Год
2018

ИАГ - лазерная реконструктивная хирургия при патологии стекловидного тела у детей


Органзации: 1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РоссииВ оригинале: ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Лазерная витреальная реконструктивная хирургия как эффективная альтернатива инструментальной хирургии активно используется у взрослых пациентов. Применяются различные методики витреальных лазерных вмешательств (Большунов А.В., 2013; Степанов А.В., 2008; Иванов А.Н.,2012; Дегтярева Е.М., 2007; Касимов Е.М., Алиева Н.И., 2014; Педанова Е.К. с соавт 2016; Fankhauser F., 2003; Karickhoff J.R.,2005; Baillif S. et al., 2011; Shah et al., 2017).

    В последние годы для эффективного лечения помутнений стекловидного тела (СТ) рекомендуется ИАГ – лазерный витреолизис, как с оптической целью, так и для предупреждения дальнейшего тракционного швартообразования за счет деструктирующего и литического эффекта. При этом лазерная механическая деструкция помутнений СТ сочетается с эффектом вапоризации и ионизации, с активацией окислительно-восстановительных процессов, способствующих резорбции и улучшению циркуляции внутри СТ (Большунов А.В., 2013; Степанов А.В., 2008; Иванов А.Н.,2008; Fankhauser F.,2003; Shah et al., 2017).

    Большинство лазерных реконструктивных операций у детей традиционно выполняются на структурах переднего отдела глаза. Доказана их безопасность и эффективность (Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н., 2005, 2009; Канюков В.Н., 2008; Malukiewicz-Wisniewska G. Et al.,1999).

    Несмотря на достаточно активное применение лазерной витреальной хирургии у взрослых пациентов, у детей она практически не используется. Имеются лишь единичные сведения о лазерных операциях на СТ (Арестова Н.Н, 2008; Катаргина Л.А. с соавт, 2013; Khadka D., 2012). В тоже время у детей встречается патология СТ, потенциально перспективная для лазерной хирургии – изменения СТ могут быть проявлением врожденного синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), ретинопатии недоношенных (РН), исходов травм, операций и увеитов. Помутнения и швартообразование СТ снижают остроту зрения и часто носят тракционный характер, что может вести к отслойке сетчатки, цилиарного тела, развитию субатрофии глаза (Судовская Т.В., 2010; Катаргина Л.А., Денисова Е.В., 2012).

    Учитывая известные возрастные особенности глаз детей и клинико-функциональные особенности патологии глаз у детей требуется целенаправленное изучение возможностей и результатов лазерной витреальной хирургии, новых технологических подходов для применения в детской практике.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Повышение эффективности лечения патологии стекловидного тела различной этиологии у детей путем внедрения ИАГ–лазерных методов.

    Задачи исследования

    1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты и осложнения ИАГ/ ИАГ-диод-лазерных операций на структурах передних и средних отделов СТ (витреошвартотомии, витреодеструкции/витреолизиса и передней синехотомии витреокорнеальных сращений) с дифференцированной оценкой реконструктивного, оптического, функционального результатов у детей с различной офтальмопатологией.

    2. Оценить потенциально возможное негативное влияние ИАГ–лазерного излучения на структуры глаза ребенка (хрусталик, ИОЛ, сетчатку), используя традиционные и современные методы диагностики, включая ОКТ заднего отдела, ультразвуковую допплерографию, макулярную ЭРГ.

    3. Разработать и внедрить оптимальные методики лазерной (ИАГ- и ИАГ-диод) витреальной хирургии (технологические приемы, энергетические режимы) при патологии передних и средних отделов СТ у детей с учетом их особенностей.

    4. Разработать показания и противопоказания к ИАГ-и ИАГ-диод-лазерной хирургии передних и средних отделов СТ у детей с врожденной патологией, ретинопатией недоношенных, осложнениями травм, увеитов и хирургических вмешательств.
Научная новизна
    1. Впервые в детской офтальмологии определен круг витреальной патологии, подлежащей лазерной хирургии. Разработаны показания, алгоритм выполнения и определены энергетические параметры лазерных вмешательств на передней и средней трети стекловидного тела у детей с различной патологией.

    2. Впервые на основании данных ЭФИ, ультразвуковой допплерографии и ОКТ доказана безопасность отработанных методик и энергетических режимов ИАГ–лазерного вмешательств на передней и средней трети стекловидного тела у детей, установлены пороговые безопасные режимы.

    3. Разработан новый способ ИАГ–лазерного лечения некоторых форм рубцовой ретинопатии недоношенных – рассечение тяжей, фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки (патент № 2547801 от 20.11.2013).

    4. Разработана рабочая классификация синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, основанная на оценке степени витреоретинальной тракции, васкуляризации витреального тяжа, явившаяся основой для дифференцированной тактики, показаний и методик лазерной витреошвартотомии у детей.

    5. Разработан комбинированный способ лечения вторичной катаракты, сочетающейся с помутнением передней и средней трети стекловидного тела у детей с артифакией после экстракции врождённых катаракт (последовательное выполнение задней капсулотомии и переднего витреолизиса выявленных помутнений стекловидного тела).
Практическая значимость работы
    Внедрение в клинику разработанных методик позволило расширить арсенал методов, показаний и противопоказаний к лазерным витреальным операциям, а также повысить эффективность лечения некоторых видов патологии СТ у детей (синдром ППГСТ, некоторые формы рубцовой ретинопатии недоношенных, помутнения и шварты стекловидного тела различного генеза). Результаты работы позволят шире использовать ИАГ– лазерные методы лечения патологии СТ у детей как самостоятельной методики, так и в сочетании с инстументальными операциями для усиления и/или коррекции эффекта.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Разработана дифференцированная тактика определения показаний и выбора метода лазерной хирургии синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, основанная на комплексной оценке его особенностей (учет степени витреоретинальной тракции, толщины и васкуляризации витреального тяжа, характера и площади фиксации его к задней капсуле хрусталика, состояния хрусталика (заявка на патент РФ №2017141139 от 27.11.2017г).

    2. Разработаны показания к одномоментному выполнению лазерного переднего витреолизиса (за один сеанс) при выявлении выраженных помутнений переднего отдела СТ в ходе ИАГ – лазерной деструкции вторичных катаракт у детей с артифакией после экстракции катаракт различной этиологии.

    3. Разработанный метод лазерного рассечения тракционных витреальных тяжей, фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки в рубцовой фазе ретинопатии недоношенных (патент РФ на изобретение №2547801 от 20.11.2013г), является профилактикой субатрофии глаза, открывает центральный оптический канал с возможностью визуализации центрального отдела глазного дна и повышения зрительных функций. Разработанные методические приемы (сочетание фокусированного и расфокусированного излучения) и дифференцированные энергетические параметры лазерного воздействия, значительно (на 16,4%) снижают энергетические затраты лазерной операции, уменьшают частоту геморрагических осложнений (на 51,4%) и риск повреждения сетчатки.

    4. Установлено, что особенностью реакции глаз детей на воздействие ИАГ– лазера на передние и средние слои стекловидного тела (в отличие от воздействия на структуры переднего отдела глаза) является отсутствие реактивного синдрома (в т.ч. транзиторной офтальмогипертензии).

    5. Разработаны показания и противопоказания к ИАГ– лазерной хирургии и методики ее проведения (витреошвартомии, переднего витреолизиса и рассечения витреокорнеальных сращений) у детей с патологией передней и средней трети стекловидного тела. Доказана их высокая эффективность и малая травматичность. Реконструктивный эффект – 94,0%, оптический эффект – 83,5%, функциональный 68,7% (через 1-2 года после операции – 83,5%, 73,0% и 62,1% соответственно).
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Апробация работы
    Основные положения диссертации были доложены на научно – практической конференции «Ретинопатия недоношенных – 2016» (Москва, 2016), научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты – 2016» (Санкт-Петербург, 2016), IX Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2016).

    Апробация диссертационной работы состоялась 28 сентября 2016 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
    По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент РФ на изобретение («Способ лечения терминальной степени рубцовой фазы ретинопатии недоношенных», №2547801 от 20.11.2013г), приоритетная справка №2017141139 от 27.11.2017г на патент РФ на изобретение «Способ выбора ИАГ-лазерного воздействия при синдроме первичного персистирующего стекловидного тела у детей».
Внедрение результатов работы в практику
    Результаты работы внедрены в практическую деятельность отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, включены в программу лекций, семинаров и курсов повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей офтальмологов, проводимые на базе ФГБУ «Московский научно -исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России и кафедры офтальмологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.
Структура и объем диссертации
    Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 145 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа изложена на 142 страницах, иллюстрирована 14 таблицами, 35 рисунками.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Работа проведена на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., профессор Л.А. Катаргина) ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – член-корреспондент Р АН, д.м.н., профессор В.В. Нероев). Проведен анализ результатов, произведенных ИАГ- и ИАГ-диод лазерных операций (витреошвартотомия – ВШТ, передний витреолизис – ПВЛ, передняя синехотомия витреокорнеальных сращений – ПСТ, ангиокоагуляция), с анализом их реконструктивного, оптического и функционального эффекта на 182 глазах 169 детей в возрасте от 4 мес. до 17 лет (средний возраст 4,3 года ± 7,47 мес) с врожденной, посттравматической, послеоперационной и поствоспалительной патологией СТ.

    Больные в зависимости от этиологии витреальной патологии были разделены на три группы:

    I. Витреальный тяж при синдроме ППГСТ – 44 глаза.

    II. Шварты и помутнения СТ при РН – 44 глаз.

    III. Шварты и помутнения СТ после травм (29 глаз), операций (39 глаз) и увеитов (26 глаз) – 94 глаза.

    Всем детям до и после лазерной операции, а также в отдаленные сроки (от 1 года до 2 лет) проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхобиометрию, эхографию, фоторегистрацию. Все исследования выполнены автором самостоятельно. Автором создан фотоархив..

    При достаточной прозрачности оптических сред мониторинг изменений на глазном дне у детей с патологией СТ проводился совместно с к.м.н. Беловой М.В. с использованием ретинальной педиатрической камеры Retcam Shuttle (Clarity MSI, США) и самостоятельно автором с помощью адаптированного к щелевой лампе лазерной установки аппаратного фотовидеокомплекса, на фотощелевой лампе (BP 900, Haag-Streit, Швейцария) и с помощью ручной фундус камеры Smartscope М5 (Optomed, Финляндия).

    Для оценки возможного прямого и нефокусированного повреждающего действия лазера на сетчатку помимо детальной офтальмоскопии детям проведено исследование суммарной, ритмической ЭРГ и ЗВП совместно с к.м.н. Демченко Е.Н., Тарасенковым А.О., макулярной ЭРГ в отделе клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова совместно с к.м.н. Егоровой И.В., а также ОКТ заднего отдела на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия) совместно с к.м.н. Мазановой Е.В.

    Для оценки состояния гемодинамики в отделе ультразвуковых исследований совместно с к.м.н. Рамазановой К.А использовали ультразвуковое дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (Voluson Е8, GE Healthcare США). Исследовали активность и распространенность кровотока (линейную скорость кровотока (ЛСК) в сосудах фиброваскулярного витреального тяжа, а также акустическую плотность его (денситометрическая оценка ультразвуковой плотности в условных единицах цифрового анализа на основе двухмерных тканевых гистограмм).

    Совместно с д.м.н. Арестовой Н.Н. выполняли следующие виды ИАГ– и ИАГ–диод лазерных операций: витреошвартотомия (ВШТ) – 112 глаз, передний витреолизис (ПВЛ) – 59 глаз, передняя синехотомия (ПСТ) – 11 глаз. Дополнительно была выполнена диод-лазерная ангиокоагуляция на 36 глазах.

    Методика лечения. Для всех лазерных вмешательств использовали неодимовый ИАГ–лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. При необходимости коагуляции сосудов дополнительно применяли фотокоакулятор – «диодный лазер» с длиной волны 532 нм (твердотельный лазер с диодной накачкой с удвоением частоты).

    Лазерные операции произведены на комбинированной офтальмологической ИАГ–лазерной системе Nidek YC-1800 c лазерным фотокоагулятором GYC-1000 (Япония). Для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза у всех детей использовали контактные линзы: для передних и средних отделов СТ – Пеймана 12,5Д и 18Д соответственно, для рассечения витреокорнеальных сращений – Манделькорна, Абрахама, Гольдмана.

    Витреальные операции выполняли только на передней и средней трети СТ, учитывая убедительные экспериментальные данные о гарантии отсутствия негативного воздействия ИАГ – лазера на сетчатку при работе в этих отделах на лазерных установках аналогичного типа (Kameel Ghaly S. Et al., 2013-2014). Применяли традиционные методы лазерной хирургии СТ , используемые у взрослых пациентов (Большунов А.В., 2013; Степанов А.В., 2008; Иванов А.Н., 2012; Fankhauser F., 2003; Karickhoff J.R., 2005), адаптируя их для детей, а также разработанные и внедренные собственные методики лазерной хирургии, изложенные далее.

    Энергию импульса ИАГ–лазерного излучения подбирали индивидуально, ступенчато повышая ее от 1,2 мДж до достижения эффекта «пробоя» – в среднем 4,6±0,8 мДж. Стремились минимизировать энергетические затраты, чтобы энергия импульса не превышала 8 мДж, а суммарная энергия не более 800 мДж.

    Для коагуляции сосудов в пределах рассекаемых тканей использовали «диодный лазер» с длиной волны 532 нм. Режим: мощность 120-300 мВт, длительность импульса 0,1-0,2с, диаметр фокального пятна 150-300мкм.

    Детям в возрасте до 5 лет и неконтактным детям операции были выполнены под наркозом (79,9%), более старшим – под местной анестезией. В большинстве случаев (85,7%) полный объем лазерного вмешательства удалось выполнить за 1 сеанс, в 14,3% – за 2 и более сеансов, с интервалами между ними в 2-7 дней. Число сеансов определялось толщиной шварт, необходимостью энергетических затрат, превышающих предельно допустимые уровни энергии сеанса. Интервал между сеансами зависел от психосоматического состояния, контактности ребенка, возможности операции под местной анестезией или целесообразности повторных наркозов.

    Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена автором самостоятельно с применением статистических функций пакета прикладных программ Microsoft Excel и программы «Statistika 6.0» Stat Soft (США).
Результаты ИАГ–лазерных витреальных операций у детей с различной патологией стекловидного тела
     I. Одним из распространенных и малокурабельных заболеваний с патологией СТ у детей является синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ).

    Цель лазерной ВШТ при синдроме ППГСТ – устранение тракции для предупреждения отека и дистрофии макулы, отслойки сетчатки, а также у лучшение состояния центральных отделов СТ для повышения остроты зрения и профилактики обскурационной амблиопии.

    Для анализа эффективности и безопасности лазерной ВШТ при сндроме ППГСТ мы проанализировали результаты лечения 44 глаз 44 детей.

    Применение высокотехнологичного оборудования (ультразвуковой эхографии в режиме ЦДК позволило нам детализировать характеристику шварт, определить наличие и особенности кровотока в гиалоидной артерии, выявить особенности различных форм тяжей ППГСТ , принимая во внимание известные классификации синдрома ППГСТ (Судовская Т.В., 2010, Hu A. Pei X. et al, 2016).

    Анализ ультразвуковой эхографии в режиме ЦДК позволил нам установить ультразвуковые критерии для показаний к проведению лазерной ВШТ при синдроме ППГСТ. Критерием, исключающим проведение ИАГ-лазерной ВШТ, явилось выявление кровотока по всей длине гиалоидного тяжа ППГСТ с ЛСК более 6см/сек и васкуляризацией задней капсулы (ЗК)/ретрохрусталиковой мембраны (РХМ). Условно возможна ИАГ -лазерная ВШТ при выявлении кровотока по всей длине гиалоидного тяжа ППГСТ с ЛСК до 6см/сек без васкуляризации ЗК/РХМ. ИАГ-лазерная ВШТ возможна при выявлении кровотока у основания гиалоидного тяжа ППГСТ и на 2/3 его протяжении с ЛСК до 6см/сек.

    Необходимо отметить, что в 20,5% случаев синдром ППГСТ I степени был выявлен только после лазерной задней капсулотомии (ЗКТ). При стандартном B-сканировании до операции у этих детей определялись «единичные плавающие помутнения СТ», т.о. для исключения наличия синдрома ППГСТ детям с врожденными катарактами, особенно односторонними, показана ультразвуковая эхография в режиме ЦДК.

    Степень тракции (натянутость) тяжа ППГСТ оценивали клинически (биомикроскопия переднего/заднего отдела, офтальмоскопия), инструментально (фоторегистрация с помощью Retcam, Smartscope, аппаратного фотовидеокомплекса адаптированного к щелевой лампе лазерной установки, эхографически, по данным ОСТ) и по реакции на лазерное воздействие при рассечении тяжа (смещение тяжа относительно исходной оси во время рассечения), что позволило нам разработать рабочую классификацию степени выраженности витреоретинальной тракции при синдроме ППГСТ (табл. 1):

    На основании разработанной нами комплексной оценки особенностей синдрома ППГСТ с учетом степени тракции, толщины и васкуляризации витреального тяжа, характера и площади фиксации его к ЗК хрусталика (приоритетная справка №2017141139 от 27.11.2017г. на патент РФ), состояния хрусталика нами разработаны дифференцированная тактика к лазерной хирургии у детей с синдромом ППГСТ (Рис. 1).

    При точечном креплении тяжа ППГСТ к ЗК показано рассечение его в 1,5-2,0 мм от ЗК методом одиночных импульсов с последующим смещением тяжа к периферии методом ударной волны с помощью расфокусированного излучения.

    Целесообразно сохранение ЗК при ее прозрачности или помутнении диаметром менее 1,0 мм (при прозрачном хрусталике или ИОЛ).

     При фиксации витреального тяжа ППГСТ к фиброзной натянутой ЗК площадью до 2 мм – показана крестовидная методика рассечения ЗК со смещением лоскутов ЗК и фиксированного к одному из них тяжа ППГСТ к периферии методом ударной волны.

    При мощной витреальной шварте, сращенной с ЗК на площади более 2 мм, выполняли кольцевидное иссечение ЗК со смещением иссеченного фрагмента к периферии с помощью расфокусированного излучения.

    Витреальную шварту следует пересекать перпендикулярно ее натяжению в участке минимальной ее толщины и васкуляризации, не ближе 6 мм от сетчатки. При тонком (до 1 мм) тяже ППГСТ с 0 степенью тракции, прозрачном хрусталике или артифакии – тяж не подлежит лазерному рассечению, т.к. известны случаи самостоятельной резорбции тяжа при отсутствии кровоснабжения и тракции (Катаргина Л.А., 2016).

    При артифакии с помутнением ЗК показано иссечение ее с одномоментным отсечением витреального тяжа с оптической и антитракционной целью.

    При IV степени ППГСТ лазерная хирургия противопоказана из-за бесперспективности операции и риска серьезных осложнений. Установлено, что уровень лазерной энергии импульса необходимый для пересечения витреального тяжа ППГСТ , прямо пропорционален его диаметру (р<0,05) (табл.2).

    В результате ВШТ у детей с ППГСТ полностью рассечь шварту лазером удалось в 90,9% случаев (40 глаз), из них одномоментно с ЗКТ за 1 сеанс у 67,5% детей, через 3 мес за 1-2 последующих сеанса в 27,5% случаев. Лишь в 4 случаях шварта ППГСТ была рассечена частично из-за невозможности визуализации при центральном помутнении ЗК и хрусталика.

    Тракционный синдром был устранен в 39 из 44 (88,6%) случаев. За счет смещения тяжа ППГСТ улучшилось оптическое состояние центральных отделов СТ, повысилась острота зрения у 36 детей (81,8%) от светопроекции до появления предметного зрения. В 3 случаях через год после операции на фоне активного плеоптического лечения итоговая острота зрения достигла 0,1.

    Низкая острота зрения у большинства детей была обусловлена односторонним характером патологии с развитием высокой степени амблиопии, изменением ДЗН и сетчатки. Через 1-2 года после витреальной лазерной хирургии острота зрения детей оперированных в возрасте до 1-2 лет была достоверно выше (р<0,05), чем оперированных старше 7 лет.

    Серьезных осложнений в ходе выполненных операций не было. Из 13 глаз с васкуляризированной задней капсулой, иссечение ее в 6 случаях сопровождалось кровотечением, которое удалось во всех случаях остановить компрессией контактной линзой и диод-лазерной коагуляцией.

    Предварительная диод-лазерная коагуляция активных сосудов ЗК и тяжа ППГСТ на 45,7% (в 2,1 раза) снизила частоту интраоперационных геморрагий (табл. 3).

    Таким образом, нами впервые разработана дифференцированная тактика к ИАГ – лазерной хирургии при ППГСТ различной степени, позволяющая повысить эффективность лечения синдрома ППГСТ и снизить частоту геморрагических осложнений.

     II. Одной из серьезных проблем детской офтальмологии является разработка тактики по отношению к витреальным изменениям при оперированных, но прогностически неблагоприятных и инструментально неоперабельных формах РН, в связи с высокой частотой субатрофии глаза и развитием косметических дефектов на таких безнадежных глазах.

    Под нашим наблюдением находился 41 ребенок (44 ранее оперированных афакичных глаз) в возрасте от 11 мес до 7 лет (средний возраст 1,6 года ± 7,82 мес) c IV -V степенью рубцовой фазы РН и различным характером изменений СТ. Все глаза признаны инструментально неоперабельными.

    В зависимости от характера изменений СТ были выполнены различные виды ИАГ–лазерной ВШТ . Выделены 3 группы операций:

    1. Рассечение тонких тракционных тяжей – шварт, идущих от складки сетчатки или ДЗН к ЗК хрусталика или периферии сетчатки для устранения тракции (24 глаза).

    2. Рассечение тонких витреальных тяжей, стягивающих и фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки (16 глаз).

    3. Деструкция фиброзного конгломерата, выполняющего весь просвет воронкообразной отслойки сетчатки (4 глаза).

    В результате ВШТ детей 1 группы тракционные тяжи-шварты во всех 24 глазах полностью рассечены.

    Для рассечения тонких витреальных тяжей, стягивающих и фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки у детей 2-й группы разработана оригинальная методика (патент №2547801 от 20.11.2013г), суть которой заключалась в следующем: сначала шварту рассекали в участке ее минимальной толщины и васкуляризации перпендикулярно направлению натяжения шварты с помощью фокусированного излучения ИАГ–лазера с энергией в импульсе 1,5–8,0 мДж, количеством импульсов 20 – 100, затем смещали освобожденные от сращений купола отслоенной сетчатки из центральной зоны к периферии с помощью ударной волны расфокусированного излучения ИАГ лазера с энергией импульса 1,0–2,0мДж.

    Разработанный нами метод, сочетающий использование фокусированного и расфокусированного излучения достоверно (р<0,05) снижает суммарные энергетические затраты и частоту интраоперационных внутриглазных кровоизлияний (3 случая из 12 в группе с сочетанием фокусированного и расфокусированого излучения по сравнению с 3 случаями из 4 в группе ВШТ фокусированным излучением) (табл.4).

    Лазерная витреодеструкция при мощном фиброзном конгломерате, выполняющей весь просвет воронкообразной отслойки сетчатки, выполненная на 4 глазах (3 группа) показала нецелесообразность ее применения из-за слишком высоких энергетических затрат и большого количества сеансов, требующихся для достижения цели – т.е. бесперспективна и не показана.

    Таким образом установлено, что у детей с инструментально неоперабельными формами РН есть возможность улучшения состояния глаз с помощью лазерной реконструкции. Суммарный реконструктивный эффект рассечения витреальных тяжей достигнут у всех детей 1 и 2 групп (40 глаз), устранена тракция, улучшились анатомические взаимоотношения внутри глаза.

    Во 2 группе уменьшилась высота воронкообразной отслойки сетчатки, что вело к раскрытию воронки за счет рассечения витреальных сращений, предупреждая развитие субатрофии глаза.

    В половине случаев (50%) достигнут оптический эффект: сформирован или расширен оптически чистый канал в центральной зоне. Хотя функциональный эффект был невысок, лишь у 20% лазер-оперированных глаз острота зрения повысилась от светоощущения до движения руки у лица, улучшились поведенческие реакции детей и ориентирования их в пространстве, что отмечено всеми родителями.

     III. В последнее время серьезной проблемой в лечении врожденных катаракт (ВК) является выбор тактики по отношению к помутнениям СТ, выявленных после лазерной деструкции фиброзно измененной ЗК или вторичной катаракты. Такие помутнения СТ выявляются более чем у ¼ детей, неясна целесообразность устранения их в рамках одной лазерной операции (одномоментно с ЗКТ). Также неясны возможности лазерного лечения посттравматических, постувеальных и послеоперационных изменений СТ.

    Под нашим наблюдением находилось 94 глаза 89 детей в возрасте от 7 мес до 17 лет (средний возраст 4,3 года ± 7,47 мес) с артифакией (ИОЛ: Acrysof Natural и IQ, HOYA, Rumex) после экстракции врожденных, посттравматических и постувеальных катаракт, помутнениями и швартами передних и средних слоев СТ, выявленными непосредственно после лазерного устранения зрачковых мембран (табл.5). Часть детей (11 глаз) имели витреокорнеальные сращения, в т.ч. синдром Ирвин – Гасса.

    Изменения СТ, выявленные нами при биомикроскопии СТ сразу после лазерной ЗКТ носили полиморфный характер: чаще были представлены в виде диффузной взвеси разной степени плотности и интенсивности, нитевидных полупрозрачных изменений витреальных структур, полуфиксированных к задней капсуле и/или передней гиалоидной мембране. При выраженных экссудативных изменениях ЗК помутнения СТ были в виде крупных глыбок, хлопьев или комков плавающих помутнений с облаковидными постэкссудативными изменениями и\или организовавшимися фиброзными конгломератами за ИОЛ. Постувеальные помутнения были в виде клеток, нитей, комочков и пленок, фиксированных или перемещающихся в витреальной полости. У детей с осложнениями травм и увеитов помутнения СТ сращены с фиброзно измененной задней капсулой хрусталика.

    Изменения СТ, выявленные после лазерной ЗКТ, у большинства детей занимали всю оптическую зону за ИОЛ и представляли собой оптическое препятствие, что явилось показанием к проведению ИАГ – лазерного переднего витриолизиса. Поэтому его проводили сразу после лазерной деструкции вторичной катаракты, разрушая крупные конгломераты помутнений в переднем отделе СТ, до визуального улучшения оптически значимой зоны и, при необходимости, углубляя зону деструкции до средних отделов СТ .

    Нами установлено, что для лазерной витреодеструкции постувеальных вязких помутнений требуются весьма значительные энергетические параметры воздействия. На основании нашего опыта рекомендуем начинать индивидуальный подбор энергии импульса с 3,5 мДж, повышая ее до достижения эффекта деструкции (в нашей группе пациентов максимальная энергия составила 8 мДж).

    Анализ результатов показал, что во всех 59 глазах 54 детей улучшилась чистота центральной оптической зоны, витреальные помутнения разрушены полностью или частично. Лазерное воздействие значительно ускоряло лизис остаточных мелких фрагментов помутнений на фоне активной рассасывающей физиотерапии (магнитофорез с химотрипсином, лидазой или коллализином). Оптический эффект достигнут у всех больных, функциональный эффект – в 52 случаев из 59 (88,1%): острота зрения повысилась на 0,01 – 0,7 и составила от 0,1 до 1,0.

    Выявлены некоторые особенности результатов лазерного ПВЛ при постувеальной патологии. Фрагментированный лазером витреальный конгломерат, смещенный из центральной оптической зоны нередко (6 из 12 детей) в срок от 1 дня до 1 мес возвращался в оптическую зону из-за тракционных нитей СТ под иссеченным фрагментом, что потребовало повторных лазерных вмешательств у этих детей, то есть лазерный передний витреолизис за 1 сеанс не всегда может полностью гарантировать отсутствие остаточной тракции.

    Лазерное рассечение витреальных шварт – витреошвартотомия для устранения витреоретинальной тракции выполнена на 24 глазах 24 детей – рассекали посттравматические, послеоперационные витреальные шварты, тяжи и нити в передней и средней трети СТ.

    В результате ВШТ полное рассечение всех выявленных тяжей-нитей и шварт с устранением тракции и улучшением оптического состояния центральных отделов СТ достигнуто в 22 из 24 случаев (91,6%). Только на 2 глазах потребовалась инструментальная хирургия (мощную витреальную шварту не удалось рассечь лазером).

    Лазерное рассечение витреокорнеальных посттравматических сращений – передняя синехотомия для устранения тракционного синдрома, выполненное на 11 глазах, во всех случаях полностью устранило сращения, улучшило форму и центрацию зрачка. Устранение тракции у 3 детей сопровождалось исчезновением кистозного макулярного отека и достоверным уменьшением тракционного воздействия на ДЗН, что подтверждено результатами ОКТ.

    При посттравматической и послеоперационной патологии СТ суммарный реконструктивный эффект витреальных лазерных операций (рассечение сращений, шварт, устранение тракции, деструкция помутнений СТ, центрация зрачка) достигнуто на 90 из 94 глаз (96,8%). Оптический эффект – освобождение центральной оптической зоны СТ от шварт и помутнений достигнут на 93 из 94 глаз детей 3 группы (98,9%). Функциональный эфф ект – повышение остроты зрения от 0,01 до 1,0 на 80 из 94 глаз (85,1%).

    Особенностью ИАГ–лазерной хирургии при постувеальных помутнениях СТ явилась необходимость повторных лазерных вмешательств для достижения оптической цели.

    Возможности и техника лазерной хирургии СТ при осложнениях травм и операций у детей не отличались от таковых у взрослых. Реконструктивные возможности лазерной хирургии определяются толщиной и васкуляризацией шварт СТ, интенсивностью и объемом помутнений СТ. Причиной низкого функционального результата у детей (особенно у детей младшего возраста) является обскурационная амблиопия. Поэтому у детей необходимо более раннее лазерное устранение оптического препятствия (ПВЛ, ВШТ), активное плеоптическое лечение, диспансерное наблюдение.

    Прогнозировать возможное наличие патологии СТ необходимо в случаях односторонней врожденной патологии (значительная частота ППГСТ) и при ранее проведенных хирургических вмешательствах на хрусталике (особенно после вскрытия ЗК хрусталика), СТ. В таких случаях показано предварительное ультразвуковое В-сканирование с допплерографией.

    Нами разработан алгоритм лазерных вмешательств при артифакии (афакии) со вторичной катарактой (зрачковой мембраной (ЗМ), швартами, помутнениями СТ любой этиологии у детей (рис 2). Сначала ИАГ–лазером иссекают ЗМ. При наличии сосудистой активности ЗМ проводится предварительная коагуляция сосудов ее диод-лазером. В случаях выявления витреальной патологии сразу после иссечения ЗМ выполняется рассечение витреальных тяжей диаметром до 2,5мм и/или деструкция низкоинтенсивных (плотность до 90 ден) помутнений СТ в тот же сеанс. Мощное швартообразование в области зрачка и в полости СТ (плотность более 120 ден) является основанием для отказа в лазерной операции.

    Для оценки безопасности лазерных витреальных вмешательств у детей проанализированы результаты ОКТ, допплерографии, электрофизиологических исследований, произведенных до и после ИАГ – лазерных вмешательств на передней и средней трети СТ.

    Суммарная энергия лазерного излучения составляла от 143 до 800 мДж.

    Все операции выполнены на фоне обязательной медикаментозной терапии для профилактики реактивного синдрома (ацетазоламид совместно с калий сберегающим препаратом внутрь в возрастной дозе однократно накануне операции, инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата до и после операции, ингибитор карбоангидразы местно однократно после операции).

    Лазерных повреждений хрусталика и ИОЛ во время лазерных витреальных операций и в сроки наблюдения до 2 лет отмечено не было.

    ВГД до операции составляло 16,82±0,18 мм.рт.ст.; после операции – 16,94±0,44 мм.рт.ст. Т.о. изменений офтальмотонуса после витреальных лазерных операций у детей, подвергшихся лазерным вмешательствам на передней и средней трети СТ не выявлено (р>0,05).

    Детальное офтальмологическое обследование всех детей до операции, изменение показателей после операции по сравнению с исходными и в отдаленные сроки (до 2 лет) не выявило существенного фотоповреждения сетчатки методами ОКТ (27) глаз и ЭФИ: суммарная и ритмическая ЭРГ (29 глаз), макулярная ЭРГ (7глаз), ЗВП (29 глаз).

    Таким образом гарантией отсутствия реактивного синдрома (офтальмогипертензии и фотоповреждения сетчатки) при лазерных операциях на передней и средней трети СТ , по нашим данным, является: выполнение витреодеструкции не ближе 6 мм от сетчатки и отказ от превышения суммарных энергетических затрат ИАГ – лазерного излучения более 800 мДж.

    Итоговые результаты лазерных реконструктивных операций после операций и в отдаленные сроки (через 1-2 года) у детей с различной патологией СТ представлены в таблице 6.

    Таким образом лазерные витреальные операции (ВШТ, ПВЛ, ПСТ) высокоэффективны, как с антитракционной целью (94,0%), так и с оптической (83,5%), даже в тяжелых, инструментально неоперабельных случаях, безопасны при строгом соблюдении разработанных показаний методик и энергетических режимов лазерного воздействия.

    Лазерное устранение оптически значимой патологии СТ повысило остроту зрения в 68,7% случаев, поэтому необходимо выполнять его в максимально ранние сроки для предупреждения развития тяжелых степеней обскурационной амблиопии.

    Противопоказаниями к лазерной витреальной хирургии являются: противопоказания к наркозу по соматическому состоянию ребенка, помутнение роговицы, признаки внутриглазного воспаления, 3 степень васкуляризации витреальных шварт.

Выводы

    1. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов ИАГ-лазерной хирургии передней и средней трети СТ при различной патологии глаз у 169 детей (182 глаза) определены показания к различным видам вмешательств (витреошвартотомии, переднему витреолизису и передней синехотомии витреокорнеальных сращений) и их эффективность. Разработаны методические приемы и безопасные энергетические режимы. Суммарный реконструктивный эффект лазерной витреальной хирургии – 94,0%, оптический эффект – 83,5%, функциональный (повышение остроты зрения) – 68,7%; через 1-2 года после операции – 83,5%, 73,0%, 62,1% соответственно.

    2. Установлено, что при строгом соблюдении разработанных показаний, методических приемов выполнения безопасных энергетических режимов и предоперационной подготовке, негативных последствий ИАГ–лазерного воздействия на СТ и окружающие структуры нет . Реактивный гипертензионный синдром у детей, в отличие от взрослых пациентов, отсутствует. Во избежание риска геморрагических осложнений обоснована целесообразность проведения допплерографии перед лазерной операцией при подозрении на синдром ППГСТ и проведения диод-лазерной коагуляции васкуляризированной задней капсулы хрусталика и витреального тяжа.

    3. Обоснована целесообразность одномоментного иссечения помутнений и шварт СТ при выявлении их в процессе лазерного рассечения зрачковых мембран различного происхождения (посттравматических, постувеальных, после экстракции катаракт , в т.ч. ППГСТ, РН). Разработан дифференцированный подход к лазерной деструкции зрачковых мембран и выявленных шварт и помутнений СТ. Установлена их безопасность и эффективность.

    4. Разработаны технологические приемы (сочетание фокусированного и расфокусированного излучения с дифференцированными энергетическими параметрами лазерного воздействия), дающие возможность улучшения анатомо-оптических параметров глаз при неоперабельных формах РН с достоверным (p<0,05) снижением суммарных энергетических затрат и частоты интраоперационных внутриглазных кровоизлияний (патент № 2547801 от 20.11.2013г) по сравнению с традиционной ВШТ (фокусированным излучением).

    5. Разработаны дифференцированные показания, методики и энергетические режимы лазерной ВШТ у детей с синдромом ППГСТ , основанные на оценке степени выраженности витреоретинальной тракции, толщины и васкуляризации витреального тяжа, площади фиксации его к ЗК хрусталика, состояния хрусталика.

Практические рекомендации

    Разработаны показания и методические приемы проведения ИАГ–лазерных вмешательств при изменениях СТ различной этиологии:

    - Лазерная ВШТ рекомендуется для рассечения линейных натянутых тракционных аваскулярных шварт СТ толщиной до 2,5 мм при синдроме ППГСТ, посттравматических, постувеальных швартах СТ, а также нек оторой витреальной патологии у детей с РН рубцовой фазы (витреальных тяжах, идущих от ДЗН и\или складок сетчатки, трансретинальных сращений, фиксирующих купола закрытой воронкообразной отслойки сетчатки).

    - Показано одномоментное (за один сеанс) выполнение ПВЛ для устранения помутнений СТ, выявленных у детей в ходе лазерного иссечения фиброзной ЗК или вторичной катаракты (в т.ч. вокруг рассеченной лазером витреальной шварты ППГСТ) у детей с артифакией после экстракции врожденной, посттравматической и постувеальной катаракт.

    - Диаметр лазерной ЗКТ, выполняемой перед витреальной хирургией, целесообразно ограничить (до 1,5 мм при афакии и до 3,0 мм при артифакии), учитывая частые самопроизвольное расширение оптически чистого окна через 1-3 мес после задней капсу лотомии детей.

    - Все выявленные тракционные витреокорнеальные сращения при посттравматической и послеоперационной патологии (особенно при формировании синдрома Ирвин – Гасса) у детей подлежат ИАГ–лазерному устранению (ПСТ).

    - Для снижения энергетических затрат и риска осложнений лазерных операций на СТ следует использовать разработанные методические приемы ВШТ (сочетание фокусированного и расфокусированного излучения) и дифференцированные энергетические параметры лазерного воздействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Катаргина, Л. А. Результаты ИАГ-лазерной хирургии при патологии стекловидного тела у детей / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Р. В. Калиниченко // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – № 3. – С. 61.

    2. Катаргина, Л. А. Результаты ИАГ-лазерной хирургии при патологии стекловидного тела у детей / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Р. В. Калиниченко // Российская педиатрическая офтальмология. – 2015. – № 2. – С. 10-14.

    3. Клинический случай успешного лечения синдрома Ирвина – Гасса у ребенка / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко, Д. И. Рябцев // Российская педиатрическая офтальмология. – 2015. – № 1. – С. 37-41.

    4. Результаты ИАГ – лазерного переднего витреолизиса на глазах с артифакией после экстракции врожденных катаракт у детей / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко // VIII Российский общенациональный форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 22-24 сент. – Москва, 2015. – Т. 2. – С. 553-557

    5. Лазерный передний витреолизис на глазах с артифакией после экстракции врожденных катаракт / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко // Российская педиатрическая офтальмолология. – 2015. – № 4. – С. 41-43.

    6. Результаты ИАГ-лазерной витреошвартотомии при закрытой воронкообразной отслойке сетчатки у детей с рубцовой фазой ретинопатии недоношенных / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко // Ретинопатия недоношенных -2016: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2016. – С. 113-115.

    7. Катаргина Л.А., Арестова Н.Н., Егиян Н.С., Калиниченко Р.В. Результаты ИАГ – лазерной витреошвартотомии при закрытой воронкообразной отслойке сетчатки у детей с рубцовой фазой ретинопатии недоношенных. Профессиональная газета для офтальмологов «Поле зрения», 2016;3: 36-37

    8. Результаты ИАГ-лазерной витреошвартотомии при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко // Невские горизонты-2016: материалы науч.-практ. конф. – Санкт-Петербург, 2016. – С. 34-37.

    9. Возможности ИАГ-лазерной витреошвартотомии при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела у детей / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко / Точка зрения. Восток-Запад: науч.-практ. журн. – Уфа, 2016. – № 3. – С. 136-139.

    10. Результаты лазерной витреальной хирургии у детей с рубцовой фазой ретинопатии недоношенных / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Р. В. Калиниченко, Л. В. К оголева // Актуальные вопросы микрохирургии глаза: сб. материалов науч.-практ. конф. с международ. участием. – Ташкент, 2016. – С. 68-70.

    11. Результаты лазерного переднего витреолизиса у детей с артифакией после экстракции постувеальных и посттравматических катаракт / Р. В. Калиниченко, Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Е. В. Денисова, Н. С. Егиян // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. -практ. конф. с международ. участием, 12-14 окт. – Москва, 2016. – Т. 2. – С. 541-546.

    12. Калиниченко, Р. В. Эффективность лазерного витреолизиса у детей с артифакией после экстракции катаракт различной этиологии / Р. В. Калиниченко, Н. Н. Арестова, Л. А. Катаргина // Современные технологии в офтальмологии: науч.-практ. журн. – 2017. – Т. 14, № 1. – С. 109-111.
Патенты по теме диссертации
    1. Способ лечения терминальной степени рубцовой фазы ретинопатии недоношенных: пат. на изобретение 2547801 РФ: МПК 51 A 61 F 9/008(2006/01) / Л. А. Катаргина, Н. Н. Арестова, Н. С. Егиян, Л. В. Коголева, Р. В. Калиниченко; заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ – № 2013151626/14; заявл. 20. 11. 2013; опубл. 10. 04. 2015, Бюл. № 10

    2. Приоритетная справка №2017141139 от 27.11.2017 г. на патент РФ на изобретение «Способ выбора ИАГ-лазерного воздействия при синдроме первичного персистирующего стекловидного тела у детей».

Список сокращений


Список используемых сокращений
    СТ - стекловидное тело

    ЗК - задняя капсула

    ЗКТ - задняя капсулотомия

    ЗМ - зрачковая мембрана

    ППГСТ - синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела

    РН - ретинопатия недоношенных

    РХМ - ретрохрусталиковая мембрана

    ВШТ - витреошвартотомия

    ПВЛ - передний витреолизис

    ПСТ - передняя синехотомия

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ЦДК - цветовое допплеровское картирование

    ЛСК - линейная скорость кровотока

    П/О - после операции

    ОТД - отдаленный период


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:24, Дата изменения: 15.01.2019 10:30:29

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives