Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Изучение матриксных металлопротеиназы-2, металлопротеиназы-9 и полиморфизма гена фактора комплемента H у больных первичной открытоугольной глаукомой


Органзации:

    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы и степень её разработанности

    Глаукома – тяжелое нейродегенеративное заболевание, приводящее к необратимой слепоте. Доля первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) составляет 90% всех ее форм, половина из них остаются недиагностированными (Волков В.В.,2008). К настоящему дню в мире насчитывается более70 млн. человек, страдающих от глаукомы. Известно, что замедлить течение ПОУГ можно на ранней стадии. Однако каждый второй пациент узнает о своем заболевании на поздней стадии, когда все лечебные мероприятия оказываются безуспешными(Либман Е.С. с соавт.,1998). Инновационные диагностические технологии расширили наши возможности выявления морфометрических признаков ремоделирования сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), но их нельзя назвать ранними. Они выявляются на «продвинутых стадиях патологического процесса» (Азнабаев Б.М. ссоавт., 2008). Это объясняет смещение ракурса поиска перспективных технологий ранней диагностики в сторону лабораторных методов, в частности молекулярно-генетической диагностики (Тикунова Е.В.,2014), иммунологической (Рукина Д.А.с соавт., 2011) и др. В активной разработке находится поиск биомаркеров ПОУГ, позволяющих прогнозировать вероятность развития заболевания и характер его индивидуального течения (Graham K.L. et al., 2017). В качестве потенциальных маркеров ПОУГ рассматриваются матриксные металлопротеиназы (ММП) (MarkiewiczL. etal., 2015; GroefL.Deetal., 2015). Их участие изучали в повреждении трабекулы (XuS.L. et al., 2009), индукции апоптоза (Chintala S.K., Zhang X., 2002; Gu Z. еt al., 2005), инейродегенеративных процессах зрительного анализатора (Yan X. еt al., 2000), ремоделировании решетчатой пластины склеры и области ДЗН (Morgan W.H.et al.,1995). Продукция ММП находится под контролем иммунной системы.

    Иммунная система предназначена для надзора за постоянством иммуно-молекулярного и генетического гомеостаза. Сбой в ее регуляции способствует превращению защитных механизмов в орудие повреждения (Фаворова О.О., 2006).

    Так, иммунной агрессии подвергаются нейроны сетчатки: ганглиозные клетки (ГКС), их синапсы и аксоны (Wax M.B. et al., 2008). Участие иммунной системы в патогенезе ПОУГ подтверждают депозиты белков системы комплемента в сетчатке глаз с терминальной глаукомой (Kuehn M.H. et al., 2006). Система комплемента является неотъемлемой частью врожденного иммунитета и служит для очисткиот нежелательных клеток, инфекционных агентов и продуктов клеточного распада (Zipfel P.F., 2009). Она регулируется несколькими белками, ключевым регулятором признан фактор комплемента H (CFH). Мутации гена CFH ассоциируются с нарушением контроля регуляции системы комплемента и предрасположенностью к различным иммунным заболеваниям (Jozsi M., Zipfel P.F., 2008). Комплемент участвует в деструкции синапсов центральной нервной системы (ЦНС) (Ren L., Danias J., 2010), что делает его причастным к нейродегенеративным заболеваниям, включая глаукому (Ricklin D., 2010; Howell G.R. et al., 2011). В связи с чем, анализ состояния гена CFH, отвечающего за регуляцию системы комплемента, становится объектом пристального внимания исследователей глаукомы.

    Цель: изучить продукцию ММП-2 и ММП-9 у больных ПОУГ с различным генотипом CFH.

    Задачи:

    1. Определить вариабельность референтных значений и средне-статистическую концентрацию ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости здоровых глаз.

    2. Изучить продукцию ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости глаз с различными стадиями ПОУГ.

    3. Изучить распространенность полиморфизма гена СFH среди больных ПОУГ и уточнить его роль в прогрессировании заболевания.

    4. Провести корреляционный анализ иммуномолекулярных и генетических показателей с клиническими, морфометрическими и функциональнымипараметрами.

    5. Провести экспертную оценку значимости клинико-инструментальных,генетических и иммуномолекулярных показателей с отбором наиболее надежных и достоверных критериев, пригодных для построения модели прогноза риска развития и прогрессирования ПОУГ.

    Положения, выносимые на защиту диссертации

    ПОУГ ассоциируется с повышением продукции ММП-2 и ММП-9, тесно коррелирующими со зрительными дисфункциями и морфометрическими показателями сетчатки и ДЗН, что подтверждает их участие в механизмах ремоделирования.

    Нарушения иммуномолекулярного гомеостаза следуют за гидродинамическими нарушениями в виде снижения допустимого порога скорости водного обмена (продукция внутриглазной жидкости ≤1,2мм³/мин) в тканях глаза, что повышет их чувствительность к патогенным механизмам, включая офтальмогипертензию и флуктуацию ВГД.

    Мутации генов-регуляторов защитных механизмов врожденного иммунитета (ген CFH) ассоциируются с повышенной чувствительностью к патогенным механизмам открытоугольной глаукомы, что объясняет аккумуляцию больных с генотипом ТС (70%) на 1 стадии заболевания.

    Научная новизна

    Впервые определена и статистически обоснована нормативная база продукции ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости здоровых глаз с ПОУГ, доказанатесная связь выявленных нарушений со стадией заболевания

    Изучена распространенность полиморфизма гена CFH (Т402Н) среди больных ПОУГ

    Впервые на основе комплексной экспертной оценки концентрации ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости, гидродинамических показателей, морфометрических параметров сетчатки разработаны регрессионные уравнения, позволяющие рассчитать персонализированный риск развития и прогрессированияПОУГ с высокой результативностью и объясняющей способностью.

    Теоретическая значимость работы заключается в расширении информационной базы и спектра генов, причастных к глаукоме, расшифровке последовательности этапов патогенеза (нарушение водного гомеостаза в тканях глаза > нарушение иммуномолекулярного гомеостаза > нарушение тканевого гомеостаза), что обосновывает алгоритм инструментальной и лабораторной диагностики заболевания.

    Практическая значимость работы заключается в идентификациии обосновании генетических (ген СFH) и иммуномолекулярных маркеров (ММП-2 и ММП-9) риска развития и прогрессирования ПОУГ, разработке высокоточной технологии прогнозирования (регрессионные модели) заболевания на основе персонализированных показателей.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Исследование опиралось на международные и федеральные стандарты диагностики ПОУГ (Код МКБ-10: Н-40.1). ПОУГ диагностировали методом статической автоматической периметрии (САП-периметрии), оптической когерентной томографии (ОКТ). Гидродинамические нарушения изучали методом тонографии.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Достоверность результатов исследования подтверждена достаточным количеством наблюдений (66 пациентов ПОУГ, 25 человек группы контроля), современными методами исследования, соответствующие поставленным целям и задачам. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа. Прогнозирование осуществляли на основе регрессионных уравнений и многомерных пошаговых логистических моделей.

    Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева» (Рязань 2011, Рязань 2017); VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013); ежегодной научно-практической конференции молодых ученых РГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2013); межрегиональной научной конференции с международным участием РГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2014); межрегиональной научной конференции офтальмологов «Актуальные вопросы глаукомы» (Рязань, 2015); научно-практическая конференция офтальмологов «Актуальные вопросы глаукомы» (Рязань, 2016); межкафедральном совещании РГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2017).

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора заключается в непосредственном участии в подготовке и проведении всех исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

    Внедрение результатов работы

    Рекомендации по обследованию, расчетам персонализированного риска развития и прогрессирования ПОУГ внедрены в практическую деятельность ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко», педагогическо-образовательный процесс кафедры глазных и ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

    Публикации

    Основные положения диссертации освещены в 19 научных публикациях, 12 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

    Структура диссертации

    Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений, списка литературы (202 источника, из них 169 зарубежных).

    

Содержание работы



    Материал и методы исследований

    Исследования проводили на базе поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Клинической больницы им. Н.А. Семашко». Критерии включения в исследование: пациенты с впервые выявленной, нелеченой ПОУГ. Критерии исключения: нормотензивная, закрытоугольная и псевдоэксфолиативная глаукома, операции, травмы, воспалительные и аутоиммунные заболевания глаз в анамнезе, заболевания сетчатки и зрительного нерва, помутнение хрусталика и роговицы, затрудняющие осмотр глазного дна, аметропии высокой степени; острая тяжелая соматическая патология (инфаркт миокарда, инсульт, флеботромбоз), нейроэндокринные и психические заболевания.

    В контрольную группу вошли 25 пациентов (17 мужчин и 8 женщин, средний возраст 72,2±1,6 года), не имеющие родственников первой линии, страдающих глаукомой, с роговично-компенсированным внутриглазным давлением< 21 мм рт.ст.

    Для минимизации роли факторов риска, группа контроля была рандомизирована по гендерному признаку, возрасту, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, аметропиям. Такой подход минимизировал роль этих факторов риска, способствуя точной оценке роли ММП-2, ММП-9 и генотипа СFH. Обследовали 66 больных с различными стадиями ПОУГ (см ниже). Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование: визометрию, биомикроскопию, авторефрактометрию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию («GlauTest-60» , Россия), периметрию («OCTOPUS 900», Швейцария), ОКТ (Stratus 3000 Zeiss, Германия).

    Лабораторно-генетические исследования выполняли на базе центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

    Определяли «сэндвич» - методом твердофазного иммуноферментного анализа концентрацию ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости (СЖ) обоих глаз.

    Генетический анализ проводили методом полимеразной цепной реакции.

    Изучали однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs) гена СFН. Генотип определяли по ДНК, выделенной из лейкоцитов цельной периферической крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» и системы «SNP-экспресс-РВ» (ООО НТП «Литех», г. Москва).

    Результаты исследования анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ сопряженности, а также межгрупповые сравнения изучаемых показателей.

    

Результаты исследования



     Группу ПОУГ составили 66 больных: на 34 глазах была диагностирована 1 стадия, на 35 глазах – 2 стадия, на 35 глазах – 3 стадия и на 16 глазах- 4 стадия. На 12 глазах заболевание еще не проявилось. Учитывая билатеральный характер заболевания и незыблемость прогноза в отношении парного глаза, мы выделили эти глаза в отдельную группу, назвав ее группой облигатного риска развития ПОУГ. Эта группа представляла особый интерес, поскольку находилась на грани «здоровья» и болезни. Появлялась возможностьвыявить и описать дифференцированную динамику корреляционных связей, провести поиск экспертных диагностических критериев, включая молекулярные маркеры, при переходе от группы контроля кглазам с облигатным риском ПОУГ, далее - к глазам с 1 стадией ПОУГ, а затем - ко 2-й и др.

    Присутствие такой группы позволяло проверить точность выбора отрезных точек по коридору вариабельности, установить и обосновать норму для ММП-2 и -9 в слезе.

    В группе облигатного риска развития ПОУГ единственным нарушением гидродинамики стало снижение уровня продукции внутриглазной жидкости (F).

    Размах показателя (F) сократился в 1,5 раза на 1 стадии ПОУГ (таблица 1).

    Манифестация ПОУГ ассоциировалась с увеличением частоты выявленных глаз со сниженной продукцией ВГЖ ≤ 1,2 мм³ /мин (с 17% до 23,8%). Известно, что постоянство метаболического гомеостаза внутри глаза обеспечивается адекватным объемом ВГЖ, прокачиваемым ежесуточно через глаз. Рассчитан допустимый нижний порог скорости водного обмена (продукция ВГЖ <1,2 мм³/мин) (Светлова О.В. с соавт., 2004). Нервная ткань чувствительна, прежде всего, к нарушению водного гомеостаза. В этом аспекте гидродинамический показательF может служить ранним экспертным критерием, отражающим начальные нарушения гомеостаза на органном уровне или фактором риска развития глаукомной оптической нейропатии наряду с офтальмогипертензией. Наши исследования подтвердили, что субпороговые значения F ассоциируются с началом молекулярных нарушений гомеостаза в глазу, а также с повышением чувствительности тканей глаза к патогенным механизмам, включая офтальмогипертензию. Ранними молекулярными нарушениями метаболического гомеостаза гипотетически могли стать ММП-2 и ММП-9, регулирующие ЭКМ тканей глаза. Ремоделирование ДЗН и сетчатки, как известно, – признаки нарушения тканевого гомеостаза, следующего за нарушением иммуномолекулярного гомеостаза. При истончении сетчатки и потере ГКС шансы на восстановление зрительных функций ниже, чем на глазах с отсутствием ОКТ-признаков дефицита ткани. Мы полагаем, что маркерами такого пограничного состояния могли быть ММП-2 и ММП-9, отвечающие за стабильность и прочность межклеточных связей.

    Проверке этой гипотезы мы и посвятили наши исследования. Определи референтные значения и диапазон вариабельности значений ММП-2 и ММП-9 в норме и при ПОУГ. Было установлено, что концентрация ММП-2 в СЖздоровых глаз (контроль) варьирует от 2,0 до 4,0 нг/мл, составляя в среднем 2,64±0,68 нг/мл. В популяции ПОУГ диапазон показателей оказался шире (2,0-10,0 нг/мл), а средние значения (3,59±1,41 нг/мл) выше нормы (р<0,05). В СЖ здоровых глаз ММП-9 находилась в диапазоне 60,0-110,0 нг/мл, составляя в среднем 80,36±14,65 нг/мл. На глазах с ПОУГ диапазон ММП-9 был шире (90,0-220,0 нг/мл), нижняя граница и средние значения (90,0 нг/мл, 136,11±26,44) выше нормы (р<0,05).Было установлено, что средне-групповые показатели ММП-2 и -9 увеличиваются от стадии к стадии заболевания (таблица 2).

     По мере перехода с 1 стадии на 2-3-4 стадию заболевания, увеличивались средне-групповая концентрация ММП-2 (р<0,001) в СЖ и доля глаз с концентрацией >4,0 нг/мл с 4,0% до 31,3% (р<0,001) (рисунок 1). В группе облигатного риска ПОУГ не встречались глаза с низкой нормой ММП-9 в слезе (<90,0 нг/мл), в подавляющем большинстве (83,43%)глаз концентрация ММП-9 находилась в диапазоне средней нормы (≥90,0 – 130,0 нг/мл) и в 16,57% случаев выявлены повышенные уровни ММП-9 ≥130,0 нг/мл,не встречавшиеся в контроле, но присутствующие у значительной пропорции глаз с ПОУГ (51,67%) (рисунок 2).

    Высокая концентрация ММП-2 и ММП-9 в слезе глаз с глаукомой указывала на возможное участие этих ферментов в патологическом процессе. Будучи маркером активности воспаления и деградации экстраклеточного матрикса (ЭКМ), дестабилизации клеток и повреждения тканей, высокая концентрация ММП-2 и ММП-9 могла свидетельствовать о начале ремоделированиятканей науровне трабекулярной сети, сетчатки и головки зрительного нерва. Для проверки версии был проведен корреляционный анализ между экспертными критериями ранней инструментальной диагностики ПОУГ (отражающей морфометрические и функциональные признаки ремоделирования сетчатки и зрительного нерва), - с одной стороны, и концентрацией ММП-2 и ММП-9 в слезе,- с другой стороны (таблица 3).

    Более высокие значения ММП-2 и ММП-9 ассоциировались с морфометрическими и функциональными признаками отягощения глаукомного процесса.

    Выявлена прямая корреляция концентрации ММП-2 и -9 со стадией заболевания (коэффициент линейной корреляции по Пирсону для ММП-2 - r=0,3807, р<0,01, для ММП-9 - r=0,7132, р<0,001).

    В свою очередь, между ММП-2 и ММП-9 выявлена прямая линейная сопряженная связь (р<0,001) (таблица 4). Так, лица с повышенным уровнем ММП-9 (>130,0 нг/мл) в слезе отличались высокой продукцией ММП-2. Группа глаз с повышенным уровнем ММП-9 в слезе отличалась наибольшей пропорцией глаз (81,82%) с высокими значениями ММП-2 (>4,0 нг/мл).

    На следующем этапе исследования мы попытались изучить распространенность полиморфизма гена CFH (Т402Н) среди больных ПОУГ и проанализировать продукцию ММП-2 и ММП-9 в зависимости от генотипа СFH. Гомозигот по полиморфизму Т402Н обозначали как генотип СС, гетерозигот, имеющих только одну аллель Т402Н, как генотип ТС, а гомозигот без этих полиморфизмов - генотип ТТ.

     Распространенность гомозигот составляла 52% среди больных ПОУГ (против 32% контроля, р<0,05); гетерозигот – 48% (против 68%, р<0,05), не выявлены лица с генотипом СС. Манифестация ПОУГ ассоциировалась с носительствомфактора мутации (75% гетерозигот на 1 стадии). Частота гетерозигот от 1стадии к 4 стадии снижалась с 75% до 30% (р<0,05), частота гомозигот, напротив, повышалась с 25% до 70% (р<0,05) (рисунок 3). Превалирование локальных мутаций по аллелю 402Н в гене фактора комплемента Н на этапе манифестации ПОУГ косвенно свидетельствовало о том, что нарушение регуляции в системе комплемента может стать предрасполагающим фактором, обуславливающим повышенную чувствительность к патогенным механизмам ПОУГ и тип иммунного реагирования в ответна него (продукция ММП).

    Выявлена отрицательная корреляционная связь полиморфизма гена СFH (генотип ТС) с продукцией ММП-9 (коэффициент корреляции по Пирсону r=-0,2950, p<0,001).

    Наши данные согласуются с мнением Ren L. (2010г), возлагающим на систему комплемента важную роль в патогенезе ПОУГ. Снижение частоты генотипа ТС по мере прогрессирования заболеванияобъясняется тем, что у гетерозигот заболевание протекает медленнее, они дольше остаются на 1 стадии ПОУГ, а у гомозигот - более агрессивно. Однако версия нуждается в дополнительной проверке. Наше исследование могло представить лишь косвенные признаки, подтверждающие ее.

     Статистический анализ выявил корреляционные связи между полиморфизмом гена СFН и морфометрическими и клинико-функциональными параметрами (таблица 4).

    Таким образом, наше исследование расширило список генетических мутаций, принимающих возможное участие в патогенезе ПОУГ.

    Завершающим фрагментом исследования, подтверждающим нашу рабочую гипотезу, стали линейные регрессионные логистические модели, позволяющие оценить влияние индивидуальных экспертных критериев, отобранных из 456 клинико-инструментальных показателей на развитие и прогрессирование ПОУГ (переход на более продвинутую стадию заболевания).

    На основе всех значимых факторов риска, тесно сопряженных (при р≤0,05) с развитием и прогрессированием ПОУГ, были составлены модели. В них в соответствии с выявленными корреляциями были включены интересующие нас бинарные и количественные показатели, приведенные к бинарному виду (0-норма, 1-отклонение от нормы).

    Прогноз вероятности прогрессирования ПОУГ с переходом с менее развитой стадии на более продвинутую стадию включал следующие предикторы: наследственность; ММП-2 (нг/мл); ММП-9 (нг/мл); Легкость оттокаводянистой влаги (С) (мм³ /мин), Продукция внутриглазной жидкости (F) (мм³ /мин), Средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы (μm), Минимальный суточный показатель ВГД (мм рт.ст.), Суточная флуктуация ВГД (мм рт.ст.). Где Наследственность– бинарный показатель с кодом: 0- наследственность не отягощена, 1 – отягощена; MMП-2 и MMП-9 – количественные показатели МПП-2 и -9 в слезе больного глаза.

     В результирующей модели определения стадии ПОУГ фактор риска

    Наследственность оказался статистически незначимым фактором. Два из семи показателей (Легкость оттока водянистой влаги и Средняя толщина сетчатки в височно-наружной зоне макулы) продемонстрировали отрицательную связь с прогнозируемым показателем, а остальные 5 показателей – положительную связь (Таблица 5).

    Итоговое уравнение для определения/прогноза ПОУГ приняло следующий вид (Уравнение 1):

    Общая значимость модели составила: p=0,0001 (т.е. p<0,001). Итоговая объясняющая способность:R-square=0,696 показывает, что данная модель объясняет около 70% индивидуальной вариабельности прогнозируемого показателя. Таким образом, стадия ПОУГ может быть спрогнозирована на основе персонифицированных показателей конкретного глаза: MMП-2, MMП-9, легкости оттока водянистой влаги (С), продукции внутриглазной жидкости (F), средней толщины сетчатки в височно-наружной зоне макулы, минимального суточного ВГД и суточной флуктуации ВГД.

     Заметим, данная модель лучше прогнозировала вероятность прогрессирования заболевания на 2, 3, и 4 стадиях глаукомы, но проявляла низкую чувствительность на 1 стадии заболевания (рисунок 4: AUC<0,5). AUC=0 409 для 1- й стадии ПОУГ AUC =0,571 для 2-й стадии ПОУГ AUC=0 825 для 3-й стадии ПОУГ AUC =0,906 для 4-й стадии ПОУГ

    Поэтому для определения наличия/прогнозирования развития глаукомы была разработана другая линейная регрессионная модель (уравнение 2), построенная на здоровых глазах группы контроля, глазах облигатного риска и глазах с 1 стадией ПОУГ. Параметры линейной регрессии манифестации ПОУГ представлены в таблице 6

    Как видно из представленных в таблице данных, из восьми факторов риска, первоначально включенных в модель, в прогнозе вероятности развития ПОУГ только пять оказались статистически значимыми с p<0,05: Наследственность, MMП-9, Минимальный суточный показатель ВГД, Суточная флуктуация ВГДи Легкость оттока водянистой влаги (С). За исключением коэффициента легкости оттока (С), все факторы риска демонстрировали положительный вектор связи с прогнозом вероятности развития глаукомы. Общая значимость модели составила: p=0,0001 (т.е. p<0,001). Итоговая объясняющая способность регрессионной моделиравна R-square 0,77, что объясняет 77% индивидуальной вариабельности показателя «наличие глаукомы» на основе измерения у конкретного глаза индивидуальных показателей: наследственности, MMП-9, минимального суточного показателя ВГД, суточной флуктуации ВГД. Прогностическая оценка модели манифестирования ПОУГ оказалась высокой – AUC модели составила 0,966 (рисунок 5).

     Представляет научно-практический интерес факт исключения «Наследственности», как незначимого фактора, из модели прогнозирования вероятности прогрессирования ПОУГ (Уравнение 1), но присутствияего в модели вероятности развития ПОУГ (Уравнение 2). Заметим, судя по сопряженному коэффициенту, Наследственность является одним из 2-х ключевых факторов, определяющих вероятность развития ПОУГ на фоне сложившейся комбинации: концентрации ММП-9, минимального суточного ВГД и суточных флуктуаций ВГД.

    Кроме того, из модели прогноза вероятности развития ПОУГ выпал такой показатель, как ММП-2, но остался ММП-9. Это косвенно подтверждает пусковуюроль ММП-9 в ремоделировании путей оттока.

    Присутствие в модели вероятностиразвития глаукомы ММП-9 свидетельствует о высокой сопряженности связи этого показателя с реализацией прогнозируемого события. Его повышение проверено нами на большом клиническом материале.

    Присутствие ММП-9 в обеих моделях свидетельствует о важности повышения уровня продукции ММП-9 как на этапе манифестации заболевания, так и наэтапе его прогрессирования. Гиперэкспрессия ММП-9 предшествовала морфометрическим изменениям сетчатки и зрительного нерва, что служит веским аргументом в пользу утверждения, что нарушения молекулярного гомеостаза предшествуют нарушениям тканевого гомеостаза. Более высокие коэффициенты сопряженности перед предикторами «Минимальное суточное ВГД» и «Суточная флуктуация ВГД» говорят о том, что гидродинамические нарушения опережают молекулярные.

    Представленные данные позволяют считать ММП-9 высоко достоверным, информативным и независимым маркером риска развития и прогрессирования ПОУГ.

    Аналогичный потенциал присутствует у таких маркеров, как «Минимальный суточный показатель ВГД» и «Суточная флуктуация ВГД», выявляемых ранее многими отечественными и зарубежными исследователями (David R., 1992; Nourimahdavi K., 2004; Bengtsson B.,2007; Choi J., 2007). Представленные модели являются высоко - информативным и надежным инструментом для изучения вектора воздействия и оценки «силы» патогенного потенциала независимых факторов риска в сложившейся персонализированной комбинации.

    

Выводы



    1. Впервые на достаточном клиническом материале ( 66 пациентов, 132 глаза) изучены распространенность полиморфизма гена CFH (Т402Н) среди больных ПОУГ, и уровень продукции ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости больных с различным генотипом CFH.

    2. В слезной жидкости здоровых глаз коридор референтных значенийнормы для ММП-2 варьируется от 2,0 до 4,0 нг/мл, составляя в среднем Мср.=2,64±0,68 нг/мл; для ММП-9: 60,0 -110,0 нг/мл и Мср.= 80,36±14,65нг/мл, соответственно.

    3. На глазах с ПОУГ отмечается расширение коридора вариабельности значений ММП-2 от 2,0 до 10,0 нг/мл с повышением средних значений до 3,59±1,41, ММП-9: от 90,0 до 220,0 нг/мл и 136,11±26,44 нг/мл (достоверность отличий от нормы: р<0,05). Концентрация ферментов прямо коррелирует со стадией заболевания (коэффициент линейной корреляции по Пирсонудля ММП-2 - r=0,3807, р<0,01, для ММП-9 - r=0,7132, р<0,001).

    4. Выявлена прямая связь концентраций ММП-2 и ММП-9 в слезе с ВГД (коэффициенты корреляции по Пирсону r1=0,3350, r2=0,2164, соответственно p1,2<0,01), с минимальным ВГД (r1=0,2350, p1<0,01, r2=0,4164, p2<0,001) и максимальным ВГД (r1=0,2248, p1<0,01, r2=0,5614, p2<0,001), с флуктуацией ВГД более 4 мм ртст (p1 н/д, r2=0,3527, p2<0,001), с площадью экскавации (r1=0,3698, r2=0,4346, p1,2<0,001), с отношением экскавации к ДЗН (r1=0,3109, r2=0,4461, р1,2<0,001), с периметрическим индексом МD (r1=0,3383, r2=0,6361, р1,2<0,001), с периметрическим индексом SLV (r1=0,2787, r2=0,4398, р1,2<0,001), обратная связь с остротой зрения (r1=-0,3299, r2=-0,5293, p1,2<0,001), с коэффициентом легкости оттока ВГЖ (r1=-0,1919, р1<0,05, r2=-0,3491, p2<0,001), с минутным объемом секреции ВГЖ (р1 н/д, r2=-0,1885, p2<0,05), средней толщиной сетчатки в фовеа (r1=-0,2075, р1<0,01, r2=-0,1689, p2<0,05), с общим макулярным объемом (r1=-0,2725, r2=-0,4846, p1,2<0,001), средней толщиной СНВС (r1=-0,3896, r2=-0,5930, p1,2<0,001), с площадью НРП (r1=-0,3035, r2=-0,4302, p1,2<0,001), с периметрическим индексом МS (r1=-0,3383, r2=-0,63684, p1,2<0,001).

    5. Выявлена прямая связь полиморфизма гена CFH(генотип ТС) с остротой зрения (r=0,1941, p<0,01), с коэффициентом легкости оттока ВГЖ (r=0,2205, p<0,01), с минутным объемом секреции ВГЖ (r=0,1690, p<0,05), сосредней толщиной СНВС (r=0,2195, p<0,01),с периметрическим индексом МS(r=0,2195, p<0,01), со средне-групповой суммарной диффузной светочувствительностью (r=0,2205, p<0,01); обратная связь с минимальным ВГД (r=-0,2264, p<0,01), максимальным ВГД (r=-0,1699, p<0,05) и периметрическим индексом МD (r=-0,2129, p<0,01).

    6. Распространенность гомозигот с отсутствием полиморфизма гена CFH (Т402Н, генотип ТТ) в популяции ПОУГ составляет 42% против 32% в контроле (р<0,05); доля гетерозигот (генотип ТС) - 58% против 68% в контроле (р<0,05); аккумулирование генотипа ТТ (70%) на терминальной стадии подтверждает роль гена-регулятора СFH в ослаблении защитных механизмов врожденного иммунитета, что, по-видимому, обуславливает большую чувствительность к патогенным механизмам с повышением продукции МПП-2 и ММП-9 в ответ на них, снижением зрительных функций и ремоделированием трабекулы и ДЗН.

    7. На основе экспертной оценки клинико-инструментальных показателей, отражающих гидродинамические нарушения (коэффициент легкости оттока С, объем секреции внутриглазной жидкости F, флуктуация ВГД), персонализированных морфометрических показателей сетчатки (средняя толщина сетчатки в макуле) и концентрации ММП-2 и ММП-9 в слезной жидкости, разработаны многомерные пошаговые логистические модели, позволяющие рассчитать риск развития и прогрессирования ПОУГ.

    

Практические рекомендации



    В прогнозе риска развития у лиц с отягощенной наследственностью по ПОУГ рекомендовано использовать логистические модели вероятности развития и прогноза заболевания (см выше).

    Рекомендовано проводить иммуномолекулярное исследование слезнойжидкости на предмет определения концентрации ММП-2 и ММП-9 и оценки ответной иммунной реакции в ответ на патогенные механизмы ПОУГ с целью последующего использования их в прогнозе агрессивности течения заболевания.

    Наряду с установленными Федеральными стандартами диагностики ПОУГ, в диагностике использовать тонографию с определением коэффициента легкости оттока (С), продукцией водянистой влаги (F), а также оценивать суточную флуктуацию ВГД.

    

Список работ, опубликованых по теме диссертации:



    1. Мкхинини, Н. Аутоиммунные механизмы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы)[Текст] / Н.Мкхинини, В.А.Соколов, О.Н.Леванова // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова.-2011.-№2.- С.154-159.

    2. Леванова, О.Н. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (тезисы) [Текст] /О.Н.Леванова, В.А.Соколов // Актуальные вопросы медицинской биохимии: сб. науч. тр. РязГМУ по материалам Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А.Строева». – Рязань, 2012. – С. 149-153.

    3. Соколов, В.А. Матриксная металлопротеиназа-2 в слезе у больных первичной открытоугольной глаукомой (тезисы) [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.тр. Том 2 – Москва, 2013.- С. 462-466.

    4. Леванова, О.Н. Роль матриксной металлопротеиназы-2 в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (тезисы) [Текст] / О.Н.Леванова// Актуальные вопросы современной медицины: Материалы научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ.- Рязань, 2013. – С. 78-80.

    5. Соколов, В.А. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова.- 2013.-№2.- С.136-141.

    6. Соколов, В.А. Матриксная металлопротеиназа-9 как биомаркер первичной открытоугольной глаукомы [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова,А.А. Никифоров// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. -2013.-№4.- С.139-142.

    7. Леванова, О.Н. Значение матриксной металлопротеиназы-2 в диагностике первичной открытоугольной глаукомы [Текст] / О.Н.Леванова, В.А.Соколов, М.А.Дмитриева// Справочник врача общей практики.-2014.-№2.-С.58-61.

    8. Соколов, В.А. Матриксные металлопротеиназы-2 и -9 в слезной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой [Текст] / В.А.Соколов, О.Н. Леванова, А.А.Никифоров // Глаукома.-2013.-№4.-С.21-29.

    9. Леванова, О.Н. Диагностическая роль матриксной металлопротеиназы-9 при первичной открытоугольной глаукоме [Текст] / О.Н.Леванова // Материалы межрегиональной научной конференции с международным участием РязГМУ имени академика И.П. Павлова.- Рязань, 2014. – С.47-49.

    10. Levanova, O.N. Ruolodiagnosticodellagelatinasi in pazienti con glaucoma primarioadangoloaperto / O.N. Levanova, V.A. Sokolov// Italian Science Review.-2014.-№5.-P.128-131.

    11. Соколов, В.А. Экспрессия матриксных металлопротеиназ в слезе у больных первичной [Текст] / В.А.Соколов[и др.] // Современные проблемы науки и образования.-2014.-№1.-С.1-7.– (Соавт.: О.Н. Леванова, А.А. Никифоров, М.Н. Дмитриева).

    12. Леванова, О.Н. Мутации гена CFH у больных с первичной открытоугольной глаукомой (тезисы) / О.Н. Леванова, В.А.Соколов [Текст] // X СъездофтальмологовРоссии.Сборникнаучных материалов.- Москва, 2015.- С.90.

    13. Леванова, О.Н. Оценка полиморфизма гена CFH у больных первичной открытоугольнойглаукомой [Текст] / О.Н. Леванова, В.А.Соколов // Вестник офтальмологии.-2016- Т. 132, №1. –С.10-14.

    14. Лихванцева, В.Г. Распространенность полиморфизма гена комплемента Н (Т402Н) среди больных первичной открытоугольной глаукомой и его роль в прогрессировании заболевания [Текст] / В.А.Соколов, О.Н.Леванова // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2017-Т.17,№1.-С.42-45.

    15. Леванова, О.Н. Корреляционный анализ клинических, морфометрических и функциональных показателей с матрикснымиметаллопротеиназами -2 и -9 при первичной открытоугольной глаукоме [Текст] / О.Н.Леванова, В.А.Соколов, В.Г.Лихванцева, А.А.Никифоров //Практическая медицина.- 2017-Т.104,№3.-С.54-59.

    16. Соколов, В.А. Экспрессия матриксных металлопротеиназ в слезе и полиморфизм гена фактора комплемента Н (CFH) у больных первичной открытоугольной глаукомой. [Текст] /В.А.Соколов, В.Г.Лихванцева, О.Н.Леванова, А.А.Никифоров, В.А. Выгодин // Медицинская иммунология.- 2017-Т.19, №5.- С.547-556.

    17. Леванова,О.Н.Взаимосвязь продукции MMP-9 в слезе с полиморфизмом гена CFH у больных первичной открытоугольной глаукомой / О.Н.Леванова, В.А.Соколов, В.Г.Лихванцева, А.А.Никифоров, С.А.Безручко // Практическая медицина.-2017-Т.1,№9.-С.162-165.

    18. Лихванцева, В.Г. Прогрессирование вероятности развития и прогрессирования первичной открытоугльной глаукомы методом регрессионного моделирования /В.А.Соколов, О.Н.Леванова, И.В. Ковелинова// Вестник офтальмологии.-2018.-Т134, №3.-С35-41.

    19. Леванова, О.Н. Возможности современных статистических методов регрессионного анализа в прогнозе первичной открытоугольной глаукомы / О.Н.Леванова, В.Г.Лихванцева, В.А.Соколов, Т.Е.Борисенко // Практическая медицина.- 2018.- Т16, № 5. -C. 168-172

    

Список условных сокращений



    ВГД – внутриглазное давление

    Э/Д – соотношение экскавации к диску зрительного нерва

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    ГКС – ганглионарные клетки сетчатки

    ЭКМ – экстрацеллюлярный матрикс

    ДЗН – диск зрительного нерва

    СFН – фактор комплемента Н

    КБ – коэффициент Беккера

    MD – среднее отклонение светочувствительности

    ММП – матриксные металлопротеиназы

    MS – средняя внутригрупповая светочувствительность

    НРП – нейроретинальный поясок

    SLV – корректированная внутригрупповая вариабельность снижения светочувствительности

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПОУГ – первичная открытоугольная глауком

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки


Издатель: 14.01.07 – Глазные болезни
Город: Москва - 2019
Дата добавления: 24.01.2019 11:58:27, Дата изменения: 25.01.2019 11:18:27