Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Клинико-морфологические аспекты роли склеры в гидродинамике глаза


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы исследования

     Важность проблем, связанных с лечением первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) не вызывает сомнений. Высокий уровень слепоты свидетельствует о необходимости поиска наиболее эффективных методов лечения данного заболевания (Либман Е.С., 2010; Киселева О.А., 2013; Нероев В.В. 2013). В настоящее время известны различные способы медикаментозного, хирургического и лазерного лечения глаукомы, направленные на нормализацию внутриглазного давления (ВГД) как наиболее изученного фактора патогенеза заболевания. Общепринятым в медикаментозном лечении глаукомы является использование препаратов, улучшающих дренажную функцию глаза, стимулирующих отток жидкости из глазного яблока и препаратов, уменьшающих (подавляющих) секрецию внутриглазной жидкости. Несмотря на достаточный ассортимент лекарственных препаратов на фармацевтическом рынке в последние годы значительно возросла доля пациентов с далеко зашедшей стадией болезни, направленных на хирургическое лечение (Газизова И.Р., 2014).

    Поиск новых эффективных методик оперативного лечения глаукомы объясняется развитием пролиферативных процессов в зоне хирургического вмешательства. Широко известные операции, такие как синустрабекулэктомия и ее модификации, сохраняют гипотензивный эффект до тех пор, пока не произойдет склерозирования сформированного искусственного «канала» в слоях склеры. Об этом свидетельствует отсутствие фильтрационной подушечки в зоне хирургического вмешательства. Изменения конъюнктивы в области оперативного доступа также являются причинами снижения гипотензивного эффекта в отдаленные сроки после вмешательств (Ritch R., 2007; Lopes J., 2006; Бикбов М.М., 2014; Петров С.Ю., 2017).

    Наибольшие трудности вызывает необходимость оперативного лечения пациентов с остаточными зрительными функциями, особенно при резко суженном поле зрения с высокой остротой зрения. Сложно также решиться на хирургическое лечение больного, уже потерявшего зрительные функции на парном глазу. В этом случае всегда возникает вопрос о целесообразности оперативного риска. Как правило, своевременно выполненная антиглаукомная операция может спасти зрение. Важным условием успеха лечения является отсутствие интра- и (или) послеоперационных осложнений, от которых пациент не застрахован. Гифема разного уровня вследствие иридэктомии или ретроградного попадания крови в переднюю камеру глаза из концов иссеченного участка шлемова канала, гипотония с развитием цилиохориоидальной отслойки, несостоятельность фильтрационной подушки и ее инфицирование – реалии хирургической практики офтальмологов. Все эти осложнения не только продлевают нахождение больного в стационаре, но и могут быть фатальными для зрительных функций пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомного процесса.

    Учитывая недостатки операций проникающего типа, разрабатываются хирургические непроникающие в переднюю камеру глаза методики (Краснов М.М., 1964, Федоров С.Н., 1989 г., Stegmann R., 1995, Тахчиди Х. П., 2007, Малюгин Б.Э., 2008, Ивачев Е.А. 2017). Непроникающие технологии обеспечивают постепенное снижение офтальмотонуса и вероятность инфицирования, значительно уменьшают частоту геморрагий и осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией, или полностью исключают их. Это позволяет использовать подобные операции на самых ранних стадиях развития глаукомы, предупреждая ее дальнейшее развитие.

    Повышенное внимание офтальмологов к активизации увеосклерального оттока объясняется имеющимися явлениями склерозирования трабекулярной ткани, интрасклеральных коллекторных каналов в процессе развития глаукомы, а также блокадой микропористой структуры трабекулы и шлеммова канала пигментом и псевдоэксфолиативным материалом, что часто становится причиной неэффективности терапии (Нестеров А.П., 1995).

    Таким образом, несмотря на наличие большого количества различных оперативных антиглаукомных методик остается нерешенной проблема эффективного и безопасного подхода в хирургическом лечении больных с ПОУГ, особенно в продвинутых стадиях болезни.

    Данные о том, что трабекулярный путь – не единственный в оттоке жидкости из глаза, появились еще во второй половине 20 века.

    Водянистая влага оттекает также по увеосклеральному пути, через роговицу, зрительный нерв и его оболочки. Изучая увеосклеральный путь, исследователи выяснили, что на его долю приходится около 30% от общего оттока внутриглазной жидкости (Bill A., 1965; Нестеров А.П., 1971; Tripathi R., 1977). Нестеров А.П., Румянцева О.А. и Черкасова И.Н. в 70-хх годах прошлого столетия опытным путем показали существование оттока жидкости через склеру.

    Применяемые в ходе оперативных пособий различные физические факторы, такие как температурные, электромагнитные и механические, позволяют не только снизить осложнения, сопровождающие хирургию глаукомы, но и целенаправленно воздействовать на ткани глаза, нарушая их структуру (Babighian S., 2006; Сорокин Е.Л., 2009). В практике чаще всего используется лазерное излучение различных типов с целью удаления участка шлеммова канала и трабекулы (Pallikaris I.G., 2003; Klink T., 2008).

    Существующие хирургические методики, направленные на активацию дополнительных путей оттока, как правило, сочетаются со стимулированием основного (трабекулярного) пути. Концептуально и практически стимуляция увеосклерального оттока нашла применение преимущественно способом расширения супрацилиарного пространства (Лапочкин В.И., 2001; Курышева Н.И., 2005; Шмырева В.Ф., 2010; Мошетова Л.К., 2011; Алексеев И.Б., 2012; Kammer J., 2015). Однако остаются недостаточно изученными некоторые морфологические и функциональные аспекты участия склеры в оттоке внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути, а также особенности ее регенерации под влиянием различных физических воздействий. Это является тормозящим фактором в поиске безопасных подходов и техник хирургического лечения глаукомы, направленных на активацию увеосклерального оттока водянистой влаги.

    Современный уровень требований к качеству медицинской помощи должен удовлетворять пациентов и общество в части безопасности применяемых технологий, позволяющих достичь степени запланированного результата, а офтальмологов – в части понятных и эффективных методов лечения, соответствующих современному уровню науки (Кокорин В.Г., 2009; Quaranta L., 2016).

    Все вышесказанное определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение морфологических особенностей склеры и ее роли в оттоке внутриглазной жидкости из глаза, разработку безопасных и новых эффективных хирургических подходов в лечении первичной глаукомы.

    Цель исследования: на основе неизученных ранее морфологических и функциональных аспектов участия склеры в гидродинамике глаза разработать и научно обосновать новый эффективный и безопасный непроникающий хирургический подход в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой.

     Для достижения цели исследования были поставлены и решены следующие задачи.

    Задачи исследования:

    1. Научно обосновать целесообразность истончения склеры для улучшения дренажной функции глаза.

    2. Разработать и экспериментально изучить способ снижения внутриглазного давления с помощью локального воздействия эксимерного лазера на склеру с целью ее истончения.

    3. Разработать и экспериментально изучить метод хирургической резекции склеры с целью снижения внутриглазного давления.

    4. Оценить влияние глубины и площади истончения склеры методами эксимерлазерной абляции и хирургической резекции на отток внутриглазной жидкости.

    5. Изучить качество репаративных процессов в зоне вмешательства после эксимерлазерной абляции и хирургической резекции склеры in vivo.

    6. Оценить морфологические особенности склеры у больных в далеко зашедших стадиях первичной открытоугольной глаукомы, оперированных методом резекции склеры.

    7. Изучить в клинике эффективность и безопасность метода хирургической резекции склеры у больных первичной открытоугольной глаукомы.

    8. Разработать алгоритм лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой методом хирургической резекции склеры.

    Предметом данного диссертационного исследования явился поиск эффективного и безопасного хирургического подхода для лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, особенно в далеко зашедшей стадии у больных с высоким риском потери или ослабления зрительных функций в результате снижения ВГД оперативным путем.

    Объектом доклинического исследования явились биологические модели (кадаверные глаза) и животные (кролики породы шиншилла). Объектом клинического исследования – больные с III и IV стадиями ПОУГ.

    Методология и методы диссертационного исследования основана на системном подходе к изучаемой проблеме с применением последовательно выполненных качественных экспериментальных, морфологических, количественных клинических (функциональных и хирургических) исследований, а также математических, статистических и аналитических способов научного познания.

    Теоретической базой настоящего исследования явились работы Нестерова А.П. (1977 г.), Румянцевой О.А. (1978 г.) Черкасовой И.Н. (1979 г.) по изучению дополнительных путей оттока ВГЖ. Учеными было экспериментально показано участие склеры в оттоке водянистой влаги, что и позволило выдвинуть идею для разработки хирургического подхода путем истончения склеры, обосновавшую теоретическую основу исследования.

    Основные научные положения, выносимые на защиту:

    1. Установлено, что при первичной открытоугольной глаукоме склера является активным этапом оттока внутриглазной жидкости:

    – доказано, что проницаемость ее зависит от комплекса структурных особенностей и возрастных изменений, проявляющихся в дезорганизации коллагеновых волокон, наличии фиброза и склерозирования коллекторных канальцев, что подтверждается выявленной обратной корреляционной зависимость между уровнем ВГД и КЛО (p<0,05) у пациентов с III и IV стадиями ПОУГ после хирургической резекции склеры;

    – выявлено, что регенерация тканей in vivo после эксимерлазерной и хирургической резекции склеры завершается через 2 месяца и не сопровождается выраженными явлениями фиброза, что в клинической практике объясняет стабильный длительный гипотензивный эффект (2 года и более) у 80% больных с III и IV стадиями ПОУГ.

    2. Выявлено, что проницаемость склеры после истончения методом эксимерлазерной и хирургической резекции в эксперименте увеличивается и зависит от глубины и площади воздействия (p<0,05). На основе экспериментальных данных разработана математическая модель для расчета объема эксимерлазерной абляции склеры: у=0,121+0,000144х (где х -глубина эксимерлазерной абляции (мкм), у - коэффициент легкости оттока (мм³/мин/мм рт.ст.) и доказана прямая зависимость между оттоком водянистой влаги через склеру и степенью ее истончения, что позволяет создавать лазерные и хирургические методы и реализовать персонализированный подход в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    3. Разработан эффективный и безопасный непроникающий хирургический метод – хирургическая резекция склеры – для лечения больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой на медикаментозном режиме, снижающий ВГД на 10-12 мм рт.ст. в отдаленные сроки наблюдения (2 года и более) и лишенный интра- и послеоперационных осложнений, что определяет показания к его применению у больных с высоким уровнем вероятности потери зрительных функций вследствие проникающей хирургии глаукомы.

    Научная новизна

     Впервые сформулирована концепция принципиально нового похода для снижения ВГД на основе неизученных ранее морфологических и функциональных аспектов участия склеры в гидродинамике глаза.

    Впервые дано научное обоснование целесообразности истончения склеры для улучшения дренажной функции глаза, вносящее вклад в расширение представлений об увеосклеральном оттоке и применения полученных результатов для разработки хирургических и лазерных методов лечения ПОУГ.

    Впервые выявлена зависимость между глубиной и площадью истончения склеры методами эксимерлазерной абляции и хирургической резекции и оттоком внутриглазной жидкости.

    Впервые разработан и экспериментально изучен способ снижения ВГД с помощью локального воздействия эксимерного лазера на склеру с целью ее истончения и активизации оттока ВГЖ (Патент РФ № 2587857 от 01.06.2016 г.).

    Впервые разработана и предложена математическая модель для расчета целевого КЛО при эксимерлазерной абляции склеры в эксперименте.

    Впервые научно обоснована эффективность метода локальной резекции склеры с позиции ее морфологических особенностей, предложен и клинически изучен новый непроникающий безопасный хирургический метод лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой (Патент РФ №2587856 от 01.06.2016 г.). Предложен алгоритм лечения ПОУГ методом хирургической резекции склеры, основанный на исходных показателях КЛО и возраста пациента, позволяющий снизить ВГД на 10-12 мм рт. ст. у 80% больных.

    Теоретическая и практическая значимость работы

    Разработана научная концепция, позволившая определить новый эффективный и безопасный подход в хирургическом лечении глаукомы для активизации гидродинамики глаза через склеру на основе ее морфофункциональных особенностей, что представляет научный интерес и значительно расширяет представление об увеосклеральном оттоке водянистой влаги.

    Изложены доказательства, что локальное истончение склеры с помощью эксимерного лазера приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости и не сопровождается грубой регенерацией, что может быть использовано при разработке персонифицированных методов лазерного лечения больных с первичной глаукомой.

    Разработан и внедрен новый безопасный непроникающий хирургический метод – хирургическая резекция склеры – для лечения больных с первичной глаукомой, позволяющий улучшить отток ВГЖ через склеру. Предложенный метод позволяет оказывать медицинскую помощь больным ПОУГ в амбулаторных условиях и не требует специальной подготовки офтальмохирургов.

    Изучен и предложен в клинической практике алгоритм лечения больных с первичной глаукомой методом хирургической резекции склеры, позволяющий реализовать принцип индивидуального подхода в определении объема оперативного вмешательства.

    Степень достоверности и апробация результатов исследования

    1. Проведение диссертационного исследования одобрено Локальным Этическим Комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и зафиксировано Протоколом № 155 от 23 мая 2016 г.

    2. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с основными направлениями Программы научных исследований 2015 года ФГБОУ ВО РНИМУ Минздрава России № 1150702210031.

    3. Апробация диссертации состоялось на расширенном заседании кафедры офтальмологии лечебного факультета им. акад. А.П. Нестерова и НИЛ глаукомы и дистрофических заболеваний глаза ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России с участием сотрудников кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 27 сентября 2018, протокол № 2 .

    4. Показана воспроизводимость результатов экспериментальных исследований на клиническом материале с использованием современных методов статистической обработки с использованием парного t-критерия Стьюдента, критерия согласия Пирсона (χ² ), критерия Манна-Уитни, критерия Уилкоксона и Мак-Немара. Для определения необходимого числа клинических наблюдений была использована формула с известной численностью генеральной совокупности для относительных величин. Выводы и практические рекомендации обеспечивались четкой постановкой задач, планированием этапов экспериментальных и клинических исследований, а также адекватными методами математического анализа и математической статистики в сочетании с системным анализом для интерпретации полученных данных.

    Внедрение результатов диссертации в практику

    Разработанный метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы – хирургическая резекция склеры – и алгоритм его применения внедрен в клиническую практику 13 и 15 отделений ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ (Справки о внедрении от 20.09.2018 г.), ГБУЗ МО «Красногорская городская больница №1» (Акт внедрения от 13.09.2018 г.), ГБУЗ МО «Королевская городская больница» (Справка о внедрении от 12.09.2018 г.).

    Результаты диссертационного исследования включены в программы подготовки студентов дисциплины «Офтальмология» 6 курса лечебного факультета и кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «Офтальмология» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Акт внедрения от 01.11.2018 г.)

    Личный вклад автора

    Автором проведена обработка и анализ научной отечественной и зарубежной литературы, сформулирована проблема, требующая разрешения, обоснована степень ее разработанности в соответствии с теоретической базой, на основе чего определена цель и задачи настоящего исследования (100%). Автором разработана методология проведения экспериментов, а также возможность применения разработанного подхода в клинической практике. Автор лично участвовал в подготовке и проведении всех экспериментальных (80%) и клинических исследованиях (оперативная активность 20%), подготовке и оформлении докладов, публикаций и патентов на изобретения по теме диссертации (90%), а также в обработке и интерпретации полученных результатов экспериментальных и клинических исследований (90%). Все соавторы проведенных исследований указаны в списке публикаций.

    Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертационное исследование включает разработку новых хирургических и лазерных технологий лечения первичной глаукомы и соответствует пункту 6 – «Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергетической хирургии с использованием лазерного воздействия» паспорта специальности 14.01.07 – «Глазные болезни» отрасли «медицинские науки».

    Публикации

    По теме диссертационного исследования опубликовано 19 научных работ, из них 11 в изданиях, входящих в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретения. Изданы методические рекомендации для практических врачей.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания используемых материалов и методов, двух глав, отражающих результаты собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 248 источников, в том числе 101 иностранных. Работа иллюстрирована 85 рисунками, 13 таблицами. Диссертация выполнена на кафедре офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Е.А. Егоров).

    

Содержание работы



    Характеристика материалов и методов исследования

     Экспериментальные исследования проведены на 48 кадаверных глазах, в ходе которых методом перфузии изучалась проницаемость склеры после ее истончения в безопасной зоне (проекции цилиарного тела). Выбор эксимерного лазера в качестве «безопасного ножа» сделан в связи с тем, что лазерная энергия с длиной волны 193 нм не оказывает коагулирующего действия на ткани и позволяет дозировать глубину абляции, позволяя осуществлять индивидуальный объем вмешательства.

    С целью истончения склеры в первой части I серии экспериментов использовался эксимерный лазер МEL 80 (Carl Zeiss). В ходе предварительных этапов и отработки методики была определена максимальная безопасная глубина абляции в проекции цилиарного тела – 800 мкм (⅘ толщины склеры), позволяющая сохранить глубокие слои склеры, т.е. обеспечить целостность глазного яблока. Формировалась зона абляции диаметром 6 мм в 2 мм от лимба на разную глубину склеральной ткани. Во второй части I серии экспериментов склеральная ткань удалялась с помощью хирургического трепана диаметром площадки 6,0 мм. Используя перфузионную систему, определялся КЛО жидкости из глазного яблока до и после истончения склеры при перфузионном ВГД 20 и 40 мм рт.ст.

    В первой части II серии экспериментов исследовался КЛО после предложенной методики хирургической резекции склеры прямоугольной формы 5,0х7,0 мм, которую выполняли хирургическим лезвием в 1-2 мм от лимба в зоне проекции цилиарного тела на ⅘ толщины склеры. Во второй части II серии эксперимента исследования проводились с использованием отечественного эксимерного лазера Микроскан Визум. Для коррекции профиля лазерной абляции и получения зоны истончения склеры прямоугольной формы 5,0х7,0 мм и равномерной глубины была разработана специальная программа для данного лазера.

    Используя перфузию, исследовалась проницаемость склеры после лазерного воздействия на разную глубину при исходном ВГД 25 мм рт.ст.

    Морфологические исследования

    Изучались ткани 20 глаз кроликов породы шиншилла после эксимерлазерного и хирургического воздействия через 10, 25 дней и 2 месяца. Лазерное воздействие осуществлялось с использованием эксимерного лазера Микроскан Визум. Исследовались также фрагменты склеры, удаленные у 8 пациентов с далеко зашедшими стадиями глаукомы в ходе хирургической резекции склеры.

    Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике проводки с заливкой в парафин и использованием окрасок гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону.

    Клинические исследования

    Функциональные методы обследования

    Пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование адекватно тяжести выбранного контингента. Определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией с использованием набора стандартных стекол и таблицы Д.А. Сивцева. Исследования переднего отрезка глазного яблока проводили на всех этапах наблюдения на щелевой лампе фирмы «SL -130» фирмы «Carl Zeiss Meditec AG» (Германия). Гониоскопия выполнялась при исходном осмотре с помощью гониоскопа Ван Бойнингена. Офтальмоскопия проводилась прямая, на всех этапах клинического наблюдения прямым электрическим офтальмоскопом Heine (Германия). Для оценки динамики полей зрения проводили статическую периметрию с использованием Humphrey Visual Field Analyzer II (Германия) и Перитест 300. Оценивались показатели среднего отклонения (mean deviation - MD) и среднеквадратичного стандартного отклонения (pattern standart deviation - PSD), а также суммарные границы периферического поля зрения по 12 меридианам.

    Внутриглазное давление (ВГД), P0 (мм рт.ст.) измеряли контактным методом при помощи тонометра Маклакова грузом 10 грамм под местной анестезией раствора Алкаина 0,5%. Результаты определяли по диаметру отпечатка линейкой Б.Л. Поляка. Результаты истинного ВГД (Р0 ) переводились по линейке Нестерова-Егорова (по методу А.П. Нестерова, Е.А. Егорова, Б.И. Вагина). Основные гидродинамические показатели определяли методом электронной тонографии ТНЦ-100 (Glautest-60). Определяли и рассчитывали по специальной линейке. Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике. Исследование осуществлялось у всех пациентов. Рt и P 0 (мм рт. ст.) измеряли до операции, через 3 недели, через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года. КЛО - коэффициент лёгкости оттока камерной влаги (мл 3 /мин/мм рт.ст.) определяли до операции, через 6 месяцев, 1 год и 2 года после хирургической резекции. Ультразвуковое В-сканирование осуществлялось на аппарате «OTI-Scan 2000» фирмы «Ophthalmic technologies INC» (Канада) при затруднении в осмотре глазного дна с целью исключения сопутствующей патологии сосудистой оболочки и сетчатки.

    Хирургический метод лечения

    В исследованиях приняли участие 86 больных с III и IV стадией глаукомы. Отдаленные результаты 6 месяцев и более прослежены у 79 пациентов, оперированных предложенным методом хирургической резекции склеры. Показанием к операции явилось отсутствие компенсации ВГД (не более 32 мм рт. ст. по Маклакову) на гипотензивной терапии. Все пациенты перед операцией имели заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению. Оперативное лечение проведено под местной инстилляционной анестезией раствора Алкаина 0,5%.

    Схематично хирургическая резекция склеры относительно структур глаза представлена на рисунке 1.

     Разрез конъюнктивы проводится в верхнем сегменте глазного яблока по лимбу с 10-ти до 2-х часов. Осуществляется щадящий гемостаз при помощи тупфера по возможности без использования высокотемпературного воздействия. В 1-2 мм от лимба производится иссечение склеры на ⅘ ее толщины прямоугольной формы размером 5,0 х 7,0 мм в одном или двух квадрантах: в проекции цилиарного тела между сухожилиями наружной и верхней прямой мышцы и/или верхней и внутренней прямой мышцы глазного яблока. Контроль глубины резекции склеры осуществляется по появлению серого цвета основания ложа под визуальным контролем. Операция завершается наложением 1-2 узловых шва 8/00 на края разреза конъюнктивы в области лимба.

    Математический анализ экспериментальных данных проведен путем применения регрессионного анализа. Для оценки качества подбора линейной функции определен коэффициент детерминации.

    Статистический анализ клинических и экспериментальных данных был проведен на персональном компьютере при помощи электронных таблиц MS Excel 2010 и пакета прикладных программ SPSS Statistics 13. Выбор центральных характеристик исследуемых данных осуществляли после изучения формы их распределения.

    Оценку различия распределения от распределения Гаусса (нормальное распределение) проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова и критерия Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных выборок были представлены статистические показатели: выборочное среднее и стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, рассчитывались абсолютные и относительные частоты. Для сравнения нормально-распределенных выборок использовался t-критерий Стьюдента с поправкой Бон-Феррони. При распределении, отличном от распределения Гаусса, применяли непараметрические критерии: сравнение двух групп -критерий Манна-Уитни и критерий Мак-Немара, сравнение наблюдений до и после лечения – критерий Уилкоксона. Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Рассчитывались их 95% доверительные интервалы, а также достоверность отличия корреляционных коэффициентов от нуля.

    Результаты обработки данных были представлены в виде таблицы с описательными статистиками (для непрерывных данных) и в виде графического изображения результатов анализа: гистограмм и построения диаграмм размахов с помощью функции boxplot.

    Рассчитывалось точное значение р, при этом различия считались достоверными при р<0,05. При выборе статистических процедур учитывались методологические требования международного конгресса по гармонизации GCP «Статистические принципы для клинических исследований» (1998).

    

Результаты исследования



    Экспериментальные исследования

     Проведенные экспериментальные исследования на 48 кадаверных глазах показали, что истончение склеры активизирует дренажную функцию и увеличивает КЛО как при проведении хирургической резекции, так и при проведении эксимерлазерной абляции склеры (рисунок 2).

    В эксперименте на 4 кадаверных глазах в случаях одной эксимерлазерной абляции склеры глубиной 500 мкм (площадь около 30 мм² ) при исходном перфузионном ВГД 20 мм рт. ст. прогностически обеспечивается прирост КЛО на 50% к исходному (р=0,191).

    В тоже время увеличение глубины абляции до 800 мкм приводит к дополнительному эффекту повышения проницаемости склеры (до 60%), по сравнению с исходной при положительной тенденции в достоверности исследований р=0,148. Низкий уровень достоверности, по-видимому, связан с профилем абляции, которая имеет конусовидную форму, а именно: наибольшая выборка ткани склеры наблюдается в центральной точке лазерной абляции (в соответствии с Гауссовым распределением энергии).

    Более высокий уровень статистической значимости полученных результатов в части улучшения оттока водянистой влаги через склеру демонстрирует эксперимент на 4 кадаверных глазах, в котором проведено две абляции склеры (рисунок 3) глубиной 800 мкм (S≈60 мм² ), обеспечивая прирост КЛО по сравнению с исходным на 78,5% в относительных показателях (р=0,008).

    Также в эксперименте имеется тенденция к улучшению оттока через склеру при глубине абляции 800 мкм после выполнения 1 абляции (на площади около 30 мм² ) на 6 кадаверных глазах с высоким ВГД (40 мм рт.ст.), составляя в относительных показателях прирост КЛО на 20% (р=0,08).

    Имеется положительная тенденция в увеличении проницаемости склеры, установленная в эксперименте на 4 кадаверных глазах после непроникающей склерэктомии трепаном на ½ толщины склеры. Так одна склерэктомия площадью около 30 мм² прогностически улучшает показатели прироста КЛО при исходном перфузионном ВГД 20 мм рт.ст. на 20%. Дополнительные воздействия также имеют тенденцию к увеличению оттока ВГЖ через склеру: увеличение площади вдвое (проведение 2-х склерэктомий на ½ толщины) обеспечивает улучшение оттока ВГЖ до 35,3% к исходному (p=0,148). Истончение склеры путем 2-х склерэктомий на ½ толщину склеры при исходном ВГД 40 мм рт.ст. на площади около 60 мм² также прогностически улучшают проницаемость склеры на 36,4% (p=0,148).

    Статистически значимые результаты также были получены в ходе проведения эксперимента при исходном перфузионном ВГД, равном 40 мм рт. ст. Две резекции, выполненные на ⅘ толщины склеры (площадь около 70 мм² ), обеспечивают улучшение оттока по увеосклеральному пути на 62,5% (p=0,03). Однако прирост КЛО происходит лишь на 8%, по сравнению с экспериментом, где использовалось перфузионное давление, равное 20 мм рт.ст. По-видимому, повышение ВГД в эксперименте приводит к сужению супрахориоидального пространства.

    Таким образом, глубина воздействия в проведенных нами экспериментах играет существенную роль в оттоке ВГЖ через склеру и обеспечивает достоверно наилучшие показатели прироста КЛО.

     Путем применения регрессионного анализа по результатам экспериментальной части исследований получено уравнение регрессии с высоким коэффициентом детерминации 0,992: у=0,121 + 0,000144 х (где х - глубина эксимерлазерной абляции (мкм),у- коэффициент легкости оттока).

    Уравнение является экспериментальной математической моделью, отражающей прямую зависимость проницаемости склеры от степени ее истончения. Данная модель была разработана для отечественного эксимерного лазера Микроскан Визум, который позволяет формировать склеральное ложе прямоугольной формы с равномерной глубиной абляции размером 5,0х7,0 мм при ВГД, равном 25 мм рт.ст. благодаря специальной программе – скан-файлу.

    Разрешение Росздравнадзора на использование Микроскан Визум в хирургии глаукомы в дальнейшем обеспечит проведение клинических исследований эксимерлазерной резекции (абляции) склеры с применением разработанной экспериментальной математической модели у больных глаукомой в соответствии с нормативными правовыми документами.

    Данная экспериментальная математическая модель позволяет использовать установленную зависимость в клинических исследованиях и дозировать истончение склеральной ткани в зависимости от исходных параметров КЛО больного. Таким образом, результаты экспериментальных исследований предоставляют возможность реализовать индивидуальный принцип оказываемой медицинской помощи больным глаукомой.

    Морфологические исследования на глазах животных показали, что независимо от метода репаративные процессы завершаются к концу 2-го месяца. После эксимерлазерной абляции выявлено более раннее начало регенерации, что выражается в степени активности формирования грануляционной ткани (p<0,05). После эксимерлазерной резекции в области дна дефекта по поверхности склеры в различной степени выраженности отмечается пролиферация веретеновидных фибробластоподобных клеток, редко расположенных среди рыхлой стромы из пучков коллагеновых волокон (рисунок 5). После хирургической резекции начальные регенераторные изменения выявляются лишь на отдельных участках в виде скоплений недифференцированных фибробластоподобных клеток и единичных лимфоцитов (рисунок 6).

    После эксимерлазерной абляции отмечено более раннее завершение репаративных процессов без признаков воспалительной реакции или гиперрегенерации с избыточным рубцеванием.

    Через 2 месяца после эксимерлазерного воздействия в зоне лимба дифференцируется сформированный рубец в бульбарной конъюнктиве. Поверхность склеры имеет ровный профиль по сравнению с хирургической резекцией склеры Интрасклеральные каналы, а также сосуды конъюнктивы и эписклеры свободны и не вовлечены в процесс рубцевания (рисунок 7).

    После хирургической резекции склеры через 2 месяца формируется незрелый рубец в области лимба с единичными эктазированными капиллярами (рисунок 8), что свидетельствует о более медленной регенерации в этой зоне в сравнении с эксимерлазерной резекцией..

     Послеоперационное истончение склеры сохраняется независимо от метода: хирургической резекции или эксимерлазерной абляции.

    Морфологические исследования резецированных фрагментов склеральной ткани, изъятых во время проведения хирургической резекции склеры у больных в далеко зашедших стадиях глаукомы, показали, что во время вмешательства происходит вскрытие склерозированных интрасклеральных коллекторных канальцев (рисунок 9), а также удаление фиброза, участков склеры и эписклеры, богатых на их границах сосудисто-нервными пучками (рисунки 10, 11)

    В результате хирургической резекции удаляются дистрофически измененные участки склеры, проявляющиеся в виде дезорганизации коллагеновых волокон, которые наиболее выражены в средних и глубоких слоях (рисунок 12), облегчая движение ВГЖ через склеру.

    Клинические исследования ограничились хирургической резекцией склеры для обоснования выдвинутой научной концепции, ввиду отсутствия на сегодняшний день нормативных правовых документов, разрешающих использование эксимерного лазера Микроскан Визум в офтальмологии с другой целью, кроме рефракционной.

    Больные были распределены на группы по стадиям глаукомы: с III стадией – 71 пациент (90%), с IV стадией – 8 больных (10%). Сформированы 3 равнозначные группы по возрасту: 1-я возрастная группа до 65 лет – 28 пациентов (35,4%), 2-я группа – от 66 до 75 лет – 27 пациентов (34,2%), 3-я группа – 76 лет и старше – 24 пациента (30,4%). По количеству резекций группы делились на тех, кому проведено 1 вмешательство (ХР1) – 25 пациентов (31,6%), 2 резекции (ХР2) – 54 больных (68,4%).

    Тактика в выборе количества резекций определялась показателями исходного КЛО. При КЛО до 0,08 мм³/мин/мм рт.ст. выполняли 2 резекции, при 0,08 мм³/мин/мм рт.ст. и выше – одно вмешательство независимо от возраста пациентов. Гипотензивные препараты, в составе которых имелись простагландины, в день операции отменялись. Остальные препараты пациенты получали в прежнем режиме. Критерий исключения: в анамнезе – миопия средней и высокой степени.

    Хирургическая резекция склеры (ХР1+2) на ⅘ ее толщины достоверно снижает ВГД независимо от количества резецированных участков уже через 3 недели после операции (p<0,05). Стабильность установленного уровня давления через полгода наблюдается и в более отдаленные сроки наблюдения, в среднем достигая 13,2 мм рт. ст. через 2 года (рисунок 13).

    Показатели снижения ВГД (Δ Р0 ) приведены в таблице 1. У больных во всех возрастных группах показатель снижения офтальмотонуса наблюдался высокой степенью достоверности в отдаленные сроки наблюдения (p<0,0005).

    Независимо от количества резекций показатели снижения ВГД варьировали от 10 мм рт. ст. (после 1 резекции) и от 9,9 мм рт. ст. (после 2-х резекций) и более в разных возрастных группах. Через 2 года максимальное среднее ВГД (Р 0 ) равнялось 13,71± 0,28 в 1-й возрастной группе после 1-й резекции и 13,78± 0,22 мм рт. ст. во 2-й возрастной группе после 2-х резекций (таблица 2).

     При этом, сравнивая относительные показатели прироста КЛО у больных в 1 возрастной группе, оказалось, что, после выполнения 2-х резекций, прирост КЛО оказался выше на 18%, по сравнению с результатами одной резекции склеры (рисунок 14). Этот факт, возможно, объясняется меньшей ролью площади воздействия на склеральный отток у больных моложе 65 лет.

    В группе от 66 до 75 лет в отдаленные сроки наблюдения выполнение двух резекций с высоким уровнем достоверности (p<0,05) обеспечивало снижение ВГД (Δ Р 0 ) в среднем на 9,9 мм рт. ст. (с исходным КЛО=0,007± 0,005 мм³/мин/мм рт.ст.) и на 12,2 мм рт.ст. (с исходным КЛО=0,1± 0,009 мм³/мин/мм рт.ст.) после одного вмешательства. Такие результаты могут трактоваться более высоким уровнем исходного оттока у больных, которым была выполнена 1 резекция. Выбранная тактика позволяет достичь в этой возрастной группе ВГД в среднем 12,01 мм рт. ст. после одной и 13,7 мм рт. ст. после двух резекций склеры.

    В группе 76 лет и старше после одной хирургической резекции показатель снижения ВГД (Δ Р 0 ) с высоким уровнем достоверности (p<0,05) был равен в среднем 11,5 мм рт.ст., обеспечивая средние показатели на уровне 12,3± 0,6 мм рт.ст. Две резекции снижали ВГД на 10 мм рт.ст., достигая отметки Р 0 13,15± 0,19 мм рт.ст. Необходимо подчеркнуть, что у больных 76 лет и старше отмечается больший прирост КЛО после двух резекций склеры, по сравнению с одной.

    Данный показатель увеличивался вдвое, по сравнению с другими возрастными группами (рисунок 15).

    Также важно отметить значимый уровень достоверности (p=0,05) при статистической обработке отдаленных результатов сравнения КЛО в 1-й и 3-й возрастных группах после проведения 2-х резекций склеры. Это обстоятельство можно расценивать как имеющуюся зависимость результата резекции от площади воздействия у пациентов 76 лет и старше для улучшения оттока водянистой влаги по склеральному пути.

    Гипотензивный эффект предлагаемой методики наблюдался и у больных в IV стадии заболевания. Среднее ВГД (P 0 ) через 2 года после операции составило 12,1± 0,85 мм рт.ст., что аналогично полученным результатам у пациентов с III стадией ПОУГ (12,7± 0,33 мм рт. ст.). Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенный способ у подобных пациентов с органосохранной целью (рисунок 16).

    Повышение КЛО с 0,0067 до 0,106 мм³/мин/мм рт.ст. в отдаленные сроки также аналогично результатам у больных с III стадией (рисунок 17). Незначительная разница прироста КЛО в 10% между пациентами старшего возраста с III и больными IV стадией глаукомы в отдаленные сроки наблюдения может объясняться выраженными дегенеративными изменениями в склере вследствие как болезни, так и возраста.

    Установленная значимая отрицательная линейная зависимость между ВГД и КЛО (Rp = -0,55) в 1 и 2 возрастных группах (p<0,05) свидетельствует о тесной взаимосвязи между уровнем ВГД и оттоком ВГЖ через склеру (рисунок 18 и 19).

    При анализе возможности какого-либо влияния оперативного вмешательства или его последствий на функцию цилиарного тела выявлена стабильность показателя продукции водянистой влаги до и после операции (рисунок 20).

    Острота зрения до операции и через 1 год после лечения составила в среднем 0,4± 0,03 (p>0,5). Не было выявлено статистической достоверности (p>0,1) в динамике стандартного отклонения (MD) и паттерна стандартного отклонения (PSD) после хирургической резекции склеры (таблица 3) при имеющейся незначительной положительной тенденции в динамике периферического зрения.

     Положительная динамика периферических полей зрения у больных с III стадией глаукомы приведена на рисунке 21 (p>0,1).

    Подтверждает гипотензивный успех предлагаемого оперативного лечения и возможность ослабления гипотензивного режима в послеоперационном периоде. В динамике использование гипотензивных веществ снизилось с 3,3± 0,07 до 2,4± 0,08 (p=0,0001).

    Практически половина больных переведена с 3-х на 2-х компонентное лечение (55,7% и 52,3%). Количество больных, получающих 4 действующих вещества, сократилось с 35,4% до 1,2% (рисунок 22).

    Анализируя состояние пациентов всех возрастных групп в ходе предложенного оперативного вмешательства в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, следует отметить, что характерных осложнений, сопровождающих хирургию глаукомы, не было зафиксировано. Субконъюнктивальные кровоизлияния в результате хирургической травмы рассасывались через 5-10 дней.

    Непроникающий характер вмешательства наряду с улучшением дренажной функции глаза позволяет добиться плавного снижения ВГД, исключая возникновение гифемы, ЦХО и гипотонии, характерных для методов хирургического лечения глаукомы, стимулирующих трабекулярный путь оттока, а также увеитов, сопровождающих циклодеструктивные пособия. Компенсации ВГД (P 0 ≤14 мм рт.ст.) у пациентов с ПОУГ, получающих гипотензивные препараты, за исключением простагландинов, в течение первых 6 месяцев удалось добиться у 89,9% больных с далеко зашедшими стадиями глаукомы. Через 1 год и 2 года эффективность хирургической резекции склеры составила соответственно 87,3% и 81,1% больных.

    По результатам исследований был предложен алгоритм лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой методом хирургической резекции склеры. Для снижения ВГД на 10-12 мм в отдаленном периоде необходимо учитывать возраст больных и показатели КЛО: пациентам 76 лет и старше целесообразно выполнять две хирургические резекции, независимо от показателей КЛО; пациентам 75 лет и моложе рационально производить одну хирургическую резекцию при КЛО 0,08 мм³/мин/мм рт. ст. и более, а две резекции - при КЛО менее 0,08 мм³/мин/мм рт. ст.

    Сравнительный анализ результатов клинических исследований.

     Отсутствие группы сравнения для проведения оценки эффективности и безопасности предлагаемого хирургического метода является намеренным. С одной стороны, при сравнении эффективности и безопасности предложенной методики – хирургической резекции склеры – целесообразно было бы сформировать контрольную группу с непроникающими методами лечения первичной глаукомы, направленными на стимуляцию основного пути оттока водянистой влаги. Однако, с другой стороны, эффективность непроникающих методов, стимулирующих основной отток водянистой влаги, таких как НГСЭ и ее модификации, у больных с III и IV стадиями глаукомы и органическим поражением дренажных структур представляется сомнительной даже в ближайшие сроки (1-3 месяца). Подобные операции для указанной группы больных тактически нецелесообразны.

    Выбор в контрольную группу больных, которым проводились бы проникающие (фистулизирующие) методы, создающие сообщение передней камеры глаза и субконъюнктивальным пространством, также был исключен. Для данных клинических исследований у выбранной категории эти методики представляются рискованными в части осложнений, особенно у пациентов с остаточными зрительными функциями. Поэтому для обоснования эффективности и безопасности предложенной методики использовались данные литературы и проведен сравнительный анализ результатов клинических исследований других авторов, которые изучали непроникающие хирургические способы (неперфорирующие фиброзную оболочку глаза), стимулирующие основной отток водянистой влаги (таблица 4).

    Непроникающие методы стимуляции основного (трабекулярного) оттока водянистой влаги из глаза по разным данным демонстрируют гипотензивную результативность в отдаленные сроки наблюдения в диапазоне от 56 до 89%.

    Предложенный в данном диссертационном исследовании метод хирургической резекции склеры, направленный на стимуляцию оттока ВГЖ через склеру, то есть по дополнительным путям, также показывает высокую эффективность. Сохраняющий физиологическую целостность склеры и циркуляцию водянистой влаги и изученный в настоящем исследовании способ снижения ВГД клинически продемонстрировал результативность у 81% больных через 2 года.

    В приведенном аналитическом сравнении классической НГСЭ, микроинвазивной НГСЭ, каналопластики и модифицированной НГСЭ гипотония случается от 0% до 35%, ЦХО от 0% до 20,9%, гифема различной выраженности – от 0% до 46%. Таким образом, сравнивая научные литературные данные с результатами проведенных клинических исследований, можно сделать вывод о безопасности хирургической резекции склеры – нового способа лечения больных первичной глаукомы. Анализ результатов настоящего диссертационного исследования указывает на преимущество предложенного подхода для снижения ВГД методом хирургической резекции склеры. Ни в одном случае не было получено подобных осложнений, что объясняет его патогенетическую обоснованность, эффективность и безопасность.

    Отсутствие осложнений в хирургии глаукомы является важным аргументом как для пациента, так и для медицинской организации в части оказания медицинской помощи надлежащего качества и безопасности медицинской деятельности (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Оперативное лечение с минимальными рисками особенно актуально для больных с высоким уровнем вероятности потери зрения после хирургии глаукомы и позволяет гарантировать таким пациентам степень достижения запланированного результата в части сохранения зрительных функций.

    В соответствии с формулой специальности 14.01.07 – «Глазные болезни» отрасли «медицинские науки» в данной диссертационной работе исследованы ранее неизученные клинико-морфологические аспекты роли склеры в оттоке ВГЖ, предложен и клинически доказан принципиально новый научный поход для снижения ВГД путем локального истончения склеры, в том числе с использованием эксимерного лазера, который обеспечивает решение проблемы эффективности и безопасности хирургического лечения первичной глаукомы, являющейся основной причиной необратимой слепоты в структуре инвалидности.

    

Выводы



     1. Доказана возможность принципиально нового подхода для улучшения дренажной функции глаза путем активизации оттока внутриглазной жидкости из глазного яблока через склеру.

    Локальное истончение склеры сохраняет целостность фиброзной капсулы глаза и вызывает снижение внутриглазного давления у 80% больных с III и IV стадиями ПОУГ. Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем офтальмотонуса и проницаемостью склеры после ее истончения. У пациентов до 75 лет наблюдается значимая отрицательная корреляция между ВГД и КЛО (p<0,05).

    2. Разработан способ эксимерлазерной абляции склеры на отечественном эксимерном лазере Микроскан Визум, позволяющий добиться равномерного локального истончения ткани склеры и сформировать с помощью специального программного обеспечения участок прямоугольной формы заданной площади 5,0х7,0мм. Создана экспериментальная математическая модель расчета необходимой глубины эксимерлазерной абляции склеры в виде уравнения регрессии (коэффициент детерминации 0,992): у=0,121 + 0,000144 х (где х - глубина эксимерлазерной абляции (мкм), у - коэффициент легкости оттока (мм³/мин/мм рт.ст.). Данная модель предоставляет возможность реализовать персонифицированный подход в хирургическом лечении пациентов с первичной глаукомой.

    3. В результате экспериментальных исследований установлено, что при исходном перфузионном ВГД 20 мм рт.ст. локальная эксимерлазерная абляция склеры площадью 28 мм² глубиной 500 и 800 мкм увеличивает проницаемость склеры соответственно на 50 и 60%. Увеличение в 2 раза площади эксимерлазерного воздействия глубиной 800 мкм улучшает дренажную функцию глаза на 78,5%, по сравнению с исходной (р<0,05).

    4. В результате экспериментальных исследований выявлено, что при исходном перфузионном ВГД 20 мм рт.ст. локальные хирургические резекции склеры глубиной ⅘ ее толщины площадью 70 мм² увеличивают отток водянистой влаги через склеру в эксперименте на 54,5%. Повышение вдвое перфузионного ВГД способствует усилению оттока водянистой влаги на 62,5%, по сравнению с исходным, что указывает на возрастание участия склеры в оттоке внутриглазной жидкости при повышении офтальмотонуса (р<0,05).

    5. В результате морфологических исследований in vivo установлено, что после эксимерлазерной абляции склеры, по сравнению с хирургической резекцией, наблюдается более раннее начало регенераторных процессов и формирования грануляционной ткани в виде активной пролиферации малодифференцированных клеток-предшественников соединительной ткани (p<0,05). Восстановление склеры и окружающих тканей завершается через 2 месяца, независимо от способа истончения в зоне воздействия без выраженных признаков фиброза.

    6. Установлено, что в ходе хирургической резекции склеры у больных с III и IV первичной открытоугольной глаукомы удаляются участки фиброзной капсулы, подверженные патологическим изменениям в виде дезорганизации пучков коллагеновых волокон и фиброза, а также вскрываются склерозированные коллекторные канальцы, что способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости через склеру и обеспечивает прирост коэффициента легкости оттока на 33,3 -71,4 % в отдаленные сроки после операции у больных с ПОУГ (р<0,05).

    7. Выявлено, что предложенный новый непроникающий метод снижения ВГД у больных глаукомы – хирургическая резекция склеры – позволяет снизить ВГД на 10-12 мм рт. ст. и ослабить гипотензивный капельный режим на 25-30% (p<0,05). Установлено, что гипотензивная эффективность предлагаемого метода в отдаленные сроки зависит от возраста и исходных показателей коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости. Метод исключает риск развития осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде у больных с остаточными зрительными функциями. Операция может выполняться амбулаторно.

    8. В результате клинических исследований установлена зависимость между оттоком ВГЖ и площадью истончения склеры в разных возрастных группах, что позволило предложить алгоритм лечения больных с III и IV стадиями некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы методом хирургической резекции склеры. Прогнозируемый гипотензивный эффект у пациентов 76 лет и старше достигается при выполнении хирургической резекцией общей площадью 70 мм² независимо от показателей коэффициента легкости оттока. У пациентов 75 лет и моложе расчетный гипотензивный эффект достигается при хирургической резекции площадью 35 мм² при коэффициенте легкости оттока 0,08 мм³/мин/мм рт.ст. и более и площадью 70 мм² – при коэффициенте легкости оттока менее 0,08 мм³/мин/мм рт. ст.

    

Практические рекомендации



     1. Хирургическая резекция склеры рекомендована пациентам с первичной открытоугольной глаукомой при отсутствии компенсации внутриглазного давления, отрицательной динамике зрительных функций и состояния зрительного нерва на фоне консервативной гипотензивной терапии и позволяет снизить ВГД на 10-12 мм рт.ст.

    2. Техника хирургической резекции склеры заключается в проведении в 1-2 мм от лимба иссечения склеры на ⅘ ее толщины прямоугольной формы размером 5,0х7,0 мм в одном и (или) двух квадрантах между сухожилиями наружной и верхней прямой мышцы и (или) верхней и внутренней прямой мышцы глазного яблока. Контроль глубины резекции склеры осуществляется визуально по появлению серого цвета основания ложа.

    3. Пациентам 76 лет и старше рекомендовано выполнять две хирургические резекции, независимо от показателей КЛО. Пациентам 75 лет и моложе рационально производить одну хирургическую резекцию при КЛО 0,08 мм³/мин/мм рт.ст. и более, а две резекции – при КЛО менее 0,08 мм³/мин/мм рт.ст.

    4. Хирургическая резекция склеры выполняется под местной аппликационной (инстилляционной) анестезией. Операция лишена послеоперационных осложнений и может выполняться в амбулаторных условиях.

    5. Математическая модель в виде уравнения регрессии: у= 0,121 + 0,000144 х (где х - глубина эксимерлазерной абляции (мкм), а у - коэффициент легкости оттока) рекомендована для клинических исследований метода эксимерлазерной абляции склеры с целью достижения целевого КЛО на отечественном эксимерном лазере Микроскан Визум, в соответствии с нормативными правовыми документами.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Корчуганова, Е.А. Новые методы активизации дренажной функции глаза (экспериментальное исследование) / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Б.И. Вагин, И.Э. Иошин, С.В. Задорожный // В сборнике: Пролиферативный синдром в биологии и медицине. Материалы I Российского конгресса с международным участием. – 2014. – С. 36–39.

    2. Корчуганова, Е.А. Предварительные результаты лазерной абляции склеры в активизации дренажной функции глаза / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Б.И. Вагин, И.Э. Иошин, С.В. Задорожный // Новости глаукомы. – 2015. – №1. – С. 125–127.

    3. Корчуганова, Е.А. Активизация дренажной функции глаза методом резекции склеры / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Е.А. Егоров, Б.И. Вагин, В.В. Новодережкин 4/0,8 // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2015. – № 3. – С. 127–130. ИФ=0,763

    4. Корчуганова, Е.А. Новый неинвазивный метод активизации дренажной функции глаза (экспериментальное исследование) / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Б.И. Вагин // В книге: X Съезд офтальмологов России. – 2015. – С. 88.

    5. Корчуганова, Е.А. Склерэктомия в активизации увеосклерального оттока (экспериментальное исследование) / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, С.Ю. Нечеснюк // В сборнике: XVI Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов под редакцией Е.А. Егорова. – 2015. – С. 45–50.

    6. Корчуганова, Е.А. Метод резекции склеры для активизации дренажной функции глаза / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Е.А. Егоров, Б.И. Вагин, В.В. Новодережкин // Новости глаукомы. – 2016. – № 1. С. 117-119.

    7. Корчуганова, Е.А. Использование воздействия физических факторов в ходе антиглаукомных операций / Е.А. Корчуганова //РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2016. – №17(3). – С. 165–168. ИФ=0,763

    8. Корчуганова, Е.А. Сравнительное исследование репаративных процессов при лазерной и хирургической резекции склеры в активизации дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (экспериментальное исследование) / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, А.Д. Румянцев // В сборнике: Пролиферативный синдром в биологии и медицине. Материалы II Российского конгресса с международным участием. – 2016. – С. 137– 142.

    9. Корчуганова, Е.А. Клинические результаты хирургической резекции склеры у больных с первичной глаукомой / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Е.А. Егоров, А.Ю. Казанцева 4/1,25 // РМЖ. Хирургия. – 2017. – № 28. – С. 2056–2058. ИФ=0,763

    10. Корчуганова, Е.А. Неперфорирующие и непроникающие методы хирургического лечения первичной глаукомы / Е.А. Корчуганова // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2017. – №18(3). – С. 180–183. ИФ=0,763

    11. Корчуганова, Е.А. Особенности оттока внутриглазной жидкости в эксперименте после эксимерлазерной склерэктомии /Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, С.Б. Гудкова 6/2 // Офтальмология. – 2017. – Т. 14. – №3. – С. 215–220. ИФ=0,866

    12. Корчуганова, Е.А. Морфологические особенности склеры при глаукоме / Е.А. Корчуганова // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. – Т. 18. – № 4. – С. 227–230. ИФ=0,763 .

    13. Корчуганова, Е.А. Исследование репаративных процессов тканей глаза после эксимерлазерной абляции склеры с целью активизации оттока водянистой влаги (экспериментальное исследование) /Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, С.Ю. Нечеснюк 5/1,7 // Лазерная медицина. – 2017. – Т . 21. – № 4. – С. 33 – 37. ИФ=0,301

    14. Корчуганова, Е.А. Результаты клинической апробации новой антиглаукоматозной операции непроникающего типа / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, А.Ю. Казанцева // В сборнике: XVI Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов под редакцией Е.А. Егорова. – 2017. – С. 118–120.

    15. Корчуганова, Е.А. Способ лазерной склерэктомии. Патент РФ № 2587857 от 01.06.2016.

    16. Корчуганова, Е.А. Способ хирургического лечения глаукомы путем резекции склеры. Патент РФ №2587856 от 01.06.2016.

    17. Корчуганова, Е.А. Лазерная абляция и резекция склеры в активизации дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (экспериментальное исследование)/Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, Е.А. Егоров, Б.И. Вагин // Материалы VIII международной научно-практической конференции «Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований». – 2016. – Т.1. – С. 37– 46.

    18. Корчуганова, Е.А. Техника и отдаленные результаты хирургической резекции склеры у больных первичной глаукомой / Е.А. Корчуганова, О.А. Румянцева, А.Ю. Казанцева 5/1,7 // РМЖ «Клиническая офтальмология». – 2018. – Т. 3. – С. 124–128. ИФ=0,763

    19. Румянцева, О.А. Результаты новой антиглаукомной операции непроникающего типа у больных вторичной глаукомой (клинические случаи) / Е.А. Корчуганова, А.Ю. Казанцева 5/1,7 // РМЖ «Клиническая офтальмология». – 2018. – Т.3 – С. 150–154. ИФ=0,763

    

Список сокращений



    ВГД – внутриглазное давление

    ВГЖ – внутриглазная жидкость

    КЛО – коэффициент легкости оттока

    КП - каналопластика

    МНГСЭ – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия

    мес – месяц

    мкм – микрометры (микроны)

    нм – нанометры

    НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ППЗ – периферическое поле зрение

    ХП – хирургическая профилактика

    ХР1 – хирургическая резекция (ХР1 – одна хирургическая резекция;

    ХР2 – две хирургические резекции).

    F – показатель продукции водянистой влаги

    MD – среднее отклонение

    P 0 – истинное внутриглазное давление

    P t – тонометрическое внутриглазное давление (по Маклакову, груз 10 грамм)

    PSD – значение стандартного отклонения

    Rp – коэффициент корреляции

    р – достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента (уровень статистической значимости)


Город: Москва
Дата добавления: 02.09.2019 15:24:51, Дата изменения: 03.09.2019 15:07:27