Год
2018

Увеальная меланома и ее метастазирование


Органзации: 1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца РосмедтехнологийВ оригинале: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
    Одной из наиболее часто встречаемых первичных злокачественных внутриглазных новообразований является увеальная меланома (УМ) (Ширина Т.В., 2013; Бровкина А.Ф. с соавт., 2014; Саакян С.В. с соавт., 2013-2015; Амирян А.Г., 2015; Shields C.L. et al., 2013). Частота УМ по обращаемости в мире по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международного агентства по исследованию опухолей (IARС – International Agency for Research on Cancer) составляет от 1 до 23 человек на миллион взрослого населения в год (Саакян С.В., Амирян А.Г., 2013, 2015). В настоящее время данная патология представляет серьезную медицинскую проблему среди лиц старше 30 лет (пик заболеваемости – 50-60 лет) (Бровкина А.Ф., 2002; Саакян С.В., Амирян А.Г., Цыганков А.Ю., 2013; Миронова И.С., 2016). Опухоль имеет высокий метастатический потенциал, характеризуется агрессивным течением и плохим витальным прогнозом (Ширина Т.В., 2013; Бровкина А.Ф. с соавт., 2014, 2016; Саакян С.В., Амирян А.Г., 2015).

    Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичной опухоли, смертность больных УМ вследствие развития метастатической болезни остается высокой и зависит от стадии заболевания (Казимирова Е.Г., Гришина Е.Е., 2008; Бровкина А.Ф., 2010, 2016; Саакян С.В. с соавт., 2012; Ширина Т.В., 2013; Цыганков А.Ю. с соавт., 2014; Амирян А.Г., 2015; COMS, 2001, 2005). Сроки метастазирования после лечения больных УМ составляют в среднем 35,5±18,7 месяцев (Саакян С.В. с соавт, 2012; Ширина Т.В., 2013). Доказано преимущество применения органосохранных методов лечения УМ, позволяющих добиться как хорошего локального эффекта, так и сохранения качества жизни больного и глаза как функционального и косметического органа (Бровкина А.Ф. с соавт, 2002, 2007; Саакян С.В. с соавт., 2012, 2015; Ширина Т.В., 2013; Миронова И.С., 2016).

    Известно, что, в отличие от меланомы кожи, метастазирующей лимфогенным путем, УМ метастазирует преимущественно гематогенным путем и основным органом-мишенью является печень (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002, 2014; Саакян С.В. с соавт., 2011-2015; Finger P.T. et al., 2004, 2005; Hui K.H. et al., 2012; Rodriguez-Marco N.A. et al., 2014). Продолжительность жизни больных с выявленными метастазами резко сокращается и составляет от 4 до 24 месяцев (Саакян С.В. с соавт, 2012, 2015; Ширина Т.В., 2013; Цыганков А.Ю. с соавт., 2014; Olofsson R. et al., 2014; Papastefanou V.P. et al., 2014). Однако у больных с одиночными метастазами данный показатель может возрастать до 3-4 лет за счет их медленного роста, особенно при получении лечения у онкологов (Саакян С.В. с соавт., 2012, 2015; Баранникова Т.В. 2011; Ширина Т.В., 2013; Damato B., 1999).

    Соответственно, ранняя диагностика метастазов на этапе солитарного поражения может способствовать увеличению продолжительности жизни больных УМ (Саакян С.В., Ширина Т.В., 2012, 2013). Кроме того, в литературе имеются единичные публикации, свидетельствующие о возможности выявления первично-множественных опухолей наряду с УМ, частота встречаемости которых составляет порядка 3,3-4,3% (Chin K., Finger P.T., Tena B.L., 2007; Freton A. et al., 2012).

    В 1985г. Объединенным исследованием меланомы глаза (COMS – Collaborative Ocular Melanoma Study) было предложено в качестве скрининга всем больным проводить обязательные обследования, включающие в себя общий осмотр, определение уровня печеночных ферментов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и рентгенографию органов грудной клетки (ОГК). При подозрении на метастатическое поражение печени было рекомендовано выполнение дополнительных методов, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), а также проведение биопсии образований для морфологической верификации (COMS, 1985). Однако поздние исследования доказали низкую достоверность лабораторных методов диагностики, а применение рентгенографии ОГК ставится под сомнение в связи с недостаточной информативностью данного метода исследования (Esklein S. et al, 1999; Diener-West M. et al, 2004; Finger P.T. et al, 2004, 2005; Hui K.H. et al, 2012). Кроме того, структурные методы визуализации (УЗИ ОБП, КТ, МРТ) при выявлении очаговых изменений позволяют оценить их размеры и структуру, однако, оценить природу выявленных очагов не всегда представляется возможным, особенно при малых по величине образованиях (Мухортова О.В., 2011; Finger P.T. et al., 2004-2006; Kurli M. et al., 2005; Hui K.H. et al., 2012).

    В настоящее время УЗИ является наиболее распространенным и доступным методом скрининга онкологических больных. Интерпретация результатов данного исследования носит субъективный характер и, по большей части, зависит от технических характеристик ультразвуковой аппаратуры и квалификации врача, выполняющего исследование. На сегодняшний день в литературе отсутствуют сведения о достоверности выявления метастатического поражения печени по данным УЗИ ОБП у больных УМ (Hicks C. et al., 1998; Diener-West M. et al, 2004; Finger P.T. et al., 2005; Enrico N.De Toni, 2011; Hui K.H. et al., 2012).

    В настоящее время в литературе существуют разноречивые мнения: наряду с уверенностью в достоверности полученных результатов имеются публикации, подвергающие сомнению эффективность применения КТ и МРТ в выявлении малых по размеру патологических очагов (Мухортова О.В., 2011; Finger P.T. et al., 2004-2006; Kurli M. et al., 2005; Strobel K. et al, 2009; Servois V. et al, 2010; Hui K.H. et al., 2012; Orcurto V. et al, 2012).

    В последние годы в диагностический алгоритм обследования онкологических больных включена гибридная технология позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Данный метод позволяет одновременно оценивать структурные и метаболические изменения в органах и тканях, благодаря чему ПЭТ/КТ стала одним из ведущих методов диагностической визуализации, используемых в клинической онкологии (Мухортова О.В., 2011; Панова И.Е., Важенина Д.А., 2015г.; Finger P.T. et al., 2005; Kurli M. et al., 2005; Reddy S. et al., 2005; Freton A. et al., 2012; Hui K.H. et al., 2012). Однако возможности данного метода в диагностике метастатической болезни у пациентов с УМ остаются до конца не изученными.

    На основании вышеизложенного, представляется перспективным изучение диагностических возможностей ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ (18 – фтор-2-дезокси-D- глюкозой) в выявлении отдаленных метастазов у больных УМ в сравнительном аспекте с другими инструментальными методами исследования (УЗИ ОБП, рентгенография ОГК, КТ) и создание единого алгоритма обследования данной группы больных.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Повысить эффективность ранней диагностики метастазов таргетных органов на различных стадиях развития увеальной меланомы.

    Задачи

    1. Провести ретроспективный анализ факторов риска метастазирования увеальной меланомы с учетом биометрических характеристик опухоли при первичном обращении больных.

    2. Определить частоту метастазирования увеальной меланомы в проспективной группе.

    3. Провести сравнительный анализ информативности современных инструментальных методов исследования (УЗИ ОБП, рентгенография ОГК, КТ, ПЭТ/КТ) в ранней диагностике дистантных метастазов увеальной меланомы.

    4. Определить наличие ассоциации между исходной клинической картиной больных увеальной меланомой и частотой выявления отдаленных метастазов.

    5. Определить параметры метастатических очагов, визуализируемых различными методами исследования, в зависимости от исходной клинической картины.

    6. Оценить возможности инструментальных методов исследования в диагностике первично-множественных опухолей у больных увеальной меланомой.

    7. Разработать алгоритм комплексного обследования больных увеальной меланомой на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения.
Научная новизна исследования
    1. На основании архивных данных (ретроспективный анализ) установлено, что медиана времени выявления метастазов меланомы хориоидеи в 1,3 раза меньше при исходно больших размерах первичной опухоли. Статистически достоверно доказано, что с увеличением возраста связана большая вероятность метастазирования меланомы хориоидеи в течение первых 3 лет с момента диагностики первичной опухоли.

    2. Проведен сравнительный анализ информативности современных инструментальных методов исследования в стадировании (NM) больных увеальной меланомой. Подтверждены высокие показатели информативности ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ и наиболее низкая информативность УЗИ ОБП в ранней диагностике дистантных метастазов у больных увеальной меланомой.

    3. Определены параметры метастатических очагов, визуализируемых различными методами исследования. Доказана значимость ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в выявлении солитарного поражения печени в сравнении с другими методами диагностики.

    4. Показано преимущество ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в уточненной диагностике метастатических очаговых изменений и доброкачественных образований типа гемангиом и кист, в сравнении со структурными методами визуализации.

    5. С помощью ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ показана частота (3%) выявления первично-множественных опухолей у больных увеальной меланомой.

    6. Разработан алгоритм комплексного обследования больных увеальной меланомой на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения
Теоретическая и практическая значимость работы
    1. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости выполнения ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ всем больным с установленным диагнозом увеальная меланома для стадирования (NM) опухолевого процесса, как на этапе первичной диагностики, так и в ходе динамического наблюдения с целью ранней диагностики метастазов.

    2. Изучены диагностические возможности, преимущества и недостатки ПЭТ/КТ и рутинных методов исследования (рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, КТ), используемых при стадировании (NM) больных увеальной меланомой. 3. Больным увеальной меланомой с подозрением на очаговое или метастатическое поражение органов-мишеней с сомнительными результатами рутинных методов исследования показано выполнение ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ.

    4. ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в объеме обследования «всего тела» у больных увеальной меланомой позволяет выявить сочетанную патологию, в том числе вторые злокачественные опухоли (синхронные / метахронные полинеоплазии), и своевременно направить больного к онкологу для планирования оптимальной тактики лечения.

    5. Применение ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в клинической практике существенно расширяет возможности диагностики метастатической увеальной меланомы. Метод позволяет в одном исследовании на ранней стадии идентифицировать больных с одиночными и множественными отдаленными метастазами увеальной меланомы, что является определяющим фактором в выборе тактики лечения.

    6. Полученные результаты явились основанием для разработки алгоритма комплексного обследования больных увеальной меланомой на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения, а также уточнить показания для проведения ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и ретроспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Ретроспективный анализ подтвердил влияние исходных биометрических характеристик первичной опухоли, возрастного показателя на вероятность метастазирования увеальной меланомы в первые 3 года после начала лечения.

    2. Из современных инструментальных методов исследования ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ является наиболее информативным в диагностике отдаленных метастазов у больных увеальной меланомой.

    3. Возможность одномоментного обследования больных увеальной меланомой в режиме «всего тела» при ПЭТ/КТ исследовании позволила на ранней стадии диагностировать вторые злокачественные опухоли. 4. ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в сравнении с другими инструментальными методами исследования (УЗИ и КТ ОБП) обладает большими диагностическими возможностями в выявлении солитарного поражения печени.

    5. Разработан алгоритм комплексного обследования больных увеальной меланомой на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения.
Внедрение результатов исследования в практику
    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии, взрослого консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и могут быть использованы при обучении клинических интернов, ординаторов и врачей факультета усовершенствования кафедры глазных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных больных с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования.

    Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: VIII Российский общенациональный офтальмологический форум с международным участием (Москва, 2015г.), IV Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2016г.), European Ophthalmic Oncology Group Spring Meeting (Athens, 2016г.), IХ Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2017» (Москва, 2017), Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2017). Апробация диссертационной работы состоялась 14 июня 2017 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 – в центральной печати, 1 – в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации
    Материал диссертации изложен на 152 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 34 таблицы и 28 рисунков.

    Список литературы включает 218 источников (78 отечественных и 140 зарубежных).
Содержание работы
    Диссертация выполнена в отделе офтальмоонкологии и радиологии (начальник – д.м.н., профессор С.В. Саакян) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (директор – член-корр. РАН, д.м.н., профессор В.В. Нероев) совместно с отделом ядерной диагностики (руководитель – профессор, д.м.н. И.П. Асланиди) ФГБУ «Национального научно-практического центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава РФ (директор – член корр. РАН, д.м.н., профессор Л.А. Бокерия).

Содержание работы


Материал и методы исследования
    В исследовании приняли участие 99 больных с диагнозом УМ, обследованных и пролеченных на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» совместно с отделом ядерной диагностики ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» в период с 2001 по 2016 гг. (одной больной лечение проведено в 1996г. по месту жительства). Критериями невключения являлись: тяжелая сопутствующая соматическая патология -сахарный диабет (декомпенсированный), почечная недостаточность, инфекции, воспалительный процесс, беременность. Средний возраст больных на момент установления диагноза УМ составил 57,8 ± 12,3 лет (минимальный – 24 года, максимальный – 78 лет). У 46 больных обследование проведено до начала лечения, у 53 – после ранее проведенного локального лечения УМ в сроки от 3 до 240 месяцев (медиана 26,7 ± 9 мес.).

    Распределение больных УМ в зависимости от стадии заболевания по классификации AJCC (TNM 8 th ed., 2017): I (T1a) – n=13, IIA-B (T1b-d, T2a-b, T3a) – n=55, IIIA-C (T2d, T3b-c, T4a-e) – n=31.

    Все больные были подразделены на 2 группы. В I группу вошли 90 (90,9%) пациентов в возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст 50,3 ± 12,3 лет) без наличия отдаленных метастазов УМ. Исходная проминенция опухоли варьировала от 1,0 до 14,2 мм (в среднем 5,8 ± 3,1 мм), диаметр основания – от 4,3 до 22,0 мм (в среднем 13,1 ± 3,9 мм). Во II группу вошли 9 (9,1%) больных в возрасте от 32 до 71 года (средний возраст 53,8 ± 14,5 лет) с выявленными и морфологически подтвержденными метастазами УМ. Исходная проминенция УМ колебалась от 4,4 до 11,6 мм (в среднем 7,7 ± 2,3 мм), диаметр основания опухоли – от 9,4 до 17,0 мм (в среднем 14,1 ± 2,4 мм).

    Стадия опухолевого процесса и особенности клинической картины в 54 случаях определили проведение органосохранного лечения (I группа – 52 больных, II – 2), в 45 случаях выполнена энуклеация (I группа – 38 пациентов, II – 7), из них в 7 случаях – после предшествующего локального лечения первичной опухоли. В случае хирургического лечения (энуклеация и блокэксцизия) диагноз УМ подтвержден результатами патогистологического заключения.

    В настоящем исследовании также проведен ретроспективный анализ 40 больных с генерализацией процесса, пролеченных в Институте с 2010 по 2015гг. Сроки наблюдения составили от 3 до 96 месяцев (Ме – 42 месяца, 25% – 27,75, 75% – 55).

    Исходя из поставленных задач исследования с учетом исходных размеров УМ (по метрической классификации J. Shields, 1983г.) сформированы две группы: I группу (средние УМ) составили больные (n=9) в возрасте от 34 до 77 лет (средний возраст 51,4 ± 12,8 лет), во II группу (большие УМ) вошли пациенты (n=31), средний возраст которых составил 54 ± 13,3 лет (от 27 до 73 лет). Высота опухоли в I группе варьировала от 2,6 до 5,0 мм (в среднем 3,5 ± 0,7мм), диаметр основания – от 9,6 до 13,4 мм (в среднем 11,5 ± 1,5 мм), во II группе – от 4,5 до 13,4 мм (6,8 ± 2,1 мм) и от 14,0 до 19,3 мм (в среднем 15,9 ± 1,4мм) соответственно.

    В обеих группах преобладала постэкваториальная локализация опухоли (в I группе n=9, во II группе n=26), тогда как УМ с вовлечением ЦТ отмечена во II группе исследуемых больных (n=5).

    Органосохранное лечение (средние УМ – n=8, большие УМ – n=15) выполнено 57,5% больных (n=23), энуклеация (первичная – n=12, вторичная – n=5) – 42,5% (n=17).

    Диагноз УМ установлен на основании комплексного офтальмологического обследования больных, включающего в себя сбор анамнеза, стандартные и дополнительные методы исследования (УЗИ, ОCТ, ФАГ).

    Весь комплекс клинических исследований (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия, прямая и непрямая офтальмоскопия, диафаноскопия, гониоскопия), выполнен автором самостоятельно. Ультразвуковое В-сканирование и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) проводили на аппарате GE Voluson 730 10 Pro (Германия) в лаборатории ультразвуковой диагностики (руководитель – профессор, д.м.н. Киселева Т.Н.). Флюоресцентная ангиография (ФАГ) выполнена на фундус-камере Carl Zeiss Jena (Германия), оптическая когерентная томография (ОСТ) – на ретиноангиотомографе HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия) в Отделе офтальмоонкологии и радиологии Института (руководитель – профессор, д.м.н. Саакян С.В.). Морфологическая верификация удаленного материала выполнена в Отделении патологической анатомии и гистологии (руководитель – профессор, д.м.н. Хорошилова-Маслова И.П).

    Для исключения генерализации процесса всем больным проводили общеклиническое обследование: по месту жительства – общий осмотр, рентгенография или КТ ОГК, УЗИ или КТ ОБП; на базе отдела ядерной диагностики ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» (сотрудниками отдела, в том числе д.м.н. Мухортовой О.В., под началом руководителя отдела ядерной диагностики д.м.н., профессора Асланиди И.П.) и в других учреждениях больным проспективной группы также выполнялась ПЭТ/КТ с F-ФДГ в режиме обследования «всего тела».

    ПЭТ/КТ исследование выполняли на гибридной системе «Biograph – 64» True Point фирмы Siemens по стандартному протоколу с включением в зону обследования орбитальной области.

    После проведения топограммы выполняли КТ-сканирование (170 mA, 120 kV, FOV 700 мм, с толщиной среза 5,0 мм и перекрытием срезов 3,0 мм).

    Следующим этапом проводилось ПЭТ-сканирование. Сбор данных осуществлялся в 3D – режиме при 7 – 8 последовательных перемещениях диагностического стола сканера (3-х минутные сканы для каждого положения стола сканера).

    Оценку и интерпретацию ПЭТ/КТ изображений осуществляли с помощью программного обеспечения (Syngo Leonardo; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) по виртуальному трехмерному изображению и по трем типам изображений – КТ, ПЭТ, а также фузионированного (ПЭТ/КТ), каждый из которых анализировался в трех проекциях (коронарной, трансаксиальной и сагиттальной). При окончательном анализе изображений учитывали значение SUVmax, отражающее максимальную интенсивность накопления РФП в патологическом очаге. При значении SUVmax больше 2,5, поражение расценивалось как более характерное для злокачественных процессов.

    Статистический анализ производили в пакетах программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 21. Описательную статистику проводили с вычислением медианы (Ме), среднего значения, стандартного отклонения от среднего значения, минимального значения, максимального значения. Анализ полученных данных проводили с применением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий χ² Пирсона, точный критерий Фишера) методов. Статистически значимыми считались отличия при p≤0,05. Для выявления факторов, ассоциирующихся с развитием метастазов проводился анализ с использованием логистической регрессии с определением отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI) и уровнем значимости р≤0,05 (с поправкой на пол и возраст). Для определения тесноты связи между численными наблюдениями рассчитывался коэффициент корелляции Пирсона r.

    Для определения информативности диагностических методов применен ROC-анализ с построением ROC-кривой.
Результаты собственных исследований
     Все результаты получены совместно с профессором, д.м.н. Саакян С.В., к.м.н. Амирян А.Г., профессором, д.м.н. Асланиди И.П., д.м.н. Мухортовой О.В.

    По результатам проведенного обследования УЗИ ОБП позволило выявить метастатическое поражение печени в 2 случаях (ИП) (Таблица 1).

    В одном наблюдении был заподозрен вторичный характер поражения печени (ЛП), однако впоследствии при ПЭТ/КТ исследовании очаг был расценен как киста и вопрос о метастатическом характере процесса снят. В 10 наблюдениях обнаружены очаговые поражения печени, расцененные как кисты и гемангиомы.

    Однако при дальнейшем обследовании данных больных у 3 из них диагностированы метастазы.

    Таким образом, по данным УЗИ ОБП из 99 больных УМ ИП результат (метастазы в печени) был получен в 2 случаях, ЛО – в 7 и ЛП – в 1 случае.

    По результатам рентгенографии ОГК данных за метастатический процесс (ИП) не обнаружено. Рентгенография ОГК позволила выявить в 1 случае фиброзно-очаговые изменения в легких, в 2 – признаки хронического бронхита, а в 6 случаях – явления диффузного пневмосклероза легких. У остальных больных очаговой патологии выявлено не было (Таблица 2).

    Таким образом, по данным рентгенографии ОГК в одном случае метастазы в легкие, подтвержденные впоследствии данными ПЭТ/КТ исследования, не выявлены (ЛО результат).

    КТ ОБП была выполнена 13 больным, из которых данные за метастатическое поражение в органах-мишенях удалось выявить или заподозрить в 3 случаях (ИП) (Таблица 3).

    Таким образом, по данным КТ ОБП метастазы в печени не обнаружены в 6 случаях (ЛО результат), что составило практически половину обследованных больных. ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ позволило выявить – в 5, подтвердить – в 4 и исключить в 90 случаях наличие метастатической УМ (Таблица 4).

     Таким образом, данные за наличие отдаленных метастазов у больных УМ по результатам ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ получены (ИП) в 9 из 99 случаев и исключены (ИО) – в 90 из 99 наблюдений. ЛО и ЛП результатов по данным ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ не обнаружено. Сроки выявления метастазов с момента установления диагноза УМ составили в среднем 58,7 мес. (от 15 до 160 мес.).

    Для определения информативности диагностических методов исследования был применен ROC- анализ с построением ROC-кривой (рисунок 1). В случае применения рентгенографии ОГК у больных УМ величина AUC равна 0,5, что свидетельствует о ненадежности применения данного метода исследования с целью диагностики метастатического поражения. Значение площади под кривой при применении в клинической практике УЗИ ОБП составило 0,606, что указывает на среднюю дигностическую эффективность применения данного метода исследования у больных УМ. В случае возможности безошибочного предсказания наличия отдаленных метастазов УМ величина AUC равна 1, что соответствует методу ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ. F-ФДГ является наиболее информативным методом исследования в ранней диагностике дистантных метастазов у больных УМ.

    Таким образом, согласно полученным данным, ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ является наиболее информативным методом исследования в ранней диагностике дистантных метастазов у больных УМ.

    Однако необходимо отметить, что для оценки первичного опухолевого очага (T) у больных УМ ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ малоинформативен, в сравнении со стандартными офтальмологическими клинико-инструментальными методами 18 диагностики. В настоящем исследовании только у 10 (10,1%) из 99 обследованных больных УМ обнаружено повышенное накопление РФП в первичном опухолевом очаге. В остальных наблюдениях гиперметаболической активности РФП в первичном опухолевом очаге выявлено не было.

     Проведенный анализ между вероятностью получения ПЭТ-позитивного результата и исходной клинической картиной больных УМ показал, что в анализируемых группах в целом, как среди больных с наличием отдаленных метастазов УМ, так и без них, наблюдалось преобладание лиц женского пола трудоспособного возраста (в среднем 50,3 – 53,8 лет). В обеих группах наблюдалось преобладание постэкваториальной локализации УМ. Однако частота метастазирования в группе больных с преэкваториальной локализацией значимо не отличалась от данных показателей при постэкваториальной локализации УМ.

    Отмечено, что вероятность получения ПЭТ-позитивного результата выше при II и III стадиях опухолевого процесса (T3-категории), выраженной пигментации и васкуляризации первичной опухоли, что доказывает исходно агрессивный характер течения УМ. Частота выявления метастазов при веретеноклеточном типе УМ значимо не отличалась от более неблагоприятных морфологических вариантов (эпителиоидноклеточного и смешанноклеточного). После ликвидационного вида лечения отмечали высокую вероятность ПЭТ-позитивного результата, что связано с исходно большими размерами первичной опухоли.

    Анализ полученных результатов показал, общая частота метастазирования УМ составила 9,1% (n=9). Необходимо отметить, что частота метастазирования УМ среди первичных больных (n=46) составила 4,3% (n=2), тогда как среди повторных больных (n=53) – 13,2% (n=7).

    По данным ретроспективного анализа больных с метастазами УМ статистически достоверно (р<0,05) в обеих группах выявлены различия по биометрическим характеристикам УМ (чем больше исходные размеры УМ, тем выше вероятность метастазирования).

    Отмечено, что медиана времени выявления метастазов в группе с исходно большими размерами УМ (41 мес.) в 1,3 раза меньше данного показателя в группе с меньшими размерами первичной опухоли (54 мес.), что доказывает более раннее метастазирование при исходно больших размерах УМ.

    Статистически достоверно доказано, что с увеличением возрастного показателя связана большая вероятность развития метастазов у больных УМ в сроки до 3 лет (р<0,05). Интервал метастазирования УМ менее 3 лет выявлен у 50% (n=20) отобранных для анализа больных, что, вероятнее всего, свидетельствует о наличии скрытого метастазирования УМ до начала локального лечения первичной опухоли и является следствием несовершенства существующих в настоящее время методов ранней диагностики метастазов.

     Выполнение ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в объеме обследования всего тела, помимо обнаружения метастазов в органах-мишенях, позволило в 3 случаях выявить первично-множественные злокачественные опухоли (синхронные (n=2) и метахронные (n=1) полинеоплазии – рак толстой кишки) и, в свою очередь, своевременно провести оптимальное лечение (рисунок 2). Также, в 76 случаях выявлена сочетанная патология (доброкачественная, воспалительная, дегенеративно-дистрофическая, инволютивная).

    В 3 случаях для уточнения характера патологического процесса, полученного по результатам ПЭТ/КТ исследования, было рекомендовано выполнение дополнительных уточненных методов исследования (колоноскопия, УЗИ с пункцией щитовидной железы, цитологическое исследование узла околоушной железы). Метастатическое поражение было исключено, а интерпретация результатов ПЭТ/КТ была затруднена в связи с наличием выраженных воспалительных изменений (спастический колит, аденома щитовидной железы, плеоморфная аденома околоушной железы).

    Большое значение для выявления метастатических очагов имеют их исходные размеры. По данным УЗИ ОБП оказалось возможным определить метастазы в печени размерами от 10 до 72 мм, в том числе и солитарный очаг размерами 21 х 23мм. Как было отмечено ранее, по данным УЗИ ОБП метастазы в печени выявлены в 2 случаях, что в целом составляет четверть больных с метастатическим поражением печени (n=9), подтвержденным данными ПЭТ/КТ исследования.

    Как показали результаты КТ ОБП, множественные метастазы в печени выявлены у 3 из 9 больных. Размеры выявленных очагов варьировали от 5 до 70 мм. В одном из наблюдений исходно по данным КТ ОБП выявлен одиночный метастаз в печени размером 16 х 14 мм. При контрольном ПЭТ/КТ исследовании доказан множественный характер поражения печени (n=6) минимальным размером до 6мм. Таким образом, КТ исследование не всегда можно расценивать как оптимальный метод выявления метастазов.

    По данным ПЭТ/КТ исследования размеры выявленных очагов (с возможностью оценки их метаболической активности), расцененных как метастазы, варьировали от 6 до 72 мм в диаметре. Размеры одиночных метастазов, обнаруженных в 3 из 9 представленных наблюдений, составили от 12 до 26 мм.

     Результаты ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ позволили оценить локализацию, распространенность, размеры и метаболическую характеристику патологических очагов (таблица 6).

    Следует отметить, что минимальные размеры метастатических очагов были выявлены по результатам КТ ОБП и ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ и составили 5-6 мм.

    Однако, учитывая множественный характер поражения в обоих случаях, оценка природы выявленных изменений не вызвала сомнений.

    Среди больных с ПЭТ-позитивными результатами, диагностирован случай наличия множественных метастатических очагов в легких и костях, помимо множественных дистантных метастазов в печени сливного типа.

    Как следует из таблицы 6, из 9 обследованных больных ПЭТ-установленный диагноз метастатического поражения печени был подтвержден в подавляющем большинстве случаев (n=6) (рисунок 3).

    Анализ полученных результатов показал особую важность раннего выявления метастатической УМ на этапе солитарного поражения печени, что позволяет своевременно выполнить радикальное хирургическое удаление патологического очага, сохранить качество жизни и улучшить витальный прогноз больных с данной патологией.

    На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного обследования больных УМ на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения (рисунок 4,5).

Выводы

    1. Показано, что возраст больного и биометрические параметры опухоли являются факторами риска развития меланомы хориоидеи. Доказано, что в более старших возрастных группах (от 50 до 77 лет) увеличивается вероятность метастазирования меланомы хориоидеи в ранние сроки после лечения (до 3 лет) (р<0,05).

    2. Установлено, что при общей частоте метастазирования увеальной меланомы 9,1% среди первично обратившихся больных (до начала лечения) данный показатель составил 4,3% .

    3. Выявлено, что в ранней диагностике дистантных метастазов увеальной меланомы в органах-мишенях (печень, легкие, кости) ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ является наиболее информативным методом исследования, как на этапе первичной диагностики, так и в ходе динамического наблюдения. Показана эффективность применения ПЭТ/КТ исследования у всех больных, в отличие от

    4. ПЭТ/КТ исследование с учетом особенностей принципа работы прибора (метаболическая визуализация) позволяет выявлять одиночные метастазы минимальным размером от 6 мм.

    5. Отмечено, что вероятность получения ПЭТ-позитивного результата выше при II и III стадиях опухолевого процесса (T3-категории), выраженной пигментации и васкуляризации первичной опухоли, что доказывает исходно агрессивный характер течения увеальной меланомы.

    6. Установлено, что по данным ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ частота выявления первично-множественных опухолей у больных увеальной меланомой составила 3% (n=3).

    7. Разработан алгоритм комплексного обследования больных увеальной меланомой, направленный на раннее выявление отдаленных метастазов, как при первичной диагностике опухоли, так и в ходе динамического наблюдения.

Практические рекомендации

    1. ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ в режиме обследования «всего тела» целесообразно использовать с целью стадирования (NM) опухолевого процесса как при первичной диагностике больных увеальной меланомой, так и в ходе динамического наблюдения, что необходимо для определения правильной тактики ведения и лечения данной группы больных.

    2. При выявлении очаговых изменений или подозрении на метастатическое поражение в органах-мишенях по результатам рутинных методов исследования необходимо направить больных на ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ.

    3. При затруднении интерпретации результатов ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ (неопухолевые процессы, вторые злокачественные опухоли) рекомендовано направить больного к онкологу для проведения дополнительных уточненных методов исследования в зависимости от локализации патологического процесса.

    4. Возможности раннего выявления солитарного поражения печени по данным ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ позволяют своевременно направить больного к онкологу для планирования тактики лечения.

    5. Использование разработанного алгоритма позволит улучшить качество диагностики и сократить время обследования больных увеальной меланомой, как до начала лечения первичной опухоли, так и в ходе динамического наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Анализ информативности различных методов исследования в ранней диагностике метастатической болезни у пациентов с увеальной меланомой / С.В. Саакян, А.Г. Амирян, К.В. Авакян, О.В. Мухортова // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 22-24 сент. – Москва, 2015. – Т. 2. – С. 1101-1103.

    2. Саакян, С.В. Современные технологии в ранней диагностике метастатической болезни у пациентов с увеальной меланомой / С.В. Саакян, А.Г. Амирян, К.В. Авакян // Сборник статей международ. науч.-практ. конф. офтальмологов, посвящ. 90-лет. профессора Леопольда Владиславовича Коссовского, 20 нояб. – Нижний Новгород, 2015. – С. 135-138.

    3. Роль ПЭТ/КТ в диагностике метастатической увеальной меланомы / С.В. Саакян, И.П. Асланиди, А.Г. Амирян, О.В. Мухортова, К.В. Авакян // IV Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи, 25-27 мая. – Москва, 2016. – С. 96.

    4. ПЭТ/КТ как метод ранней диагностики метастатической увеальной меланомы / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // Юбилейный конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов: сб. науч. тр. науч.-практ. конф., 7-9 нояб. – Москва, 2016. – С. 7-8.

    5. Возможности ПЭТ/КТ в диагностике метастатической увеальной меланомы / К.В. Авакян, О.В. Мухортова, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, С.В. Саакян // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 12-14 окт. – Москва, 2016. – Т. 2. – С. 509-513.

    6. ПЭТ/КТ в диагностике метастатической увеальной меланомы / К.В. Авакян, О.В. Мухортова, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, С.В. Саакян // Эффективная Фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск «Меланома». – 2016. – № 39. – С. 60-62.

    7. Современные возможности диагностики метастазов увеальной меланомы / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // Современные методы лечения и диагностики в офтальмологии: сб. науч. тр. науч.-практ. конф., 18 нояб. – Нижний Новгород, 2016. – С. 5-6.

    8. Роль современных методов исследования в ранней диагностике метастазов у пациентов с увеальной меланомой / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2016. – Т. 6, № 4. – С. 8-18.

    9. Диагностика метастатической увеальной меланомы с помощью современных методов исследования / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // «Радиология - 2017»: материалы XI Всерос. национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов, 23-25 мая. – Москва, 2017. – С.144.

    10. Возможности ПЭТ/КТ в диагностике полинеоплазий у больных увеальной меланомой / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // V Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Прил.: Голова и шея, 29-31 мая. – Москва, 2017. – С. 38-39.

    11. Роль позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии в диагностике метастатической увеальной меланомы / С.В. Саакян, К.В. Авакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // Российский офтальмологический журнал. – 2017. – Т. 10, № 2. – С. 54-61.

    12. Полинеоплазии у больных увеальной меланомой по данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (2 клинических случая) / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // Альманах клинической медицины. – 2017. – Т. 45, № 4. – С. 348-351.

    13. PET/CT imaging for detection of metastatic uveal melanoma / K.V. Avakyan, S.V. Saakyan, A.G. Amiryan, I.P. Aslanidi, O.V. Mukhortova // European Society of Opthalmology Congress, 10-13, June. – Barcelona, Spain, 2017. – P. 135.

    14. Возможности современных инструментальных методов исследования в визуализации метастатических очагов у больных увеальной меланомой / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухор това // Голова и шея. – 2017. – № 3. – С. 11-16.

    15. Возможности ПЭТ/КТ в диагностике вторых опухолевых поражений у больных увеальной меланомы / К.В. Авакян, О.В. Мухортова, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, С.В. Саакян // X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием, 3-5 окт. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 299-302.

    16. Сравнительный анализ современных методов визуализации в выявлении метастатических очагов в печени у больных увеальной меланомой / К.В. Авакян, С.В. Саакян, А.Г. Амирян, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова // Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов: сб. науч. тр. науч.-практ. конф., 8-10 нояб. – Москва, 2017. – С. 6-7.

Список сокращений

    ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

    КТ – компьютерная томография

    МРТ – магнитно-резонансная томография

    ОБП – органы брюшной полости

    ОГК – органы грудной клетки

    ОСТ – оптическая когерентная томография

    ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

    РФП – радиофармпрепарат

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    УМ – увеальная меланома

    ФАГ – флюоресцентная ангиография

    ЦДК – цветовое допплеровское картирование

    COMS – Collaborative Ocular Melanoma Study

    IARС – International Agency for Research on Cancer

    SUVmax – (standardized uptake value) максимальное стандартизированное значение накопления РФП 18 F-ФДГ – 18 – фтор-2-дезокси-D-глюкоза


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:36, Дата изменения: 15.01.2019 10:34:19

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Top.Mail.Ru


Open Archives