Год
2018

Разработка новых методик эвисцерации и оценка их эффективности


Органзации: 1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава РоссииВ оригинале: ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    В современном мире наблюдаются революционные шаги в усовершенствовании методов диагностики и лечения глазных болезней. Однако врачи офтальмологи по всему миру сталкиваются с различной патологией иосложнениями, приводящими к принятию решения об удалении глаза. В России, по данным за последние несколько лет, производят удаление около 5000-6000 глаз в год. По сравнению с данными Министерства Здравоохранения за 1999г. (7,5 – 8 тысяч случаев в год), отмечается относительное снижение количества операций удаления глаза (Садовская Е.П. 2005, Филатова И.А. 2015).

    Травма глаза и е? последствия являются ведущей причиной удаления глаза.

    Количество пациентов данной категории связано с числом повреждений сочетанного характера, открытой и закрытой травмы в результате бытовых, военных и криминогенных ситуаций (Гундорова Р.А. 2009, Francesco M. 2011г., Филатова И.А. 2015г.).

    В настоящее время, реконструктивно-пластическая офтальмохирургия достигла больших высот благодаря разработкам новых методик удаления глаза с использованием современных биосовместимых материалов в качестве орбитальных имплантатов, что позволяет получить удовлетворительные косметические результаты глазного протезирования (Харлампиди М.П. 2002г.,Астахов Ю.С., Николаенко В.П. 2005, Sales-Sanz 2007, Smith, Ricardo J. M.D. 2011г.).

    Однако, различные методики, по своим особенностям выполнения, дают разные функциональные и косметические результаты. Также, частота осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах варьирует в зависимости от применяемой методики (Moshfeghi DM 2000г., Вериго Е.Н. 2012г., Филатова И.А. 2014г., David R. Jordan 2016г.).

    Эвисцерация глазного яблока с применением орбитального имплантата по сравнению с энуклеацией, по данным разных исследователей (Давыдов Д.В. 1994, И.А. Филатова 2015-2017г., М.Г. Катаев 2012г., Е.Н. Вериго 2012г., Jordan 2016г., Sales-Sanz 2007г., Smith 2011г.) показала наилучшие функциональные и косметические результаты и низкую частоту осложнений, таких как смещение, обнажение и отторжение орбитального имплантата.

    В многочисленных работах по оценке отдаленных результатов после энуклеации (Shields 2007, Toh 2008, Yoon 2008, Wang 2009, Jordan 2010, Ramey2011, Tabatabaee 2011, Karslioglu 2012, Owji 2012, Давыдов Д.В. 2000, Филатова И.А. 2014 и др.), авторы применяли самые разнообразные способы и материалы для покрытия передней поверхности орбитального имплантата с целью предотвращения обнажения и обеспечения фиксации имплантата. Но, несмотря на принятые усилия, частота осложнений после энуклеации остается выше, чем после эвисцерации.

    Офтальмохирург не всегда может выбрать эвисцерацию как метод операции, например, при значительной атрофии глазного яблока или выраженной деформации поврежденного глаза. А также противопоказанием к выполнению эвисцерации является наличие угрозы развития симпатической офтальмии из-за оставленных фрагментов внутренних оболочек, несущих антигенный материал, сращенных со склерой в результате проникающих ранений глаза и хронического посттравматического увеита. Поэтому длительное время при последствиях травмы (посттравматический увеит, субатрофия глазного яблока) выполняли только энуклеацию (Гаврилова Т.В 2015г., Tari, Ali Sadeghi M.D. 2010г., Филатова И.А. 2014-2017г.).

    Однако в литературе за последние несколько десятилетий встречаются редкие сообщения о возникновении симпатической офтальмии (СО) после эвисцерации глазного яблока (Л.Т. Архипова 2006г., А. Ruedemann 1964г.). Авторы связывают возникновения СО с неправильной техникой операции, при которой фрагменты увеаретинальной ткани остаются на внутренней поверхности склеры, что было подтверждено гистологическим исследованием удаленных склеральных культей.

    Согласно проведенным исследованиям многих ученых (Tari А.S. 2009, Francesco M. 2015 и др.), на достаточно большом материале, нет убедительных данных о том, что СО возникает после проведения эвисцерации глазного яблока даже при посттравматической патологии.

    Однако применяемые в настоящее время техники эвисцерации глаза не учитывают особенности изменения тканей орбиты и склеры при субатрофии глазного яблока и буфтальме, а также нет достоверных исследований, подтверждающих полное удаление фрагментов внутренних оболочек во время проведения существующих модификаций эвисцерации.

    Современные потребности пациентов в высоком косметическом и функциональном результатах после операции удаления глаза и появление новых технологических возможностей диктуют нам необходимость разработки новых методик хирургического лечения, используя современные технологии и материалы в практике.
Цели и задачи исследования
    целью настоящей работы явилась разработка новых методик эвисцерации, обеспечивающих оптимальные функциональные и косметические результаты и оценка их эффективности.

    Для достижения цели были поставленные следующие задачи:

    1. Разработать новую методику эвисцерации при проникающих рубцах и сращениях внутренних оболочек глазного яблока со склерой с использованием метода радиоволновой хирургии.

    2. Оптимизировать технику применения метода радиоволновой хирургии во время проведения эвисцерации и провести сравнительную оценку цитологического интраоперационного материала при классической эвисцерации и после применения радиоволнового метода.

    3. Разработать новую методику эвисцерации при субатрофии глазного яблока II и III степени.

    4. Модифицировать технику эвисцерации при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов.

    5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения по разработанным методикам с результатами, полученными после энуклеации и классической эвисцерации глаза
Научная новизна
    1. Впервые разработана методика эвисцерации при проникающих рубцах склеры и сращениях внутренних оболочек глазного яблока со склерой с применением радиоволновой хирургии (Получен патент РФ на изобретение №2611932 от 14.04.2016г., «Способ эвисцерации глазного яблока»).

    2. Оптимизирована техника применения метода радиоволновой хирургии в модификациях эвисцерации.

    3. Впервые объективно доказано повышение уровня безопасности новой методики эвисцерации с применением радиоволновой хирургии методом цитологического исследования интраоперационного материала.

    4. Впервые разработана методика эвисцерации при субатрофии глазного яблока II и III степени (Получен патент РФ на изобретение № 2629245 от 17.11.2016г. «Способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока»).

    5. Модифицирована техника эвисцерации при буфтальме с использованием различных комбинаций орбитальных имплантатов для формирования опорно-двигательной культи большого объема с целью компенсации не только объема удаленного глаза, но и дефицита орбитальной клетчатки.

    6. Проведен сравнительный анализ результатов удаления глазного яблока новыми методами эвисцерации с классической эвисцерацией и энуклеацией
Практическая значимость работы
    1. Разработанная методика эвисцерации с применением методики радиоволновой хирургии позволяет проводить данную операцию пациентам с проникающими рубцами и сращениями внутренних оболочек со склерой, что способствует повышению функциональных и косметических результатов.

    2. Внедренная и оптимизированная техника использования методики радиоволновой хирургии во время проведения эвисцерации повышает надежность и безопасность метода, что подтверждено цитологическим исследованием интраоперационного материала, и способствует сокращению времени операции.

    3. Разработанная методика эвисцерации при субатрофии глазного яблока IIи III степени позволяет проводить операцию пациентам, которым ранее была показана исключительно энуклеация, ввиду недостаточности объема склерального бокала, что повышает функциональный и косметический эффект оперативного лечения.

    4. Модифицированная техника эвисцерации глаза при буфтальме позволяет проводить операцию пациентам с большим размером глаза и дефицитом орбитальных тканей с использованием комбинаций различных орбитальных имплантатов для формирования опорно-двигательной культи большого объема с целью компенсации не только объема удаленного глаза, но и дефицита орбитальной клетчатки.

    5. Расширен диапазон показаний к эвисцерации глазного яблока, включая клинические случаи, при которых ранее выполняли только энуклеацию (посттравматический увеит, субатрофия глазного яблока II-III степени).
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и ретроспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Разработанная методика эвисцерации с использованием метода радиоволновой хирургии повышает эффективность и сокращает время операции. Безопасность методики подтверждена цитологическим исследованием интраоперационного материала.

    2. Разработанная методика эвисцерации при субатрофии глазного яблока II и III степени расширяет показания к эвисцерации, повышает эффективность и надежность методики.

    3. Модифицированная техника эвисцерации при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов позволяет компенсировать объем удаленного глаза и атрофированной орбитальной клетчатки, что повышает эффективность методики.

    4. Расширены показания к эвисцерации глаза с применением новых методик на основании сравнительного анализа результатов разработанных методик, классической эвисцерации и энуклеации глаза.
Реализация результатов исследования
    Клиническая апробация новых разработанных методик эвисцерации проводится в отделе пластической хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела – д.м.н И.А. Филатова) ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (директор – член-корр. РАН, д.м.н., профессор В.В. Нероев). Результаты данного исследования внедрены в практику отдела пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, в лекционный материал кафедры офтальмологии ФДО МГМСУ им. Евдокимова и в материалы занятий с ординаторами и аспирантами кафедры непрерывного медицинского образования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также применения корректных методов статистической обработки данных.

    Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (Москва 2016г., 2017г., 2018г.); VIII, IX, X Российский Общенациональный Офтальмологический Форум (Москва 2015г., 2016г., 2017г.); Конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2016г.); Европейская ассоциация офтальмопластических хирургов (ESOPRS) (Афины, 2016г., Стокгольм, 2017г.); Ерошевские чтения (Самара, 2017г.); Невские горизонты (Санкт-Петербург, 2016г.), на юбилейной конференции кафедры офтальмологии РУДН (Москва, 2015г.) и на конгрессе пластической хирургии и косметологии (Москва2016, 2017г.). Участвовал на конкурсе молодых ученых на VI Национальном конгрессе «Пластическая хирургия и эстетическая медицина» Москва 2017г. с докладом «Радиоволновая технология в хирургии век и удаления глаза», доклад занял второе место.

    Апробация диссертационной работы состоялась 28 июня 2017 года на межотделенческой научной конференции ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
    По теме диссертационной работы опубликовано 23 работы (из них 4 в журналах, включенных в перечень ВАК), в том числе 2 зарубежных публикации и2 патента РФ на изобретение: № 2611932 от 14.04.2016г. «Способ эвисцерации глазного яблока», авторы: И.А. Филатова, И.М. Мохаммад, и № 2629245 от 17.11.2016г. «Способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока», авторы: И.А. Филатова, И.М. Мохаммад, С.А. Шеметов
Объем и структура диссертации
    Диссертационная работа изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и заключение, а также выводов и практических рекомендаций. Содержит 11 таблиц, 31 рисунок. Список литературы включает 309 источников, из них 134 отечественных, 175 иностранных

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Работа выполнена на базе отдела пластической хирургии и глазного протезирования (руководитель – д.м.н. И.А. Филатова) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ (Директор – д.м.н., профессор, член корр. РАН В.В. Нероев).

    Все операции выполнены одним хирургом Филатовой И.А. Автор выступал в качестве ассистента. Все дооперационные, интраоперационные и постоперационные обследования, а также анализ хода операции автор проводил самостоятельно.

    Клиническую группу составили 407 больных. Всех больных разделили на 3 группы:

    1-ая группа – Основная группа – 270 пациентов, которые находились налечении в институте за период 2014-2016г., которым глаз был удален по разработанным методикам эвисцерации.

    2-ая группа – Группа сравнения I – 41 пациент, оперированных в институте за период 2014-2016г., которым глаз был удален методикой энуклеации.

    3-ая группа – Группа сравнения II – 96 пациентов, которым проведенолечение в институте за период 2009-2013г., которым глаз был удален методикой классической эвисцерации (ретроспективная группа).

    Пациенты основной группы и групп сравнения I и II были адекватно подобраны по полу, возрасту и патологии.

    Характеристика основной группы. Группа включала 270 пациентов. Из них 194 мужчин (71,85%), 76 женщины (28,14%), в том числе 6 детей (2,2%).

    Возраст пациентов варьировал от 10 до 83 лет (средний возраст = 44±4.6 лет).

    Причинами удаления глаза послужили: травма глаза – 229 пациентов (84,9%), последствия абсолютной болящей глаукомы – 28 пациентов (10,3%) (из них 19 с буфтальмом), последствия воспалительных заболеваний – 10 пациентов (3,7%), последствия оперативных вмешательств – 2 пациента (0,74%), последствия окклюзии ЦАС – 1 пациент (0,37%).

    Вид травмы: бытовая травма - 180 пациентов (78,6%), криминальнаятравма - 18 пациентов (7,9%), производственная травма - 11 пациентов (4,8%), дорожная травма - 18 пациентов (7,9%), спортивная травма - 2 пациента (0,9%). Изолированную травму глазного яблока отмечали у 164 пациента (71,6%), а в сочетании с травмами вспомогательного аппарата глаза, у 65 пациентов (28,4%).

    Субатрофию глазного яблока с уменьшением размеров глаза наблюдали у 202 пациентов (88,2% случаев). Помутнение роговицы отмечали у 233 пациентов(86,3%). Посттравматический увеит, различной степени активности, встречался у 173 пациентов (75,5%). В 17 случаях был удален глаз вследствие посттравматической терминальной болящей глаукомы (7,4%), из них 13 пациентов с буфтальмом.

    Все удаленные глаза были слепыми и бесперспективными. 97% всех случаев (262 глаза) острота зрения составила – 0. В остальных 3% случаев (8 глаз) – неправильная светопроекция. Болевой синдром встречался у 201 пациентов (74,4%).

    Всем 270 пациентам выполнили эвисцерацию глазного яблока с резекцией заднего полюса склеры, неврэктомией с формированием объемной опорно-двигательной культи орбитальным имплантатом по разработанным методикам:

    1. Эвисцерация с использованием методов радиоволновой хирургии – 203пациента.

    2. Эвисцерация при субатрофии глазного яблока II и III степени с расширением полости склеры с помощью имплантатов из ПТФЭ – 35 пациентов.

    3. Модифицированная методика эвисцерации при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов – 32 пациента.

    В качестве орбитальных имплантатов использовали материалы российских производителей: углеродный композит Карботекстим – комплект имплантатов углеродных для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глазного яблока и других пластических операций области орбиты (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06532 от 18.12.2015г.) и политетрафторэтилен (ПТФЭ) – вкладыши-имплантаты орбитальные политетрафторэтиленовые, стерильные ВИО "Экофлон" диаметром: 18, 19 и 20 мм (регистрационное удостоверение N ФС 2009/04561 от 25.05.2009г.).

    Характеристика группы сравнения I. Группа включала 41 пациента. Из них 32 мужчины (78,0%), 9 женщин (22,0%). Возраст пациентов варьировал от 19до 73 лет (средний возраст = 38±3.9 лет).

     Острота зрения в 100% случаев составила – 0.

    Причинами удаления глазного яблока в группе сравнения I послужили:травма глаза - 31 пациент (75,6%), абсолютная болящая глаукома – 4 пациента(9,8%), последствия воспалительных заболеваний – 6 пациентов (14,6%).

    Сквозные ранения с наличием инородного тела в орбите выявляли у 4 пациентов (9,8%), посттравматическую субатрофию глазного яблока IV ст. с грубыми рубцами склеры у 13 пациентов (31,7%), посттравматическуюсубатрофию глазного яблока II-III степени в сочетании с рубцовыми изменениями глаза и мягких тканей орбиты – 3 больных (7,3%), активный посттравматический увеит с положительным иммунологическим анализом крови на наличие сенсибилизации к антигенам глаза (по реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)) и угрозой развития симпатической офтальмии – 17 пациентов (41,5%), симпатическую офтальмию на парном глазу – 2 пациентов (4,9%). Глаз был удален по требованию пациента о получении подробного заключения по результатам гистологического исследования удаленного глаза в связи с судебными делами в 2 случаях (4,9%).

    Всем пациентам данной группы выполнили энуклеацию глаза с пластикойкульти орбитальным имплантатом. В качестве орбитальных имплантатов использовали углеродный композит Карботекстим и вкладыши-имплантаты орбитальные политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) диаметром 18мм, 19мм и 20мм.

    Срок наблюдения за пациентами основной группы и группы сравнения Iсоставил от 6 месяцев до 3 лет (m=2,1 ± 4,7 мес.).

    Характеристика группы сравнения II (ретроспективная группа).

    Группа включала 96 пациентов, которые находились на лечении в Институте за период с 2009г. по 2013г., которым глаз был удален методом традиционной эвисцерации с пластикой культи. Из них 65 мужчин (67,7%), 31 женщина (32,3%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет.

    Причинами удаления глаза в данной группе послужили: травма глаза – 77 пациентов (80,2%), последствия абсолютной болящей глаукомы – 12 пациентов (12,5%), последствия воспалительных заболеваний – 3 пациента (3,1%), последствия хирургических вмешательств (ятрогенная травма) – 4 пациента (4,2%).

    Методы исследования

    1. Методы исследования пациентов до хирургического лечения.

    Всем пациентам основной группы и групп сравнения I и II было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование пострадавшего и парного глаза, которое включало традиционные офтальмологические (рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию) и специальные (рентгенологические, ультразвуковые, электрофизиологические и лабораторные) методы исследования.

    Рентгенологическое исследование проводили в отделе рентгенологии ФГБУ «МНИИ ГБ имени Гельмгольца» МЗ России (Заведующая – к.м.н. С.Г. Бережнова).

    В некоторых клинических случаях использовали рентгенологические методы диагностики - обзорную рентгенографию орбиты, рентгенлокализацию инородных тел по Комбергу – Балтину. Данные методы назначали для оценки состояния стенок орбиты и для точной локализации инородных тел металлического характера.

    Компьютерную томографию (КТ) автор оценивал самостоятельно и совместно с д.м.н. Филатовой И.А. по представленным снимкам и CD-дискам во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях. При анализе КТ обращали внимание на состояние стенок и анатомических структур орбиты, размеры и положение глазного яблока, степень и характер деформации костных стенок орбиты, разрывы и места сращения мягких тканей орбиты с костными структурами и на наличие и место локализации инородных тел.

    Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) глаз и орбит проводили в отделении ультразвуковых исследований МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Руководитель – д.м.н., профессор Т.Н. Киселева). УЗИ применяли для оценки состояния оболочек глазного яблока, определения передне-заднего размера обоих глаз (ПЗО) и оценки состояния мягких тканей орбиты.

    Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) проводили в отделе клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца(Руководитель - проф., д.б.н. М.В. Зуева). Оценивали электрическую чувствительность сетчатки и лабильность зрительного нерва.

    Иммунологические методы исследования проводили в лаборатории отдела иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Руководитель - к.б.н. Н.В. Балацкая). Реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) определяли всем пациентам основной группы и группы сравнения I до оперативного лечения с целью выявления наличия аутосенсибилизации организма к антигенам роговицы, хрусталика и увеаретинальной ткани глаза. В качестве контроля, РТМЛ определяли у пациентов, у которых до операции была выявлена сенсибилизация к антигенамглаза и которым была выполнена эвисцерация, спустя 6 или более месяцев после операции.

    2. Методы хирургического лечения.

    Все новые и модифицированные методы хирургического лечения выполнены с разрешением локального этического комитета ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ (протокол № 30/4 от 07.12.2015г.)

    А. Модификация эвисцерации с применением методов радиоволновой хирургии.

    Техника операции. После проведения анестезии и санации конъюнктивальной полости производили паралимбальный разрез конъюнктивы, разделяли ткани в межмышечных пространствах, разрез склеры производили в 1-2 мм от лимба игольчатым электродом радиоволнового прибора в режиме «разрез» частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 19-27 Вт. Тупым путем удаляли внутренние оболочки единым конгломератом. При наличии проникающих рубцов склеры резецировали область рубца игольчатым электродом радиоволнового прибора в том же режиме. Полость склеры промывали растворами перекиси водорода,спиртовым раствором хлоргексидина. Производили разрезы склеры в межмышечных пространствах до экватора с использованием игольчатого наконечника радиоволнового прибора в том же режиме. Дополнительно проводили очистку внутренней поверхности склеры от оставшихся рубцовых сращений и воспалительных мембран и удаляли слой внутренней поверхности склеры толщиной 1 мм с помощью высокочастотного радиоволнового воздействия частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 17-27 Вт скользящими движениями до появления эмиссариев. При этом использовали электрод в виде петли или игольчатый электрод в режиме «разрез». Затем производили коагуляцию эмиссариев (методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron), вводили электрод в виде конической иглы по ходу сосудов и проводили воздействие в режиме «коагуляция». Резецировали задний полюс склеры диаметром 5-7 мм в режиме «разрез», производили невротомию, гемостаз. Перед пластикой культи мобилизовали склеру для укрытия имплантата путем нанесения множественных насечек длиной 3-5 мм игольчатым наконечником в режиме «разрез» для расширения отверстия склеры в заднем полюсе глаза. В полость склеры погружали орбитальный имплантат и перед ним ушивали П-образными швами лоскуты склеры попарно. Накладывали послойно непрерывные швы на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву (например: викрил 5/0). Полость протезир овали.

    При необходимости накладывали П-образный шов в нижний свод и сшивали веки. Операцию завершали инъекцией антибиотика и накладывали тугую бинтовую повязку на 4-5 дней.

    Б. Модификация эвисцерации при субатрофии глазного яблока II и IIIстепени.

    Техника операции (рис 1): после анестезии и общепринятой обработки операционного поля, проводили паралимбальный разрез конъюнктивы и склеры, удаляли содержимое глазного яблока и обрабатывали внутреннюю поверхность склеры, резецировали задний полюс. Крестообразный разрез выполняли на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов, проводили дополнительную обработку внутренней поверхности склеры с помощью радиоволнового прибора «Сургитрон», раздвигали края лоскутов склеры, образующиеся дефекты склеры заполняличетырьмя пластинами из политетрафторэтилена трапециевидной формы, при этом подшивали их к краям лоскутов склеры узловыми швами, помещали орбитальный имплантат в полость склеры, дистальные участки лоскутов склеры сшивали друг с другом перед имплантатом, ушивали рану послойно. Использовали пластины толщиной, преимущественно, 0.2-0.3 мм. При этом размеры вшиваемых пластинопределяли в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата.

    Пластина может иметь трапециевидную форму, а также может быть перфорированной с отверстиями, в частности, диаметром 1-2 мм, расположенными в шахматном порядке.

    В. Модификация эвисцерации при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов.

    Техника операции (рис 2). Техника операции, аналогична описанной в способе А. отличия были на этапе имплантации орбитального имплантата.

    Через задний полюс склеры, вглубь орбиты помещали орбитальный имплантат (из углеродного волокна 3-4 диска диметром 13-18мм. или половину вкладыша-имплантата из ПТФЭ диаметром 18мм.). В полость склеры погружали орбитальный имплантат из ПТФЭ диметром 20мм и перед ним ушивали П-образными швами лоскуты склеры попарно.

    Г. Энуклеация глазного яблока.

    Энуклеацию глазного яблока проводили по традиционной методике. Однако, для надежного покрытия передней и боковых поверхностей орбитального имплантата с целью предотвращения его обнажения в отдаленном послеоперационном периоде, мы применяли «Полотно полиэфирное офтальмологическое» (регистрационное удостоверение № ТУ9393-208-00209556-2012), к которому подшивали прямые экстраокулярные мышцы передимплантатом.

    Каждому пациенту перед операцией подбирали временный лечебный протез индивидуально в зависимости от размеров глазной щели и сводов, размера ПЗО и цвета радужки парного глаза. Протез помещали в конъюнктивальную полость в конце операции.

    Объем применяемого орбитального имплантата определяли по следующей формуле:

    Диаметр орбитального имплантата = диаметр парного глаза – (3-4)мм. (Чеглаков Ю.А. 1997г.).

    3. Цитологическое исследования интраоперационного материала.

    Для оценки уровня безопасности разработанных нами методик эвисцерации глазного яблока с использованием метода радиоволновой хирургии для очистки внутренней поверхности склеры от остатков увеаретинальной такни, мы провели цитологическое исследование материала, взятого с внутренней поверхности склеры 1)После удаления внутренних оболочек (классическая эвисцерация) (образец 1). 2)После обработки внутренней поверхности склеры с помощью методов радиоволновой хирургии по разработанной методике. (Патент № 2611932) (образец 2).

    4. Методы исследования пациентов после хирургического лечения. Обследование пациентов основной группы и группы сравнения I производили через 6-12 месяцев после операции, после изготовления индивидуального протеза. Оценку эффективности методов удаления глаза проводили по следующим критериям: западение протеза и верхнего века в орбиту, наличие лагофтальма и асимметрии глазных щелей, подвижность культи и глазного протеза.

    А. Измерение подвижности опорно-двигательной культи и глазного протеза. Подвижность культи измеряли по способу, предложенному Филатовой И.А. (Патент на изобретение № 2192203 от 10.11.2002г.). Измерение производили с помощью адгезивной пленки с закрепленной на ней иглой-указкой и градуированной шкалы.

    Подвижность глазного протеза производили по способу, предложенному Филатовой И.А., Катаевым М.Г. и Харлампиди М.П. (2000г.) (измерение подвижности протеза с помощью осевого указателя и градуированной шкалы).

    Б. Оценка положения опорно-двигательной культи.

    На условный центр культи наносили метку с помощью раствора бриллиантового зеленного (рис. 3). Объем и положение опорно-двигательной культи оценивали при визуальном осмотре.

    В. Оценка положения глазного протеза.

    Для оценки положения протеза, мы приняли во внимание два основных параметра:

    1. Положение протеза по фронтальной оси, где выявляли 2 положения:

    1. Норма (положение зрачка на протезе соответствует положению зрачка парного глаза) (рис. 4а.).

    2. Гипофтальм протеза (положение зрачка на протезе ниже положения зрачка на парном глазу) (рис. 4б.)

    2. Положение глазного протеза по сагиттальной оси.

    Исследование проводили с помощью экзофтальмометра по стандартной методике и выявляли 3 положения:

    1. Энофтальм протеза (глубокое расположение протеза) (западение).

    2. Норма (симметричное расположение соответственно парному глазу).

    Субатрофия I ст. (50%)

    Субатрофия II ст. (28,3%)

    Субатрофия III ст. (21,7%)

    3. Экзофтальм протеза (выступающее расположение протеза).

    Г. Исследование косметических показателей век и периорбитальной области.

    1. Длину и ширину глазной щели измеряли с помощью миллиметровой линейки в проекции центра зрачка.

    2. Несмыкание век (лагофтальм) измеряли с помощью миллиметровой линейки в проекции центра зрачка.

    3. Измерение степени западения верхнего века:

    Для определения данного параметра, мы измеряли глубину верхней пальпебральной складки по методике, предложенной Филатовой И.А. (Патент РФ № 2173081 от 10.09.2001г.) с использованием специального устройства. Данное приспособление дает возможность измерения западения или проминенции верхней пальпебральной складки, а также симметричности расположения структур орбиты относительно средней линии лица.
Результаты
     Результаты получены совместно с врачом Шеметовым С.А. под руководством д.м.н. Филатовой И.А.

    Клиническая картина у пациентов основной группы была следующей: патология вспомогательного аппарата, рубцы век (28,4%), переломы (деформация) стенок орбиты (1,9%), рубцы роговицы (55,1%), рубцы склеры (11,8%), осложненная катаракта (63%), посттравматический увеит (75,5%), субатрофия глазного яблока (88,2%), буфтальм (11,8%).

    Определение размера ПЗО обоих глаз проводили всем пациентам до хирургического лечения с целью определения наличия и степени субатрофии глазного яблока и величину буфтальма (таблица 1).

    Буфтальм отметили у 32 пациентов основной группы (11,8%). Нормальный размер ПЗО глаза отмечали всего у 16 пациентов (5,9%).

    Анализ реакции клеточного иммунитета (РТМЛ) к антигенам глаза у пациентов основной группы выявил реакцию гиперсенсибилизации к увеаретинальной ткани, тканей роговицы и хрусталика в 54 случаях (20%) и у 17 пациентов группы сравнения I (41,5%). Однако, следует отметить, что не всегда эти данные коррелировали с клиническими проявлениями процесса.

     У 54 пациентов основной группы с наличием сенсибилизации без клинических признаков симпатизирующего воспаления и грубых рубцовых изменений, мы выполнили эвисцерацию по разработанной методике с применением радиоволновой хирургии.

    У остальных 216 пациентов (80%) основной группы, 24 пациентов (58,5%)группы сравнения I и всех 96 пациентов группы сравнения II сенсибилизации к антигенам глаза не выявлено.

    Повторный контроль РТМЛ проследили у 21 пациентов спустя 6 или более месяцев после операции, у всех 21 пациентов, повторно обследованных, сенсибилизации к антигенам глаза не было выявлено.

    Результаты цитологического исследования интраоперационного материала.

    В таблице 3 представлены результаты цитологического исследования интраоперационного материала, взятого до и после обработки склеры по разработанной методике с использованием методов радиоволновой хирургии.

    Таким образом, объективно подтверждено повышение уровня безопасности эвисцерации, выполненной по разработанной методике с резекцией внутренних слоев склеры методом радиоволновой хирургии.

    Безопасность разработанного метода эвисцерации заключается в отсутствии клеточных элементов, несущих антигены в материале, взятом после обработки склеры методом радиоволновой хирургии.

    Результаты исследования подвижности опорно-двигательной культи,глазного протеза и других косметических показателей.

     Оценку эффективности различных методов удаления глаза проводили по следующим критериям: западение протеза и верхнего века в орбиту, наличие лагофтальма и асимметрии глазных щелей, подвижность культи и глазного протеза.

    Результаты по всем критериям, определенным через 6-12 месяцев после операции, представлены в таблице 4. Во всех случаях результаты хирургического лечения и последующего глазопротезирования были положительными.

    При наблюдении за пациентами основной группы в сроки до 3 лет не отмечалось отрицательных результатов или снижения косметических показателей.

    Однако, в группе сравнения I (пациенты после энуклеации) наблюдалось, что такие параметры как опущение культи, западение протеза и верхнего века ухудшалось с течением времени. У 14 пациентов группы сравнения I нам удалось повторно провести измерение параметров оценки через 24-36 месяцев после операции, где было отмечено снижение косметического эффекта от проведенной энуклеации на 10-18%.

    Модификация эвисцерации при субатрофии II-III степени позволила достичь высоких косметических результатов у пациентов с уменьшенным и деформированным глазом (подвижность культи = 140,1°±3,7, подвижность протеза = 111,2°±4,0).

     Модификация эвисцерации при буфтальме (с применением комбинации имплантатов) позволила компенсировать дефицит орбитальной ткани и формировать культю достаточного объема, что способствовало повышению показателей косметического результата (подвижность культи = 138,7°±4,9, подвижность протеза = 112,7°±5,1).

    Согласно проведенным исследованиям лучшие функциональные и косметические результаты получены после выполнения эвисцерации с пластикой культи в основной группе по сравнению с группой сравнения I (после энуклеации).

    Косметические результаты в основной группе не имели значимых отличий от результатов исследования ретроспективной группы (группы сравнения II). Однако, учитывая, что в основную группу были включены пациенты с посттравматическим увеитом, субатрофией II – III степени и буфтальмом, которым ранее проводилитолько энуклеацию, результаты полученные после проведения им эвисцерации по новым разработанным методикам следует расценивать как повышение эффективности хирургического лечения (рис. 6, 7).

    Результаты, полученные после выполнения эвисцерации с пластикой культи по разработанным методикам, превышают результаты после энуклеации по параметрам: западение протеза на 13,9 – 33,9%; западение верхнего века на 10,7 –39,2%; подвижность культи на 17,1 – 18,9% и подвижность протеза на 14,7 –15,9%.

    Статистически достоверных различий между основной группой иретроспективной группой (группой сравнения II) не выявлено (таблица 4).

    Таким образом, на основании проведенных исследований и полученных результатов, предложен алгоритм выбора метода удаления глаза (рис. 8).

Выводы

    1. Разработанная методика эвисцерации с применением радиоволновой хирургии обеспечивает полное удаление остатков пигментной ткани, несущей антигенный материал с внутренней поверхности склеры, а также дополнительную коагуляцию эмиссариев с удалением возможных элементов пигментной ткани, что повышает уровень безопасности операции,подтвержденный интраоперационным цитологическим исследованием.

    2. Применение радиоволновой технологии в операции эвисцерации по параметрам: частота 3,8-4,0 МГц, мощность 19-27 Вт, технически облегчает выполнения разрезов склеры и иссечение внутренних слоев склеры. Также, позволяет значительно уменьшить геморрагию во время операции, снизить отечную реакцию тканей, обеспечивает удобство выполнения и сокращает время операции на 10-15 минут, по сравнению с классической техникой эвисцерации.

    3. Разработанная методика эвисцерации при субатрофии глаза II-IIIстепени с расширением полости склеры с помощью пластин из ПТФЭпозволяет увеличить площадь склеральной капсулы до нужных размеров, что в свою очередь, дает возможность использования орбитального имплантата достаточного объема, что повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глаза на 13,9% - 26% по параметрам: западение верхнего века и протеза, подвижность культи и глазного протеза.

    4. Модифицированная техника эвисцерации глазного яблока при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов дает дополнительную возможность увеличить объем формируемой опорно-двигательной культи и компенсировать дефицит атрофированной орбитальной клетчатки, что обеспечивает улучшение функциональных и косметических результатов на 10,7% - 17,1%.

    5. Результаты, полученные после выполнения эвисцерации с пластикой культи по разработанным методикам, превышают результаты после энуклеации по параметрам: западение протеза на 13,9 – 33,9%; западение верхнего века на 10,7 – 39,2%; подвижность культи на 17,1 – 18,9% и подвижность протеза на 14,7 – 15,9%.

    6. Разработанные методики эвисцерации расширяют показания к данной операции, так как позволяют проводить эвисцерацию в тех клинических ситуациях, при которых ранее была показана только энуклеация, что повышает эффективность хирургического лечения, ускоряет процесс реабилитации и улучшает качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

    1. Учитывая современные требования пациентов в высоких функциональных и косметических результатах после хирургического лечения, целесообразно проводить удаление глаза методом эвисцерации срезекцией заднего полюса склеры, неврэктомией и пластикой культи как наиболее надежный способ, дающий наиболее высокие и стабильные результаты.

    2. При проведении эвисцерации глаза использовать методы радиоволновой хирургии на большинстве этапов операции, а особенно проводить полноценную очистку внутренней поверхности склеры от остатков пигментной тканей и воспалительных мембран электродом в виде петли с дополнительной коагуляцией по ходу эмиссариев игольчатым электродом для повышения надежности и безопасности.

    3. При субатрофии глаза II-III степени выполнять эвисцерацию с дополнительной имплантацией пластин из ПТФЭ для расширения площади склеральной капсулы и обеспечения надежного покрытия передней и боковых поверхностей орбитального имплантата.

    4. При буфтальме с атрофией орбитальной жировой клетчатки, методом выбора считать эвисцерацию, при которой сохраненная склера придает дополнительный объем опорно-двигательной культе примерно на 0,5сми предотвращает опущение культи (гипофтальм). Применение комбинации орбитальных имплантатов позволяет достичь максимального объема культи и компенсации дефицита орбитальных тканей.

    5. Энуклеацию глаза применять в случае уменьшенного и деформированного рубцами глаза (субатрофия IV степени, атрофия глаза), наличия активного посттравматического симпатизирующего воспаления или наличия грубых рубцов в орбите, приводящих к сращению глазного яблока с деформированными стенками орбиты. Кроме того, энуклеацию целесообразно выполнять при наличии признаков аутоиммунного воспаления на парном глазу.

    6. При выборе метода удаления глаза руководствоваться разработанным алгоритмом

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список публикаций
    1. Филатова, И. А. Зависимость результатов оперативного лечения от метода удаления глаза при посттравматической патологии / И. А. Филатова, И. А. Пряхина, И. М. Мохаммад // Материалы VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. –Екатеринбург, 2015. – С. 152.

    2. Филатова, И. А. О выборе метода операции удаления глаза при посттравматической патологии глаза / И. А. Филатова, И. А. Пряхина, И. М. Мохаммад // Сборник тезисов Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященный 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней Медицинского института РУДН. –Москва, 2015. – С. 175-176.

    3. Филатова, И. А. Сравнение косметического эффекта после эвисцерации и энуклеации глазного яблока / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // IV Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология – 2015»: сб. тез. – Москва, 2015. – С. 122.

    4. Филатова, И. А. Аспекты психоэмоционального состояния пациентов до и после удаления глаза, с последующим реконструктивно-пластическим лечением / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // IV Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология – 2015»: сб. тез. – Москва, 2015. – С. 143.

    5. Филатова, И. А. Радиоволновая хирургия в модификации методики операции эвисцерации / И. А. Филатова, И. А. Пряхина, И. М. Моххамад // VIII Российский общенациональный форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 22-24 сент.: в 2-х т. – Москва, 2015. – Т. 2. –С. 916-919.

    6. Филатова, И. А. Модифицированная методика эвисцерации с применением радиоволновой хирургии / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // Невские горизонты – 2016: материалы науч. конф. офтальмологов. – Санкт-Петербург, 2016. – С. 390.-392.

    7. Филатова, И. А. Модифицированный способ эвисцерации глаза при посттравматической субатрофии / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. В 2-х т. Т. 1. – Москва, 2016. – С. 79-80.

    8. Филатова, И. А. Особенности техники удаления глаза при сочетании с сопутствующей деформацией орбиты / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. В 2-х т. Т. 1. – Москва, 2016. – С. 81-84.

    9. Филатова, И. А., Мохаммад И.М. Оценка результатов удаления глаза с пластикой культи разными способами при терминальной глаукоме. Head and Neck. Голова и шея. Москва, 2016, 3 (приложение). – С. 48-49.

    10. Филатова, И. А. Удаление глаза как косметическая операция. / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // V Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология»: сб. тез., 1-3 дек. – Москва, 2016. – С. 119-120.

    11. Filatova, I. A. Radiofrequency in modification of evisceration surgery / I. F. Filatova, I. M. Mohammad // 35-th Meeting of ESORPS. – Athenth (Greece), 2016. – P. 59.

    12. Радиоволновая технология в хирургии век и удалении глаза / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад, С. А. Шеметов, Б. М. Братов//VI Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология- 2017»: сб. тез. –Москва, 2017.–С. 92-93.

    13. Радиоволновая технология в хирургии век и удалении глаза – современный подход к хирургическому лечению и реабилитации / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад, С. А. Шеметов, Б. М. Братов // Head and Neck. Голова и шея. – 2017. – № 3. – С. 25-32.

    14. Филатова, И. А. Модификация операции эвисцерации глазного яблока с использованием методики радиоволновой хирургии / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад, С. А. Шеметов // Российский офтальмологический журнал. – 2017. – Т. 10, № 3. – С. 84-92.

    15. Филатова, И. А. Модифицированная методика эвисцерации при буфтальме с использованием комбинации орбитальных имплантатов / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // Российская педиатрическая офтальмология. – 2017. – Т. 12, № 4. – С. 210-215.

    16. Филатова, И. А. Современный подход к удалению глаза при буфтальме / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // V Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи с международным участием – Москва, 2017. – С. 52.

    17. Филатова, И. А. Модификация методики эвисцерации при буфтальме / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 3-5 окт.: в 2-х т. – Москва, 2017. – Т. 1. –С. 399-401.

    18. Филатова, И. А. Современный взгляд на проблему анофтальма / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад // Ерошевские чтения 2017: тр. офтальмолог. конф., посвящ. 115-лет со дня рожд. Т. И. Ерошевского. – Самара, 2017. – С. 304-306.

    19. Filatova, I. A. The removal of buphthalmos eye: enucleation or evisceration? / I. A. Filatova, I. M. Mohammsd // Abstract book of 36-th ESOPRS (Europiean Society of Ophthalmic Plastic Surgeon). Annual Meeting, 13-15. Sept. – Stokholm, 2017. – P. 395.

    20. Филатова, И. А. Оценка безопасности эвисцерации с применением методов радиоволновой хирургии / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад, Чистякова О.В. // VIМеждисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи: тез. – Москва, 2018. – С. 69-70.

    21. Филатова, И. А. К вопросу о безопасности эвисцерации глазного яблока / И. А. Филатова, И. М. Мохаммад, В.О. Денисюк // Невские горизонты – 2018: материалы науч. конф. офтальмологов. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 299.-301.

    В том числе два патента РФ на изобретение:

    22. Способ эвисцерации глазного яблока: пат. РФ № 2611932, МПК A 61F 9/007 / Филатова И. А., Мохаммад И. М.; заяв. и патентообладатель ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" МЗ РФ. – № 2016114474; заявл. 14. 04. 2016; опубл. 01. 03. 2017, Бюл. № 7.

    23. Способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока: пат. 2629245С1 РФ:МПК A61F 9/007/Филатова И. А., Мохаммад И. М., Шеметов С. А.; заявитель и патентообладатель МНИИ ГБ им. Гельмгольца.–№2016145109; заявл.17.11.2016; опубл. 28.08.2017,Бюл.№ 25

Список сокращений

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ПТФЭ – политетрафторэтилен

    КТ – компьютерная томография

    ПЗО – переднезадняя ось

    УЗИ – ультразвуковые исследования

    ВГД – внутриглазное давление

    РТМЛ – реакция торможения миграции


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:26, Дата изменения: 15.01.2019 10:36:54

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives