Год
2018

Клинико-функциональная реабилитация пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии


Органзации: 1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФВ оригинале: ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы исследования
    Несмотря на правильное и своевременное лечение, частыми исходами инфекционных заболеваний роговицы, таких как бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные кератиты являются помутнения роговицы. Они снижают максимально корригированную остроту зрения и сопровождаются возникновением иррегулярности глазной поверхности. Данные рефракционные нарушения приводят к невозможности полноценной очковой коррекции и снижают качество жизни пациентов(Campos M. et al., 1993).

    Одной из частых причин и/или провоцирующих факторов возникновения кератитов является неправильный режим ношения контактных линз пациентов с рефракционными нарушениями: несоблюдение рекомендуемого срока ношения, ношение надорванной линзы, использование линз во время простудных заболеваний и обострений аллергических процессов(Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И., 2011).

    Традиционно при принятии решения о тактике хирургического лечения постинфекционных помутнений роговицы выбор проводится между сквозной или послойной кератопластикой и фоторефрактивной кератэктомией(ФРК). (Ghirlando A., et al. 2007; Diakonis V.F. et al. 2007). Предпочтение одному или другому методу чаще всего отдается, исходя из глубины помутнения роговицы. При тотальных помутнениях, с вовлечением эндотелия роговицы – сквозная кератопластика, при сохранности интактного эндотелия, десцеметовой мембраны и супраэндотелиальных слоев стромы роговицы – глубокая передняя послойная кератопластика, при поверхностных помутнениях – ФРК (Ghirlando A., et al. 2007; Diakonis V.F. et al., 2007; Engle A.T. et al., 2005) Кератопластика, несмотря на свои неоспоримые преимущества, не лишена существенных недостатков. Во-первых, при выполнении кератопластики роговицы с постгерпетическими помутнениями имеется высокий риск отторжения трансплантата и рецидива герпетического кератита (Dorrepaal S.J. et al., 2007; Sterk C.C. et al., 1995; van Rooij J. et al., 2003; Ghosh S. et al., 2008.) Во-вторых, вследствие индуцирования рефракционных нарушений более чем в 80% случаев отмечается низкая некорригированная острота зрения после операции. В-третьих, данная операция требует донорского материала высокого качества, который в условиях современного несовершенства законодательной базы не всегда доступен в клинической практике (Слонимский Ю.Б. и др., 2002; Altenburger A.E. et al., 2012).

    В мировой и отечественной науке накоплен большой опыт успешного применения ФРК для лечения помутнений роговицы различной этиологии при акантамебном кератите, макулярных и гранулярных дистрофиях роговицы, дистрофиях боуменовой мембраны. ФРК позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, оказывая лечебный эффект, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения (Дога А.В., Кишкин Ю.И., и др., 2012; Дога А.В., Мушкова И.А., и др., 2014; Дога А.В., Семенов А.Д. и др., 2012; Campos M. et al., 1993; Fagerholm P., 2003).

    На данный момент общепризнанной тактики ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы не существует и отсутствуют рекомендации по необходимому диагностическому алгоритму их оценки, зачастую ограничивающиеся описательными характеристиками после биомикроскопического осмотра. При планировании тактики лечения помутнений роговицы необходимо объективно оценивать структуру, плотность, глубину, локализацию, а также состояние подлежащих структур и поверхности роговицы (De Benito-Llopis L. et al., 2014). Появление новых высокоинформативных методов диагностики позволяет в комплексе оценить данные параметры, что дает возможность выбора патогенетически ориентированного метода лечения (Wirbelauer C. et al., 2002; Rahul N. Khurana et al., 2007; Nehal M. Samy El Gendy et al., 2012). Появление нового программного обеспечения для методов коррекции расширяет возможности хирургического лечения. Так, благодаря программному обеспечению для расчета топографически ориентированной абляции стало возможно проводить топографически ориентированную ФРК с целью коррекции индуцированных рефракционных нарушений (Дога А.В. и др., 2012).

    Учитывая наличие современных высокоточных методов визуализации роговицы и отсутствие унифицированного алгоритма лечения пациентов с постинфекционными помутнениями, актуальным является его разработка и применение в клинической практике.
Цели и задачи работы
    Цель работы – на основании комплекса клинико-функциональных, in vivo топографо-анатомических исследований разработать технологию клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии.

    Задачи

    1. На основании данных, полученных при помощи современных методов визуализации переднего отрезка глаза, разработать алгоритм комплексной оценки роговицы с постинфекционными помутнениями.

    2. На основании результатов клинико-функциональных, лабораторных, in vivo гистоморфологических и морфометрических исследований разработать показания и противопоказания к лечению пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии.

    3. На основании выявленных критериев отбора пациентов разработать хирургический этап технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

    4. На основании разработанной технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы оптимизировать метод топографически ориентированной фоторекрактивной кератэктомии для пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

    5. С учётом оценки клинико-функциональных результатов разработанной технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы доказать эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность.
Научная новизна
    1. Впервые на основании данных, полученных при помощи современных методов визуализации переднего отрезка глаза, разработан алгоритм комплексной оценки пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

    2. Впервые разработан оптимизированный метод топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии при постинфекционных помутнениях роговицы с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции и последующей абляцией плоским фронтом.

    3. Впервые разработан двухэтапный подход к хирургическому лечению пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией путем первоначальной замены прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ с расчетом на миопию и последующим проведением оптимизированной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии.
Практическая значимость результатов исследования
    1. Предложен диагностический алгоритм комплексной диагностики пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

    2. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.

    3. Разработаны практические рекомендации для ведения пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы.
Положение, выносимое на защиту
    Разработанная технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии, включающая диагностический алгоритм оценки роговицы пациентов с постинфекционными помутнениями, хирургическую тактику лечения, зависящую от вида клинической рефракции, толщины роговицы и глубины помутнения, а также оптимизированную технологию трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии с инвертированной последовательностью этапов с первоначальным проведением топографически ориентированной абляции и последующей абляцией плоским фронтом, позволяет достигать высоких клинико-функциональных результатов с высокими показателями эффективности, безопасности и предсказуемости без необходимости проведения кератопластической хирургии.
Степень достоверности и апробация результатов
    Результаты исследования опубликованы в рецензируемых научных изданиях. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ, а также региональных, всероссийских и международных конференциях и конгрессах: ежегодном Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов(ESCRS) (Копенгаген, 2016, Лиссабон, 2017, Вена, 2018), Х Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Минск, 2016), еженедельной научно-клинической конференции головной организации МНТК«Микрохирургия глаза» (Москва, 2016, 2017, 2018), Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2016, 2017), ежегодном офтальмологическом конгрессе DOG Congress (Бонн, 2018).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

    Получен 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на113 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 19 отечественных и154 иностранных источника. Работа выполнена в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России под руководством заведующей отделом лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ученого секретаря диссертационного совета, доктора медицинских наук Мушковой И.А. Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилась в отделе лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России(зав. отделом – д.м.н. Мушкова И.А., зав. отделением – к.м.н. Пахомова А.Л.), замена хрусталика на интраокулярную линзу и послеоперационное наблюдение пациентов проводились в отделе хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. Копаев С.Ю., зав. отделением – к.м.н. Пантелеев Е.Н.). Ретроспективный анализ пациентов, которым была выполнена глубокая передняя послойная кератопластика, проводился в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГАУ «НМИЦ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н. Измайлова С.Б., зав. отделением – к.м.н. Пароконный Д.А.).

Содержание работы

     Для реализации поставленной цели работа была разделена на последовательные этапы, которые соответствовали задачам исследования.

    Первым этапом работы было выполнено комплексное обследование 82 пациентов (82 глаза) с постинфекционными помутнениями роговицы, обратившихся в отдел лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва). Оно включало в себя клинико-функциональные, in vivo гистоморфологические, кератотопографические и морфометрические исследования, представляющие собой диагностический алгоритм комплексной диагностики пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы: проведение ПЦР-диагностики на 7 типов вирусов герпеса с оценкой их активности; проведение биомикроскопии роговицы с оценкой наличия и степени неоваскуляризации; проведение оптической когерентной томографии роговицы с оценкой её толщины, максимальной толщины эпителия и глубины помутнения, его локализации с оценкой степени вовлеченности в оптическую зону; проведение отражающей кератотопографии с оценкой степени иррегулярности глазной поверхности и Шаймпфлюг-томографии с оценкой наличия признаков кератэктатических изменений, а также плотности помутнения и проведение конфокальной микроскопии с целью оценки структуры помутнения роговицы, а также оценки степени вовлечения в патологический процесс эндотелия.

    По результатам разработанного диагностического алгоритма определились окончательные критерии отбора пациентов на рефракционную хирургию, а именно: постинфекционные помутнения роговицы в оптической зоне глубиной до ⅔ от общей толщины с учетом того, что самая плотная часть помутнения составляла не более половины от общей толщины роговицы, с элевацией задней поверхности от 0 мм до 30 мкм, без неоваскуляризации роговицы или с неваскуляризацией в её поверхностных слоях, сочетающиеся с иррегулярным астигматизмом и любым видом клинической рефракции.

    Абсолютными противопоказаниями к коррекции постинфекционных помутнений роговицы методами рефракционной хирургии были определены:

    - толщина роговицы менее400 мкм и глубина помутнения свыше ⅔ от общей толщины роговицы,

    - или глубина помутнения до ⅔ от общей толщины роговицы, если самая плотная часть помутнения превышает ½ от общей толщины. Данный диагностический критерий был обусловлен невозможностью абляции роговицы свыше предела критического истончения роговицы, равного 300 мкм;

    - неоваскуляризация роговицы в её глубоких слоях, что было обусловлено невозможностью сужения этих сосудов во время рефракционной хирургии, и, следовательно, риском развития кровотечения в процессе абляции;

    - элевация задней поверхности роговицы свыше 30 мкм, что соответствовало кератэктазии роговицы;

    - помутнения роговицы вне оптической зоны, так как они не оказывали влияния на зрение пациента.

    На основании критериев отбора на рефракционную хирургию из 82 пациентов (82 глаза) в текущее исследование были включены 72 пациента (72 глаза), которые в зависимости от определенной субъективной рефракции были разделены на три основные группы:

    Основная группа 1 – пациенты с постинфекционными помутнениями роговицы в сочетании с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом, которым проводилась трансэпителиальная топогфически ориентированная ФКР (ТТ-ФРК). В этой группе было 42 (58,4%) человека (42 глаза) в возрасте 21-59 лет (в среднем 38 ± 12,25 лет), из них 30 мужчин и 12 женщин. В этой группе было проведено сравнение клинико-функциональных результатов ТТ-ФРК с дооперационными данными тех же пациентов в пробной максимально возможной коррекции жесткими склеральными линзами.

    Основная группа 2 – пациенты с постинфекционными помутнениями роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом, которым сначала проводились замена прозрачного хрусталика с рефракционной целью, а затем ТТ-ФРК. В этой группе было 20 (27,8%) человек (20 глаз) аналогичного возраста, из них 12 мужчин и 8 женщин. Было проведено сравнение клинико-функциональных результатов ТТ-ФРК после удалением прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ, рассчитанной на целевую миопическую рефракцию в 2,0-3,0 дптр с дооперационными данными тех же пациентов в пробной максимально возможной коррекции жесткими склеральными линзами.

    Основная группа 3 – пациенты с постинфекционными помутнениями роговицы в сочетании с неанализируемой рефракцией и иррегулярным астигматизмом, которым проводилась ТТ-ФРК. В этой группе было 10 пациентов (10 глаз) в возрасте 28-55 лет (в среднем 35,8 ± 7,68), из них 6 мужчин и 4 женщины. В данной группе было проведено сравнение клинико-функциональных результатов ТТ-ФРК и глубокой передней послойной кератопластики (ГППК), выполненной у 10 (13,8%) пациентов (10 глаз) аналогичного возраста, сопоставимых по дооперационным клиническим параметрам.

    Ввиду наличия у пациентов с помутнениями роговицы в оптической зоне высокой иррегулярности роговицы оптимизация технологии топо-ФРК заключалась в смене стандартной последовательности этапов операции: изначально проводилась топографически ориентированная абляция с целью регуляризации глазной поверхности согласно данным кератотопограммы, а затем абляция, конгруэнтно поверхности, для максимально возможного удаления помутнения роговицы с учетом остаточной толщины стромы в300 мкм.

    Хирургический этап технологии клинико-функциональной реабили-тации заключался в проведении оптимизированного метода ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов при миопической рефракции, двухэтапной техники с изначальным удалением прозрачного хрусталика с расчетом на миопию от -2,0 до -3,0 дптр, с последующим выполнением оптимизированной ТТ-ФРК с инвертированной последователь-ностью этапов при гиперметропической рефракции, оптимизированной ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов с целью максимально возможной регуляризации роговицы (перевода иррегулярного астигматизма в регулярный), а затем, если это было необходимо, проведение стандартной методики ФРК при остаточных аметропиях при неанализируемой рефракции.

    После проведения трансэпителиальной топо-ФРК основной группе 1 с миопической рефракцией через 12 месяцев было отмечено статистически значимое повышение средних значений некорригированной остроты зрения (НКОЗ) с 0,17 ± 0,11 (от 0,01 до 0,4) до 0,61 ± 0,14 (от 0,4 до 0,8) и максимально корригированной остроты зрения(МКОЗ) – с 0,47 ± 0,17 (от0,1 до 0,7) до 0,84 ± 0,11 (от 0,7 до 1,0) (Р <0,001). Кератотопографические индексы регулярности глазной поверхности (SRI) и асимметрии (SAI) показали существенное уменьшение иррегулярности и асимметрии роговицы после проведения топографически ориентированной абляции: средние значенияSRI и SAI статистически достоверно снизились с 1,31 ± 0,5 (от0,77 до2,12) до0,76 ± 0,37 (в переделах от0,3 до1,75) и с 2,12 ± 1,22 (от0,76 до 4,14) до1,04 ± 0,77 (в переделах от0,44 до3,14) соответственно(Р<0,001).

    Глубина абляции с учетом послеоперационной максимальной толщины эпителия достигала максимума244 мкм(среднее значение – 158,3±29,4 (от 92 до 244)). При этом благодаря проведению топографически ориентированной абляции ни в одном случае не был превышен порог критического истончения роговицы в 300 мкм(минимальное значение центральной толщины роговицы (ЦТР) составило 351 мкм).

    По данным денситометрии, через 12 месяцев после операции ТТ-ФРК было отмечено существенное повышение прозрачности роговицы в оптической зоне диаметром 6 мм максимально на 41,1±12,1% в поверхностных слоях и на26,3±14,5% в средних слоях роговицы. Ни в одном случае не отмечалось потери строчек МКОЗ, а 65% пациентов прибавили 3 и более строчек МКОЗ после операции. Коэффициент безопасности (послеоперационная МКОЗ/предоперационная МКОЗ) проведения ТТ-ФРК составил 1,0.

    НКОЗ практически во всех случаях(90%) была достигнута 0,5, в 65% случаев – 0,6, тогда как дооперационную МКОЗ 0,6 имели только 45% пациентов, что указывало на высокую эффективность проведенной ТТ-ФРК. Индекс эффективности(послеоперационная НКОЗ/предоперационная НКОЗ) составил 1,0.

    В послеоперационном периоде, анализируя динамику показателей остроты зрения, можно было отметить стандартное для операции ФРК значительное повышение остроты зрения с 4-го дня после операции до 1 месяца и более медленный подъём со стабилизацией показателей рефракции к3-му месяцу после операции. Сферический и цилиндрический компоненты рефракции по мере резорбции послеоперационного отёка в эти же сроки показали уменьшение со стабилизацией показателей к 3-6 месяцам и неизменными значениями к 1 году после операции.

    В послеоперационном периоде наблюдения признаков кератэктазии не отмечалось ни в одном случае. Субэпителиальная фиброплазия (СЭФ) I степени градации была отмечена у 5 пациентов через 1 месяц после операции, что было связано с большими объёмами абляции у этих пациентов, которая затем резорбировалась на фоне проводимой терапии.

    В сравнении с контрольной группой с коррекцией жесткими склеральными линзами было отмечено статистически значимо более высокое значение МКОЗ, несмотря на более высокие значения астигматического компонента субъективной рефракции, что объяснялось невозможностью устранения рассеивания света при прохождении через помутнение роговицы жесткими склеральными контактными линзами (Таблица1).

    В основной группе 2 с гиперметропической рефракцией через 3 месяца после операции миопический компонент рефракции составил -2,17 ± 0,34 дптр (от -1,75 до -2,75 мкм) и не отмечалось потери строчек МКОЗ ни в одном случае. Через 12 месяцев после ТТ-ФРК было отмечено статистически значимое повышение средних значений НКОЗ с 0,16 ± 0,09 (от 0,08 до 0,3) до 0,55 ± 0,09 (от 0,4 до 0,7) и МКОЗ – от 0,42 ± 0,13 (от 0,1 до 0,6) до 0,84 ± 0,17 (от 0,6 до 1,0) (Р <0,001). Кератотопографические индексы показали существенное уменьшение иррегулярности и асимметрии роговицы после проведения топографически ориентированной абляции: средние значения SRI и SAI статистически достоверно снизились с 1,51±0,4 (от 1,09 до 2,36) до 0,79 ± 0,17 (в переделах от 0,46 до 1,15) и с 2,5±1,13 (от 1,01 до 5,95) до 0,82 ± 0,24 (от 0,43 до 1,2) соответственно (Р <0,001). Центральная толщина роговицы по данным ОКТ после операции составила 463,42 ± 52,36 мкм( от 358 до 538 мкм). Среднее значение глубины помутнения статистически значимо снизилось с 207,28 ± 70,78 (от 118 до 276 мкм) до 120,28 ± 33,87 мкм (от 57 до 193 мкм) (Р<0,001). Толщина эпителия роговицы статистически достоверно снизилась с 80,71±18,96 мкм (от 66 до 107 мкм) до 54,28 ± 2,12 мкм, что соответствовало нормальным значениям и свидетельствовало о регуляризации стромы в зоне проводимой абляции (7 мм) (Р<0,001).

    По данным денситометрии, через12 месяцев после операции ТТ-ФРК в проекции помутнения отмечено существенное статистически значимое снижение его плотности практически до нормальных значений(Р<0,05), что свидетельствовало об объективном значительном повышении прозрачности роговицы. Повышение прозрачности роговицы в оптической зоне диаметром 6 мм отмечалось максимально на 41,1±12,1% в поверхностных слоях роговицы и на 26,3±14,5% в средних слоях. Безопасность ТТ-ФРК подтверждалась тем, что ни в одном случае не отмечалось потери строчек МКОЗ. Коэффициент безопасности проведения ТТ-ФРК составил 1,0.

    В 88% случаев была достигнута НКОЗ 0,5, в 63% случаев – 0,6, тогда как дооперационную НКОЗ0,6 имели только 13% пациентов, что указывало на высокую эффективность проведенной ТТ-ФРК. Индекс эффективности составил 1,0.

    В послеоперационном периоде анализируя динамику показателей остроты зрения, можно было отметить стандартное для операции ФРК значительное повышение остроты зрения с 4-го дня после операции до 1 месяца и более медленный подъём со стабилизацией показателей рефракции к3-му месяцу после операции. Сферический и цилиндрический компоненты рефракции по мере резорбции послеоперационного отёка в эти же сроки показали уменьшение со стабилизацией показателей к 3-6 месяцам и неизменными значениями к 1 году после операции.

    В 2 случаях было отмечено появление СЭФ I степени после больших объёмов абляции, которая резорбировалась на фоне проводимой терапии.

    В сравнении с контрольной группой с коррекцией жесткими склеральными линзами было отмечено статистически значимо более высокое значение максимально корригированной остроты зрения, несмотря на более высокие значения астигматического компонента субъективной рефракции, что также, как и в группе с миопической рефракцией, объяснялось невозможностью устранения рассеивания света при прохождении через помутнение роговицы жесткими склеральными контактными линзами (Таблица 2).

    В основной группе3 с неанализируемой рефракцией через1 год после ТТ-ФРК средние значения как НКОЗ, так и МКОЗ статистически значимо увеличились с 0,1 ± 0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,52 ± 0,03 (от 0,5 до 0,6) (p = 0,0003) и с0,11 ± 0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,62 ± 0,07 (от 0,5 до 0,7) (p = 0,0014) соответственно). В группе с ГППК было отмечено статистически значимое увеличение только МКОЗ от 0,05 ± 0,02 (от 0,02 до 0,01) до 0,5 ± 0,13 (от 0,4 до 0,7) (p=0,041), тогда как НКОЗ изменилась недостоверно – с 0,02 ± 0,01 (от 0,01 до 0,05) до 0,23 ± 0,08 (от 0,1 до 0,3) (p=0,08). НКОЗ0,5 в группе с ТТ-ФРК была достигнута в 100% случаев, тогда как в группе с ГППК максимально возможная НКОЗ составляла только0,3, которую достигли 56% пациентов. В обеих группах не было отмечено потери строчек МКОЗ, но в группе ТТ-ФРК набор5 строчек МКОЗ был отмечен в60% случаев, тогда как в группе с ГППК только в 20%. Коэффициент безопасности и индекс эффективности в группе с ТТ-ФРК и группе с ГППК составили 1,0.

    Несмотря на незначительные остаточные помутнения роговицы глубиной от55 до122 мкм (в среднем 71,75 ± 25,12 мкм) через 12 месяцев после проведения топо-ФРК, НКОЗ статистически значимо была выше в группе с ТТ-ФРК по сравнению с группой ГППК, так как в группе с ГППК отмечались более высокие значения послеоперационного астигматизма (-3,66 ± 3,77 дптр (от -8,00 до 2,00))

    ЦТР по данным ОКТ после ТТ-ФРК составила405 ± 17,25 мкм(от 380 до 425) и не превышала ни в одном случае критический порог истончения роговицы. Через 12 месяцев после проведения по данным Шаймпфлюг-томографии не наблюдалось признаков кератэктазии ни в одном случае.

    В группе ТТ-ФРК средние значенияSRI иSAI через12 месяцев после операции показали статистически значимое снижение иррегулярности роговицы с 2,27 ± 0,17 (от 2,09 до 2,63) до 1,22 ± 0,35 (от0,83 до1,73) (p = 0,042) и с 5,49 ± 0,89 (от 4 до 6,82) до 1,98 ± 0,9 (от 1,13 до 2,96) (p = 0,039) соответственно по сравнению с появлением иррегулярного астигматизма после проведения ГППК. Проведение ТТ-ФРК позволило всем 10 пациентам (10 глаз) с неанализируемой рефракцией и сопоставимыми дооперационными данными пациентов, которым выполнялась ГППК, избежать кератопластической хирургии, что составило 13,8% от всех пациентов, вошедших в исследование.

    Таким образом, разработанная технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы позволила добиться высоких клинико-функциональных результатов независимо от вида клинической рефракции с высокой эффективностью, безопасностью и стабильностью в послеоперационном периоде и избежать во многих случаях кератопластической хирургии.

Выводы

    1. На основании данных, полученных при помощи современных методов визуализации переднего отрезка глаза, разработан диагностический алгоритм комплексной оценки роговицы с постинфекционными помутнениями, основополагающими методами в планировании хирургии которого являются оптическая когерентная томография и кератотопография.

    2. На основании результатов клинико-функциональных, in vivo гистоморфологических и морфометрических исследований разработаны показания и противопоказания к лечению пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы методами рефракционной хирургии, включающими постинфекционные помутнения роговицы в оптической зоне глубиной до½ от общей толщины роговицы или ⅔ при том, что самая плотная часть помутнения не превышает половины толщины роговицы.

    3. Разработанный хирургический этап технологии клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы позволил патогенетически ориентированно подойти к коррекции постинфекционных помутнений роговицы при миопической, гиперметропической и неанализируемой видах рефракции.

    4. Разработанная оптимизированная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия позволила одновременно повысить прозрачность роговицы (в среднем на 41,1%±12,1 в её передних слоях и на 26,3%±14,5 – в средних), уменьшить иррегулярный астигматизм с понижением индексов SRI и SAI (с 1,57±0,44 до 0,71±0,32 и с 2,76±1,44 до 0,88±0,35 соответственно) и скорригировать сопуствующие рефракционные аметропии с более высокими клинико-функциональными результатами, чем в пробной коррекции жесткими склеральными линзами и глубокой передней послойной кератопластикой.

    5. Разработанная технология клинико-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы показала высокие значения клинико-функциональных результатов, эффективности, безопасности (во всех группах не отмечалось потери строчек МКОЗ) и предсказуемости, а также в 13,8% случаев позволила избежать кератопластической хирургии.

Практические рекомендации

    1. Всем пациентам перед выполнением хирургической коррекции постинфекционных помутнений роговицы необходимо проведение комплексного офтальмологического обследования, включающего в себя оценку клинико-функциональных, лабораторных, in vivo гистоморфологических и морфометрических исследований.

    2. На основании полученных результатов комплексного исследования, используя алгоритм ведения пациентов с постинфекционными помутненими роговицы, необходимо определить оптимальный метод хирургического лечения.

    3. При значении минимальной толщины роговицы в оптической зоне меньше 400 мкм, а также больше 400 мкм, при том, что значение глубины помутнения превышает ⅔ от центральной толщины роговицы или самая плотная часть помутнения по глубине больше ½ от центральной толщины роговицы – пациенту требуется проведение кератопластической хирургии (глубокой передней послойной или сквозной кератопластики).

    4. При выявлении у пациента с постинфекционными помутнениями роговицы миопической рефракции необходимо проведение оптимизированного метода ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов; при выявлении гиперметропической рефракции следует первым этапом осуществить удаление прозрачного хрусталика с расчетом на миопию от -2,0 до -3,0 дптр, вторым этапом провести оптимизированную ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов; при выявлении неанализируемой рефракции – первым этапом провести оптимизированную ТТ-ФРК с инвертированной последовательностью этапов с целью максимально возможной регуляризации роговицы (перевода иррегулярного астигматизма в регулярный), а затем если это будет необходимо, выполнить стандартную методику ФРК при остаточных аметропиях.

    5. Для пациентов с периферическими помутнениями роговицы, не затрагивающими оптическую зону роговицы, при максимальной толщине роговицы в проекции помутнения, не превышающей 140 мкм, необходимо выполнить ЛАЗИК по стандартной технологии с формированием толщины клапана, равной или превышающей 140 мкм; при максимальной толщине эпителия роговицы в проекции помутнения, превышающей 140 мкм, и наличии у пациента миопической рефракции, необходимо проведение ФРК по стандартной технологии; при максимальной толщине эпителия роговицы в проекции помутнения, превышающей 140 мкм, и наличии у пациента гиперметропической рефракции необходимо удаление прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ с расчетом на эмметропию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А. Клинический случай выполнения топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии для лечения глубокого постинфекционного помутнения роговицы// Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – №3. – С.

    2. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия в лечении стромальных помутнений роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом// Практическая медицина. – 2016. – Т. 1. – С. 131.

    3. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия в лечении стромальных помутнений роговицы в сочетании с иррегулярным астигматизмом // Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – №4. – С. 137-139.

    4. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А. Клинический случай применения трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии у пациента с посттравматическим помутнением роговицы в сочетании с иррегулярным астигматизмом и артифакией // Практическая медицина. – 2016. – №6 (98). – С. 103-106.

    5. Makarov R., Mushkova I., Maichuk N. Transepithelial photorefractive keratectomy for corneal opacities in combination with hyperopia and irregular astigmatism treatment // Congress of the ESCRS, 34 th . – Copenhagen, 2016 (http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=22&sessid=797&type=Free&pa perid=27071).

    6. Makarov R., Mushkova I., Maichuk N. Clinical rehabilitation of the patient with post-infectious central corneal opacity in eye after penetrating keratoplasty by topography-guided photorefractive keratectomy // Congress of the ESCRS, 35 th . – Lisbon, 2017 (http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=24&sessid=1063&type=ModPo ster&paperid=28537).

    7. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия как метод зрительно-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными стромальными помутнениями роговицы // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – Т. 12. – №2 (68). – С. 32-36.

    8. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А., Чернакова Г.М. Cтромальные помутнения роговицы в комбинации с иррегулярным астигматизмом и гиперметропической рефракцией: двухэтапная технология клинико-функциональной реабилитации// Офтальмология. – 2018. – Т. 15. – №2s. – С. 197-204.

    9. Макаров Р.Д., Мушкова И.Д., Майчук Н.В., Чернакова Г.М. Лечение стромальных помутнений роговицы постгерпетической этиологии методами трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики: сравнение клинико-функциональных результатов// Практическая медицина. – 2018. – №3 (114). – С. 124-127.

    10. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В., Чернакова Г.М. Сравнение клинико-функциональных результатов лечения стромальных помутнений роговицы постгерпетической этиологии методами трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики: 12-месячное исследование // Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – №4. – С. 193-196.

    11. Makarov R., Mushkova I., Maichuk N. Transepithelial topographyguided photorefractive keratectomy in corneal scars treatment: 12 months unicentral study // Congress of the ESCRS, 35 th . – Lisbon, 2017 (http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=24&sessid=1017&type=free&p aperid=27802)

    12. Makarov R., Mushkova I., Maichuk N. Two-step technology of the clinical rehabilitation of the patients with central corneal stromal opacities accompanied by hyperopia and irregular astigmatism // DOG Congress. – Bonn, 2018 (https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00347-018-0760-7.pdf).
Патент РФ на изобретение по теме диссертации
    Мушкова И.А., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Макаров Р.А. «Способ определения дифференцированных показаний к лазерной коррекции иррегулярного астигматизма роговицы после постинфекционных помутнений роговицы». Патент на изобретение № 2631635. Опубликовано 25.09.2017; Бюл. №27. (Приоритет от 18.08.2016)
Библиографические данные
    Макаров Руслан Александрович, 1990 года рождения, в2013 году с отличием окончил ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «Лечебное дело».

    С 2013 по 2015 гг. проходил обучение в клинической ординатуре по специальности«Офтальмология» в ФГАУ«НМИЦ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. С 2015 по 2018 гг. обучался в клинической аспирантуре по специальности «Офтальмология» в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Список сокращений


Список сокращений
    дптр – диоптрии

    ГППК – глубокая передняя послойная кератопластика

    ИОЛ – интраокулярная линза

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    НКОЗ – некорригированная острота зрения

    СЭФ – субэпителиальная фиброплазия

    ТТ-ФРК – трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия

    ФРК – о фоторефрактивная кератэктомия

    ЦТР – центральная толщина роговицы

    SRI – (surface regularity index) индекс регулярности глазной поверхности

    SAI – (surface asymmetry index) индекс асимметрии глазной поверхности


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:42, Дата изменения: 15.01.2019 10:34:58

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives