Год
2018

Связь прогрессирующей миопии с общим и местным состоянием соединительной ткани у детей и подростков


Органзации: 1Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наукВ оригинале: ФГБНУ Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы и степень ее разработанности
    В настоящее время прогрессирующая миопия является одной из самыхзначимых аномалий рефракции, поскольку эта офтальмопатология приводит нетолько к ухудшению качества жизни, но и к инвалидности по зрению, чтопозволяет рассматривать ее как медико – социальную проблему (АветисовЭ.С., 1999; Нероев В.В., 2000; Тарутта Е.П., 2006; Катаргина Л.А., МихайловаЛ.А., 2015; Либман Е.С., Рязанов Д.П., Калеева Э.В., 2012).

    Частота миопии у лиц молодого трудоспособного возраста в России, США и странах Европейского Союза составляет 27-45% (Либман Е.С., 2000; Frederik D.R., 2002; Kempen J.H. et al., 2005; Wang T.Y. et al., 2000). Этотпоказатель неуклонно растет: за последние десятилетия частота миопии в СШАи Европе увеличилась в1,5 раза и в2 раза и более в Китае, Гонконге, Тайване(Gordon R.A., Donzis P.B., 1985; Johnson А., 1988; Jung S. et al., 2012). Поданным 2012 года ежегодная заболеваемость миопией в России составляет4467,8 на100 тыс. населения, на ее долю в структуре заболеваний глаза и егопридаточного аппарата у детей и подростков приходится33% (Катаргина Л.А., Михайлова Л.А.). Осложненная близорукость является одной из ведущихпричин инвалидности по зрению в нашей стране, как у детей, так и у взрослыхв трудоспособном возрасте (Либман Е.С., 2010). Хотя осложнения миопиивозникают, как правило, на третьем-четвертом десятилетии жизни, условия дляих возникновения закладываются гораздо раньше, а именно, в детском иподростковом возрасте. В связи с этим профилактику развития миопии, еепрогрессирующего и осложненного течения целесообразно проводить именно вэтот период(Тарутта Е.П., 2006).

    Для того, чтобы проводимые лечебно-профилактические мероприятия, направленные на стабилизацию прогрессирующей миопии, эффективнодостигали цели, они должны быть патогенетически ориентированными, т.е. опираться на установленные механизмы ее развития. Однако патогенезпрогрессирующей миопии до сих пор до конца не ясен. В связи с этимстановится очевидным, что тщательное изучение патогенетической основыпрогрессирования близорукости, разработка прогностических критериевтечения миопического процесса и создание новых методов медикаментознойтерапии является актуальной научно-практической задачей.

    В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующиео том, что возникновение и прогрессирование близорукости являетсяследствием как генетических факторов, так и факторов, вызванныхвоздействием окружающей среды в эмбриональном периоде и онтогенезе, с особенностями зрительного восприятия, а также тесно связано с общимсостоянием здоровья(Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Тарутта Е.П., 1989; Wu M.M., Edwars M.N., 1999; Еременко А.И., 1978; Кузнецова М.В., 2001; ВолковаЛ.П., Волков А.В., 2005).

    У детей с прогрессирующей близорукостью отмечена высокая частота(58%) общих хронических заболеваний с преобладанием патологии опорно-двигательного аппарата (15,4%), вегетативной нервной системы (15%), ЛОР -органов (10,6%) и мочеполовой системы (6,8%); в контрольной группе общаязаболеваемость составила 34,3%, а у детей со стабилизированнойблизорукостью - 35,1% (Волкова Л.П., Волков А.В., 2005; Волкова Л.П., 2006).

    В качестве важнейшего звена патогенеза миопии, связанного с общимсостоянием здоровья детей, указывают наличие патологии в системесоединительной ткани(СТ) (Болтаева З.К., 1998; Винецкая М.И. и соавт., 1988;Обрубов и соавт., 2008; Демидова М.Ю., 2009). Установлено, чтопатологические изменения соединительнотканных структур миопическойсклеры, ее биомеханических и биохимических свойств обуславливаютнарушение опорной функции этой оболочки глаза и ведут к прогрессированиюмиопии(Аветисов Э.С., 1999; Иомдина Е.Н., 2000, 2006).

    Установлено, что пик усиления рефракции приходится на препубертатныйи пубертатный период - возраст10-14 лет(Иванова Н.В., Кондратюк Г. И., 2013;Сердюченко В.И., Драгомирецкая Е.И. и др., 2002; Тарутта Е.П., 2006). Поданным Decai Wang et al. (2011) наибольшее увеличение роста передне - заднейоси глаза наблюдается именно в наиболее активной фазе роста ребенка. Очевидно, это связано с определенным гормональным дисбалансом.

    Как известно, все органы и системы находятся под гормональнымвлиянием, в частности, обменные процессы и опорные свойства СТ организманапрямую зависят от глюкокортикоидов и стероидных гормонов (таких, каккортизол, тестостерон, эстрадиол), которые управляют, в том числе, синтезом икатаболизмом коллагена. Таким образом, одним из возможных факторовнарушения при миопии общего метаболизма СТ в целом и метаболизмаколлагеновых структур склеры, в частности, могут быть гормональные сдвиги(Balacco C., Santoro G., 1978).

    Малоизученным фактором, возможно, связанным с развитием общих иместных нарушений опорных (биомеханических) свойств СТ у детей иподростков с прогрессирующей близорукостью, являются особенности ихвегетативного статуса, поскольку, как известно, вегетативная нервная система(ВНС) играет существенную роль в процессах адаптации организма, в томчисле, и в развитии СТ.

    В то же время четких клинико – диагностических критериев, характеризующих общее и местное состояние СТ, гормональный ивегетативный баланс у детей и подростков с миопией и позволяющих оценить риск ее прогрессирования, в настоящие время не предложено.

    Целью работы является изучение показателей общего и местного состояниясоединительной ткани у детей и подростков с миопией и разработка на этойоснове диагностических и прогностических критериев ее прогрессирования.
Цели и задачи исследования
    Целью работы является изучение показателей общего и местного состояниясоединительной ткани у детей и подростков с миопией и разработка на этойоснове диагностических и прогностических критериев ее прогрессирования.

    Задачи исследования:

    1.Изучить биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы(корнеальныйгистерезис, акустическую плотность склеры) у детей и подростков в периодпрогрессирования миопии и оценить их связь с показателями общего состояниясоединительной ткани.

    2. Исследовать состояние опорно-двигательного аппарата у детей и подростковс прогрессирующей миопией и выявить наиболее частые признаки дисплазиисоединительной ткани.

    3. Оценить возможность использования показателя гипермобильности суставовв качестве доступного и информативного диагностического критерия наличиядиспластического синдрома для выявления детей с повышенным рискомразвития прогрессирующей близорукости.

    4. Провести сравнительное изучение уровня кортизола как гормона, участвующего в регуляции обмена соединительной ткани, у детей и подростковс различной клинической рефракцией.

    5. Оценить состояние вегетативного тонуса у детей и подростков с различнойклинической рефракцией на основе определения индекса Кердо и определитьего корреляцию с общими проявлениями дисплазии соединительной ткани ибиомеханическими показателями корнеосклеральной капсулы.

    6. Изучить белковый состав слезной жидкости детей и подростков с различнойклинической рефракцией и выявить возможные маркеры прогрессирующеймиопии.
Научная новизна работы
    1. Впервые предложен комплекс диагностических методов (клинико-офтальмологических, биомеханических, ортопедических, биохимических), позволяющий выявить общие и местные проявления дисплазии соединительнойткани у детей и подростков в период прогрессирования миопии, выявленакорреляция этих проявлений с течением миопического процесса.

    2. Впервые изучена связь осложненной и неосложненной прогрессирующеймиопии у детей и подростков с уровнем кортизола в сыворотке крови.

    3. Впервые изучено состояние вегетативной нервной системы у детей иподростков с различной клинической рефракцией с использованием индексаКердо, определены особенности вегетативного статуса при приобретенной иврожденной прогрессирующей миопии с различным характером ее течения.

    4. Впервые проанализирован белковый состав слезной жидкости детей иподростков с миопией различной степени и выявлены особенности содержания суммарного белка, иммуноглобулинов, а также лактоферрина и лизоцима, которые могут служить маркерами прогрессирующего течения миопическогопроцесса и дифференцировать врожденную и приобретенную форму миопии(патент № 2495420 от 10.10.2013 «Способ дифференциальной диагностикираноприобретенной и врожденной прогрессирующей миопии», Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Курылева И.М., Маркосян Г.А., Иващенко Ж.Н., Аксенова Ю.М.,Богачук А.П., Липкин В.М.).

    5. Впервые предложен способ диагностики нарушений опорной функциисклеры при близорукости у детей и подростков на основе определениясистемных показателей состояния СТ, ВНС и уровня сывороточного кортизола(патент РФ №2541756 от15.01.2015 «Способ диагностики нарушений опорнойфункции склеры при близорукости у детей и подростков», Иомдина Е. Н.,Тарутта Е. П., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Смирнова Т.С., Аксенова Ю.М.).
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Показано, что прогрессирующая миопия характеризуется как местныминарушениями биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза, таки общими сдвигами в системе соединительной ткани, вегетативного игормонального регулирования.

    2. Предложен комплекс диагностических методов (клинико -офтальмологических, биомеханических, ортопедических, биохимических), который целесообразно использовать для оценки состояния склеральнойоболочки глаза у детей и подростков с миопией.

    3. Индекс Кердо и показатель гипермобильности суставов, доступные дляопределения в рамках обычного осмотра у офтальмолога, рекомендуетсяиспользовать в качестве дополнительных критериев контроля течения миопии, для выбора индивидуальной тактики лечения, в том числе для определенияпоказаний к склероукрепляющему лечению и оценки его эффективности.

    4. Показано, что снижение уровня общего белка, относительное повышениеуровня лактоферрина и суммарных иммуноглобулинов в слезной жидкостидетей и подростков может быть использовано в качестве объективных маркеровпрогрессирующего течения миопии.
Методология и методы диссертационного исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось использованиекомплекса клинических, инструментальных, лабораторных, биомеханических, биохимических и статистических методов в рамках сравнительногоисследования.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. У детей и подростков с прогрессирующей миопией, особенно при ееосложненном течении, местные биомеханические нарушения (снижениекорнеального гистерезиса и акустической плотности склеры) сочетаются с общими проявлениями дисплазии соединительной ткани, дисбалансомвегетативной и гормональной регуляции.

    2. По мере усиления рефракции нарастают клинические признаки дисплазиисоединительной ткани - статические деформации позвоночника и стопы, атакже динамические нарушения (гипермобильность суставов). Приприобретенной миопии средней и высокой степени частота этих нарушенийдостигает 82,4% и 88,5% соответственно, при врожденной миопии высокойстепени - 91,7%.

    3. Снижение значения корнеального гистерезиса и акустической плотностисклеры, сдвиг баланса вегетативной нервной системы в сторонупарасимпатикотонии(сдвиг индекса Кердо в сторону отрицательных значений), повышение показателя гипермобильности суставов, относительное снижениеуровня сывороточного кортизола свидетельствуют о повышенном рискеосложненного течения миопии.

    4. Врожденная миопия отличается от приобретенной миопии характернымибиомеханическими признаками, как на уровне корнеосклеральной капсулыглаза, так и на системном уровне. Эти особенности включают относительноболее высокие, по сравнению с высокой приобретенной миопией, значениякорнеального гистерезиса и акустической плотности склеры, менее выраженноеповышение относительного уровня лактоферрина в слезной жидкости, менеевыраженный гормональный дисбаланс и более узкий диапазон колебанийиндекса Кердо, что в целом может свидетельствовать о менее активномпроцессе ремоделирования склеры при прогрессировании врожденной миопии.

    5. Снижение концентрации суммарного белка в слезной жидкости детей иподростков, повышение (относительно уровня общего белка) уровнялактоферрина и суммарного содержания иммуноглобулинов являютсябиохимическими маркерами прогрессирующей близорукости.
Степень достоверности и апробация результатов
    Достоверность полученных результатов, обоснованность выводов ипрактических рекомендаций определяются достаточным и репрезентативнымобъемом выборок данных, применением современных клинических, инструментальных и диагностических методов.

    Методы статистической обработки данных адекватны поставленнымзадачам. Статистический анализ качественных и количественных результатовосуществлен на современном методологическом уровне, с применениемактуального программного обеспечения.
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены иобсуждены на научно-практических конференциях: международнойконференции общества исследователей глаза и зрения ARVO 2012 (США); европейской конференции общества исследователей глаза и зренияEVER 2013 (Франция); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (РООФ) в2013, 2015 и2016 гг. (Москва); научно-практической конференции смеждународным участием «Рефракционные чтения 2013» (Москва); научно-практической конференции с международным участием «Невские горизонты2014» (С.-Петербург); X юбилейной офтальмологической конференция«Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей». Самара, 2014.

    Апробация диссертационной работы состоялась 18 октября 2017 г. наобъединенной научной конференции отделений ФГБУ«Московского НИИ ГБим. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, 6 в иностранной печати и получены 2 патента наизобретение: патент РФ № 2495420 от 10.10.2013 и патент РФ №2541756 от15.01.2015.
Внедрение результатов исследования в практику
    Предложения по оптимизации подходов к диагностике ипрогнозированию прогрессирующего и осложненного течения миопиивнедрены в работу отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения иофтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РФ.
Внедрение результатов исследования в учебный процесс
    Полученные результаты диссертационной работы по теме: «Связьпрогрессирующей миопии с общим и местным состоянием соединительнойткани у детей и подростков» используются в циклах повышения квалификацииврачей-офтальмологов, обучающихся на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца и накафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Структура и объём диссертации
    Диссертация изложена на 145 стр. машинописного текста и состоит извведения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главысобственных исследований, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы. Библиография включает 200 источников (146 отечественных и 54зарубежных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 26 рисунками.

    Диссертация выполнена в отделе патологии рефракции, бинокулярногозрения и офтальмоэргономики(руководитель отдела – д.м.н., профессор Е. П. Тарутта) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазныхболезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ(директор – член-корр. РАН, д.м.н., профессор В. В. Нероев).

Содержание работы


Материал и методы исследований
    Всего было обследовано 210 пациентов (94 мальчика, 116 девочек) ввозрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 12,0 ± 0,9) с приобретенной иврожденной миопией, из них 28 (13%) детей с миопией слабой степени, 65 (31%) детей с миопией средней степени, 92 (44%) - с высокой миопией. У 33 детей (18%) миопия носила осложненный характер, поскольку на периферииглазного дна отмечались различные формы ПВХРД.

    Кроме того, обследовано25 детей с эмметропией, гиперметропией слабойи средней степени без каких-либо изменений на глазном дне, которыесоставили группу контроля.

    Пациентам автором самостоятельно проведено стандартноеофтальмологическое обследование, включавшее визо- и авторефрактометриюна узкий зрачок и в условиях циклоплегии, биомикроскопию, офтальмоскопию(при врожденной близорукости совместно с ведущим научным сотрудникомотдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики к. м. н. Г. А. Маркосян). Кроме того, были использованы специальные методыофтальмологического исследования: определение биомеханических показателейкорнеосклеральной капсулы глаза с использованием анализатора глазногоответаOcular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США) (в отделе глаукомы(руководитель - д. м. н. О. А. Киселева) совместно с к. м. н. Назаренко Л. А.)определение акустической плотности склеры методом анализа тканевыхгистограмм на многофункциональном ультразвуковом диагностическомприборе Voluson 730 Pro фирмы Kretztechnik (Германия) с использованиемлинейного датчика частоты от10 до16 мГц в режиме «серой шкалы» (в отделеультразвуковых методов исследования(руководитель отдела – профессор, д.м.н. Киселева Т.Н.) совместно с к.м.н. Кружковой Г.В. и врачом-офтальмологомБедретдиновым А. Н.).

