Год
2018

Рефрактогенез и развитие макулы у детей с артифакией после ранней хирургии врожденных катаракт


Органзации: 1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РоссииВ оригинале: ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Врожденная катаракта(ВК) является одной из основных причин инвалидности по зрению с детства. В литературе широко освещены клинические особенности иметоды лечения ВК, достигнуты успехи в понимании механизма депривационной амблиопии, однако, функциональные результаты после операций продолжают оставаться вариабельными и нередко малоудовлетворительными(Бикбов М.М. идр., 2011; Катаргина Л.А., Михайлова Л.А., 2015; Круглова Т.Б., 1996; Либман Е.С., Калеева Э.В., 2010; Birch E.E. et al., 2005, 2010; Choi J. et al., 2012; Gillespie R.L. et al., 2016; Ledoux D.M. et al., 2007; Zhang Н. et al., 2012).

    В значительной степени функциональные исходы операции могут быть связаны с поздним хирургическим вмешательством, так как сроки удаления ВКзависят от своевременной диагностики, соматического состояния ребенка.

    Выделяют латентный период (прекортикальная стадия развития зрительного анализатора), ограниченный при односторонней ВК(ОВК) 6 неделями, придвусторонней ВК(ДВК) – 10 – 14 неделями жизни ребенка, и критический сенситивный период– 2 – 6 месяцев(наиболее чувствительный к ограничению зрительной афферентации), определяющие оптимальные дифференцированные сроки операций: при значимом помутнении хрусталика– до6 месяцев жизни, при частичном помутнении– в более позднем возрасте(Зайдуллин И.С., 2012;Катаргина Л.А. и др., 2008; Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., 2013; Хватова А.В. идр., 2006; Birch E.E., Stager D.R., 1996; Birch E.E. et al., 2009; Hartmann E.E. et al., 2015; Lambert S.R. et al., 2006, 2013; Lambert S.R., 2016).

    В развитии зрительных функций после удаления ВК большую роль играет коррекция афакии, которая должна быть постоянной и полной, обеспечивающей попадание на сетчатку четко сфокусированного изображения, поступление полноценных сигналов в зрительный нерв и способствующая нормальному созреванию центральных механизмов сенсорного анализа. Альтернативными современными методами коррекции афакии являются интраокулярная и контактная (Аветисов С.Э., Касьянов А.А., Ильякова Л.А., 1991; Азнабаев М.Т. и др., 2005; Катаргина Л.А. и др., 2010; Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., 2008, 2011; Plager D.A. et al., 2014; Wilson M.E., Hafez G.A., Trivedi R.H., 2011; Zhang Н. et al., 2012).

    Несомненным преимуществом контактной коррекции является возможность моделирования рефракционного эффекта, однако, помимо общеизвестных отрицательных сторон, у детей раннего возраста существует проблема соблюдения непрерывности коррекции. Метод интраокулярной коррекции создает условия наиболее близкие к физиологичным, обеспечивается постоянная коррекция и отмечается меньшая величина анизейконии, в связи с чем этот метод получает все большее распространение в настоящее время. Однако расчет интраокулярных линз (ИОЛ), имплантируемых детям раннего возраста, представляет большие сложности.

    Существуют различные точки зрения на выбор оптической силы ИОЛ: расчет на эмметропию в момент операции или на эмметропию взрослого глаза. Большинствоавторов при расчете величины ИОЛ производят гипокоррекцию, основываясь на прогнозировании размера глазного яблока после окончания его роста и планируярефракцию от+3,00 до-3,00 дптр к младшему школьному возрасту, учитывая возраст детей или размер аксиальной длины глаза на момент операции, либо характер помутнения (Кинзябулатова О.Ю., 2004; Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., 2013; Ram J., Sukhija J., 2012). Однако динамика роста афакичных и артифакичныхглаз по данным разных авторов весьма противоречива. В большинстве случаев считается, что она соответствует физиологическому росту, однако, имеются данныео замедлении или опережении роста(Азнабаев М.Т. и др., 2005; Зубарева Л.Н. идр., 2001; Hussin H.M., Markham R., 2009; SminiaM.L. et al., 2010; Tadros D. et al., 2016; Tartarella M.B., Carani J.C., Scarpi M.J., 2014; Trivedi R.H., Wilson M.E., 2007; Vasavada A.R., Raj S.M., Nihalani В., 2004). Вышеперечисленноеопределяет большие сложности при прогнозировании рефрактогенеза послеоперации, что может приводить к нежелательным результатам(Боброва Н.Ф.,Жеков А.К., 2007; Васильев А.В., 2014; Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., 2010; Lambert S.R. et al., 2014; Thouvenin D., Lequeux L., Norbert O., 2014). В связи с этимостается важным изучение анатомо-оптических особенностей артифакичных глазкак для прогнозирования показателей рефракции, так и для правильной организации диспансерного наблюдения со своевременным внесением изменений в коррекцию аметропии.

    Наличие ВК может оказывать влияние на физиологическое развитие макулярной зоны, что диктует необходимость изучения центральной зоны глазногодна с использованием оптической когерентной томографии(ОКТ) ифункциональных тестов. Однако в литературе имеются единичные противоречивые работы по изучению морфометрических характеристик макулы при ВК (Аубакирова А.Ж., Кейкина Л.К., 2008; Kim Y.W., Kim S.J., YuY.S., 2013; Wang J. et al., 2014).

    Таким образом, вопросы рефрактогенеза и развития макулы у детей сартифакией требуют целенаправленного изучения, что и определяет актуальность изучаемой проблемы.
Цели и задачи исследования
    Цель: изучение динамики аксиальной длины глаза, рефрактогенеза иморфофункционального состояния макулярной зоны у детей с артифакией послераннего хирургического лечения ВК.

    Задачи

    1. Изучить динамику аксиальной длины артифакичных глаз у детей послеэкстракции ВК в грудном возрасте для уточнения методики расчета силы имплантируемых ИОЛ.

    2. Изучить рефрактогенез после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ вгрудном возрасте, определить частоту и причины незапланированных результатов в отдаленном периоде.

    3. Изучить морфометрические характеристики макулярной зоны сетчатки и хориоидеи с использованием ОКТ для оценки особенностей ее развития при ВК до ипосле хирургического лечения в различном возрасте.

    4. Изучить эффективность экстракций ВК с первичной имплантацией ИОЛ удетей на основе анализа функциональных результатов и определить их связь сразличными факторами для разработки критериев функционального прогноза.
Научная новизна
    Впервые на большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте детей выявлены различные тенденции роста глазного яблока: отставание, опережение, соразмерный рост по сравнению с возрастной нормой при ДВК или с парным условно здоровым глазом (ПУЗГ) при ОВК, что усложняет методику подбора ИОЛ.

    Впервые выявлены два периода наиболее выраженного увеличения аксиальной длины глаза с артифакией: раннее детство (от 1 года до 3 лет) имладший школьный возраст (от 6 до 11 лет).

    Определены факторы, влияющие на динамику ПЗО (при ДВК– длина глаза намомент операции и его размер по сравнению с возрастной нормой, отягощенность анамнеза по миопии, возраст ребенка на момент хирургического вмешательства, при ОВК– длина глаза на момент операции и его размер по сравнению с ПУЗГ, сопутствующая глазная патология и возраст ребенка на момент хирургического вмешательства). Установлено, что при выборе оптической силы ИОЛ, имплантируемой ребенку грудного возраста, необходим индивидуальный подход взависимости от дву- и одностороннего характера ВК и комплекса факторов, влияющих на динамику ПЗО.

    Изучены особенности рефрактогенеза артифакичных глаз после экстракции ВК в возрасте до 1 года. Показано, что к незапланированным рефракционным результатам в отдаленном периоде приводит непрогнозируемое увеличение аксиальной длины глаза в 44,4% случаев при ДВК и в 27,3% случаев при ОВК, сопровождающееся развитием осевой миопии.

    С помощью ОКТ изучено состояние и особенности макулярной зоны при ВК(различные варианты макулярного контура, изменение слоистой структуры сетчатки, истончение хориоидеи, элементы эпиретинального фиброза). Разработан способ объективной оценки дифференцировки макулярной зоны у детей с помощью макулярного индекса (МИ). На основании морфометрической оценки макулы обоснована целесообразность интраокулярного метода коррекции афакии иудаления ВК до 6 месяцев жизни ребенка.

    Разработаны критерии прогноза зрительных функций, основанные на учете характера ВК (двусторонний, односторонний), возраста оперируемых детей, сопутствующей глазной патологии, состояния макулярной зоны по данным Фликер электроретинограммы (ЭРГ) 30 Гц и морфометрических параметров сетчатки и хориоидеи по данным ОКТ.
Теоретическая и практическая значимость
    Обоснована необходимость индивидуального подхода к выбору оптическойсилы ИОЛ, имплантируемых детям грудного возраста, в зависимости от характераВК и с учетом комплекса факторов, влияющих на динамику аксиальной длиныглаза: возраста оперируемого ребенка, исходного размера ПЗО глаза, сопутствующей глазной патологии, отягощенного анамнеза по миопии.

    Обоснована необходимость длительного динамического наблюдения детей суточнением рефракции с особым акцентом на возрастные периоды наиболеевыраженного увеличения аксиальной длины глаза (до 3 и старше 6 лет).

    Обоснована целесообразность экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в первомполугодии жизни ребенка для наиболее физиологического формированиямакулярной зоны по ОКТ.

    Показано, что МИ позволяет получить наиболее полноценную объективнуюкартину макулярной зоны сетчатки, выявить изменения, недоступные привизуальной оценке томограмм и оценить дифференцировку макулы.

    Выявленные клинические особенности глаза (характер ВК, сопутствующаяпатология), сроки хирургического вмешательства, электрофизиологические иморфометрические параметры могут служить прогностическими критериямифункциональных результатов лечения ребенка с ВК.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилосьпоследовательное применение методов научного познания. Работа выполнена сиспользованием клинических, инструментальных, аналитических и статистическихметодов.
Положения, выносимые на защиту
    1. После экстракции ДВК и ОВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрастелишь у ½ детей рост глаз соответствует физиологическому, в остальных случаяхимеется его опережение или отставание, зависящее от комплекса факторов, чтовлияет на формирование рефракции.

    2. Особенностью рефрактогенеза у детей с ВК, прооперированных симплантацией ИОЛ в грудном возрасте, является отклонение показателей рефракции от запланированных вследствие индивидуальных особенностей роста иформирования артифакичных глаз, затрудняющих определение степенигипокоррекции для получения целевой рефракции к младшему школьному возрасту.

    3. При ВК нарушается процесс физиологического формирования макулярнойзоны. Раннее устранение зрительной депривации с одновременной интраокулярнойкоррекцией афакии способствуют дифференцировке макулы.

    4. Функциональный прогноз после удаления ВК зависит от комплексафакторов: характера ВК, сопутствующей глазной патологии, возраста ребенка намомент хирургического лечения, электрофизиологических и морфометрическихпоказателей центральной зоны глазного дна, адекватности коррекции афакии.
Степень достоверности и апробация результатов работы
    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным ирепрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований иколичества обследованных пациентов с использованием адекватных современныхметодов, а также применения корректных методов статистической обработкиданных.

    Результаты проведенных исследований доложены на конференциях: «VIII, IX Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2015, 2016), «Восток– Запад» (Уфа, 2016), «Федоровские чтения» (Москва, 2016), «Белыеночи» (Санкт-Петербург, 2017) и Московском научном обществе офтальмологов(Москва, 2016).
Публикации
    По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе7 работ– в журналах, рекомендованных ВАК, 2 патента РФ: №2593357 от 24.06.2015 «Способ лечения врожденных катаракт с врожденным помутнениемзадней капсулы хрусталика у детей» Катаргина Л. А., Круглова Т. Б., Егиян Н. С., Трифонова О. Б.; №2604818 от 28.10.2015 «Способ оценки дифференцировкимакулярной зоны сетчатки у детей» Катаргина Л. А., Круглова Т. Б., Егиян Н. С., Рябцев Д. И., Трифонова О. Б.
Внедрение в практику
    Результаты исследований и рекомендации внедрены в практическуюдеятельность Отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГБУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МинздраваРоссии. Материалы диссертации включены в учебную программу клиническойординатуры, проводимой кафедрой НМО ФГБУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, сертификационного курса«Общая офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО ФГБОУ ВО«МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России на базе ФГБУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
    Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования и 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованнойлитературы. Работа изложена на 154 страницах компьютерного текста, содержит 35 таблиц и 45 рисунков, 12 клинических примеров. Библиография включает 188 источников, в том числе 106 отечественных и 82 зарубежных.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Работа выполнена на базе Отдела патологии глаз у детей(руководитель– Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Л. А. Катаргина) ФГБУ«МНИИ ГБим. Гельмгольца» Минздрава России(директор– Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор В. В. Нероев).

    Обобщены результаты текущего и архивного материала исследований 258 детей (479 глаза): ДВК (299 глаз, 168 детей), ОВК (90 глаз), ПУЗГ (90 глаз) детей с ОВК.

    На 351 глазах была выполнена экстракция ВК с имплантацией ИОЛ в возрасте2 – 5 месяцев (58 глаз), 6 – 11 месяцев (157 глаз), 1 – 1 год 11 месяцев (25 глаз), 2 – 14 лет (111 глаз). На18 глазах проведена экстракция ВК без имплантации ИОЛ в возрасте 2 месяцев– 11 лет. 20 глаз с частичными формами ВК прооперированы не были.

    ВК удаляли методом факоаспирации, аспирации-ирригации с использованием «малых» тоннельных разрезов и вискоэластиков (хирурги: д.м.н. Т. Б. Круглова, к.м.н. Н. С. Егиян). Расчет диоптрийности ИОЛ на эмметропию в момент обследования проводили по формуле SRK-II, SRK/T. При выборе силы имплантированной ИОЛ детям младшего возраста осуществляли гипокоррекцию от 6,0 до 14,0 дптр, планируя эмметропическую или слабую миопическую рефракцию к моменту окончания роста глаза. При определении величиныгипокоррекции учитывали ПЗО и ее прогнозируемый размер после окончания ростаглаза, имея в виду, что увеличение аксиальной длины на 1,0 мм соответствуетизменению рефракции на 3,0 дптр(Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., 2013).

    Комплексное офтальмологическое обследования проводили до и в различныесроки (1 – 15 лет) после хирургического лечения ВК. Детей грудного и младшеговозраста обследовали в состоянии медикаментозного сна при стандартноманестезиологическом пособии.

    Обследование включало стандартные (визометрия, тонометрия, авторефкератометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и дополнительные офтальмологические методы (ОКТ, электрофизиологические и ультразвуковыеисследования, фоторегистрация глазного дна).

    Ультразвуковые исследование проводили для определения размера ПЗО глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика, оценки состояния сред и оболочекглаза на Humphrey A/B scan system model 835 «Humphrey Instruments» (США) (к.м.н. Н. С. Егиян). У 154 детей (212 глаз) исследования ПЗО после операции вгрудном возрасте выполнены в динамике, от 1 до 11 лет. Параметры ПЗО сравнивалис возрастной нормой при ДВК и с показателями ПУЗГ при ОВК.

    Авторефкератометрию проводили для определения кривизны роговицы ирефракции на глазах с ВК, артифакией и ПУЗГ с помощью Retinomax K-Рlus-3, «Righton» (Япония) (выполнено автором самостоятельно и к.м.н. Н. С. Егиян).

    Динамические исследования рефракции проведены у 115 детей (159 глаз) в возрастеот 1 до 11 лет после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте. ОКТ проведена у 147 детей (269 глаз) в возрасте 1 – 15 лет, прооперированныхс имплантацией ИОЛ в грудном возрасте (57 глаз) и от 1 до 14 лет (136 глаз), без имплантации ИОЛ (18 глаз), а также на неоперированных глазах с частичными формами ВК (20 глаз) и ПУЗГ (38 глаз) на приборе Spectralis HRA+OCT, «Heidelberg Engineering» (Германия) с визуальным анализом линейных томограмм центральной зоны глазного дна и измерением пяти параметров: минимальная толщина сетчатки вфовеа (Min Th), максимальная толщина сетчатки в парафовеолярной зоне свисочной стороны (Max Th), толщина сетчатки в 3,0 мм от фовеолы с височнойстороны (3,0 Th), расстояние между максимальными значениями толщины сетчаткис височной и носовой стороны от фовеа (F V), толщина хориоидеи всубфовеолярной зоне (Th Ch) (выполнено автором самостоятельно и совместно ск.м.н. Е. В. Мазановой, к.м.н. Д. И. Рябцевым). Расчет МИ проводился по формуле, где МИ= (3,0 Th – Min Th) * Max Th /F V. При величине МИ= 5 – 12 оценивали дифференцировку макулярной зоны как нормальную.

    Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводили для оценки функционального состояния зрительного анализатора с помощью регистрацииГанцфельд и Фликер ЭРГ30 Гц, зрительных вызванных корковых потенциалов(ЗВКП) согласно«Стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (СтандартыISCEV) на «МБН» (Россия) (к.м.н. Е. Н. Демченко). Динамические исследования после операции в грудномвозрасте проведены у 54 детей (72 глаза) с артифакией в возрасте старше 4 лет.

    Остроту зрения у 54 детей (72 глаза) после операции в грудном возрасте и70 детей (109 глаз) после операции в возрасте от 1 до 14 лет определяли по оптотипамОрловой по стандартной методике в возрасте старше 4 лет (выполнено автором самостоятельно и к.м.н. Н. С. Егиян).

    Статистическая обработка результатов работы выполнена автором самостоятельно с использованием программы IBM SPSS Statistics (версия 22.0), статистического пакета Microsoft Excel. Применялись стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равный 0,05.
Результаты собственных исследований
     Динамика передне-задней оси глаз у детей после экстракции врожденных катаракт

    Динамика и величина ПЗО глаза во многом определяют целевую рефракцию.

    Для оценки роста глазного яблока нами проводился анализ длины ПЗО глаза с ВК до операции в грудном возрасте ребенка и в различные сроки после хирургического вмешательства.

    Результаты измерений ПЗО глаз с ВК до операций показали широкую вариабельность, как при ДВК (16,0 – 21,4 мм) так и при ОВК (16,0 – 22,6 мм), наиболее выраженную в возрасте детей старше 6 месяцев. У детей с ДВК в большинстве случаев (65,6%) размер глаза соответствовал возрастной норме, в24,5% случаев был меньше нормы, а в 9,9% – больше нормы. ПЗО глаз с ОВК соответствовали размерам ПУЗГ в 50,8% случаев, в 44,3% случаев ПЗО была меньше длины ПУЗГ, а в 4,9% – больше.

    При динамическом наблюдении выявлены разные тенденции роста прооперированных глаз. За все периоды обследования прирост ПЗО (Δ ПЗО) при ОВК максимально составил 4,3 мм, а при ДВК– 9,1 мм (Рисунок1). При этом после экстракции ДВК в 42,4% случаев отмечался нормальный прирост, в 18,5% случаев– отсутствие или незначительный прирост (до 0,5 мм), на 39,1% глаз– выраженный прирост. После удаления ОВК в половине случаев (55,7%) имелось соразмерное увеличение ПЗО артифакичного и ПУЗГ, в 21,3% случаев отмечалось отставание вросте артифакичного глаза, а в 23,0% случаев– опережение. Различный рост глазпосле операций привел к изменению доли соотношений размера ПЗО глаза сартифакией к возрастной норме и к ПЗО ПУЗГ по сравнению с дооперационными.

    Так, при ДВК в 49,0% случаев размер глаза с артифакией был в пределах возрастной нормы, в 19,9% случаев– меньше нормы, в 31,1% случаев– больше нормы, а приОВК в 31,1% случаев ПЗО артифакичного глаза соответствовала размеру ПЗО ПУЗГ, в 49,2% случаев была меньше и в 19,7% – больше ПЗО ПУЗГ.

    Необходимо отметить, что у всех обследованных детей исходно нормальные соотношния ПЗО лишь в половине случаев оставались на прежнем уровне,у 1/3 детей они увеличивались, за счет большого числа артифакичных глаз, а в остальных случаях - уменьшались в связи с отставанием в росте оперированных глаз (Таблица 1). Если до операции размер ПЗО был меньше, то после удаления ДВК в половине случаев продолжал отмечаться их меньший размер, как при сохранении нормального роста так и при его замедлении, а после удаления ОВК меньший размер артифакичных глаз сохранялся значительно чаще (85,2%). При этом на исходно маленьких глазах в 14,8 % при ОВК и 37, 8 % при ДВК отмечался выраженный прирост, приводящий к соразмерным параметрампо сравнению с ПУЗГ и возрастной нормой, соответственно, а в 5,4% при ДВК даже превышающий. На глазах с исходно большей длиной ПЗО в большинстве случаев после удаления ДВК сохранялся большой прирост и размер аксиальной длины глаза, чего не наблюдалось после экстракции ОВК.

    Проведенный корреляционный анализ показал: наличие отрицательной связимежду Δ ПЗО и возрастом ребенка на момент операции(при ДВКR = -0,315, приОВКR = -0,219) и между Δ ПЗО и сопутствующей патологией при ОВК(R = -0,223); наличие положительной связи между размером глазного яблока до и после операции(при ДВКR = 0,819, при ОВКR = 0,213). Следует подчеркнуть, что выраженные значения Δ ПЗО после экстракции ДВК также выявлены у детей, имевших семейную отягощенность по миопии. Выраженный аксиальный прирост приводил к существенной миопизации прооперированных глаз. При индивидуальном анализе детей с выраженным Δ ПЗО, установлены два возрастных периода, в течение которых отмечаются «скачки» роста ПЗО: 1 – 2 год 11 месяцев и старше 6 лет(Рисунок 2).

     Анализ параметров ПЗО парных артифакичных глаз (ПАГ) при ДВК показал, что у большинства детей (63,8%) в отдаленные периоды наблюдения разница значений аксиальных длин была несущественна (не превышала 0,5 мм), у36,2% детей имелись различия в 0,6 – 1,7 мм, которые в большинстве случаев (80,6%) начинали прослеживаться уже в первые годы после операции и сохранялись в последующие с увеличением разницы ПЗО ПАГ. При этом глаз, прооперированный вторым, чаще отставал от парного, а при разнице между операциями до 1 месяца значения ПЗО, как правило, не отличались.

    Таким образом, выявлена вариабельность роста артифакичных глаз после хирургического удаления как ДВК, так и ОВК в грудном возрасте, что затрудняет прогнозирование значений ПЗО в отдаленном периоде.

    Запланированный рост артифакичных глаз отмечается лишь у половины детей, что ставит вопрос о необходимости изменения подходов к выбору величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, а именно комплекса факторов, влияющих на динамику аксиальной длины.

    Исследование рефракции у детей с артифакией после экстракции врожденных катаракт

    Для понимания того, в какой мере у детей с артифакией величина ПЗО влияет на рефракцию глаза необходимо их сопоставление.

    Изучение рефрактогенеза после хирургического лечения грудных детей с ВК важно для правильной организации диспансерного наблюдения со своевременным внесением изменений в дополнительную коррекцию и для прогнозирования показателей рефракции.

    Анализ рефракции в различные послеоперационные периоды показал высокий удельный вес миопии средней и высокой степени, к 6 – 11 годам он составил 50,0%, при этом случаев гиперметропической рефракции ≥+3,25 дптр в этом возрасте небыло выявлено (Рисунок 3, Таблица 2).

    Эмметропия, гиперметропия слабой степени и миопия у детей уже в возрасте до 3-х лет свидетельствует о риске выраженной миопизации глаз к младшему школьному возрасту.Так, при динамическом наблюдении отклонения от запланированных показателей рефракции начинали отслеживаться уже в раннем детстве, с усилением ее в дальнейшем (Рисунок 4). При этом на глазах с наибольшим увеличением аксиальной длины в отдаленные периоды миопия достигала высокой степени в 100% случаях.

    Выявлено, что причиной незапланированной рефракции в 48,6% случаевпри ДВК и в 27,3% случаев при ОВК явилось непрогнозируемое чрезмерное увеличение ПЗО глаза после операции (Рисунок 1, Рисунок 4). В остальных случаях получение незапланированной рефракции могло быть связано как с неточностями определения анатомо-оптических параметров глаза до операции из-за технических трудностей при обследовании, так и с влиянием на его преломляющую силуанатомических параметров переднего сегмента (соотношение глубины передней изадней камеры глаза в связи с положением ИОЛ, изменение параметров роговицы и др.).

    Таким образом, тенденция к миопизации артифакичных глаз начинает прослеживаться уже в первые годы после операций и связана как с непрогнозируемым аксиальным ростом, так и с рядом других факторов, требующих дальнейшего изучения.

    Изучение морфометрических характеристик макулярной зоны

     Учитывая, что в норме дифференцировка центральной ямки сетчатки продолжается до 4 – 6 месяцев после рождения, а ее структурная зрелость окончательно достигается к 4 годам (Hendrickson A.E., 1984; Isenberg S.J., 1986; Provis J.M. et al., 2005), важно было оценить влияние депривации с рождения при ВК и метода коррекции афакии после операции на физиологическое развитие макулы.

    Анализ состояния макулы показал, что среди всех обследуемых детей визуально нормальная фовеолярная депрессия отмечалась только на 61,7% глазах, востальных случаях (38,3%) имелась ее сглаженность или отсутствие, асимметрия, углубление, расширение или сужение. При этом также выявлялись различные сочетания других изменений: конкав-деформация (3,5%), изменения слоистой структуры сетчатки (18,7%), истончение хориоидеи (36,4%), элементыэпиретинального фиброза (10,5%). При оценке состояния макулы с помощью МИ в 52,8% случаев было выявлено нарушение ее дифференцировки.

    Сравнение исследуемых морфометрических параметров ОКТ сетчатки глаз с и без интраокулярной коррекции выявило худшие показатели на глазах с афакией(p < 0,05). При этом показатели сетчатки на глазах с артифакией не отличались отзначений здоровых и неоперированных глаз с частичными ВК (Таблица 3).

    С помощью МИ объективно отмечалась большая частота нарушений дифференцировки макулярной зоны на глазах с афакией по сравнению с артифакией(94,4% и33,2%, соответственно).

    Толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне на глазах с афакией и артифакией была значимо меньше, чем на ПУЗГ и глазах с частичными ВК (p < 0,05), показатели которых находились в пределах нормальных значений.

    Установлено, что у детей с артифакией, прооперированных в возрасте старше 6 месяцев при расчете МИ нарушения дифференцировки макулярной зоны встречались чаще, чем у детей, прооперированных в возрасте до 6 месяцев (50,0% и 23,5%, соответственно).

    Таким образом, при ВК имеются различной выраженности изменения макулярной зоны сетчатки, а также истончение хориоидеи в субфовеолярной зоне, которое может указывать на нарушение трофики и влиять на дифференцировку фовеа.

    Полученные морфометрические данные свидетельствуют о положительном влиянии ранней (до 6 месяцев) хирургии ВК с имплантацией ИОЛ наформирование макулы.

    Функциональное состояние органа зрения

     Критерием эффективности хирургического лечения ВК являются функциональные результаты, на которые может оказывать влияние ряд факторов: степень выраженности и длительность зрительной депривации, характер ВК, сопутствующая патология, метод и полнота коррекции афакии, состояние центральной зоны глазного дна.

    Оценку функциональных результатов после операций проводили по данным визометрии и ЭФИ. У детей, прооперированных с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте, отдаленные показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) составили от 0,02 до 0,6 после удаления ДВК и от 0,02 до 0,2 после удаления ОВК. При этом МКОЗ 0,1 и выше чаще встречалась у детей с ДВКпо сравнению с ОВК (70,0% и4,5%, соответственно) (p < 0,05) (Рисунок 5).

    Анализ МКОЗ на парных глазах (18 детей) после удаления ДВК показал, что в 44,4 % случаев МКОЗ была одинаковой на обоих глазах и составила от 0,1 до 0,6 у остальных детей МКОЗ отличалась (на лучшем глазу составила 0,1-0,4 , а на парном - 0,02-0,3 ) При этом у всех обследуемых МКОЗ хотя бы одного глаза была 0,1 и выше.

    По данным ЭФИ нормальная амплитуда суммарной ЭРГ выявлялась в 72,2% случаев, субнормальная - 23, 6 % случаев, супернормальная - 4,2 % случаев. Частота нормальной, субнормальной , супернормальной Фликер ЭРГ 30 Гц составила соответственно 70,8% , 12, 5%, 16,7 % случаев. Амплитудно-временные параметры компонента Р100 ЗВКП у большинства детей соответствовали возрастной норме. В дальнейшем был проведен анализ влияния различных факторов на МКОЗ. Анализ связи между МКОЗ и длительностью зрительной депривации на момент хирургического лечения ВК, показал что при операциях до 6 месяцев жизни острота зрения 0,1 и выше встречалась в 66,7% случаев а при операциях в возрасте детей 6-11 месяцев у 43,8% глаз. Сопоставление МКОЗ и результатов ЭФИ показало, что МКОЗ была достоверно выше при нормальных показателях Фликер ЭРГ 30 Гц (р<0,05). У детей без сопутствующей патологии органа зрения также отмечалась более высокая острота зрения (0,39[0,1-0,6] ), тогда как ее наличие достоверно было ассоциировано со снижением МКОЗ (0,01[0,02-0,2] ) (р<0,05)

    Для анализа взаимосвязи между МКОЗ и морфометрическими показателями макулярной зоны все обследованные глаза с артифакией были разделены на две группы: 1 группа– МКОЗ до 0,3, 2 группа– МКОЗ от 0,4 до0,95. Установлено, чтоу 2-й группы по сравнению с 1-й не отмечалось достоверных различий в нарушении дифференцировки макулы при визуальной оценки томограмм и с помощью МИ. Однако у детей 2-й группы выявлены большие значения Max Th иTh Ch (338,0 ± 2,6 и 337,0 ± 13,2, соответственно) по сравнению с детьми1-й группы (328,1 ± 2,2 и275,1 ± 12,1, соответственно) (p < 0,05). Проведенный корреляционный анализ показал наличие положительной связи между значением МКОЗ иMax Th (R = 0,351), значением МКОЗ иTh Ch (R = 0,329).

    Таким образом, при прогнозировании зрительных функций у детей с ВК необходимо учитывать возраст детей на момент операции, характер ВК, наличие и тяжесть сопутствующей глазной патологии, состояние макулярной зоны по данным Фликер ЭРГ30 Гц, а также морфометрические характеристики сетчатки и хориоидеи по данным ОКТ.

Выводы

    1. Установлено, что после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ вгрудном возрасте детей лишь в½ случаев рост глаз соответствует запланированному (ДВК– 42,4%, ОВК– 55,7%), в остальных случаях отмечается опережение (ДВК– 39,1%, ОВК– 23,0%) или отставание (ДВК– 18,5%, ОВК– 21,3%). В связи с этим неизбежны ошибки в выборе силы ИОЛ и степени гипокоррекции, основанные на прогнозировании роста ПЗО глаз после операции.

    2. На динамику ПЗО артифакичных глаз оказывают влияние следующие факторы: возраст оперируемых детей, исходный размер ПЗО и его длина посравнению с возрастной нормой при ДВК и ПУЗГ при ОВК, тяжесть сопутствующей глазной патологии при ОВК и отягощенность по миопии при ДВК.

    У детей с выраженным приростом ПЗО отмечаются периоды наибольшего увеличения глазного яблока: в 1 – 2 года 11 месяцев и от 6 до 11 лет, что надоучитывать при динамическом наблюдении детей.

    3. Показано, что особенностью рефрактогенеза у детей, после ранних операций ВК с интраокулярной коррекцией, является отклонение у части детей показателей рефракции от запланированных вследствие индивидуальных особенностей роста и формирования артифакичных глаз. Причиной незапланированных рефракционных результатов часто является непрогнозируемое значительное увеличение аксиальной длины артифакичного глаза (48,6% при ДВК и27,3% при ОВК), что ведет к развитию осевой миопии.

    4. Анализ визуальной оценки томограмм и морфометрических параметров поданным ОКТ при ВК выявил различной степени выраженности нарушения макулярной зоны: изменения фовеолярной депрессии (38,3%), конкав-деформация (3,5%), изменения слоистой структуры сетчатки (18,7%), истончение хориоидеи (36,4%), элементы эпиретинального фиброза (10,5%). При объективной оценке томограмм с МИ нарушения дифференцировки макулы выявляется в 52,8%.

    Удаление ВК до 6 месяцев жизни ребенка и интраокулярный метод коррекции афакии оказывают положительное влияние на морфометрические характеристики макулы, что обосновывает целесообразность ранней хирургии с одновременной имплантацией ИОЛ.

    5. Показано, что уровень достигнутой МКОЗ после удаления ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте детей значительно колеблется (от 0,02 до 0,6 при ДВК, от 0,02 до 0,2 при ОВК). При прогнозировании зрительных функцийпосле хирургии необходимо учитывать характер ВК, степень выраженности идлительности зрительной депривации, наличие сопутствующей глазной патологии, состояние макулярной зоны по данным Фликер ЭРГ30 Гц и морфометрические характеристики сетчатки и хориоидеи по данным ОКТ.

Практические рекомендации

    1. Хирургическое лечение ВК, вызывающей значительную зрительнуюдепривацию, целесообразно проводить в первом полугодии жизни ребенка содномоментной имплантацией ИОЛ.

    2. При расчете величины гипокоррекции силы ИОЛ, имплантируемой ребенкугрудного возраста, следует применять индивидуальный подход при ДВК и ОВК с оценкой комплекса факторов, влияющих на динамику аксиальной длины глаза. Прирасчете силы имплантируемой ИОЛ ребенку с отягощенностью по миопиицелесообразно увеличивать величину гипокоррекцию на 3,0 дптр и более.

    3. После экстракции ВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте детейнеобходимо длительное динамическое наблюдение с определением рефракции, изменением, при необходимости, величины дополнительной коррекции с особымакцентом на периоды наибольшего роста ПЗО глаз (раннее детство, от 1 до 3 лети младший школьный возраст, от 6 до 11 лет). Детям с чрезмерным увеличениемПЗО артифакичных глаз необходимо регулярное диспансерное наблюдение стщательным осмотром периферии глазного дна для своевременного выявленияпатологии сетчатки и определения лечебной тактики.

    4. Для уточнения анатомо-функционального состояния макулярной зоны ипрогнозирования результатов лечения ВК, наряду с традиционными методамиофтальмологического обследования, целесообразно проведение ОКТ центральнойзоны глазного дна и Фликер ЭРГ30 Гц.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Динамика длины передне-задней оси глаза и рефракции у детей с артифакией после раннейхирургии врожденных катаракт (Предварительное сообщение) /Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// Российская педиатрическая офтальмология.– 2015. – №2. – С. 20-24.

    2. Динамика длины переднее-задней оси глаз после экстракции односторонних врожденныхкатаракт с имплантацией интраокулярных линз на первом году жизни детей/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// Российская педиатрическая офтальмология.– 2017. – №1. – С. 6-10.

    3. Имплантация ИОЛ детям с врожденными катарактами и изменениями задней капсулыхрусталика/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// «Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей»: сб. научн. работ Х Юбилейнойофтальмологич. конф. – Самара, 2014. – С. 64-70.

    4. Имплантация ИОЛ у детей с артифакией после ранней хирургии врожденных катаракт/ Т. Б. Круглова, Л. А. Катаргина, Н. С. Егиян, Л. Б. Кононов, О. Б. Трифонова// Российскаяпедиатрическая офтальмология.– 2014. – №3. – С. 62.

    5. Морфометрическое состояние макулярной зоны у детей с артифакией после оперативноголечения врожденных катаракт/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, Д. И. Рябцев, О. Б. Трифонова// Российский офтальмологический журнал.– 2016. – №1. – С. 27-31.

    6. Морфометрическое состояние макулярной зоны у детей с односторонними врожденнымикатарактами в отдаленные сроки после операции/ О. Б. Трифонова[и др.] // IX Российскийобщенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. уч. – Москва, 2016. – Т. 1. – С. 247-251.

    7. Односторонние врожденные катаракты у детей(особенности хирургической техники, результатылечения) / Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// «Актуальные вопросы микрохирургии глаза»: материалы науч.-практ. конф. с международ. уч. – Ташкент, 2016. – С. 55.

    8. Особенности хирургической техники и результаты лечения детей с одностороннимиврожденными катарактами/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// Точка зрения. Восток-запад. – 2016. – №1. – С. 162-165.

    9. Реабилитация детей после экстракции врожденных катаракт/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// Российская педиатрическая офтальмология.– 2015. – №4. – С. 38-42.

    10. Состояние макулярной зоны сетчатки у детей с артифакией после хирургического леченияодносторонних врожденных катаракт/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// Российский офтальмологический журнал.– 2016. – №4. – С. 16-21.

    11. Состояние макулы по данным оптической когерентной томографии(ОКТ) у детей сврожденными катарактами/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Е. В. Мазанова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// Российская педиатрическая офтальмология.– 2014. – №3. – С. 63.

    12. Состояние сетчатки по данным оптической когерентной томографии у детей с артифакией послехирургического лечения врожденных катаракт/ Л. А. Катаргина, Т. Б. Круглова, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. уч. – Москва, 2015. – Т. 2. – С. 558-559.

    13. Способ лечения врожденных катаракт с врожденным помутнением задней капсулы хрусталика удетей: пат. 2593357 Рос. Федерация: МПК А61F 9/00 (2006.01) / Катаргина Л. А., Круглова Т. Б., Егиян Н. С., Трифонова О. Б.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственноебюджетное учреждение«Московский научно-исследовательский институт глазных болезнейимени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – №2015124782/14; заявл. 24.06.2015; опубл. 10.08.2016, Бюл. №22.

    14. Способ оценки дифференцировки макулярной зоны сетчатки у детей: пат. 2604818 Рос. Федерация: МПК А61В3/12 (2006.01) / Катаргина Л. А., Круглова Т. Б., Егиян Н. С., Рябцев Д. И., Трифонова О. Б.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетноеучреждение«Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имениГельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – №2015146385/14; заявл. 28.10.2015; опубл. 10.12.2016, Бюл. №34.

    15. Трифонова, О. Б. Отдаленные рефракционные результаты у детей после экстракцииврожденных катаракт с имплантацией интраокулярных линз в грудном возрасте/ О. Б. Трифонова// X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. уч. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 273-276.

    16. Функциональные результаты первичной интраокулярной коррекции при одностороннихврожденных катарактах у детей/ Т. Б. Круглова, Л. А. Катаргина, Н. С. Егиян, О. Б. Трифонова// VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. уч. – Москва, 2015. – Т. 2. – С. 580-585.

Список сокращений


Список сокращений и условных обозначений
    ВК– врожденная катаракта

    ДВК– двусторонняя врожденная катаракта

    ЗВКП– зрительные вызванные корковые потенциалы

    ИОЛ– интраокулярная линза

    МИ– макулярный индекс

    МКОЗ– максимально корригированная острота зрения

    ОВК– односторонняя врожденная катаракта

    ОКТ– оптическая когерентная томография

    ПАГ– парные артифакичные глаза

    ПЗО– передне-задняя ось(глаза)

    ППГСТ– первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело

    ПУЗГ– парный условно здоровый глаз(у детей с односторонними врожденными катарактами)

    ЭРГ– электроретинограмма

    ЭФИ– электрофизиологические исследования

    Δ ПЗО– прирост передне-задней оси(глаза)

    3,0 Th – толщина сетчатки в3,0 мм от фовеолы с височной стороны

    Ем– эмметропическая рефракция

    F V – расстояние между максимальными значениями толщины с височной и носовой стороны от фовеа

    Нм– гиперметропическая рефракция

    М– миопическая рефракция

    МахTh – максимальная толщина сетчатки в парафовеолярной зоне с височной стороны

    Min Th – минимальная толщина сетчатки в фовеа

    Th Ch – толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:23, Дата изменения: 15.01.2019 10:30:20

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives