Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Комплексная оценка гемодинамики глаза в норме и на фоне местной гипотензивной терапии у больных с первичной открытоугольной глаукомой


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность проблемы

    Исследование кровообращения глаза является одной из наиболее важных и сложных проблем в офтальмологии. Как считал еще А. Magitot более 2/3 патологии глаза обусловлено нарушением его кровообращения. Это не только глаукома (Краснов М.М., 1989, Страхов В.В., 2008), диабетическая ретинопатия, возрастная макулодистрофия, но и целый ряд других заболеваний (Киселева Т.Н., 2004, Тульцева С.Н., 2014). Кровообращение глаза в значимой мере отражает состояние кровообращения головного мозга, что позволяет исследовать показатели глазной гемодинамики для его косвенной оценки (Соколов В.О., 2010).

    До настоящего времени не существует ни одного клинического метода интегральной оценки объемного кровотока глаза. В значительной мере это обусловлено существованием в глазу нескольких более или менее изолированных сосудистых систем. Именно поэтому для получения достоверного представления о гемодинамике глаза в настоящее время необходимо использовать несколько методов её изучения, дополняющих друг друга (Бунин А.Я., 1971, Астахов Ю.С., 1990, Котляр К.Е., 2007).

    Следует помнить, что на получаемые результаты всегда могут влиять анатомические особенности, как самой сосудистой системы глаза, так и его размеры (Трубилин В.Н., 2014), рефракция, возраст, пол, показатели системной гемодинамики и другие факторы (Harris A., 2010, Kerr J., 2003).

    Всё это еще больше усложняет интерпретацию регистрируемых показателей, определение их нормальных значений. Нужно подчеркнуть, что исследование регионарного кровообращения, в том числе и глазного, невозможно производить в отрыве от оценки системного кровообращения (Flammer J., 2013).

    Лечение первичной открытоугольной лаукомы (ПОУГ) обычно начинается с местной ипотензивной терапии (Нероев В.В., 2013), которая также оказывает влияние на емодинамику лаза(Бакшинский П.П., 2009 и др.).

    Цель исследования

    Оценить гемодинамику глаза с использованием различных методов исследования у здоровых лиц и под влиянием местных гипотензивных препаратов у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    Задачи исследования

    1. Усовершенствовать методику офтальмоплетизмографии, разработав новый способ калибровки измерительного устройства.

    2. Изучить влияние биометрических параметров глазного яблока на показатели офтальмоплетизмографии, а также взаимосвязь параметров системной и регионарной гемодинамики у здоровых лиц молодого возраста и старшей возрастной группы.

    3. Исследовать характер изменений показателей офтальмоплетизмографии при изменении глубины передней камеры после замены собственного хрусталика на интраокулярную линзу.

    4. Определить величины офтальмоплетизмографических показателей в норме.

    5. Изучить взаимосвязь показателей регионарной гемодинамики, измеренных различными методами, а также их взаимосвязь с показателями системной гемодинамики в норме и при глаукоме.

    6. Оценить регионарную гемодинамику и влияние на неё основных групп местных гипотензивных препаратов у пациентов с ПОУГ.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Разработана принципиально новая методика калибровки офтальмоплетизмографа и впервые проведена апробация в клинике усовершенствованной методики офтальмоплетизмографии.

    2. Проведен детальный анализ зависимости гемодинамических показателей глазного яблока от его биометрических параметров и показателей системной гемодинамики.

    3. Впервые использованное сочетание трёх доступных в клинической практике методов оценки гемодинамики глазного яблока, регистрирующих показатели кровотока в различных сосудистых системах глаза позволило провести всестороннюю оценку кровотока.

    4. Оценено влияние монотерапии местными гипотензивными препаратами на показатели гемодинамики глазного яблока с использованием современных методик.

    Теоретическая и практическая значимость

    1. Предложен и апробирован способ гармонической калибровки офтальмоплетизмографа, что позволило повысить точность исследования регионарной гемодинамики глазного яблока.

    2. Определена взаимосвязь офтальмоплетизмографических и биометрических параметров глаза (величины передне-задней оси (ПЗО), кривизны роговицы, толщины сосудистой оболочки), а также показателей системной гемодинамики (артериального давления и частоты пульса пациента) в норме у лиц различных возрастных рупп.

    3. Показано, что офтальмоплетизмографические показатели после замены собственного хрусталика на ИОЛ статистически значимо не изменяются, хотя имеется тенденция к их увеличению.

    4. Установлено, что офтальмоплетизмографические и офтальмореографические показатели значимо не изменяются при проведении медикаментозной монотерапии (β-адреноблокатором, аналогом простагландина и препаратом ингибитором карбоангидразы) на ранних стадиях открытоугольной глаукомы.

    Методология и методы диссертационного исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне кросс-секционного и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Офтальмоплетизмографические показатели после гармонической калибровки измерительного устройства разработанным методом не зависят от инерционности системы измерения. Для расчёта показателей всегда следует использовать индивидуальные биометрические показатели лаза обследуемого.

    2. Результаты офтальмоплетизмографии коррелируют с показателями системной гемодинамики: в средней степени с величиной ЧСС и в малой степени – с показателями артериального давления. При оценке глазного кровотока необходимо обращать внимание на изменения соотношений показателей, измеренных различными методами, а также их соотношение с артериальным давлением и пульсом.

    3. Местная медикаментозная монотерапия, назначенная на ранних стадиях открытоугольной глаукомы, не оказывает значимого влияния на показатели регионарной гемодинамики.

    Внедрение результатов исследования в практику

    Результаты исследования используются при динамическом наблюдении пациентов с глаукомой на кафедре офтальмологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ и в СПб ГБУЗ «Диагностический центр №7» (глазной). Материалы диссертации включены в программу семинаров и практических занятий с ординаторами ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, а также циклов тематического усовершенствования врачей, проводящихся на базе ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Предложенная методика калибровки офтальмоплетизмографа внедрена в практику ООО СКТБ ОП «ОПТИМЕД».

    Уточненные параметры коэффициента пересчета используются в расчёте абсолютных величин кровотока при обработке результатов.

    Степень достоверности и апробация работы

    Степень достоверности проведенных исследований определяется достаточностью и репрезентативностью выборки исследований, а также использованием современных методов обследования, лечения, а также методов статистической обработки полученных данных.

    Основные положения и результаты были доложены и обсуждены на LXXIII, LXXIV, LXXVII иLXXVIII Ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012, 2013, 2016, 2017); XI и XII Международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии.

    HRT/Spectralis Клуб Россия» (Москва, 2013, 2014); «VIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме» (Москва, 2015);

    VI Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2015); представлены на 6 и 7 Международном конгрессе по глаукоме (Гонконг, 2015; Хельсинки, 2017); на Научной конференции офтальмологов «Невские оризонты» (Санкт-Петербург, 2016); на Международной офтальмологической конференции Восток-Запад(Париж, 2015, 2016).

    Публикации

    По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МОиН РФ для публикации результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук (1 из них входит в базу данных научного цитирования Scopus).

    Получен патент 160253 РФ, МПКA61B 3/00 (2006.01) №2015133731/14; заявл. 11.08.15; опубл. 10.03.2016, Бюл. № 7 «Калибровочный стенд для офтальмоплетизмографа».

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 61 рисунком. Работа состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложений. Список литературы включает 219 источников, из них 79 отечественных и 140 зарубежных.

    

Содержание работы



    Материалы и методы исследования

     Работа проведена в период с 2010 по 2015 год на базе кафедры офтальмологии с клиникой в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации(зав. каф., д.м.н., профессор С.Ю. Астахов) под руководством д.м.н., профессора Ю.С. Астахова.

    Данные обследований 534 человек (1 058 глаз) были использованы для определения необходимости усовершенствования расчётов офтальмоплетизмографических показателей. Их анализ послужил основой для разработки нового алгоритма гармонической калибровки офтальмоплетизмографа, и в тексте диссертации приводится лишь в виде клинического примера. Клинический раздел работы основан на результатах обследования ещё 456 человек (778 глаз).

    Общее число выполненных плетизмограмм с 2010 года по 2015 год составило более 3 300, реограмм и сфигмограмм: более чем по 1 020. Все исследования гемодинамики выполнены соискателем лично.

    Изготовление стенда для калибровки и калибровка офтальмоплетизмографа выполнены коллективом специального конструкторско-технологического бюро Офтальмологического приборостроения «Оптимед» (Москва, Россия) под руководством член-корреспондента Российской академии медико-технических наук, к.т.н В.М. Будника.

    Для уточнения повторяемости величин получаемых офтальмоплетизмографических показателей, влияния на них биометрических показателей глазного яблока (величины ПЗО, кривизны роговицы, толщины сосудистой оболочки), замены собственного хрусталика на ИОЛ, а также возраста и пола испытуемых, 400 человек (669 лаз) было обследовано в дизайне кросс-секционного исследования.

    Для оценки воспроизводимости показателей при последовательных измерениях на офтальмоплетизмографе был обследован 61 человек (122 глаза). Для уточнения влияния биометрических параметров глаза на результаты офтальмоплетизмографии был проведен ретроспективный анализ результатов обследования 212 человек (384 глаза). Так как в этой руппе проводили оценку только относительных величин, мы не анализировали ни половую принадлежность, ни возраст, ни общую патологию и другие индивидуальные параметры. Критериями невключения в данную руппу было наличие офтальмологических заболеваний (кроме начальной катаракты) и операции на глазном яблоке. Взаимосвязь показателей гемодинамики лаза и толщины хориоидеи оценена в руппе из 30 здоровых лиц (60 лаз). Измерение толщины хориоидеи производили вручную от наружной границы пигментного эпителия сетчатки до внутренней границы склеры. В этой же руппе пациентов проведена оценка взаимосвязи показателей глазного кровотока, измеренных различными методами, в норме. Для исследования взаимосвязи показателей глазного кровотока, измеренных различными методами, при глаукоме проанализированы данные на первом визите у пациентов с глаукомой из группы наблюдения до назначения гипотензивной терапии (56 человек, 109 лаз).

    Для оценки изменения показателей офтальмоплетизмографии после операции факоэмульсификации было проведен анализ нормальных показателей лиц старшей возрастной руппы и дополнительно обследовано 58 человек (64 глаза) с артифакией, из них 32 пациентам (37 глаз) было выполнено обследование до и после операции факоэмульсификации. Для определения параметров в норме у молодых лиц и у пожилых (без установленных офтальмологических заболеваний, кроме начальной катаракты) был обследован 251 человек (423 глаза).

    С глаукомой было обследовано 56 человек (109 глаз), разделенных на 3 группы (назначение гипотензивной терапии проводилось впервые, либо после периода вымывания): I группа получала лечение аналогом простагландина (латанопрост 0,005%); II группа– β-адреноблокатором (тимолол0,1%); III группа– ингибитором карбоангидразы (дорзоламид 2%). В исследование были включены пациенты старше 18 лет с диагнозом открытоугольной глаукомы одного или обоих глаз. Пациентов не включали в исследование при наличии противопоказаний согласно инструкциям по медицинскому применению используемых препаратов либо при наличии состояний, которые могли помешать выполнению исследований гемодинамики.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало в себя выполнение авторефрактометрии, визометрию, биомикроскопию, гониоскопию (выполнены автором самостоятельно). Диагноз ПОУГ устанавливали на основании данных офтальмоскопии, стандартной автоматической периметрии Octopus 101 (Haag-Streit AG, Швейцария, программа dG2/0), Гейдельбергской ретинальной томографии (выполняли совместно с врачом-офтальмологом, к.м.н. Е.Л. Акоповым) и/или оптической когерентной томографии (ОКТ, Spectralis SD-OCT, Heidelberg Engineering, Германия, выполнялась совместно с врачом-офтальмологом С.Г. Белеховой). По данным периметрии и томографии оценивали стабилизацию глаукомного процесса. Измерения толщины сосудистой оболочки проводили на ОКТ в режиме улучшенной глубины изображения (EDI, Enhanced Depth Imaging). Для биометрии глазного яблока использовали оптический биометр Lenstar LS 900 (HaagStreit AG, Швейцария), либо ультразвуковой зонд на A- и B-сканере UD-6000 (Tomey, Япония). Регистрация биометрических параметров выполнена лично автором. Внутриглазное давление измеряли при тонометрииPASCAL и с помощью портативного тонометраiCare TAO1i.

    Для оценки общего состояния выполняли измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений на двух автоматических тонометрахUA-777 (A&D, Япония) одновременно на правой и левой руках. Учитывали систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее и перфузионное давление. Визуально оценивали электрокардиограмму, регистрацию которой выполняли в одном отведении в ходе офтальмореографии, встроенным в реограф кардиографом.

    Статистическая обработка полученных данных выполнена автором самостоятельно. Расчёт описательной статистики и статистическая обработка выполнены в программах SAS 9.4 (SAS Institute Inc.) и IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corporation). Нормальности проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова при выборке более50 наблюдений, при меньшем– теста Шапиро-Уилка. Сравнение повторных измерений проводили по критерию Фридмана, попарное сравнение по критерию Уилкоксона. Данные представлены без поправки на множественность сравнений. Оценка корреляций выполнена по критерию Пирсона для нормально распределенных величин, при ненормальном распределении и малых выборках– по критерию Спирмена. Статистически значимым считали различия приp<0,05.

    Специальные (дополнительные) методы исследования

    Из большого разнообразия способов оценки кровообращения глаза нами были отобраны несколько методов, которые позволяют выполнить комплексную оценку его гемодинамики и регистрацию системных гемодинамических показателей. При сфигмографии (использован тонометр PASCAL, Ziemer AG, Швейцария) суммарно оценивается глазной и ретробульбарный кровоток. Офтальмореография (реограф МИЦАР-РЕО-201, Россия) позволяет провести качественную оценку, количественно измерить кровоток преимущественно в зоне цилиарного тела, и, кроме того, позволяет оценивать глазной пульс в соотношении с электрокардиограммой. Офтальмоплетизмография (офтальмоплетизмограф ОП-А СКТБ ОП Оптимед, Россия) позволяет с чрезвычайно высокой точностью регистрировать пульсации переднего сегмента глазного яблока с пересчётом в общий кровоток глазного яблока.

    

Результаты собственных исследований



    Методика офтальмоплетизмографии в оценке гемодинамики глаза

    При выполнении офтальмоплетизмографии, была выявлена асимметрия показателей увеального кровотока при низких уровнях ЧCC, получаемых по левому и правому каналам офтальмоплетизмографа. Такие результаты измерений связаны с тем, что для калибровки подавали единичный объёмный импульс с наибольшей амплитудой 1 мкл. Недостатком импульсного калибратора является то, что оценочную характеристику, получаемую при частоте 95-115 уд/мин и калибровке объёма 1 мкл, использовали при исследовании офтальмоплетизмографических показателей лазного кровотока у всех рупп пациентов, вне зависимости от индивидуального частотного диапазона (частоты пульса) пациента, который изменяется от 50 до 120 уд/мин.

    Разработанный калибровочный стенд позволил учитывать индивидуальные амплитудно-частотные характеристики внутриглазного кровотока пациентов и таким образом вывести точность пересчёта пульсаций переднего сегмента глазного яблока в величину кровотока в абсолютных единицах (мкл) на новый уровень. При этом результаты хорошо воспроизводимы (при повторных измерениях коэффициент корреляции Пирсона от 0,97 до 0,99). Показатели левого и правого глаза в норме статистически значимо не различаются (по критерию Уилкоксонаp >0,05).

    Значимость калибровки иллюстрирует следующий пример. Пациенту Л. с выраженной брадикардии (пульс менее 45 уд. в 1 мин) выполнено исследование в один день на 2 приборах (до и после калибровки) со сменой измерительных каналов.

    Характер изменения плетизмографической кривой представлен в таблице 1.

    На приборе до калибровки по новой методике систолический прирост пульсового объема переднего сегмента составлял на правом глазу 0,21 мкл при регистрации через канал OD и 0,28 мкл– через канал OS; на левом глазу– 0,18 мкл и 0,33 мкл соответственно. Межокулярная асимметрия составляла 36,4% при первом измерении, а величина показателя была выше на левом глазу. Во втором измерении, при асимметрии в 55,6%, величина показателей была больше на правом глазу.

    На офтальмоплетизмографе после калибровки, величины и их соотношения для правого и левого глаза значимо не зависели от того, на каком из каналов проводили измерение. Систолический прирост пульсового объема переднего сегмента составлял на правом глазу 1,1 мкл при регистрации через канал OD и 1,08 мкл – через канал OS; на левом лазу – 1,0 мкл и 1,08 мкл соответственно.

    Показатели кровотока были незначительно выше на правом глазу в обоих случаях (на 1,8% и 7,4% соответственно).

    Влияние различных факторов на показатели офтальмоплетизмографии

    Значимость биометрии глаза

     Для уточнения влияния на результаты офтальмоплетизмографии биометрических показателей выполнена оценка разницы измеряемых показателей с использованием средних величин биометрии и индивидуальных показателей.

    Данные обследованной группы представлены в таблице 2.

    Использование только величины ПЗО(как это делается в настоящий момент) недостаточно. Учёт радиуса кривизны роговицы позволяет в большей степени индивидуализировать рассчитываемый коэффициент пересчёта (КП). При учете средней кривизны роговицы в лавных меридианах величина КП составила от 7,39 до 13,96. При этом отличие величины пульсового объемного кровотока составляет 1,4%, стандартное отклонение составляет 3,0%, а минимальное и максимальное отклонение– 5,4% и 11,1% соответственно.

    При оценке кровотока с использованием офтальмоплетизмографа целесообразно использовать индивидуальные биометрические показатели (кератометрию и величину ПЗО).

    Взаимосвязь показателей гемодинамики глаза и толщины хориоидеи

    Оценки взаимосвязи толщины хориоидеи и показателей офтальмоплетизмографии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии в норме выполнена совместно с врачом-офтальмологом С.Г. Белеховой.

    У всех обследованных выявлены положительные корреляции между толщиной хориоидеи в участке, соответствующем аваскулярной зоне сетчатки, и амплитудой систолического прироста пульсового объема, по данным офтальмоплетизмографии (все <0,3 при p<0,05). А также толщиной хориоидеи по центральной линии вблизи ДЗН и амплитудными показателями офтальмореографии.

    У мужчин выявлены положительные корреляционные зависимости (от0,354 при р<0,05 до 0,511 при p<0,01) показателей офтальмоплетизмографии и толщины хориоидеи преимущественно в аваскулярной зоне сетчатки и носовой половине. Для показателей офтальмореографии отмечается наличие корреляций преимущественно между толщиной хориоидеи в носовой половине и амплитудными показателями, между толщиной хориоидеи в аваскулярной зоне сетчатки и временными показателями офтальмореограммы.

    У женщин обнаружены отрицательные корреляции между величиной внутриглазного давления, глазным пульсом давления (офтальмосфигмографией) и толщиной хориоидеи в центральном сегменте; полное отсутствие корреляций толщины хориоидеи и показателей офтальмореографии.

    Несмотря на то, что в результате анализа взаимосвязей показателей гемодинамики и толщины сосудистой оболочки нами отмечены статистически значимые корреляции, мы пока не можем рекомендовать включение измерения толщины сосудистой оболочки в список обязательных для оценки биометрических параметров, так как оно носит субъективный характер, а выявленные соотношения разнонаправленны в различных руппах обследуемых.

    Динамика показателей офтальмоплетизмографии после операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы

     Частота встречаемости глаукомы и катаракты значительно увеличивается с возрастом, и многим пациентам показано хирургическое лечение катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Так как ИОЛ значительно меньше по толщине, чем собственный хрусталик, после операции меняется соотношение анатомических структур глазного яблока, в частности, увеличивается глубина передней камеры глаза, что может приводить к изменению показателей офтальмоплетизмографии. Исследование выполнено совместно с врачом-офтальмологом, к.м.н. Е.Л. Акоповым

    При обследовании одного испытуемого до и после операции статистически достоверных различий по основным офтальмоплетизмографическим показателям не получено, хотя отмечается тенденция к их увеличению. Статистически достоверно различался минутный объем систолического прироста пульсового объема глазного яблока, рассчитанный по амплитуде волны, однако, в связи с его меньшей диагностической значимостью его значения нами не приводятся. Достоверной разницы между показателями лиц с артифакией и пациентов с начальной катарактой той же возрастной группы установлено не было.

    Таким образом, можно сделать заключение, что изменение гемодинамических показателей после факоэмульсификации характеризуется индивидуальными особенностями. Данные, полученные до операции, могут использоваться в динамическом наблюдении.

    Показатели плетизмографии в норме

    Для определения параметров в норме у молодых лиц и у пожилых (без установленных офтальмологических заболеваний, кроме начальной катаракты) был обследован251 человек( 423 глаза). Распределение исследованных параметров представлено в таблице 3.

    Выполненный корреляционный анализ параметров плетизмографии и характеристик системной гемодинамики позволил сделать вывод, что поскольку измеряемые при плетизмографии параметры в наибольшей степени коррелируют с ЧСС, данное исследование необходимо оценивать с её учетом, то есть учитывать не только абсолютные величины кровотока, но и индекс циркуляции пульсового объёма.

    Взаимосвязь показателей глазного кровотока, измеренных различными методами, в норме и при глаукоме

    Для оценки взаимосвязи показателей офтальмоплетизмографии, офтальмореографии и офтальмосфигмографии был проведен корреляционный анализ показателей кровотока в норме, а также анализ показателей на первом визите у пациентов с глаукомой из группы наблюдения до назначения гипотензивной терапии. Проводилась оценка коэффициента корреляции Спирмена с уровнем значимости 0,05. Исследование выполнено автором лично. Полученные данные представлены в таблице 4.

    Принимая во внимание тот факт, что на глазной кровоток могут оказывать влияние параметры системной гемодинамики, также проведен корреляционный анализ гемодинамических показателей с показателями артериального давления и пульсом. Данные представлены в таблице 5.

     Определение соотношений показателей офтальмоплетизмографии, офтальмореографии и офтальмосфигмографии, а также параметров системной гемодинамики позволяет оценить возможности ауторегуляции глазного кровотока.

    Выявленные более высокие корреляционные зависимости амплитуды глазного пульса давления при сфигмографии с показателями плетизмографии и реографическим коэффициентом по Iantsch у пациентов с глаукомой, и их значительно меньшая выраженность у пациентов в норме, позволяют использовать данное сочетание методов оценки кровообращения глазного яблока для косвенной оценки механизмов ауторегуляции кровотока.

    Влияние различных гипотензивных препаратов на гемодинамику глаза при лечении первичной открытоугольной глаукомы

    После назначения препаратов, включенных в исследование (аналог простагландина, неселективный β-блокатор, местный ингибитор карбоангидразы), отмечается статистически значимое снижение ВГД (рисунок1), которое сохранялось на протяжении всего исследования. При этом, показатели офтальмоплетизмографии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии (рисунки 2-4), а также системного кровотока (артериальное давление и ЧСС) статистически и клинически значимо не изменялись.

    Поставленная нами задача по оценке изменения гемодинамики глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на её ранних стадиях после назначения ипотензивной терапии должна была позволить более чётко установить значение различных методик по оценке гемодинамики в рутинной практике при наблюдении пациентов. Выбранный арсенал методов позволил выполнить оценку анатомических особенностей строения глазного яблока, в том числе, строение отдельных внутриглазных структур на микроскопическом уровне.

    Также дал возможность оценить наиболее важные системные факторы, влияющие на регионарное кровообращение глазного яблока. Однако полученные величины значительно не отличаются от показателей нормы, вариабельность которой по некоторым величинам может лежать в очень широких пределах. У больных с заболеваниями органа зрения, при которых возможны гемодинамические изменения, необходима комплексная оценка регионарной и системной гемодинамики, что подтверждено на примере пациентов с глаукомными изменениями.

    

Выводы



    1. При офтальмоплетизмографии, выполненной после проведения разработанной армонической калибровки прибора, регистрируемые абсолютные величины пульса объема не зависят от инерционности системы измерения.

    2. На результаты офтальмоплетизмографии влияют биометрические параметры лаза(величина ПЗО, кривизна роговицы, толщина сосудистой оболочки), а также показатели системной гемодинамики (артериальное давление и частота пульса пациента).

    3. Показано, что офтальмоплетизмографические показатели при изменении глубины передней камеры после замены собственного хрусталика на ИОЛ статистически значимо не изменяются, хотя имеется тенденция к их увеличению. Временные параметры плетизмограммы достоверно не изменяются.

    4. У практически здоровых лиц по результатам плетизмографии, объем систолического прироста пульсового объема глазного яблока за минуту составляет у мужчин в молодом возрасте 578,1±175,7 мкл, в пожилом – 464,1±153,6 мкл; у женщин в молодом возрасте 558,0±221,8, в пожилом – 479,0±159,1 мкл, варьируя в широких пределах.

    5. Имеющиеся в норме статистически значимые корреляции средней степени между показателями офтальмоплетизмографии и реографическим коэффициентом сохраняются при глаукоме, при этом возрастают их корреляции со сфигмографией, что позволяет косвенно оценивать нарушение ауторегуляции кровотока глазного яблока.

    6. При глаукоме имеются более выраженные, чем в норме, корреляции параметров офтальмоплетизмографии и офтальмореографии с параметрами системной гемодинамики, при этом корреляции сфигмографии, в значительной мере отражающей колебания системного кровообращения, с теми же параметрами (АД и пульс) существенно не изменяются.

    7. Препараты для снижения внутриглазного давления (аналог простагландина, неселективный β-блокатор, местный ингибитор карбоангидразы), включенные в исследование, статистически и клинически значимо не влияют на кровоток глазного яблока.

    

Практические рекомендации



    Выполнять офтальмоплетизмографию следует только после калибрования каждого из пневмоканалов измерительного устройства методом гармонической (синусоидальной) калибровки амплитудно-частотных микрообъёмных изменений в диапазоне частоты пульса пациента для компенсации инерционности системы измерения.

    При исследовании регионарного кровотока глазного яблока необходима одномоментная регистрация динамически изменяющихся параметров системной гемодинамики (как минимум, артериального давления и частоты сердечных сокращений).

    При первичном исследовании гемодинамики необходима регистрация биометрических параметров, которые являются индивидуальными константами (обязательно: величины передне-задней оси глаза и кривизны роговицы; желательно: толщины сосудистой оболочки и других).

    При интерпретации результатов исследования гемодинамики, учитывать пол, возраст, общее состояние обследованных, а также асимметрию показателей по правому и левому глазу. Оценивать соотношения показателей, измеренных различными методами.

    В медицинской документации, касающейся исследований гемодинамики, необходимо отражать факт оперативных вмешательств на глазном яблоке, и определять новый базовый уровень гемодинамических параметров.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Антонов, В.А. Оптическая когерентная томография с использованием стандартных и индивидуальных данных рефрактометрии и биометрии/ В.А. Антонов, С.Г. Белехова, А.Г. Руховец // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2016 : LXXVII ежегодная итоговая науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых : сб. тез. – СПб.: Изд-во ПСПбГМУ, 2016. – 132 с.

    2. Астахов, Ю.С. Калибровочный стенд для офтальмоплетизмографа: пат. 160253 Рос. Федерация: МПК A61B 3/00 (2006.01) / Астахов Ю.С., Будник В.М., Астахов С.Ю., Руховец А.Г., Маклыгин А.Н., Акопов Е.Л.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ, ООО«СКТБ офтальмологического приборостроения «ОПТИМЕД»». – №2015133731/14; заявл. 11.08.15; опубл. 10.03.2016, Бюл. №7.

    3. Астахов, Ю.С. Нужно ли выполнять биометрию при офтальмоплетизмографии? / Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, А.Г. Руховец// Точка зрения. Восток-Запад. – 2014. – №1. – С. 95-97.

    4. Астахов, Ю.С. О корреляции морфологических и функциональных показателей в исследованиях кровообращения лаза / Ю.С. Астахов, С.Г. Белехова, А.Г. Руховец // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2016. – Т. 15, №4 (60). – С. 54-58.

    5. Рудань, В.А. Сравнительная характеристика биометрических показателей, используемых для расчета оптической силы интраокулярных линз, полученных на ультразвуковых и оптическом биометре / В.А. Рудань, А.Г. Руховец // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины– 2017 : LXXVIII ежегодная итоговая науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых: сб. тез. – СПб.: Изд-во ПСПбГМУ, 2017. – С. 146.

    6. Руховец, А.Г. Влияние монотерапии дорзоламидом2% на показатели гемодинамики глаза при первичной открытоугольной лаукоме / А.Г. Руховец, Е.Л. Акопов // Санкт-Петербургские научные чтения– 2015 : тез. VI Международного молодежного мед. конгр. – СПб., 2015. – С. 251.

    7. Руховец, А.Г. Влияние монотерапии латанопростом 0,005% на офтальмоплетизмографические показатели при первичной открытоугольной глаукоме/ А.Г. Руховец, Е.Л. Акопов// Рос. общенац. офтальмологический форум, 8-й: сб. науч. тр. : В2 т. / под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2015. – Т. 2. – С. 732-734.

    8. Руховец, А.Г. Влияние монотерапии тимололом 0,1% на показатели регионарной емоданамики при первичной открытоугольной глаукоме / А.Г. Руховец, Е.Л. Акопов // Авиценна–2015 : материалы VI Рос. (итоговой) науч.-практ. конкурс-конф. студентов и молодых ученых НГМУ. – Новосибирск, 2015. – С. 91-92.

    9. Руховец, А.Г. Зависимость показателей кровообращения глаза от параметров артериального давления у лиц молодого и пожилого возраста/ А.Г. Руховец, Е.Л. Акопов// Вестн. РГМУ. – 2015. – №2. – С. 685-686.

    10. Руховец, А.Г. Изменение плетизмографических показателей после факоэмульсификации катаракты / А.Г. Руховец, Е.Л. Акопов // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины– 2013 : тез. LXXIV науч.-практ. конф. – СПб.: Изд-во ПСПбГМУ, 2013. – С. 83.

    11. Руховец, А.Г. Методы исследования гемодинамики глаза, основанные на регистрации пульсовых колебаний объема лазного яблока/ А.Г. Руховец, Ю.С. Астахов// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.– 2016. – Т. 15, №4 (60). – С. 30-38.

    12. Руховец, А.Г. Офтальмоплетизмография как метод оценки кровообращения глаза / А.Г. Руховец, Ю.С. Астахов// Региональное кровообращение и микроциркуляция. – 2016. – Т. 58, №2. – С. 17-23.

    13. Тульцева, С.Н. Гемодинамические изменения при ишемической окклюзии вен сетчатки у лиц молодого возраста / С.Н. Тульцева, А.И. Титаренко, А.Г. Руховец // Актуальные вопросы медицины в современных условиях: сб. по итогам междунар. науч.-практ. конф. – СПб., 2016. – С. 34-36.

    14. Тульцева, С.Н. Суточный профиль артериального давления у пациентов с окклюзией вен сетчатки молодого и среднего возраста / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов, А.И. Титаренко, А.Г. Руховец // Артериальная гипертензия.– 2017. – Т. 23, №2. – C. 122-130.

    15. Тульцева, С.Н. Характеристика системной и регионарной гемодинамики при ишемической окклюзии вен сетчатки у лиц молодого и среднего возраста возраста/ С.Н. Тульцева, А.И. Титаренко, А.Г. Руховец// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.– 2016. – Т. 15, №2 (58). – С. 24-31.

    16. Тургель, В.А. Взаимосвязь показателей гемодинамики глаза и толщины хориоидеи у лиц молодого возраста в норме/ В.А. Тургель, А.С. Суворкина, А.Г. Руховец, С.Г. Белехова// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2016 : LXXVII ежегодная итоговая науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых: сб. тез. – СПб.: Изд-во ПСПбГМУ, 2016. – С. 132-133.

    17. Тургель, В.А. Сопоставление результатов пороговой периметрии на приборах«периком» и Octopus 101 / В.А. Тургель, А.Г. Руховец // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины– 2017 : LXXVIII ежегодная итоговая науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых: сб. тез. – СПб.: Изд-во ПСПбГМУ, 2017. – С. 147.

    18. Черкашина, А.С. Информативность ОКТ-ангиографии дополненной исследованиями микроциркуляции на примере осложненных случаев окклюзий вен сетчатки у лиц молодого возраста / А.С. Черкашина, А.Г. Руховец, А.И. Титаренко, В.А. Тургель // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2017 : LXXVIII ежегодная итоговая науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых: сб. тез. – СПб.: Изд-во ПСПбГМУ, 2017. – С. 148.

    19. Astakhov, Y. Ocular Blood Flow and Systemic Blood Pressure Correlations In Young And Elderly Subjects / Y. Astakhov, A. Rukhovets, E. Akopov // 6 th World Glaucoma Congress. Abstract Book. – 2015. – Vol. P-S-004. – Р. 157.

    20. Rukhovets, A.The influence of medical treatment on ocular bloodflow in patients with glaucoma (ophthalmoplethysmography data) / A. Rukhovets, Y. Astakhov, E. Akopov // 7 th World Glaucoma Congress. Abstract Book. – 2017. – Vol. P-WT-120. – P. 199.

    

Список сокращений



    АГП – амплитуда глазного пульса(давления)

    АД – артериальное давление

    АДд – диастолическое артериальное давление

    АДперф – перфузионное артериальное давление(рассчитано как АДд– ВГД)

    АДпульс – пульсовое артериальное давление(рассчитано как АДс– АДд)

    АДс – систолическое артериальное давление

    АДср – среднее артериальное давление(рассчитано как АДд+ 1/3 АДпульс)

    ВГД – внутриглазное давление

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ДКТ – Динамическая контурная тонометрия

    ИОЛ – интраокулярная линза

    ИЦ – индекс циркуляции

    КП – коэффициент пересчета

    МОСППОГЯ– минутный объем систолического прироста пульсового объема лазного яблока

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПЗО – передне-задняя ось глазного яблока

    ПГК – пульсовой глазной кровоток

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    СО – среднеквадратическое отклонение

    СППО – систолический прирост пульсового объема

    СППОГЯ – СППО глазного яблока

    СППОПС – СППО переднего сегмента

    ЧСС – частота сердечных сокращений

    EDI – Enhanced Depth Imaging, режим улучшенной лубины изображения

    tА – время анакроты

    tАК – отношение времени анакроты ко времени катакроты

    tК – время катакроты


Издатель: 14.01.07 - глазные болезни
Город: Санкт-Петербург - 2019
Дата добавления: 21.03.2019 9:22:38, Дата изменения: 27.03.2019 12:50:05