Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Возможности применения пористого политетрафторэтилена при заболеваниях и повреждениях фиброзной оболочки глазного яблока (экспериментально-клиническое исследование)


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

    Современная пластическая и реконструктивная офтальмохирургия характеризуется тенденцией к замене донорских материалов синтетическими имплантатами. В офтальмохирургии склероукрепляющие операции изучают и совершенствуют на протяжении 80 лет. Чаще всего данный вид хирургического вмешательства используется при прогрессирующей близорукости. Эффект стабилизации после этих операций колеблется в широких пределах от 32 до 100% случаев (Аветисов Э.С. и соавт., 1990; Norton T.T. et al., 1995). Однако, аллогенные (донорские) ткани, широко используемые в качестве трансплантатов, вскоре после операции утрачивают свои упруго-прочностные свойства, замещаясь дефектными коллагеновыми волокнами склеры, что является возможной причиной дальнейшего прогрессирования миопии после оперативного вмешательства (Мачехин В.А., 1968; Хаустова И.А., 2005; Чеглаков Ю.А., 2005; Curtin B.J., 1987). Ряд авторов отмечает рассасывание как аутологичных, так и аллотрансплантатов в различные сроки без формирования дополнительного рубцового слоя (Suter A.J. et. al., 2002). Кроме того, немаловажен дефицит таких донорских тканей. Недостатками использования донорских материалов и трансплантатов животного происхождения является также возможность переноса с ними патогенных вирусов и прионов (Beringue V. et al., 2012; Prusiner S.B., 2012).

    Пока еще далеки от решения юридические вопросы, связанные с аллотрансплантацией.

    Учитывая недостаток донорских тканей, а также вышеперечисленные проблемы, становится очевидным необходимость внедрения в клиническую практику имплантатов небиологической природы.

    В последние годы все большую популярность завоевывают синтетические материалы (Филатова И.А., 1994; Андреева Л.Д., 1999). Наиболее подходящими для использования в офтальмологии являются полимеры, например, политетрафторэтилен (ПТФЭ), отличающийся высокой биологической инертностью и устойчивостью ко всем известным путям биодеструкции (Волков В.В., 2003; Хапчаев Р.Т., 2005; Астахов Ю.С. с соавт. 2007).

    Имплантаты из ПТФЭ используются в абдоминальной, челюстно-лицевой, сердечно-сосудистой хирургии. В офтальмохирургии широкое применение нашли орбитальные вкладыши и имплантаты костной ткани (ИКТ), изготовленные из пористого ПТФЭ (Астахов Ю.С. с соавт, 2007; Филатова И.А., 2017).

    Цель исследования

    Целью исследования явилось экспериментально – клиническое обоснование возможности применения имплантатов из пористого ПТФЭ для укрепления фиброзной оболочки глаза.

    Задачи исследования:

    1. Изучить в эксперименте реакцию склеры на длительное пребывание пористого ПТФЭ в субтеноновом пространстве.

    2. Разработать двухслойный имплантат, наружный слой которого из гладкой ПТФЭ пленки не будет препятствовать экскурсиям глазного яблока, а внутренний слой из пористого ПТФЭ призван обеспечить адгезию со склерой.

    3. Осуществить культивирование дермальных фибробластов человека на имплантате из пористого ПТФЭ для ускорения его биоинтеграции.

    4. Оценить возможность клинического использования разработанных имплантатов для укрепления роговицы и склеры.

    Научная новизна работы

    – Разработан гетерогенный имплантат для склеропластики на основе сочетания двух известных разновидностей ПТФЭ: фибриллярно-узелковой и пористой (патент РФ на изобретение № 2491962, приоритет изобретения 02.04.2012 г.).

    – Впервые пористый ПТФЭ успешно применен для укрепления фиброзной оболочки глазного яблока.

    – Впервые в ходе экспериментальных пластических операций на склере и роговице использована пленка из пористого ПТФЭ, колонизированная дермальными фибробластами человека, стимулирующая репаративные процессы в зоне имплантации (патент РФ на изобретение № 2491962, приоритет изобретения 02.04.2012 г.).

    Практическая значимость

    Сформулированы обоснованные рекомендации, содержащие показания к использованию трех разных серий имплантатов из пористого ПТФЭ для проведения склеропластики и тектонической кератопластики.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. Имплантация пористого ПТФЭ сопровождается врастанием новообразованной соединительной ткани в толщу полимера и прочным сращением имплантата с окружающими тканями.

    2. Физико-механические и химические свойства пористого ПТФЭ позволяют рассматривать его как перспективный биосовместимый материал для проведения склероукрепляющих вмешательств.

    3. Тектоническая кератопластика с использованием пористого ПТФЭ может рассматриваться как один из методов закрытия перфорации роговицы, а также явиться первым этапом при выполнении дальнейших оптико-реконструктивных операций.

    4. Укрепление склеры двухслойным (комбинированным) имплантатом из двух разновидностей ПТФЭ с разными физико-механическими характеристиками упрощает проведение повторных склеропластических противоотслоечных операций, а также других вмешательств на глазном яблоке.

    5. Высокая биосовместимость ПТФЭ обеспечивает благоприятные условия для культивирования на его поверхности дермальных фибробластов человека, что позволяет ускорить процесс биоинтеграции имплантата в эксперименте.

    Степень достоверности и апробация работы

    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок морфометрических исследований с использованием современных методов исследования, а также применением корректных методов статистического анализа, который выполнен в статистическом пакете R (версия 3.5.1, The R Foundation for Statistical Computing 2018).

    Результаты исследования были представлены и обсуждены в ходе международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007); международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2007); на 112 конгрессе Германского офтальмологического общества (112. DOGKongress, Leipzig, 2014); в ходе VIII Российского общенационального офтальмологического форума (Москва, 2015); на 4 международном офтальмологическом конгрессе (4rd International ophthalmology East-West Meeting, France (Paris), 14-15 December 2017).

    Личный вклад автора

    Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.

    Экспериментальная часть работы выполнена в научно-исследовательском центре ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и в НИИ цитологии РАН. Основная часть работы проведена в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» Санкт-Петербурга.

    Доля участия автора в получении материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе накопленных данных – 100%.

    Автор выражает благодарность директору научно-исследовательского центра, профессору кафедры патологической анатомии ПСПбГМУ им.

    И.П. Павлова В.В. Томсону за консультативную помощь при исследовании микропрепаратов, изготовленных лаборантом научно-исследовательского центра того же университета Т.Н. Георгиевой, к.б.н., ведущему научному сотруднику НИИ цитологии РАН М.И. Блиновой и к.б.н., старшему научному сотруднику НИИ цитологии РАН Н.М. Юдинцевой, старшему научному сотруднику ФГУП ГосНИИ ОЧБ ФМБА России И.Л. Потокину.

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 работ – в журналах, рекомендованных ВАК, 1 зарубежная статья, 1 патент РФ: № 2491962 от 02.04.2012 г. «Имплантат для склеропластики (его варианты)» В.Е. Дьяков, Ю.А. Кортунов, З.Н. Джанаева, Ю.С. Астахов, В.В. Томсон, М.И. Блинова, Н.М. Юдинцева.

    Внедрение результатов исследования в практику

    Получен патент № 2491962 Рос. Федерация – «Имплантат для склеропластики (его варианты)», решение о выдаче патента от 02.04.2012 г.

    Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова. Клиническая апробация имплантатов из ПТФЭ в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» ведется с 2005 года.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и трех приложений.

    Библиография включает 188 источников (отечественных публикаций – 114, иностранных – 74). Текст диссертации иллюстрирован 8 таблицами и 69 рисунками.

    

Содержание работы



    Экспериментальная часть исследования

     Все эксперименты на животных проводились в соответствии с Приказом министра здравоохранения СССР № 755 от 12 августа 1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных», Приказом министра здравоохранения РФ № 267 от 19 июня 2003 г. «Об утверждении правил лабораторной практики», «Руководством по использованию лабораторных животных для научных и учебных целей в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова и одобрены Этическим комитетом данного учреждения.

    При проведении исследования лабораторные животные содержались на обычном режиме в виварии Научно-исследовательского центра ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в соответствии с «Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)», утвержденными Главным государственным санитарным врачом СССР 6 апреля 1973 г. (№ 1045-73).

    В ходе операций использовались кролики породы «Шиншилла», весом 3,5-3,7 кг, являющиеся распространенным объектом экспериментальных исследований.

    В качестве имплантационного материала был применен пористый ПТФЭ с различными характеристиками, изготовленный при нашем консультативном участии сотрудниками ЗАО Научно-производственный комплекс «Экофлон» (Санкт-Петербург) В.Е. Дьяковым, Ю.А. Кортуновым, Л.М. Федотовой. Все имплантаты были разделены на 3 серии (таблица 1).

    Имплантаты I серии использовались для оценки взаимоотношений пористого ПТФЭ с тканями глазного яблока и орбиты. Была использована полимерная пластина толщиной 0,3-0,35 мм, имеющая объемную долю пространства пустот 30% и размер пор 50-150 мкм (рисунок 1).

    Зоной операции служил верхне-височный квадрант глазного яблока. В 3 мм от лимба в субтеноновом пространстве шпателем формировался тоннель, куда помещался имплантат из ПТФЭ пленки овальной формы размерами 10×5 мм, толщиной 300-350 мкм. В послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная и противовоспалительная терапия.

    Имплантаты II серии представляли созданную нами комбинированную структуру ПТФЭ, с помощью которой предполагалось получение новых физико-механических и биологических характеристик имплантата.

    Для разработки этого изделия был использован полимер с гетерогенными поверхностями: одна из пористого ПТФЭ, а другая из монолитной разновидности полимера с гладкой поверхностью (фибриллярно-узелковой структуры) (рисунок 2).

    Данный вид разработанного нами имплантата для склеропластики имеет две гетерогенные поверхности, которые несут различную функциональную нагрузку.

    Шероховатая, обращаемая к склере поверхность призвана обеспечить интеграцию с тканями глаза. Другая – гладкая – поверхность с минимальными цитоадгезивными свойствами должна предупредить сращение с теноновой капсулой и конъюнктивой, что крайне важно при проведении повторных склеропластических противоотслоечных вмешательств Особенность имплантации заключается в необходимости правильной ориентации лоскута.

    Имплантат вводился в субтеноново пространство таким образом, чтобы пористая поверхность прилегала к эписклере, а гладкая была обращена к конъюнктивально-теноновому комплексу.

    Имплантаты III серии, на поверхность которых была нанесена культура фибробластов с целью ускорения процессов биоинтеграции.

    Исследуемый материал помещался в субтеноновое пространство таким образом, чтобы сторона с культивированными фибробластами была обращена к склере.

    В четвертой (контрольной) серии на животных были проведены аналогичные операции, но без имплантации ПТФЭ.

    Эта серия была создана для изучения ответной реакции тканей глазного яблока кролика на механическое разобщение конъюнктивально-тенонового комплекса и эписклеры. Для этого в верхне-височном квадранте в 3 мм от лимба производилась конъюнктивотомия длиной 5 мм с обнажением склеры и формированием тоннеля в субтеноновом пространстве. Далее на рану накладывались два узловых шва (шелк 8/0). В дальнейшем в послеоперационном периоде закапывались глазные антибактериальные и противовоспалительные капли.

    Работа выполнялась на базе Научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

    Оперативные вмешательства выполнялись в лаборатории инвазивных технологий.

    Оперативный доступ, примененная хирургическая техника и использованный в ходе операций инструментарий и приспособления были максимально приближены к реальным клиническим условиям. Операции проводились под общей и, при необходимости, местной анестезией под контролем операционного микроскопа.

    Глубину наркоза во время операции ветеринарные врачи контролировали, следя за рефлексами: лингвальным, глотательным, педальным и роговичным.

    В дальнейшем животные получали все необходимое послеоперационное сопровождение. Им проводилась общая антимикробная терапия: внутримышечно раствор бициллина 3 – 5 000 ЕД / кг и местная инстилляционная терапия.

    Результаты проведенных имплантаций в послеоперационном периоде оценивались путем макроскопической оценки и бокового фокального освещения.

    В экспериментальной части работы представлены как острый, так и хронический эксперимент.

    Результаты подтверждали проведенным патоморфологическим исследованием гистологических препаратов из оперированных глаз кроликов.

    Препараты изготавливались на разных сроках после оперативного вмешательства: на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки.

    Единичное наблюдение относится к трехгодичному сроку выживания лабораторного животного.

    Глазное яблоко энуклеировали вместе с окружающими мягкими тканями. Для морфологического анализа материал фиксировали в нейтральном растворе формалина, изготавливали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином по методике Ван Гизона.

    

Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение



     Результаты первой серии экспериментов позволили заключить, что имплантат из пористого ПТФЭ с определенной величиной пор 50-150 мкм и толщиной 300 мкм удобен при моделировании, не вызывает значимого перифокального воспаления и состоятелен на всех сроках эксперимента, включая довольно отдаленные этапы – (3 года). Морфометрическое исследование гистологических препаратов показало, что к 3-4 неделе эксперимента более 90% пор имплантата были заполнены фиброваскулярной тканью, а он сам интимно связан со склерой и окружающими тканями глазного яблока кролика, что свидетельствует об образовании комплекса «имплантат-ткань» (рисунок 3).

    В ходе второй серии экспериментов исследовались взаимоотношения комбинированного имплантата с тканями глазного яблока.

    Морфологический анализ препаратов данной серии показал, что динамика заполнения пористой части имплантата, прилежащей к эписклере, была аналогична таковой, изученной в первой группе операций. Непористая часть имплантата не сформировала сращений с покрывавшим ее конъюнктивально-теноновым комплексом.

    В третьей серии использовалась мембрана из пористого ПТФЭ с культивированными дермальными фибробластами человека.

    Было исследовано два варианта имплантатов – с нанесением более 6 000 клеток и менее 3 000 клеток на 1 см² концентрации дермальных фибробластов на пористую поверхность ПТФЭ (рисунок 4).

    Данные эксперимента подтвердили, что предварительная колонизация фибробластами уже через 14 дней после операции обеспечивает более значительное заселение пор имплантата по сравнению с интактным образцом.

    Через 3 недели этот материал был изъят из организма и проанализирован с помощью метода сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) (рисунок 5).

    Обнаружено, что на имплантированных ПТФЭ мембранах, предварительно колонизированных фибробластами, формируется многослойный пласт клеток, чего не наблюдали в контроле, на ПТФЭ мембранах, не заселенных клетками. В дальнейшем образовался плотный клеточный слой. Приготовленные из имплантированного материала полутонкие и ультратонкие срезы для электронной микроскопии демонстрируют заполнение пор пористого ПТФЭ клетками, растущими на поверхности имплантата (рисунок 6, а, б ).

    Морфометрическое исследование гистологических препаратов показало особенности приживления имплантата на разных сроках эксперимента, которые выразились в динамике заполнения клеточными элементами пор ПТФЭ. Показано, что к 3-4-й неделе эксперимента более 90% пор имплантата прочно связаны с окружающими тканями глазного яблока экспериментальных животных, что свидетельствует об образовании комплекса «имплантат-ткань», способного к длительному пребыванию в условиях in vivo. Нанесение на поверхность имплантата дермальных фибробластов (в использованных концентрациях), увеличивает колонизацию имплантата (рисунок 7).

    Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования пористой ПТФЭ с культивированными на нем фибробластами.

    

Клиническая часть исследования



     Учитывая многолетний опыт применения пористого ПТФЭ в качестве материала для орбитальных вкладышей и имплантатов костной ткани (ИКТ), в нашем исследовании был сделан упор на апробацию данного полимера для закрытия дефектов склеры и временной тектонической кератопластики.

    Клиническое применение разработанного имплантата для склеропластики выполнено с разрешения локального этического комитета ПСПБГМУ им. И.П. Павлова от 27.03.2009 г.

    Исследуемую группу составили 84 пациента, находившихся на стационарном лечении в офтальмологическом центре СПбГБУЗ «ГМПБ № 2».

    Возраст больных составил от 18 до 75 лет.

    По характеру патологии фиброзной капсулы глазного яблока пациенты были разделены на две группы:

    1. Пациенты с дефектами склеры (69 глаз).

    2. Пациенты с поражениями роговой оболочки (15 глаз).

    Применение пористого политетрафторэтилена у пациентов с заболеваниями склеры

    Одну из подгрупп составили 52 пациента с регматогенной отслойкой сетчатки, поступивших в стационар для хирургического лечения.

    Первую группу наблюдения составили 22 пациента, впервые госпитализированные с отслойкой сетчатки. У 18 из них имела место осложненная миопия высокой степени с локализацией разрывов сетчатки в верхне-височном квадранте, в зоне ее выраженного истончения.

    Вторая группа включила в себя 30 пациентов, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки с прилеганием, но поступивших с рецидивом.

    Из-за риска интраоперационной перфорации склеры при пломбировании дефекта сетчатки, а также с целью профилактики образования пролежней склеры в зоне пломбирования, силиконовые пломбы нами заменялись конструкциями из пористого ПТФЭ.

    Склероукрепляющая операция с применением пористого ПТФЭ была проведена 5 пациентам (5 глаз) в ходе блокэксцизии новообразования (меланомы) сосудистой оболочки.

    Применение пористого политетрафторэтилена при тектонической кератопластике

    В данную группу вошли 15 пациентов (15 глаз) с язвой роговицы, угрозой или уже сформировавшимся сквозным дефектом роговой оболочки. Все пациенты оценивались нами по следующим критериям:

    – характер дефекта фиброзной оболочки – сквозной (10 глаз) и несквозной (5 глаз);

    – локализация дефекта – роговичные (12 глаз) и роговично-склеральные (3 глаза);

    – по этиологии язвы – герпетическая (4 глаза), бактериальная (2 глаза), смешанная (акантамебная+грибковая) этиология (3 глаза), трофическая (3 глаза), розацеа-кератит (2 глаза), смешанная (грибковая+бактериальная) этиология (1 глаз);

    – хирургическое вмешательство – первичное (9 глаз) или повторное (6 глаз);

    – способ крепления имплантата из пористого ПТФЭ – по типу роговичного тоннеля (2 глаза), по типу «часового стекла» (5 глаз), шовная фиксация к роговице (6 глаз), корнеосклеральная фиксация по типу «часового стекла» (2 глаза).

    Практически всем пациентам проводилась временная блефароррафия.

    Срок нахождения имплантата из ПТФЭ в тканях глаза достигал 6-7 месяцев.

    Результаты использования политетрафторэтиленовых имплантатов при склеропластических операциях

     В данную группу вошли больные с первичной регматогенной отслойкой сетчатки, ее рецидивами, ретиношизисом, а также пациенты со злокачественными новообразованиями сосудистой оболочки, склеромаляцией и некротизирующим склеритом. Объединяющим моментом являлось наличие истончения или сквозного дефекта склеры, который у больных с оперированной отслойкой сетчатки формировался под силиконовым жгутом или циркляжной лентой.

    Выраженное истончение склеры, вплоть до угрозы прободения, наблюдалось у больных после блокэксцизий.

    Использованный нами пористый ПТФЭ зарекомендовал себя как надежный склеропластический материал. При операциях по поводу рецидива отслойки сетчатки ревизия зоны предыдущего вмешательства показывала прочное сращение полимера со склерой.

    Шероховатая структура пористого ПТФЭ позволяла без дополнительной шовной фиксации располагать имплантат под силиконовой лентой или циркляжем.

    Важнейшим залогом успеха является тот факт, что конъюнктивальный лоскут должен на 25-30% превышать размеры имплантата и перекрывать его во всех направлениях (Николаенко В.П., 2005). При размещении полимера на экваторе и в заднем полюсе глазного яблока надежное тканевое покрытие материала не представляет технических сложностей.

    Тканевое покрытие материала не создавало компликаций у больных со злокачественными новообразованиями. Известно, что опухоль может прорастать склеру и иссечение новообразования происходит вместе с глубокими слоями склеры. В таких случаях необходимо предусмотреть замещение дефекта склеры и укрепление фиброзной оболочки глазного яблока в зоне операции.

    Предложенный нами двухслойный имплантат нашел еще одно применение – при установке глаукомного дренажа Ahmed. При этом в интересах надежного покрытия трубочки пористая поверхность была обращена к склере, в то время как гладкая, непористая – во избежание мощных субконъюнктивальных сращений – к теноновой капсуле.

    Результаты использования ПТФЭ имплантатов подтвердили химическую инертность этого материала, легкость моделирования и последующей имплантации, а также хорошую переносимость при длительном пребывании в тканях глаза.

    Результаты использования политетрафторэтиленовых имплантатов при тектонической кератопластике

     Способ фиксации имплантата определялся локализацией перфорации.

    Если язва роговицы имела центральное положение, то в диаметрально противоположных сегментах глубоких слоев роговицы создавались тоннели.

    Предварительно выкроенный ленточный имплантат заводился дистальными краями в эти «карманы», в результате чего язва роговицы герметизировалась без дополнительной шовной фиксации (рисунок 8, а). Операция завершалась аутотенонопластикой и временной блефароррафией.

    При выраженных изменениях роговицы, препятствующих формированию тоннелей, имплантат фиксировался к роговице узловыми погружными швами нейлон 10:0 (рисунок 8, б)

    Если повреждение роговицы располагалось лимбально, проводилось склеро-роговичное покрытие. Имплантат округлой формы выкраивался по диаметру дефекта и вставлялся в предварительно сформированные роговичные и склеральные «карманы» по типу «часового стекла» (рисунок 8, в).

    Зона вмешательства тщательно, без натяжения покрывалась аутологичной теноновой оболочкой и конъюнктивой. Операция завершалась частичной блефароррафией.

    При тотальном поражении роговицы имплантат из ПТФЭ фиксировался узловыми швами по всей окружности лимба, иногда с захватом перилимбальной зоны (рисунок 8, г).

    Следует отметить, что имплантация ПТФЭ дисков диаметром порядка 10 мм в связи с их определенной жесткостью, требует послабляющих радиальных разрезов для придания пластине формы сегмента шара, совпадающего с кривизной роговицы.

    При проведении данного вмешательства мы сталкивались с определенными интраоперационными трудностями: 1) строма роговицы, ранее покрывавшейся аллотканями, зачастую отличалась неудовлетворительными физико-механическими свойствами; 2) рубцовое укорочение конъюнктивы существенно затрудняло тканевое покрытие ПТФЭ.

    В послеоперационном периоде в течение 6-8 месяцев больной находился с временной блефароррафией.

    Критерии успешной тектонической кератопластики пористым ПТФЭ:

    1) подвижность имплантата, свидетельствующая об организации соединительной ткани под диском из ПТФЭ, служило основанием для удаления пленки;

    2) сформировавшаяся соединительная ткань обеспечивала герметичность полости глаза, о чем свидетельствует отрицательная проба Зейделя;

    3) отсутствие передних синехий;

    4) закрытие дефекта роговицы без формирования грубого рубцового паннуса;

    5) стихание воспалительного процесса.

    Практически во всех случаях нам удалось сохранить глазное яблоко как орган, подготовить его к дальнейшим реконструктивным операциям.

    В отдельных случаях удавалось добиться высоких зрительных функций. Как правило, это касалось пациентов, с локализацией дефекта в параоптической зоне.

    После эксплантации полимера для определения клеточной активности в пористом ПТФЭ, проводилась сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) имплантата с помощью микроскопа JSM – 35 C (Jeol, Япония) (рисунок 9).

    Микроскопия показывала, что на обеих сторонах извлеченной мембраны и в пустотах полимера обнаруживались слои клеток.

    Предложенные способы временной тектонической кератопластики с использованием пористого ПТФЭ обеспечивали формирование аваскулярного рубца роговицы и создавали благоприятные условия для последующих вмешательств.

    Представленный метод явился первым этапом при выполнении дальнейших оптико-реконструктивных операций, позволивших реабилитировать категорию пациентов с перфорацией роговицы.

    В двух случаях была проведена сквозная кератопластика и получен хороший оптический эффект.

    

Выводы



    1. Уже через месяц после имплантации ПТФЭ отмечается прорастание всей толщи новообразованной соединительной тканью и сосудами, как со стороны конъюнктивы, так и склеры с формированием прочного комплекса «склера-имплантат».

    2. Благодаря гетерогенным свойствам поверхностей разработанный двухслойный имплантат демонстрирует надежную адгезию к склере, в то же время, не препятствуя манипуляциям в теноновом пространстве.

    3. Колонизация порового пространства дермальными фибробластами человека существенно ускоряет темпы биоинтеграции материала и наглядно демонстрирует его совместимость с окружающими тканями.

    4. Предложенные способы временной тектонической кератопластики с использованием пористого ПТФЭ обеспечивают формирование аваскулярного рубца роговицы, создающего благоприятные условия для последующих оптико-реконструктивных вмешательств.

    

Практические рекомендации



    1. Оптимальная толщина пористого политетрафторэтиленового имплантата для временной кератопластики, обеспечивающая требуемые физико-механические свойства и не провоцирующая выраженную нестабильность слезной пленки, равна 300 мкм.

    2. При использовании в ходе противоотслоечных вмешательств комбинированного имплантата его пористую поверхность следует обращать к склере, достигая, тем самым, формирования комплекса «склера-имплантат», а гладкую – к теноновой капсуле, предотвращая, таким образом, рубцовые сращения склеральной конструкции с мягкими тканями.

    3. Шероховатая поверхность пористого ПТФЭ, обеспечивающая его надежное сцепление со склерой и стабильность приданного положения, освобождает от необходимости его обязательной шовной фиксации.

    4. Истончение микролезвием под микроскопическим контролем краев пористого политетрафторэтиленового имплантата значительно облегчает его размещение в глубоких слоях роговицы при временной тектонической кератопластике.

    5. Для ускорения закрытия перфорации фиброзной оболочки глаза колонизированную фибробластами поверхность имплантата следует обращать к дефекту.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Астахов, Ю.С. Клинический случай применения политетрафторэтилена особой структуры в склеропластических целях / Ю.С. Астахов, З.Н. Джанаева, О.А. Марченко // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения : сб. тр. – М.: Российск. МАПО, 2007. – С. 185-186.

    2. Астахов, Ю.С. Экспериментальное обоснование использования политетрафторэтилена с измененными свойствами для склеропластики / Ю.С. Астахов, В.В. Томсон, З.Н. Джанаева [и др.] // Рефракционные и глазодвигательные нарушения : тр. международной конференции. – М.: НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2007. – С. 88-89.

    3. Джанаева, З.Н. Экспериментальное обоснование использования пористого политетрафторэтилена для склеропластики / З.Н. Джанаева, Р.Т. Хапчаев, В.В. Томсон // Офтальмологические ведомости. – 2008. – С. 15-17.

    4. Джанаева, З.Н. Опыт применения пористого политетрафторэтилена для пломбирования разрывов сетчатки при ее отслоении и ретиношизисе / З.Н. Джанаева, Ю.С. Астахов, Н.Г. Луковская // Офтальмологические ведомости. – 2011. – Т. IV, № 3. – С. 18-22.

    5. Джанаева, З.Н. Экспериментальное обоснование применения имплантата для склеропластики из политетрафторэтилена с разными характеристиками / З.Н. Джанаева, Ю.С. Астахов, В.В. Томсон // Офтальмологические ведомости. – 2012. – Т. 5, № 3. – С. 48-51.

    6. Джанаева, З.Н. Тектоническая кератопластика с использованием пористого политетрафторэтилена / З.Н. Джанаева, К.В. Хрипун, Я.С. Коненкова, В.П. Николаенко // Офтальмологические ведомости. – 2013. – Т. IV, № 4. – С. 9-14.

    7. Имплантат для склеропластики (его варианты): пат. № 2491962 Рос. Федерация / В.Е. Дъяков, Л.М. Федотова, Ю.А. Кортунов, З.Н. Джанаева, Ю.С. Астахов, В.В. Томсон, М.И. Блинова, Н.М. Юдинцева; заявитель и патентообладатель ЗАО «Научно-производственный комплекс «Экофлон»». – № 2012112756/15; заявл. 02.04.2012; опубл. 10.09.2013. – Бюл. № 25.

    8. Луковская, Н.Г. Анализ хирургического лечения рецидивов регматогенной отслойки сетчатки после наружных этапов оперативного лечения / Н.Г. Луковская, Е.А. Сайгина, З.Н. Джанаева // Офтальмологические ведомости. – 2014. – Т. VII, № 1. – С. 8-13.

    9. Блинова, М.И. Возможность культивирования фибробластов дермы человека на искусственной пористой мембране из политетрафторэтилена, предназначенной для склеропластики / М.И. Блинова, Н.М. Юдинцева, Е.А. Вершевская, З.Н. Джанаева, Ю.С. Астахов, В.В. Томсон, И.Л. Потокин, О.В. Галибин, Г.П. Пинаев // Гены и клетки. – 2015. – Т. 10, № 1. – С. 48-54.

    10. Джанаева, З.Н. Возможности применения пористого политетрафторэтилена при различных повреждениях фиброзной оболочки глазного яблока / З.Н. Джанаева // VIII Рос. общенац. офтальмологический форум. – М., 2016. – С. 251-254.

    11. Dzhanaeva, Z. Tectonic keratoplasty with the use of the porous polytetrafluoroethelene / Z. Dzhanaeva, K. Khripun, Y. Astakhov / 112 DOGKongress 25. – CCL, Leipzig, 2014.

    

Список сокращений



    ИКТ – имплантат костной ткани

    ПТФЭ – политетрафторэтилен

    СЭМ – сканирующая электронная микроскопия

    ФБ – фибробласты


Издатель: 14.01.07 – Глазные болезни
Город: Санкт-Петербург – 2018
Дата добавления: 28.02.2019 10:17:39, Дата изменения: 28.02.2019 12:18:35