Год
2018

Комбинированная транскраниальная микрополяризация в лечении амблиопии у детей


Органзации: 1Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наукВ оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработанности
    В течение многих лет амблиопия является одной из самых актуальных проблем в детской офтальмологии. Так, именно рефракционная амблиопия при гиперметропии является самой частой причиной снижения зрения, сложно поддающейся коррекции у детей дошкольного и школьного возраста, достигая до 70% среди такого контингента лиц .

    В проекте концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации обозначены задачи диспансеризации, эффективной профилактики и лечения заболеваний, в том числе и офтальмологической патологии (Е.С. Либман, 2005).

    Зрительный гнозис, являясь одним из физиологических процессов высшей нервной деятельности, служит предметом изучения не только офтальмологов, но и физиологов, психологов, неврологов. В ряде исследований освещены вопросы нейрофизиологических изменений ретино - кортикального пути при амблиопии, в частности, зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВП)

    Единичные работы отражают особенности электрической активности коры головного мозга у детей с амблиопией, в которых учитываются возрастные особенности и вся мозаичность групп волн (С.А. Толстова, 1981; С.В. Алексеенко, 2015). Вместе с тем имеются указания на тесную связь между снижением зрения и замедлением темпов психического развития детей дошкольного и раннего школьного периода (Г.И. Максютова, 2006; С.К. Евтушенко, 2010). По данным Министерства образования России более 60% первоклассников имеют признаки школьной дезадаптации, причем у большинства из них снижено зрение (О.В. Шарапов, 2004). По данным психологического тестирования от 52 до 73% первоклассников имеют возрастную несформированность высших психических функций, особенно в случаях сниженного зрения (А.И. Бурханов, 2006; В.Ф. Шалимов, 2007).

    Развитие представлений о патогенезе амблиопии, накопление знаний о физиологии зрительного акта, включая концепцию о многоканальности строения зрительной системы и взаимосвязь нейрофизиологических процессов в сетчатке, проводящих путях, зрительной коре, стали основой новых патогенетических подходов к плеоптическому лечению амблиопии, основной точкой приложения которых стали ретино – кортикальные пути.

    Традиционные методы лечения амблиопии включают полноценную очковую коррекцию, прямую окклюзию лучше видящего глаза, засветы сетчатки сетчатки (Э.С. Аветисов , 1985), фотостимуляция (А.Е. Вакурина, 1996; А.С. Строгаль, 2002; А.В. Хватова с соавт., 2005), лазер-стимулирующее воздействие на сетчатку (Г.В.Белалова, 1985; М.В. Гацу с соавт.,1990; Л.И. Балашевич, 2000) электро- и магнитостимуляцию (Л.Ф. Линник с соавт., 1994; В.В. Агафонова, 2004), биорегулирующую терапию , компьютерную технологию когнитивной модуляции остроты зрения с помощью прибора «Амблиокор» (А.А. Авдеева; 2000).

    Перспективы совершенствования методов лечения амблиопии связаны с детальным изучением нейрофизиологической активности зрительного анализатора во взаимосвязи с развитием электрической функции коры головного мозга, оценке формирования корково - подкорковых взаимоотношений у детей.

    В последние годы в детской неврологической практике используют методику транскраниальной микрополяризации для восстановления центральной регуляции различных функций организма ребенка. В основе метода лежат физиологические механизмы, обеспечивающие изменение уровня поляризации клеточной и синаптической мембраны под воздействием постоянного тока малой силы, что, в свою очередь положительно влияет на уровень активности морфо -функциональных связей корковых структур с подкорковыми образованиями (А.М. Шелякин, 2008). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о положительном клиническом эффекте при различных патологических состояниях ЦНС (Ю.Д. Кропотов, 2009).

    В офтальмологической литературе нет данных об использовании транскраниальной микрополяризации в лечении амблиопии. Тем не менее можно говорить о наличии серьезных предпосылок к изучению данного вопроса. С одной стороны по данным Miyake Y. (1999) и Popр J. (2012) транскраниальная микрополяризация позволяет осуществлять активацию межструктурных связей головного мозга, межнейрональную перестойку и созревания высших отделов мозга, а с другой – патофизиологическую основу амблиопии составляет нарушение именно межнейрональных взаимодействий на разных уровнях зрительной системы (Н.Н. Зислина, 1987).
Цели и задачи исследования
    Цель настоящего исследования - обоснование и оценка клинической эффективности комбинированного метода лечения амблиопии с помощью транскраниальной микрополяризации и медикаментозного сопровождения.

    Задачи исследования

    1. Провести анализ результатов офтальмологического и нейрофизиологического обследование детей с рефракционно - дисбинокулярной амблиопией и здоровых детей в возрасте 5 – 12 лет.

    2. Изучить количественные показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детей с рефракционно – дисбинокулярной амблиопией и здоровых детей в возрасте 5 – 12 лет.

    3. Исследовать уровень высшей нервной деятельности (ВНД) у детей с рефракционно – дисбинокулярной амблиопией и здоровых детей в различных возрастных группах.

    4. На основании результатов нейрофизиологического и психолого -педагогического обследования обосновать возможность применения нового метода лечения амблиопии.

    5. Оценить офтальмологическую и психофизиологическую эффективность предложенного метода лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна
    1. Впервые на достаточном клиническом материале изучена клинико – физиологическая взаимосвязь результатов офтальмологического, электрофизиологического и психолого - педагогического обследования детей с амблиопией.

    2. Впервые проведен анализ степени изменений показателей ретино -кортикального пути и ЭЭГ у пациентов с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией по возрастным группам в сравнении со здоровыми детьми.

    3. Впервые разработан способ лечения амблиопии с помощью транскраниальной микрополяризации на фоне медикаментозной терапии, позволяющий повысить офтальмологические, электрофизиологические показатели и уровень высшей нервной деятельности детей.
Теоретическая значимость и практическая значимость работы
    1. Разработан комбинированный метод лечения амблиопии, который обладает высокой эффективностью, доступностью и легко воспроизводим при лечении детей дошкольного и школьного возраста.

    2. Обоснована возможность применения транскраниальной микрополяризации на фоне медикаментозной терапии в лечении рефракционно-дисбинокулярной амблиопии.

    3. Предложен и апробирован алгоритм обследования детей с амблиопией, определены показания и особенности лечения амблиопии с помощью транскраниальной микрополяризации с медикаментозным сопровождением.

    4. Показано, что предложенный способ лечения амблиопии улучшает адаптацию детей к обучению и повышает уровень высшей нервной деятельности.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами научного исследования в дизайне проспективного открытого моноцентрового исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Низкая острота зрения у пациентов с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией в большей степени обусловлена замедленным развитием функциональной активности коркового анализатора в сочетании с угнетением ретино-кортикального пути.

    2. Разработан метод лечения детей с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией, позволяющий повысить зрительные функции, функциональную активность ретино-кортикального пути и коркового отдела зрительного анализатора.
Степень достоверности результатов и апробация результатов
    Достоверность результатов проведенных исследований определяется адекватным количеством клинических наблюдений с использованием современных объективных методов исследования и подтверждена статистической обработкой материала. Сформулированные в диссертации научные положения, выводы и практические рекомендации строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

    Результаты диссертационной работы освещены и доложены на областной научно – практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии » (Ростов – на – Дону, 2017 г.).
Личное участие автора в получении результатов
    Автор самостоятельно разработал программу исследования, принимал участие в обследовании пациентов, проведении лечения. Освоил методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту, подготовил печатные работы к публикации в журналах.
Публикации
    По теме диссертации опубликованы 6 научных работ в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ. Выдан патент на изобретение «Способ лечения амблиопии у детей» № 2648824.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материал и методы исследования, лечения и статистической обработки результатов, глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 140 отечественных и 77 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 25 таблицами.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    В настоящей работе приведены результаты обследования и лечения 97 пациентов с рефракционно - дисбинокулярной амблиопией (97 глаз) в возрасте от 5 до 12 лет. Ранее детям было проведено традиционное плеоптическое лечение.

    При этом в течение года, предшествующего началу лечения по апробированному в работе методу плеоптическое лечение не проводилось, что позволило связать динамику офтальмологических, электрофизиологических и психолого -педагогических показателей именно с эффективностью предложенного способа. Для сравнительной оценки достоверности различий была сформирована группа из 32 детей в возрасте от 5 до 12 лет с гиперметропической рефракцией и корригируемой остротой зрения, равной 1,0.

    Алгоритм обследования детей с амблиопией включал:

    1. сбор анамнестических данных;

    2. определение остроты зрения и рефракции;

    3. исследование характера зрения;

    4. осмотр переднего отрезка глаза, оптических

    сред и глазного дна;

    5. электрофизиологические исследования, включающее определение порогов электрической чувствительности (ЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва, параметров зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВП) и исследование биоэлектрической активности коры головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ).

    6. психолого - педагогическое обследование с определением коэффициента психического развития (КПР) по тестам, адаптированным к возрастным группам.

    7. консультацию детского психоневролога.

    Остроту зрения определяли с помощью проектора знаков СР - ЗО SHYN -NYPPON (Япония) по оптотипам таблицы Landolt или Snellen без коррекции и с коррекцией с учетом данных автоматического рефкератометра RK - 5M фирмы CANON (Япония) в условиях циклоплегии.

    Для оценки характера зрения использовали четырехточечный цветотест Белостоцкого – Фридмана на расстоянии 3 и 5метров, а устойчивость бинокулярного зрения определяли с помощью хроматических светофильтров.

    Состояние структур переднего отрезка глаза и преломляющих сред оценивали методом биомикроскопии на щелевой лампе SL - 20 NYDEK (Япония), а осмотр глазного дна осуществляли в условиях мидриаза методом прямой и обратной офтальмоскопии с использованием офтальмоскопа HEYNE K 180 (Германия).

    Пороги электрической чувствительности (ЭЧ, мкА) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ, Гц) зрительного нерва исследовали с помощью электростимулятора офтальмологического микропроцессорного – ЭСОМ импульсным электрическим током, а паттерн зрительных вызванных корковых потенциалов записывали с помощью прибора (Nicle + Ca - 1000) от зрительной проекционной области коры головного мозга, монокулярно с коррекцией аметропии. ЗВП выделяли на фоновой ЭЭГ, усредняли 50 - 100 ответов с эпохой анализа 500 мс ЗВП регистрировали при монокулярной стимуляции на реверсный шахматный паттерн. Оценивали амплитуду и латентный период компонента Р100 ЗВП на шахматный паттерн в затылочных отведениях. Электроэнцефалографию проводили с помощью 16 канального электроэнцефалографа фирмы ORTON (Венгрия) с определением амплитуды и частоты альфа - ритма, локализации его максимальной активности, наличие медленных волн: бета, тета, дельта. Общую характеристику ЭЭГ осуществляли с учётом классификации Е. А. Жирмунской, В. С. Лосева (1984), согласно которой выделяют 5 типов ЭЭГ: 1 – организованный; 2 – гиперсинхронный; 3 – десинхронизированный; 4 – дезорганизованный; 5 – дезорганизованный с преобладанием медленных волн.

    Психолого - педагогическое обследование для определения уровня высшей нервной деятельности проводили с помощью формализованных карт с тестами, адаптированными для детей младшего возраста по методике И.А. Скворцова и для детей от 7 до 12 лет по методике А.С. Метелицы. Ответы оценивали в баллах по каждому тесту, сумма баллов соответствовала коэффициенту психического развития (КПР).

    Апробированный в работе комбинированный метод лечения амблиопии включал транскраниальную микрополяризацию и медикаментозную терапию.
Результаты собственных исследований
     Условно здоровые дети (с отсутствием симптомов амблиопии) были разделены на три возрастные подгруппы: условно младшую, среднюю и старшую (5 - 6; 7 - 9 и 10 - 12 лет – 12; 10 и 10 пациентов соответственно) с учетом известных отличий нейрофизиологических и психологических показателей дошкольников и детей школьного возраста (Н.Н. Заваденко, 2000).

    Корригированная острота зрения у всех детей была в пределах 1,0 на фоне гиперметропии средней степени и астигматизм не более 1,5 дптр, а характер зрения – устойчивый бинокулярный при исследовании с расстояния 5 м. В процессе исследований были выявлены возрастные изменения электрофизиологических показателей. У детей младшей подгруппы отмечен более высокий показатель порога ЭЧ сетчатки и низкий порог ЭЛ зрительного нерва по сравнению со старшей подгруппой (различия достоверны, р < 0,05).

    Кроме этого были выявлены возрастные изменения ЗВП: достоверное (р < 0,05) увеличение амплитуды Р100 в сочетании с уменьшением латентного периода (р < 0,05) у детей старшего возраста по сравнению с младшей возрастной подгруппой. Были выявлены индивидуальные колебания амплитуды Р100 в младшей, средней и старшей возрастных подгруппах в диапазоне 6,0 – 9,5; 7,0 – 11 и 8,0 – 12 мкВ соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о сниженной функциональной активности сетчатки и замедленной передачи потенциала от ганглиозных клеток по зрительным путям у здоровых детей в возрасте 5 - 6 лет.

    Для ЭЭГ у здоровых детей было характерно наличие четкого альфа - ритма с амплитудой 50 - 70 мкВ и регулярной частотой с локализацией электрической активности в затылочной области коры. Медленные волны регистрировали только у 2 детей в возрасте 5 – 6 лет, вероятно, как признак незавершившегося созревания коры головного мозга. При сравнении амплитуды альфа-ритма левого и правого полушария практически во всех случаях у здоровых детей было установлено различие в пределах 9,5% - 15,6%. Согласно имеющимся данным различия указанных показателей в пределах ½ амплитуды альфа-ритма не является патологическим признаком (Л.Р. Зенков, 2016).

    У здоровых детей независимо от возраста коэффициент психического развития (КПР) варьировал в пределах 90 - 110 баллов, что соответствует достаточному уровню интеллекта.

    Дети с монокулярной рефракционно - дисбинокулярной амблиопией (97 пациентов) были также разделены на три возрастные подгруппы: младшую, среднюю и старшую (5 - 6; 7 - 9 и 10 - 12 лет – 34; 31 и 32 пациента соответственно). Острота зрения «амблиопичных» глаз варьировала в пределах от 0,04 до 0,5, а на парных глазах – с коррекцией была равна 1,0. Амблиопия слабой, средней, высокой и очень высокой степени, имела место в 13,4; 42,3; 30,9 и 13,4% случаев соответственно на фоне гиперметропии слабой (43,3% случаев, 42 глаза), средней степени (56,7% случаев, 55 глаз) и гиперметропического астигматизма (86,6% случаев, 84 глаза). Монокулярный характер зрения был выявлен в 51,5% случаев (50 глаз), одновременный – в 33,0% (32 глаза), неустойчивый бинокулярный с 3 – х метров – в 15,5% (15 глаз).

    При сравнении электрофизиологических показателей сетчатки зрительного нерва «амблиопичных» глаз с аналогичными данными, полученными у здоровых детей, выявлено повышение порога ЭЧ сетчатки в младшей, средней и старшей возрастных подгруппах на 13; 14 и 9,4 % и снижение порога ЭЛ зрительного нерва на 6; 8 и 8 % соответственно (разница достоверна, р<0,05). При этом аналогичные, достоверные, хотя и выраженные в меньшей степени, изменения указанных показателей выявлены и на парных глазах с высокой остротой зрения на 5; 5,9; 4,3% по ЭЧ и на 5,8; 3,7; 6,4% по ЭЛ соответственно возрастным подгруппам. Тем не менее, эти показатели были лучше, чем в «амблиопичных» глазах: порог ЭЧ сетчатки был ниже на 8,6; 7,3 и 5,3%, а порог ЭЛ зрительного нерва – выше на 4,3; 5,3 и 2,2% в младшей, средней и старшей возрастных подгруппах соответственно.

    При исследовании параметров компонента Р100 ЗВП отмечается достоверное (р<0,05) ухудшение во всех возрастных подгруппах пациентов с рефракционно - дисбинокулярной амблиопией по сравнению со здоровыми пациентами: снижение амплитуды компонента Р100 ЗВП на 15,6; 17,2; и 19,8%, а увеличение латентности на 20; 21,5; и 27,5% в младшей, средней и старшей возрастных подгруппах соответственно. Сравнительный анализ показателей ЗВП на парных глазах с высокой остротой зрения у пациентов с амблиопией, выявил достоверное (р<0,05) снижение амплитуды компонента Р 100 ЗВП ведущего глаза по сравнению с показателями здоровых пациентов на 5; 6 и 6,2% соответственно возрастным подгруппам, а латентный период увеличен достоверно (р<0,05) на 7; 7,5 и 8%. Этот факт косвенно свидетельствует о том, что при амблиопии одного глаза, несмотря на высокую остроту зрения парного глаза, функциональная способность ретино-кортикального пути снижена по сравнению с показателями здоровых детей аналогичного возраста.

    ЭЭГ пациентов с амблиопией в 36% случаев характеризовалась как низкоамплитудная ниже 50мкВ (дезорганизованная) и в 64% -высокоамплитудная выше 70 мкВ (гиперсинхронная) с нерегулярной частотой в 83,5%. Максимальная электрическая активность регистрировалась в 63,9% в центральной области, 14,4% в затылочной области и 21,7% не определялась. В младшей возрастной подгруппе максимальная электрическая активность в корковом центре зрительного анализатора регистрировалась в 8,8, в средней -16,1 , в старшей 18,8%. Медленные волны, как показатель незрелости коры и преобладания влияния подкорковых структур, регистрировались в 66% случаев: в младшей подгруппе в 94,1%, в средней в 67,7 %, в старшей в 34 % случаев. Следует отметить, что выявленные изменения ЭЭГ (наличие медленных волн, нерегулярная частота альфа - ритма с преимущественной локализацией максимальной биоэлектрической активности в центральной области коры головного мозга), как правило не встречаются в норме у здоровых детей аналогичного возраста (Л.Р. Зенков, 2016).

    При сравнении величин альфа-ритма гомотропных областей правого и левого полушария установили наличие разницы показателей от 15 до 35%, при этом наибольший разброс цифр альфа-ритма определялся на стороне амблиопичного глаза.

     В процессе психолого-педагогического обследования пациентов с амблиопией зафиксировано достоверное снижение КПР во всех возрастных группах. Показатель находился в пределах 80 – 90 баллов, а по отношению к здоровым детям аналогичного возраста в большей степени был снижен в старшей возрастной подгруппе.

    В процессе лечения амблиопии транскраниальную микрополяризацию проводили на фоне медикаментозной терапии с помощью аппарата «Реамед -Полярис» силой тока 0,2 мА в течение 30 минут через день в количестве 10 процедур со следующим расположением электродов: анод - задневисочная и затылочная проекция, катод - сосцевидный отросток одноименного полушария.

    При назначении медикаментозной терапии учитывали данные ЭЭГ. В случаях высокоамплитудной, гиперсинхронной ЭЭГ использовали препараты магния (в частности, «Магне В6» по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца), фармакологическое действие которых связано с уменьшением возбудимости нейронов и регуляцией передачи нервного импульса. При дезорганизованном типе ЭЭГ со сниженной альфа - активностью (менее 50 мкВ) назначали препарат, содержащий гамма-аминобутировую кислоту (в частности, «Пантогам» по 250 мг 2 раза в день в течение 1 месяца), которая способствует усилению нервного стимула и активизирует функционирование нейронных компонентов коры головного мозга.

    Проверка остроты зрения с коррекцией после проведенного лечения показала положительный клинический эффект. Значительно уменьшилось число глаз с очень низкой остротой зрения (0,1 и менее) с 32 до 19 у пациентов в возрасте 7 -12 лет. Если острота зрения с коррекцией до лечения в пределах 0,4 - 0,5 определялась в 13 случаях, то после проведенного лечения - в 26 случаях. У пациентов со слабой и средней степенью амблиопии острота зрения повысилась до 0,6 - 0,7 с коррекцией в 23 случаях. В целом, острота зрения в пределах 0,08 -0,4 повысилась на 66 глазах (68 %). В таблице 1 представлено изменение структуры амблиопии в зависимости от степени в различных возрастных подгруппах после первого курса комбинированного лечения по описанной выше методике.

    Анализ данных, представленных в таблице 1, свидетельствует о том, что в результате проведенного лечения существенно изменилась структура амблиопии: уменьшилось количество случаев амблиопии средней, высокой степени и очень высокой степени (на 18,5; 13,4 и 5,2 % соответственно) за счет существенного увеличения случаев амблиопии слабой степени (на 37,1 %).

    На рисунке 1 в виде диаграмм представлены данные динамики характера зрения после проведенного курса лечения, в результате которого отмечена четкая тенденция к восстановлению бинокулярного зрения – количество случаев устойчивого и неустойчивого бинокулярного зрения возросло на 15,5 и 15,4 % соответственно.

    При повторном (после проведенного 1 курса лечения) исследовании электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва в 60 случаях (61.8 %) была выявлена четкая положительная динамика показателей порога ЭЧ сетчатки на 7,7; 5,5 и 3,3% и порога ЭЛ на 8,9; 6,3 и 2,2% в младшей, средней и старшей возрастных группах соответственно (Рисунок 2).

     На рисунке 2 наглядно показана положительная динамика нейрофизиологических процессов в сетчатке и зрительном нерве в большей степени у детей младшей возрастной группы в сравнении с их исходными значениями (ось абцисса).

    Исследование параметров компонента Р100 ЗВП выявило улучшение электрической активности ретино-кортикального пути у 62 пациентов (63,9 %) с амблиопией после лечения (Рисунок 3).

    На рисунке 3 демонстрируется улучшение латентного периода Р100 у пациентов в возрасте 5 - 6 лет на 20 % по отношению к исходным данным (ось абцисса). Выявленная положительная динамика амплитудно - временных параметров ЗВП подтверждает более лабильный характер нейрофизиологических процессов у детей младшего возраста.

    По данным ЭЭГ после первого курса лечения нормализация амплитуды альфа-ритма в диапазоне 50 - 70 мкВ имела место у 66 пациентов (68 %) на фоне значительного снижения (на 28.9 %) случаев с наличием медленных волн. Кроме этого, положительная динамика показателей ЭЭГ заключалась в существенном увеличении (на 53.8 %) случаев локализации максимальной биоэлектрической активности в затылочной области, которая была выявлена в младшей, средней и старшей возрастных группах в 24; 22 и 20 случаях соответственно (до лечения – 3; 5 и 6 случаев соответственно).

    Во всех случаях после первого курса лечения отмечено увеличение КПР до 100 и более баллов во всех возрастных группах, что косвенно подтверждает повышение уровня высшей нервной деятельности.

    В последующем всем пациентам основной группы в течение двух лет было проведено еще два курса (с интервалом в 6 месяцев) комбинированной терапии амблиопии. Таким образом, общее количество проведенных курсов лечения амблиопии составило четыре.

    В результате 4 курсов лечения в течение 2-х лет с интервалом 6 месяцев, повышение остроты зрения в пределах 0,1 – 0,5 было отмечено у 79 пациентов (81,4%), увеличение количества пациентов с остротой зрения выше 0,5 на 42,3 % (41 пациент) и снижение частоты низкого зрения 0,1 и ниже на 21,6 % (21 пациент).

    Наряду с повышением остроты зрения улучшился характер зрения. Если до лечения неустойчивый характер бинокулярного зрения на расстоянии 3 метра имел место в 15,5 % случаев, то в отдаленные сроки устойчивое бинокулярное зрение диагностировано в 28,9 % случаев, а неустойчивое бинокулярное зрение в 33 %. Монокулярный характер зрения при первичном обследовании диагностировали у 50 пациентов, а в отдаленные сроки наблюдения только у 27 пациентов (27,8 %).

    Независимо от возраста отмечено достоверное улучшение (р < 0,05) показателей ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва, а также ЗВП (Рисунок 4, 5).

    На рисунке 4 демонстрируется преобладание положительного клинического эффекта у пациентов младшего возраста. В целом, во всех группах отмечены улучшения ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва в 81,4 % (79 пациентов).

    Как видно из рисунка 5 в большей степени улучшилось время латентного периода Р100, что в свою очередь, свидетельствует о повышении активности передачи нервного импульса от ганглиозной клетки сетчатки по зрительным путям

    Оценивая ЭЭГ после нескольких курсов лечения, мы придавали значение наличию медленных волн, как основному показателю незрелости формирования корково-подкорковых нейронных связей. После 4 курсов лечения отмечена положительная динамика, заключающаяся в регистрации амплитуды альфа -ритма в диапазоне 50 - 70 мкВ с регулярной частотой 10 - 11 Гц у 81 пациента (83.5 % случаев) и локализации максимальной электрической активности в затылочной области у 90 пациентов (92,8 % случаев), медленные волны регистрировались в 6,2 % случаев (66 % до лечения). Эти данные соответствуют основным показателям организованного типа ЭЭГ и оцениваются как физиологическая норма.

    Тестовое психолого-педагогическое обследование показало, что у 84 испытуемых (86.6 % случаев) количество баллов было в пределах 100 - 110, что свидетельствовало о достаточном уровне высшей нервной деятельности. У остальных 13 пациентов сумма баллов при проведении тестирования колебалась от 95 до 100.

Выводы

    1. Впервые на достаточном клиническом материале (32 здоровых пациента и 97 пациентов с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией в возрасте от 5 до 12 лет) на основе комплекса обследований, включающего нейрофизиологические исследования и психолого-педагогическое тестирование, изучены возможности комбинированной транскраниальной микрополяризации в лечении амблиопии.

    2. Впервые на основе сравнительных исследований показано, что формирование амблиопии помимо снижения остроты зрения сопровождается изменениями различных нейрофизиологических показателей:

    а). при формировании нормального зрения в возрастной период от 5 до 12 лет

    происходит увеличение электрической активности сетчатки и проводимости ретино - кортикального пути (на 8,8 и 10,2 % соответственно); независимо от возраста регистрируется альфа - ритм в пределах 50 - 70 мкВ с регулярной частотой, как главный показатель прочных корково-подкорковых связей;

    б). при амблиопии установлено 2 типа патологической ЭЭГ: высокоамплитудный гиперсинхронный тип ЭЭГ с локализацией максимальной электрической активности в центральной области коры и низкоамплитудный дезорганизованный тип ЭЭГ с нерегулярной частотой. (в 64 и 36 % случаев соответственно);

    в). изменения ЭЭГ при амблиопии сочетаются с ухудшением амплитудно-временных параметров ЗВП (на 19,8 – 27,5 % в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых детей).

    3. Впервые на основе психолого-педагогического тестирования изучен уровень высшей нервной деятельности: у здоровых детей коэффициент психического развития в находится пределах 90 - 110 баллов, что соответствует удовлетворительному уровню интеллекта, а при амблиопии отмечено снижение этого показателя до 80 – 90 баллов.

    4. Комбинированное лечение амблиопии на основе методики транскраниальной микрополяризаци и медикаментозной терапии обеспечивает перестройку нейрофизиологических процессов корковых и подкорковых структур, что подтверждается регистрацией альфа-ритма с амплитудой 50-70 мкВ и локализацией максимальной электрической активности в затылочной области коры – зоне центрального отдела зрительного анализатора (в 83,5 и 92,8% случаев соответственно).

    6. В отдаленные сроки наблюдения в результате применения нового метода лечения амблиопии отмечено достоверное повышение остроты зрения с коррекцией; улучшение амплитудно - временных параметров ретино -кортикального пути; формирование бинокулярного характера зрения; нормализация нейрофизиологических процессов коры головного мозга и уровня высшей нервной деятельности (в 81,4; 82,4; 61,9; 83,5 и 86,6 % случаев соответственно).

Практические рекомендации


Выводы
    1. При проведении комбинированного метода лечения рефракционно-дисбинокулярной амблиопии у детей (транскраниальной микрополяризации на фоне медикаментозной терапии) целесообразно проведение ЭЭГ с определением альфа - активности.

    2. При высокоамплитудной альфа - активности рекомендуется назначение препаратов, фармакологическое действие которых связано с уменьшением возбудимости нейронов и регуляцией передачи нервного импульса (например, Магне В6 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца), а при низкоамплитудной – препараты, содержащие гамма-аминобутировую кислоту и способствующие усилению нервного стимула и активизации функционирования нейронных компонентов коры головного мозга (например, Пантогам по 250 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

    3. Комбинированный метод лечения амблиопии рекомендуется проводить на фоне полноценной коррекции аметропии курсами в течение 30 минут через день в количестве 10 процедур с интервалами 6 месяцев.

    4. Простота применения комбинированного метода лечения амблиопии обеспечивает возможность его назначения детям любого возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Должич А.В. Нейрофизиологические особенности зрительного анализатора у детей с амблиопией, возможности их коррекции / Кожухов А. А. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2017. - Т.12. - № 2.- С.135 -137.

    2. Должич А. В. Отдаленные результаты применения нового способа лечения амблиопии у детей // Медицинский вестник Башкортостана. - 2017. -Т.12. -№ 2. - С.125 – 128.

    3. Должич А.В. Особенности здоровья детей с амблиопией, оценка и коррекция // Детская и подростковая реабилитация. – 2017. – Т. 29. - № 1. – С. 51 - 55.

    4. Должич А.В. Роль транскраниальной микрополяризации в лечении детей с амблиопией / Кожухов А.А. // Медицинский вестник Юга России. – 2017. – Т.8. - № 2. – С. 12 – 18.

    5. Должич А.В. Клиническая эффективность транскраниальной микрополяризации у детей с амблиопией / Аветисов С.Э. // Вестник офтальмологии. – 2018.-Т. 134. - №1. – С. 38 – 42.

    6. Должич А.В. Современные способы лечения амблиопии / Бубнова И.А., Асламазова А.Э. // Вестник офтальмологии. – 2018.-Т. 134. - №4. – С. 74 –

    Список изобретений по теме дисертации

    1. Патент РФ на изобретение № 26488824 «Способ лечения амблиопии у детей» от 28.03.2018 г.

Список сокращений

    ВНД - высшая нервная деятельность

    ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

    КПР – коэффициент психического развития

    ТКМП – транскраниальная микрополяризация

    ЭЛ – электрическая лабильность

    ЭРГ - электроретинография

    ЭЧ – электрическая чувствительность

    ЭФИ – электрофизиологическое исследование

    ЭЭГ - электроэнцефалография


Город: Москва – 2018
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:31:45, Дата изменения: 15.01.2019 10:35:16

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives