Год
2018

Интраоперационная эндолазеркоагуляция с оптимизироваными параметрами воздействия в хирургии регматогенной отслойки сетчатки


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    К настоящему времени прослеживается тенденция преобладания витрэктомии в лечении отслойки сетчатки, в частности, в России доля эндовитреальной хирургии составляет около 80% (Мащенко Н.В. с соавт., 2014). Несмотря на значительный прогресс в хирургии, частота рецидивов отслойки сетчатки варьирует от 6 до 38% (Казайкин В.Н., 2009; Худяков А.Ю., 2009; Kreissig I., 2008; Sharma Y.R. et al., 2005;). Основной причиной неудач является послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) (Кузнецова И.С., 2012; Мащенко Н.В., с соавт., 2014, 2017).

    Совершенствование технологий хирургического лечения отслойки сетчатки идет по пути минимизации травмирующего воздействия от непосредственно хирургической травмы, что привело к значительному снижению послеоперационных воспалительных осложнений(Белоусова Е.В., 2016; Горшков И.М. с соавт., 2011, 2012; Шкворченко Д.О. с соавт., 2015; Khan MA et al., 2016, 2018; Li J. et al., 2018; Toygar O. et al., 2016). Клинико-функциональный результат зависит от ряда факторов: вовлеченности макулярной области, степени миопии, давности отслойки сетчатки, стадии исходной ПВР, иммунологических аспектов и рационального подхода к выполнению эндовитреального вмешательства (Аванесова Т.А., 2015; Белоусова Е.В., 2016; Евсеев И.С., 2012; Мащенко Н.В. с соавт., 2014, 2017; Черных В.В. с соавт., 2010, 2011). Образование удерживающей хориоретинальной спайки, которая достигается посредством эндолазеркоагуляции (ЭЛК), является одной из основных задач в лечении отслойки сетчатки. Суть ЭЛК – в дозированной инициации локального ятрогенного ожога, приводящего к воспалению в зоне коагуляции. Ожог, индуцируемый лазерным воздействием при эндовитреальном вмешательстве, приводит к индукции острофазного воспалительного ответа, что сопровождается изменениям в большинстве маркеров воспаления, в частности, С-реактивного белка(СРБ) (Вельков В.В., 2006; Polkinghorne P.J., 2009), фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина 6 (ИЛ-6), интерлейкина 1β (ИЛ-1β) (Er H. et al., 2000; Polkinghorne P.J. et al., 2009; Werner S. et al., 2003; Yamagata T. et al., 2006).

    В ряде случаев безальтернативным является проведение интраоперационной ЭЛК сетчатки циркулярно – на 360 ° , формируя таким образом искусственную«зубчатую линию». Известно, что одним из наиболее опасных осложнений эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки считается развитие послеоперационной ПВР(Мащенко Н.В., Худяков А.Ю., 2014, 2017). В свою очередь одной из причин прогрессирования ПВР может быть исход воспалительного процесса, вследствие реакции организма на местное повреждение, в частности, на ожоговый компонент непосредственно от ЭЛК сетчатки. В доступной литературе множество работ посвящены исследованию цитокинового профиля при различных офтальмопатологиях, в т.ч. при регматогенной отслойке сетчатки (Азнабаев М.Т., 2006; Вавилова О.В., 2004; Смирнов Е.В., 2011) и отдельные работы по изучению цитокинового баланса после транспупиллярной лазеркагуляции(Doganay S., 2000; Qiao H. et al., 2009). В доступной литературе нами не найдено алгоритма, и каких бы то ни было практических рекомендаций по выполнению этапа ЭЛК сетчатки.
Цели и задачи исследования
    В связи с этим, целью исследования стала разработка технологии интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия в аспекте уменьшения риска послеоперационных осложнений и повышения клинико-функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

    Задачи исследования:

    1. Разработать технику интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадий В и С-1.

    2. Усовершенствовать методику полной газовой тампонады витреальной полости при завершении силиконовой тампонады с использованием минимально необходимого объёма октафторпропана(С3F8).

    3. Изучить содержание С-реактивного белка и про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в сыворотке крови у пациентов после эндовитреальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки, сопряженной с различными объёмами интраоперационной эндолазеркоагуляции.

    4. На основании корреляционного анализа определить критерии оценки воспалительной реакции, индуцированной эндолазеркоагуляцией, и показатели концентраций маркеров, указывающие на риск развития избыточной воспалительно-пролиферативной реакции в послеоперационном периоде после эндолазеркоагуляции сетчатки.

    5. Провести анализ клинико-функциональных результатов и послеоперационных осложнений хирургического лечения отслойки сетчатки при разработанной технологии интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия.
Научная новизна
    1. Впервые на основании комплексных клинико-лабораторных исследований разработана технология интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия, направленных на снижение объема эндолазеркоагуляции при эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки, позволяющая снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить функциональные результаты лечения.

    2. Впервые изучена взаимосвязь между суммарной лазерной энергией интраоперационной эндолазеркоагуляции и изменением концентрации про- и противовоспалительных цитокинов(ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и С- реактивного белка в сыворотке крови, пациентов, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки.

    3. Впервые определены критерии оценки избыточной после-операционной воспалительно-пролиферативной реакции индуцированной эндолазеркоагуляцией: повышение уровня С-реактивного белка в среднем до 8,5±1,8 мг/мл, ИЛ-1β – 34,0±3,9 пг/мл и ИЛ-8 – 163,8±25,4 пг/мл в первые сутки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки.
Практическая значимость
    1. Разработанная технология интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия, заключается в снижении суммарной лазерной энергии, что позволяет повысить функциональные результаты и снизить частоту послеоперационных осложнений у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    2. Показано, что определение содержания С-реактивного белка, ИЛ-1β и ИЛ-8 в крови может использоваться как критерий оценки воспалительно-пролиферативной реакции, индуцированной эндолазеркоагуляцией сетчатки. 3. Усовершенствованная методика полной газовой тампонады витреальной полости с использованием минимально необходимого объёма октафторпропана (С3F8) является безопасной и позволяет сократить объем чистого вещества газа.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Разработанная технология интраоперационной эндолазеркоагуляции у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки с использованием оптимизированных параметров воздействия (снижение суммарной лазерной энергии в сравнении с традиционным подходом) имеет преимущество в достижении стабильных анатомических, более высоких клинико– функциональных результатов хирургического лечения и уменьшения риска послеоперационных осложнений за счет снижения хирургической травмы, индуцированной непосредственно эндолазеркоагуляцией. Целесообразной является техника с оптимизированными параметрами воздействия, направленная на снижение объёма эндолазеркоагуляции до минимально необходимого.

    2. Для оценки воспалительной реакции, индуцированной эндолазеркоагуляцией сетчатки, целесообразно определение концентраций С-реактивного белка, ИЛ-1β, ИЛ-8 лабораторными методами.
Внедрение в практику
    Разработанные методики внедрены в практику головной организации ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России и его филиалов. Результаты работы включены в лекционный курс на кафедре глазных болезней в ФГБОУ ВО«Московского государственного медико– стоматологический университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава России и тематических циклов повышения квалификации врачей– офтальмологов Научно– образовательного центра ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Апробация работы
    Основные положения диссертационной работы доложены на научно-клинических конференциях ФГАУ «НМИЦ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва, 2016, 2017); Научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2015, 2016, 2017, 2018); Конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016, 2018); «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2016), «XI Международной (XX Всероссийской) Пироговской научно-медицинской конференция студентов и молодых ученых» (Москва, 2016); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2017, 2018); European Society of Ophthalmology (SOE Congress, Барселона, 2017); 18th EURETINA Congress (Вена, 2018).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них: 5 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 патент РФ на изобретение № 2635452 от13.11.2017 г.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 156 машинописных листах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 91 российский и158 зарубежных источников.

    Работа выполнена на базе отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ«НМИЦ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России». Иммунологические исследования по определению СРБ проводили в клинико-диагностической лаборатории ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» при участии Малышевой З. Г. (зав. отделом д.м.н., проф. Борзенок С.А.).

    Исследования методом ИФА проводили в лаборатории клеточных и молекулярных технологий МФТИ (Москва).

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Общая характеристика пациентов. В клинические группы вошли 172 пациента (172 глаза), находившихся на стационарном лечении в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Среди пролеченных – 100 женщин(58%) и 72 мужчины (42%), средний возраст составил 62,6±12 лет. Было сформировано 5 групп пациентов, из них 3 исследуемые подгруппы в основной группе и2 контрольные. Критериями исключения из исследования явились: посттравматическая отслойка сетчатки, увеит, сахарный диабет, аутоиммунные, онкологические заболевания, инсульт и инфаркт в анамнезе и другая серьезная соматическая патология. В исследуемые подгруппы вошли пациенты, которым проводили хирургическое лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки со стадиями ПВР В и С-1. Среди пролеченных больных по поводу регматогенной отслойки сетчатки 34 женщины и44 мужчины, всего78 пациентов(78 глаз).

    

Для изучения зависимости послеоперационной воспалительной реакции от суммарной лазерной энергии для каждого пациента проводили расчеты(в Дж) по формуле:

    , (1) где Р – мощность (мВт), t – экспозиция (сек), n – количество коагулятов.

    Согласно результатам расчетов и количеству нанесенных лазерных аппликатов, пациентов распределили на три подгруппы (рисунок 1). В I подгруппе ЭЛК проводилась в среднем 230±57 коагулятов (Q=10,35±1,81 Дж), во II подгруппе – в среднем522±112 коагулятов(Q=23,23±4,19 Дж), в III подгруппе – в среднем 986±178 коагулятов (Q=45,19±12,62 Дж).

     Распределение пациентов по виду и степени аметропии было сопоставимым, преобладали пациенты со средней и высокой степенью миопии.

    В контрольные группы вошли пациенты, которым было выполнено витреоретинальное вмешательство без ЭЛК сетчатки. Контрольную группу 1 (К1) составили 46 пациентов (46 глаз), ранее прооперированных по поводу макулярного отверстия и в момент исследования с состоянием после введения силикона. Во всех случаях в данной группе была произведена тампонада витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (Oxane1300™, BAUSCH&LOMB). Пациентам выполнялось эндовитреальное вмешательство, в ходе которого проводили ревизию ВП и удаление силиконового масла. В контрольную группу (К2) вошли 48 пациентов (48 глаз) с помутнением стекловидного тела, патологией макулярной области, которым проведено хирургическое лечение методом субтотальной витрэктомии с удалением эпиретинальной и/или внутренней пограничной мембраны. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие больных всех клинических группах были сходными. Распределение пациентов по полу представлено в таблице 1. Различия между группами по возрастному критерию были статистически не значимы(р>0,05), а группы – сравнимы.

    Методы обследования. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование и лабораторная диагностика для оценки выраженности воспалительного процесса. Определение концентраций СРБ в крови выполнялось с помощью реактивов Humatex CRP (Human Gmbh., Германия). Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов(ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10) в сыворотке крови определялась методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

    Статистическая обработка результатов проводилась в программе Microsoft Excel 2016 иStatistica 10.0. Данные представлены в виде М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. Для проверки достоверности различий между средними значениями выборок использовался параметрическийt-критерий Стьюдента. В тех случаях, когда количественные данные не имели нормального распределения – непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Соотношения количественных признаков оценивали методом корреляционного анализа по Пирсону (r). Соотношения количественных и качественных признаков – методом вычисления рангового коэффициента корреляции Спирмена (r).

    Критический уровень значимости для принятия достоверных различий был принятp < 0,05.
Результаты собственных исследований
     Оптимизация хирургических этапов у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки

    Для оптимизации хирургических этапов у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки предлагается выполнение двухэтапного эндовитреального вмешательства. В ходе первого этапа выполнялась субтотальная витрэктомии с выполнением тампонады витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛК с оптимальными параметрами воздействия сетчатки с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло. Техника интраоперационной ЭЛК заключалась в нанесении коагулятов в1,5-2 ряда в шахматном порядке, расстояние между которыми в среднем ½-1 диаметра коагулята. Мощность лазера в диапазоне от 150 до 220 мВт, время экспозиции – от 0,2 до 0,25 сек. В таком случае объём интраоперационной ЭЛК соответствует в среднем522±112 коагулятов, при условной суммарной лазерной энергии(Дж) в среднем23,23±4,19 Дж(см. рисунок1б).

    Вторым этапом при условии формирования эффективной хориоретинальной спайки силикон удалялся из ВП. Операцию заканчивали заменой раствора BSS на газо-воздушную смесь по предложенной методике полной тампонады ВП(патент РФ на изобретение № 2635452 от13.11.2017 г.). Усовершенствованная методика полной тампонады ВП проводилась с целью профилактики осложнений, второго этапа хирургического лечения отслойки сетчатки и позволяла индивидуально рассчитывать необходимый объем чистого газа для субтотальной(адекватной) тампонады.

    Результаты исследований послеоперационной воспалительной реакции

    В качестве скринингового метода было выбрано исследование концентрации СРБ, который отражает участие цитокинов в воспалительном ответе. Оценка содержания СРБ проводилась непосредственно в период пребывания пациента в стационаре. В I подгруппе и группах контроля К1 и К2 не зарегистрировано достоверно значимых колебаний концентрации СРБ.

     Достоверное повышение концентрации СРБ в III подгруппе по сравнению с контрольными группами с 1-х по 3-и сутки и в подгруппе II в 1-е сутки позволило сделать вывод о его значимой роли в аспекте последующего исследования воспаления, индуцированного ЭЛК сетчатки. Через 24 часа прирост концентрации СРБ после эндовитреального вмешательства в III подгруппе был в5 раз выше, в чем в I подгруппе и в2,7 раз выше, чем во II подгруппе(таблица 2).

    Вторым этапом после набора всех исследуемых образцов оценивали выраженность иммуновоспалительного процесса путем определения концентрации ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 в предварительной замороженной сыворотке крови методом ИФА.

    Результаты исследования ФНО-α показали, что ЭЛК не индуцирует статистически достоверно значимого повышения его концентрации через24 час после хирургического лечения, однако вызывает достоверно значимое повышение концентрации ФНО-α в крови на 2-е и3-и сутки после операции по сравнению с исходным уровнем. На основании полученных результатов отмечено, что прирост концентрации ФНО-α через 24 часа статистически достоверно не отличался во всех исследуемых подгруппах, однако был выше в3,5 и1,2 раза по сравнению с группами контроля К1 и К2 соответственно (таблица 3).

    Результаты исследования ИЛ-6 показали, что средний объём ЭЛК (II подгруппа) вызывает статистически достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ-6 в 1-й и 2-й дни после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем, в то время как максимальный объём ЭЛК (III подгруппа) индуцирует достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ-6 с 1-го по 3-й день после хирургического лечения. Прирост концентрации ИЛ-6 в III подгруппе через24 часа был выше на40%, в чем в I, и на5%, чем во II. Суточный прирост ИЛ-6 во всех исследуемых подгруппах был выше по сравнению с группами контроля, независимо от объёма интраоперационной ЭЛК(таблица 4).

    Результаты исследований ИЛ-10 показали, что в основной группе исходный уровень статистически не отличался от групп контроля К1 и К2 (р>0,05). Прирост концентрации ИЛ-10 через24 часа в III подгруппе был в2 раза ниже, чем в I, II и группе К2; но сопоставим с приростом в группе К1.

     Это объясняется ингибирующим действием ИЛ-10 на воспалительные факторы. Соотношение ИЛ-10 с провоспалительными цитокинами в I и II подгруппе, говорит о нормальном балансе и отсутствии избыточного воспалительного триггера. Достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ-10 выявлено во всех группах, в том числе и контрольных, пациентам которых ЭЛК не выполнялась (таблица 5).

    Результаты исследования ИЛ-1β показали, что максимальный объём интраоперационной ЭЛК индуцирует достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ-1β с 1-го по 3-й дни после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем в III подгруппе. Прирост концентрации ИЛ-1β через24 часа в III подгруппе был в18 раз выше, чем в I и в4 раза выше, чем во II, а также выше в14 и18 раза по сравнению с группами контроля К1 и К2 соответственно(таблица 6).

    Результаты исследований ИЛ-8 показали, что ЭЛК индуцирует достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ-8 с 1-го по 3-й дни после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем. Прирост концентрации ИЛ-8 в III подгруппе через24 часа был выше в2,5 раза, чем в I и в 2 раза, чем во II, и соответственно выше в 5,5 и 4 раза выше по сравнению с группами контроля (К1 и К2) (таблица 7).

    Анализ взаимосвязи между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации маркеров воспаления представлен в таблице 8.

    Установленные положительные корреляционные взаимосвязи между изучаемыми показателями свидетельствуют о значимой роли ИЛ-1β, ИЛ-8, СРБ в воспалительной реакции, индуцированной ЭЛК в послеоперационном периоде после эндовитреальных вмешательств. Определение их концентрации в крови целесообразно использовать как критерий оценки выраженности воспалительной реакции, вызванной непосредственно интраоперационной ЭЛК. Критерием оценки развития избыточной воспалительно-пролиферативной реакции могут служить следующие показатели маркеров: повышение содержания СРБ в среднем до 8,5±1,8 мг/мл, ИЛ-1β – 34,0 ±3,9 пг/мл и ИЛ-8 – 163,8±25,4 пг/мл.

    Клинико-функциональные результаты хирургического лечения Анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в отдаленном периоде через 4-6 месяцев после завершения силиконовой тампонады показал, что максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) была выше в I и II подгруппе, чем в III подгруппе, пациентам которой выполняли ЭЛК в максимальном объёме в ходе первого этапа хирургического лечения(таблица 9).

     Анализ осложнений послеоперационного периода показал, что во II подгруппе частота развития некоторых из них была ниже, чем в III, например, экссудативной реакции (8% против 25%), формирования иридохрусталиковых синехий(16% против33,3%), эпиретинального фиброза (16% против 29,2%), рецидива отслойки сетчатки (8% против 20,8%).

    Корреляционной анализ показал умеренно положительную зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,56, p < 0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,55, p < 0,001), эпиретинальным фиброзом в период силиконовой тампонады (r=0,49, p < 0,001) и рецидивом отслойки сетчатки(r = 0,45, p < 0,001).

    В III подгруппе выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией(r = 0,69, p < 0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r = 0,62, p < 0,01), эпиретинальным фиброзом (r = 0,63, p < 0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки (r = 0,68, p < 0,001). По нашим данным, избыточный интраоперационный ожоговый компонент ЭЛК, в среднем 986±178 коагулятов, при суммарной мощности лазерной энергии в среднем 45,19±12,62 Дж, что соответствует ЭЛК в3-4 ряда(III подгруппа), является одним из факторов риска избыточной воспалительно-пролиферативной реакции в послеоперационном периоде, а именно возникновения экссудативной реакции, формирования иридохрусталиковых синехий, эпиретинального фиброза и возникновения рецидива отслойки сетчатки. В то время как интраоперационная ЭЛК сетчатки в меньшем объёме, наличие силикона в ВП и первичная витрэктомия не вызывают реактивного воспалительного ответа.

    В настоящей работе впервые представлены данные об изменениях содержания СРБ в ответ на интраоперацинную ЭЛК. Исследование концентрации СРБ широко применяется в клинике, хотя в большинстве случаев это исследование проводится при общей соматической патологии и в офтальмологической практике практически не применяется. В проведенной работе выявлена очевидная связь между объёмом интраоперационной ЭЛК и увеличением концентрации ряда цитокинов. Данное исследование не противоречит ранее выполненным, касающимся изменения цитокинового профиля после транспупиллярной лазерной коагуляции, хотя и не может быть сопоставимо из-за существенной разницы в суммарной лазерной энергии и значимых различий в хирургических техниках. Результаты проведённых исследований дают основание предположить, что избыточная ЭЛК может являться одним из триггеров воспалительного процесса, который сопутствует регматогенной отслойке сетчатки, осложнённой ПВР.

    Таким образом, в настоящей работе впервые продемонстрировано, что разработанная технология интраоперационной эндолазеркоагуляции с оптимизированными параметрами воздействия при выполнении эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки, осложненной ПВР, позволила уменьшить риск послеоперационных осложнений. Интраоперационная ЭЛК должна быть направлена на снижение хирургической травмы и проводиться с учетом взаимосвязи суммарной лазерной энергии и послеоперационной воспалительной реакции.

    Целесообразно выполнять ЭЛК сетчатки в 1-2 ряда коагулятов в шахматном порядке, расстояние между которыми в от ½ до 1 диаметра коагулята.

    Мощность лазера в диапазоне от150 до220 Вт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек. В таком случае объём интраоперационной ЭЛК соответствует в среднем522±112 коагулятов, при условной суммарной лазерной энергии в среднем 23,23±4,19 Дж. По нашим данным, разработанная технология позволила получить стабильные анатомические и более высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде при уменьшении негативных эффектов избыточной интраоперацонной ЭЛК у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР.

Выводы

    1. Разработана техника интраоперационной эндолазеркоагуляции с оптимизированными параметрами воздействия, которые сводятся к снижению суммарной лазерной энергии(1,5-2 ряда коагулятов в шахматном порядке, расстояние между которыми от ½ до 1 диаметра коагулята, что соответствует в среднем 522±112 аппликатов, при этом суммарная лазерная энергия составляет в среднем23,23±4,19 Дж) при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадий В и С-1.

    2. Усовершенствованная методика полной газовой тампонады на этапе завершения силиконовой тампонады с использованием минимально необходимого объёма газа октафторпропана (С3F8) является безопасной и позволяет сократить объем чистого вещества.

    3. Максимальный объём эндолазеркоагуляции вызывает существенное увеличение содержания С-реактивного белка, ИЛ-1β, ИЛ-8 в сыворотке крови у пациентов после эндовитреальной хирургии. Повышение концентрации ИЛ-6 имеет место вне зависимости от объёма интраоперационной ЭЛК сетчатки. Повышение концентрации ИЛ-10 констатировано при различных эндовитреальных вмешательствах, вне зависимости от выполнения ЭЛК. Интраоперационная ЭЛК не индуцирует достоверно значимого повышения концентрации ФНО-α через24 часа после хирургического лечения.

    4. Положительная корреляционная связь между суммарной энергией ЭЛК и приростом содержания СРБ, ИЛ-1β, ИЛ-8 в сыворотке крови, свидетельствует о значимой роли этих маркеров в воспалительной реакции индуцированной ЭЛК в послеоперационном периоде после эндовитреальных вмешательств. Критерием оценки развития избыточной воспалительно-пролиферативной реакции могут служить следующие показатели: повышение содержания СРБ в среднем до 8,5±1,8 мг/мл, ИЛ-1β – 34,0 ±3,9 пг/мл и ИЛ-8 – 163,8±25,4 пг/мл.

    5. Разработанная техника интраоперационной ЭЛК обеспечивает повышение клинико-функциональных результатов и уменьшает риск развития послеоперационных осложнений. Сравнительный анализ частоты развития осложнений показал умеренную положительную корреляционную зависимость между суммарной лазерной энергией интраоперационной ЭЛК и экссудативной реакцией, формированием иридохрусталиковых синехий, эпиретинальным фиброзом в период силиконовой тампонады и рецидивом отслойки сетчатки

Практические рекомендации

    1. При хирургическом лечении отслойки сетчатки методом субтотальной витрэктомии, тампонады витреальной полости ПФОС, проведением ЭЛК с последующей силиконовой тампонадой у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки целесообразной является техника, направленная на снижение объема ЭЛК до 1,5-2 рядов, что соответствует в среднем522±112 коагулятов(Q=23,23±4,19 Дж).

    2. При прогнозируемом вынужденном повышении дозы суммарной лазерной энергии выше 45,19±12,62 Дж (986±178 коагулятов), целесообразным является активная противовоспалительная предоперационная подготовка. В раннем послеоперационном периоде требуется пропорциональное усиление кортикостероидной терапии, нацеленной на блокировку арахидонового каскада, лежащего в основе асептической воспалительной реакции.

    3. Критерием оценки развития избыточной воспалительно– пролиферативной реакции может служить измерение концентраций ИЛ– 1β, ИЛ– 8, СРБ в крови в первые сутки после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки. Повышение уровня СРБ в среднем до8,5±1,8 мг/мл, ИЛ-1β – 34,0 ±3,9 пг/мл и ИЛ-8 – 163,8±25,4 пг/мл указывает на высокий риск воспалительного ответа в послеоперационном периоде и требует более активного противоспалительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

    4. Пациентам, которым необходима полная тампонада витреальной полости, может быть рекомендована модифицированная методика полной газовой тампонады с использованием минимально необходимого объёма октафторпропана (С3F8), которая при минимальном риске осложнений является безопасной и позволяет сократить объём чистого вещества газа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Крыль Л.А., Згоба М.И. Эндолазеркоагуляция как возможная причина эпиретинального фиброза // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – № 1. – С. 90.

    2. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И. Особенности воспалительной реакции после эндовитреальных вмешательств, сочетанных с эндолазеркоагуляцией // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – № 1. – С. 140.

    3. Згоба М.И., Лыскин П.В., Захаров В.Д. Особенности воспалительной реакции после эндовитреальных вмешательств, сочетанных с эндолазеркоагуляцией // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – № 4. – С. 89-92.

    4. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И., Коробов Е.Н., Струсова Н.А. Полная газовая тампонада витреальной полости с использованием минимально необходимого объёма чистого вещества газа // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. – №1. – С. 170-172.

    5. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И. Влияние эндолазеркоагуляции на послеоперационный период у пациентов с отслойкой сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. – 2017. – №1. – С. 173-176.

    6. Згоба М.И., Захаров В.Д., Лыскин П.В. Интерлейкин-8 и С-реактивный белок как маркеры воспаления, индуцированного эндолазеркоагуляцией // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы конференции. – Казань, 2017. – С. 41-44.

    7. Згоба М.И., Лыскин П.В., Захаров В.Д Влияние интраоперационной эндолазеркоагуляции на цитокиновый статус // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы конференции. – Казань, 2018. – С. 55-56.

    8. Згоба М.И., Лыскин П.В., Захаров В.Д. Эндолазеркоагуляция при хирургии отслойки сетчатки и цитокиновый статус // Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – №4 (24) . – С. 93-95.

    9. Zgoba M., Lyskin P., Zaharov V., Kazimirova E. Assessment of induced inflammation in patients after retinal detachment vitreoretinal surgery. // Congress of European Society of Ophthalmology (SOE): Abstract book. – Barcelona, 2017. – Р. 180-181.

    10. Zgoba M.I., Lyskin P.V., Zaharov V.D. The influence of intraoperative Lasercoagulation-Induced Inflammation on cytokine status // EURETINA Congress, 18th. – Vienna, 2018, abstr. electr.

    11. Захаров В.Д., Лыскин П.В., Згоба М.И. Оценка индуцированного воспаления у пациентов после интравитреального вмешательства по поводу отслойки сетчатки // Офтальмохирургия. – 2017. – № 1. – С. 72-77.

    12. Згоба М.И., Захаров В.Д., Лыскин П.В. Влияние воспаления, индуцированного эндолазеркоагуляцией, на исход витреоретинального вмешательства по поводу отслойки сетчатки // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – Т. 12. – № 2 (68).– С. 67-70.

    13. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И Изменение концентрации маркеров воспаления после интраоперационной эндолазеркоагуляции выполненной в ходе хирургии отслойки сетчатки // Практическая медицина. – 2017. – № 9 (110). – Т. 1. – С. 166-170.

    14. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И. Эндолазеркоагуляция в хирургии отслойки сетчатки, как индуктор воспаления в аспекте изменения цитокинового профиля // Практическая медицина. – 2017. – №9 (110). – Т. 2. – С. 117-121.

    15. Лыскин П.В., Згоба М.И., Каримов А.И., Струсова Н.А. Обнаружение эмульгированного силикона под эпиретинальной мембраной через четыре года после завершения силиконовой тампонады и результаты отдаленного наблюдения через два года после ее удаления. // Российская детская офтальмология. – 2018. – № 2. – С. 45-50.

    Патент по теме диссертации

    1. Лыскин П.В., Згоба М.И., Коробов Е.Н. Способ полной газовой тампонады витреальной полости. Патент РФ № 2635452. Опубл. 13.11.2017 г.; Бюл. №32 (Приоритет от26.01.2017 г.).

    Биографические данные

    Згоба Марьяна Игоревна 1987 года рождения, окончила ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации по специальности «Лечебное дело» в 2010 году. С 2010 по 2014 гг. проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава Российской Федерации на базе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России. С 2014 по 2017 гг. обучалась в очной аспирантуре в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России.

Список сокращений


Список использованных сокращений
    ВП – витреальная полость

    ИЛ-10 – интерлейкин-10

    ИЛ-1β – интерлейкин-1β

    ИЛ-6 – интерлейкин-6

    ИЛ-8 – интерлейкин-8

    ИФА – иммуноферментный анализ

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

    ПФОС – перфторорганическое соединение

    СРБ – С-реактивный белок

    ФНО-α – фактор некроза опухоли α

    ЭЛК – эндолазеркоагуляция


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:40, Дата изменения: 15.01.2019 10:34:49

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives