Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Оптимизация эксимерлазерной коррекции гиперметропии


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

    В России гиперметропическая рефракция является наиболее распространённой и встречается у 30-40% населения (Тарутта Е.П., 2010). Однако наибольшее влияние на качество зрения пациентов оказывает гиперметропия 2 и 3 степени. Во многих зарубежных исследованиях процент гиперметропии более 2 диоптрий в возрасте до 5 лет колеблется от 4 до 26 процентов, а в возрасте более 15 лет составляет от 1 до 9% (Maul E., 2000; Zhao J., 2000, He M., 2004, Sawada A., 2008; Кайыржанова Н. Б., 2016; Hashemi H., 2017). По данным отечественной литературы, в структуре гиперметропической рефракции частота её средней и высокой степени достаточно высока и составляет более 6% (Тарутта Е.П., 2010).

    Гиперметропия до 3,0 диоптрий является распространённым и физиологическим видом рефракции ребенка в первые годы жизни, но с возрастом ее величина уменьшается за счет эмметропизации глаза (Нероев В.В., 2009). К нарушению нормального рефрактогенеза приводит величина гиперметропии более 4,0 диоптрий, часто сочетающаяся с астигматизмом и анизометропией, что составляет серьезную медицинскую проблему не только в детском, но и во взрослом возрасте (Егоров Е.А., 2007).

    Так при гиперметропии более 5,0 диоптрий частота рефракционной амблиопии составляет более 75%. Кроме того, доказано, что гиперметропия высокой степени, как правило, стационарна и не имеет тенденции к эмметропизации (Тарутта Е.П., 2010).

    Отмечается дальнейший рост количества случаев гиперметропической рефракции. По данным National Eye Institute (США) с 2000 по 2010 год количество случаев гиперметропии в различном возрасте выросло на 16%, а по прогнозам к 2030 году возрастет на 41% по сравнению с 2000 годом.

    Одной из причин, приводящих к росту гиперметропической рефракции в популяции, являются успехи в неонаотологии, позволяющие выхаживать недоношенных детей с низкой и экстремальной низкой массой тела (Нероев, 2009, Шабалов Н.П., 2016).

    Во взрослом возрасте гиперметропическая рефракция проявляет себя снижением зрения на всех дистанциях, особенно вблизи, симптомами рефракциоционной астенопии, синдромом «сухого глаза», блефаритами и другими неблагоприятными для пациента симптомами. Кроме того, в ряде случаев пациенты имеют амблиопию и косоглазие, которые развились у них в детском возрасте.

    Степень разработанности темы диссертации.

    Привлекательность эксимерлазерной коррекции гиперметропии заключается в ее радикальном подходе. Сложный профиль абляции, вторичность вызываемого оптического эффекта, большая, в сравнение с миопией, энергетическая нагрузка на роговицу являются причинами проблем в получении оптимального эффекта операции. Несмотря на то, что эксимерлазерная коррекция гиперметропии имеет значительный срок применения в клинической практике (более 20 лет), количество опубликованных работ по данной теме, сравнительно мало (Куликова И.Л, 2012).

    По-прежнему остаются актуальными вопросы повышения эффективности, предсказуемости и стабильности результатов операций (Habibollahi A., 2015; Karmona, L., 2017; Moshirfar M., 2018). Актуальными являются вопросы применения различных методик лазерной коррекции гиперметропии, особенности расчета протокола абляции, медикаментозные и функциональные проблемы ведения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, профилактика регресса операционного эффекта и др.

    Таким образом, проведение эффективных рефракционных вмешательств на роговице по поводу гиперметропии представляет серьезную медицинскую проблему требующую рациональных решений.

    Цель работы

    Повысить функциональные результаты лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК» путем оптимизации методики расчета протокола операции и профилактики развития субэпителиальной фиброплазии.

    Задачи исследования:

    1. Изучить результаты лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК» на базе кафедры офтальмологии УГМУ.

    2. Разработать математическую модель прогнозирования регресса операционного эффекта в зависимости от величины устраняемой гиперметропии, исходных центральных толщины роговицы и кривизны роговицы.

    3. Выработать поправочные коэффициенты к протоколу лазерной коррекции гиперметропии в зависимости от величины устраняемой гиперметропии, исходных центральных толщины и кривизны роговицы. Оценить результат применения данных коэффициентов в клинической практике.

    4. Предложить научно-обоснованный протокол медикаментозного лечения пациентов после лазерной коррекции гиперметропии, оценить его эффективность в изменении интенсивности послеоперационных симптомов и профилактике субэпителиальной фиброплазии.

    Научная новизна

    1. Впервые показано на математической модели, что регресс операционного эффекта характерен для всех случаев лазерной коррекции гиперметропии.

    2. Впервые установлено, что величина регресса операционного эффекта зависит от исходной толщины и кривизны роговицы.

    3. Предложен новый метод расчета протокола лазерной коррекции гиперметропии с учетом данных исходной толщины и кривизны роговицы.

    4. Предложен новый метод медикаментозной поддержки после лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК», уменьшающий тяжесть послеоперационного синдрома «сухого глаза», а также уменьшающий интенсивность СЭФ роговицы в отсроченном послеоперационном периоде.

    Практическая значимость работы:

    1. Предложен новый метод расчета протокола лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК» с учетом величины устраняемой гиперметропии, исходных центральных толщины и кривизны роговицы. Это позволяет повышать функциональные послеоперационные результаты.

    2. Предложены научно-обоснованные методические рекомендации по медикаментозному лечению пациентов с гиперметропией после лазерной коррекции зрения методом «модифицированный ЛАСЕК». Эффективность данных рекомендаций проявляется в доказанном уменьшении тяжести послеоперационного синдрома «сухого глаза» и уменьшении интенсивности СЭФ роговицы.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Регресс операционного эффекта характерен для всех случаев лазерной коррекции гиперметропии.

    2. Факторами, повышающими стабильность результата (снижающими регресс операционного эффекта) являются исходные малая кривизна и большая толщина роговицы в центре.

    3. Применение предложенных поправочных коэффициентов к протоколу лазерной коррекции гиперметропии улучшает предсказуемость и функциональные результаты операции.

    4. Предложенный комплекс медикаментозного сопровождения после лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицрованынй ЛАСЕК» позволяет уменьшить тяжесть ССГ и уменьшить риск СЭФ в сравнении со «стандартным» лечением.

    Степень достоверности работы

    Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом исследуемых выборок, научной постановкой конкретной цели и задач исследования, применением современных клинико-инструментальных и математических методов. Статистический анализ результатов проведен с использованием методов, адекватных поставленным задачам. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.

    Апробация работы

    Основные результаты и положения диссертации изложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах: I съезд врачей-офтальмологов Уральского федерального округа НПК «Актуальные проблемы офтальмологии» г. Екатеринбург, 20-22.06.2013; «Актуальные вопросы офтальмологии» г. Тюмень 20-21.10.14; XV Всероссийская школа офтальмолога «Снегири» г. Москва 13-16.03.16; IX Российский общенациональный офтальмологический форум 12 -14.10.16; XXIV региональная научно-практическая конференция офтальмологов Свердловской области. МНТК «Микрохирургия глаза» г. Екатеринбург. 23.12.16; 18й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной медицины», Москва 20.10.17; III Российский конгресс с международным участием «Пролиферативный синдром с биологии и медицине» г. Москва, 29-30.11.2018.

    Внедрение полученных результатов исследования

    Результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», ООО Больница «Медицинская Клиника «Профессорская Плюс», а также используются в учебном процессе кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава РФ.

    Публикации по теме диссертации

    По теме диссертации опубликовано 14 работ (из них 4 в журналах, включенных в перечень ВАК), в том числе получен 1 патент РФ на изобретение: Способ определения поверхностного потенциала и знака заряда поверхности контактных линз пат. № 2653101 от 7.05.2018 года.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками. Работа состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

    Список литературы включает 160 источников, из них 49 отечественных и 111 зарубежных.

    Личный вклад автора. Весь клинический материал, представленный в диссертации, собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором. Математическое моделирование и обработка его результатов, осуществлялась при непосредственном участии автора.

    

Содержание работы



    Диссертация выполнена на кафедре офтальмологии (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Коротких С.А.) Уральского государственного медицинского университета Минздрава России (ректор – профессор, д.м.н. Ковтун О.П.).

    Материал и методы исследования

     Исследование состояло из двух разделов:

    Раздел 1. Исследование факторов, влияющих на регресс операционного эффекта у пациентов после эксимерлазерной коррекции гиперметропии и выработка поправочных коэффициентов к протоколу операции. Раздел включал два подраздела:

    Подраздел 1.1. - Изучение на построенной математической модели факторов, влияющих на регресс операционного эффекта лазерной коррекции гиперметропии (совместно с НИИ математики и механики им. Н.Н. Красовского Уральского отделения РАН). Работа была выполнена совместно с заместителем директора по научной работе института математики и механики им. Н. Н. Красовского УрО РАН, к. ф.-м. н. Кандобой Игорем Николаевичем. Консультационная помощь осуществлялась зав. лабораторией прикладной механики Института машиноведения УрО РАН, к.т.н. Спеваком Львом Фридриховичем.

    Модель роговицы была рассмотрена как неоднородная трехмерная конструкция, состоящая из конечного числа однородных сегментов, упругие механические свойства которых описываются двумя параметрами – коэффициент Пуассона ( ν ) и модуль Юнга ( μ ). Геометрия роговицы была построена по законам построения эллипса. В строении роговицы были учтены боуменова мембрана, строма, десцеметова мембрана. Гиперметропический профиль абляции на модели был построен на основе данных глубины абляции, полученных из программы расчета CRS-Master. Внешняя нагрузка была задана величиной атмосферного давления, внутренняя – величиной нормального внутриглазного давления. Передний эпителий в модели не брался в расчет.

    Условно для моделирования были выделены 4 варианта геометрии роговиц:

    1. Роговица 1 – (ТЦР - 470, кривизна роговицы в центре 41 дптр.);

    2. Роговица 2 – (ТЦР -470, кривизна роговицы в центре 45 дптр.);

    3. Роговица 3 – (ТЦР -538, кривизна роговицы в центре 41 дптр);

    4. Роговица 4 – (ТЦР - 538, кривизна роговицы в центре 45 дптр.).

    Расчеты производили для 3 типов абляции: +2,+4,+6 дптр. с тремя вариантами общих зон абляции – 8мм., 8,5мм., 9мм. В результате моделирования получали 36 вариантов моделей роговицы. Численное моделирование проводили с помощью пакета прикладных программ (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613416 «НДС-ОПТИМА»), в котором реализованы процедуры построения геометрических моделей плоского сечения роговицы для различных значений ее параметров (рис.1), проведения на основе геометрической модели роговицы ее абляции, а также специфического численного анализа напряженно-деформированного состояния роговицы с использова нием метода плоских сечений (Кандоба И.Н, 2012).

    На моделях роговицы после проведенной абляции производили расчет НДС роговицы в контролируемых узлах. Далее полученные данные видоизменялись для удобства в сравнения и выгружали в Microsoft Excel 2010. Затем сумма смещений роговицы по оси Y сравнивали в центральной оптической зоне в модели отдельно для трех вариантов исходных зон. (8 мм.,8,5 мм., 9мм.).

    Подраздел 2.1. – Выработка поправочных коэффициентов к протоколу абляции на основании гипотезы о факторах, влияющих на регресс эффекта. Оценка функциональных результатов лазерной коррекции гиперметропии с применением индивидуально-адапитрованного по данным факторам протокола абляции.