    Состояние местного метаболизма СТ оценивали с помощью исследованияСЖ модифицированным методом M.Bradford и методом твердофазногоиммуноферментного анализа (ELISA) (совместно Е.А. Суриной, отдел белковгормональной регуляцииФГБУ науки Институт биоорганической химии им. академиков М.М.Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН).

    Все пациенты направлялись на консультацию к врачам-ортопедам поместу жительства. При необходимости там же проводилось объективноеинструментальное исследование - рентгенография(для выявления деформацийпозвоночника), а также плантографометрия(обнаружение деформации стопы).

    Анализ результатов обследования опорно-двигательного аппаратапроводили совместно со старшим научным сотрудником отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики к. м. н. Т.С. Смирновой. Признаки гипермобильности суставов и степень их выраженностиавтор оценивала самостоятельно по системе критериев C. Carter и J.Wilkinson (1964) в модификации P. Beighton и F.T. Horan (Луцевич E. Э. и соавт., 2002;Beighton P., Horan F., 1970).

    В качестве характеристики гормонального статуса использовали уровенькортизола. Для его определения пациентов направляли в клиническуюлабораторию по месту жительства. Кортизол определяли в сыворотке крови вутренние часы натощак по общепринятой методике.

    Состояние ВНС оценивали по значению индекса Кердо, которыйрассчитывается по формуле КI= (1-d/p) X 100, где КI – индекс Кердо, d –значение диастолического давления, p – частота пульса(Алферова О. П., ОсинА. Я., 2011; Low P.А., 2003). Данное обследование автор проводила,самостоятельно.

    Анализ полученных результатов выполнен автором самостоятельно сиспользованием параметрических и непараметрических статистическихметодов с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистическихпрограмм STATISTICA 6.0. Для сравнительной оценки использовали среднеезначение (М), стандартное отклонение и стандартную ошибку среднейвеличины(m).

    Степень достоверности определяли по стандартному критерию Стъюдента. Различие считали статистически значимым при уровнедостоверности p <0.05. При непараметрическом анализе данных использовалипрограмму Microsoft Excel, вычисляли медианы и оценивали диапазон с 50% всех значений (квартили – 25% и 75%). Результат различий средних величинколичественных признаков определяли поU-критерию Манна-Уитни для двухнезависимых групп. Достоверными считались различия в случае р <0,05.
Результаты собственных исследований
     Анализ результатов исследования биомеханических показателей(корнеального гистерезиса и акустической плотности) склеры глаз спрогрессирующей близорукостью различной степени показал их закономерноеи достоверное снижение по мере усиления рефракции (таблица 1). Данныерезультаты получены совместно с к. м. н. Маркосян Г. А. и к. м. н. КружковойГ.В. и врачом офтальмологом Бедретдиновым А. Н.

    Обнаружены также достоверно более высокие показатели КГ(11,6±0,4 ммрт.ст.) и АПС (200,5±4,7 усл.ед.) у пациентов с врожденной миопией, чем удетей и подростков с приобретенной миопией высокой степени. На основанииэтого можно сделать заключение, что для оптимальной оценки состояниясклеральной оболочки в клинической практике важно принимать во внимание форму миопии обследованного пациента. Нами была выявлена еще одназакономерность: наименьшие значения КГ(10,3±0,4 мм рт.ст.) и АПС(186,2±7,3усл.ед.) присущи приобретенной миопии с осложненным течением(см. таблицу2).

    В то же время осложненная форма врожденной миопии характеризуетсяболее высокими показателями КГ (11,3±0,5 мм рт.ст.) и АПС (193,7±6,6 усл.ед.), чем приобретенная высокая осложненная миопия(10,3±0,4 мм рт.ст. и 186,2±7,3усл.ед.).

    Изменение биомеханических показателей (КГ и АПС) корнеосклеральнойоболочки глаза, очевидно, являются проявлением общих обменных нарушенийв системе СТ детей и подростков с прогрессирующей миопией (Аветисов Э. С., Винецкая М. И.,1979; Болтаева З. К.,1988; Иомдина Е. Н., 2006).

    Это подтвердили полученные нами данные, поскольку у обследованныхнами детей и подростков с прогрессирующей миопией местныебиомеханические нарушения (снижение КГ и АПС склеры) сочетались собщими проявлениями дисплазии СТ.

    Нами обнаружено увеличение частоты клинических признаков дисплазииСТ по мере усиления рефракции(таблица3). Результаты получены совместно ск. м. н Т. С. Смирновой на основании заключений врачей –ортопедов, выданныхпо месту жительства.

     Как приобретенная, так и врожденная миопия характеризовались высокойчастотой статических деформаций позвоночника и стоп: в целом по группеобследованных детей и подростков с миопией сколиоз и кифоз выявлены в45% случаев, плоскостопие – в 42%, соответственно. Несколько реже наблюдалисьдинамические деформации, в первую очередь, гипермобильность суставов – в32% случаев, обнаруживались также сращения мочек ушных раковин и другиепроявления дисплазии СТ.

    Необходимо отметить, что выявление признаков гипермобильностисуставов не требует специальных условий и может быть проведено в кабинетеофтальмолога. Этот показатель целесообразно использовать для системнойоценки индивидуального состояния СТ и для косвенной оценки опорнойфункции корнеосклеральной оболочки миопического глаза.

    Как было отмечено выше, одной из причин нарушения общегометаболизма СТ и метаболизма коллагеновых структур склеры могут бытьгормональные сдвиги. В связи с этим нами был изучен диапазон значенийсодержания сывороточного кортизола у детей и подростков с различнойклинической рефракцией (таблица4).

    Анализ полученных данных показал, что уровень кортизола при миопии восновном остается в рамках референсных значений для данной возрастнойгруппы, установленных без учета рефракции (83-580 нмоль/л). Однакосравнение с более адекватной (с точки зрения изучаемой проблемы) группойконтроля (335,8±40,9 нмоль/л) отчетливо демонстрирует тенденцию кснижению уровня этого гормона.

    Как видно из таблицы 4, наименьший уровень кортизола (236.3±29.3нмоль/л), аналогично КГ и АПС, выявляется при приобретенной миопии сосложненным течением, его значение снижено по сравнению с группойконтроля в1,4 раза(p<0.05).

    Полученные данные дают основание предположить, что гормональныйдисбаланс, а именно, нарушение обмена кортизола, может быть, как одной изпричин общих биомеханических нарушений в системе соединительной тканидетей и подростков с прогрессирующей миопией, так и признаком, свидетельствующим о наличии таких нарушений.

    Как известно, ВНС играет существенную роль в процессах адаптацииорганизма, в том числе и в развитии СТ. Поскольку одним из клиническизначимых показателей баланса ВНС считается вегетативный индекс Кердо,который достоверно связан с наличием диспластического синдрома(АлфероваО.П., Осин А.Я., 2011), мы впервые исследовали его у детей и подростков спрогрессирующей миопией (таблица 5). Результаты получены авторомсамостоятельно.

     Полученные данные в целом показывают увеличение значенийKI по мере усиления клинической рефракции, что можно расценить как свидетельствонарастающего дисбаланса ВНС.

    Так, при слабой гиперметропии и миопии слабой степени KI находитсяпрактически в пределах нормальных значений, характерных для эйтонии, в тоже время при миопии средней степени этот показатель повышается идостоверно отклоняется от нормы в диапазон положительных значений, чтоозначает сдвиг баланса ВНС в сторону симпатикотонии. Однако придальнейшем росте степени миопии разброс индивидуальных значенийKI резкоувеличивается, отмечаются его существенные отклонения как в диапазонположительных, так и отрицательных величин.

    Анализ данных, полученных в группе детей и подростков с миопиейвысокой степени, показал, что при приобретенной высокой миопии сдвигKI вотрицательный диапазон (область ваготонии) в основном характерен дляпациентов с осложненным течением приобретенной миопии. Различие междусредними значениями KI в группах с неосложненной и осложненнойприобретенной высокой миопией оказалось статистически достоверным(табл. 5), что позволяет интерпретировать это различие как признак неблагоприятноготечения миопического процесса.

    При осложненной форме высокой врожденной миопии среднее значениеKI достоверно выше, чем при неосложненной, однако этот сдвиг в основномлежит в области положительного диапазона, что свидетельствует о дисбалансеВНС симпатикотонического характера в отличие от приобретеннойосложненной миопии, где отмечено преобладание ваготонических сдвигов. Вцелом, согласно нашим данным, врожденная миопия характеризуется болеенизким индивидуальным разбросом значений KI, чем приобретенная миопия, но и при данной форме миопии увеличениеKI при динамическом наблюденииможно рассматривать как фактор риска ее неблагоприятного(прогрессирующего или осложненного) течения. Поскольку определениеиндекса Кердо не требует никаких специальных условий или устройств, кромеприбора для определения артериального давления и частоты пульса, динамикуэтого показателя можно использовать для контроля течения миопии иэффективности проводимой терапии.

    Таким образом, как показали наши исследования, у детей и подростков сприобретенной и врожденной миопией, особенно при ее осложненном течении, местные биомеханические нарушения, а именно, сниженные корнеальныйгистерезис и акустическая плотность склеры сочетаются с общимипроявлениями дисплазии СТ, относительно пониженным уровнемсывороточного кортизола, а также нарушением баланса ВНС. Эти результатымогут быть приняты во внимание при разработке системных медикаментозныхсредств профилактики прогрессирования миопии, которые целесообразнонаправить на регуляцию соединительнотканных нарушений, гормональныхсдвигов и дисбаланса ВНС.

     Совокупность полученных нами данных послужила основой дляразработки способа диагностики нарушений опорной функции склеры приблизорукости (патент РФ №2541756 от 15.01.2015, Иомдина Е. Н., Тарутта Е.П., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Смирнова Т. С., Аксенова Ю. М.). Способсостоит в том, что определяют наличие гипермобильности суставов и/илиплоскостопия и/или искривления позвоночника, индекс Кердо и уровеньсывороточного кортизола и при наличии гипермобильности суставов и/илиплоскостопия и/или искривления позвоночника, величине индекса Кердо>10 иуровне кортизола <250 нмоль/л диагностируют нарушения опорной функциисклеры.

    Согласно современным представлениям, обменные процессы, происходящие как в наружных, так и во внутренних оболочках глаза, связаны сметаболическими процессами в слезной жидкости(СЖ). При этом СЖ являетсянаиболее доступным биологическим объектом для биохимическихисследований, в том числе и при миопии.

    Результаты данного раздела работы получены совместно с Е. А. Суриной(отдел белков гормональной регуляцииФГБУ науки Институт биоорганическойхимии им. академиков М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН). Исследования образцов СЖ детей и подростков с различной клиническойрефракцией позволили выявить ее определенные особенности при миопии. Так, общая концентрация белка (TPC) у пациентов с миопией высокой степени(рис.1) оказалась достоверно (р=0,000408) в 1,4 раза ниже (5,65 [4,85; 6,33] мг/мл), чем при эмметропии(7,66 [6,83; 8,16] мг/мл).

    Одновременно со снижением уровня общего белка, в СЖ отмечаетсяповышение в 1,7 раза (по отношению к ТРС) доли лактоферрина, одного измажорных протеинов СЖ, обладающего металлохелатным действием. При этомотносительная доля другого мажорного белка СЖ - лизоцима(по отношению кТРС), остается близкой к норме(таблица6).

    Нами проведена также сравнительная оценка суммарного содержанияиммуноглобулинов (IgA, E, G и M) в СЖ детей и подростков с различнойклинической рефракцией (таблица7).

     Как показывают полученные данные, суммарный уровень Ig по мереусиления рефракции повышается, хотя, в силу значительного разбросаиндивидуальных показателей, различия с контролем статистически достовернылишь при миопии высокой степени.

    Разнонаправленность изменений ТРС (снижение) и уровня Ig (повышение) в СЖ приводит к тому, что их соотношение оказываетсядостоверно повышенным не только при высокой миопии(в3,5-4 раза), но и примиопии средней степени(в2 раза).

    Повышенное содержание иммуноглобулинов в СЖ может бытьследствием нарушений в локальной системе метаболизма соединительнойткани глаз с миопией, однако механизм, патогенетическое и клинико-диагностическое значение этого сдвига требуют дальнейшего изучения.

    Кроме того, мы обнаружили, что в СЖ детей и подростков с высокоймиопией повышено по отношению к общему белку содержание основногосекреторного иммуноглобулина – IgA (в 1,4 раза), при этом, отмеченодвукратное снижение его доли в общем содержании иммуноглобулинов посравнению с контрольной группой(P=0,013) (таблица8).

    По-видимому, при прогрессировании миопии в СЖ изменяется балансразличных типов иммуноглобулинов, при этом снижение доли IgA, очевидно, сопровождается ростом концентрации (относительной доли) других видовиммуноглобулинов. Перераспределение спектра иммуноглобулинов в СЖможет свидетельствовать об изменении при миопии иммунного ответа, вызванного нарушением метаболизма соединительно-тканных структуроболочек глаза.

    Несмотря на то, что средняя концентрация IgA в СЖ при миопиименяется незначительно, внутри групп детей и подростков с миопиейразличной степени колебания концентрации IgA довольно существенны(таблица8).

    Установлено, что доля пациентов с миопией, у которых концентрациясуммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулина А превышает среднеезначение в группе контроля, растет по мере усиления рефракции.Если при миопии средней степени доля пациентов с повышенным (поотношению к среднему уровню группы контроля) содержанием IgA в СЖсоставляет 65%, то при высокой миопии уже 69%, в то время как в группеконтроля этот показатель составляет30%.

    Полученные данные позволяют рассматривать снижение содержанияобщего белка и повышение относительной доли лактоферрина в СЖ, а такжеповышение уровня суммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулина А вкачестве диагностических маркеров прогрессирующего течения миопическогопроцесса.

    Сравнительные исследования СЖ позволили разработать методдифференциальной диагностики раноприобретенной и врожденной миопии(патент №2495420 от10.10.2013, Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., Курылева И. М., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Аксенова Ю. М., Богачук А. В., Липкин В.М.). В качестве объективного диагностического критерия, характеризующего форму миопии, было выбрано соотношение содержания в СЖ лактоферрина[Ltf] и общего белка [TPC]: [Ltf] /[TPC] >0,45 соответствует врожденноймиопии, а [Ltf] /[TPC] <0,45 – раноприобретенной форме прогрессирующеймиопии.

Выводы

    1. У детей и подростков с прогрессирующей миопией местные биомеханические нарушения (снижение КГ и АПС склеры) сочетаются с общими проявлениями дисплазии СТ, гормональными сдвигами и дисбалансом ВНС, которые нарастают по мере усиления рефракции.

    2. Разработаны клинико-диагностические критерии, позволяющие судить о состоянии системы СТ у детей и подростков в период активного прогрессирования миопии, необходимые для выбора адекватной лечебной тактики, которые можно определить на офтальмологическом приеме, без применения специализированного медицинского оборудования. Наличие гипермобильности суставов и/или плоскостопия и/или искривления позвоночника, величина индекса Кердо>10 и уровень кортизола<250 нмоль/л свидетельствуют о нарушении опорной функции склеры.

    3. Установлены самые распространенные при прогрессирующей миопии проявления дисплазии СТ: статические деформации позвоночника (сколиоз и кифоз, 45%) и стопы (плоскостопие, 42%) а также динамические деформации (гипермобильность суставов, 32%).

    4. У детей и подростков с прогрессирующей миопией выявлена тенденция к снижению уровня кортизола в сыворотке крови, наиболее выраженная при приобретенной миопии с осложненным течением, аналогично КГ и АПС, в этом случае его значение ниже нормы в1,4 раза(p <0.05).

    5. Установлено, что по мере усиления миопической рефракции у детей и подростков нарастает дисбаланс ВНС. При миопии средней степени только в 23,1% отмечается эйтония, в остальных случаях наблюдается симпатикотония (69%) или ваготония (7,9%), при миопии высокой степени увеличивается частота ваготонии – 17,5%, симпатикотония наблюдается в61,5%, эйтония – в 20,5%. У здоровых детей школьного возраста без миопии примерно в половине случаев выявляется эйтония, в20-40% симпатикотония, в12-15% - ваготония.

    6. Впервые выявлены особенности белкового состава слезной жидкости детей и подростков с прогрессирующей миопией. Обнаруженное при высокой миопии достоверное снижение концентрации суммарного белка(в1,4 раза), повышение по отношению к общему белку относительной доли лактоферрина(в1,7 раза), уровня суммарных иммуноглобулинов(в3,5 раза) и уровня иммуноглобулина А (в 1,4 раза) свидетельствуют о нарушении при миопии белкового обмена в тканях глаза и об изменении иммунного ответа, вызванного нарушением метаболизма его соединительно-тканных структур.

Практическая значимость

    1. Для определения биомеханических нарушений корнеосклеральной оболочки глаза у детей и подростков с миопией необходимо определять, как местные (корнеальный гистерезис и акустическую плотность склеры), так и общие показатели СТ: состояние опорно-двигательного аппарата, ВНС, гормонального баланса.

    2. Индекс Кердо и показатель гипермобильности суставов, доступные для определения в рамках обычного осмотра у офтальмолога, рекомендуется использовать в качестве дополнительных критериев контроля состояния опорной функции склеры и течения миопии, для выбора индивидуальной тактики лечения, в том числе для определения показаний к склероукрепляющему лечению и оценки его эффективности.

    3. Снижение уровня общего белка, повышение относительной доли лактоферрина, уровня суммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулина А в слезной жидкости детей и подростков являются объективными диагностическими маркерами прогрессирующего течения миопии.

    4. Для выбора оптимальной тактики лечения детей и подростков с миопией целесообразно учитывать рекомендации смежных специалистов (ортопедов, неврологов, эндокринологов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Биомеханические особенности корнеосклеральной капсулы и их связь со стереометрическими параметрами диска зрительного нерва при врожденной и приобретенной миопии/ Е. П. Тарутта, Е. Н. Иомдина, Г. А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Г. В. Кружкова // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2013. – Т. 1. – С. 334-339.

    2. Биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза и состояние соединительнотканной системы у детей и подростков с различными формами прогрессирующей миопии / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Г. В. Кружкова, Ж. Н. Иващенко, Т. С. Смирнова, А. Н. Бедретдинов// Российская педиатрическая офтальмология. – 2013. – №1. – С. 18-23.

    3. Вариации индекса Кердо как показателя баланса вегетативной нервной системы у детей и подростков с прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Ж. Н. Иващенко, С. А. Фотина// Глаз. – 2013. – №2. – С. 22-25.

    4. Взаимосвязь биомеханических особенностей корнеосклеральной капсулы и стереометрических параметров диска зрительного нерва при врожденной и приобретенной миопии/ Е. П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Е. Н. Иомдина, Ю. М. Аксенова, Г. В. Кружкова// Вестник офтальмологии. – 2013. – №4. – С. 29-34.

    5. Взаимосвязь прогрессирования миопии и проявлений дисплазии соединительной ткани у детей и подростков/ З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова (Аксенова) // Организация медицинской помощи прикрепленному контингенту и этапы развития медико-санитарного объединения за20 лет независимости Республики Узбекистан: сб. науч. работ. – Ташкент, 2011. – С. 132-134.

    6. Возможности использования показателей белкового состава слезной жидкости для дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной миопии у детей и подростков/ Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Г. А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М. Липкин // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2013. – Т. 1. – С. 220-225.

    7. Дисбаланс вегетативной нервной системы и опорно-двигательные нарушения у детей и подростков с прогрессирующей и осложненной миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю. М. Аксенова, Г. А. Маркосян// V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. – Москва, 2012. – Т. 2. – С. 694-701.

    8. Изучение общего содержания белка в слезной жидкости детей и подростков с высокой прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М. Липкин// Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологий: материалыIV международ. науч. интернет-конф., 16-17 окт. – Казань, 2013. – Т. 1. – С. 93-101.

    9. Изучение содержания лактоферрина в слёзной жидкости как возможного маркера прогрессирующей миопии. миопии / Е. Н. Иомдина, И. А. Костанян, Е.П. Тарутта, И. М. Курылева, Ю. М. Волкова (Аксенова) // III Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2010. – Т. 2. – С. 303-308.

    10. Иомдина, Е. Н. Оценка гипермобильности суставов как признака дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Ю. М. Аксенова // Современная наука: теоретический и практический взгляд: сб. ст. Международ. науч.-практ. конф. – Уфа, 2013. – С. 176-178.

    11. Использование комплекса клинических показателей для оценки состояния опорной функции склеры у детей и подростков с миопией / Е. П. Тарутта, Е. Н. Иомдина, Ю. М. Аксенова, И. В. Смирнова, Ж. Н. Иващенко// VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. Москва, 2013. – Т. 1. – С. 329-334.

    12. Исследование содержания лактоферрина в слёзной жидкости детей и подростков с прогрессирующей близорукостью/ Е. Н. Иомдина, И. А Костанян, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Ю. М. Волкова (Аксенова) // Невские горизонты: материалы юбилейн. науч. конф., посвящ. 75-лет. основания первой в России кафедры детской офтальмологии. – Санкт-Петербург, 2010. – Т. 2. – С. 76-82.

