Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
Год
2019

Клинико-иммунологические особенности и оптимизация терапии инфекционных язв роговицы центральной локализации


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» МЗ РФ
    

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

    Язва роговицы – тяжелое заболевание, характеризующееся наличием язвенного дефекта, распространяющегося глубже боуменовой мембраны и инфильтрата роговицы [Austin A., 2017; Sakiyalak D., 2018]. Большинство авторов разделяют язву роговицы по этиологическому признаку на инфекционные (герпетическая, бактериальная, грибковая, паразитарная) и неинфекционные (нейротрофическая, аутоиммунная, при синдроме сухого глаза), по локализации – центральные и краевые [Бржеская И. В., 2018; Вэндер Джеймс Ф., 2005; Майчук Ю. Ф., 2000; Ситник Г. В., 2007].

    Среди инфекционных язв роговицы бактериальная занимает второе место по распространенности после герпетической, но лидирует по тяжести и темпам прогрессирования воспалительного процесса, и в 70% случаев локализуется в центральной зоне [Егоров Е. А., 2005, 2005; Каспаров А. А., 1987; Каспарова Е. А., 2015; Чернакова Г. М., 2017; Al-Ghafri, 2018; Austin A., 2017; Sakiyalak D., 2018; Scott I. U., 1996].

    Общепринятое медикаментозное лечение центральной инфекционной язвы роговицы включает: местную и системную специфическую терапию – антибиотики и антисептики - при бактериальной язве роговицы [Гимранов P. M., 1988; Егоров Е. А., 2004; Каспарова Е. А., 2015, 2016; Красюк Е. Ю., 2016; Майчук Ю. Ф., 1990, 2010, 2000; Ситник Г. В., 2007; Степанов В. К., 2004; Шаимова В. А., 2002; Jain R., 2014; Ray M., 2014; Sharma N., 2010; Tajima, K., 2014], и противовирусные средства - при герпетической [Гимранов P. M., 1988; Егоров Е. А., 2004; Каспаров А. А., 2005, 1987, 1994; Майчук Д. Ю., 2017; Майчук Ю. Ф., 1982, 2010, 2000; Ситник Г. В., 2007; Рябцева А. А., 2012; Ferrari G., 2013; Kalogeropoulos D., 2017; Rowe A. M., 2013; Seitz B., 2011]. Кроме того, все чаще при лечении офтальмогерпеса находят применение иммуномодуляторы и местная аутоцитокинотерапия [Булатова А. А., Рябцева А. А., 2012, 2012], богатая тромбоцитами плазма [Майчук Д. Ю., 2017; Чернакова Г. М., 2017].

    Центральная инфекционная язва роговицы, как известно, может иметь благоприятное и затяжное течение. Герпетическая язва роговицы, принимая торпидное течение, трудно поддается медикаментозному лечению; аналогичная клиническая особенность свойственна и бактериальной язве роговицы, которая после резорбции гнойного инфильтрата не эпителизируется, принимая персистирующее течение уже в качестве «чистой» асептической язвы [Бржеская И. В., 2018; Лошкарева А. О., 2017; Майчук Д. Ю., 2017; Степанов В. К., 2004; Тарасова Л. Н., 1999; Чернакова Г. М., 2017; Alio J. L., 2018, 2007; Muraine M., 2017].

    Многие авторы уделяют пристальное внимание поиску новых, более эффективных консервативных и хирургических способов лечения центральной бактериальной и герпетической язвы роговицы затяжного течения [Бржеская И. В., 2018; Елегечева О. Н., 2009; Зайцев А. В., 2012; Каспаров А. А., 1994; Каспарова Е. А., 2017; Каспарова Е. А., 2012; Корниловский И. М., 1993, 1991, 1980, 1995; Лошкарева А. О., 2017; Майчук Д. Ю., 2017; Чернакова Г. М., 2017].

    Известно, что этиологическими факторами развития краевой язвы роговицы являются: аутоиммунные заболевания, системные болезни кожи и соединительной ткани, а основными специфическими лекарственными средствами, применяемыми для лечения краевой язвы остаются глюкокортикостероиды (местные и системные) [Бржеский В. В., 2001; Груша Я. О., 2015; Рикс И. А., 2008; Gregory J. K., 1996].

    Вопрос применения кортикостероидов в лечении центральной инфекционной язвы роговицы остается спорным. Считается, что инстилляции кортикостероидов могут замедлять эпителизацию, способствовать усилению размножения болезнетворных организмов [Каспаров А. А., 1994; Kanski J. J., 2011; Krachmer J. H., 2005; Srinivasan M., 2014; Wilhelmus K. R., 2002] и вызывать реактивацию хронической герпетической офтальмоинфекции [Каспаров А. А., 1994; Майчук Ю. Ф., 1982].

    До сих пор недостаточно исследованы клинические особенности и причины развития затяжной бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации; что требует целенаправленного изучения, и определяет актуальность изучаемой проблемы.

    Цель

    Изучение причин развития затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации и разработка дифференцированной тактики лечения.

    Задачи исследования:

    1. Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости, клинических особенностей и признаков развития затяжного течения центральной инфекционной язвы роговицы (бактериальной и герпетической).

    2. Изучить роль вирусов герпеса человека (ВГЧ): вируса простого герпеса 1 типа (ВГЧ-1), вируса простого герпеса 2 типа (ВГЧ-2), вируса Эпштейна-Барр (ВГЧ-4), вирусов герпеса человека 6 и 7 типов (ВГЧ-6 и ВГЧ-7) в патогенезе затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    3. Изучить состояние системных аутоиммунных реакций к антигенам роговицы и их роль в развитии затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    4. Разработать схему клинико-лабораторного обследования, и оптимизировать тактику консервативного лечения, с целью прогнозирования и терапии затяжной бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    Научная новизна

    Впервые введено понятие и представлена сравнительная клиническая характеристика затяжного течения центральной бактериальной и герпетической язвы роговицы, основанная на сроках эпителизации язвы роговицы и динамике клинических симптомов. Определены критерии риска развития и схема клинико -лабораторного обследования, направленные на прогнозирование затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    Впервые, на основании комплексного клинико-лабораторного исследования серологических маркеров герпетической инфекции и обнаружения ДНК ВГЧ в крови и роговице пациента, выявлена важная роль вирусов герпеса человека, в особенности, ВГЧ-6, как одного из факторов патогенеза затяжного течения бактериальной язвы роговицы центральной локализации. Получены лабораторные данные, подтверждающие наличие смешанной герпес-бактериальной инфекции у пациентов с затяжной бактериальной язвой роговицы.

    Впервые показано, что этиопатогенетическими факторами герпетической язвы роговицы могут быть не только ВПГ1,2, но и ВЭБ и ВГЧ-6.

    Обоснованы показания и противопоказания к включению противовирусных лекарственных средств в комплексное лечение центральной бактериальной язвы роговицы затяжного течения, и показана их эффективность (Получен патент РФ на изобретение № 2623069 от 14.07.2016г. «Способ определения показаний к проведению противогерпетической терапии при центральных бактериальных язвах роговицы с затяжным течением»).

    Установлено, что развитие клеточного иммунного ответа на антигены роговицы достоверно возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания (р = 0,000), и является одной из причин затяжного течения как бактериальной, так и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    Научно обоснованы показания, противопоказания и показана эффективность включения иммуносупрессивных препаратов в схему лечения затяжной бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации при выявлении системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы. Разработаны новые подходы к иммуносупрессивной терапии с индивидуальным выбором дозы глюкокортикостероидов и длительности их применения в зависимости от степени тяжести инфекционной язвы роговицы (Получен патент РФ на изобретение № 2668713 от 16.03.2018г. «Способ лечения центральных язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии»).

    Практическая значимость

    Разработан комплекс клинико-лабораторного обследования, позволивший оптимизировать диагностику и прогноз затяжной бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локал изации.

    Обоснованы показания, противопоказания к включению иммуносупрессивной терапии в схему лечения затяжной бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    Обоснована оптимизированная схема лечения затяжной центральной бактериальной язвы роговицы, включающая противовирусную терапию.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена с использованием комплекса клинических, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов в рамках сравнительного исследования.

    Положения, выносимые на защиту

    1. В 45,7% случаев центральная бактериальная и герпетическая язва роговицы не поддается стандартной терапии, приобретает затяжное течение, клинические признаки которого определены и описаны.

    2. Важная роль в патогенезе затяжного течения центральной бактериальной язвы роговицы принадлежит вирусам герпеса человека, которые осложняют течение уже в остром периоде заболевания, что следует иметь в виду при определении тактики лечения.

    3. Органоспецифическая аутосенсибилизация является одной из причин развития затяжного течения как бактериальной, так и герпетической язвы роговицы центральной локализации, достоверно чаще возрастает по мере увеличения длительности заболевания, достигая 79,7% и 34,7%, соответственно.

    4. Разработаны критерии риска и схема клинико-лабораторного обследования, направленные на выявление причин и прогнозирование развития затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    5. Оптимизирована тактика лечения центральной инфекционной язвы роговицы с учетом выявленных факторов затяжного течения: инфекционного и аутоиммунного.

    Выявление системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы является показанием к использованию иммуносупрессивной терапии в общепринятой схеме медикаментозного лечения больных с бактериальной и герпетической язвой роговицы. Обнаружение инфекционного фактора обосновывает включение противовирусной терапии в схему лечения пациентов с центральной бактериальной язвой роговицы. Определение адекватной тактики консервативного лечения позволяет предотвратить развитие затяжного течения или повысить эффективность лечения.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием адекватных современных методов, а также применения корректных методов статистической обработки данных.

    Результаты проведенных исследований доложены на конференциях: «VI, IX Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2013 г., 2016 г.), «IV Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи» (Москва, 2016 г.), «Традиции и новации клинической лабораторной диагностики» (Москва, 2018 г.), «IV Российский конгресс лабораторной медицины» (Москва, 2018 г.), «24 Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018 г).

    Апробация диссертационной работы состоялась 21 июня 2018 года на межотделенческой научной конференции ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Реализация результатов исследований

    Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз, взрослого консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в материалы занятий с ординаторами и аспирантами кафедры непрерывного медицинского образования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Публикации

    По теме диссертационной работы опубликовано 39 научных работ, из них 9 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК; 4 статьи в журналах, входящих в Scopus; 1 в зарубежном издании; 1 методическое пособие и 2 патента РФ на изобретение: № 2623069 от 14.07.2016г. «Способ определения показаний к проведению противогерпетической терапии при центральных бактериальных язвах роговицы с затяжным течением », авторы: Нероев В. В., Ковалева Л. А., Кричевская Г. И.; и № 2668713 от 16.03.2018г. «Способ лечения центральных язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии», авторы: Нероев В. В., Катаргина Л. А., Ковалева Л. А., Куликова И. Г., Балацкая Н. В.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

    Работа изложена на 165 страницах компьютерного текста, содержит 38 таблиц и 27 рисунков. Библиография включает 263 источника, в том числе 142 отечественных и 121 зарубежный.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

     Работа выполнена в 2012 – 2018 годах на базе отделов: инфекционных и аллергических заболеваний глаз (начальник отдела - к.м.н. Е.В. Яни); иммунологии и вирусологии (начальник отдела – д.б.н., проф. О.С. Слепова, к.б.н. Н.В. Балацкая) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

    В работе проанализированы и обобщены результаты, полученные в ходе клинических и лабораторных исследований 554 человек (554 глаз), разделенных на 2 группы: ретроспективную (318 больных) и проспективную (236 пациентов).

    В ретроспективную группу вошли 318 пациентов с инфекционной язвой роговицы центральной локализации (172 больных с бактериальной и 146 - с герпетической язвой роговицы), находившиеся на стационарном лечении в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз в период 2005 – 2011 г.г.

    Проспективную группу составили 236 человек, из которых 124 больных с бактериальной и 112 - с герпетической язвой роговицы центральной локализации, госпитализированные по экстренным показаниям в отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз в 2012 – 2018 годах.

    Во избежание недостоверных выводов о причине затяжного течения инфекционной язвы роговицы центральной локализации, отбор пациентов осуществлялся по разработанным нами критериям включения в группу исследований: пациенты с бактериальной и герпетической язвой роговицы от 18 лет и старше, с локализацией язвы в центральной зоне роговицы, с расстоянием между краями язвы и лимбом роговицы не менее 2 мм, и наибольшим поперечным размером язвы роговицы не более 6 мм.

    Также, были разработаны критерии исключения из исследований пациентов, имеющих в анамнезе факторы риска, являющиеся не только возможной причиной возникновения язвы роговицы, но и способные замедлять эпителизацию язвенных дефектов: энтропион и трихиаз века, лагофтальм, экзофтальм, сахарный диабет, дерматит и экзема, атопический дерматит, иммунодефицит, злокачественные новообразования; болезни, требующие проведения постоянной системной терапии глюкокортикостероидами (бронхиальная астма и другие) или иммуносупрессивными лекарственными средствами (трансплантация органов и тканей, в том числе роговицы и/или амниотической мембраны); ревматоидные артриты, сухой синдром – Шегрена и другие.

    Офтальмологическое обследование пациентов включало общепринятые методы: определение остроты зрения с максимальной коррекцией, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопическое исследование с флуоресцеиновой пробой, офтальмоскопия прямая и специальные (ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография и лабораторные методы).

    Лабораторное обследование пациентов ретроспективной и проспективной групп включало: бактериоскопическое и культуральное исследование содержимого конъюнктивального мешка. Больным проспективной группы проводилось исследование сыворотки крови в иммуноферментном анализе на наличие антител к офтальмотропным возбудителям, определение в крови и роговице геномов вирусов герпеса человека в полимеразной цепной реакции, выявление аутосенсибилизации к антигенам роговицы в реакции торможения миграции лейкоцитов.

    Методы лечения больных

    Общепринятое консервативное лечение центральной инфекционной язвы роговицы включало: местную и системную специфическую терапию – антибиотики, при бактериальной язве роговицы, или противовирусные средства при язве роговицы герпетической этиологии; антисептики; а также местную и системную патогенетическую терапию: регенеранты и репаранты, гидратирующие и увлажняющие средства, м-холинолитики (средства, расширяющие зрачок), противоаллергические и противоглаукомные лекарственные препараты.

    Нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды использовались только после завершения эпителизации язвы роговицы.

    При отсутствии эффекта от общепринятой консервативной терапии медикаментозное лечение комбинировалось с хирургическим: частичная послойная или сквозная кератопластика, а при перфорации роговицы - сквозная кератопластика.

    

Результаты клинических исследований



     Анализ клинических особенностей центральной инфекционной язвы роговицы в ретроспективной группе показал, что на фоне общепринятой интенсивной этиотропной противомикробной терапии (при бактериальной язве роговицы) или противовирусной терапии (при язве роговицы герпетической этиологии) течение заболевания развивалось по двум направлениям.

    В случае благоприятного течения, у 108 из 172 (62,8%) больных с бактериальной и 101 из 146 (69,2%) пациентов с герпетической язвой роговицы эпителизация язвы завершалась в течение первых 3 - 17 дней лечения, а дальнейшая консервативная терапия была направлена на завершение резорбции инфильтрата и купирование симптомов сопутствующего иридоциклита. Следует отметить, что у 65 из 108 (60,2%) больных завершалась резорбция гнойного или герпетического инфильтрата – 14 из 101 (13,9%), но к концу первой недели заболевания язва роговицы не эпителизировалась, появлялись характерные клинические признаки затяжного течения центральной инфекционной язвы роговицы: язва роговицы различной формы и глубины, с плоским дном и чистой поверхностью; дно и края язвы с признаками ксероза; края язвы утолщенные, проминирующие; дно язвы инфильтрировано, инфильтрат бесцветный, полупрозрачный; сопутствующий иридоциклит может присоединяться в остром периоде язвы роговицы и сохраняться соразмерно продолжительности ее затяжного течения. Патогенетическая терапия с применением лекарственных средств, стимулирующих регенерацию и репарацию, гидратирующих офтальмологических лекарственных препаратов, позволила достичь завершения эпителизации язвы роговицы в сроки до 17 дней. Продолжительность лечения (сроки выздоровления) пациентов с благоприятным течением центральной инфекционной язвы роговицы составляла от 9 до 21 дня.

    Анализ результатов показал, что 64 из 172 (37,2%) больных с бактериальной и 45 из 146 (30,8%) – с герпетической язвой роговицы поступили на лечение в отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз с персистирующей язвой роговицы, составив группу пациентов с затяжным течением заболевания, у которых длительность персистирования язвы роговицы на догоспитальном этапе составляла от 18 до 334 дней. Проведенный анализ в проспективной группе показал, что у 45,8% (108 из 236) пациентов центральная инфекционная язва роговицы принимала персистирующее течение, продолжающееся на догоспитальном этапе от 18 до 324 дней: 47,6% (59 из 124) - при бактериальной язве роговицы, 43,8% (49 из 112) - при герпетической (рисунок 1).

    В связи с этим, возникла необходимость в дальнейших клинико-лабораторных исследованиях с целью выявления возможных причин развития затяжного характера течения инфекционной язвы центральной локализации.

    Результаты лабораторного исследования

    Роль вирусов герпеса человека в развитии затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации

    Результаты серологического обследования пациентов на ВГЧ. Анализ результатов показал, что при герпетической язве роговицы благоприятного (n = 63) и затяжного (n = 49) течения все обследованные пациенты были серопозитивны к ВПГ1,2; к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ), соответственно, 60 из 63 (95,2%) и 46 из 49 (93,9%); к ВГЧ 6 типа – 47 из 63 (74,6%) и 35 из 49 (71,4%), что отражает широкое распространение этих вирусов среди населения РФ.

    Серологические маркеры реактивации ВПГ 1 и/или ВПГ 2 выявлены у 92 из 112 (82,1%), ВЭБ значительно реже, только у 5 из 112 (4,5%) больных с герпетической язвой роговицы.

    Существенных различий в частоте реактивации ВПГ1 и/или ВПГ 2 (81% при благоприятном течении герпетической язвы роговицы, 83,7% - при затяжном) и ВЭБ (4,8% - при благоприятном течении герпетической язвы роговицы и 4,1% - при затяжном) в зависимости от характера течения герпетической язвы роговицы не отмечено (р > 0,05).

    В целом инфицированность и частота реактивации ВПГ 1,2 и ВЭБ у 124 обследованных пациентов с бактериальной язвой роговицы существенно не отличались от пациентов с язвой роговицы герпетической этиологии. Не обнаружено также различий в уровне серопозитивности к ВПГ1,2 и ВЭБ у пациентов с бактериальной язвой роговицы благоприятного (n=65) и затяжного (n=59) течения.

    Таким образом, серологическое обследование не выявило существенных различий в частоте инфицированности герпесвирусами пациентов с центральной бактериальной и герпетической язвой роговицы.

     Диагностика дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) вирусов герпеса человека (ВПГ1,2, ВЭБ и ВГЧ-6, ВГЧ-7) в крови и роговице. Одновременное исследование крови и соскобов с язвы роговицы было проведено у 210 больных (бактериальная язва роговицы - 117, герпетическая - 93).

    У пациентов с герпетической язвой роговицы геномы ВПГ 1,2 в крови не определялись, напротив ДНК ВГЧ 6 типа обнаружена у 10 из 48 (20,8%) при благоприятном течении; при затяжном незначительно чаще - у 10 из 45 (22,2%) обследованных (р > 0,05), кроме того, у 5 из 48 (10,4%) больных с герпетической язвой роговицы благоприятного течения отмечена смешанная ВГЧ-6 и ВГЧ-7 ДНК-емия. Присутствие ДНК ВЭБ в крови выявлено в 1,5 раза чаще при затяжном течении герпетической язвы роговицы - 7 из 45 (15,6%) по сравнению с благоприятным - 5 из 48 (10,4%), (p > 0,05) (рисунок 2).

    В роговице больных с герпетической язвой роговицы частота выявления ДНК ВГЧ-6 при затяжном течении была почти в 2 раза выше (9 из 45 - 20%), чем при благоприятном (5 из 48 - 10,4%) (р > 0,05); напротив, ДНК ВЭБ выявлялась лишь у пациентов с герпетической язвой роговицы благоприятного течения (8 из 48 -16,7%) и не обнаруживалась у больных с затяжной язвой роговицы герпетической этиологии (0 из 45) (р = 0,013).

    Анализ результатов исследования крови в полимеразной цепной реакции показал, что у пациентов с затяжным течением бактериальной язвы роговицы частота выявления ДНК ВГЧ в крови, в целом, повышалась в 3,2 раза по сравнению с благоприятным, выявлялась преимущественно ДНК-емия ВГЧ 6 типа: при благоприятном течении геном ВГЧ-6 обнаружен у 5 из 62 (8,1%), при затяжном - у 16 из 55 (29,1%) обследованных (p = 0,007) (рисунок 3).

    Таким образом, при герпетической язве роговицы центральной локализации герпесвирусы играют роль этиологического фактора, как ВПГ, так и ВЭБ и ВГЧ-6; и без существенного отличия выявляются как при благоприятном, так и при затяжном течении центральной язвы роговицы герпетической этиологии, независимо от продолжительности заболевания.

    При затяжной бактериальной язве роговицы по сравнению с благоприятным течением частота выявления ДНК ВГЧ в роговице повышалась в 9,5 раз: у 34 из 55 (61,8%) и у 4 из 62 (6,5%) обследованных, соответственно, р = 0,000. Геномы ВПГ и ВЭБ выявлялись только в роговице пациентов с бактериальной язвой роговицы затяжного течения (в 12,7% каждый), а ДНК ВГЧ-6 хотя и присутствовала в роговицах как при благоприятном, так и при затяжном течении бактериальной язвы роговицы, однако существенно чаще обнаруживалась при затяжном течении (6,5% -4 из 62 и 36,4% - 20 из 55, соответственно) (р = 0,000) (рисунок 3).

    Следует отметить, что у 5 из 55 (9,1%) больных с бактериальной язвой затяжного течения одновременно выявлены ДНК ВГЧ в крови и роговице, чего не наблюдалось при благоприятном течении бактериальной язвы роговицы и при язве роговицы герпетической этиологии.

    Результаты исследований показали, что у больных с затяжной бактериальной язвой роговицы очень важную патогенетическую роль играет сопутствующая ВГЧ инфекция (не только ВПГ, но и ВЭБ и ВГЧ-6), препятствующая, по нашему мнению, эпителизации язвы роговицы, и свидетельствующая о смешанной герпес-бактериальной инфекции.

    Роль системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы в развитии затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации

     Сенсибилизация к антигенам роговицы была выявлена у 69 из 236 (29,2%) пациентов. Было установлено, что в группе пациентов с бактериальной язвой роговицы в целом частота выявления сенсибилизации к антигенам роговицы была достоверно выше (p = 0,000), чем у больных с герпетической язвой роговицы (52 из 124 - 41,9%; 17 из 112 - 15,2%, соответственно).

    При затяжном течении бактериальной язвы роговицы (47/59 - 79,7%) по сравнению с благоприятным течением (5/65 - 7,7%), как и при затяжной герпетической язве роговицы частота аутосенсибилизации была достоверно выше (34,7% - 17/49) по сравнению с благоприятным течением (0/63) (р = 0,000) (рисунок 4).

    При затяжном течении бактериальной язвы роговицы (47/59 - 79,7%) и язве роговицы герпетической этиологии (34,7% - 17/49) частота аутосенсибилизации была достоверно выше по сравнению с благоприятным течением 5/65 - 7,7% и 0/63, соответственно, (р = 0,000) (рисунок 4).

    Анализ динамики развития сенсибилизации к антигенам роговицы у пациентов с герпетической язвой роговицы показал, что аутосенсибилизация не определялась (0/63) в первые 17 дней от начала заболевания, выявлялась у четверти больных (2/8 -25%) к концу 3-й недели и достоверно возрастала при длительности персистирования язвы роговицы более 30 дней - 36,6% (15/41), р = 0,000 (рисунок 5).

    Полученные результаты доказывают наличие системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы у больных с герпетической и бактериальной язвой роговицы центральной локализации, встречающейся достоверно чаще при затяжном течении. В связи с этим аутосенсибилизацию к антигенам роговицы, выявленную в первые 3 недели заболевания можно рассматривать как фактор риска развития затяжного течения центральной герпетической и бактериальной язвы роговицы. В более поздние сроки наличие аутосенсибилизации является, по-видимому, прогностически неблагоприятным симптомом.

    Отдельно были проанализированы результаты одновременного исследования материала в полимеразной цепной реакции и реакции торможения миграции лейкоцитов. В группу вошли 210 человек: 93 пациента с язвой роговицы герпетической этиологии (48 – благоприятного, 45 – затяжного течения) и 117 – с бактериальной язвой роговицы (62 – благоприятного, 55 – затяжного течения).

    Таким образом, число пациентов с герпетической язвой роговицы, у которых ДНК ВГЧ в крови и роговице не выявлялась и отсутствовали признаки аутосенсибилизации к антигенам роговицы, были сравнимы при благоприятном (20/48 – 41,7%) и затяжном течении (17/47 – 37,8%) (рисунок 6); а при бактериальной язве благоприятного течения (50/62 – 80,7%) многократно превышали число аналогичных больных в группе затяжной бактериальной язвой роговицы (1/55 – 1,8%) (рисунок 7).

    При центральной бактериальной язве роговицы сочетанное выявление аутосенсибилизации и ДНК ВГЧ в крови или роговице было особенно выражено, что способствовало затяжному течению заболевания (рисунок 7).

    Анализ клинической эффективности применения оптимизированной тактики лечения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации

     Таким образом, в развитии затяжного течения герпетической язвы роговицы центральной локализации важную патогенетическую роль играют иммунопатологические реакции, отсутствующие при благоприятном, и выявляемые более, чем у трети пациентов с затяжным течением, а в развитии затяжного течения бактериальной язвы роговицы центральной локализации участвуют 2 компонента: системные иммунопатологические реакции и герпесвирусная инфекция.

    Эти данные послужили основанием для разработки нами тактики лечения, с учетом выявленных факторов затяжного течения, сочетающего в себе иммуносупрессивную и противовирусную медикаментозную терапию, в комплексе с общепринятым этиотропным лечением.

    Показанием к назначению иммуносупрессивного лечения явилось: выявление системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы. Противопоказанием -проведение иммуносупрессивной терапии в амбулаторных условиях или дневном стационаре, применение глюкокортикостероидов в инстилляциях глазных капель, субконъюнктивальных и внутривенных инъекциях, десцеметоцеле и перфорация роговицы, повышенная чувствительность к препарату или его компонентам.

    Показания к назначению противовирусной терапии: наличие клинических признаков герптической язвы роговицы, выявленных при биомикроскопии, независимо от результатов лабораторных исследований, выявление ДНК одного или нескольких вирусов группы герпеса в крови и/или в роговице, независимо от этиологии инфекционной язвы роговицы, профилактика реактивации герпетической инфекции при проведении иммуносупрессивной терапии, офтальмогерпес в анамнезе, экстраокулярная герпетическая инфекция в анамнезе. Противопоказания к проведению противовирусной терапии: повышенная чувствительность к препарату или его компонентам.

    Контролем продолжительности иммуносупрессивной терапии служили: полное завершение эпителизации язвы роговицы и купирование симптомов сопутствующего иридоциклита; и противовирусной терапии - выздоровление и/или завершение курса иммуносупрессивной терапии.

    Иммуносупрессивный эффект достигался за счет использования определенного режима парабульбарного введения дексаметазона: при глубине язвы до 1/3 толщины стромы роговицы вводили по 1,2 миллиграмм (мг) дексаметазона в объеме 0,3 миллилитра (мл); при глубине 1/3 - 2/3 толщины стромы роговицы - 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл; при глубине более 2/3, при отсутствии десцеметоцеле, вводили по 0,4 мг дексаметазона в объеме 0,1 мл. Парабульбарные инъекции дексаметазона по представленным выше дозировкам проводили ежедневно один раз в сутки, до завершения эпителизации язвы роговицы.

    Комплексная противовирусная терапия включала: местную - глазная мазь ацикловир 3% (3 раза в сутки) и системную - валацикловир или ацикловир (таблетки: 500, 200 мг; суточная доза – 1000 мг).

    Оценка эффективности разработанной тактики лечения в сравнении с ретроспективной группой показала, что сочетание противовирусной и иммуносупрессивной терапии (Противовирусная терапия+/Иммуносупрессивная терапия+) в комплексном лечении герпетической и бактериальной язвы роговицы затяжного течения, а также применение противовирусной терапии (Противовирусная терапия+/Иммуносупрессивная терапия-) при затяжной бактериальной язве роговицы, позволило достичь завершения эпителизации длительно персистирующей центральной инфекционной язвы роговицы и сократить сроки лечения пациентов (таблица 1, 2).

    У больных с благоприятным течением бактериальной язвы роговицы, благодаря применению оптимизированной схемы терапии ((Противовирусная терапия+/Иммуносупрессивная терапия+ или Противовирусная терапия+/Иммуносупрессивная терапия-), проводимой с профилактической целью, удалось предупредить развитие затяжного течения заболевания (таблица 1, 2). Предлагаемая нами оптимизированная тактика лечения не исключает хирургического лечения, для которого мы так же определили показания: прогрессирующее увеличение глубины язвы роговицы, десцеметоцеле, перфорация роговицы, отсутствие эффекта от консервативной терапии персистирующей язвы роговицы в течение 10 дней, непереносимость лекарственных средств.

    В случае отсутствия эффекта от лечения, при сохраняющейся персистирующей язве роговицы, 8 пациентам (4 – с затяжной герпетической язвой роговицы, 4 – с затяжной бактериальной язвой роговицы) было проведено хирургическое лечение – послойная или сквозная кератопластика. У 4 больных (2 – с затяжной герпетической язвой роговицы, 2 – с затяжной бактериальной язвой роговицы) перфорация роговицы являлась показанием к проведению операции - сквозной кератопластики. Исход во всех 10 случаях был благоприятный, хирургическое лечение способствовало выздоровлению пациентов, а пред- и послеоперационная терапия проводилась по оптимизированной схеме лечения в строгом соответствии с разработанными показаниями.

    

Выводы



    1. Установлено, что при лечении больных с инфекционной язвой роговицы центральной локализации лишь в 54,2% случаев заболевание протекает благоприятно, в остальных 45,8% выявлены и описаны клинические признаки затяжного течения, не поддающегося общепринятой тактике медикаментозного лечения. Предложена классификация центральной инфекционной язвы роговицы с учетом характера течения, сроков завершения эпителизации и лечения.

    2. Установлено, что в патогенезе затяжного течения центральной бактериальной язвы роговицы важная роль принадлежит вирусам герпеса человека и иммунопатологическим реакциям. Доказано, что оба фактора впервые выявляются в остром периоде заболевания, при этом, инфекционный компонент преобладает над аутоиммунным; при затяжном течении возрастает выраженность аутоиммунной реакции, и у большинства больных действуют одновременно оба фактора.

    3. Выявлено, что в этиологии центральной герпетической язвы роговицы кроме ВПГ важное значение имеют ВЭБ и ВГЧ-6; а в развитии затяжного течения заболевания патогенетическую роль играет аутоиммунный компонент, который развивается на третьей неделе, и при росте продолжительности заболевания свыше 30 дней выявляется более, чем у трети пациентов.

    4. Разработана схема клинико-иммунологического обследования, которая позволяет выявить причины и спрогнозировать развитие затяжного течения бактериальной и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

    Оптимизирована тактика лечения, с учетом выявленных факторов затяжного течения, включающая иммуносупрессивную терапию в лечении центральной бактериальной и герпетической язвы роговицы, и противовирусную терапию в лечен ии центральной бактериальной язвы роговицы, что позволяет предупредить развитие их затяжного течения, снизить риск возникновения перфорации роговицы и необходимость хирургического лечения.

    

Практические рекомендации



    1. При наличии клинических факторов риска развития затяжного течения, как бактериальной, так и герпетической язвы роговицы, рекомендуется исследование крови в реакции торможения миграции лейкоцитов для определения состояния клеточного иммунного ответа на антигены роговицы; и исследование крови и соскоба с язвы роговицы в полимеразной цепной реакции для выявления ДНК вирусов герпеса человека у пациентов с центральной бактериальной язвой роговицы.

    2. Наличие геномов ВГЧ в крови или соскобе с роговицы пациента с центральной бактериальной язвой роговицы является показанием к назначению противовирусной терапии после очищения язвы роговицы от гнойно-некротического отделяемого.

    3. Выявление аутосенсибилизации к антигенам роговицы у пациентов с центральной бактериальной и герпетической язвой роговицы необходимо для назначения адекватной иммуносупрессивной терапии.

    4. Назначение дексаметазона требует обязательного применения местных противовирусных лекарственных средств, с целью профилактики обострения хронической герпесвирусной офтальмоинфекции.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Майчук, Ю. Ф. Синегнойная язва роговицы: эффективность глазных капель ломефлоксацина – Лофокс / Ю. Ф. Майчук, Л. А. Кононенко // Офтальмология Восточная Европа. - 2012. - №1. – С. 100-106.

    2. Ковалева, Л. А. Патогенетическая роль системной тканеспецифической аутосенсибилизации при центральных язвах роговицы / Л. А. Ковалева, И. Г. Куликова, Е. А. Миронкова, О. С. Слепова // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. - Москва, 2012. – Т. 2. - С. 752 – 755.

    3. Ковалева, Л. А. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы / Л. А. Ковалева, Е. С. Вахова // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – Т. 23, № 1. – С. 46-48.

    4. Куликова, И. Г. Роль аутоиммунного компонента при инфекционных язвах роговицы центральной локализации / И. Г. Куликова, Л. А. Ковалева, Е. А. Миронкова, О. С. Слепова // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7, № 16. - С. 234.

    5. Ковалева, Л. А. Роль аутоиммунного компонента при центральных язвах роговицы / Л. А. Ковалева, О. С. Слепова, И. Г. Куликова, Е. А. Миронкова // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - Т. 6, № 2. - С. 29-31.

    6. Слепова, О. С. Роль инфекционного фактора в развитии системного иммунного ответа на антигены тканей глаза / О. С. Слепова, Е. В. Светлова, И. Г. Куликова, П. В. Макаров, Л. А. Ковалева, В. В. Демкин // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2013. – Т. 2. - С. 554 – 558.

    7. Ковалева, Л. А. Аутоиммунный компонент при центральных язвах роговицы / Л. А. Ковалева, И. Г. Куликова, О.С. Слепова // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2013. – Т. 2. - С. 625 – 628.

    8. Куликова, И. Г. Дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов крови как фактор риска органоспецифической сенсибилизации при воспалительной и посттравматической патологии глаз / И. Г. Куликова, О. С. Слепова, П. В. Макаров, Л. А. Ковалева, А. Э. Кугушева // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2013. – Т. 2. - С. 641 – 645.

    9. Куликова, И. Г. Роль (суб)популяционного дисбаланса лимфоцитов крови в развитии системной органоспецифической сенсибилизации при воспалительной и посттравматической патологии глаз / И. Г. Куликова, О. С. Слепова, Е. А. Миронкова, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Л. А. Ковалева // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - Т. 6, № 4. - С. 71 – 75.

    10. Светлова, Е. В. ПЦР- исследование на вирус герпеса человека 6 типа и другие вирусы группы герпеса при разных клинических формах заболеваний глаз / Е. В. Светлова, О. С. Слепова, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, Г. Ю. Захарова, Ю. А. Кондратьева, Е. С. Вахова, А. Е. Андрюшин, В. В. Демкин // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2014. – Т. 2. - C. 448-452.

    11. Слепова, О. С. Цитокиновай профиль слезной жидкости при разных формах офтальмопатологии и возрастные нормы / О. С. Слепова, И. Г. Куликова, А. А. Андрюшин, Е. С. Сорожкина, П. В. Макаров, Е. В. Денисова, Д. Н. Ловпаче, Г. Ю. Захарова, А. Э. Кугушева, Ю. А. Кондратьева, Е. А. Еремеева, Л. А. Ковалева, М. В. Белова, М. У. Арапов, О. С. Симрайс, В. Э. Танковский, М. С. Шихалева // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2014. – Т. 2. - C. 456-460.

    12. Нероев, В. В. Бактериальные язвы роговицы / В. В. Нероев, Л. А. Катаргина, Е. В. Яни, Е. С. Вахова, В. В. Позднякова, Л. А. Ковалева, К. Е. Селиверстова, Л. Н. Якушина [Электронный ресурс]. - Федеральные клинические рекомендации. - 2017. – Режим доступа: http://avoportal.ru/doc/fkr/item/249-bakterialnye-yazvy-rogovitsy

    13. Куликова, И. Г. Цитокины во влаге передней камеры глаза и их роль в развитии системного иммунного ответа на антигены тканей глаза / И. Г. Куликова, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров, Д. Н. Ловпаче // Медицинская иммунология. - 2015. - Т.17, № 2. - С. 179-182.

    14. Слепова, О. С. ПЦР-исследование на вирус герпеса человека 6 типа и другие вирусы группы герпеса при заболеваниях глаз / О. С. Слепова, Е. В. Светлова, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. В. Денисова, Е. С. Вахова, Г. Ю. Захарова, Ю. А. Кондратьева, А. Е. Андрюшин, В. В. Демкин // Сборник тезисов Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященный 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней Медицинского института РУДН. – Москва, 2015. - С.133-135.

    15. Куликова, И.Г. Взаимосвязь между концентрацией цитокинов во влаге передней камеры глаза и развитием системного иммунного ответа к антигенам тканей глаза при офтальмопатологии / И. Г. Куликова, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров, Д. Н. Ловпаче // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2015. – Т. 2. - С. 828-831.

    16. Светлова, Е. В. Серологическая диагностика инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа, при заболеваниях глаз / Е. В. Светлова, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, Е. А. Еремеева, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. С. Вахова, А. Е. Андрюшин, В. В. Демкин // Точка зрения. Восток-Запад. - 2015. - №1. - С. 195-196.

    17. Светлова, Е. В. Лабораторная диагностика ВПГ6-инфекции при заболеваниях глаз / Е. В. Светлова, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, Е. А. Еремеева, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. С. Вахова, А. Е. Андрюшин, В. В. Демкин // Медицинская иммунология. - 2015. - Т. 17, № S. С. 219-220.

    18. Слепова, О. С. Исследования вируса герпеса человека 6-го типа и других герпес-вирусов, вызывающих заболевания глаз, методом полимеразной цепной реакции / О. С. Слепова, Е. В. Светлова, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. В. Денисова, Е. С. Вахова, Г. Ю. Захарова, Ю. А. Кондратьева, А. Е. Андрюшин, В. В. Дёмкин // Вопросы вирусологии. - 2015. – Т. 60, № 6. - С. 45-48.

    19. Слепова, О. С. Практическое значение иммунологических исследований при воспалительных заболеваниях глаз / О. С. Слепова, Г. И. Кричевская, И. Г. Куликова, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, В. Э. Танковский // Х Съезд офтальмологов России: сб. тезисов конференции. – Москва: Офтальмология, 2015. - 320 с.

    20. Светлова, Е. В. Результаты лабораторной диагностики ВГЧ-6-инфекции при разных формах заболеваний глаз / Е. В. Светлова, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, Л. А. Ковалева, Е. А. Еремеева, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. С. Вахова, А. Е. Андрюшин, В. В. Дёмкин // Российский офтальмологический журнал. - 2016. - Т. 9, № 1. - С. 73-77.

    21. Ковалева, Л. А. Патогенетическая роль системной тканеспецифической аутосенсибилизации при инфекционных язвах роговицы центральной локализации / Л. А. Ковалева, И. Г. Куликова, О. С. Слепова, Е. В. Яни // VI Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи: тез. - Москва, 2016. - С. 33-34.

    22. Ковалева, Л. А. Системная тканеспецифическая аутосенсибилизация при инфекционных язвах роговицы центральной локализации / Л. А. Ковалева, И. Г. Куликова, Г. И. Кричевская, Н. В. Балацкая // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2016. – Т. 1. – С. 293-295.

    23. Куликова, И. Г. Регуляторные Т-клетки и органоспецифическая сенсибилизация при воспалительной и посттравматической патологии глаза / И. Г. Куликова, О.С. Слепова, Н. В. Балацкая, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2016. – Т. 2. – С. 418-421.

    24. Слепова, О. С. Роль вирусов герпеса человека 6, 7 и 8 типов при некоторых заболеваниях глаз / О.С. Слепова, Г. И. Кричевская, Л. А. Ковалева, Е. В. Денисова, С. В. Саакян, Е. В. Мякошина, Т. А. Андреева // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2016. – Т. 2. – С. 465-469.

    25. Нероев, В. В. Клиника, диагностика и консервативная терапия бактериальных язв роговицы / В. В. Нероев, Е. В. Яни, Л. А. Ковалева, Е. С. Вахова // Методическое пособие. – Москва, 2016. – 20 с.

    26. Балацкая, Н. В. Исследование двойных позитивных (CD3+СD4+CD8+) Т-лимфоцитов в периферической крови пациентов с инфекционными язвами роговицы (ЯР) центральной локализации / Н. В. Балацкая, И. Г. Куликова, Л. А. Ковалева // Проблемы медицинской микологии. - 2017. – Т. 19, № 2. - С.37.

    27. Кричевская, Г. И. К вопросу о роли вируса Эпштейна-Барр, вирусов герпеса человека 6 и 7 типов в этиопатогенезе язв роговицы с торпидным течением / Г. И. Кричевская, О. С. Слепова, Л. А. Ковалева // Проблемы медицинской микологии. – 2017. – Т. 19, № 2. – С. 91-92.

    28. Нероев, В. В. Оптимизация этиологической диагностики и повышение эффективности лечения инфекционных язв роговицы центральной локализации / В. В. Нероев, О. С. Слепова, Л. А. Ковалева, Г. И. Кричевская // Российский офтальмологический журнал. - 2017. - Т. 10, № 3. - С. 56-61.

    29. Нероев, В. В. Оптимизация этиологической диагностики и повышение эффективности лечения инфекционных язв роговицы центральной локализации / В. В. Нероев, Л. А. Ковалева, Г. И. Кричевская, Н. В. Балацкая // Х Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 344-348.

    30. Куликова, И. Г. Оценка нарушений субпопуляционного состава лимфоцитов крови у пациентов с язвами роговицы центральной локализации / И. Г. Куликова, Н. В. Балацкая, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров // X Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2017. – Т. 2. – С. 534-538.

    31. Куликова, И. Г. Частота сдвигов от нормы в субпопуляционном составе крови у пациентов с центральной язвой роговицы / И. Г. Куликова, Н. В. Балацкая, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров // Медицинская иммунология. - 2018. - Т. 20, № 2. – С. 263-270.

    32. Ковалева, Л. А. Центральные бактериальные и герпетические язвы роговицы затяжного течения: роль аутоиммунного компонента в хронизации заболевания / Л. А. Ковалева, И. Г. Куликова, Н. В. Балацкая // Точка зрения. Восток - Запад. - 2018. - № 4. – С. 30-32.

    33. Ковалева, Л. А. Бактериальная язва роговицы: причины затяжного течения, тактика лечения / Л. А. Ковалева, Г. И. Кричевская, Н. В. Балацкая // Точка зрения. Восток - Запад. - 2018. - № 4. – С. 51-53.

    34. Кричевская, Г. И. Значение лабораторной диагностики и выбор методов при воспалительной офтальмопатологии / Г. И. Кричевская, Л. А. Ковалева, Е. Б. Мякошина // IV Российский конгресс лабораторной медицины: сб. науч. тр. – Москва, 2018. – Т. 7, № 3. – С. 167-168.

    35. Куликова, И. Г. СХСL-хемокины сыворотки крови как биомаркеры развития системной органоспецифической сенсибилизации при инфекционных язвах роговицы / И. Г. Куликова, Н. В. Балацкая, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров // IV Российский конгресс лабораторной медицины: сб. науч. тр. – Москва, 2018. – Т. 7, № 3. – С. 157.

    36. Нероев, В. В. Клинико-иммунологические особенности и тактика консервативного лечения центральных бактериальных язв роговицы затяжного течения / В. В. Нероев, Л. А. Катаргина, Л. А. Ковалева, Г. И. Кричевская, Н. В. Балацкая, И. Г. Куликова // ХI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2018. – Т. 2. – С. 568-572.

    37. Куликова, И. Г. Противовоспалительные хемокины в развитии системной органоспецифической сенсибилизации при инфекционных язвах роговицы / И. Г. Куликова, Н. В. Балацкая, Л. А. Ковалева, П. В. Макаров // ХI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием: в 2 т. – Москва, 2018. – Т. 2. – С. 494-499.

    В том числе два патента РФ на изобретение:

    38. Способ определения показаний к проведению противогерпетической терапии при центральных бактериальных язвах роговицы с затяжным течением: пат. РФ № 2623069, МПК G01N33/48 / Нероев В.В., Ковалева Л.А., Кричевская Г.И.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации. - № 2016128735; заявл. 14.07.2016; опубл. 21.06.2017, Бюл. № 18.

    39. Способ лечения центральных язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии: пат. РФ № 2668713, МПК А61Р31/04, А61Р27/02, А61К39/245, А61К31/573, А61F9/01 / Нероев В.В., Катаргина Л.А., Ковалева Л.А., Куликова И.Г., Балацкая Н.В.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации. - № 2018109430; заявл. 16.03.2018; опубл. 02.10.2018, Бюл. № 28.

    

Список сокращений



    ВГЧ – вирус герпеса человека

    ВГЧ 6,7 – вирус герпеса человека 6 и 7 типа

    ВПГ 1,2– вирус простого герпеса 1 и 2 типа

    ВЭБ – вирус Эпштейнa-Барр

    ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

    мг – миллиграмм

    мл – миллилитр


Издатель: 14.01.07 - глазные болезни
Город: Москва - 2019
Дата добавления: 20.03.2019 10:11:04, Дата изменения: 20.03.2019 12:03:39