Год
2018

Реконструктивная хирургия деформаций, дислокаций и колобом век с использованием биоматериалов Аллоплант


Органзации: 1Институт пластической хирургии и косметологииВ оригинале: ФГБУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования
    Реконструктивная хирургия рубцовых деформаций, дислокаций и колобом век вследствие травм и ожогов является одной из актуальных проблем офтальмохирургии.

    По данным Филатовой И.А. среди всех случаев травм глазной травматизм составляет 1,3% (Филатова И.А., 2016). Частота встречаемости боевых ранений глаз при сочетанных травмах составляет 16-33% (Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2014). Ожоговая травма в структуре глазного травматизма по данным отечественных авторов составляет 8-15% (Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008), по данным зарубежных авторов – 7,7-18% (Merle H., 2008). Исследования Linhart G.W. (1978), Stem J.D. (1996) показали, что поражение глазного яблока при ожогах встречается реже, чем ожоги век. Так, ожоги конъюнктивы встречаются в 3-11% случаев, ожоги роговицы – в 5%, в то время как доля ожогов век достигает 50-85%, а контрактуры век развиваются в 30-65% случаев. При тяжелых травмах век, зачастую сочетающихся с черепно-мозговой травмой, первичная хирургическая обработка проводится по экстренным показаниям, поэтому нередко восстановление целостности века проводится без учета его анатомии, что приводит к его грубой деформации. Крайне сложную проблему представляют собой последствия ожогов, характерными особенностями которых являются глубина поражения и длительность ожогового процесса. Химические и термические ожоги, как правило, приводят к грубому рубцеванию не только кожи, но и глубжележащих тканей вплоть до хряща, зачастую с распространением на окружающие ткани. Годами длящаяся ожоговая болезнь поддерживает рубцовые процессы, приводящие к стойкой деформации хряща, укорочению и вывороту века, лишая его основной защитной функции. Отсутствие полного смыкания век может привести к осложнениям со стороны роговицы с потерей зрения пациента. Реконструктивные операции позволяют восстановить утраченные защитные функции века. Достижение наилучшего функционального и косметического результатов реконструктивной операции определяется патогенетически обоснованным подходом к хирургическому лечению, адекватным подбором трансплантационного материала с учетом фиброструктуры и биомеханических свойств реконструируемой ткани (Мулдашев Э.Р., 1994; Нигматуллин Р.Т., 2003; Салихов А.Ю., 2004; Иомдина Е.Н., Филатова И.А., 2012, 2016; Мулдашев Э.Р., 2014; Юдаков А.В., Милюдин Е.С., 2017).
Степень разработанности темы исследования
    Для хирургического лечения последствий травм и ожогов (деформаций, дислокаций и колобом век) разработано большое количество методов пластики по Hughes, Cutler-Beard, Mustard, Tenzel с их современными модификациями. Большинство исследователей предпочитают выполнять реконструктивные операции с использованием местнопластических методов или с применением аутотканей. Забор аутотканей является для пациента неблагоприятным фактором, сопровождающимся морбидностью донорского участка, риском осложнений (кровотечения, нестерильные условия забора тканей и т.д.). Поэтому актуальным является разработка аллогенных трансплантатов для реконструктивной хирургии последствий травм и ожогов. Преимуществами данной трансплантационной технологии являются наличие достаточного количества материала и способность аллогенных биоматериалов стимулировать регенеративные процессы в тканях реципиента. Сотрудниками ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России под руководством профессора Мулдашева Э.Р. в течение многих лет проводятся исследования по разработке принципов и критериев подбора аллотрансплантатов для реконструктивной хирургии различных структур глаза и его придатков. Внедрены в клиническую практику биоматериалы, изготовленные по технологии «Аллоплант» для пластических операций в области орбиты и век (Мулдашев Э.Р., 1994; Булатов Р.Т. с соавт., 1996; Салихов А.Ю., 2004; Коротких С.А., 2007; Нураева А.Б., 2010; Бровкина А.Ф., Гришина Е.Е., 2011), для пластики конъюнктивы (Галимова В.У., 1983), кератопластических операций (Кадыров Р.З., 2014) и ретросклеропломбирования (Хасанов Р.А., 1999). Эти исследования подтвердили обоснованность подхода к гетеротопическому подбору аллотрансплантатов для пластической офтальмохирургии и явились предпосылкой к проведению дальнейших исследований. Возникла потребность поиска оптимальных аллогенных трансплантатов для хирургического лечения последствий травм и ожогов век. Многолетний опыт использования трансплантационной технологии, защищенной товарным знаком «Аллоплант», в пластической офтальмохирургии (свидетельство о регистрации №119921 от 10 сентября 2004 г.) позволил нам подобрать следующие трансплантаты серии «Аллоплант» для проведения исследования: биоматериал Аллоплант (БМА) для пластики век, аллосухожильные нити (АСН) и диспергированная форма БМА (ДБМА) «Стимулятор регенерации» (СР). Подбор аллотрансплантатов, обоснование их использования в реконструктивной хирургии последствий травм и ожогов, тактика хирургического лечения, изучение результатов операции, выработка показаний явились основой проведения настоящего исследования.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: разработать и внедрить концепцию реконструктивной хирургии деформаций, дислокаций и колобом век, основанную на аллотрансплантации, как способ стимуляции регенеративных процессов в области хирургического вмешательства.

    Задачи исследования:

    1. Экспериментально-морфологически на модели термической ожоговой травмы изучить влияние трансплантации аллогенных биоматериалов Аллоплант на течение и исход термического ожогового процесса в сравнении с контролем.

    2. Экспериментально-морфологически изучить влияние аллогенного биоматериала Аллоплант на репаративные процессы в коже после химического ожога.

    3. Иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител у экспериментальных животных на модели термического и химического ожогов изучить уровень маркеров рубцевания (трансформирующий фактор роста TGF- β1, фактор роста фибробластов FGF-1 и Vimentin) в опытной группе с применением биоматериалов Аллоплант для лечения ожогов в сравнении с контролем.

    4. Изучить особенности регенеративных процессов, сопровождающих трансплантацию биоматериала Аллоплант для пластики век и аллосухожильных нитей, при хирургическом лечении последствий травм и ожогов век на биопсийном материале.

    5. Разработать тактику хирургического лечения рубцовых выворотов верхнего и нижнего век, основанную на аллотрансплантации биоматериалов Аллоплант и оценить их клиническую эффективность.

    6. Разработать алгоритм хирургического лечения заворотов верхнего и нижнего век с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век и аллосухожильных нитей. Изучить результаты операций в различные сроки наблюдений.

    7. Разработать методы реконструктивных операций для хирургического лечения колобом верхнего и нижнего век с использованием биоматериалов Аллоплант и проанализировать результаты в различные сроки наблюдения.

    8. Исследовать возможности применения биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» для хирургического лечения рубцовых деформаций, дислокаций век и внутреннего угла глазной щели.

    9. Разработать способ одномоментного хирургического лечения рубцового поражения верхнего и нижнего век с применением аллосухожильных нитей.

    10. Определить показания для применения биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век.
Гипотеза исследования
    Применение аллотрансплантации как способа стимуляции регенеративного потенциала тканей и подавления избыточного рубцевания в области хирургического вмешательства при реконструктивных операциях деформаций, дислокаций и колобом век.
Научная новизна исследования
    1. Впервые экспериментально-морфологически на модели ожоговой травмы выявлено, что применение биоматериалов Аллоплант для лечения ожогового процесса способствует формированию структурно-полноценного регенерата в сравнении с контрольными группами, в которых ожоговый процесс сопровождался формированием грубой рубцовой ткани.

    2. Впервые у экспериментальных животных на моделях термического и химического ожогов иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител изучено влияние биоматериалов Аллоплант на течение и исход ожоговой травмы. Установлено, что применение биоматериалов Аллоплант для лечения ожоговых ран оказывает супрессорное действие на фиброгенные факторы и ингибирует грубое рубцевание тканей.

    3. Впервые разработан новый концептуальный подход хирургического лечения деформаций, дислокаций и колобом век, заключающийся в использовании регенеративного потенциала различных аллогенных тканей серии «Аллоплант».

    4. Впервые у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век для восстановления опорной функции век разработаны способы хирургического лечения с применением биоматериала Аллоплант для пластики век и проанализированы результаты хирургического лечения в различные сроки наблюдения.

    5. Впервые для восстановления утраченных функций медиальной и латеральной спаек век у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век использованы аллосухожильные нити, особенностью которых является постепенное замещение собственной тканью пациента.

    6. Впервые для профилактики рубцевания в области хирургического вмешательства использован регенеративный потенциал диспергированной формы биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век.

    7. Впервые выработана тактика использования биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» при хирургическом лечении пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век, изучена их клиническая эффективность в различные сроки наблюдения.

    8. На биопсийном материале, взятом при повторных корригирующих операциях у пациентов с последствиями травм и ожогов, ранее оперированных с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век и аллосухожильных нитей, изучены особенности регенеративных процессов в различные сроки после операции. Выявлено, что биоматериал Аллоплант для пластики век и аллосухожильные нити у этих пациентов замещались структурно-функциональным регенератом без грубого рубцевания тканей в области аллотрансплантации.

    9. Проведен анализ результатов реконструктивных операций с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век. Выявлены патогенетическая обоснованность и высокая эффективность разработанных операций в сравнении с контрольной группой.
Теоретическая значимость результатов исследования
    На базе экспериментально-морфологических исследований изучено влияние диспергированной формы биоматериала Аллоплант на течение и исход термического и химического ожогов на морфологическом уровне и на уровне медиаторов межклеточного взаимодействия. С учетом топографо-анатомической структуры века разработан комплекс реконструктивных операций на веках при последствиях травм и ожогов.
Практическая значимость работы
    Разработан концептуально новый подход к реконструктивно-восстановительным операциям при деформациях, дислокациях и колобомах век, заключающийся в реализации регенеративного потенциала аллогенных трансплантационных материалов, альтернативных существующим (преимущественно аутотканям). Применение аллогенных трансплантатов снижает травматичность операции (нет забора аутотканей), позволяет проводить хирур-гическое вмешательство одномоментно. Экспериментально-морфологически и клинически обосновано применение биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированной формы биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» в качестве эффективных материалов для хирургического лечения деформаций, дислокаций и колобом век. Разработаны лабораторный регламент и технические условия для их изготовления (ТУ 9398-002-04537642-2011). Биоматериал Аллоплант для пластики век, аллосухожильные нити и диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверения № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011, № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015) и разрешены к применению на территории Российской Федерации.
Объекты исследования
    Пациенты с рубцовыми последствиями травм и ожогов в различные сроки после операции с использован ием аллотрансплантатов, изготовленных по технологии «Аллоплант». Лабораторные животные. Биопсийный материал, взятый у пациентов при повторных операциях.
Предметы исследования
    Процесс аллотрансплантации – влияние диспергированной формы биоматериала Аллоплант на течение и исход термического и химического ожогов в эксперименте у животных. Состояние век и окружающих тканей при хирургическом вмешательстве с использованием аллотрансплантата для пластики век, алло-сухожильных нитей, диспергированной формы биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» после операции и оценка клинической эффективности операций.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Экспериментально-морфологически выявлено: биоматериалы Аллоплант, используемые для лечения ожоговой травмы у экспериментальных животных, стимулируют регенеративные процессы в тканях, пораженных ожогом, и способствуют формированию структурно-полноценного регенерата в сравнении с контролем.

    2. Иммунногистохимическими методами доказано, что биоматериалы Аллоплант, используемые для лечения термической и химической ожоговых травм, ингибируют формирование грубого рубца путем подавления экспрессии профиброгенных цитокинов (трансформирующий фактор роста TGF- β1, фактор роста фибробластов FGF-1 и Vimentin).

    3. Экспериментально-морфологически на модели ожоговой травмы, на биопсийном материале пациентов, оперированных ранее с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированной формы биоматериала «Стимулятор регенерации» обоснована концепция регенеративной хирургии пациентов с рубцовыми деформациями, дислокациями и колобомами век.

    4. Экспериментально-морфологически и клинически установлено, что применение биоматериала Аллоплант для пластики век сопровождается постепенным его замещением структурно-функциональным регенератом и позволяет восстановить опорно-защитную функцию век.

    5. Экспериментально-морфологически и клинически обосновано, что биоматериал Аллоплант – аллосухожильные нити – постепенно замещается собственной тканью с однонаправленной ориентацией пучков коллагеновых волокон и способствует восстановлению утраченной функции медиальной и латеральной спаек век.

    6. Клинически и морфологически выявлено, что диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» препятствует грубому рубцеванию в области хирургического вмешательства и способствует повышению эффективности реконструктивных операций у пациентов с рубцовыми деформациями, дислокациями и колобомами век.

    7. Аллотрансплантат для пластики век, диспергированный биоматериал Аллоплант «Стимулятор регенерации» и аллосухожильные нити могут быть использованы при выполнении реконструктивных операций каждый самостоятельно и в комбинации друг с другом.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
    Результаты проведенного диссертационного исследования достоверны и обоснованы. Это достигнуто с помощью репрезентативности выборок, морфологических и клинических методов исследования, адекватных целям и задачам, благодаря применению современных методов статистического анализа и обработки данных. План исследований одобрен экспертным советом по биомедицинской этике ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ от 28.12.2016 г. № 173 ОД в соответствии с положениями Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики.
Внедрение результатов в практику
    Биоматериал Аллоплант для пластики век, диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» и аллосухожильные нити зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверения № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011, № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015) и разрешены к применению на территории Российской Федерации. Разработаны лабораторный регламент и технические условия для их изготовления (ТУ 9398-002-04537642-2011). Тканевым банком ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ изготавливаются следующие виды биоматериалов, используемые в настоящем исследовании при выполнении реконструктивно-пластических операций: аллосухожильные нити, аллотрансплантат для пластики век (тотальный и частичный), диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации». Перечисленные алло-трансплантаты в настоящее время используются в клинической практике ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России», а также 47 специализированных клиник, в их числе Хабаровский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (г. Хабаровск), ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ» (г. Казань), ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» (г. Челябинск).
Апробация материалов диссертации
    Биоматериал Аллоплант для пластики век, диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» и аллосухожильные нити зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверения № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011, № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015) и разрешены к применению на территории Российской Федерации. Разработаны лабораторный регламент и технические условия для их изготовления (ТУ 9398-002-04537642-2011). Тканевым банком ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ изготавливаются следующие виды биоматериалов, используемые в настоящем исследовании при выполнении реконструктивно-пластических операций: аллосухожильные нити, аллотрансплантат для пластики век (тотальный и частичный), диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации». Перечисленные алло-трансплантаты в настоящее время используются в клинической практике ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России», а также 47 специализированных клиник, в их числе Хабаровский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (г. Хабаровск), ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ» (г. Казань), ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» (г. Челябинск).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе глава в монографии. Из них 21 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено 5 патентов на изобретение по клиническому применению БМА, подана 1 заявка на изобретение
Личный вклад автора в проведенное исследование
    Автор лично подготовила план, программу и дизайн клинического и экспериментального исследований, провела экспериментальную часть работы, обследовала пациентов до и после операции в различные сроки, самостоятельно выполнила большую часть операций с применением БМА, составила статистическую базу данных пациентов, провела сбор и обработку клинического материала и анализ полученных результатов.

    Личный вклад автора в исследование составил более 90%. Автором самостоятельно написаны тексты диссертации и автореферата, подготовлена электронная версия доклада для апробации и защиты.
Объем и структура диссертации
    Диссертационная работа изложена на 356 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Библиографический указатель содержит 400 источников, из них 115 на русском, 285 на иностранных языках. Диссертационная работа иллюстрирована 163 рисунками, 3 диаграммами, 7 таблицами, 1 схемой.

Содержание работы


Введение
    Работа выполнена на базе ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ (генеральный директор – д.м.н., профессор Мулдашев Э.Р.). Экспериментальная часть исследования проведена в морфологической лаборатории (руководитель – д.м.н., профессор Муслимов С.А.). Биоматериалы Аллоплант для клинической и экспериментальной части работы изготовлены в тканевом банке центра (руководитель – д.б.н., профессор Шангина О.Р.). Основными общими свойствами аллотрансплантатов, изготовленных по технологии Аллоплант, являются низкие антигенные свойства, что достигается с помощью оригинального механизма физико-химической обработки тканей (Шангина О.Р., 2007).

    Экспериментально-морфологические исследования по изучению регенеративных процессов, сопровождающих трансплантацию аллогенных тканей, изготовленных по технологии Аллоплант, показали, что аллосухожильные нити обладают высокими прочностными свойствами и постепенно замещаются собственными тканями реципиента без признаков рубцевания, обеспечивая необходимую фиксацию как собственных тканей, так и трансплантатов (Гурьянов А.С., Салихов А.Ю., 1994). АС-нити могут быть использованы для восстановления медиальной и латеральной спаек век при потере их функции. БМА для пластики век характеризуется способностью к упругой деформации, что важно для сохранения заданной формы даже после его замещения собственными тканями реципиента, отличается высокой прочностью , исключающей прорезывание швов. БМА для пластики век замещается плотной соединительной тканью, восстанавливая каркас и опорную функцию века. Трансплантат предназначен для замещения задней тарзоконъюнктивальной пластинки и укрепления или восстановления опорно-защитной функции века (Мулдашев ЭР, 1994, 2014). Применение ДБМА «Стимулятор регенерации», обоснованное экспериментально-морфологическими исследованиями в рамках настоящей работы, используется для усиления регенеративного потенциала в тканях и ингибирования рубцовых процессов в области хирургического вмешательства.
Материалы и методы исследования
     Работа состояла из экспериментального исследования, изучения биопсийного материала и анализа результатов хирургического лечения пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век.

    Материалы и методы экспериментально-морфологического исследования. Раздел работы включал 2 эксперимента по изучению влияния БМА на течение и исход термического и химического ожогов.

    Эксперименты на животных выполнялись с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. №742). В экспериментах с моделированием термического ожога были использованы 84 половозрелые крысы (самцы) линии Вистар с массой тела 250-300 г. После моделирования ожоговой раны кожи животные были распределены на группы: 1-я контрольная группа – спонтанная регенерация без лечения; 2-я контрольная группа – на 3-и сутки после моделирования ожога подкожное введение в зоне поражения препарата Актовегин; 3-я опытная группа – на 3-и сутки после моделирования ожога подкожное введение в зоне поражения диспергированного дермального аллогенного биоматериала (ДАБ), изготовленного по технологии Аллоплант в лаборатории консервации тканей ФГБУ ВЦГПХ МЗ РФ; 4-я опытная группа – на 3-и сутки после моделирования ожога подкожное введение в зоне поражения аллогенного биоматериала, изготовленного из сухожилий крыс, – диспергированный сухожильный аллогенный биоматериал (САБ).

    Второй эксперимент с химическим ожогом проводили на 24 беспородных белых крысах-самцах 6-месячного возраста. В опытной группе через сутки после нанесения повреждения производили подкожное введение в зоне поражения диспергированного САБ. В контрольной группе наблюдали за спонтанным заживлением раны.

    Объектом морфологического и иммуногистохимического исследования стали фрагменты кожных покровов животных в области термического и химического ожогов. Забор материала производили на 4, 7, 14, 21, 30, 60 и 120-е сутки после введения препарата Актовегин и аллогенных биоматериалов. Для иммуногистохимических исследований в качестве первичных антител применяли TGF-β1, FGF-1 и Vimentin.

    Морфологическое исследование также проводили на биопсийном материале, взятом при выполнении повторных корригирующих операций у пациентов с последствиями травм и ожогов век. Биопсия была произведена у 11 пациентов с послеожоговыми деформациями век в сроки 6 месяцев, 1 и 2 года после операции и у 9 пациентов с посттравматическими деформациями век в сроки 6 месяцев, 1, 1,5, 2 и 3,5 года после операции с использованием аллогенных биоматериалов.

    Материалы и методы клинического исследования. Всего под наблюдением находилось 494 пациента (534 глаза) с деформациями, дислокациями и колобомами век. 163 пациента было женского и 331 – мужского пола. Возраст пациентов составил от 1 года до 84 лет. Среди них детей в возрасте до 12 лет было 14 %. Доля людей трудоспособного возраста от 22 до 60 лет составила 61%. Пациентов с последствием травмы было 332, ожога – 123, ятрогенных вмешательств – 24, с врожденными аномалиями развития – 15.

     Пациенты были распределены на 4 основные группы в зависимости от вида деформации века. Из них 448 пациентов вошли в основную группу исследования и 46 – в контрольную (таблица 1). Такое распределение пациентов на группы был связано с различным подходом в тактике хирургической коррекции каждого из видов деформаций века. Всем пациентам основной и контрольной групп проведено офтальмологическое обследование и исследование век и глазной щели. При осмотре век оценивали состояние кожи век и окружающих областей: наличие рубцовых изменений, дефицита кожи, степень ее растяжимости; возможность использования окружающей кожи для пластики местными тканями; состоятельность хряща века; положение ресничного края века. При исследовании век и глазной щели определяли следующие параметры: длину и ширину глазной щели в миллиметрах с обеих сторон; расстояние от внутреннего угла правой и левой глазных щелей до срединной линии (центр симметрии) в миллиметрах; наличие лагофтальма и его величину в миллиметрах при смыкании век; при вывороте века – его степень по шкале от 1 до 4; размер дефекта века при колобоме. Также определяли наличие слезотечения и слезостояния, проходимость слезных путей.

    Из сопутствующих заболеваний, влияющих на зрительные функции, наблюдали помутнение роговицы, атрофию зрительного нерва, патологию сетчатки и др.

    Клиническая характеристика пациентов с выворотами век.

    Пациенты с выворотами век в зависимости от распространенности и локализации процесса были распределены на следующие подгруппы (таблица 2)

     Причиной выворота в I подгруппе пациентов в 76% случаев были различные травмы, доля послеожоговых выворотов век составила 14,3%, прочих – 9,7%. Во II и III подгруппах все вывороты век были послеожоговыми. Подобное распределение пациентов позволяло сравнивать при одностороннем поражении век данные, полученные до и после операции с симметричной стороной. В случаях двустороннего поражения оценку эффективности лечения проводили в сравнении с контрольной группой пациентов.

    Принципиально важными в предоперационной оценке состояния пациента были определение степени выворота, измерение величины лагофтальма и ширины глазной щели (таблица 3).

    В целом по всей совокупности данных, отражающих состояние пациентов до операции, «стартовые» условия в обеих группах были практически равноценны.

    Тактика хирургического лечения выворота нижнего века с использованием БМА. Пациенты основной группы были прооперированы с использованием трансплантационной технологии Аллоплант по разработанным нами хирургическим способам. Подход к хирургическому лечению в каждом случае подбирался индивидуально в зависимости от степени выворота, тяжести поражения как самого века, так окружающих тканей. Таблица 4 демонстрирует зависимость вида операции от степени выворота в основной группе пациентов.

     В подавляющем большинстве случаев одностороннего выворота нижнего века (84%) проводили комбинированные операции с использованием БМА для пластики век (АТПВ) и АС-нитей (АСН), а в 16% случаев использовали только АСН. В 8% случаев операции дополняли подкожными инъекциями ДБМА «Стимулятор регенерации» (СР) в область рубцов. В результате была выработана тактика хирургического лечения с использованием БМА для пациентов с такой патологией. 11 пациентов контрольной группы были прооперированы известным способом устранения выворота путем пересадки аутокожи, взятой с внутренней поверхности плеча. При I степени выворота было достаточно провести коррекцию положения века с помощью АСН. Хирургическая тактика при II степени выворота нижнего века с перерастяжением кожи века или с рубцовой его деформацией заключалась в частичной резекции века с иссечением кожных рубцов и последующей послойной адаптацией краев раны. При этом заднюю пластинку ушивали АС-нитями. В случае отрыва нижнего века от медиальной или латеральной спайки или несостоятельности спайки проводили наружную либо внутреннюю кантопексию с помощью АСН (9 случаев). При этом кантопексию часто комбинировали с клиновидной резекцией задней пластинки в области наибольшего пролапса и выворота века (11 случаев). При вывороте нижнего века III-IV степеней субтотальном и тотальном по протяженности (76 случаев) нами разработана техника каркасной пластики век с имплантацией АТПВ между передней и задней пластинками. Далее АС-нитями трансплантат фиксировали к внутренней и наружной спайкам и ретрактору (рисунок 1). Мобилизованную орбикулярную мышцу укладывали поверх АТПВ. Кожную рану послойно ушивали (патент №2248193 от 20.03.05; заявка 2017115597 от 3.05.17).

    В 53 случаях в ходе операции возникла необходимость после разделения нижнего века на две пластинки в частичной резекции деформированной конъюнктивально-хрящевой пластины с ушиванием дефекта АСН. Далее проводили каркасную пластику нижнего века по описанному выше способу.

    Свободную кожную пластику применяли при недостатке собственной кожи. Во всех случаях, за исключением контрольной группы, свободная пересадка осуществлялась в комбинации с основной операцией (18 случаев). После имплантации АТПВ его закрывали мышечным лоскутом, мобилизованным из окружающих тканей, затем проводили свободную пересадку аутокожи, взятой с внутренней поверхности плеча, у детей младшего возраста – с передней брюшной стенки.

    Свободная пересадка кожи проводилась в 27% случаев у пациентов с послеожоговыми выворотами, в 42% случаев – с посттравматическими, в 27% – с ятрогенными, в 4% – с врожденными выворотами.

    Тактика хирургического лечения послеожогового рубцового выворота верхнего и нижнего век с использованием БМА. Пациентам контрольной группы была проведена свободная пересадка аутокожи. В основной группе: 14 пациентам с односторонним (II подгруппа) и 18 пациентам с двусторонним (III подгруппа) выворотами верхних и нижних век были проведены комбинированные операции с применением БМА и свободной пересадки кожи. В более половине случаев для репозиции век использовали только АСН, а в остальных – АТПВ. Способ хирургического лечения заключался в следующем: после разреза кожи, рассечения подкожных рубцов с помощью АСН проводили репозицию век и блефароррафию. Образовавшиеся дефекты кожи замещали свободными кожными лоскутами, взятыми с внутренней поверхности плеча. Операцию завершали подкожным введением в область рубцов ДБМА СР. Блефароррафию оставляли на 1-6 месяцев (рисунок 3, фиг. 1,2), (патент РФ на изобретение №2578846 от 27.03.16).

    У 6 пациентов II подгруппы для усиления опорной функции нижнего века использовали технику каркасной пластики (см. рисунок 1).

    После блефароррафии АС-нитями дефект кожи нижнего века замещали аутокожей, взятой с внутренней поверхности плеча. В 8 случаях выворота нижнего века у пациентов III подгруппы каркасную пластику применяли на контралатеральной стороне.

    Клиническая характеристика пациентов с заворотом и трихиазом век. В исследуемую группу входил 51 пациент (60 глаз) из основной и контрольной групп. В основную группу вошло 45 пациентов (50 глаз). Из них у 40 пациентов наблюдали односторонний заворот век и в 5 случаях (10 глаз) двусторонний. В 23 случаях односторонний заворот сочетался с трихиазом.

     У 6 пациентов контрольной группы наблюдали односторонний заворот верхнего века с трихиазом. Причинами заворота с трихиазом в 60% случаев были ожоги, в 40% – травмы. При завороте без трихиаза в 50% случаев были травмы, в 33% – ожоги, в 17% – ятрогенные последствия.

    У всех пациентов было отмечено слезотечение. При этом проходимость слезных путей нарушена не была. Всем пациентам с заворотом и трихиазом век до операции, в ближайшие и отдаленные сроки после операции проводили измерение ширины глазной щели, определяли возможность смыкания век и величину лагофтальма при неполном смыкании, исследовали состояние органа зрения и зрительные функции. Обследование пациентов показало, что смыкание век было полным только в 26% случаев. Лагофтальм в пределах 2 мм был отмечен примерно в половине случаев (48%), в пределах 3 мм – в 17% случаев.

    Всем пациентам основной группы были проведены реконструктивные операции, направленные на устранение деформации хряща века и восстановление правильного положения ресничного края. Для решения этих задач были использованы следующие трансплантаты: БМА для пластики век, АС-нити и аутослизистая губы. В большинстве случаев трансплантаты комбинировали между собой. Пациентам контрольной группы (6 человек) для устранения рубцового заворота верхнего века проводили операцию по методу Сапежко с применением аутослизистой губы.

     В таблице 5 представлены виды хирургических вмешательств, которые применяли для коррекции заворота век с использованием ауто- и аллотрансплантатов у 45 пациентов основной группы.

    Для коррекции положения хряща века АС-нити, как мономатериал были использованы в 11 случаях (17,5%). АТПВ в комбинации с АСН – в 14 случаях (22%), с аутослизистой губы – в 27 случаях (43%), а как мономатериал – в 11 случаях (17,5%).

    В большинстве случаев рубцовый заворот сопровождался деформацией и укорочением хряща по вертикали, что требовало его удлинения. Для этой цели использовали АТПВ, который имплантировали в ложе хряща после тарзотомии (рисунок 5). При необходимости поверх аллотрансплантата дефект конъюнктивы покрывали лоскутом из ауто-слизистой оболочки губы (патент РФ на изобретение №2564962 от 10.10.15).

    Клиническая характеристика пациентов с колобомой века

     В исследуемую группу вошли 98 пациентов с колобомой века, из них 4 – из контрольной группы. В 26 случаях колобома располагалась на нижнем веке, в 68 – на верхнем. В одном случае колобома верхнего века была двусторонней. По глубине поражения все колобомы являлись сквозными дефектами век. Подавляющее большинство случаев колобом (83,3%) было представлено посттравматическими дефектами век. Врожденных колобом было 9,5%, ятрогенных последствий в виде дефектов век – 7,2%. Все случаи колобом у пациентов основной и контрольной групп по размеру дефекта условно были разделены на: полные колобомы (100% площади века), колобомы – на половину века (50%), колобомы – на одну треть века (33%), на четверть века (25%).

    Основную массу (73,8%) случаев составляли колобомы с размерами не более 50%, но и не менее трети века. С учетом же тотальных (100%) колобом доля дефектов век, превышающих 25% площади, была подавляющей (88,1%).

    С учетом площади и глубины распространения патологического процесса все пациенты основной группы прооперированы по разработанным нами способам с использованием БМА: АТПВ, АСН и ДБМА СР (таблица 6). В контрольных 4 случаях проводили реконструктивные вмешательства методами кожной пластики в чистом виде, без применения аллотрансплантатов. Каждый конкретный случай рассматривался индивидуально, поэтому в части случаев, при колобоме менее 1/3 века была проведена частичная резекция века с колобомой с ушиванием АС-нитями. При дефектах 1/2 века и более, при всех полных колобомах реконструкцию века проводили с использованием АТПВ (рисунок 6). Принципиально важным при выполнении операции с замещением задней пластинки верхнего или нижнего век являлось сохранение леватора и ретрактора путем их фиксации к аллотрансплантату, замещающему дефект хряща (патент РФ на изобретение №2601375, от 10.11.16).

    В 9,5% случаев хирургическое лечение дополняли инъекциями «Стимулятора регенерации» для устранения повторной рубцовой тракции.

    Клиническая характеристика пациентов с рубцовыми деформациями, дислокациями век и глазной щели. В исследуемую группу вошло 105 пациентов, из которых 31 пациент с односторонней рубцовой деформацией с дислокацией нижнего века, 17 – с односторонней рубцовой деформацией верхнего века и 57 (в том числе 4 пациента контрольной группы) – с односторонней рубцовой деформацией с дислокацией внутреннего угла глазной щели. Возраст пациентов составил 5 – 68 лет. Среди них преобладали лица трудоспособного возраста. Причиной деформации с дислокацией нижнего века и деформации с дислокацией внутреннего угла глазной щели в 82% случаев была механическая травма, в 18% – термический ожог. Все случаи рубцовой деформации верхнего века были посттравматическими.

     В контрольной группе все четыре пациента были с послеожоговыми деформациями внутреннего угла глазной щели.

    Пациентам проводили измерение длины и ширины глазной щели, величины лагофтальма, определение степени смещения нижнего века и расстояния от внутреннего угла глазной щели до срединной линии в миллиметрах.

    Оптимальная тактика лечения деформаций век определялась локализацией, толщиной и размером полученных повреждений. Немаловажное значение имела возможность использования в ходе реконструкции сохранных участков века или соседних областей. Если для восстановления переднего (кожно-мышечного) слоя века было оптимальным применение окружающих тканей, то для замещения поврежденного хряща века возникала необходимость использования аллотрансплантации.

    Особенностью случаев односторонней рубцовой деформации с дислокацией нижнего века явилось наличие деформирующего рубца на всю толщу века, который вызывал его дислокацию. С поражением половины века и более было 90% пациентов. Учитывая тяжесть патологического процесса, в разработанных нами операциях мы использовали аллотрансплантацию как способ восстановления анатомических структур века. Для этого проводили частичную резекцию деформированного участка нижнего века с последующим замещением образовавшегося дефекта задней пластинки аллотрансплантата для пластики век (АТПВ), который фиксировали к остаткам собственного хряща, к внутренней или наружной спайкам век. В 8 случаях (31%) из 26 при полном отсутствии опорной функции тарзуса после иссечения рубцово-измененного хряща и адаптации краев резецированного участка проводили каркасную пластику нижнего века (рисунок 1). Под кожу в области операционного вмешательства с целью профилактики послеоперационных рубцов вводили ДБМА СР. При односторонней рубцовой деформации верхнего века реконструкция заключалась в иссечении рубцово-деформированных участков века и послойном ушивании образовавшегося дефекта. При этом в 13 случаях для адаптации краев раны задней пластинки применяли АСН. В 4 случаях для восстановления свободного края века применяли АТПВ, который имплантировали между краями дефекта задней пластинки. Использование данной техники позволило получить ровный реберный край верхнего века. Для профилактики рубцов использовали ДБМА СР.

    Всем пациентам основной группы (53 человека) с рубцовой деформацией и дислокацией внутреннего угла глазной щели была проведена реконструкция внутреннего угла глазной щели с использованием АСН. После проведения полулунного разреза кожи с рассечением подкожных рубцов по ходу тракции проводили внутреннюю кантопексию (рисунок 7). После кожной пластики местными тканями (в каждом случае индивидуально) операцию завершали подкожным введением ДБМА СР (76% случаев). В контрольной группе проводили реконструкцию внутреннего угла глазной щели без применения аллотрансплантатов. В 34 случаях (64%) у основной группы пациентов было диагно-стировано повреждение слезных путей. В контрольной группе эта патология встречалась у всех четырех пациентах. В этой связи проведены соответствующие операции по восстановлению проходимости слезных путей с помощью силикодренирования системой Ритлинга.

    Операция выполнена у 25 пациентов основной группы, что составило 48% всех случаев в этой группе. Как правило, операция на слезных путях проводилась вторым этапом после реконструкции внутреннего угла глазной щели. В остальных случаях основной и контрольной групп слезные пути восстановлению не подлежали.

    Методы математико-статистической обработки. Данные, полученные в процессе всех видов обследования и на всех этапах наблюдения, заносились в электронную таблицу типа «объект-признак» и в дальнейшем подвергались математико-статистической обработке с использованием расчетных и графоаналитических методов программного пакета Statistica (Холлендер М., Вульф Д., 1983; Реброва О.Ю., 2002; Халфин, 2008; Гареев Е.М., 2009).
Результаты исследований и обсуждение
    Результаты экспериментально-морфологического исследования при термическом и химическом ожогах. При оценке регенеративных процессов у экспериментальных крыс основными морфологическими критериями мы выбрали следующие гистологические показатели: степень отторжения струпа над регенерирующей поверхностью кожи, полнота эпителизации раневой поверхности, степень зрелости сформировавшейся грануляционной ткани по соотношению клеточных и волокнистых элементов. Исследования показали, что заживление раны после термического ожога у крыс контрольной группы, не получавших лечение, происходило с длительным сохранением струпа, запоздалой эпителизацией в сочетании с торможением процесса созревания новообразованной соединительной ткани вследствие длительно продолжающихся воспалительных явлений. Репаративные процессы в коже протекали с формированием грубой рубцовой ткани. Во второй контрольной группе животных, которым для лечения ожоговой раны применяли препарат Актовегин, эпителизация происходила быстрее, однако отмечалось торможение регенеративных процессов под эпителием в дермальной пластинке кожи. Воспалительные явления при этом превалировали над репаративными, грануляционная ткань длительно оставалась незрелой и в итоге также подвергалась рубцеванию.

    В опытных группах животных, где для лечения применяли аллогенные биоматериалы (вне зависимости от вида биоматериала), течение процессов восстановления тканей интенсифицировалось. Отмечались быстрая пролиферация эпителиального слоя, отграничение некротических масс и быстрая десквамация сформировавшегося струпа. Грануляционная ткань под новым эпителием на фоне стихания воспаления созревала, формируя собственную соединительнотканную пластинку кожи, почти идентичную по структуре неповрежденной ткани, лишь частично с отсутствием элементов придатков кожи. Таким образом, результаты экспериментально-морфологического исследования показали, что при заживлении ожоговых ран кожи у экспериментальных крыс аллогенные биоматериалы ингибируют грубое рубцевание новообразованных тканей и способствуют формированию структурно-функционального регенерата (Нураева А.Б., Мусина Л.А., 2016, 2017).

    Неравнозначный механизм заживления ткани в контрольных и опытных группах животных объясняется определенным цитокиновым статусом клеток, участвующих в заживлении раны. Известно, что грубое рубцевание тканей после их повреждения происходит вследствие действия профиброгенных факторов, способствующих избыточному коллагеногенезу. Одним из главных противовоспалительных цитокинов, регулирующих процесс рубцевания, является TGF-β1, повышенная экспрессия которого в тканях обычно сопровождается увеличением FGF-1, способствующим усиленной пролиферации фибробластических клеток, главных источников синтеза коллагена при формировании коллагеновых волокон (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995; Лебедева А.И., 2014; Sobiczwska E., Szmigielski S., 1997; Sutherland J. et al., 2005).

    Для проведения иммуногистохимического исследования с применением моноклональных антител полученного экспериментального материала по определению уровня профиброгенных факторов были исследованы те же контрольные и опытные группы экспериментальных крыс с ожогами кожи. Результаты исследований показали, что при использовании для лечения ожоговых ран кожи аллогенных биоматериалов уровень экспрессии противовоспалительных цитокинов TGFβ1 (диаграмма 1) и FGF-1 (диаграмма 2) в регенерирующих тканях значительно снижается (при сравнении с контрольными группами без лечения и при лечении препаратом Актовегин), что способствует торможению пролиферативных процессов фибробластов и препятствует синтезу избыточного коллагена.

    По оси ординат – число обнаруженных клеток, экспрессирующих TGF-β1. По оси абсцисс – сроки наблюдения в днях после нанесения термического ожога и начала лечения.

    Установлено, что экстракты аллогенных биоматериалов серии Аллоплант® обладают ингибирующими свойствами клеточной пролиферации, в частности и клеток фибробластического ряда (Мулдашев Э.Р. с соавт., 1994; Нураева А.Б., Мусина Л.А., 2016). При имплантации аллогенных биоматериалов в ткани живого организма происходит дозированная экстракция гиалуроновой кислоты и сульфатированных гликозаминогликанов (дерматан- и кератансульфатов), которые играют структурно-информативную роль для фибробластов при участии макрофагов, регулирующих паренхиматозно-стромальные взаимоотношения (Муслимов С.А., 2000; Мусина Л.А. с соавт., 2004; Лебедева А.И., 2014; Muldashev E.R. et al., 2005). Опираясь на полученные нами результаты экспериментального исследования, можно полагать, что продукты резорбции БМА, применяемые для пластики век после ожогов, создают в зоне регенерации микроокружение, оказывающее тормозящее воздействие на миграцию и пролиферацию фибробластических клеток, препятствуя рубцовой тракции тканей и способствуя формированию структурно-функционального соединительнотканного регенерата. Во втором эксперименте после моделирования химического ожога кожи у крыс контрольной группы при спонтанном заживлении через 60 суток, как и в первом эксперименте, сформировался грубый плотный рубец, ввиду высокого уровня экспрессии в тканях цитокина ТGF-β1 во все сроки эксперимента. Известно, что степень экспрессии цитокина ТGF-β1 прямо пропорционально коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса (Лебедева А.И., 2014).

    В контрольной группе крыс без лечения высокий уровень экспрессии противовоспалительного цитокина приводил к интенсивной пролиферации фибробластических клеток – источника синтеза коллагена. При этом определялись довольно длительное сохранение струпа и запоздалая эпителизация пораженного участка кожи. В отличие от этого, в опытной группе крыс, где использовали инъекцию аллогенного биоматериала, во все сроки эксперимента степень выраженности воспалительных процессов в очаге поражения была гораздо слабее, чем в контрольной группе, и при этом выявлялся относительно низкий уровень экспрессии цитокина ТGF-β1. Самый высокий уровень экспрессии ТGF-β1 в опытной группе составлял 31,65± 1,25 на 14-е сутки, но при этом он был почти в 3 раза ниже в этот же срок, чем в контрольной группе (P<0,001). Десквамация струпа на ране вследствие быстрой эпителизации происходила уже к 7-м суткам. Подкожное введение крысам диспергированного аллогенного биоматериала в зоне химического ожога нивелировало проявление процессов выраженного воспаления и вызывало умеренную фибробластическую реакцию в регенерирующей дермальной пластинке. В грануляционной ткани под струпом определялось небольшое количество фибробластических клеток, участвующих в репаративных процессах. В итоге аллогенные биоматериалы ингибировали процесс грубого рубцевания тканей после химического ожога кожи у экспериментальных крыс и способствовали формированию соединительнотканного регенерата, приближенного по структуре к дермальной пластинке кожи (Нураева А.Б., Мусина Л.А. и др. 2017).

    Результаты, полученные в эксперименте при ожогах кожи крыс и данные ранее проведенных многочисленных экспериментальных исследований по изучению механизма регенерации, стимулированной аллогенными биоматериалами, совпадают с результатами исследования биопсий больных (Мусина Л.А. с соавт., 2004; Мусина Л.А., Нураева А.Б., 2015). БМА для пластики век и АС-нити, использованные при проведении реконструктивных операций и при устранении рубцовых деформаций век у пациентов с последствиями травм и ожогов, замещались структурно-функциональным регенератом без выраженной воспалительной и сосудистой реакций окружающих тканей, ингибируя при этом грубое рубцевание новообразованных тканей. Соединительнотканный регенерат на месте аллотрансплантатов формировался в результате восстановительных процессов, в которых значительную роль играли макрофаги, постепенно резорбирующие аллогенный биоматериал в течение длительного времени и, как известно, стимулирующие полноценную регенерацию тканей (Мусина Л.А. с соавт., 2004; Muldashev E.R. et al., 2005). Можно полагать, что продукты резорбции аллогенных биоматериалов, используемых при пластике посттравматических и послеожоговых деформаций век, и низкий уровень профиброгенных цитокинов в тканях при их замещении тормозят пролиферацию фибробластических клеток, препятствуя синтезу избыточного коллагена, ведущего к быстрому фиброзированию тканей, что обычно и наблюдается при формировании грубого рубца (Лебедева А.И. с соавт., 2013; Лебедева А.И., 2014). В биопсийном материале ни на одном сроке исследования мы не выявили сморщивания окружающих тканей и их грубого рубцевания в проекции аллотрансплантатов.

    Результаты клинических исследований

    После этапа научного обоснования концепции использования процесса аллотрансплантации как биологического способа стимуляции репаративной регенерации (Von Versen R, 1990; Frank K, 1990; Мулдашев Э.Р., 1994) и подбора адекватных для хирургического лечения аллотрансплантатов был проведен анализ результатов операций с использованием БМА для пластики век, аллосухожильные нитей и ДБМА «Стимулятор регенерации».

    Результаты исследования подгруппы пациентов с односторонним выворотом нижнего века. У 174 прооперированных пациентов основной (из 176 случаев) и контрольной групп (11 случаев) непосредственно в ближайшие сроки курации мы не наблюдали признаков отторжения или выраженной реакции окружающих тканей на аллотрансплантат. В ранние сроки после операции в одном случае наблюдали частичное оголение АТПВ, в другом – были обнаружены диастаз и инфицирование раны в области частичной резекции нижнего века.

    Проведенные противовоспалительная терапия и ревизия раны привели к хорошему заживлению и положительному отдаленному результату. Анализ отдаленных результатов вышеперечисленных операций показал, что использование БМА у всех прооперированных пациентов основной группы препятствовало рубцовой тракции века и позволяло восстановить анатомическое положение и опорную функцию нижнего века и сохранить результаты операции по эффективному устранению выворота в сроки наблюдения от 1 до 9 лет. Доля пациентов со сроком наблюдения 2-3 года составила 80%. В целом из 187 случаев в 160 (86%) проведенное хирургическое вмешательство было эффективным.

    В основной группе пациентов выворот был устранен в 90% случаев.

    Нижнее веко у этих пациентов занимало правильное анатомическое положение, симметричное контралатеральной стороне. Смыкание век было полным в 85% случаев. Однако у 10% прооперированных пациентов оставался выворот I-III степеней. Лагофтальм сохранялся всего в 15% случаев, величина которого составляла 2 – 4 мм. Устранение лагофтальма и выворота у большинства пациентов основной группы способствовало восстановлению естественного оттока слезы, устранению слезотечения и слезостояния в 88% случаев. В контрольной группе пациентов в отдаленные сроки наблюдения был отмечен выворот I-IV степеней. Величина лагофтальма составила от 2 до 7 мм. Слезотечение оставалось у 80% пациентов контрольной группы.

    Неудовлетворительный результат в 27 случаях наблюдали у 16 пациентов основной и 11 пациентов контрольной группы. Недостаточная эффективность первой операции, на наш взгляд, заключалась в неправильной оценке исходного состояния век и, соответственно, неправильном подборе способа устранения выворота. Во всех случаях, включая контрольную группу, избежать формирования в послеоперационном периоде остаточного лагофтальма и частичного выворота было возможно, применяя кантопексию – фиксацию века АС-нитями к латеральной и медиальной спайкам. Еще одним принципиальным моментом явилось восстановление положения ретрактора века. Всем 27 пациентам как контрольной, так и основной группы с целью докоррекции положения века было проведено хирургическое вмешательство по восстановлению функции внутренней связки, причем в основной группе применяли АСН. После повторной операции у пациентов основной группы выворот был устранен полностью, лагофтальм отсутствовал. По результатам статистически обработанных количественных показателей ширина глазной щели соответствовала нормальным значениям. В контрольной группе у всех 11 пациентов после второй операции выворот был устранен полностью, однако у половины пациентов отмечался частичный лагофтальм 2-3 мм. Причиной такого исхода хирургического лечения пациентов контрольной группы, на наш взгляд, явилось то, что во всех случаях выворот был устранен традиционным методом – пересадкой аутокожи, которая в послеоперационном периоде сократилась и сформировался остаточный лагофтальм.

    В то время как в основной группе при вывороте III-IV степеней использовали АТ для пластики век, который имеет структуру, препятствующую сокращению кожи и выполняющую опорную функцию. Именно восстановление опорной функции века с помощью АТ для пластики век и использование АС-нитей для успешной фиксации век к внутренней или наружной спайкам являются преимуществами перед другими способами устранения выворота. Таким образом, разработанная нами тактика устранения выворотов нижних век различной степени и протяженности с использованием БМА для пластики век, АС-нитей и ДБМА «Стимулятор регенерации» позволила достичь положительного результата в 90% случаев. В 16 случаях неудовлетворительные результаты были докорригированы дополнительными вмешательствами, и у всех пациентов в отдаленные сроки был получен положительный результат, включающий полное устранение выворота, лагофтальма, слезотечения и восстановление симметричности ширины глазной щели в сравнении с контралатеральной стороной (результаты дисперсионного анализа – рисунок 2).

    Анализ хирургического лечения группы пациентов с односторонним и двусторонним послеожоговым рубцовым выворотом верхнего и нижнего век с использованием биоматериалов Аллоплант. Оценка результатов операции, как в ближайшие непосредственно после операции сроки, так и в отдаленные 2 – 6 лет, показала, что в основной группе комбинированная реконструктивная хирургия с использованием БМА для пластики век и АС-нитей была эффективной. У всех прооперированных пациентов основной группы были достигнуты полное устранение выворота и полное смыкание век, нормализация ширины глазной щели, улучшение состояния роговицы и хороший косметический эффект. В контрольной группе пациентов в отдаленные сроки отмечался остаточный выворот в 4 случаях при одностороннем и в 3 случаях при двустороннем вывороте верхнего и нижнего век.

    Особенностью способа хирургического лечения послеожогового рубцового выворота верхнего и нижнего век являлась методика блефароррафии с помощью АС-нитей, которые проводились в толще века и часть нити, находящаяся между реберными краями век, затем постепенно покрывалась кожей путем регенерации с области век. Это позволяло сохранять блефароррафию при необходимости на длительные сроки. Кроме того, глазная щель при таком способе блефароррафии оставалась открытой на 2-3 мм, что давало возможность пациентам, имеющим зрение на этот глаз, пользоваться этим зрением. Это, несомненно, одно из преимуществ разработанной нами техники операции в случаях поражения обоих век. Предпочтение забора аутокожи с внутренней поверхности плеча для замещения кожных дефектов век обосновывалось собственным опытом и исследованиями Иомдиной Е.Н. и Филатовой И.А. (2012, 2016), которые показали, что кожа внутренней поверхности плеча совпадает с модулем упругости кожи нижнего века и может быть рекомендована для замещения кожного дефекта нижнего века.

    Таким образом, по результатам исследования по устранению послеожоговых выворотов обоих век можно сделать вывод, что применение БМА с использованием их регенеративного потенциала для выполнения реконструктивных операций способствовало повышению эффективности хирургического вмешательства и восстановлению анатомо-функционального состояния век.

    Результаты исследования группы пациентов с рубцовым заворотом и трихиазом век. Послеоперационный период протекал спокойно, признаков реакции окружающих тканей на пересаженный аллотрансплантат не наблюдали. Во всех случаях использования ауто-слизистой губы было отмечено полное приживление аутотрансплантата. Однако, у 4 пациентов контрольной группы было отмечено сокращение площади пересаженного аутотрансплантата, что явилось причиной рецидива рубцового заворота и трихиаза верхнего века в отдаленном периоде наблюдения. Слезотечение до операции имело место у всех пациентов. После операции слезотечение сохранялось в 9 случаях на верхнем веке у пациентов основной группы. По мере эпителизации конъюнктивы число случаев слезотечения уменьшалось, и в отдаленные сроки наблюдения слезотечение в основной группе пациентов не отмечалось. В контрольной группе у одного из 6 оперированных пациентов сохранялось слезотечение в ближайшие сроки после операции. В отдаленный период наблюдения слезотечение было выявлено у 3 пациентов контрольной группы. В отдаленные сроки пациенты основной группы также отмечали позитивный эффект, связанный с исчезновением признаков роговичного синдрома.

    Таким образом, все 45 пациентов основной группы с заворотом век, почти в половине случаев, сочетающихся с трихиазом (23 случая), прооперированы разработанными нами способами с использованием БМА. У всех оперированных пациентов заворот и заворот-трихиаз были устранены. Благодаря восстановлению опорной функции века с помощью АТПВ, веко принимало свое анатомическое положение и приобретало функциональное назначение. У всех пациентов был устранен роговичный синдром, восстановлена ширина глазной щели, достигнут хороший косметический результат. А у пациентов контрольной группы в отдаленные сроки произошел рецидив заворота и трихиаза верхнего века по причине того, что слизистая оболочка губы по своим биомеханическим свойствам не может выполнять опорную функцию века.

    Результаты исследования группы пациентов с колобомой века. Анализ результатов операций в этой группе пациентов в различные сроки наблюдения продемонстрировал эффективность разработанных нами операций. Течение послеоперационного периода соответствовало степени операционной травмы. Реакции окружающих тканей на аллотрансплантат не наблюдали. У всех пациентов колобома была устранена полностью. У 93% пациентов основной группы до операции было слезотечение на стороне с колобомой века. После операции таких пациентов оставалось 38%, но только у тех, кому была проведена реконструкция верхнего века. В отдаленные сроки слезотечение не было отмечено ни у одного из пациентов основной группы. В контрольной группе после операции и в отдаленные сроки слезотечение сохранялось у трех из четырех пациентов.

    В основной группе до операции величина лагофтальма в подавляющей массе случаев (81%) составляла 3-5 мм. После операции случаев лагофтальма не было, а в отдаленные сроки наблюдения имели место практически единичные случаи в пределах 2-5 мм, суммарно составляющие лишь 5% от числа оперированных глаз. В контрольной группе после операции остаточный лагофтальм 2 мм был в 1 случае, 10 мм – во втором случае, в отдаленный срок наблюдения был 1 случай лагофтальма 7 мм. Если до операции ширина глазной щели глаза с колобомой века у пациентов основной группы варьировала от 8 до 19 мм (медиана 13мм), то к отдаленному сроку наблюдения ширина глазной щели оперированного глаза была симметрична со здоровой контралатеральной стороной. В контрольной же группе к отдаленному сроку наблюдений размеры глазной щели оперированного глаза резко отличались от таковых на здоровом глазу – границы вариации составили от 5 до 15 мм.

    В целом проведенное исследование по результатам хирургического лечения пациентов с колобомами век различной этиологии и протяженности продемонстрировало, что использование БМА для восстановления дефектов век является эффективным способом реконструктивной хирургии. Для восстановления задней пластинки при колобомах на 1/2 века и более показано применение АТПВ. При меньших размерах колобомы можно ограничиться использованием АСН для ушивания колобомы задней пластинки века. Переднюю пластинку века при небольших колобомах, восстанавливали за счет местной кожной пластики. Особенностями хирургии посттравматических дефектов верхнего века являлись комплексная послойная реконструкция века с учетом его анатомических структур и восстановление функциональной способности верхнего века.

    Результаты исследования в группе пациентов с деформациями и дислокациями век и глазной щели. Анализ результатов операции в случаях односторонней рубцовой деформации с дислокацией нижнего века мы проводили отдельно, так как у этих пациентов особенностью поражения век явилось наличие деформирующих рубцов на все толщу нижнего века. Пациентов с поражением половины века и более было 90%. Оценка результатов операции в этой группе пациентов продемонстрировала адекватность подбора способов хирургического лечения рубцовой деформации век. После операции ни в одном случае не наблюдали дислокации и укорочения нижнего века, только в одном случае из 31 прооперированного больного имел место остаточный лагофтальм 1 мм. У остальных пациентов использование БМА с целью профилактики рубцов в послеоперационном периоде позволило получить хорошие косметический и функциональный результаты, было восстановлено анатомическое положение век, устранен лагофтальм, ширина глазной щели соответствовала нормальным значениям.

    В подгруппе с рубцовой деформацией верхнего века было прооперировано 17 пациентов. Методы реконструкции век заключались в иссечении рубцово-деформированных участков века. Образовавшиеся при этом сквозные дефекты, в 70% случаев удалось заместить местными тканями, при этом заднюю пластинку века замещали АТПВ. Для профилактики рубцов использовали ДБМА СР. Такой подход оправдал себя и у всех пациентов был получен эффект выравнивания поверхности кожи. Кроме того, в отдаленные сроки хирургического лечения это позволило восстановить ширину глазной щели до нормальных значений в сравнении со здоровой стороной, в связи с этим у всех прооперированных пациентов отсутствовал лагофтальм.

    Оценка результатов хирургического лечения пациентов с деформациями и дислокациями внутреннего угла глазной щели.

    Оценка результатов реконструктивных операций у пациентов с деформациями и дислокациями внутреннего угла (ВУ) глазной щели проводилась по следующим критериям: положение наружного и внутреннего угла глазной щели относительно горизонтальной линии; степень симметрии с контралатеральной стороной; расстояние от ВУ глазной щели до срединной линии лица; длина глазной щели.

    Поскольку вышеназванные критерии имеют количественную оценку, мы провели статистическую обработку полученных данных. Показатели расстояния ВУ – середина переносицы (центр симметрии) после операции в отдаленные сроки практически совпадали с показателями этого параметра на здоровой стороне (рисунок 5). Таким же образом происходили изменения и по показателю «длина глазной щели» (рисунок 6) – к концу срока наблюдения на оперированной стороне длина глазной щели варьировала в диапазоне 20-29 мм (в среднем 26 мм) и была близка к значениям этого параметра на здоровой стороне (20-30 мм, в среднем 26 мм).

    По параметру ширина глазной щели показатели оперированного глаза были в среднем 8 мм, а здорового глаза – 9 мм. Полученные результаты позволили сделать вывод, что в целом разработанные нами операции с использованием БМА приводят к заметному сглаживанию внешних различий пораженного и здорового глаза.

    В целом разработанная нами тактика реконструктивно-восстановительных вмешательств по устранению деформаций, дислокаций и колобом век, концептуально – основанная на использовании регенеративного потенциала процесса аллотрансплантации как способа биологической стимуляции репаративной регенерации, позволила нам успешно прооперировать 448 пациентов и комплексно проанализировать результаты операций в различные сроки наблюдения.

    С помощью аллосухожильных нитей удалось восстановить медиальную и латеральную спайки, что является патогенетически обоснованным подходом к проведению реконструктивных операций.

    Принципиальным моментом явилось восстановление опорной функции века с использованием БМА для пластики век, который постепенно замещался собственной тканью пациента и выполнял опорную функцию века, препятствуя рубцовой тракции в послеоперационном периоде.

    И наконец, ДБМА «Стимулятор регенерации» продемострировал способность к ингибированию рубцовых процессов в послеоперационном периоде как в эксперименте на модели ожоговой травмы, так и в клинике у пациентов с рубцовыми деформациями, дислокациями и колобомами век.

Выводы

    1. Разработана, экспериментально-морфологически обоснована и внедрена в клиническую практику концепция хирургического лечения деформаций, дислокаций и колобом век, заключающаяся в использовании аллотрансплантации как способ биологического воздействия на регенеративные процессы в области хирургического вмешательства.

    2. Экспериментально-морфологические исследования на модели термического ожога показали, что спонтанное заживление ожоговой раны у животных, не получавших лечение (I контрольная группа) и получавших лечение препаратом Актовегин (II контрольная группа) сопровождалось превалированием воспалительных процессов и формированием грубой рубцовой ткани. В опытных группах, где для лечения использовали диспергированные формы биоматериалов Аллоплант, заживление ожоговой раны приводило к формированию структурно -полноценного регенерата с отсутствием грубого рубцевания.

    3. Экспериментально-морфологические исследования на модели химического ожога показали, что заживление ожоговой раны кожи крыс после подкожного введения аллогенного биоматериала (опытная группа) сопровождалось постепенным формированием более адекватного соединительно-тканного регенерата, по структуре приближенного к дермальной пластинке кожи.

    4. Иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител у экспериментальных животных на модели термического и химического ожогов установлено, что применение биоматериалов Аллоплант для лечения ожоговых ран оказывает подавляющее действие на фиброгенные факторы (трансформирующий фактор роста TGF – β1, фактор роста фибробластов FGF-1 и Vimentin) и тем самым ингибирует рубцовые процессы.

    5. Исследование биопсийного материала, взятого у пациентов во время реопераций, показало, что биоматериал Аллоплант для пластики век и аллосухожильные нити, имплантированные пациентам при устранении посттравматических и послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов век в сроки от 6 месяцев до 1 года, находятся на стадии резорбции и постепенного замещения их новообразованными волокнистыми элементами. К сроку 3 года оба биоматериала Аллоплант замещались структурно-полноценным регенератом без выраженной воспалительной реакции окружающих тканей, ингибируя при этом грубое рубцевание новообразованной соединительной ткани.

    6. Тактика хирургического лечения рубцовых выворотов верхнего и нижнего век зависит от степени выворота и глубины рубцового поражения тканей и заключается в имплантации биоматериалов Аллоплант:

    - аллосухожильных нитей – для коррекции положения хряща при

    I степени выворота;

    - аллотрансплантата для пластики век – для восстановления опорной функции при III-IV степеней выворота;

    - аллосухожильных нитей – для кантопексии с целью восстановления медиальной и латеральной спаек век при I-IV степеней выворота;

    - диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» – для профилактики рубцовой тракции в области хирургического вмешательства.

    7. Разработанная тактика хирургического лечения рубцовых выворотов век с использованием биоматериалов Аллоплант позволила устранить выворот в 90% случаев, лагофтальм – в 85% случаев, слезотечение – в 88% случаев в сравнении с контрольной группой.

    8. Алгоритм хирургического лечения рубцовых заворотов верхнего и нижнего век в зависимости от тяжести поражения предполагает реконструкцию ресничного края век с помощью аллосухожильных нитей, удлинение высоты хряща с помощью имплантации биоматериала Аллоплант для пластики век.

    9. Аллотрансплантат для пластики век и аллосухожильные нити могут быть успешно применены для устранения колобом верхнего и нижнего век различной этиологии и размеров в комбинации с кожной пластикой местными тканями или с трансплантацией аутокожи.

    10. Хирургическое лечение посттравматических и послеожоговых рубцовых деформаций век с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» в комбинации с аллотрансплантатом для пластики век и аллосухожильными нитями препятствует проявлению рубцовых процессов и позволяет восстановить положение век и внутреннего угла глазной щели.

    11. При рубцовом поражении обоих век блефароррафия с использованием аллосухожильных нитей позволяет успешно провести операцию одномоментно на оба века.

    12. Показаниями для применения биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала «Стимулятор регенерации» являются рубцовые вывороты различной степени, рубцовые завороты, завороты-трихиазы, колобомы различной этиологии, рубцовые деформации век и внутреннего угла глазной щели.

Практические рекомендации

    1. Рекомендуется для успешной реконструктивной хирургии деформаций, дислокаций и колобом век применять биоматериалы Аллоплант, имплантация которых сопровождается регенеративными процессами, препятствующими рубцеванию тканей в области хирургического вмешательства.

    2. Рекомендуется для восстановления опорной функции век при выполнении реконструктивных операций использовать биоматериал Аллоплант для пластики век.

    3. Рекомендуется для восстановления утраченной функции медальной и латеральной спаек век использовать биоматериал Аллоплант – аллосухожильные нити.

    4. Диспергированный биоматериал Аллоплант «Стимулятор регенерации» рекомендуется применять в виде инъекции в область хирургического вмешательства при рубцовых поражениях кожи и мягких тканей века.

    5. Рекомендуется при устранении дистопии века (заворота, заворота-трихиаза, выворота I-II степеней) придать хрящу необходимое положение с помощью биоматериала Аллоплант – аллосухожильная нить, обладающего способностью постепенно замещаться собственной тканью реципиента и тем самым обеспечивать прочную надежную фиксацию на длительные сроки.

    6. Рекомендуется при сложных случаях рубцового выворота век использовать тактику комбинированной пластики, включающую кантопексию с применением биоматериала Аллоплант – аллосухожильная нить и восстановление опорной функции с помощью биоматериала Аллоплант для пластики век.

    7. Рекомендуется при устранении выраженных форм заворота век проводить тарзотомию с пластикой хряща биоматериалом Аллоплант для пластики век с целью удлинения задней тарзоконъюнктивальной пластинки века.

    8. Рекомендуется при наличии поражения обоих век (преимущественно ожоговым процессом) проводить реконструктивные операции одномоментно, обязательным условием успешного результата является блефароррафия с помощью биоматериала Аллоплант – аллосухожильная нить.

    9. Рекомендуется при наличии колобомы век свыше 50-60% века использовать биоматериал Аллоплант для пластики век при замещении задней пластинки века и аллосухожильную нить для кантопексии.

    10. Рекомендуется при выполнении реконструктивных операций использовать биоматериал Аллоплант для пластики век, аллосухожильные нити и «Стимулятор регенерации» каждый самостоятельно и в любой комбинации друг с другом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Морфологическая характеристика и особенности замещения биоматериалов «Аллоплант» при пластике посттравматических дефектов орбиты [Текст] / Л.А. Мусина, Р.З. Султанов, И.Э. Мулдашева [и др.] // XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые в технологии микрохирургии глаза». – Оренбург, 2003. – С. 176-179.

    2. Мулдашев, Э.Р. Трансплантационная хирургия послеожоговых рубцовых выворотов нижних век [Текст] / Э.Р. Мулдашев, В.У. Галимова, А.Б. Нураева // IX научно-практическая конференция. – Екатеринбург, 2003. – С. 67-68.

    3. Мулдашев, Э.Р. Хирургическое лечение рубцовых выворотов нижних век с использованием биоматериалов «Аллоплант» [Текст] / Э.Р. Мулдашев, В.У. Галимова, А.Б. Нураева // XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза». – Оренбург, 2003. – С. 174-175.

    4. Опыт хирургического лечения рубцовых выворотов век [Текст] / А.Ю. Салихов, В.У. Галимова, А.Б. Нураева, Э.А. Салихов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2005. – № 4. – С. 86.

    5. К вопросу о выборе сроков операций при травматических выворотах век [Текст] / А.Ю. Салихов, В.У. Галимова, А.Б. Нураева, Э.А. Салихов // V всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр. – М., 2006. – С. 304-306.

    6. Возможности коррекции патологических изменений структур мягкого остова локальной трансплантацией диспергированной формы биоматериалов [Текст] / Э.Р. Мулдашев, Н.Д. Кульбаев, А.Р. Мухаметов [и др.] // IV Всероссийский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». – СПб., 2010. – С. 94.

    7. Нураева, А.Б. Восстановительная хирургия при последствиях травм и ожогов век [Текст] / А.Б. Нураева // Вестник ОГУ. – 2010. – № 12. – С. 168-169.

    8. Нураева, А.Б. Применение биоматериалов «Аллоплант» в хирургии рубцовых выворотов век [Текст] / А.Б. Нураева // IX съезд офтальмологов России. – М., 2010. – С. 488.

    9. О роли эластических структур при трансплантации тканей [Текст] / Р.Т. Нигматуллин, Н.Д. Кульбаев, А.Б. Нураева [и др.] // Морфология. – 2010. – Т. 137, № 4. – С. 140.

    10. Галимова, В.У. Реконструктивные операции при посттравматических деформациях век [Текст] / В.У. Галимова, Н.Д. Кульбаев, А.Б. Нураева // Вестник ОГУ. – 2011. – № 14. – С. 86-87.

    11. Нигматуллин, Р.Т. Применение тензометрических методов исследования в пластической офтальмохирургии [Текст] / Р.Т. Нигматуллин, Н.Д. Кульбаев, А.Б. Нураева // IV Российский общенациональный офтальмологический форум. – М., 2011. – С. 144-149.

    12. Перспективы реализации концепции р4 в краниофациальной хирургии [Текст] / Э.Р. Мулдашев, Р.Т. Нигматуллин, А.Б. Нураева [и др.] // Вестник ОГУ. – 2012. – № 12. – С. 136-139.

    13. Структурные преобразования аллотрансплантатов при пластике посттравматических дефектов век [Текст] / В.У. Галимова, А.Б. Нураева, Н.Д. Кульбаев, Л.А. Мусина // V Всероссийский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». – Уфа, 2012. – С. 234-235.

    14. Щербаков, Д.А. Восстановление нижней стенки орбиты с использованием хрящевого аллотрансплантата [Текст] / Д.А. Щербаков, А.Б. Нураева, Л.М. Мусина // Вестник ОГУ. – 2012. – № 12. – С. 234-237.

    15. Щербаков, Д.А. Морфологические принципы восстановления костей лицевого черепа и орбиты [Текст] / Д.А. Щербаков, А.Б. Нураева, Л.М. Мусина // V российский офтальмологический форум. – М., 2012. – С. 821-825.

    16. Закономерности заместительной регенерации при пересадке эластиновых трансплантатов [Текст] / Р.Т. Нигматуллин, А.Б. Нураева, Р.Ф. Галияхметов, Е.В. Дятчина // Морфология. – 2013. – № 5. – С. 100.

    17. Пластическая офтальмохирургия. Пластика век, орбиты, анофтальмический синдром / Э.Р. Мулдашев, Н.Д. Кульбаев, А.Б. Нураева [и др.] // Регенеративная медицина / под ред. Э.Р. Мулдашева. – Уфа: ГУП «Государственное республиканское издательство «Башкортостан», 2014. – Гл. 3. – С. 77-137.

    18. Мусина, Л.А. Заживление ожоговых ран при применении аллогенных биоматериалов (экспериментально-морфологическое исследование) [Текст] / Л.А. Мусина, А.Б. Нураева // Вестник ОГУ. – 2015. – №12 (187). – С. 142-145.

    19. Нигматуллин, Р.Т. Патологоанатомические исследования в офтальмологии: история и современность [Текст] / Р.Т. Нигматуллин, А.Б. Нураева // Материалы Всероссийской н/практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии» / сост. А.П. Надеев. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2015. – С. 139-142.

    20. Нураева, А.Б. Каркаснофиксирующая блефаропластика при устранении рубцовых деформаций век [Текст] / А.Б. Нураева // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум. – М., 2015. – С.135-136.

    21. Нураева, А.Б. Морфологические особенности замещения биоматериалов «Аллоплант» при пластике посттравматических дефектов век [Текст] / А.Б. Нураева, Л.А. Мусина // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум. – М., 2015. – С. 881-882.

    22. Нураева, А.Б. Хирургическая коррекция рубцового заворота и трихиаза век [Текст] / А.Б. Нураева // Вестник ОГУ. – 2015. – №12 (187). – С. 167-169.

    23. Галимова, В.У. Регенеративная хирургия колобомы век с использованием биоматериалов Аллоплант [Текст] / В.У. Галимова, А.Б. Нураева // V Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология». – М., 2016 – С. 26-27.

    24. Мулдашев, Э.Р. Регенеративная хирургия век с использованием биоматериалов Аллоплант как технология здравоохранения [Текст] / Э.Р. Мулдашев, В.У. Галимова, А.Б. Нураева // Практическая медицина. – 2016. – № 6 (98). – С.93-98.

    25. Нигматуллин, Р.Т. Мягкий остов лица как звено протективной системы [Текст] / Р.Т. Нигматуллин, А.Б. Нураева // Материалы XII международной конференции «Лимфология: от фундаментальных исследований к медицинским технологиям», посвященной 25-летию Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии. – Новосибирск, 2016. – С. 176-179.

    26. Нураева, А.Б. Аллоплант – ингибитор рубцовой деформации кожи после термического ожога [Текст] / А.Б. Нураева, Л.А. Мусина // Материалы XII международной конференции «Лимфология: от фундаментальных исследований к медицинским технологиям», посвященной 25-летию научноисследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии. – Новосибирск, 2016. – С. 183-186.

    27. Нураева, А.Б. Анатомические и биомеханические принципы восстановительной хирургии век при ожоговой травме [Текст] / А.Б. Нураева // Морфология. – 2016. – Т. 149, № 3. – С. 152.

    28. Нураева, А.Б. Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых выворотов верхнего и нижнего век [Текст] / А.Б. Нураева // Офтальмологические ведомости. – 2016. – Т.9, № 4. – С. 46-51.

    29. Нураева, А.Б. Морфологические изменения в ожоговых ранах кожи после применения биоматериалов Аллоплант [Текст] / А.Б. Нураева, Л.А. Мусина, О.Р. Шангина // Морфология. – 2016. – Т. 149, № 3. – С. 152.

    30. Нураева, А.Б. Применение технологий Аллоплант в случаях одностороннего послеожогового рубцового выворота верхнего и нижнего век [Текст] / А.Б. Нураева // Практическая медицина. – 2016. – № 6 (98). – С. 122-125.

    31. Нураева, А.Б. Структурные изменения биоматериалов Аллоплант при пластике послеожоговых дефектов век [Текст] / А.Б. Нураева, Л.А. Мусина // Практическая медицина. – 2016. – № 6 (98). – С.126-129.

    32. Нураева, А.Б. Хирургическая коррекция посттравматического выворота нижнего века [Текст] / А.Б. Нураева // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – Т. 9, № 4. – С. 30-36.

    33. Мусина, Л.А. Морфологический анализ биоптатов у пациентов после пластики посттравматических дефектов век с применение биоматериалов Аллоплант / Л.А. Мусина, А.Б. Нураева // Практическая медицина. – 2017. – Т.2, № 9(110). – С. 142-145.

    34. Нураева, А.Б. Биоматериалы «Аллоплант» – ингибиторы рубцевания кожи после ожогов (экспериментально-морфологическое исследование) [Текст] / А.Б. Нураева, Л.А. Мусина, Е.М. Гареев // Офтальмологические ведомости. – 2017. – Т.10, № 2. – С. 22-28.

    35. Нураева, А.Б. Наш опыт использования биоматериалов Аллоплант при рубцовых деформациях век [Текст] / А.Б. Нураева // VII Всероссийский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». – Астрахань, 2017. – С. 239-242.

    36. Нураева, А.Б. Принципы реконструкции посттравматических дефектов верхнего века [Текст] / А.Б. Нураева // Практическая медицина. – 2017. – № 3(104). – С. 60-62.

    37. Нураева, А.Б. Результаты реконструктивной хирургии рубцовых деформаций нижнего века [Текст] / А.Б. Нураева // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – № 2. – С. 117-119.

    38. Нураева, А.Б. Современные хирургические методы лечения выворотов век (Обзор литературы) [Текст] / А.Б. Нураева // Офтальмологические ведомости. – 2017. – Т.10, № 1. – С. 53-61.

    39. Применение биоматериала «Аллоплант» для восстановления кожи после химического ожога (экспериментально-морфологическое исследование) [Текст] / А.Б. Нураева, Л.А. Мусина А.И., Лебедева, А.С. Вафиев // VII Всероссийский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». – Астрахань, 2017. – С. 151-154.

    Патенты на изобретения

    1. Способ хирургического лечения рубцового выворота нижнего века: пат. 2248193 Рос. Федерация [Текст] / Мулдашев Э.Р., Нураева А.Б., Галимова В.У., Салихов А.Ю. – № 2003126465/14; заявл. 01.09.03; опубл. 20.03.05, Бюл. № 8.

    2. Способ лечения рубцового заворота века в сочетании с трихиазом: пат. 2564962 Рос. Федерация. [Текст] / Галимова В.У., Нураева А.Б. – № 2014146974/14; заявл. 21.11.14; опубл. 10.10.15, Бюл. № 28.

    3. Способ хирургического лечения частичного рубцового выворота нижнего века: пат. 2564966 Рос. Федерация [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Нураева А.Б. – № 2014143970/14; заявл. 30.10.14; опубл. 10.10.15, Бюл. № 28.

    4. Способ хирургического лечения послеожогового выворота верхнего и нижнего век: пат. 2578846 Рос. Федерация [Текст] / Нураева А.Б. – № 2015100635/14; заявл. 12.01.15; опубл. 27.03.16, Бюл. № 9.

    5. Способ пластики колобомы верхнего века: пат. 2601375 Рос. Федерация [Текст] / Нураева А.Б. – № 2015139203/14; заявл. 14.09.15; опубл. 10.11.16, Бюл. № 31.

    6. Способ хирургического лечения выворота нижнего века: пат. Рос. Федерация [Текст] / Нураева А.Б. – № 2017115597; заявл. 3.05.17.

Список сокращений


Список используемых терминов и сокращений
    АТ – аллотрансплантат

    АТПВ – аллотрансплантат для пластики век

    АСН – аллосухожильные нити

    БМА – биоматериал(ы) Аллоплант

    ДБМА СР – диспергированный биоматериал Аллоплант «Стимулятор регенерации»

    ВУ – внутренний угол глазной щели

    ДАБ – дермальный аллогенный биоматериал

    САБ – сухожильный аллогенный биоматериал

    FGF-1 – фактор роста фибробластов, показатель пролиферации фибробластов

    TGF- β1 – трансформирующий фактор роста, маркер фиброза

    Vimentin – маркер клеток мезенхимального происхождения, в том числе фибробластов


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:27, Дата изменения: 15.01.2019 10:31:04

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives