Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Комплексная оценка микрососудистых изменений с применением окт-ангиографии при диабетической ретинопатии


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

    Диабетическая ретинопатия (ДР) является тяжелым поздним микрососудистым осложнением сахарного диабета (СД) и одной из ведущих причин слепоты в мире среди трудоспособного населения [Solomon S.D., 2017]. Основными причинами снижения зрения при ДР является развитие пролиферативных осложнений и макулопатии (диабетический макулярный отек (ДМО) и ишемическая макулопатия) [Нероев В.В., 2012]. В настоящее время основными инструментальными методами визуализации патологии глазного дна, на которых базируется диагностика ДР, являются фоторегистрация глазного дна, флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) [Wang H., Chablani J., 2013], которые взаимодополняют друг друга.

    ФАГ используется в офтальмологии более 50 лет [Novotny H., Alvis D., 1961]. С помощью этого метода возможно выявление ишемических зон, новообразованных сосудов, микроаневризм и сосудистых аномалий. Однако ангиографические исследования являются инвазивными и сопряжены с риском нежелательных эффектов и аллергических реакций, что ограничивает их применение в клинической практике. ОКТ [Lumbroso В., 1996 г.] позволяет детально визуализировать морфологические и структурные изменения в сетчатке, патологию витреоретинального интерфейса, скопление интра- и субретинальной жидкости и проводить биометрические расчеты. Исследование является неинвазивным, что позволяет не ограничивать кратность его применения при динамическом наблюдении пациентов.

    Развитие технологии ОКТ привело к появлению в 2012 г. принципиально нового метода исследования – ОКТ-ангиографии (ОКТ-А), позволяющей неинвазивно получать изображение микрососудистого русла тканей глаза. В основе метода лежит алгоритм амплитудной декорреляции с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography, SSADA), в котором используется информация об изменении амплитуды отраженного от клеток крови лазерного луча. Таким образом, ОКТ-А «использует» собственный кровоток в качестве контраста для визуализации микроциркуляции крови, позволяя четко визуализировать структуру, форму, плотность и занимаемую площадь сосудистой сети [Huang D., Jia Y., 2014]. Новой важной особенностью данного метода является послойная визуализация всей сосудистой сети сетчатки и диска зрительного нерва. Особый интерес представляет возможность проводить количественную оценку кровотока – плотности капилляров поверхностного сосудистого сплетения и площади фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ). Одним из преимуществ ОКТ-А по отношению к ФАГ является детальная оценка сосудистой сети без маскирующих эффектов ликеджа красителя и тканевого прокрашивания. Кроме того, ОКТ-А позволяет визуализировать сосудистую сеть сетчатки с большей степенью разрешения, чем ФАГ.

    Работы многих авторов доказывают информативность исследования кровотока в орбитальных сосудах: глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) для определения состояния глазного кровотока при СД [Shmetterer L., 2013, Киселева Т.Н., 2015]. В последние годы результаты допплеровских методов исследований в большинстве представленных публикаций свидетельствуют о взаимосвязи между снижением показателей скорости кровотока в ЦАС и признаками прогрессирования ДР (Киселева Т.Н., 2004; Gracner T., 2004, Корзенкова Л.В., 2006). Представляет интерес проведение корреляционного анализа результатов двух разных методов исследования – ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) глаза и орбиты в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД) и ОКТ-А.

    Подобные исследования, по данным литературы, ранее не проводились.

    В последние годы доказана роль факторов роста в патогенезе ДР. Одним из основных является сосудистый эндотелиальный фактор роста – VEGF (vascular endothelial growth factor). Блокада VEGF с помощью интравитреального введения (ИВВ) ингибиторов ангиогенеза является одним из актуальных направлений в терапии ДР [Simo R., 2014]. ИВВ этих препаратов вызывает временное запустевание патологических новообразованных сосудов, однако, их влияние на кровоток в нормальных сосудах изучено недостаточно. Поэтому возможность комплексного изучения глазного кровотока на фоне применения антиангиогенной терапии с помощью современных методов диагностики представляется актуальной научно-практической задачей.

    Помимо VEGF, описаны другие факторы роста, которые могут принимать участие в развитии ДР. Обсуждается роль локальной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в стимуляции пролиферативного процесса. Ее основной эффектор – ангиотензин II описывается как синергист VEGF и проангиогенный фактор [Wilkinson-Berka J.L., 2001].

    В работах МНИИ ГБ им. Гельмгольца изучали роль локальной РАС в патогенезе ДР и развитии ДМО. Представляет интерес изучение взаимодействий между системой VEGF и РАС, выявление влияния антиангиогенной терапии на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) – ключевой фермент РАС, на локальном и системном уровне.

    В связи с вышесказанным углубление знаний о патогенезе микрососудистых изменений сетчатки при ДР с помощью современных методов диагностики, определение роли ОКТ-А в комплексной диагностике ДР представляется актуальной медико-социальной и практической задачей.

    Цель работы

    Изучить микрососудистые изменения сетчатки при диабетической ретинопатиии и диабетическом макулярном отеке методом ОКТ-ангиографии.

    Задачи

    1. Изучить особенности микроциркуляции сетчатки у здоровых лиц и при СД без клинических признаков ДР методом ОКТ-А.

    2. Качественно и количественно оценить микрососудистые изменения в макулярной зоне на разных стадиях ДР методом ОКТ-А и диагностическую значимость показателей плотности кровотока и площади ФАЗ при обследовании пациентов с СД.

    3. Оценить качественные и количественные (площадь ФАЗ и плотность кровотока) показатели ОКТ-А у пациентов с ДМО.

    4. Изучить особенности микроциркуляции у больных с ДМО на фоне антиангиогенной терапии методом ОКТ-А.

    5. Проанализировать корреляционные связи количественных показателей ОКТ-А с параметрами регионарного глазного кровотока у больных с ДМО на фоне антиангиогенной терапии.

    6. Изучить влияние антиангиогенной терапии при ДМО на системное и локальное содержание АПФ – ключевого компонента РАС.

    Научная новизна исследования

    1. Сформирована нормативная база количественных показателей ОКТ-А (площадь ФАЗ и плотность кровотока) на большом клиническом материале (75 человек, 150 глаз).

    2. Впервые методом ОКТ-А выявлены микрососудистые изменения в макулярной зоне и определены количественные показатели микроциркуляции у пац иентов с СД без клинических проявлений ДР и на разных стадиях ДР.

    3. Получены комплексные данные гемодинамики и микроциркуляции (с помощью методов ОКТ-А, УЗДС в режимах ЦДК и ИД) у пациентов с ДМО и на фоне антиангиогенной терапии.

    4. Доказано влияние антиангиогенной терапии на локальную и системную РАС у пациентов с ДМО.

    Практическая значимость

    1. Составлена нормативная база количественных показателей ОКТ-А (площадь ФАЗ, плотность кровотока).

    2. Доказана необходимость включения метода ОКТ-А с определением количественных показателей (плотность кровотока и площадь ФАЗ) в протокол комплексного обследования пациентов с СД с целью повышения эффективности диагностики нарушений ретинального кровотока у пациентов с СД.

    3. Показана перспективность метода ОКТ-А в диагностике нарушений микроциркуляции сетчатки при ДР. ОКТ-А является неинвазивным методом, не требующим внутривенного введения красителя, что исключает возможность развития осложнений и нежелательных побочных эффектов и определяет его преимущество для скрининга и мониторинга пациентов с ДР.

    4. Доказано отсутствие негативного влияния антиангиогенной терапии на глазной кровоток и микроциркуляцию у пациентов с ДМО с помощью методов ОКТ-А и УЗДС.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. ОКТ-А является чувствительным методом диагностики, мониторинга и прогнозирования микрососудистых изменений в макулярной зоне у больных СД без клинических проявлений ДР.

    2. Изменения количественных параметров ОКТ-А (площади ФАЗ и плотности кровотока) информативны при ДР и нарастают по мере прогрессирования заболевания.

    3. Микрососудистые и гемодинамические изменения при ДМО, изученные методами ОКТ-А и УЗДС глаза и орбиты в режимах ЦДК и ИД, свидетельствуют об отсутствии негативного влияния ингибитора ангиогенеза ранибизумаба на микроциркуляцию сетчатки и глазной кровоток.

    4. Изменения концентрации АПФ (снижение концентрации в слезной жидкости и повышение в сыворотке крови) у пациентов с ДМО на фоне антиангиогенной терапии свидетельствует о влиянии ангиогенных факторов на локальную и системную РАС.

    Внедрение

    Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва, взрослого консультативно-поликлинического отделения ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России.

    Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических интернов и ординаторов, на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклах последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

    Степень достоверности и апробация результатов работы

    Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

    Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Реабилитация пациентов с далеко зашедшей стадией диабетической ретинопатии» ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2015), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием IX, X, XI Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2016, 2017, 2018), 4 th

    International Congresson OCT Angiography and Advances in OCT (Италия, Рим, 2016), научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2016), XXII, XXIII Международном офтальмологическом конгрессе «Белые Ночи» (Санкт-Петербург, 2016, 2017), Всероссийской школе ОКТ (Москва, 2016), Всероссийской лазерной школе «Нерефракционная лазерная хирургия» в рамках X Российского общенационального офтальмологического форума (Москва, 2017), The 18 th European Society of Retina Specialists Congress – EURETINA 2018 (Австрия, Вена, 2018). Апробация диссертационной работы состоялась 11 сентября 2018 года на объединенной научной конференции отделений ФГБУ «Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 – в центральных рецензируемых журналах из списка ВАК.

    Объем и структура диссертации

    Материал диссертации изложен на 164 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 407 источников (47 отечественных и 360 зарубежных).

    

Содержание работы



    Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела – д.м.н., профессор, член-корр. РАН Нероев В.В.), ультразвуковые исследования – на базе отдела ультразвуковых исследований (руководитель – д.м.н., профессор Киселева Т.Н.), биохимические исследования на базе отдела патофизиологии и биохимии – руководитель д.б.н., профессор Чеснокова Н.Б.) в период с 2015 по 2018 гг.

    Материал и методы исследования

    
Рисунок 1. Клинический пример. Пациент Н. Динамика изменений в макулярной зоне на фоне ИВВ ранибизумаба по данным ОКТ-А (а, в, д, ж, площадь сканирования 3х3 мм, поверхностное сосудистое сплетение) и ОКТ (б, г, е, з). а, б - до ИВВ ранибизумаба (ФАЗ = 0,27 мм² , толщина сетчатки в фовеа 904 мкм) в, г - через 3 дня после ИВВ (ФАЗ = 0,25 мм² , толщина сетчатки в фовеа 726 мкм) д, е - через 2 недели после ИВВ (ФАЗ = 0,3 мм² , толщина сетчатки в фовеа 458 мкм) ж, з - через 1 месяц после ИВВ (ФАЗ = 0,26 мм² , толщина сетчатки в фовеа 781 мкм)
Рисунок 1. Клинический пример. Пациент Н. Динамика изменений в макулярной зоне на фоне ИВВ ранибизумаба по данным ОКТ-А (а, в, д, ж, площадь сканирования 3х3 мм, поверхностное сосудистое сплетение) и ОКТ (б, г, е, з). а, б - до ИВВ ранибизумаба (ФАЗ = 0,27 мм² , толщина сетчатки в фовеа 904 мкм) в, г - через 3 дня после ИВВ (ФАЗ = 0,25 мм² , толщина сетчатки в фовеа 726 мкм) д, е - через 2 недели после ИВВ (ФАЗ = 0,3 мм² , толщина сетчатки в фовеа 458 мкм) ж, з - через 1 месяц после ИВВ (ФАЗ = 0,26 мм² , толщина сетчатки в фовеа 781 мкм)

Рисунок 2. Допплеровский спектр кровотока в ЦАС: а) до лечения – выраженное снижение скорости кровотока, увеличение вазорезистентности (V<sub>syst</sub> = 5,1 см/с; RI = 1,0); б) через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба – положительная динамика состояния кровотока (V<sub>syst</sub> =10,9 см/с, RI =0,70) Рисунок 3. Допплеровский спектр кровотока в ГА: а) до лечения – V<sub>syst</sub> = 41, 9 см/с; б) через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба – V<sub>syst</sub> = 38,4 см/с
Рисунок 2. Допплеровский спектр кровотока в ЦАС: а) до лечения – выраженное снижение скорости кровотока, увеличение вазорезистентности (Vsyst = 5,1 см/с; RI = 1,0); б) через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба – положительная динамика состояния кровотока (Vsyst =10,9 см/с, RI =0,70) Рисунок 3. Допплеровский спектр кровотока в ГА: а) до лечения – Vsyst = 41, 9 см/с; б) через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба – Vsyst = 38,4 см/с
Всего обследовано 212 человек, из которых 120 пациентов с СД и 85 практически здоровых лиц (группа контроля). В исследование также включены 7 пациентов (14 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) в качестве группы сравнения. Из 120 пациентов с СД – 85 человек (157 глаз) – пациенты на разных стадиях ДР без макулярного отека и пациенты без клинических проявлений ДР, 25 человек (50 глаз) с монолатеральным клинически значимым ДМО, 10 пациентов (20 глаз) с билатеральным клинически значимым ДМО.

    Основную (I) группу составили 85 пациентов с СД, из них 38 мужчин и 47 женщин.

    В целом по группе средний возраст пациентов – 57,5±4,26 лет (от 53 до 62 лет). СД 1 типа страдали 16 пациентов (19%), СД 2 типа – 69 пациентов (81%). Средний показатель уровня гликированного гемоглобина (HbА1с) – 7,91±1,5%.

    Все пациенты I группы разделены на подгруппы в зависимости от стадии ДР п о классификации ВОЗ (Kohner E., Porta M., 1991 г.): 19 пациентов с НПДР, 21 – с ПреПДР, 27 – с ПДР. Также отдельно оценивалась подгруппа на доклиническом этапе ДР ( 18 пациентов с СД без ДР). Помимо ДР в 38 глазах (45%) диагностирована начальная катаракта, не препятствующая визуализации глазного дна. В 25 глазах (29%) – артифакия. Показатели офтальмотонуса отмечались в пределах нормальных значений.

    Аномалии рефракции во всех случаях не превышали слабую степень. Панретинальная лазеркоагуляция в полном объеме ранее проведена на 28 глазах (18%), частично – на 45 глазах (29%), на 84 глазах (53%) лазеркоагуляция ранее не проводилась.

    Критериями исключения из исследования являлись другие заболевания глаз (допускали наличие аномалий рефракции слабой степени), клинически значимый макулярный отек (КЗМО), ранее проведенная витрэктомия с эндотампонадой силиконовым маслом, непрозрачность оптических сред, низкий уровень сигнала при сканировании ОКТ-А (ниже 60).

    Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ, ОКТ-А. Стадия ДР определяли на основании клинической картины (биомикроофтальмоскопия с широким зрачком с линзой Гольдмана). Все исследования выполнены автором самостоятельно. При необходимости проводили ФАГ (совместно с Т.Д. Охоцимской). Толщина сетчатки в фовеа в среднем составляла 265,72±10,89 мкм, КЗМО не определялся. ОКТ-А выполняли с помощью прибора RTVue XR Avanti (Optovue Inc, США) в режиме Angio Retina площадью сканирования 3х3 мм и 6х6 мм.

    Оценивали плотность капиллярной сети поверхностного сосудистого сплетения в 9 квадрантах (верхневисочный, верхний, верхненосовой, носовой, центральный, височный, нижневисочный, нижний, нижненосовой) и площадь ФАЗ. Значение плотности микроциркуляторного русла выражалось в процентах, ФАЗ – в мм .

    II группу составили 25 человек (50 глаз) с монолатеральным клинически значимым ДМО (толщина сетчатки в центральной зоне ≥ 450 мкм).Средний возраст пациентов составил 67,5±3,85 года, мужчин – 8, женщин – 17. У всех пациентов диагностирована ПДР, состояние после лазеркоагуляции (лазеркоагуляция проводилась более чем за 1 год до включения в исследование, ретинальный статус стабилен).

    Критериями исключения из исследования являлись тяжелая соматическая патология, инфаркты, инсульты в анамнезе, гликированный гемоглобин (HbA1C) ≥10%, некомпенсированная артериальная гипертензия, другие заболевания глаз (допускали наличие аномалий рефракции слабой степени, начальной катаракты, не влияющей на качество изображения при ОКТ-А), непрозрачность оптических сред, низкий уровень сигнала при сканировании (ниже 60).

    Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам проводили УЗДС глаза и орбиты (в режимах ЦДК и ИД) (совместно с Киселевой Т.Н. и Рамазановой К.А.) и ОКТ-А. Наличие ДМО устанавливали клинически и на основании данных ОКТ.

    Всем пациентам проводили ИВВ 0,5 мг (0,05 мл) ингибитора ангиогенеза ранибизумаба по стандартной методике хирургом в условиях операционной.

    Все исследования проводили до лечения, а также повторно через 3 дня, через 2 недели и через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба.

    Контролем к I и II группам являлись 75 практически здоровых лиц (41 женщина и 34 мужчины) в возрасте от 35 до 67 лет без значимой офтальмопатологии (допускали наличие аномалий рефракции слабой степени, начальной катаракты, не влияющей на качество изображения при ОКТ-А), не страдающих СД, а также сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации. Всем здоровым добровольцам контрольной группы проведено стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ-А с целью создания нормативной базы количественных параметров ОКТ-А.

    III группа включала 10 пациентов (20 глаз) с билатеральным клинически значимым ДМО. Средний возраст пациентов составил 57,5±2,02 года. У всех пациентов диагностирована ПДР, с ранее (≥1 год) проведенной панретинальной лазеркоагуляцией и отсутствием клинических признаков прогрессирования ДР (отсутствие преретинальных и интравитреальных геморрагий и прогрессирования неоваскуляризации), билатеральный ДМО (толщина сетчатки в центральной зоне ≥ 450 мкм). У всех пациентов диагностирован СД 2 типа, средняя продолжительность заболевания на момент осмотра 12,3±5,6 лет, HbA1C 6,8±2,1%. Группу сравнения составляли 7 пациентов (14 глаз) с влажной формой ВМД (вВМД) на одном глазу и сухой формой на другом, которым ранее ИВВ ингибиторов ангиогенеза не проводили. Средний возраст 56,7±2,47 года. Пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ. Всем пациентам выполняли взятие крови из локтевой вены по стандартной методике, слезную жидкость собирали стерильными капиллярами, собранный материал замораживали. Все исследования выполнены автором самостоятельно. Концентрацию АПФ в сыворотке крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) (Biotechne, Human ACE, USA) совместно с О.В. Безнос и Т.А. Павленко. Исследования проводили в основной подгруппе – до, затем через 1, 2 недели и через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба, в группе сравнения – до и через 1 неделю после ИВВ. Инъекцию ранибизумаба осуществляли в глаз с более высоким ДМО в основной группе и в глаз с вВМД в группе сравнения, парный глаз оставляли под наблюдением.

    В контрольную группу вошли 10 практически здоровых лиц (20 глаз) (4 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 51 до 69 лет без значимой офтальмопатологии, СД, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, не принимающие ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип).

    Критериями исключения из исследования являлись другие заболевания глаз (допускалось наличие аномалий рефракции слабой степени, начальной катаракты), вВМД на обоих глазах, гликированный гемоглобин (HbA1C) ≥10%, гипертоническая болезнь, прием ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип).

    Статистический анализ производили при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2011 для ОС Windows, а также статистического пакета «STATISTICA 10.0» (Stat Soft Inc., США). Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего; количественные показатели с ненормальным распределением представлены в виде медианы и 25 и 75 квартилей (Me (Q25;Q75). В случаях нормального распределения для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона для связанных. Различия считали достоверными при p<0,05 вероятности безошибочного суждения. Корреляционный анализ выполнен при помощи вычисления параметрического показателя корреляции Пирсона r.

    

Результаты собственных исследований



     Все результаты получены совместно с профессором, д.м.н., чл.-корр. РАН Нероевым В.В., к.м.н. Охоцимской Т.Д., к.м.н. Рябиной М.В., к.м.н. Зайцевой О.В., профессором, д.м.н. Киселевой Т.Н., к.м.н. Рамазановой К.А., профессором, д.б.н. Чесноковой Н.Б., к.м.н. Павленко Т.А., Безнос О.В.

    Нормативная база количественных показателей ОКТ-А

    Получены данные измерения плотности сосудов и площади ФАЗ методом OКT-A в группе 75 здоровых взрослых добровольцев (150 глаз) в возрасте от 35 до 67 лет. При площади сканирования как 3х3 мм, так и 6х6 мм средняя площадь ФАЗ составляла 0,26±0,02. Отметили значительную индивидуальную вариабельность показателя - от 0,06 до 0,48 мм² . Очень маленький размер ФАЗ (<0,14 мм² ) зарегистрирован в 8 глазах, очень большой (>0,4 мм² ) в 10 глазах. Индивидуальную вариабельность данного показателя необходимо учитывать при клиническом анализе полученных данных.

    При анализе плотности капиллярной сети поверхностного сосудистого сплетения в 9 квадрантах, а также в зоне фовеа и парафовеа более низкие показатели регистрировали в зоне фовеа (в среднем 31,77% при 3х3 мм и 34,65% при 6х6 мм) и центральном квадранте (36,28% при 3х3 мм), что связано с попаданием в область сканирования центральной аваскулярной зоны. При площади сканирования 6х6 мм в центральном квадранте снижение плотности кровотока менее выражено (52,71%). Это связано с тем, что за счет увеличения площади сканирования влияние ФАЗ на результирующие показатели оказывается слабее. По остальным квадрантам параметры плотности кровотока были достаточно гомогенными и составляли в среднем 56,64% при площади сканирования 3х3 мм, 53,37% при сканировании 6х6 мм.

    Результаты ОКТ-ангиографии у пациентов с сахарным диабетом

    В основной группе методом ОКТ-А определены особенности микроциркуляции в макулярной зоне у пациентов с СД без клинических признаков ДР и на разных стадиях ДР. У пациентов с СД в среднем по группе наблюдали достоверное расширение ФАЗ по сравнению с группой контроля (p<0,05). Площадь ФАЗ при СД без ДР была выше нормы на 23%, при НПДР – на 27%, при ПреПДР – на 54%, при ПДР – на 58%. При качественном анализе изменений обращала на себя внимание разорванность перифовеолярного сосудистого кольца, обеднение перифовеолярного сосудистого рисунка у пациентов с СД. Качественные изменения в ФАЗ регистрировали на всех стадиях ДР, и даже при СД без клинических признаков ДР. Наиболее выраженные изменения наблюдали у пациентов с ПДР (табл. 1).

    При анализе морфометрических показателей выявлено, что размер ФАЗ у больных с СД обладает значительной индивидуальной вариабельностью, как и в группе контроля.

    Однако следует отметить, что и минимальный (0,1 мм² ) и максимальный (0,83 мм² ) размеры ФАЗ у пациентов с ДР были выше, чем в группе контроля.

     По нашим данным выявлено, что при первичном осмотре более информативной является качественная оценка ФАЗ – разорванность перифовеолярного сосудистого кольца, обеднение сосудистого рисунка, появление ишемических зон в макулярной области. Метод ОКТ-А дает более четкую и детальную визуализацию микрокапилляров с большей степенью разрешения по сравнению с ФАГ. Количественная оценка (определение площади ФАЗ) информативна в динамическом обследовании пациентов, позволяет оценить стабилизацию или прогрессирование ишемических изменений в макулярной зоне.

    Исследование плотности кровотока в режиме Angio Retina площадью сканирования 3х3 мм (табл. 2) выявило снижение этого показателя в подгруппе пациентов с СД без ДР и НПДР в среднем на 4-6% по сравнению с контрольной группой. При анализе данных по квадрантам обращает на себя внимание тот факт, что максимальные изменения отмечаются в центральном квадранте (снижение на 12%) и в зоне фовеа (снижение на 13-15%), тогда как в других квадрантах снижение менее выражено (1-7%). В подгруппах пациентов с ПреПДР и ПДР изменения более значительны: среднее снижение плотности кровотока составляло 15% и 17% соответственно, причем отмечали равномерное снижение плотности кровотока по всем квадрантам.

    Различия по сравнению с группой контроля были высоко достоверны (р<0,05) для всех подгрупп, а также при сравнении подгрупп СД без ДР и НПДР с подгруппами ПреПДР и ПДР. Между подгруппами СД без ДР и НПДР и между подгруппами ПреПДР и ПДР статистически значимых различий не выявлено.

    При площади сканирования 3х3 мм снижение плотности кровотока в центральном квадранте и в зоне фовеа связано с увеличением размера ФАЗ, которое наблюдали уже на ранних стадиях ДР и даже при СД без ДР. При ПреПДР и ПДР изменения были более выражены и распространены по всем квадрантам анализируемой зоны.

    При сканировании площадью 6х6 (табл. 3) в подгруппе пациентов с СД без ДР показатели практически не отличались от контрольных значений (снижение в среднем по подгруппе составило 1%, что статистически недостоверно). В подгруппе пациентов с НПДР снижение плотности кровотока более выражено и составило в среднем 3,5% по сравнению с группой контроля, однако также статистически недостоверно. На сканах 6х6 мм в группах СД без ДР и НПДР в центральном квадранте не выявлено существенного снижения плотности кровотока, изменения кровотока достаточно гомогенны по всем квадрантам. Это связано с тем, что за счет увеличения площади сканирования влияние изменений ФАЗ на результирующие показатели плотности оказывается слабее.

    В подгруппах пациентов с ПреПДР и ПДР изменения более выражены: среднее снижение плотности кровотока составило 11% и 14% соответственно, причем регистрировали равномерное снижение плотности кровотока по всем квадрантам.

    Различия с группой контроля были высоко достоверны (р<0,05) для подгрупп преПДР и ПДР.

    Таким образом, у пациентов с СД во всех подгруппах наблюдали достоверное снижение плотности кровотока в поверхностной капиллярной сети и расширение площади ФАЗ по сравнению с группой контроля. Показано, что ОКТ-А позволяет выявлять микрососудистые изменения в макулярной зоне при СД даже на самых ранних стадиях заболевания, когда на глазном дне еще отсутствуют клинические проявления ДР.

    Полученные данные доказывают, что наиболее ранним маркером изменений микроциркуляторного русла сетчатки при СД являются качественные и количественные изменения в ФАЗ, а также снижение плотности капиллярной сети поверхностного сосудистого сплетения, которые выявляются еще на доклинической стадии развития ДР и увеличиваются по мере прогрессирования заболевания.

    Необходимо отметить влияние на результаты исследования качества полученного при сканировании изображения. Качество снимков ниже 55-60 занижает количественные параметры плотности кровотока в силу затемнения зон, соответствующих микрососудистому рисунку. Это необходимо учитывать при обследовании пациентов с недостаточно прозрачными оптическими средами (катаракта, последствия гемофтальма, выраженные помутнения в стекловидном теле, эндовитреальная тампонада силиконом и др.).

    Результаты ОКТ-ангиографии и ультразвукового исследования сосудов глаза и орбиты у пациентов с диабетическим макулярным отеком исходно и на фоне антиангиогенной терапии

     У пациентов с ДМО на фоне проводимой антиангиогенной терапии отмечали улучшение морфофункциональных показателей центрального отдела сетчатки (табл. 4).

    Исходно показатели состояния микроциркуляторного русла у пациентов с ДМО, выявляемые с помощью ОКТ-А, были значительно ниже контрольных значений.

    Выявлено расширение площади ФАЗ на 35% и 44% для зон сканирования 3х3 и 6х6 соответственно (табл. 5), что согласуется с результатами исследований пациентов I группы (р<0,05).

    Через 2 недели после ИВВ ранибизумаба отмечали расширение площади ФАЗ на 8% и 25% в зонах сканирования 3х3 и 6х6 мм соответственно. Однако к концу наблюдения, через 1 месяц после инъекции, показатели площади ФАЗ возвращались к исходным значениям. Изменение этого показателя может быть связано как с изменением топографических взаимоотношений микроанатомических структур сетчатки на фоне резорбции отека, так и, возможно, с временным ишемическим воздействием ингибитора ангиогенеза на микрососуды (см. табл. 5, рис.1).

    Исходно у обследуемых пациентов отмечали снижение плотности микроциркуляторного русла на 12-20% от показателей в группе контроля (р<0,05).

    Средние показатели плотности капиллярной сети поверхностного сосудистого сплетения сетчатки представлены в табл. 6. Приведены результаты измерений в центральном квадранте. Данные 8 периферических квадрантов представлены в виде одного среднего значения в связи с однонаправленным характером изменений.

    На фоне лечения существенных изменений показателей плотности не регистрировали, что свидетельствует об относительной стабильности данного показателя. Через 1 месяц в центральном квадранте (в зоне сканирования 3х3 мм) отмечали незначительное повышение плотности кровотока (в среднем на 8%), что может быть обусловлено улучшением микроциркуляции на фоне частичной резорбции отека.

     Однако следует отметить, что изменения показателей плотности кровотока в центральном квадранте необходимо оценивать параллельно с изменениями площади ФАЗ, т.к. наблюдалась отрицательная корреляционная взаимосвязь между этими показателями (r = -0,52) – чем больше площадь ФАЗ, тем меньше плотность кровотока в центральном квадранте. По 8 периферическим квадрантам, напротив, отметили некоторое снижение плотности кровотока (в среднем на 5% для зоны сканирования 3х3 мм, на 3% для зоны сканирования 6х6 мм). Полученные результаты статистически не достоверны, однако при анализе средних данных по отдельным квадрантам обращало на себя внимание, что эта тенденция характерна для всех квадрантов. Через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба средние показатели плотности кровотока по 8 квадрантам снизились у 40% пациентов (10 глаз), у 32% (8 глаз) оставались без изменений, у 28 % (7 глаз) -повышались. Не выявлено четкой взаимосвязи между функциональными результатами лечения и изменением плотности кровотока.

    Результаты исследования глазного кровотока у пациентов с ДМО до лечения выявили статистически достоверные изменения показателей гемодинамики во всех исследуемых сосудах по сравнению с таковыми в группе контроля (p<0,05). Исходно в ЦАС регистрировали выраженное снижение Vsyst и Vdiast , повышение RI на обоих глазах у пациентов с односторонним ДМО по сравнению с группой контроля (рис. 2). Через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба в ЦАС отметили повышение Vsyst на 9% и значительное повышение Vdiast (в среднем в 2 раза) по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, в ЦАС зарегистрировано снижение индекса вазорезистентности RI на 5-7 % через 2 недели и через 1 месяц после ИВВ ранибизумаба, что свидетельствует об уменьшении дефицита ретинальной перфузии. Аналогичные изменения глазного кровотока отмечали в сосудах парного глаза, что может косвенно указывать на системное действие ранибизумаба.

    В ГА исходно (рис. 3) показатели V syst на глазах с ДМО в среднем выше, чем на парном глазу и у здоровых лиц, что согласуется с данными литературы. После ИВВ ранибизумаба в ГА регистрировали снижение показателей Vsyst на 7%, 9% и 16% от исходных значений через 3 дня, 2 недели и 1 месяц соответственно и снижение RI через 1 месяц после ИВВ, что свидетельствует о тенденции к нормализации скорости кровотока в ГА в динамике.

    До лечения отмечали снижение V syst и Vdiast в ЗКЦА в среднем на 25% и снижение Vsyst в ЦВС в среднем на 5% по сравнению с группой контроля. На фоне ИВВ ингибитора ангиогенеза существенной динамики этих показателей не отметили. Корреляционный анализ между морфофункциональными и гемодинамическими параметрами показал наиболее выраженную взаимосвязь между показателями кровотока в ГА (Vsyst, Vdiast , RI) и плотностью капиллярной сети поверхностного сосудистого сплетения в центральном квадранте, площадью ФАЗ, а также толщиной сетчатки в центральной зоне и МКОЗ. Результаты представлены в таблице 7. Наиболее сильная отрицательная корреляция выявлена между Vdiast в ГА и площадью ФАЗ (r = – 0,7). Было показано, что чем ниже Vdiast и выше RI в ГА, тем больше площадь ФАЗ и тем ниже плотность капилляров. Это было справедливо для зон сканирования как 3х3, так и 6х6 мм.

    Таким образом, в результате проведенного исследования не выявлено негативного влияния ингибитора ангиогенеза ранибизумаба на микроциркуляцию сетчатки и глазной кровоток. В период наблюдения до 1 месяца зарегистрировано незначительное улучшение гемодинамики в ЦАС, нормализация кровотока в ГА и отсутствие выраженных изменений плотности микроциркуляторного русла и площади ФАЗ, что может свидетельствовать об улучшении гемодинамических показателей на фоне резорбции отека.

    Результаты измерения концентрации ангиотензин-превращающего фермента на фоне антиангиогенной терапии у пациентов с ДМО

    Данные представлены в виде медианы и 25 и 75 квартилей (Me (Q25;Q75)).

    Результаты изменений концентрации АПФ в СЖ и СК на фоне антиангиогенной терапии представлены в табл. 8, 9.

    В группе контроля концентрация АПФ в СЖ составляла 2,43 (1,84; 2,87) нг/мл.

    У пациентов с ДМО исходно регистрировали повышение концентрации АПФ в СЖ по сравнению с контрольной группой, причем эта закономерность отмечена как на глазу с ДМО, в который проводили ИВВ ранибизумаба (в 1,8 раза), так и на парном глазу, куда инъекцию не проводили (в 1,9 раза).

     На фоне ИВВ ранибизумаба происходило снижение исходно повышенной концентрации АПФ в СЖ уже через 1 неделю после инъекции, максимальное снижение отмечалось через 2 недели, что связано с фармакокинетикой ранибизумаба в глазу.

    Через 1 месяц после ИВВ концентрация АПФ сохранялось в пределах нормальных значений, хотя и отмечена тенденция к росту показателя.

    При ВМД исходно уровень АПФ в СЖ повышен не был, однако через 1 неделю после ИВВ ранибизумаба также отмечено снижение концентрации АПФ (в 1,4 раза).

    Концентрация АПФ в СК в контрольной группе составляла 85,36 (81,41; 98,77) нг/мл.

    Концентрация АПФ в СК у обследованных пациентов с ДМО была в 2,2 раза ниже контрольных значений и составляла исходно 38,05 (33,46; 38,83) нг/мл. На протяжении исследования отмечали некоторое повышение концентрации АПФ в СК (на 3, 11 и 22% через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц соответственно по сравнению с показателями до лечения), однако и к концу наблюдения показатели продолжали оставаться существенно ниже контрольных значений (в 1,8 раза).

    У пациентов с ВМД исходно концентрация АПФ в СК была на 25% ниже контрольных значений, после ИВВ ранибизумаба практически не изменялась.

    Таким образом, в ходе работы получены новые данные, касающиеся содержания АПФ в СК и СЖ у пациентов с ДМО: снижение содержания АПФ в СК, повышение содержания АПФ в СЖ. Выявленные изменения концентрации АПФ у больных с ДМО могут обсуждаться в качестве нового дополнительного прогностического критерия развития макулярного отека у больных с ДР. Изменения концентрации АПФ (снижение концентрации в СЖ и повышение в СК) у пациентов с ДМО на фоне антиангиогенной терапии свидетельствует о взаимном влиянии РАС и системы ангиогенных факторов.

    Аналогичные изменения (снижение концентрации АПФ в СЖ), полученные после ИВВ ранибизумаба при вВМД, подтверждают факт взаимного влияния этих двух систем.

    Представленные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и открывают перспективы для поиска новых путей патогенетически обоснованной терапии ДМО и ДР.

    

Выводы



    1. Сформирована нормативная база количественных показателей ОКТ-А (площадь фовеальной аваскулярной зоны и плотность кровотока) на большом клиническом материале (150 глаз).

    2. ОКТ-А позволяет выявлять микрососудистые изменения в макулярной зоне при СД даже при отсутствии клинических проявлений диабетической ретинопатии на глазном дне. Площадь фовеальной аваскулярной зоны при СД без ДР на 23% выше контрольных значений. Среднее снижение плотности кровотока при СД без ДР ниже показателей в группе контроля на 4%.

    3. Маркерами изменений микроциркуляторного русла сетчатки при СД являются качественные и количественные изменения в фовеальной аваскулярной зоне и снижение плотности капиллярной сети, которые увеличиваются по мере прогрессирования заболевания. Площадь фовеальной аваскулярной зоны при непролиферативной ДР на 27% выше контрольных значений, при препролиферативной ДР – на 54%, при пролиферативной ДР – на 58%. Среднее снижение плотности кровотока ниже показателей в группе контроля: при непролиферативной ДР на 6%, препролиферативной ДР – на 15%, пролиферативной ДР – на 17%.

    4. С помощью ОКТ-А и ультразвукового дуплексного сканирования в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии установлены особенности микроциркуляции и глазного кровотока у пациентов с ДМО. По данным ОКТ-А количественные показатели состояния микроциркуляторного русла при ДМО достоверно ниже контрольных значений. По данным цветового допплеровского картирования до лечения в центральной артерии сетчатки регистрировали выраженное снижение Vsyst и Vdiast , повышение RI на обоих глазах. В глазной артерии исходно показатели Vsyst на глазах с ДМО в среднем были выше, чем на парном глазу и у здоровых лиц.

    5. Динамическое наблюдение в течение 1 месяца после интравитреального введения ранибизумаба не выявило негативного влияния ингибитора ангиогенеза на микроциркуляцию сетчатки и глазной кровоток: регистрировали улучшение гемодинамики в центральной артерии сетчатки (повышение V syst на 9%, Vdiast на 50% и снижение RI на обоих глазах), нормализацию кровотока в глазной артерии (снижение исходно повышенных V syst на 16% и RI на глазу с ДМО) и отсутствие выраженных изменений плотности микроциркуляторного русла и площади фовеальной аваскулярной зоны, что может свидетельствовать об улучшении гемодинамических показателей на фоне резорбции отека.

    6. Получены новые данные, касающиеся содержания ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов с ДМО: снижение концентрации АПФ в сыворотке крови в 2,5 раза, повышение содержания АПФ в слезной жидкости в 1,8 раза. Выявленные изменения концентрации АПФ у больных с ДМО могут обсуждаться в качестве нового дополнительного прогностического критерия развития макулярного отека у больных с ДР.

    7. Впервые показано, что антиангиогенная терапия при ДМО оказывает нормализующее влияние на содержание АПФ в слезной жидкости и сыворотке крови (снижение концентрации в слезной жидкости в 1,5 раза и повышение в сыворотке крови в 1,3 раза от исходной), что подтверждает взаимодействие ренин-ангиотензиновой системы и проангиогенных факторов.

    

Практические рекомендации



    1. ОКТ-А является неинвазивным, доступным методом ранней диагностики макулярной патологии, который позволяет детально визуализировать сосуды сетчатки и микроциркуляторное русло без эффектов ликеджа красителя и тканевого прокрашивания.

    2. При первичном осмотре офтальмологом пациентов с СД рекомендовано, помимо стандартного офтальмологического обследования, выполнение ОКТ-А с целью определения состояния микроциркуляторного русла сетчатки, ранней диагностики ДР и возможности последующего мониторинга изменений на глазном дне.

    3. При динамическом наблюдении пациентов с ДР рекомендовано проводить качественную и количественную ОКТ-ангиографическую оценку микрососудистых изменений в макулярной зоне (измерение площади ФАЗ и плотности кровотока) для объективной оценки течения заболевания.

    4. Качество полученного при ОКТ-А изображения влияет на результаты исследования. Это необходимо учитывать при обследовании пациентов с недостаточно прозрачными оптическими средами. Качество снимков ниже 60% занижает параметры количественной оценки микроциркуляции в силу затемнения зон, соответствующих микрососудистому рисунку.

    5. ФАЗ имеет большую вариабельность размеров, которая наблюдается даже у здоровых лиц. Индивидуальную вариабельность данного показателя необходимо учитывать при клиническом анализе полученных данных.

    6. ОКТ-А у пациентов с ДМО позволяет получить дополнительную информацию о состоянии микроциркуляторного русла сетчатки в макулярной зоне и прогнозировать эффективность лечения ингибиторами ангиогенеза.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Состояние медицинской помощи пациентам с диабетической ретинопатией в Российской Федерации по результатам оценки в рамках программы ВОЗ «TADDS» / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Л.А. Катаргина, О.В. Зайцева, Т.Д. Охоцимская, Р.А. Федотов, Д.О. Арестов, З.В. Курчаева // Российский офтальмологический журнал. – 2016. – Т. 9, № 2. – С. 5-10.

    2. Изменение концентрации АПФ в слезе и крови на фоне лечения ранибизумабом у пациентов с диабетическим макулярным отеком / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Н.Б. Чеснокова, М.В. Рябина, Т.Д. Охоцимская, О.В. Безнос // Новые технологии в офтальмологии: сб. науч.-практ. конф., 8 апр. – Казань, 2016. – Т. 1. – С. 56-57.

    3. Нероев, В.В. ОКТ-ангиография в диагностике диабетической ретинопатии / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Т.Д. Охоцимская // Научно-практический журнал. «Точка зрения. Восток-Запад». – 2016. – Т. 1. – С. 111-113.

    4. Нероев, В.В. Визуализация аваскулярной зоны при диабетической ретинопатии методом ОКТ-ангиографии / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Т.Д. Охоцимская // "Инфекция, иммунитет, фармакология". – 2016. – Т. 5. – С. 138-140.

    5. Возможности применения ОКТ-ангиографии для оценки микрососудистых изменений сетчатки при сахарном диабете / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Т.Д. Охоцимская, М.В. Рябина // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 12-14 окт. – Москва, 2016. – Т. 1. – С. 225-229.

    6. Нероев, В.В. Оценка микрососудистых изменений сетчатки при сахарном диабете методом ОКТ-ангиографии / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Т.Д. Охоцимская // Российский офтальмологический журнал. – 2017. – Том 10, № 2. – С. 40-47.

    7. Нероев, В.В. Оценка микрососудистых изменений сетчатки с применением ОКТ-ангиографии у пациентов с диабетическим макулярным отеком до и после антиангиогенной терапии / В.А. Фадеева,В.В.Нероев, Т.Д. Охоцимская // X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 3-5 окт. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 116-120.

    8. Влияние антиангиогенной терапии на глазной кровоток и микроциркуляцию при диабетическом макулярном отеке / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Т.Н. Киселева, Т.Д. Охоцимская, К.А. Рамазанова // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134, №4. – С. 3-10.

    9. Динамика концентрации АПФ в слезной жидкости и сыворотке крови на фоне антиангиогенной терапии / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Н.Б. Чеснокова, Т.Д. Охоцимская, М.В. Рябина, Т.А. Павленко, О.В. Безнос // XI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 10-12 окт. – Москва, 2018. – Т. 2. – С. 500-501.

    10. Изменения глазного кровотока у пациентов с диабетическим макулярным отеком до и после антиангиогенной терапии / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, Т.Н. Киселева, Т.Д. Охоцимская, К.А. Рамазанова // XI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. -практ. конф. с междунар. участием, 10-12 окт. – Москва, 2018. – Т. 1. – С. 98-101.

    11. Применение ОКТ-ангиографии и цветового допплеровского картирования при диабетической ретинопатии / В.А. Фадеева, В.В. Нероев, О.В. Зайцева, Т.Д. Охоцимская, Т.Н. Киселева // XI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 10-12 окт. – Москва, 2018. – Т. 1. – С. 85-87.

    

Список сокращений



    вВМД влажная форма возрастной макулярной дегенерации

    ВМД возрастная макулярная дегенерация

    ГА глазная артерия

    ДМО диабетический макулярный отек

    ДР диабетическая ретинопатия

    ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии

    ИВВ интравитреальное введение

    ИД импульсная допплерография

    КЗМО клинически значимый макулярный отек

    МКОЗ максимально корригированная острота зрения

    НПДР непролиферативная диабетическая ретинопатия

    ОКТ оптическая когерентная томография

    ОКТ-А оптическая когерентная томография - ангиография

    ПДР пролиферативная диабетическая ретинопатия

    ПреПДР препролиферативная диабетическая ретинопатия

    СД сахарный диабет

    СЖ слезная жидкость

    СК сыворотка крови

    УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

    ФАГ флюоресцентная ангиография

    ФАЗ фовеальная аваскулярная зона

    ЦАС центральная артерия сетчатки

    ЦДК цветовое допплеровское картирование

    HbA1c гликированный гемоглобин

    RI индекс резистентности

    SSADА алгоритм амплитудной декорреляции с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography)

    Vdiast конечная диастолическая скорость кровотока

    VEGF-А сосудистый эндотелиальный фактор роста А (vascular endothelial growth factor)

    Vsyst максимальная систолическая скорость кровотока


Издатель: 14.01.07 – Глазные болезни
Город: Москва - 2019
Дата добавления: 04.03.2019 9:01:08, Дата изменения: 04.03.2019 10:53:32