейкемия ингибирующий фактор

    PDGF – англ. platelet-derived growth factor, тромбоцитарный фактор роста

    TGF-β – англ. transforming growth factor beta, трансформирующий фактор роста бета

    TNF – англ. tumor necrosis factor, фактор некроза опухоли


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:17, Дата изменения: 15.01.2019 10:28:55

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives