Год
2018

Технология фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в коррекции миопии


Органзации: 1Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава РФВ оригинале: ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования
    Распространенность миопии и миопического астигматизма среди лиц молодого трудоспособного возраста по данным различных авторов за последние десятилетия составляет от 19% до 42% в России, США и странах Европейского Союза и достигает 85% в некоторых странах Востока. За последние 30 лет заболеваемость миопией удвоилась (Богинская О. А., 2014; Иомдина Е. М., Тарутта Е. П., 2014; Sun H. P., 2014). Частота распространения данной патологии обуславливают огромную социальную значимость этой нозологии.

    Вся история развития рефракционной хирургии была связана с поисками безопасного и стабильного метода коррекции, позволяющего навсегда избавиться от необходимости носить очки и контактные линзы. Высокие зрительные функции без оптической коррекции улучшают качество жизни пациентов и изменяют их имидж.

    С появлением фемтосекундного лазера в офтальмологии процесс формирования роговичного лоскута во время кераторефракционной операции стал малотравматичным и более предсказуемым (Паштаев Н. П., 2008; Корниловский И. М., 2009; Mrochen M., 2006; Hild М., 2008). Однако, остается актуальным комплекс проблем, связанных с процессом абляции роговицы, выполняемой на эксимерном лазере (Першин К. Б., 2000; Patel S. V., 2007).

    Успешный переход на фемтолазерное формирование лоскута закономерно поставил вопрос о возможности проведения полностью фемтосекундной лазерной коррекции зрения, заменив эксимерлазерный компонент (процесс абляции) на прецизионное формирование внутрироговичной линзы.

    Благодаря совершенствованию лазерных систем стало возможным совершенствование технологичности процесса кераторефракционной операции. Так, фемтосекундная лазерная установка Visumax имеет программы для коррекции различных аномалий рефракции – ReLEx FLEx, ReLEx SmILE (Sekundo W., 2008). С появлением технологии ReLEx процедура коррекции рефракции упростилась до одношаговой (одноступенчатой), выполняемой на одном лазере, без дополнительных перемещений пациента в операционной. Вместо использования эксимерного лазера для проведения процесса абляции стромы роговицы, фемтосекундный лазер формирует и роговичный клапан, и интрастромальную лентикулу нужной оптической силы. Затем, хирург производит подъем клапана, удаление лентикулы и репозицию клапана. Эта технология получила название FLEx (femtosekond lenticule extraction) (Sekundo W., 2008; Blum M., 2010). В технологии SmILE (small-incision lenticule extraction) место разреза минимизировано и процедура выполняется без поднятия клапана (Sekundo W.,2011). Обе техники представляются безопасными и многообещающими в рефракционной коррекции миопии (Guldenfels Y., 2010; Соломатин И., 2011; Shah R., 2011; Ang M., 2014; Kamiya K., 2014).
Степень разработанности темы
    Технология фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы (ReLEx FLEx) в коррекции миопии при начальном ознакомлении демонстрирует безопасность и эффективность (Ibrahim O., 2009; Shah R., 2009; Hjortdal J., 2010; Zhou X. T., 2011), ее потенциальные преимущества продолжают исследоваться, но в настоящее время нет данных по комплексной оценке технологии, в том числе ее эффективности, стабильности, безопасности и предсказуемости (Ang M., 2012; Saban-Roa T. M., 2012; Demirok A., 2013; Vestergaard A., 2013; Agca A., 2014; Ali M. A., 2014). В настоящее время имеются лишь единичные публикации по отдаленным клиническим результатам применения данной технологии (Blum M., 2010; Gertnere J., 2013; Wei S., 2013; Pedersen I. B., 2014). В отечественной литературе также представлено ограниченное число публикаций на этапе освоения технологии ReLEx FLEx (Костин О. А., 2013; Щуко А. Г., 2014; Ребриков С. В., 2014).

    Проведение кераторефракционной операции по технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы предполагает значительные клинические, практические и экономические преимущества по сравнению с комбинированной технологией лазерной абляции роговицы с фемтокомпонентом – FemtoLasik.

    Однако, ограниченный объем исследований требует дальнейшего изучения безопасности, стабильности, предсказуемости и оценки рефракционной эффективности отдаленных результатов проведения кераторефракционных операций по данной технологии при миопии различной степени.
Цель и задачи исследования
    Цель исследования – обоснование применения технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в коррекции миопии.

    Задачи исследования

    1. Провести комплексную оценку технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы на основании анализа клинико-функциональных результатов.

    2. Изучить технические преимущества фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом.

    3. Исследовать эффективность технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы на основании критериев безопасности, предсказуемости, эффективности, стабильности в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом.

    4. Разработать рекомендации ведения пациентов в послеоперационном периоде при фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы.
Научная новизна исследования
    1. Полученные соискателем результаты сопоставимы с ранее опубликованными (Blum M., 2010; Gertnere J., 2013; Wei S., 2013; Pedersen I.B., 2014), но в отличие от них в настоящей работе научной новизной характеризуются следующие результаты автора: впервые на основании комплексного анализа клинико-функциональных показателей и оценки отдаленных результатов (1 год наблюдений) доказана высокая эффективность (средние значения сферического и цилиндрического компонента рефракции составили на следующий день после операции операции -0,07 ± 0,05 дптр и -0,31 ± 0,05 дптр соответственно), стабильность результатов (средние значения сферического и цилиндрического компонента рефракции составили через 1 год наблюдений после операции -0,18 ± 0,03 дптр и -0,35 ± 0,03 дптр соответственно), безопасность (НКОЗ через 1 год наблюдений после проведения операции составила 0,99 ± 0,03 отн. ед., что полностью соответствует дооперационной МКОЗ) технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы у пациентов с миопией различной степени и миопическим астигматизмом.

    2. Определены тождественно высокие показатели (p > 0,05) по критериям безопасности и эффективности, при любой исходной степени миопии, технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом; выявлена тенденция к более высоким (на 2%) показателям стабильности фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом (корреляция со степенью миопии не выявлена); получены преимущественно высокие показатели по критерию предсказуемость в группе фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы (на 14%) у пациентов с миопией высокой степени (p < 0,05).

    3. Клинически доказано, что применение нестероидных противо-воспалительных препаратов Непафенак 0,1% или Кеторолака трометамин 0,4% в раннем послеоперационном периоде фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы снижает интенсивность и степень выраженности роговичного синдрома.
Теоретическая и практическая значимость исследования
    Успешный переход на фемтолазерное формирование роговичного лоскута закономерно поставил вопрос о возможности проведения полностью фемтосекундной лазерной коррекции зрения, заменив эксимерлазерный компонент (процесс абляции) на прецизионное формирование внутрироговичной линзы. Возможное, в перспективе, отсутствие необходимости эксимерлазерного компонента открывает новые перспективы в кераторефракционной хирургии.

    С учетом данного теоретического положения, соискателем доказано, что у пациентов с миопией высокой степени технология фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы является методом выбора, что подтверждается преимущественно высокими (на 14%) показателями предсказуемости рефракционного результата в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом.

    Разработан и внедрен в практику алгоритм периоперативного медикаментозного сопровождения фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы, позволяющий минимизировать степень выраженности роговичного синдрома, сопровождающего кераторефракционную операцию, что подтверждено данными анкетирования субъективных жалоб пациентов и показателями визуальной аналоговой шкалы боли.
Материалы и методы исследования
    Предметом исследования явился комплексный сравнительный анализ применения двух лазерных технологий для коррекции миопии различной степени – полностью фемтолазерной технологии и комбинированной фемто-эксимерлазерной технологии, оценка ближайших и отдаленных клинико-функциональных результатов, особенностей течение раннего послеоперационного периода.

    Субъектом исследования явились 160 пациентов с миопией различной степени и миопическим астигматизмом; в исследование вошли 51,25% пациентов женского пола и 48,75% – мужского.

    В зависимости от типа проведенного кераторефракционного вмешательства пациенты были разделены на две группы. 1-z группа– 80 пациентов (160 глаз) – проведена фемтолазерная экстракция лентикулы роговицы ReLEx FLEx на фемтосекундном лазере VisuMax (Carl Zeiss). 2-я группа – 80 пациентов (160 глаз) – проведена лазерная абляция роговицы с фемтокомпонентом FemtoLasik с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss) для формирования роговичного лоскута и эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss) для проведения абляции.

    Всем пациентам проводились обследования в следующем объеме: визометрия, авторефкератометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, компьютерная кератотопография проводилась на кератотопографе ATLAS, фирмы «Carl Zeiss» (Германия), оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (оценка толщины роговичного клапана, остаточной толщины стромы роговицы после проведения операции) проводилась с помощью оптического когерентного томографа Visante OCT «Carl Zeiss» (Германия).
Основные положения, выносимые на защиту
    1. У пациентов с миопией различной степени и миопическим астигматизмом применение технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы позволяет достичь высокого клинико-функционального результата, что подтверждается показателями эффективности (средние значения сферического и цилиндрического компонента рефракции составили на следующий день после операции операции -0,07 ± 0,05 дптр и -0,31 ± 0,05 дптр соответственно), стабильности рефракционного результата (средние значения сферического и цилиндрического компонента рефракции составили через 1 год наблюдений после операции -0,18 ± 0,03 дптр и -0,35 ± 0,03 дптр соответственно), безопасности технологии (НКОЗ через 1 год наблюдений после проведения операции составила 0,99 ± 0,03 отн. ед., что полностью соответствует дооперационной МКОЗ).

    2. У пациентов с миопией высокой степени технология фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы предложена как операция выбора, что определено на основании преимущественно высоких (на 14%) показателей предсказуемости рефракционного результата в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом (p < 0,05).

    3. Разработан алгоритм периоперативного медикаментозного сопровождения кераторефракционной операции у пациентов с миопией различной степени, позволяющий минимизировать степень выраженности роговичного синдрома, сопровождающего кераторефракционную операцию, что подтверждено данными анкетирования субъективных жалоб пациентов и показателями визуальной аналоговой шкалы боли.
Достоверность и обоснованность результатов
    Результаты проведенного диссертационного исследования достоверны и обоснованы. Это достигнуто с помощью использования репрезентативности выборок, морфологических и клинических методов исследования адекватных цели и задачам, благодаря применению современных методов статистического анализа обработки данных. Обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций определяется применением комплекса таких методов, как системный анализ, статистический анализ, сравнительный анализ, метод классификации и группировки, расчетно-аналитический подход, а также использование в качестве теоретической и методической основы диссертации фундаментальных исследований и прикладных работ ведущих ученых в области офтальмологии.

    Проведение диссертационного исследования одобрено комитетом по этике научных исследований (протокол № 6 заседания комиссии от 16.05.2017 ФГБОУ ДПО РМАНПО).
Апробация и внедрение результатов исследования
    Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и сотрудников ГБУЗ ГКБ им.С.П.Боткина филиала №1 «Офтальмологическая клиника» ДЗМ (протокол №25 от 23 июня 2017г.). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012); XXXI Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) (Амстердам, 2013); VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013); сателлитном симпозиуме «Новые аспекты применения НПВС в офтальмологической практике» (Москва, 2013); XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Фемтосекундные технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2017).

    По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 3 работы – в журналах, входящих в перечень российских научных журналов и изданий, рецензируемых ВАК. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность офтальмологического отделения ФГБУ «Клинической больницы» Управления делами Президента Российской Федерации с 2013 года в виде применения технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы при восстановлении зрения у пациентов с миопией различной степени.

    Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры «Офтальмология» ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России с 2013 года. Основные результаты, положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе основной профессиональной образовательной программы высшего образования – подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «Офтальмология»; новые научные данные, касающиеся применения технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы у пациентов с миопией высокой степени, алгоритма периоперативного сопровождения кераторефракционной операции снижающего интенсивность и степень выраженности роговичного синдрома, включены в учебные планы циклов профессиональной переподготовки специалистов и циклов повышения квалификации врачей по направлению «Офтальмология».
Личный вклад автора в проведенное исследование
    Автор лично выполнил все этапы научного исследования, оперировал пациентов с миопией различной степени и миопическим астигматизмом по технологии лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом, выполнил статистическую обработку и интерпретацию полученных данных, принимал непосредственное участие в подготовке материала для публикации и апробации результатов диссертационной работы.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
    Диссертационное исследование соответствует формуле научной специальности 14.01.07 – «Глазные болезни» и области исследования: п.9 «Разработка и совершенствование хирургических и оптических методов коррекции аномалий рефракции».
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 39 рисунками. Список литературы содержит 217 источников, из них 37 – отечественных и 180 – иностранных.

Основное содержание работы


Материалы и методы исследования
    В соответствии с целью было обследовано и прооперировано 160 пациентов (320 глаз) с миопией различной степени. Миопия варьировала от -1,25 до -9,0 дптр, астигматизм - от 0,5 до -3,25 дптр, средняя острота зрения без коррекции до операции составляла – 0,05 ± 0,002 (от 0,02 до 0,2), минимальная центральная толщина роговицы не менее 500 мкм по данным Visante OCT (Carl Zeiss), средний уровень внутриглазного давления – 15,78±0,11 (от 9 до 22) мм рт. ст.

    Средний возраст пациентов составлял 27 (от 21 до 37) лет, из них женщин – 82 (164 глаза), мужчин 78 – (156 глаз).

    В зависимости от типа проведенного кераторефракционного вмешательства пациенты были разделены на две группы. 1-я группа– 80 пациентов (160 глаз) – проведена фемтолазерная экстракция лентикулы роговицы ReLEx на фемтосекундном лазере VisuMax (Carl Zeiss). 2-я группа – 80 пациентов (160 глаз) – проведена операция FemtoLasik с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss) для формирования роговичного лоскута и эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss) для проведения абляции. И в основной и в контрольной группе было распределение пациентов по степени миопии: слабая, средняя и высокая степень.
Техника проведения кераторефракционного вмешательства по технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы ReLEx FLEx
    Процедура расчета параметров операции следующая: данные авторефкератометрии (рефракция), оптической когерентной томографии (толщина роговицы), кератотопографического обследования (кератометрия и радиус кривизны роговицы) заносятся непосредственно в программу обсчета «Visumax». Затем происходит автоматический расчет глубины выкраивания внутрироговичной линзы.

    За 60 и 30 минут до начала операции в конъюнктивальную полость оперируемого глаза проводятся инстилляции антибиотика моксифлоксацин 0,5% и нестероидного противовоспалительного средства непафенак 0,1%, за 10 минут до операции – антибактериального препарата пилоксидин гидрохлорид 0,05%. Кожа век и лица вокруг глаза в радиусе 5 см обрабатывается, разведенным с физиологическим раствором, препаратом повидона йодид 10% (1:1).

    Для анестезии в конъюнктивальную полость закапывается раствор проксиметокаина 0,5%, по 1-2 капли 2 раза с перерывом в 1 минуту.

    Зона операции накрывается стерильной салфеткой с прорезью для глаз. Устанавливается векорасширитель. Полость глаза промывается физиологическим раствором BSS. Пациент, находящийся на подвижной платформе лазера, поднимается вверх до соприкосновения поверхности глаза со специальной вогнутой аппланационной линзой. После центровки происходит присасывание контактной линзы к глазу, при этом создается относительно невысокий вакуум, позволяющий пациенту в течение всей процедуры не терять фиксационную метку из виду. Фемтосекундный лазер продуцирует ультракороткие импульсы, создающие пузырьки микроплазмы в толще роговицы на точно заданной глубине. Во время процедуры сканирующее движение луча происходит по спирали. При формировании внутрироговичной стромальной лентикулы используется ход луча от периферии к центру, а во время формирования клапана — от центра к периферии. Время работы лазера составляет около 30–40 секунд. Для удобства последующих манипуляций и безопасности, позиция «ножки» верхнего лоскута была выбрана на 12 часах. По окончании работы лазера с помощью шпателя отделяется роговичный клапан от верхнего слоя внутрироговичной стромальной лентикулы, производится подъем клапана и откидывание его по направлению к 12 часам, а затем с помощью пинцета удаляется внутрироговичная стромальная лентикула, промывается роговичное ложе и производится репозиция клапана. Время операции: 4,25 ± 0,4 (мин).
Техника проведения кераторефракционного вмешательства по технологии лазерной абляции роговицы с фемтокомпонентом FemtoLasik
    Процедура расчета параметров операции: данные авторефкератометрии (рефракция), оптической когерентной томографии (толщина роговицы), кератотопографического обследования (кератометрия и радиус кривизны роговицы), а также толщина роговичного клапана заносятся в программу обсчета CRSMaster. Она используется для предоперационного расчета всех параметров будущей операции.

    Операция FemtoLasik проводится в 2 этапа.

    1-й этап (формирование клапана) проводится на фемтосекундном лазере VisuMax (Carl Zeiss). За 60 и 30 минут до начала операции в конъюнктивальную полость оперируемого глаза проводятся инстилляции антибиотика моксифлоксацин 0,5% и нестероидного противовоспалительного средства непафенак 0,1%, за 10 минут до операции – антибактериального препарата пилоксидин гидрохлорид 0,05%. Кожа век и лица вокруг глаза в радиусе 5 см обрабатывается, разведенным с физиологическим раствором, препаратом повидона йодид 10% (1:1). Для анестезии в конъюнктивальную полость закапывается раствор проксиметокаина 0,5%, по 1-2 капли 2 раза с перерывом в 1 минуту. Зона операции накрывается стерильной салфеткой с прорезью для глаз.

    Устанавливается векорасширитель. Полость глаза промывается физиологическим раствором BSS. Пациент, находящийся на подвижной платформе лазера, поднимается вверх до соприкосновения поверхности глаза со специальной вогнутой аппланационной линзой. После центровки происходит присасывание контактной линзы к глазу, при этом создается относительно невысокий вакуум, позволяющий пациенту в течение всей процедуры не терять фиксационную метку из виду. Фемтосекундный лазер продуцирует ультракороткие импульсы, создающие пузырьки микроплазмы в толще роговицы на точно заданной глубине. Во время процедуры сканирующее движение луча происходит по спирали. При формирования клапана используется ход луча от центра к периферии.

    Для удобства последующих манипуляций и безопасности, позиция «ножки» клапана была выбрана на 12 часах. По окончании работы лазера с помощью шпателя производится отсепаровка клапана от подлежащей стромы роговицы. Промывание роговичного ложа.

    2-й этап (абляция). Пациент на подвижной платформе лазера транспортируется на 180 градусов для проведения 2 этапа операции – «абляции» с помощью эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss) по персонализированному профилю.

    Производится подъем и откидывание клапана по направлению к 12 часам. При необходимости, микротупфером просушивается роговичное ложе. Эксимерлазерная абляция стромального ложа проводится в пределах определенной оптической зоны (6,0–7,0 мм) в соответствии с заданными параметрами. После этого аблированная поверхность очищается от продуктов испарения, проводится репозиция клапана с промыванием интерфейса. Время операции: 7,13 ± 0,4 (мин).
Клинико-функциональные результаты проведения кераторефракционного вмешательства по технологии фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы ReLEx FLEx
     Динамика клинико-функциональных показателей в 1-й группе (n = 160) до и после проведения кераторефракционного вмешательства по технологии ReLEx FLEx представлена в Таблице 1.

    В первой группе пациентов через 1 год после проведения кераторефракционного вмешательства по технологии ReLEx FLEx показатель сферического компонента рефракции уменьшился с -5,58 ± 0,16 до -0,18 ± 0,03 дптр (на 5,4 дптр); показатель цилиндрического компонента рефракции снизился с -2,56 ± 0,05 до -0,35 ± 0,03 (на 2,21 дптр); показатель кератометрии снизился с 42,69 ± 1,07 до 38,3 ± 1,08 дптр (на 4,39 дптр); толщина роговицы уменьшилась с 545,12 ± 1,15 до 453,9 ± 1,48 мкм (на 91,22 мкм); НКОЗ увеличилась с 0,07 ± 0,01 до 0,99 ± 0,001 (на 0,92); МКОЗ была стабильна 0,99 ± 0,003.

     По данным оптической когерентной томографии прослежена динамика анатомических параметров роговицы, показатели толщины роговицы на протяжении всего периода наблюдений после проведения кераторефракционного вмешательства были стабильны (p>0,05) (Рисунок 1).

    Кератотопографическая картина в течение всего периода наблюдений была стабильна (p > 0,05) (Рисунок 2).
Клинико-функциональные результаты проведения кераторефракционного вмешательства по технологии лазерной абляции роговицы с фемтокомпонентом FemtoLasik
     Динамика клинико-функциональных показателей во 2-й группе (n = 160) до и после проведения кераторефракционного вмешательства по технологии FemtoLasik представлена в Таблице 2.

    Во второй группе пациентов через 1 год после проведения кераторефракционного вмешательства по технологии FemtoLasik показатель сферического компонента рефракции уменьшился с -4,7 ± 0,18 до -0,2 ± 0,03 дптр (на 4,5 дптр); показатель цилиндрического компонента рефракции снизился с -2,52 ± 0,04 до -0,35 ± 0,02 (на 2,17 дптр); показатель кератометрии снизился с 43,51 ± 1,09 до 39,53 ± 1,56 дптр (на 3,98 дптр); толщина роговицы уменьшилась с 539,91 ± 1,73 до 464,86 ± 2,76 мкм (на 75,05 мкм); НКОЗ увеличилась с 0,05 ± 0,003 до 0,99 ± 0,001 (на 0,94); МКОЗ была стабильна на протяжении всего периода наблюдений 0,99 ± 0,002.



     По данным оптической когерентной томографии прослежена динамика анатомических параметров роговицы, показатели толщины роговицы на протяжении всего периода наблюдений после проведения кераторефракционного вмешательства были стабильны (p > 0,05) (Рисунок 3).



    Кератотопографическая картина в течение всего периода наблюдений была стабильна (p > 0,05) (Рисунок 4).
Результаты комплексной сравнительной оценки эффективности технологий ReLEx FLEx и FemtoLasik
     При анализе результатов обеих групп разница средних значений сферического и цилиндрического компонента рефракции между группами в первый день после проведения кераторефракционного вмешательства и через 1 год наблюдений не является статистически значимой (p > 0,05) (Таблица 3).

    При анализе результатов обеих групп разница средних значений НКОЗ и МКОЗ между группами в первый день после проведения кераторефракционного вмешательства и через 1 год наблюдений не является статистически значимой (p > 0,05) (Таблица 4).

    Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов кераторефракционного вмешательства в обеих группах проведен через 1 год наблюдений по следующим критериям (George O. Warning III, 2000): эффективность, предсказуемость, безопасность, стабильность.

    Эффективность кераторефракционного вмешательства была отмечена во всех случаях, в обеих группах и составила 100% (p > 0,05). Безопасность: ни в одном случае не было отмечено каких- либо серьезных специфических осложнений, связанных с проведением кераторефракционного вмешательства. Ни у одного пациента после операции не отмечалось снижение максимально корригированной остроты зрения более чем на 10% по сравнению с дооперационной. Стабильность результата кераторефракционной операции в основной группе составила 98%, в контрольной группе 96% (p < 0,05). Корреляции со степенью миопии не выявлено.

    Предсказуемость составила 98% во всех случаях в группе ReLEx FLEx и 95% в группе FemtoLasik (p < 0,05). При детальном анализе результатов выявлено, что технология ReLEx FLEx показала лучшие результаты по сравнению с технологией FemtoLasik в коррекции миопии высокой степени: 99% в группе ReLEx FLEx и 85% в группе FemtoLasik (p < 0,05).

    Представленные данные свидетельствуют прежде всего о высокой степени безопасности двух технологий кераторефракционного вмешательства при всех исходных степенях миопии. Обращают на себя внимание высокие показатели стабильности, предсказуемости и эффективности. Наряду с этим, полученные данные указывают на достаточно очевидную тенденцию к более высоким показателям при применении технологии ReLEx FLEx, по сравнению с FemtoLasik, что может являться следствием изменения степени гидратации роговицы и оказывать влияние на рефракционные показатели. Результаты клинической оценки применения полностью фемтосекундной лазерной технологии ReLEx FLEx в коррекции миопии показали, что данная технология позволяет достичь высоких, стабильных результатов сравнимых с комбинированной фемто-эксимерлазерной технологией FemtoLasik.

    Таким образом, полностью фемтосекундная лазерная технологиия ReLEx FLEx обеспечивает малоинвазивное, прецизионное и безопасное проведение кератофрекционного вмешательства, что позволяет рассматривать данную технологию как новое направление офтальмохирургии, обеспечивающее достижение высокого клинического эффекта при восстановлении зрения у пациентов с миопией различной степени.
Периоперативное сопровождение кераторефракционной операции
     Стандартная схема медикаментозного сопровождения пациентов при кераторефракционной операции включает антибактериальную терапию в течение 7 дней и противовоспалительную терапию стероидными препаратами от 7 до 14 дней, затем слезозаместительную терапию по необходимости. Вопрос о применении противовоспалительных средств (стероидных и нестероидных) остается дискутабельным. В то же время увеличивается число публикаций, которые содержат сведения об успешном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в коррекции болевого синдрома после рефракционной хирургии роговицы (Faktorovich E. G., 2014; Hong J. P., 2014; Mohammadpour M., 2011; Xia L. K., 2015). Развитие кераторефракционной хирургии, а именно, переход на полностью лазерные технологии (FemtoLasik, ReLеx), привело к снижению хирургической травмы и ограничению применения стероидов. В связи с этим повышается актуальность использования НПВС в периоперативном медикаментозном сопровождении кераторефракционных операций.

    В соответствии с использованием различных НПВС, пациенты разделены на 4 группы: 1-я группа – Индометацин 0,1%, 2-я группа –

    Диклофенак натрия 0,1%, 3-я группа – Непафенак 0,1%, 4-я группа – Кеторолака трометамин 0,4%.

    Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее биомикроскопию с флюоресцеиновым тестом, оценку субъективных ощущений пациентов: боль, жжение, светобоязнь, слезотечение в первые три часа после операции, через 6– 9 часов после операции и через 24 часа после операции проводили по специально разработанным анкетам. Анализ интенсивности и выраженности боли проводили по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, visual analog scale – VAS) (Stan Grant, 1999; Wewers M. E., 1990).

    Сравнительная оценка влияния различных НПВС на степень выраженности роговичного синдрома после кераторефракционной операции показала наиболее высокие результаты в группах

    Непафенак 0,1% и Кеторолака трометамин 0,4% (Рисунок 5).

    Основной аспект в раннем послеоперационном периоде это – профилактика болевых ощущений в первые часы после рефракционного вмешательства. В связи с этим особенное внимание уделяли оценке интенсивности и выраженности боли в первые три часа после операции. Средние значения по ВАШ на фоне инстилляций различных НПВС представлены в Таблице 5.

    Минимальные значения по ВАШ показала группа III (Непафенак 0,1%), максимальные – группа II (Диклофенак натрия 0,1%).

    Исходя из полученных данных, подтверждена актуальность применения НПВС в медикаментозном сопровождении после рефракционных операций в качестве местного анальгетического средства. В схему лечения рекомендовано включить препараты Непафенак 0,1% или Кеторолака трометамин 0,4%. Длительность их применения не должна превышать 1 дня.

    Включение нестероидных противовоспалительных препаратов Непафенак 0,1% и Кеторолака трометамин 0,4% в периоперативное медикаментозное сопровождение после кераторефракционной операции позволяет минимизировать субъективные жалобы пациента. Длительность применения НПВС, ориентированных, в первую очередь, на анальгетический эффект, не должна превышать 1-го дня после операции. В течение данного периода реализуется положительный эффект НПВС и не формируются возможные побочные эффекты. Итоговая схема ведения пациентов после кераторефракционных операций рекомендована в следующем виде:

    – Антибиотик-фторхинолон (моксифлоксацин 0,5%) по 1 капле 3 раза в день за один день до операции, непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут), в первые сутки после операции и в последующие 7 дней;

    – НПВС (Непафенак 0,1% или Кеторолака трометамин 0,4%) непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут), в первые сутки после операции по 1 капле 3 раза в день. Слезозаместительную терапию следует проводить по показаниям через 2–3 недели после операции.

    Таким образом, полностью фемтосекундная лазерная технологиия ReLEx FLEx обеспечивает малоинвазивное, прецизионное и безопасное проведение кератофрекционного вмешательства, что позволяет рассматривать данную технологию как новое направление офтальмохирургии, обеспечивающее достижение высокого клинического эффекта при восстановлении зрения у пациентов с миопией различной степени. Высокие функциональные результаты в сочетании с комфортным течением раннего послеоперационного периода повышает качество современных лазерных технологий кераторефракционной хирургии.

Выводы

    1. На основании комплексного анализа клинико-функциональных показателей фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в коррекции миопии доказана: высокая эффективность (средние значения сферического и цилиндрического компонента рефракции составили на следующий день после операции -0,07 ± 0,05 дптр и -0,31 ± 0,05 дптр соответственно), стабильность результатов (средние значения сферического и цилиндрического компонента рефракции составили через 1 год наблюдений после операции -0,18 ± 0,03 дптр и -0,35 ± 0,03 дптр соответственно), безопасность (НКОЗ через 1 год наблюдений после проведения операции составила 0,99 ± 0,03 отн. ед., что полностью соответствует дооперационной МКОЗ).

    2. Техническими преимуществами применения фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом FemtoLasik является оптимизация рабочего процесса в операционной: одноэтапность процедуры (одномоментное формирование роговичного клапана и лентикулы); отсутствие дополнительных перемещений во время проведения операции (комфорт как для пациента, так и для хирурга); существенное сокращение времени проведения операции за счет отсутствия необходимости использования второй лазерной установки (эксимерного лазера).

    3. С целью минимизировать степень выраженности роговичного синдрома в периоперативное медикаментозное сопровождение кераторефракционных операций, в том числе фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы, рекомендовано включение нестероидных противовоспалительных препаратов Непафенак 0,1% или Кеторолака трометамин 0,4%. Длительность применения НПВС – 1 день после операции.

    4. В результате сравнительного анализа фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы и лазерной абляции роговицы с фемтокомпонентом определены тождественно высокие показатели безопасности и эффективности технологий при любой исходной степени миопии (p > 0,05). Выявлена тенденция к более высоким показателям стабильности фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы в сравнении с лазерной абляцией роговицы с фемтокомпонентом (на 2%) – корреляция со степенью миопии не выявлена. Определены преимущественно высокие показатели по критерию предсказуемость в группе фемтолазерной экстракции лентикулы роговицы (на 14%) у пациентов с миопией высокой степени (p < 0,05). Операция фемтолазерная экстракция лентикулы роговицы является методом выбора при миопии высокой степени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Иошин И. Э., Хачатрян Г. Т., Артамонова А. В., Молчанова Е. А. Фемтолазерная хирургия: от FemtoLASIK к технологии ReLEx // Сборник научных статей «Филатовские чтения». – Одесса. – 2012. – С. 17–18.

    2. Иошин И. Э., Хачатрян Г. Т., Артамонова А. В., Молчанова Е. А. Развитие фемтолазерной хирургии: инновационная технология ReLEx // Сборник научных статей «Восток-Запад» – Уфа. – 2012. – С. 99–100.

    3. Хачатрян Г. Т., Артамонова А. В., Молчанова Е. А. Результаты применения технологии ReLEx в коррекции миопии // Сборник научных статей «Восток–Запад». – Уфа. – 2013. – С. 114– 115.

    4. Ioshin I. E., Hachatryan G. T., Artamonova A. V., Molchanova E. A. Remote results of using ReLEx for myopia correction // European society of cataract and refractive surgeons. – Amsterdam, 2013. – P. 70.

    5. Иошин И. Э., Хачатрян Г. Т., Артамонова А. В., Молчанова Е. А. Клинико-функциональные результаты применения фемтолазерной технологии ReLEx в коррекции миопии // Катарактальная и рефракционная хирургия. М.: «Новый взгляд», 2013. – Т. 13, № 2. – С. 27–31.

    6. Иошин И. Э., Хачатрян Г. Т., Артамонова А. В., Молчанова Е. А. Нестероидные противовоспалительные средства в коррекции послеоперационного периода при рефракционной хирургии // Катарактальная и рефракционная хирургия. М «Новый взгляд», 2013. – Т. 13, № 3. – С. 24–30.

    7. Иошин И. Э., Хачатрян Г. Т., Артамонова А. В., Молчанова Е. А. Результаты применения нестероидных противовоспалительных средств в кераторефракционной хирургии // Сборник научных статей «Восток–Запад. Точка зрения». – Уфа, 2014. – С. 46.

    8. Артамонова А. В., Иошин И. Э., Хачатрян Г. Т., Задорожный С. В. Отдаленные результаты применения рефракционной экстракции лентикулы роговицы (ReLEx FLEx) в коррекции миопии // Катарактальная и рефракционная хирургия. М. : «Новый взгляд», 2016. — Т. 16, № 3. – С. 20–26.

Список сокращений

    ВАШ – визуальная аналоговая шкала

    ДПТР – диоптрия

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

    FemtoLasik – комбинированная технология лазерной абляции роговицы с фемтокомпонентом

    ReLEx (Refractive Lenticule Extraction) – рефракционная экстракция лентикулы роговицы

    ReLEx FLEx (femtosekond lenticule extraction) – фемтолазерная экстракция лентикулы роговицы с поднятием роговичного клапана

    ReLEx SmILE (small-incision lenticule extraction) – фемтолазерная экстракция лентикулы роговицы через малый разрез без поднятия роговичного клапана


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:35, Дата изменения: 15.01.2019 10:33:01

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives