Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
Год
2011

Эксплантодренирование в лечении рефрактерной посттравматической глаукомы


    На правах рукописи

    НИЗОВ

    АРТЕМ ВЛАДИМИРОВИЧ

    Эксплантодренирование в лечении

    рефрактерной посттравматической глаукомы

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт

    глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

    (Директор института — Заслуженный деятель науки РФ,

    доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

    Степанов Анатолий Викторович

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

    Киселева Ольга Александровна

    доктор медицинских наук, профессор

    Алексеев Игорь Борисович

    Ведущая организация:

    Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»

    Защита диссертации состоится «13» декабря 2011 г. в 14 часов на заседании

    Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

    (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

    (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

    Автореферат разослан «…» ………….2011 года.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Филатова И.А.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы.

    Повреждения органа зрения в настоящее время остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности. Травма глаза осложняется вторичной глаукомой, по данным литературы, в 17,6-50,3% случаев (Бабаева А.А., 2004; Гундорова Р.А., 2009; Запускалов И.В., 2009; Степанов А.В., 1980, 2008). Посттравматическая глаукома (ПТГ) является одной из самых распространенных форм вторичной глаукомы, занимая в ее структуре 25,9-67,0%. Показатель инвалидности вследствие данной патологии при травмах глаз составляет 17,2-35,7% (Гундорова Р.А., 2007, 2009; Чеглаков Ю.А., 2000).

    В подавляющем большинстве случаев ПТГ носит прогрессирующее течение и плохо поддается попыткам консервативного и хирургического лечения. По этой причине многие офтальмологи относят её к вторичной рефрактерной глаукоме (Астахов С.Ю., 2006; Еричев В.П., 2000; Маложен С.А., 2009; Прокофьева М.И., 2010). Достижение нормализации ВГД в этих случаях является одной из наиболее трудных задач современной офтальмологии. По мнению большинства офтальмологов, хирургическое лечение наиболее эффективно и должно быть основным при ПТГ (Бабаева А.А., 2004; Гундорова Р.А., 2009; Запускалов И.В., 2009; Курбанова, 2004; Степанов А.В., 1980, 1993).

    Проведенный анализ литературы свидетельствует, что наиболее эффективны методы дренажной хирургии (Астахов С.Ю., 2006; Бес-смертный А.М., 2001, 2006; Егоров Е.А., 2004; Присташ И.Б., 2000; Lieberman M.F., 1996; Melamed S., 1992). При всем многообразии эксплантодренажей многие зарубежные авторы отдают предпочтение клапанным устройствам, в частности, клапану Ахмеда (Coleman A.L., 1995; Hamush N.G., 1999; Komoto N., 2000; Netland P.A., 1997). Ряд авторов утверждает, что необходимо начинать с фистулизирующих операций, обеспечивающих эффективную нормализацию ВГД у 29-56% больных, и только убедившись в неэффективности подобного подхода, переходить к дренажной хирургии (Еричев В.П., 1998, 2000; Устинова Е.И., 1996; Tonimoto S. A., 2006).

    Особую сложность представляет выбор метода лечения ПТГ на глазах с аниридией, сочетающейся, как правило, с афакией. Такие пациенты составляют до 7,4% в структуре ПТГ (Гундорова Р.А., 2007; Степанов А.В., 2005, 2008). Традиционные подходы хирургического лечения этой формы ПТГ неэффективны. В настоящее время рекомендуют использовать различные конструкции искусственных дренажей, а также диодную лазерную циклоабляцию. Однако лазерное вмешательство дает лишь временный эффект (Горбунова Н.Ю., 2008; Кански Д., 2006; Паштаев Н.П., 2006).

    Необходимость проведения реконструктивной хирургии при аниридии, в частности имплантации ИИХД, в этих случаях общепризнана. Однако, единого мнения об объеме реконструкции, особенно, при сопутствующих изменениях роговицы и стекловидного тела, и эффективности ее комбинирования с фистулизирующими или дренирующими операциями в литературе нет. Имеются сообщения о хороших результатах единичных операций одномоментной кератопластики и имплантации клапана Ахмеда (Arroyave C.P., 2001; Hollander D.A., 2010; Kwon Y.H., 2001; Torbak A., 2010).

    Таким образом, перспективность использования клапанного дренажа и необходимость выработки оптимальной тактики хирургического лечения рефрактерной ПТГ с учетом сопутствующей посттравматической патологии глазного яблока очевидна.

    Выше изложенное определило цель и задачи исследования.

    Цель исследования: изучение эффективности экспланто-дренирования с использованием клапанного дренажа Ахмеда в хирургии рефрактерной ПТГ.

    Для раскрытия указанной цели были сформулированы задачи исследования:

    1. Изучить особенности клинической картины наиболее распространен-ных форм рефрактерной ПТГ.

    2. Провести сравнительный анализ эффективности фистулизирующей и дренажной хирургии рефрактерной ПТГ.

    3. Изучить особенности ПТГ на глазах с аниридией после имплантации ИИХД.

    4. Разработать оптимальную хирургическую технику имплантации клапана Ахмеда при рефрактерной ПТГ.

    5. Изучить возможность имплантации клапана Ахмеда при ПТГ на глазах с аниридией и разработать показания для комбинированных оптикореконструктивных операций с одномоментным эксплантодренированием.

    6. Изучить диагностическую эффективность ОКТ переднего отрезка глаза при эксплантодренировании клапаном Ахмеда.

    Научная новизна работы.

     Впервые определены клинические особенности рефрактерной ПТГ и выделены ее основные формы: рецессионная и адгезивная откры-тоугольная глаукома, адгезивная закрытоугольная глаукома, глаукома при посттравматической аниридии.

    Впервые установлена идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода при рефрактерной ПТГ после ИКА и СТЭ: отсутствие выраженной воспалительной реакции и динамики зрительных функций, формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы, различающейся своей локализацией и размерами, обусловленными различиями хирургической техники.

    Впервые проведена сравнительная оценка непосредственных и отда-ленных результатов ИКА и фистулизирующей операции СТЭ в лечении рефрактерной ПТГ, выявившая большую травматичность СТЭ, идентичность непосредственных результатов и низкую эффективность СТЭ в отдаленные сроки, в сравнении с ИКА.

    Впервые установлено, что имплантация ИИХД на глазах с посттравматической аниридией и афакией, способствует развитию ПТГ.

    Впервые установлено, что одной из причин низких зрительных функ-ций при ПТГ на глазах с аниридией являются сопутствующие травматиче-ские изменения роговицы в виде рубцов и дистрофии.

    Подтверждена перспективность комбинированной оптикореконструктивной хирургии при ПТГ-АИ, включающей сквозную кератопластику, имплантацию ИИХД и клапана Ахмеда (тройная операция), обеспечивающей стабильную нормализацию ВГД в отдаленные сроки, повышение зрительных функций и снижение интенсивности гипотензивной терапии.

    Предложены оптимальные технологии ИКА в зависимости от клинических особенностей ПТГ и сопутствующих посттравматических изменений. Разработаны показания для имплантации клапана Ахмеда при ПТГ.

    Впервые установлена высокая диагностическая ценность ОКТ при ПТГ на глазах с аниридией в диагностике реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также в топографической диагностике положения дренажной трубки клапана после его имплантации.

    Впервые проведено клиническое изучение факторов, определяющих выраженность реактивного синдрома на глазах с травматической аниридией после имплантации клапана Ахмеда, с применением ОКТ. Подтверждено определяющее значение давности травмы или предшествующего хирургического вмешательства на выраженность реак-тивного синдрома. Установлено, что большой объем реконструктивной хирургии приводит к субклиническому проявлению реактивного синдрома, не диагностируемого традиционными методами.

    Практическая значимость работы.

    Разработанные технологии имплантации клапана Ахмеда при рефрактерной ПТГ обеспечивают длительную нормализацию ВГД, стабилизацию зрительных функций и снижение интенсивности гипотензивной терапии в случаях ее необходимости.

    Использование комбинированных оптикореконструктивных операций с одномоментной имплантацией клапана Ахмеда при ПТГ на глазах с аниридией обеспечивает не только устойчивый гипотензивный результат, но и повышение зрительных функций у большинства пациентов.

    Использование ОКТ переднего отрезка глаза при ПТГ позволяет проводить высокоинформативную диагностику реактивного фибринозного синдрома до и после ИКА, а также топографическую диагностику положения дренажной трубки клапана.

    Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Основными формами рефрактерной ПТГ являются открыто-угольная рецессионная, открытоугольная адгезивная, закрытоугольная адгезивная и глаукома на глазах с аниридией. Их объединяет: развитие глаукомы в первые два года после травмы, преобладание далекозашедшей и терминальной стадий, наличие сопутствующих посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень ВГД, резкое снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и предшествующих операций.

    2. Сравнительная оценка ИКА и фистулизирующей операции СТЭ в лечении рефрактерной ПТГ выявила идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода в сочетании с травматичностью и низкой эффективностью СТЭ в отдаленные сроки.

    3. Имплантация ИИХД на глазах с травматической аниридией и афакией способствует возникновению ПТГ, характеризующейся острым началом, высоким уровнем ВГД, неэффективностью гипотензивной тера-пии.

    4. При ПТГ на глазах с аниридией показана имплантация клапана Ахмеда на глазах с афакией или ИИХД, а также перспективно использова-ние комбинированных реконструктивных операций (сквозная кератопластика и имплантация ИИХД) с имплантацией клапана Ахмеда.

    5. Рефрактерная ПТГ является показанием для имплантации клапана Ахмеда по предложенной технологии с увеличенной длиной переднекамерного отрезка дренажной трубки до 3,0 — 3,5 мм и определением конкретной модели в зависимости от состояния УПК, размера глазного яблока, топографии прикрепления прямых мышц, а в случаях аниридии с учетом расположения ИИХД.

    6. ОКТ переднего отрезка глаза обеспечивает диагностику реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также положения и состояния дренажной трубки клапана.

    Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

    Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 22-23 апреля 2010 г.); на III и IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010, 2011); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтех-нологий» (Москва, 2011).

    Публикации: всего 14 работ, по теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 — в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

    Структура и объем диссертации: Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 324 источника (162 отечественных и 162 зарубежных). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 42 рисунками.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

    Материала и методы исследования. Работа основана на результатах обследования и лечения 105 больных (105 глаз) с посттравматической глаукомой (ПТГ), находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (55 человек) и в отделении микрохирургии глаза ГУЗ «Костромская областная больница», г. Кострома (50 человек). Из общего числа обследованных больных 88 мужчин (83,8%) и 17 женщин (16,2%).

    Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические методики: визометрию, тонометрию, тонографию, определение поля зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, электрофизиологическое исследование, ультразвуковое сканирование и эхобиометрию, а также выполнялось специальное исследование: оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза.

    Все пациенты перенесли травму глаза: 53 человека закрытую (50,5%) и 52 — открытую (49,5%). Закрытая травма глаза во всех случаях связана с контузией. Открытая травма в 11 глазах носила контузионный характер с разрывом склеры у лимба (6 глаз) или разрывом роговицы по кератотомическим рубцам (5 глаз). В 41 случае открытая травма была вызвана резаным или колото-резаным ранением глазного яблока: роговичным на 15 глазах и роговично-склеральным — на 26 глазах. В 16 случаях имелась посттравматическая аниридия и афакия. Давность перенесенной травмы от 2 недель до 23 лет, с преобладанием развития глаукомы в сроки от 6 месяцев до 2 лет (83,8% больных). Давность выявления вторичной глаукомы в исследованном контингенте больных от 5 дней до 12 лет: 37,2% — до 6 месяцев, 49,5% — от 6 месяцев до 2 лет, 13,3% — свыше 2 лет.

    Результаты собственных исследований.

    Давность перенесенной травмы у исследованных больных от 2 недель до 23 лет. Этиология травмы: в 63 случаях контузия, причем в 11 случаях с разрывом склеры или роговицы (открытая травма), и в 41 случае проникающее ранение роговицы (роговичное — 15 и роговично-склеральное — 26 глаз). Срок возникновения глаукомы от 6 месяцев до 2 лет после травмы. Длительность существования глаукомы на момент осмотра от 5 дней до 12 лет, в большинстве случаев (66,7%) не более 1 года.

    В сопутствующей патологии преобладали повреждения роговицы (61,0%), афакия (53,3%) или артифакия (20,0%), наличие переднекамерных сращений (44,8%), изменений угла в виде травматической рецессии (40,0%), реже гониосинехий (25,7%), помутнения стекловидного тела (37,1%). В 16 случаях (15,2%) имелась аниридия, сочетающаяся с афакией в половине случаев или с ранее имплантированной искусственной иридохрусталиковой диафрагмой. Эти изменения были причиной низкой остроты зрения, которая ни в одном случае не превышала 0,4, а у основной массы больных (74,2%) была в пределах слабовидения, с отсутствием предметного зрения у 16% больных.

    Преобладала далеко зашедшая и терминальная стадия глаукомы: 69,7% больных. У всех больных отмечен высокий уровень ВГД (37,4 ± 3,92 мм рт.ст.) с резким снижением коэффициента легкости оттока (0,06 ± 0,02 мм3 /мин. ? мм рт.ст.) на фоне максимально интенсивной гипотензивной терапии. Интенсивность гипотензивной терапии по числу инстилляций на 1 больного в день: 4,49 ± 0,58. Все больные ранее оперированы по поводу глаукомы 1-2 раза. Среднее количество операций на одного пациента составляет 1,1 ± 0,08.

    Анализ клинического материала позволил выделить наиболее харак-терные особенности рефрактерной ПТГ: преимущественно раннее разви-тие глаукомы в течение первых двух лет после травмы, быстрое прогрессирование с преобладанием больных с далекозашедшей и терминальной стадией, наличие сопутствующих посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень исходного ВГД с резким снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и предшествующих операций.

    Выделены 4 основные формы рефрактерной ПТГ:

    1) открытоугольная рецессионная (ОУРГ) — 42 глаза;

    2) открытоугольная адгезивная (ОУАГ) — 33 глаза;

    3) закрытоугольная адгезивная (ЗУАГ) — 14 глаз;

    4) ПТГ на глазах с аниридией (ПТГ-АИ) — 16 глаз.

    Адгезивная ПТГ, как открыто-, так и закрытоугольная, также как и глаукома на глазах с посттравматической аниридией, развивалась после открытой травмы глазного яблока, в то время как рецессионная ПТГ — исключительно после закрытой контузионной травмы.

    Установлены особенности клиники выделенных форм рефрактерной ПТГ. Для ОУРГ характерно: закрытая (контузионная) травма в анамнезе, травматическая рецессия УПК протяженностью от 100° до 360°, часто афакия (15 глаз) или артифакия (6 глаз) и помутнения стекловидного тела (15 глаз).

    Для ОУАГ характерно: наличие открытой травмы в анамнезе (проникающее ранение в 22 глазах и операция по поводу удаления хрусталика, смещенного в результате контузии, в 11 глазах), наличие синехий в передней камере, афакия (24 глаза) или артифакия (6 глаз). О тяжести этой формы ПТГ свидетельствует наличие неоваскуляризации радужки в 7 глазах и буфтальм — в 5 глазах.

    Для ЗУАГ, как и для ОУАГ, характерно наличие открытой травмы в анамнезе, передние синехии, вызывающие смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы. Кроме того в 8 случаях имелась афакия и в 1 — артифакия. Всем пациентам с ЗУАГ ранее производилась ИАГ-лазерная иридэктомия.

    Для ПТГ-АИ характерно наличие в анамнезе открытой травмы глаза, вызвавшей выпадение радужки и хрусталика: контузионный разрыв склеры у лимба (6 глаз) или роговицы (5 глаз) по кератотомическим рубцам, или протяженное роговичное ранение (5 глаз). Во всех случаях имелась аниридия, в 8 случаях — афакия, в 8 — была имплантирована ИИХД (в виде МИОЛ-Радужка).

    Всем пациентам проведено хирургическое лечение: имплантация кла-пана Ахмеда — 43 глаза, включая 4 глаза с аниридией и афакией; СТЭ — 50 глаз; комбинированные реконструктивные вмешательства с имплантацией клапана Ахмеда — 12 глаз. Всего ИКА выполнена на 55 глазах, имплантировали переднекамерные (FP7 на 24 глазах, FP8 на 17 глазах) и заднекамерные (PC7 на 6 глазах и PC8 на 8 глазах) модели.

    Использовали две хирургические технологии ИКА:

    1) базовую (18 глаз, из них 2 на глазах с ПТГ-АИ), отличающуюся от описанных другими авторами вариантов, использованием Т-образного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при формировании эписклерального кармана (рис.1), а также кадаверной склеры вместо перикарда для покрытия проходящего по поверхности склеры отрезка дренажной трубочки клапана Ахмеда;

    2) усовершенствованную (35 глаз), отличающуюся от базовой увеличением длины вводимой интраокулярно части дренажной трубочки клапана до 3,0 — 3,5 мм (на 0,5 — 1,0 мм длиннее).

    СТЭ выполнялась по стандартной общепринятой технологии.

    Весь исследованный контингент больных в зависимости от объема требуемого хирургического вмешательства был разделен на две группы:

    1) больные, которым необходимо только антиглаукоматозное вмешательство — 89 пациентов (89 глаз) с ПТГ;

    2) больные с травматической аниридией и афакией, которым необходимо комбинированное оптикореконструктивное и антиглаукоматозное лечение — 16 пациентов (16 глаз) с ПТГ-АИ.

    Каждой из этих двух групп посвящена отдельная глава диссертационного исследования. Пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы:

    - 1-я (основная), в которой проводилось изучение эффективности ИКА при ПТГ — 39 пациентов (39 глаз);

    - 2-я (контрольная), в которой проводилось изучение эффективности СТЭ при ПТГ — 50 пациент (50 глаз).

     Анализируемые подгруппы сопоставимы по возрасту, полу, сопутст-вующей патологии, остроте зрения, показателям офтальмотонуса, тоногра-фическим показателя, стадии глаукоматозного процесса. Все пациенты получали гипотензивное лечение, включающее ?-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, миотики, клофелин, а также комбинированные препараты. Среднее число инстилляций гипотензивных препаратов на одного пациента составило: 4,62±0,63 в 1-й (ИКЛ) и 4,42±0,54 во 2-й (СТЭ) подгруппе.

    В основной (1-й) подгруппе пациентов имплантировали следующие модели клапана Ахмеда: FP7 — 17 глаз, FP8 — 16 глаз, PC7 — 4 глаза, PC8 — 2 глаза. Две последние имплантировали при ЗУАГ. При малом размере глазного яблока или его глубоком расположении в орбите, а также при заднем прикреплении прямых мышц или их широких сухожилиях имплантировали FP8 и PC8, так как большой размер корпуса моделей FP7 и PC7 не обеспечивал возможности правильного расположения клапана на склере. ИКА выполнена в 16 случаях по базовой технологии и в 23 — по усовершенствованной.

    Проведен сравнительный анализ эффективности ИКА и СТЭ при рефрактерной ПТГ. Установлено, что СТЭ отличается большей травматичностью. В ходе оперативного вмешательства при СТЭ в 6 случаях наблюдали гифему (из них 4 глаза с НВГ), при ИКА осложнений не было.

    В раннем послеоперационном периоде после ИКА осложнений также не было, после СТЭ наблюдали следующие осложнения: гифема (7 глаз), ЦХО (2 глаза), мелкую переднюю камеру (2 глаза), ранняя гипертензия (5 глаз), — развившиеся в первые дни после операции. Эти осложнения потребовали дополнительной терапии. Кроме того, в 3 случаях проводили ИАГ-лазерную рефистулизацию, в 1 — вымывание гифемы, в 1 наложение дополнительного склерального шва для устранения гиперфильтрации, в 1 случае — нидлинг фильтрационной подушечки.

    В позднем периоде после СТЭ уже через 2-3 месяца отмечено уплощение и рубцевание фильтрационной подушечки конъюнктивы на 13 глазах (26%), через 1 год — у 14 больных из 42 отслеженных в эти сроки (33,3%), а через 2 года — на 15 глазах из 35 отслеженных пациентов (42,8%). После ИКА фильтрационная подушечка во всех случаях сохраняется без изменений.

    В то же время в 2 случаях через 6 и 8 месяцев после ИКА по базовой технологии (переднекамерные модели) отмечено смещение кончика трубки в склеральную фистулу и ее облитерация. Это потребовало дополнительного хирургического вмешательства — ревизии трубки с ее удлинением с помощью фирменного удлинителя (модель ТЕ).

    При этом в первые дни постоперационного периода клиническая картина после ИКА и СТЭ идентична: отсутствие выраженной воспалительной реакции и значимой динамики зрительных функций, а также формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы. Отличия касаются локализации и размеров фильтрационной подушечки конъюнктивы: после ИКА фильтрационная подушечка расположена над корпусом клапана с наибольшей проминенцией в 8-10 мм от лимба, после СТЭ она локализована вблизи лимба и сравнительно плоская.

    В первые дни после операции ИКА и СТЭ одинаково эффективны и обеспечивают нормализацию ВГД у всех пациентов. Однако уже спустя 3 месяца после СТЭ нормальный уровень ВГД сохраняется только у74% больных, а через 2 года — у 57,1% (рис.2). После ИКА в течение всего срока наблюдения (2 года) ВГД нормализовано, кроме 2 случаев смещения трубки.

    Одновременно с повышением ВГД в отдаленные сроки наблюдается прогрессирующее снижение коэффициента легкости оттока (рис.3), дости-гающее у пациентов после СТЭ через 2 года 0,11±0,015, в сравнении с ИКА ? 0,25 ± 0,005 мм3/мин. ? мм рт.ст. (p<0,01).

    Через 2 года после операции все пациенты, перенесшие СТЭ получали гипотензивную терапию, в группе после ИКА таких пациентов было 57,1%.

    При сравнении интенсивности гипотензивной терапии по среднему количеству закапываемых препаратов, получаемых одним пациентом, выявлены достоверные отличия, показывающие превышение этого показателя после СТЭ в сравнении с ИКА в 3-4 раза (p<0,01) с прогрессирующим увеличением по мере удлинения срока после операции (рис.4). Через 2 года после СТЭ этот показатель в 2,7 раза выше, чем после ИКА (p<0,01).

    Существенного изменения зрительных функций после хирургического лечения ПТГ не наблюдалось.

    Полученные результаты свидетельствуют о лучших отдаленных ре-зультатах ИКА в сравнение со СТЭ. При сравнении двух использованных технологий ИКА: базовой и усовершенствованной, — при последней каких-либо осложнений в отдаленном периоде не наблюдалось. Это позволяет рекомендовать именно ее в качестве основного метода ИКА при ПТГ.

    Нами проведено клиническое исследование возможности использова-ния клапана Ахмеда для лечения глаукомы при посттравматической аниридии (ПТГ-АИ), являющейся одной из наиболее упорных форм рефрактерной ПТГ. Для этого проанализированы результаты хирургического лечения 16 пациентов (16 глаз) с ПТГ-АИ. Давность перенесенной травмы составила от 2 недель до 3 лет.

    При обследовании этих пациентов уточнены некоторые особенности патогенеза ПТГ-АИ: возникновение после открытой травмы глазного яблока с выпадением радужки и хрусталика в рану, причем, чаще (11 глаз из 16) это был разрыв склеры у лимба (6 глаз) или роговицы по кератотомическим рубцам (5 глаз) в результате контузии. Через 1-2 года после травмы и ПХО 8 пациентам была имплантирована ИИХД, причем, в 3 случаях была произведена двойная операция с одномоментной сквозной кератопластикой. В сроки от 5 дней до 2 месяцев после операции у 7 больных развилась вторичная глаукома. Особенностью этих больных было внезапное развитие заболевания в виде острого приступа глаукомы. В 1 случае ПТГ обнаружена через полгода после имплантации ИИХД при измерении ВГД. Какие-либо жалобы отсутствовали. Это позволяет заключить, что имплантация ИИХД на глазах с травматической аниридией и афакией способствует развитию ПТГ.

    При ПТГ-АИ у большинства больных выявлен высокий уровень ВГД (37,2±4,76 мм рт.ст.) при неэффективности гипотензивной терапии. Среднее количество инстилляций гипотензивных препаратов на одного больного сопоставимо с показателем для других форм ПТГ: 4, 78±0,93 и 4,49 ± 0,58, соответственно.

    В сопутствующей патологии, помимо аниридии и афакии, преоблада-ли изменения роговицы в виде рубцов (10 глаз) и дистрофии (6 глаз), а также помутнения стекловидного тела (12 глаз) различной выраженности. Острота зрения была резко снижена: ниже 0,1 в 15 случаях из 16. При этом по данным электрофизиологических исследований признаки атрофии зрительного нерва выявлены только в 2 случаях. Это позволило предположить, что посттравматические изменения роговицы могут быть одной из причин низких зрительных функций при ПТГ-АИ, наряду со снижением прозрачности стекловидного тела и повреждением макулы. Оптические результаты проведенных затем операций убедительно подтвердили это предположение: улучшение у всех больных, а в 8 случаях достигнута острота зрения выше 0,1 (за счет сквозной кератопластики в 5 глазах и снятия отека роговицы в остальных случаях).

    Все пациенты нуждались в хирургическом лечении ПТГ с целью нор-мализации ВГД. В то же время аниридия в сочетании с афакией является показанием для имплантации ИИХД, а наличие центральных рубцов роговицы и эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы — показанием для сквозной кератопластики. В связи с этим, пациенты были разделены на 3 подгруппы по виду проведенного оперативного вмешательства:

    1) имплантация клапана Ахмеда на глазах с афакией — 4 глаза;

    2) имплантация клапана Ахмеда на глазах с ИИХД — 7 глаз;

    3) комбинированные реконструктивные операции (сквозная кератопла-стика и имплантация ИИХД) с имплантацией клапана Ахмеда — 5 глаз.

    У пациентов с ПТГ-АИ при проведении этих операций также изучены диагностические возможности ОКТ в 12 клинических случаях.

    Особенностью 1-й подгруппы было острое развитие глаукомы с болевым синдромом через 14-30 дней после травмы на фоне травматического иридоциклита в 2 случаях и хроническое течение глаукомы, развившейся через 10 месяцев и 1,5 года после травмы, в 2 других случаях. Всем пациентам имплантировали переднекамерный клапан FP7. Во всех случаях ВГД нормализовалось на уровне 12-19 мм рт.ст. Однако картина существенно менялась через 10-12 дней после операции в зависимости от типа предоперационного течения глаукомы.

    В 2 случаях со свежей травмой через 10-12 дней произошла декомпенсация глаукомы с резким подъемом ВГД и болями. После назначения гипотензивной терапии состояние нормализовано. Гипотензивные препараты удалось отменить только через 1-2 месяца. В глазах с поздним развитием глаукомы (через 10 месяцев 1 глаз и 1,5 года другой) после операции устойчивая нормализация ВГД.

    ОКТ проводили у пациентов с хроническим течением ПТГ (2 глаза): каких-либо патологических образований в переднем отрезке глаза, за исключение остатков радужки, ни в предоперационном, ни в после-операционном периоде не обнаружено. После операции хорошо просматривается дренажная трубка в зоне передней камеры глаза. При остром течении глаукомы (2 глаза) это исследование не проводилось.

    Особенностью 2-й подгруппы было наличие недавно имплантированной ИИХД (5 дней — 2 месяца до ИКА). В 3 случаях имплантация ИИХД сочеталась со сквозной кератопластикой (двойная операция). При выборе типа клапана руководствовались глубиной передней камеры. При переднем расположении ИИХД (2 глаза) с мелкой передней камерой, имплантировали заднекамерные модели PC7 (1 глаз) и PC8 (1 глаз). В глазах после сквозной кератопластики в 2 случаях также имплантировали клапан PC7 (1 глаз) и PC8 (1 глаз). Модель PC8, отличающуюся меньшим размером корпуса клапана, имплантировали в случае грубых рубцовых изменений конъюнктивы и малом передне-заднем размере глазного яблока (21,9 мм один глаз и 22,3 мм — другой ). В 3 случаях имплантировали переднекамерную модель: FP7 (2 глаза) и FP8 (1 глаз).

    После операции у всех больных на 4-5-й день наблюдали реактивную гипертензию, выраженность которой зависела от времени между имплантацией ИИХД и ИКА: при малом сроке в 5-8 дней — до 35-43 мм рт.ст., при сроке 3-4 недели — 24-28 мм рт.ст.; после двойной операции, когда этот срок составил от 2 недель до 2 месяцев, — до 27-36 мм рт.ст. (3 глаза). Влага передней камеры во всех случаях прозрачна. Во всех случаях ВГД нормализовано после назначения дополнительной гипотензивной терапии. Гипотензивный эффект операции сохраняется в течение всего срока наблюдения. Через 2 месяца после операции в 4 случаях удалось полностью отказаться от гипотензивных препаратов, а в 3 случаях снизить интенсивность их применения до 1-2 закапываний в день.

    Результаты оптической когерентной томографии до имплантации клапана зависели от давности предшествующей операции: после имплантации искусственной радужки за 5-8 дней и после двойной операции имелись пленчатые образования в передней камере, сращенные с иридохрусталиковой диафрагмой и задней поверхностью роговицы. При этом клинически в передней камере ничего не обнаружено. Это свидетельствует о субклиническом проявлении реактивного воспаления после проведенной ранее операции. При сроке между двумя операциями 3-4 недели подобных изменений нет, также как и через 2-3 недели после имплантации клапана. Это свидетельствует о полном купировании субклинического иридоциклита, имевшегося до операции, благодаря проводимой в пред- и послеоперационном периоде терапии.

    При ОКТ в передней камере хорошо видна дренажная трубка. Исследование в двух меридианах позволяет уточнить её топографию внут-ри глаза.

    В этой подгруппе в 1 случае через 3 месяца после имплантации клапана наблюдался пролежень конъюнктивы над дренажной трубкой с расплавлением склеральной пломбы и обнажением участка трубки. Фильтрационная подушечка была сохранна, что обеспечило нормальный уровень ВГД в пределах 15-18 мм рт.ст. при повторных измерениях. Оптическая когерентная томография позволила исключить расплавление собственной склеры и смещение дистального конца трубки в передней камере, что определило объем планируемой операции. Для устранения этого осложнения произведено наложение дополнительного покрытия из кадаверной склеры на обнаженную часть дренажной трубки и пластика конъюнктивы. При наблюдении в течение 8 месяцев рецидива пролежня не наблюдалось.

    Особенностью 3-й подгруппы была комбинированная оптикореконструктивная хирургия, выполняемая одномоментно с ИКА. Давность перенесенной травмы у этих больных от 6 месяцев до 3 лет. В 1 случае имелась ИИХД, имплантированная 8 месяцев назад. Через 6 месяцев после её имплантации развилась глаукома. В этом случае выполнена двойная операция — сквозная кератопластика и имплантация клапана Ахмеда одновременно. В 4 других случаях выполнена тройная операция — сквозная кератопластика, имплантация ИИХД и клапана Ах-меда.

    В случае двойной операции использован клапан FP7. При тройной операции, в связи с риском контакта дренажной трубки с эндотелием трансплантата, во всех случаях имплантирован заднекамерный клапан PC8, который обеспечивает сравнительно небольшой размер послеоперационной фильтрационной подушечки конъюнктивы. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. ВГД нормализовано сразу после операции.

    Предоперационная ОКТ не выявила патологических структур в камере глаза. Однако после операции при клинически спокойном послеоперационном течении (прозрачный трансплантат роговицы, прозрачная влага передней камеры, идеальное состояние ИИХД и клапана Ахмеда) ОКТ в первые дни после операции во всех случаях выявила наличие нежных пленчатых структур во влаге передней камеры, свидетельствующее о субклиническом реактивном иридоциклите. При этом дренажная трубочка продолжала нормально функционировать и просвет ее был чистым. При повторном иследовании через 2-3 недели после операции передняя камера была чистой.

    Через 2-3 месяца после операции в 2 случаях для сохранения нормального уровня ВГД потребовалось постоянное закапывание азопта в течение всего срока наблюдения (до 1,5 лет). Срок наблюдения за больными ПТГ-АИ составил от 6 месяцев до 2 лет, в течение которого у всех пациентов гипотензивный эффект хирургического лечения сохраняется. Среднее ВГД при последнем посещении составило 18,6±3,28 мм рт.ст. при дооперационном 37,2±4,76 мм рт.ст. (p<0,01).

    У 10 пациентов проведенное хирургическое вмешательство позволило полностью отказаться от гипотензивной терапии, у остальных значительно снизить ее интенсивность. Среднее количество инстилляций в день на одного больного после операции составило 0,69±0,43, что достоверно ниже предоперационного уровня гипотензивной терапии — 4,78±0,93 (p<0,001).

    Таким образом, исследования ,выполненные во второй группе больных (с ПТГ-АИ) показали эффективность не только изолированной имплантации клапана Ахмеда, но целесообразность его использования при комбинированной хирургии: двухэтапной после имплантации ИИХД и одноэтапной при выполнении тройной операции, включающей СКП, ИИХД и ИКА.

    Выполнение ОКТ позволило выявить признаки субклинического реактивного иридоциклита перед операцией у части пациентов 2-й подгруппы (малый срок после предшествующей операции) и в раннем послеоперационном периоде у пациентов 3-й подгруппы (после тройной операции). Это диктует необходимость проведения в этих случаях активной профилактики реактивного синдрома. Кроме того ОКТ позволяет визуализировать дренажную трубочку, что имеет большое значение в случаях нарушения прозрачности роговицы. Проведение ОКТ в двух меридианах: продольного и поперечного среза дренажной трубки, — позволяет оценить ее топографию и правильность расположения в передней камере.

    Проведенные исследования показали высокую эффективность эксплантодренирования с использованием клапанного дренажа Ахмеда в лечении рефрактерной ПТГ, как в качестве самостоятельной операции при различных ее формах, так и при комбинированной оптикореконструктивной хирургии вторичной глаукомы на глазах с травматической аниридией и афакией.

    ВЫВОДЫ

    1. Впервые установлены клинические особенности рефрактерной ПТГ: возникновение в первые два года после травмы, преобладание далекозашедшей и терминальной стадий, наличие посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень ВГД с резким снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и антиглаукоматозных операций. Выделены основные формы рефрактерной ПТГ: открытоугольная рецессионная, открытоугольная адгезивная, закрытоугольная адгезивная, ПТГ на глазах с аниридией.

    2. Впервые проведен сравнительный анализ СТЭ и ИКА в лечении реф-рактерной ПТГ, установивший:

    1) идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода: выраженный гипотензивный эффект, слабая воспалительная реак-ция, формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы, отличающейся только локализацией и размерами;

    2) травматичность СТЭ в сравнении с ИКА;

    3) низкую эффективность СТЭ в отдаленные сроки: через 2 года нор-мальный уровень ВГД у 57,1% случаев, превышение интенсивности гипотензивной терапии по среднему количеству препаратов, получаемых одним пациентом в отдаленные сроки, после СТЭ в 3-4 раза выше в сравнении с ИКА.

    3. Разработана усовершенствованная технология ИКА при ПТГ, отли-чающаяся от применяемой в лечении первичной глаукомы:

    1) выполнением Т-образного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при формировании эписклерального кармана;

    2) увеличением длины интраокулярного отрезка дренажной трубкой до 3,0-3,5 мм (вместо 2,5 — 3,0 мм),

    3) покрытием части трубочки, идущей по поверхности склеры, био-пломбой из кадаверной склеры (вместо перикарда).

    4. Впервые установлено, что имплантация ИИХД на глазах с посттравматической аниридией и афакией, способствует развитию ПТГ. Уточнены клинические особенности ПТГ при аниридии и афакии: возникновение после открытой травмы глазного яблока с выпадением радужки и хрусталика в рану; начало в виде острого приступа в случаях возникновения после имплантации ИИХД и отсутствие субъективных проявлений в остальных случаях; высокие цифры ВГД при неэффективности гипотензивной терапии.

    5. Впервые проведено клиническое изучение возможностей эксплантод-ренажа Ахмеда в лечении ПТГ на глазах с аниридией и афакией, показавшее его высокую эффективность, в том числе, после имплантации ИИХД, а также при тройной оптикореконструктивной операции (сквозная кератопластика, имплантация ИИХД, имплантация клапана Ахмеда). Определены показания для применения различных моделей клапана (FP7, FP8, PC7, PC8): передне- и заднекамерных, а также клапанов с различными размерами корпуса.

    6. Впервые проведено изучение факторов, определяющих выраженность реактивного синдрома после имплантации клапана Ахмеда на глазах с травматической аниридией и ПТГ, установлена высокая диагностическая ценность ОКТ в диагностике реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также в топографической диагностике положения дренажной трубки клапана после его имплантации.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Для лечения рефрактерной ПТГ разработана усовершенствованная технология ИКА, включающая следующие этапы:

    - формирование эписклерального кармана (между склерой и теноновой капсулой) проходящего за экватор глаза в зоне между прямыми мышцами, обычно в одном из верхних квадрантов, с выполнением Т-образного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы;

    - активацию клапана промыванием его физиологическим раствором;

    - введение клапана в сформированный эписклеральный карман и шовная фиксация его к склере;

    - формирование канала для введения дренажной трубки в переднюю или заднюю камеру глаза;

    - обрезание дренажной трубки, предусматривающее удлиненную в сравнении с операцией при ПОУГ переднекамерную часть трубки до 3,0 — 3,5 мм (на 0,5 — 1,0 мм длиннее), и введение ее в полость глаза (переднюю или заднюю камеру);

    - защита трубки от смещения путем наложения матрацного шва и по-крытия ее биопломбой из кадаверной склеры (в отличии традиционного трансплантата из перикарда);

    - ушивание раны конъюнктивы.

    Показаниями для имплантации клапана Ахмеда при ПТГ являют-ся:

    - для переднекамерных моделей (FP7 и FP8) — ОУРГ, ОУАГ, ПТГ-АИ при аниридии и при имплантированной ранее ИИХД;

    - для заднекамерных моделей (PC7 и PC8) — ЗУАГ;

    - при проведении тройной оптикореконструктивной операции (СКП + ИИХД + ИКА) показана имплантация заднекамерных моделей.

    Выбор размера клапана определяют следующим образом:

    - при малом размере глазного яблока, его глубоком расположении в орбите, при заднем прикреплении прямых мышц и их широких сухожилиях показана имплантация FP8 или FP8 (клапан малого размера);

    - при нормальных размерах глаза — имплантация FP7 и PC7 (клапан большого размера).

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. Степанов А.В., Низов А.В. Эксплантодренирование при посттравматической глаукоме. // IX съезд офтальмологов России.: Тезисы докл., М., 2010. — С.175.

    2. Степанов А.В., Низов А.В. Дренирующая хирургия посттравматической глаукомы. // Международная научно-практическая конференция по оф-тальмохирургии «Восток-Запад»: сборник научных трудов.- Уфа, 22-23 апреля 2010 г.- Уфа, 2010. — С.229-230.

    3. Степанов А.В., Низов А.В. Результаты имплантации различных моделей клапана Ахмеда при посттравматической глаукоме. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.– Том 1.- С.175-178.

    4. Ченцова Е.В., Степанов А.В., Низов А.В. Новые технологии в лечении последствий открытой травмы роговицы, осложненной аниридией и афакией. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.– Том 1.- С.216-218.

    5. Степанов А.В., Низов А.В. Отдаленные результаты имплантации кла-пана Ахмеда при посттравматической глаукоме. // Глаукома, 2011.- № 2.- С. 34-37.

    6. Степанов А.В., Низов А.В. Клапан Ахмеда в лечении постравматической глаукомы на глазах с аниридией и афакией. // Российский офтальмологический журнал, 2011.- № 3.- С.61-63.

    7. Степанов А.В., Ченцова Е.В., Низов А.В. Новые подходы к лечению сочетанной посттравматической патологии, включающей афакию, аниридию и посттравматическую глаукому. // IV Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2011.– Том 1.- С.171-174.

    8. Низов А.В., Степанов А.В. Эффективность клапана Ахмеда при посттравматической глаукоме. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2011.- № 4.- С. 32-35.

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

    ВГД — внутриглазное давление

    ВГЖ — внутриглазная жидкость

    ЗУАГ — закрытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома

    ИИХД — искусственная иридохрусталиковая диафрагма

    ИКА — имплантация клапана Ахмеда

    НВГ — неоваскулярная глаукома

    НГСЭ — непроникающая глубокая склерэктомия

    ОКТ — оптическая когерентная томография

    ОУАГ — открытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома

    ОУРГ — открытоугольная рецессионная посттравматическая глаукома

    ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

    ПТГ — посттравматическая глаукома

    ПТГ-АИ — посттравматическая глаукома на глазах с аниридией

    ПХО — первичная хирургическая обработка

    СКП — сквозная кератопластика

    СТЭ — синусотрабекулэктомия

    УПК — угол передней камеры

    ЦХО — цилиохориоидальная отслойка


Город: Москва, 2014 год
Темы: Глаукома
Дата добавления: 01.12.2018 12:27:22, Дата изменения: 01.12.2018 12:27:22