    По данному разделу в исследование было включено 55 пациентов (97 глаз), которые были разделены на две группы. На момент проведения операции возраст пациентов составлял 21-52 года (32,74±1,52 года). Средняя степень оперируемой гиперметропии составила 4,56±0,26 (2,0-6,0 дптр.). Количество мужчин составило 31, женщин – 24. Пациенты были разделены на две группы:

    Контрольная группа (29 пациентов, 51 глаз) – была набрана ретроспективно и оценивалась по амбулаторным картам пациентов, прооперированных в сроки 2012-2015 год. Средний возраст пациентов данной группы составил 34,67±1,81 (23-49лет). В группу вошли 17 (58,6%) мужчин и 12 (41,4%) женщин. Средняя величина оперируемой гиперметропии была равна +4,68±0,19 D. У пациентов данной группы были использованы поправочные коэффициенты при расчете протокола, зависящие от величины устраняемой гиперметропии: при гиперметропии от 2 до 3 дптр. +0.50 дптр, от 3 до 5 дптр. +0.75, от 5 и более +1 дптр.

    Исследуемая группа (26 пациентов, 46 глаз) - Для расчета использовался индивидуально – адаптированный по устраняемой гиперметропии, исходной толщине и кривизне роговицы поправочный коэффициент. Средний возраст пациентов данной группы составил 31,67±1,78 (21-52 года). В группу вошли 14 (53,8%) мужчин и 12 (46,2%) женщин. Средняя величина устраняемой гиперметропии была равна +4,48±0,25 D. На основании полученных данных моделирования, нашего клинического опыта эмпирическим путем нами были предложены таблицы поправочных коэффициентов в зависимости от данных кератометрии, кератомахиметрии в центре и степени устраняемой гиперметропии.

    Поправочный коэффициент не распространялся на цилиндрический компонент рефракции. Кроме того, протокол абляции не должен был превышать +6.5 диоптрий по сфероэквиваленту (таб. 1).

    Результат операции оценивали через год после проведённой лазерной коррекции зрения и считали его долгосрочным.

    Раздел 2. Исследование тяжести синдрома «сухого глаза» и субэпителиальной фиброплазии у пациентов после лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК», а также их профилактики путем уменьшения консервантной нагрузки на глаз.

    По данному разделу было обследовано 40 пациентов (76 глаз), в возрасте 21-46 лет (32,98±1,79), которые были прооперированы по методу «модифицированный ЛАСЕК» по поводу гиперметропии средней степени (4,03±0,38 дптр.). До операции пациенты не имели признаков ССГ. Количество мужчин составило 23, женщин 17. Пациенты были разделены на две группы:

    Контрольная группа (20 пациентов, 37 глаз). Средний возраст пациентов данной группы составил 32,76±1,69 (23-46 лет). В группу вошли 11 (55,0%) мужчин и 9 (45,0%) женщин. Средняя величина устраняемой гиперметропии была равна +3,94±0,23 D. Послеоперационная терапия включала корнеопротектор «Стиллавит ® » и препарат гиалуроновой кислоты «Оксиал ® », содержащие консерванты. Исследуемая группа (20 пациентов, 39 глаз). Средний возраст пациентов данной группы составил 33,52±1,43 (21-44 года). В группу вошли 12 (60,0%) мужчин и 8 (40,0%) женщин. Средняя величина устраняемой гиперметропии была равна +4,07±0,19 D. Послеоперационная терапия включала корнеопротектор «Хилозар-комод ® » и препарат искусственной слезы «Хило-комод ® », не содержащие консервантов.

    Оценка тяжести ССГ производилась по тесту Ширмера, пробе Норна, окраске поверхности глаза лиссаминовым зеленым. Дополнительно проводилось анкетирование пациентов по модифицированному опроснику OSDI из которого были убран раздел, характеризующий качество зрения (раздел B). Оценка субэпителиальной фиброплазии у пациентов производили с помощью классификации, предложенной T.Seiler и I. Pallikaris. Во всех случаях субэпителиальная фиброплазия располагалась в параоптической зоне роговицы в виде кольца или полукольца разной интенсивности в 3-4 мм от центра. Оценивали интенсивность помутнений, а также их протяженность по длине и ширине по оригинальной методике.

    Офтальмологические методы исследования.

    Стандартный офтальмологический осмотр пациентов в разном объеме производился на 4,14, 22,30 день, 1.5, 2, 3, 6, 12 месяцев. Исследование включало визометрию до и после циклоплегии (проектор знаков фирмы Huvirtz, Корея), авторефрактометрию до и после циклоплегии, кератометрию (авторефрактокератометр RC-5000 фирмы Tomey, Япония), периметрию («Периком», Россия), тонометрию (пневмотонометр Reichert 7), биомикроскопию (ЩЛ Reichеrt, США), пробу Норна, тест Ширмера, окрашивание глазной поверхности лиссаминовым зеленым, офтальмоскопию (высокодиоптрийные линзы «Ocular Instruments»), кератопахиметрию (Tomey, Япония), компьютерную кератотопографию (Atlas фирмы Carl Zeiss Meditec, Германия), оптическую когерентную томографию (RTVue100 фирмы Optovue, США).

    Методы статистической обработки материала.

    Статистический анализ проведен с помощью компьютерных программ IBM SPSS Statistics v.22 и Excel 2007. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (m). Для сравнения средних значений и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

    

Результаты собственных исследований и их обсуждение



    Результаты математического моделирования лазерной коррекции гиперметропии.

     В результате сравнительного анализа математических моделей роговицы были получены следующие результаты:

    1. Во всех вариантах расчета имелась тенденция к проседанию модели роговицы в центральной оптической зоне;

    2. Чем выше степень устраняемой гиперметропии, тем больше величина проседания модели роговицы в центральной оптической зоне;

    3. Чем шире зона абляции, тем меньше проседание модели роговицы в центральной оптической зоне (широкие зоны абляции дают более стабильный результат);

    4. При всех вариантах расчета был вычислен рейтинг по проседанию модели роговицы в центральной оптической зоне. Данный рейтинг оказался одинаковым для разных протоколов абляции (+2, +4, +6) и для разных общих зон абляции (таб. 2).

    Исходя из полученных данных рейтинга, а также числовой разницы сумм были сделаны выводы рейтинга:

    1). Исходная толщина в большей степени определяет величину проседания центральной оптической зоны модели роговицы, чем ее исходная кривизна;

    2). Проведение моделирования лазерной коррекции гиперметропии на «толстой» и «плоской» роговице сопровождается меньшим проседанием центральной оптической зоны роговицы в модели (регресс операционного эффекта). Результаты математического моделирования были получены совместно с к.ф. -м.н. Кандобой И.Н.

     Проседание центральной оптической зоны в модели роговицы при переносе в клиническую практику свидетельствует о регрессе операционного эффекта. При этом в ходе моделирования выявлен главный фактор, препятствующий регрессу – толщина роговицы. Так при «толстой» роговице получены минимальные из всех значения проседания (то есть регресса операционного эффекта). Вторым по значимости фактором препятствующим регрессу явля лась кривизна роговицы. Так при исходной роговице «минимальной» кривизны в центре проседание (то есть регресс) был выражен меньше, чем в варианте расчета с максимальной кривизной.

    Применение индивидуально-адаптированного по прогнозируемому регрессу протокола абляции лазерной коррекции гиперметропии.

    В связи с найденной тенденцией нами был разработан алгоритм расчета протокола абляции в зависимости от исходной кривизны роговицы, толщины роговицы. Данный алгоритм применялся только для общей зоны абляции 8.5 мм., который мы считаем оптимальным в лазерной коррекции гиперметропии. Применение 8 мм. общей зоны абляции повышает риск регресса и риск влияния увеличенного значения угла каппа (смещение зрительной оси относительно анатомической оси) на остроту зрения после операции. Применение общей зоны абляции в 9 мм. за счет увеличенной глубины абляции на периферии приводит к повышенному риску возникновения СЭФ на периферии роговицы. Нами были получены следующие результаты (таб.3.):

    Результат операции оценивали через год после проведённой лазерной коррекции зрения и считали его долгосрочным. Применение индивидуально-адаптированного поправочного коэффициента в протоколе лазерной коррекции гиперметропии, зависящего не только о степени устраняемой гиперметропии, но и от исходной кривизны и толщины роговицы в центре, позволил добиться увеличения НКОЗ у пациентов исследуемой группы равной 0,79±0,02. Этот показатель достоверно отличался от контрольной группы (0,63±0,03). Разницы в МКОЗ между группами выявлено не было (безопасность в обеих группах была на уровне 94%). Для удобства оценки послеоперационной рефракции применялась оценка предсказуемости в пределах ±0,50 и ±1.0 диоптрий. Дополнительно оценивали регресс операционного эффекта (гиперметропия +1 диоптрия и более), а также гиперэффект операции (миопия более 1.0 диоптрии). По всем показателям более благоприятный профиль структуры рефракции был обнаружен в исследуемой группе. Так предсказуемость в пределах ±0,50 диоптрий отличалась на 19.9% в пользу исследуемой группы. Предсказуемость в пределах ±1,00 диоптрий отличалась на 21.2% также в пользу исследуемой группы. Регресс эффекта был меньше в исследуемой группе более чем в два раза - на 13.7%.

    Таким образом, найденные с помощью математического моделирования тенденции, положенные в основу расчета поправочного коэффициента в зависимости не только от степени устраняемой гиперметропии, но и от данных самой роговицы, показали свою применимость в клинической практике. Улучшение показателей НКОЗ, связанное с улучшением показателей послеоперационной рефракции говорит о благоприятном влиянии на результат предложенной методики расчета протокола абляции лазерной коррекции гиперметропии.

    Результаты исследования тяжести синдрома «сухого глаза» и субэпителиальной фиброплазии у пациентов после лазерной коррекции гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК», а также их профилактики путем уменьшения консервантной нагрузки на глаз.

     Результаты клинического исследования пациентов на проявления ССГ после лазерной коррекции гиперметропии представлены в таблице 4, рис. 4., рис. 5. (M±m).

    У пациентов исследуемой группы в первый месяц после операции имелись достоверные отличия в положительную сторону по сравнению с контрольной группой по окрашиванию глазной поверхности лиссаминовым зеленым (на 44,6%) и результатам модифицированного опросника OSDI (на 31,1%). Проба Ширмера и проба Норна в этот срок достоверных отличий между группами не показали.

    Через 3 месяца после операции достоверные отличия имелись по всем показателям. Проба Ширмера и проба Норна показали достоверно лучшие результаты у пациентов исследуемой группы на 9,66% и 9,64% соответственно.

    Показатель окрашивания поверхности лиссаминовым зеленым был лучше в исследуемой группе на 23,3%. А результат опросника OSDI показал значение меньше на 13 баллов.

     Через 6 месяцев после операции достоверной разницы в прокрашивании глазной поверхности между группами выявлено не было. Но по остальным показателям были найдены достоверные отличия в пользу исследуемой группы: по пробе Ширмера на 13,7%, по пробе Норна на 22,5%, по результату опросника OSDI на 12 баллов.

    Через 12 месяцев по показателю теста Ширмера и окрашиванию глазной поверхности лиссаминовым зеленым достоверной разницы между группами установлено не было. Проба Норна достоверно отличалась в исследуемой группе на 41,3%, результат модифицированного опросника OSDI практически не отличался между группами. Через 12 месяцев увлажняющими каплями на постоянной основе пользовались только 2 пациента (в группе контроля – 6).

    При оценке субэпителиальной фиброплазии максимальное внимание уделяли показателю интенсивности. Протяженность дуги СЭФ и ее толщина имели второстепенное значение. Таким образом, была показана достоверная разница в интенсивности СЭФ между исследуемой и контрольной группами на 26,1% через 3 месяца, на 62,2% через 6 месяцев и на 65,3% через 12 месяцев после операции.

    Количество глаз без хейза спустя 12 месяцев после лазерной коррекции гиперметропии составило 27% в контрольной группе и 41% в исследуемой (таб. 5).

     Бесконсервантная терапия гиалуронатом натрия и дексапантенолом в раннем послеопериацонном периоде и только гиалуронатом натрия в позднем периоде позволила снизить выраженность синдрома «сухого глаза» и, как результат, снизить частоту хейза на 14%, а в случаях его развития, уменьшить его интенсивность на 65,3%, ширину парацентральной дуги на 13,6% через 12 месяцев после операции. Как известно, локализация хейза в параоптиечской зоне роговицы (в 3 -4 мм. от центра) не влияет на МКОЗ, но способствует регрессу операционного эффекта.

    Таким образом, адекватная терапия ССГ является важным фактором сохранения прозрачности роговицы и полученной рефракции цели в послеоперационном периоде.

    

Выводы



    1. Регресс операционного эффекта является характерной особенностью лазерной коррекции гиперметропии во всех случаях. Его величина прямо пропорциональна величине устраняемой гиперметропии, обратно пропорциональна ширине общей зоны абляции.

    2. Факторами, уменьшающими регресс операционного эффекта (повышающими стабильность операции) являются исходные центральные толщина роговицы и её кривизна. Проведение лазерной коррекции гиперметропии на «толстой» и «плоской» роговице сопровождается меньшим регрессом операционного эффекта.

    3. Применение поправочных коэффициентов «увеличения» является важным условием расчета протокола лазерной коррекции гиперметропии более 2 диоптрий. Величина поправочного коэффициента должна определяться на основе величины устраняемой гиперметропии, ширине зоны абляции, исходных центральных толщины и кривизны роговицы.

    4. Применение индивидуально-адаптированного по величине устраняемой гиперметропии, исходных центральных толщине и кривизне роговицы коэффициента к протоколу абляции позволяет улучшить функциональные результаты лазерной коррекции гиперметропии. В исследуемой группе показано достоверное увеличение НКОЗ на 16%, более благоприятная структура послеоперационной рефракции (предсказуемость ±0,50 и ±1,00 отличалась в пользу исследуемой группы на 19.9% и 21.2% соответственно). Регресс эффекта был меньше в исследуемой группе более чем в два раза – меньше на 13.7%.

    5. Уменьшение консервантной нагрузки на глаз путем назначения бесконсервантных препаратов после лазерной коррекции гиперметропии способствует уменьшению выраженности послеоперационного синдрома «сухого глаза». Таким образом, нами показано меньшая выраженность синдрома «сухого глаза» на 3,6,12 месяц после операции. Максимальная разница показателей синдрома «сухого глаза» между группами имелась на 3 и 6 месяцы послеоперационного периода.

    6. Послеоперационный синдром «сухого глаза» способствует развитию

    СЭФ. Снижение тяжести ССГ путем назначения бесконсервантых препаратов после лазерной коррекции гиперметропии способствовало уменьшению частоты развития СЭФ в исследуемой группе на 14%, а его интенсивности на 65,3%.

    

Практические рекомендации



    1. Лазерная коррекция гиперметропии методом «модифицированный ЛАСЕК» с применением поправочных коэффициентов является эффективным методом устранения гиперметропии до 6 диоптрий.

    2. Целесообразно использовать поправочные коэффициенты к протоколу абляции исходя не только из величины устраняемой гиперметропии, но и из ее толщины и кривизны в центре. Проведение лазерной коррекции гиперметропии на «толстой» и «плоской» роговице сопровождается меньшим регрессом операционного эффекта и большей стабильностью рефракционного результата.

    3. Моделирование роговицы является эффективным способом аналитической оценки биомеханики роговицы после лазерной коррекции. Модель роговицы позволяет выполнять сравнительные исследования влияния различных параметров на напряженно-деформированное состояние роговицы, а через него на форму роговицы и изменение её оптических свойств.

    4. Бесконсервантная терапия после лазерной коррекции является более предпочтительной, особенно при длительном применении препаратов. Уменьшение консервантной нагрузки на глаз позволяет не только уменьшить выраженность послеоперационного синдрома «сухого глаза», но и улучшить функциональные результаты операции путем опосредованного снижения риска развития СЭФ.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е., Коротких В.С. Эксимер-лазерная коррекция зрения у пациентов на фоне тонких роговиц. Материалы I съезда врачей -офтальмологов Уральского федерального округа (20-22.06.2013);

    2. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е., Коротких В.С. Медикаментозная поддержка пациентов, перенесших экмимерлазерную коррекцию зрения. Материалы I съезда врачей-офтальмологов Уральского федерального округа (20-22.06.2013);

    3. Богачев А.Е. Клиническое мышление врача как искусство в решении проблем современной медицины. Сборник научных трудов конференции «Актуальные вопросы медицинской деонтологии» УГМУ (27.04.14);

    4. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е., Коротких В.С. Оценка эффективности эксимерлазерной коррекции гиперметропии по методу ЛАСЕК. Уральский медицинский журнал №1 (115) 2014: 8-10;

    5. Коротких С.А., Шамкин А.С., Коротких В.С., Богачев А.Е. Оценка эффективности эксимерлазерной коррекции зрения по методу ЛАСЕК у пациентов с тонкой роговицей. Уральский медицинский журнал. №1 (115) 2014: 5-7;

    6. Коротких С.А., Богачев А.Е., Шамкин А.С., Коротких В.С. Экимерлазерная коррекция гиперметропии по методу ЛАСЕК. Сборник научных трудов конференции «Офтальмология XXI века. Проблемы и перспективы» г.Уфа (19-21.02.15);

    7. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е. К вопросу о применении препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения. Материалы VII Евро-Азиатской конферениции офтальмохирургии. (27.04.15);

    8. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е. Кератопротекторная терапия у пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения. Офтальмология. 2015;12(3):77-82. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2015-3-77-82;

    9. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е. Возможности кератотрофической терапии у пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения. Сборник научных трудов IX Российского общенационального офтальмологического форума (12-14.10.2016);

    10. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е. Эксимерлазерная коррекция гиперметропии методом ЛАСЕК с использованием индивидуально-адаптированного профиля абляции. Сборник научных трудов X Российского общенационального офтальмологического форума (3-5.10.17);

    11. Коротких С.А., Богачев А.Е., Шамкин А.С. Бесконсервантная терапия в профилактике субэпителиальной фиброплазии после лазерной коррекции методом ЛАСЕК по поводу гиперметропии. Офтальмология. 2018;15(2):200-206 https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-2-200-206;

    12. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е. Оптимизация эксимерлазерной коррекции гиперметропии при поверхностной абляции. Сборник научных трудов XI Российского общенационального офтальмологического форума 2018 (10-12.10.18).

    13. Коротких С.А., Шамкин А.С., Богачев А.Е. Профилактика субэпителиальной фиброплазии после эксимерлазерной коррекции гиперметропии. Сборник научных трудов III Российского конгресса с международным участием «Пролиферативный синдром с биологии и медицине» (Москва, 29-30.11.2018)

    14. Способ определения поверхностного потенциала и знака заряда поверхности контактных линз: пат. № 2653101 Росс. Федерация: G02C7/04 / Коротких С.А., Шамкин А.С., Каргина О.С., Белоконова Н.А., Вшивков С.А., Богачев А.Е., Тюкова И.С.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, опубл. 7.05.2018 года.

    

Список сокращений



    ВГД - внутриглазное давление

    ВРСП - время разрыва слезной пленки

    дптр. - диоптрия

    ЛАСЕК - лазерный эпителиальный кератомилез с формированием эпителиального лоскута.

    МКОЗ - максимально-корригированная острота зрения

    мкм. - микрон

    мм. - миллиметр

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    ПИНА - привычно-избыточное напряжение аккомодации

    ССГ - синдром «сухого глаза»

    СЭ - сфероэквивалент

    СЭФ - субэпителиальная фиброплазия

    ЦТР - центральная толщина роговицы


Издатель: 14.01.07 – Глазные болезни
Город: Екатеринбург – 2019
Дата добавления: 01.03.2019 10:39:41, Дата изменения: 01.03.2019 12:14:33