Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...
Год
2019

Совершенствование системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы


Органзации: В оригинале: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России


    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    

Общая характеристика работы



    Актуальность темы

    Выявление глаукомы на ранней стадии остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии в связи с лидирующей позицией глаукомы среди причин необратимой слепоты как в России, так и в мире [Либман Е.С., 2008; Tham Y.C., 2014; Moizane Y., 2019]. Это обусловлено тем, что первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), наиболее распространенная форма глаукомы, протекает в большинстве случаев незаметно: до появления первых клинических признаков проходит в среднем 5-7 лет [Егоров Е.А., 2015]. Именно поэтому, несмотря на внедрение новейших диагностических методов, в настоящее время процент выявления глаукомы на запущенных стадиях остается высоким даже в крупных городах [Алексеев В.Н., 2011] и, как следствие, год от года растет количество случаев слепоты от глаукомы, а инвалидность при глаукоме возросла с 8,8 до 11,2 млн. человек [Либман Е.С., 2012].

    В связи с этим, в настоящее время в развитых странах активно разрабатываются и продолжают совершенствоваться программы скрининга глаукомы. В частности, растет интерес к оценке факторов риска развития ПОУГ и выявлению групп населения с высоким риском развития этого заболевания. Все больше исследователей уделяют внимание анализу взаимосвязи ПОУГ с соматическими и гормональными изменениями и оценке целесообразности внедрения различных диагностических обследований для лиц с наличием факторов риска развития ПОУГ [Coss J.M., 2015; Kakigi С., 2015; McMonnies C.W., 2017]. Опубликованные результаты демонстрируют высокий уровень выявляемости глаукомы преимущественно на ранних стадиях [Pikkel Y., 2015; Zhao D., 2017; Hak L.A., 2018].

    Возвращаясь к неутешительным данным о росте инвалидности и слепоты при глаукоме, стоит также обратить внимание на этап мониторинга, так как задачей диспансеризации является не столько выявление, сколько компенсация ПОУГ с целью предупреждения прогрессирования заболевания и сохранения зрительных функций. В случае отсутствия стабилизации, коррекция лечения при ПОУГ должна быть своевременной, в связи с чем и необходим постоянный контроль эффективности назначенного лечения. Появление современных методов визуализации диска зрительного нерва позволило повысить качество не только раннего выявления глаукомы, но и динамического наблюдения [Астахов Ю.С., 2004; Алексеев В.В., 2015; Еричев В.П., 2015, Курышева Н.И., 2015].

    Однако, результаты опубликованных исследований демонстрируют колоссальный разрыв между возможностями диагностики и реальной организацией мониторинга ПОУГ в России [Куроедов А.В., 2009; Малеванная О.А., 2005; Запорожец Л.А., 2018]. Степень разработанности проблемы. Анализ работ, посвященных диспансеризации больных глаукомой, выявил недостаточную степень разработанности данной проблемы. В 2013 г. Нероевым В.В. и соавторами были опубликованы данные многоцентрового открытого ретроспективного эпидемиологического исследования ПОУГ. Однако масштабные исследования, посвященные оценке системы раннего выявления и диспансеризации пациентов с ПОУГ, в целом по России отсутствуют.

    В отечественной литературе есть единичные работы, посвященные поиску факторов риска ПОУГ, в частности, в результате многоцентрового исследования коллективом авторов группы «Научный авангард» были сформулированы диагностические критерии вероятности наличия подозрения на глаукому [Авдеев Р.В. и др., 2013], описан опыт локальных скрининговых программ с применением дополнительных диагностических методов [Малишевская Т.Н., Долгова И.Г., 2007]. Тем не менее, данные об организации скрининга среди групп высокого риска глаукомы отсутствуют, а результаты зарубежных исследований нельзя в полной мере экстраполировать на отечественную модель диспансеризации.

    На основании вышеизложенного представляется целесообразным изучить неэффективные зоны системы раннего выявления и мониторинга ПОУГ и сформулировать новые эффективные решения для внедрения в практическое здравоохранение.

    Цель исследования

    Цель исследования – повышение эффективности системы раннего выявления и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

    Задачи исследования

    1. Изучить эффективность действующей в настоящее время в России системы раннего выявления и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

    2. Изучить основные факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы на основе комплексной клинической оценки офтальмологического и соматического статуса пациентов с диагностированной первичной открытоугольной глаукомой.

    3. Обосновать модель расширенного комплекса диагностических методов обследования для целевой группы пациентов с повышенным риском развития первичной открытоугольной глаукомы.

    4. Выявить организационные проблемы, с которыми сталкиваются врачи-офтальмологи медицинских организаций первичного звена при проведении скрининга глаукомы и диспансеризации пациентов с диагностированной первичной открытоугольной глаукомой.

    Разработать предложения по совершенствованию системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы.

    Научная новизна

    1. Проведена оценка эффективности всех этапов существующей системы диспансеризации пациентов с ПОУГ в России и выявлены ее организационные недостатки.

    2. Выявлены наиболее информативные показатели офтальмологического и общего статуса пациентов, оценка которых должна входить в систему целевого скрининга пациентов с ПОУГ.

    3. Выявлены неэффективные звенья системы диспансеризации ПОУГ, а также организационные проблемы, с которыми сталкиваются врачи-офтальмологи первичного амбулаторно-поликлинического звена при проведении диспансеризации.

    4. Сформулированы и обоснованы организационные мероприятия, направленные на повышение эффективности системы раннего выявления и мониторинга ПОУГ в России.

    Практическая и теоретическая значимость

    Практическую и теоретическую значимость полученных результатов составляет оценка наиболее информативных офтальмологических и системных факторов риска развития ПОУГ на основе ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов с ПОУГ в сравнении с группой контроля. Представленные материалы дополняют и уточняют сведения о факторах риска развития ПОУГ, являющиеся основой для проведения целевого скрининга.

    Практическую значимость представляют данные о совершенствовании скрининга ПОУГ, позволяющие повысить качество ранней диагностики и выявления заболевания на начальных стадиях.

    Оценка эффективности системы диспансеризации пациентов с ПОУГ на основе результатов целенаправленного анкетирования врачей-офтальмологов первичного звена позволила установить неэффективные зоны. Полученные количественные и качественные характеристики проведения этапов системы диспансеризации пациентов с ПОУГ на уровне первичного звена позволяют внести актуальные предложения по совершенствованию организационно-клинической деятельности медицинских организаций первичного звена.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. Существующая система раннего выявления лиц с высоким риском развития первичной открытоугольной глаукомы и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой является недостаточно эффективной и требует проведения комплексной реформы с учетом выявленных организационных недостатков и на основе разработанных предложений.

    2. При формировании целевой группы скрининга глаукомы необходимо учитывать независимые факторы риска ее развития, связанные как с состоянием органа зрения (миопия высокой степени), так и с системной патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, заболевания щитовидной железы, в том числе узловой зоб и хронический аутоимунный тиреоидит), а также возраст и наследственную отягощенность по глаукоме.

    3. Массовый скрининг на основе тонометрии недостаточно эффективен. Для повышения частоты раннего выявления первичной открытоугольной глаукомы, адекватного прогноза развития заболевания и профилактики инвалидности необходимо использование комплекса доступных диагностических методов, включающих тонометрию, офтальмоскопию и компьютерную периметрию на уровне первичного звена, с применением методов цифровой визуализации диска зрительного нерва на следующих уровнях оказания медицинской помощи. Необходимо внедрение предложенного комплекса в стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи лицам с факторами риска развития первичной открытоугольной глаукомы, составляющих целевую группу скрининга.

    Степень достоверности и апробация результатов

    Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки исследования (на первом этапе включены амбулаторные карты (а/к) 392 пациентов, на втором этапе проанализированы анкеты 126 респондентов, на третьем этапе а/к 200 пациентов), использованием данных современных сертифицированных методов обследования, корректностью статистической обработки результатов исследования.

    Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО (протокол от 20.01.2015 г.).

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х Съезде офтальмологов России (Москва, 2015 год), VI Конференции молодых ученых РМАПО с международным участием (Москва, 2015 год), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Здоровье населения и развитие» (Москва, 2015 год), VI Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH-2015 (Москва, 2015 год), Школе молодых ученых «Актуальные вопросы современной офтальмологии» (Москва, 2015 год), XVII Апрельской международной научной конференции «Модернизация экономики и общества» (Москва, 2016 год), ХII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2017 год), Всемирном Глаукомном Конгрессе Wold Glaucoma Congess-2017 (Helsinki, 2017 год).

    Апробация диссертации состоялась 29 марта 2019 г. на расширенной научно–практической конференции сотрудников кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и сотрудников филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ.

    Публикации

    По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 – в зарубежной печати.

    Внедрение результатов исследования

    Результаты исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ. Основные положения диссертационной работы включены в учебный план циклов для подготовки ординаторов, в учебный план циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации по направлению «Офтальмология».

    Соответствие диссертации паспорту научной специальности

    Диссертационное исследование соответствует формуле научной специальности 14.01.07 – «Глазные болезни» и области исследования п. №7 «Изучение и совершенствование методов диспансеризации пациентов с глаукомой и другими видами прогрессирующей патологии глаза».

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научных публикаций и официальных документов, глав с описанием материалов и методов исследования и результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

    Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 16 таблицами.

    Указатель литературы содержит 214 источников, включая 122 отечественных и 92 зарубежных.

    

Содержание диссертации



    Материалы и методы исследования

    На первом этапе проведен анализ а/к пациентов, направленных с предварительным диагнозом «Подозрение на ПОУГ» с января по сентябрь 2014 года в филиал № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ. В исследование были включены а/к 392 пациентов, из которых женщин – 61% (239 а/к); мужчин - 39% (153 а/к). Средний возраст пациентов составил 73 (±6,7) года.

    На втором этапе проводилось анонимное анкетирование 126 врачей-офтальмологов первичного звена (основную долю (72 врача, 57%) составляли врачи-офтальмологи из г. Москвы), проходивших курсы повышения квалификации на базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава Росии. Средний стаж работы составил 20 лет (от 5 до 54 лет). Для проведения социологического исследования была разработана специальная анкета, в которую были включены 35 вопросов.

    На третьем этапе проводилась комплексная оценка офтальмологического и соматического состояния пациентов, обратившихся в офтальмологическое отделение Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России» с мая 2016 года по февраль 2017 года. В итоговый протокол исследования были включены данные 200 человек. Все пациенты относились к европеоидной расе. Были выделены 2 группы: пациенты с диагнозом ПОУГ, группа 1 (n=100, 185 глаз), включая 74 женщины (74%) и 26 мужчин (26%), и контрольная группа (n=100, 200 глаз), в которую вошли 66 женщин (66%) и 34 мужчины (34%), р=0,2168.

    Средний возраст пациентов в группе ПОУГ на момент диагностирования глаукомы (все стадии, без деления на гендерные группы) составил 62,8±5,6 года (от 46 до 77 лет), во второй группе 62,1±8,4 года (от 41 до 78 лет), р=0,463. Во всех случаях диагноз ПОУГ был установлен ранее, в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадия глаукомы устанавливалась по заключению специалиста-глаукоматолога.

    Наиболее многочисленную группу составили пациенты с ПОУГ, диагностированной на начальной стадии болезни - 139 глаз (75%), на развитой стадии - 43 глаза (23%), далеко зашедшей - 3 глаза (2%). В контрольную группу были включены пациенты без глаукомы с одним или несколькими из следующих офтальмологических диагнозов: возрастная катаракта, пресбиопия, синдром сухого глаза, задняя отслойка стекловидного тела, астенопия.

    Разработанный протокол обследования включал информацию о жалобах и анамнезе, данные общесоматического статуса, результаты рутинных исследований: рефрактометрии, остроты зрения с оптимальной коррекцией аметропии, офтальмотонуса методом пневмотонометрии, данные биомикроскопии и офтальмоскопии. У пациентов с подтвержденным диагнозом ПОУГ были также проанализированы результаты дополнительных методов исследования: тонометрии по Маклакову, гониоскопии, статической автоматической периметрии, кератопахиметрии, цифровых методов визуализации диска зрительного нерва (HT, OКТ). Для оценки общего статуса были использованы заключения терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога.

    Результаты исследования и их обсуждение

    На первом этапе нашей задачей являлась общая оценка эффективности системы выявления ПОУГ. Диагноз «впервые выявленная ПОУГ» подтвердился в 39% случаев (153 а/к), и, соответственно, в 61% случаев (239 а/к) диагноз ПОУГ не подтвердился. Дальнейший анализ относится лишь к пациентам с впервые выявленной ПОУГ: средний возраст пациентов составил 73 (±6,7) года; с I стадией ПОУГ выявлено 94 пациента (62%), со II - 34 пациента (22%), с III - 20 пациентов (13%) и с I V - 5 пациентов (3%).

    Изучение а/к на уровне центра специализированной офтальмологической помощи, относящегося к 3-му уровню оказания медицинской помощи, позволило нам сформировать представление об эффективности системы раннего выявления ПОУГ и о качестве осмотра на уровне первичного звена.

    Целью анкетирования была оценка системы диспансеризации пациентов с ПОУГ с организационной стороны. Мнение врачей-офтальмологов относительно эффективности действующей модели диспансеризации: 29 врачей (23%) отметили, что с момента начала проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения увеличился процент выявления глаукомы на ранней стадии; 33 врача (26%) придерживаются мнения, что глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях; 64 врача (51%) считают, что диспансеризация остается формальной системой и не работает на практике в принципе. Таким образом, более половины респондентов считают действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения формальной и неэффективной.

    Косвенно об этом также свидетельствует тот факт, что абсолютное большинство врачей-респондентов (89 врачей, 71%) указали, что чаще выявляют глаукому при самостоятельном обращении пациентов по поводу снижения зрения или при подборе очков, а как известно, задачей диспансеризации является активное выявление заболевания.

    Показательными оказались ответы респондентов на вопрос относительно недостатков текущей системы диспансеризации (в порядке значимости от наиболее значимого к наименее значимому): недостаток времени для полноценного обследования пациентов; формальность системы диспансеризации в государственных учреждениях; отсутствие необходимого оборудования для постановки диагноза; дефицит врачей-офтальмологов в медицинских организациях первичного звена; недостаточная информированность населения о проведении диспансеризации; акцент на выявление глаукомы без должного обеспечения остальных этапов; отсутствие ответственности и заинтересованности врачей в результатах диспансеризации; отсутствие должного контроля эффективности и оценки этапных результатов. Сама программа диспансеризации, по мнению врачей-респондентов, необходима, но одними из ее наиболее значимых недостатков являются формальность и отсутствие условий для качественного осмотра пациентов с подозрением на глаукому, чем, возможно, и объясняется преимущественное выявление заболевания при самостоятельном обращении пациентов.

    В представленном выше блоке вопросов анкеты были рассмотрены аспекты системы диспансеризации в общем виде, далее мы оценивали каждый этап диспансеризации с детализацией недостатков и отношения врачей-респондентов к возможным изменениям в системе диспансеризации. На вопрос «На какой стадии Вы чаще всего выявляете первичную открытоугольную глаукому (впервые выявленную) в настоящее время?» 43 врача-респондента (34%) отметили I стадию; 75 врачей (60%) - I -II стадию; 8 врачей (6%) - II-III стадию. Данные свидетельствуют о том, что врачи чаще выявляют глаукому на ранней стадии, хотя выше также отмечали, что выявляют пациентов с ПОУГ преимущественно при самостоятельном обращении пациентов, что может свидетельствовать о недостаточном охвате населения диспансеризацией или низком качестве ее проведения, но высокой настороженности у врачей первичного звена относительно ПОУГ.

    Как уже было сказано, основным вектором изменений в скрининге ПОУГ в настоящее время является переход от массового скрининга к целевому. Врачи-респонденты отмечали в предложениях по совершенствованию системы диспансеризации пациентов с ПОУГ на необходимость усиления внимания к факторам риска развития глаукомы при проведении скрининга, однако на вопрос «Считаете ли Вы, что необходимо проводить скрининг глаукомы у всего населения старше 39 лет?» 92 врача (73%) выбрали из предложенных ответов -да; 34 врача (27%) отметили вариант - нет, эффективнее проводить скрининг в группах повышенного риска развития глаукомы (наличие родственников с глаукомой, СД и т.д.). Напомним, что целевой скрининг позволяет использовать дополнительные исследования при скрининге глаукомы у пациентов с факторами риска развития, что было отмечено и самими врачами-респондентами в предложениях по совершенствованию системы диспансеризации, но, как видно из представленных ответов, на данный момент врачи придерживаются консервативной позиции относительно охвата скрининга. Массовый скрининг при этом не позволяет использовать расширенный комплекс методов исследований. Отношение врачей-офтальмологов к тонометрии при этом отраженно в ответе на следующий вопрос.

    На вопрос «Считаете ли Вы, что введение тонометрии в рамках диспансеризации взрослого населения позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии в Вашей клинической практике?»: 58 врачей (46%) выбрали из предложенных ответов - да, увеличилось выявление глаукомы на ранней стадии; 33 врача (26%) -глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях; 35 врачей (28%) -нет, глаукома не выявляется чаще. Менее половины врачей-респондентов считают тонометрию эффективным методом при выявлении глаукомы на ранней стадии. Таким образом, одним из важнейших аспектов системы диспансеризации является совершенствование этапа скрининга с подробным анализом методов обследования, обеспечивающих максимальную чувствительность, но и возможных в проведении на уровне первичного звена, что и легло в основу третьего этапа данного исследования.

    Следующий блок вопросов касался детальной оценки технического оснащения клиник, в которых работают врачи-респонденты, и условий работы. В целом лечебные учреждения обеспечены базовым оборудованием, которое включает в себя возможность измерения ВГД (в 100% ответов), проведения офтальмоскопии (в 100% ответов) и периметрии (в 45% ручным периметром Ферстера, в 63% компьютерным периметром, у 15% респондентов на рабочем месте имеется и ручной периметр, и компьютерный периметр). Лишь у 9 врачей (7% респондентов) на рабочем месте отсутствует периметр, хотя периметрия является обязательным исследованием при обследовании пациентов с подозрением на глаукому. Анализ ответов на вопрос о методах обследования, действительно применяемых у пациентов с подозрением на глаукому, показал, что 105 врачей (83%) не выполняют все регламентированные манипуляции, включенные в стандартный протокол обследования. Практически все респонденты (118 из 126 врачей, 94%) сошлись во мнении, что время, выделенное для осмотра пациентов с впервые выявленным повышенным ВГД, является недостаточным. Среднее время, которое врачи могут выделить на приеме, составило 14 минут (от 7 до 20 минут). Для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому 26 врачам (21%) необходимо 30 мин., 80 врачам (63%) - 45 мин., 20 врачам (16%) - 1 час.

    Одним из важнейших аспектов данного исследования был анализ того, как врачи-офтальмологи первичного звена решают проблему нехватки времени для полноценного осмотра: 58 врачей (46%) проводят обследование в несколько посещений; 42 врача (33%) направляют всех пациентов с подозрением на глаукому в консультативно-диагностический центр (КДЦ); 26 врачей (21%) выбрали из предложенных вариантов утверждение, что проводят часть обследований. В следующем вопросе 31 врач (25%) отметили, что в среднем необходимо 2 приема для обследования пациента с подозрением на ПОУГ, 62 врачам (49%) - 3 приема, 33 врачам (26%) -больше 3 приемов; ни один врач не выбрал ответ «1 прием». То есть, даже в случае 3 и более приемов пациент с подозрением на глаукому не проходит полноценное обследование на уровне первичного звена.

    Обращает на себя внимание тот факт, что на вопрос «Укажите приблизительный процент подтверждения диагноза глаукома в КДЦ»: 72 врача-респондента (57%) отметили, что в КДЦ диагноз подтверждается в среднем в 75-100% случаев; 42 врача (33%) считают, что он подтверждается в 50-75%; 12 врачей (10%) выбрали ответ 25-50% (по нашим данным, на уровне филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина диагноз глаукома подтвердился в 39% случаев). Учитывая полученные данные, в настоящее время можно говорить о низком качестве обследования на уровне первичного звена, вследствие чего происходит нерациональное перераспределение нагрузки на специализированные центры.

    Важнейшим выводом по данному блоку анкеты явилась необходимость четкого разграничения обязанностей на каждом уровне и сведение к минимуму дублирования одних и тех же исследований.

    В анкету также были включены вопросы, относящиеся к оценке качества динамического наблюдения пациентов с установленным диагнозом ПОУГ. При анализе ответов на вопрос «Как часто пациенты с установленным диагнозом первичная открытоугольная глаукома приходят к Вам на повторные осмотры?», мы получили следующие данные: динамическое наблюдение пациентов с глаукомой 4 раза в год проводят 69 врачей (55%), что соответствует стандарту наблюдения за пациентами с глаукомой; 3 раза в год - 37 врачей (29%); 2 раза в год - 20 врачей (16%). С одной стороны, по данным анкетирования врачей-респондентов в большинстве случаев можно говорить о непрерывности диспансерного наблюдения пациентов с ПОУГ. С другой стороны, как и в случае первичного обследования пациентов с подозрением на глаукому, мы выявили низкое качество обследования пациентов на динамических осмотрах: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, периметрию и офтальмоскопию без мидриаза проводят 43% врачей-респондентов, 8% дополнительно к перечисленным проводят офтальмоскопию с мидриазом, 2% дополнительно тонографию и 8% - гониоскопию.

    По мнению врачей-офтальмологов первичного звена, самой важной причиной несоблюдения назначенных рекомендаций пациентами с ПОУГ является недостаточная информированность о тяжести заболевания. Большинство врачей (79 врачей, 63%) отметили, что рассказывают всю информацию о глаукоме пациентам в устной форме, 33 врача (26%) используют буклеты фармацевтических компаний и 14 врачей (11%) используют самостоятельно подготовленные материалы. На следующий вопрос «Считаете ли Вы проведение школ глаукомного больного необходимым для пациентов?»: 64 врача (51%) отметили - да, на приеме невозможно рассказать обо всех аспектах глаукомы; 43 врача (34%) - да, на приеме нет времени рассказывать о глаукоме; 19 врачей (15%) - нет, достаточно того, что пациенты узнают на приеме. По данным анкетирования только 9 врачей из 126 (7%) отметили, что у них проводятся школы глаукомного больного: 5 врачей отметили, что проводят их при поддержке фармацевтических компаний; 4 врача отметили, что школы проводят по собственной инициативе.

    Представленные выше ответы по второму блоку во многом находят отражение в открытом вопросе относительно путей повышения комплаенса пациентов, на который врачи должны были ответить самостоятельно. Повышение информированности пациентов с установленным диагнозом ПОУГ, что в основном отмечали врачи-респонденты по данным анкетирования, действительно является актуальной проблемой, что подтверждается данным литературы.

    Вместе с тем Школы глаукомного больного, не требующие значительных затрат, практически не проводятся в настоящее время.

    Данные ретроспективного анализа а/к пациентов офтальмологического отделения Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России»

    Ретроспективный анализ а/к пациентов позволил нам провести оценку роли тонометрии в системе раннего выявления ПОУГ.

    Исследование базового уровня ВГД показало большой разброс данных внутри обеих групп. Так, для группы пациентов с глаукомой (1 группа) показатели пневмотонометрии находились в п ределах от 9,6 до 31,0 мм рт. ст. (в среднем 16,27 ± 3,81 мм рт. ст.). ВГД≥21 мм рт. ст. было выявлено у 19% пациентов. Для пациентов группы контроля ВГД находилось в пределах от 6,7 до 22,0 мм рт. ст., среднее значение составило 14,38 ± 3,24 мм рт. ст., повышенное ВГД было выявлено у 11 пациентов. Статистическая разница средних значений ВГД между группами значима, р <0,001. В группе 1 асимметрия между правым и левым глазом (≥3 мм рт. ст.) встречалась в 21% случаев, в группе контроля - у 14% пациентов, разница статистически значима (р <0,005).

    С момента подозрения на глаукому до начала лечения всем пациентам 1 группы определяли показатели ВГД по Маклакову.

    Значения ВГД находились в интервале от 15,5 до 29 мм рт. ст., среднее значение ВГД составило 19,71 ± 2,71 мм рт. ст. При анализе результатов измерений ВГД≥21 мм рт. ст. на одном или двух глазах было выявлено у 35 пациентов (35%), асимметрия между правым и левым глазом (≥3 мм рт. ст.) наблюдалась у 12 пациентов (12%).

    Повышенное и ассиметричное давление было зарегистрировано у 10 пациентов (10%). Сравнение полученных данных с данными пневмотонометрии позволяет сделать вывод о том, что при измерении ВГД по Маклакову чаще выявляется повышенное ВГД и реже асимметрия между глазами, но данный метод также характеризуется высокой вероятностью ложноотрицательных результатов, вероятность которых уменьшается при учете центральной толщины роговицы (ЦТР), но даже в этом случае, по нашим данным, у 46% пациентов ПОУГ могла быть не выявлена.

    Средний показатель ЦТР в группе 1 (185 глаз) был 533,3 ± 35,7 мкм (от 437 до 630 мкм): «тонкие» роговицы были выявлены у 81 пациента (43,8%), «средние» - у 86 пациентов (46,5%), «толстые» - у 18 пациентов (9,7%).

     Одной из основных задач было изучение показателей, на основании которых выявлялось подозрение на глаукому. Результаты полного анализа данных, полученных при стандартном офтальмологическом обследовании у больных ПОУГ с учетом распространенности признака, а также в зависимости от частоты его сочетаемости с другими отклонениями от нормы представлены в Таблице 1.

    Представленные данные, на наш взгляд, являются весьма информативными, так как показывают, что проведение офтальмоскопии обеспечивает меньшую вероятность ложноотрицательных результатов, чем проведение только тонометрии в рамках скрининга ПОУГ. Визуальная оценка ДЗН, выявление расширенной Э/Д (более 0,6) и асимметрии (≥0,2) позволили диагностировать подозрение на глаукому у 84% лиц.

    Известно, что одним из основных диагностических критериев ПОУГ являются результаты исследования поля зрения, в связи с чем мы провели анализ показателей периметрии для определения необходимости включения этого обследования в расширенный комплекс диагностических методов при проведении скрининга ПОУГ. В группе 1: среднее значение индекса MD составило -2,08 ± 2,21 дБ (от -17 до 1,62 дБ), PSD - 2,64 ± 1,64 дБ (от 1,07 до 10,2 дБ). За пределами нормы MD (≤-2дБ) оказались данные 82 (44%) глаз (50 пациентов), норма MD (>-2дБ) отмечена на 103 глазах (56%).

    Полученные нами данные подтверждают целесообразность учета данных трех исследований (тонометрии, офтальмоскопии и компьютерной периметрии) для повышения чувствительности скрининга.

    В рамках нашего исследования мы также проанализировали роль цифровых методов визуализации в рамках глаукомного скрининга. Всем пациентам с диагнозом «Подозрение на глаукому», поставленным на основании дискоскопии, тонометрии, компьютерной периметрии, была выполнена цифровая визуализация ДЗН. В нашем исследовании мы чаще прибегали к гейдельбергской ретинотомографии (HT), что объясняется длительным динамическим наблюдением пациентов на конкретном приборе. В отдельных случаях (13% пациентов), при появлении сомнений в результатах НРТ или нетипичной анатомической картине ДЗН (у пациентов с миопией высокой степени, микро- и макродисками), выполняли ОКТ.

    Почти в половине случаев (85 глаз, 54 пациента) диагноз ПОУГ подтвердился при первом посещении врача. У остальных пациентов глаукома была выявлена в течение двух лет мониторинга на основании сравнения результатов комплексного обследования (тонометрия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, НРТ/ОКТ) в динамике, что отражено на рис.1.

    Благодаря использованию нескольких диагностических методов, удалось повысить как выявляемость глаукомы, так и частоту ее детекции на ранних стадиях (только в 3,8% глаз была установлена 3 стадия заболевания, в остальных случаях расширение спектра диагностических мероприятий позволило выявить глаукому на начальных стадиях: 43,8% на 1 стадии, 52,5% глаз на 2 стадии). Безусловно, сочетание нескольких диагностических методов (тонометрии, офтальмоскопии, периметрии, цифровой визуализации) приводит к значительному увеличению времени обследования, что затрудняет применение данного подхода в рамках массового скрининга. Одним из возможных решений может быть выполнение подобного расширенного обследования в группах с повышенным риском развития глаукомы. В связи с этим важен анализ факторов риска развития ПОУГ.

    При изучении данных анамнеза пациентов было установлено, что наследственный фактор риска развития глаукомы присутствовал в группе 1 у 37% обследованных, в контрольной группе наследственный фактор выявлен лишь у 5% обследованных.

    Нами было также установлено, что пациентам с ПОУГ статистически значимо чаще присущи высокие степени миопии, чем пациентам группы контроля (p=0.0001).

    При анализе сопутствующих заболеваний было выявлено, что у пациентов с ПОУГ достоверно чаще встречались такие заболевания, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), а также изменения щитовидной железы, в частности, узловой зоб и хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ). Чаще встречались также атеросклероз, нарушение гликемии натощак, гипотиреоз и венозная недостаточность, что отражено на рис. 2.

     Учитывая, что чем точнее будут определены факторы риска, тем выше эффективность целевого скрининга, полученные результаты имеют, на наш взгляд, важное значение, так как показывают, что заболевания щитовидной железы, в частности, узловой зоб и ХАИТ, могут быть независимым фактором риска развития ПОУГ.

    Нововведением диспансеризации взрослого населения с хроническими неинфекционными заболеваниями явилось ее разделение на 2 этапа. Первый этап диспансеризации начинается с заполнения анкеты, по которой у обследуемых выявляют факторы риска развития хронических заболеваний, среди которых: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, функциональные нарушения кровообращения в сосудах головного мозга. Если мы вновь обратимся к факторам риска развития глаукомы, то в данном перечне недостает информации о наследственной отягощенности по глаукоме.

    С нашей точки зрения, включение в анкету вопроса о наличии кровных родственников, страдающих глаукомой, в совокупности с данными возраста, наличия сопутствующей сосудистой патологии, сахарного диабета и патологии щитовидной железы (узлового зоба и ХАИТ), позволит, без значительного усложнения существующей системы, сформировать группу риска развития глаукомы, которая на втором этапе будет углубленно осмотрена врачом-офтальмологом с применением расширенного комплекса диагностических методов обследования, включающего тонометрию, офтальмоскопию и периметрию.

    

Выводы



    1. Установлено, что одной из причин позднего выявления первичной открытоугольной глаукомы является низкая эффективность скрининга с использованием тонометрии, так как метод характеризуется высокой вероятностью ложноотрицательных результатов: пневмотонометрией выявляется лишь 29% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой; тонометрией по методу Маклакова – 37% пациентов; тонометрией по Маклакову с учетом центральной толщины роговицы – 54% пациентов.

    2. Доказано, что частота встречаемости глаукомы коррелирует как с некоторыми заболеваниями глаза (миопия высокой степени), так и с рядом соматических заболеваний: артериальная гипертония (58%), сахарный диабет (14%), заболевания щитовидной железы, в том числе узловой зоб (35%) и хронический аутоиммунный тиреоидит (9%). Подтверждена значительная роль наследственного фактора (37%).

    3. Обоснована наиболее приемлемая и доступная в первичном звене модель расширенного комплекса диагностических методов, включающая тонометрию, офтальмоскопию и компьютерную периметрию. Обоснована необходимость проведения цифровых методов визуализации диска зрительного нерва на следующих уровнях оказания медицинской помощи для повышения выявляемости глаукомы на ранних стадиях.

    4. Предложен подход к рациональной организации основных мероприятий в системе диспансеризации больных глаукомой, включающий четкую маршрутизацию пациентов на уровне первичного звена и специализированных учреждений с определением конкретных задач на каждом уровне; обеспечение взаимодействия учреждений путем внедрения общей схемы амбулаторной карты пациента для передачи информации в специализированный центр и обозначение в ней конкретных методов обследования, недостающих для постановки диагноза; активное проведение школ глаукомного больного для повышения информированности пациентов об этом заболевании.

    

Практические рекомендации



    1. Скрининг первичной открытоугольной глаукомы рекомендуется проводить в целевой группе пациентов с повышенным риском развития данного заболевания (наличие наследственной отягощенности, миопии высокой степени, артериальной гипертонии, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы). Формирование целевой группы рекомендовано на первом этапе диспансеризации, путем включения дополнительного вопроса в анкету относительно наследственной отягощенности по глаукоме.

    2. Для повышения эффективности скрининга рекомендуется в целевой группе проведение тонометрии, офтальмоскопии и компьютерной периметрии, что в сочетании обеспечивает максимальный уровень чувствительности скрининга и технически возможно на уровне первичного звена, а также применение цифровых методов визуализации диска зрительного нерва для повышения выявляемости глаукомы на ранних стадиях на втором и третьем уровне оказания медицинской помощи.

    3. Рекомендовано внедрение маршрутизации пациентов для четкого распределения обязанностей между различными уровнями оказания медицинской помощи и обеспечение преемственности медицинской помощи путем внедрения общей схемы амбулаторной карты для пациентов с подозрением на глаукому на этапе углубленного обследования и пациентов с установленным диагнозом ПОУГ на этапе динамического наблюдения.

    4. Необходимо обратить внимание на обеспечение возможности прохождения ежегодного обследования пациентов с установленным диагнозом ПОУГ, что позволит своевременно вносить коррективы в лечение и будет снижать вероятность прогрессирования заболевания и неблагоприятного исхода. Вместе с этим, рекомендовано повышение квалификации врачей первичного звена относительно ранней диагностики и мониторинга ПОУГ, а также внедрение результатов материалов исследования в научно-практическую и педагогическую деятельность.

    5. Целесообразна организация Школ глаукомного больного, что будет способствовать повышению информированности пациентов о ПОУГ и их приверженности лечению.

    

Список работ, опубликованных по теме диссертации



    1. Алексеев И.Б. Оценка системы раннего выявления и мониторинга ПОУГ. / Алексеев И.Б., Аливердиева М.А., Соколов И.М. // Сборник материалов X Съезда офтальмологов России. – 2015. – Москва. - С. 35.

    2. Алексеев И.Б. Медико-организационные аспекты системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы. / Алексеев И.Б., Линденбратен А.Л., Аливердиева М.А., Панина Е.Н., Соколов И.М // VIII Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием. – 2015. – Москва. – С.629-633.

    3. Линденбратен А.Л. Медико-организационные аспекты системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы. / Линденбратен А.Л., Аливердиева М.А., Соколов И.М // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов “Здоровье населения и развитие”. – 2015. – Москва. - С. 2-5.

    4. Аливердиева М.А. Оценка системы раннего выявления и лечения первичной открытоугольной глаукомы. / Аливердиева М.А., Соколов И.М. // Сборник материалов VI Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH. – 2015. – Москва. - С. 97.

    5. Аливердиева М.А. Медико-организационные аспекты системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы. // Сборник научных трудов научно-практической конференции c международным участием «Современная медицина: традиции и инновации». / Аливердиева М.А. – 2015. -Москва. - С.35-39.

    6. Алексеев И.Б. Оценка эффективности организации системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы. / Алексеев И.Б., Линденбратен А.Л., Аливердиева М.А., Панина Е.Н., Соколов И.М. // Новости глаукомы. – 2016. – №1. – С.81-83.

    7. Аливердиева М.А. Диспансеризация хронических неинфекционных заболеваний (на примере глаукомы): современные аспекты. / Аливердиева М.А., Линденбратен А.Л. // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. - 2016. - № 1-2. - С. 9-12.

    8. Алексеев И.Б. Применение фиксированной комбинации Биматопроста с Тимололом для профилактики офтальмогипертензии после ультразвуковой факоэмульсификации неосложненной катаракты. / Алексеев И.Б., Хацукова Б.Н., Сошина М.М., Самохина Н.И., Нам Ю.А., Аливердиева М.А. // Офтальмологические ведомости. - 2016. -№ 2. - С. 69-73.

    9. Аливердиева М.А. Изучение взаимосвязи нарушений гормонального профиля щитовидной железы с развитием первичной открытоугольной глаукомы. / Аливердиева М.А., Стулова А.Н.// Современные технологии в офтальмологии. – 2017. - №4. - С. 12-16.

    10. Стулова А.Н. Биохимические показатели крови и функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. / Стулова А.Н., Аливердиева М.А., Алексеев И.Б. // Материалы VIII Конференции молодых ученых РМАНПО с международным участием «Горизонты медицинской науки». - 2017. - Москва. - С.182-183.

    11. Стулова А.Н. Повышенная частота нарушений функции щитовидной железы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. / Стулова А.Н., Аливердиева М.А., Алексеев И.Б. // Материалы VIII Конференции молодых ученых РМАНПО с международным участием «Горизонты медицинской науки». -2017. - Москва. - С.182-183.

    12. Alivedieva M. Pevalence of deceased thyoid status in patients with pimay open-angle glaucoma. / Alivedieva M., Iomdina E., Alekseev I., Stulova A., Nepesova O. // Wold Glaucoma Congess -2017. Abstact Book. – 2017. – Helsinki. – P.307.

    13. Алексеев И.Б. Заболевания щитовидной и первичная открытоугольная глаукома: Есть ли связь? / Алексеев И.Б., Иомдина Е.Н., Аливердиева М.А., Стулова А.Н., Непесова О.М. // Национальный журнал глаукома. – 2017. – Т.16 – №2 – С.63-68. ИФ - 0,543

    14. Линденбратен А.Л. Эффективность скрининга глаукомы в рамках диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями. / Линденбратен А.Л., Алексеев И.Б., Аливердиева М.А. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2017. – Т.25 – №4. – С.211-215. ИФ - 0,757

    15. Линденбратен А.Л. Эффективность углубленного обследования глаукомы в рамках диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями. / Линденбратен А.Л., Алексеев И.Б., Аливердиева М.А. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2019. – Т.27 – №1. – С.9-13. ИФ - 0,757

    

Список используемых сокращений



    а/к – амбулаторная карта

    АГ – артериальная гипертензия

    ВГД – внутриглазное давление

    ДЗН – диск зрительного нерва

    КДЦ – консультативно-диагностический центр

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

    СД – сахарный диабет

    ХАИТ – хронический аутоиммунный тиреоидит

    ЦТР – центральная толщина роговицы

    Э/Д – отношение диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва

    MD – mean deviation

    HT – Heidelbeg etinal Tomogaphy

    PSD – patten standat deviation


Город: Москва
Дата добавления: 03.09.2019 14:30:59, Дата изменения: 03.09.2019 15:51:05