    13. Общие и местные биомеханические нарушения соединительной ткани при прогрессирующей миопии/ Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова(Аксенова), Г. А. Маркосян, Ж. Н. Иващенко, Е. А. Ермоленко, Г. В. Кружкова // IV Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2011. – Т. 2. – С. 93 -100.

    14. Особенности белкового состава слезной жидкости детей и подростков с высокой прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М. Липкин// Российская педиатрическая офтальмология. – 2013. – №2. – С. 27-31.

    15. Прогрессирующая миопия и прогностические метаболические критерии ее течения. Обзор литературы/ З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина, Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова // Медицинский журнал Узбекистана. – 2011. – №4. – C. 93-98.

    16. Проявления дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с прогрессирующей миопией(обзор литературы) / З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина, Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова (Аксенова) // Организация медицинской помощи прикрепленному контингенту и этапы развития медико-санитарного объединения за20 лет независимости Республики Узбекистан: сб. науч. работ. – Ташкент, 2011. – С. 112-118. (под заглавием)

    17. Проявления дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова (Аксенова), З. К. Болтаева // III Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, посвящ. 110-лет. юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца. – Москва, 2010. – С. 315-320.

    18. Связь уровня суммарного белка в слезной жидкости с биомеханическими показателями корнеосклеральной капсулы глаза при прогрессирующей миопии/ Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Г. А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М. Липкин // Невские горизонты – 2014: материалы науч. конф. – Санкт-Петербург, 2014. – С. 242-246.

    19. Склера как орган-мишень у детей и подростков с прогрессирующей миопией/ Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Т. С. Смирнова, Ж. Н. Иващенко, Ю. М. Аксенова, А. Н. Бедретдинов // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Оренбург, 2013. – С. 124-134.

    20. Содержание иммуноглобулинов в слезной жидкости детей и подростков с миопией/ Е. Н. Иомдина, Е. А. Сурина, Ю. М. Аксенова, А. П. Богачук, В. М. Липкин // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. научно-практ. конф. с междунар. участием. – Москва, 2016. – Т. 2. – С. 396-402.

    21. Соотношение содержания лизоцима, лактоферрина и общего белка в слезной жидкости - возможный диагностический критерий течения миопии/ Е. А. Сурина, Е. Н. Иомдина, И. М. Курылева, Ю. М.Аксенова, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М. Липкин// Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: тр. XXI международ. конф. и дискуссионного научного клуба. – Гурзуф, 2013. – С. 95-96.

    22. Cпособ диагностики нарушений опорной функции склеры при близорукости у детей и подростков: пат. 2541756 РФ: С2 (51) МПК А61В5/00 А61В 5/02 А61В 5/145 / Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Смирнова Т. С., Аксенова Ю. М.; заявитель и патентообладатель ФГБУ«МНИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ. - №2013103367 /14; заявл. 25.01.2013; опубл. 20.02.2015, Бюл. №5.

    23. Cпособ дифференциальной диагностики раноприобретенной и врожденной прогрессирующей миопии: пат. 2495420 РФ: С1 (51) МПК G 01 N 33/48 / Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., Курылева И. М., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Аксенова Ю. М., Богачук А. П., Сурина Е. А., Липкин В. М.; заявитель и патентообладатель ФГБУ«МНИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ, ФГБУ Институт биоорганической химии им. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова. 2012143490 /15; заявл. 11.01.2012; опубл. 10.10.2013, Бюл. №28.

    24. Уровень иммуноглобулина А в слезной жидкости детей и подростков с прогрессирующей миопией/ Е. Н. Иомдина, Е. А. Сурина, Ю. М. Аксенова, А. П. Богачук, В. М. Липкин // X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. работ науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 185-189.

    25. Biomechanical and Biochemical Connective Tissue Disorders in Children with Progressive Myopia / E. Tarutta, E. Iomdina E., T. Smirnova, G. Markossian, J. Volkova (Aksenova) // ARVO. – Florida, 2012. – Annual Meeting Scientific abstracts. – Session 421, program №4451.

    26. Changes in Protein Composition of Tear Fluid in School-Age Children with High Progressing Myopia / E. Iomdina, E. Tarutta, I. Kuryleva, J. Aksenova, E. Surina, A. Bogachuk // Acta Ophthalmologica. – 2013. – Vol. 91, Issue S. 252.

    27. Sclera as the Target Tissue in Progressive Myopia / E. Iomdina, E. Tarutta, G. Markossian, J. Aksenova, T. Smirnova, A. Bedretdinov // Pom. J. Life Sci. – 2015. – Vol. 61, №2. – P. 146-152.

    28. Study of the Lactoferrin Level in Tear Fluid as a Possible Marker of Progressive Myopia / I. Kuryleva, I. Kostanyan, E. Iomdina, J. Volkova (Aksenova) // ARVO 2012. Annual Meeting Scientific abstracts. – Florida. – Session 421, program number 4456.

Список сокращений

    АПС – акустическая плотность склеры

    ВНС – вегетативная нервная система

    КГ - корнеальный гистерезис

    ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии

    ПЗО – передне - задняя ось

    СЖ - слезная жидкость

    CТ – соединительная ткань


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:20, Дата изменения: 15.01.2019 10:29:37

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives